Pediatría Tema 17: Infecciones Agudas de las Vías Respiratorias Superiores (VRS) PDF

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Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA TEMA 17: INFECCIONES AGUDAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES (VRS). PATOLOGÍA ORL EN PEDIATRÍA DR. GALÁN Se trata de una patología especialmente frecuente, siendo motivo de un gran número de las consultas pediátricas ambulatorias. Hay una serie de principios o aspectos generales que es lo que nos va a explicar las características clínica de esta patología. 1. CONCEPTO Las infecciones agudas - que además pueden ser recidivantes y, a veces, pueden evolucionar a crónicas - de las vías respiratorias superiores (VRS) en el niño, son las infecciones que tienen como manifestación principal la afectación de las VRS: nariz, faringe y laringe y las estructuras adyacentes, senos paranasales (maxilar, etmoidal, frontal, esfenoidal) y el oído medio, y por contigüidad los espacios parafaríngeos. Además, la VRS suele ser la puerta de entrada habitual de dichas infecciones. 2. CONSIDERACIONES GENERALES A la hora de considerar la clínica de las Infecciones agudas de VRS hay que tener en cuenta una serie de aspectos singulares importantes en el niño. 2.1. DESDE EL PUNTO DE VISTA ANATOMOFUNCIONAL ESTE PUNTO NO ENTRAAAAA EN EL EXAMEN HA DICHO, SOLO LEER Las VRS en el niño están en crecimiento y desarrollo. En la cabeza hay un crecimiento inicial grande del cráneo que predomina sobre la cara. A partir de los ocho años, aproximadamente, hay un mayor crecimiento de la cara y sus estructuras, en las que se encuentran buena parte de las VRS. Cuanto más pequeño es el niño, menor es el calibre de las VRS como conducto: fosa nasal, faringe (en la que se encuentra el anillo linfático de Waldeyer), y laringe, así como los orificios de comunicación con sus compartimentos adyacentes (senos paranasales y oído medio) y también el meato de drenaje del conducto nasolagrimal. Por esta razón, es más sencillo que cuando exista una patología inflamatoria, se produzca obstrucción. El calibre de la fosa nasal está disminuido en los niños con paladar alto y paladar ojival. Hay que tener en cuenta que el RN y el lactante no saben respirar por la boca, sólo lo hacen por la nariz Página 1 de 21  Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA (cuando están mamando respiran por la nariz al mismo tiempo que tragan), por lo que la obstrucción nasal supone un problema importante para ellos. El anillo linfático de Waldeyer (ALW) tiene un crecimiento normal progresivo hasta, aproximadamente, los diez-doce años y, a partir de este momento, comienza a disminuir su tamaño hasta los dieciocho-veinte años. El ALW comprende la amígdala lingual, la amígdala faríngea (cuya hiperplasia puede obstruir la rinofaringe y la entrada al seno esfenoidal), la amígdala palatina (su hiperplasia obstruye la orofaringe), y la amígdala de Luschka o tubárica (su hiperplasia obstruye la entrada de la trompa de Eustaquio). Puede ocurrir por ejemplo que a niño un niño al que se extirpan las adenoides por a una inflamación adenoidea que provoque obstrucción, en el tiempo vuelva a reproducirse y contribuya de manera significativa a la obstrucción e infección de las VRS, dando lugar a una clínica más severa. No significa que haya sido una mala operación. Dos circunstancias adicionales se suman a lo anterior en caso de infección (y con un efecto mayor cuanto más pequeño es el niño puesto que el calibre anatómico natural es menor*): el edema y la congestión de la mucosa y la hiperplasia del tejido linfático, que acompañan a la infección, y aumentan todavía más la obstrucción de las VRS. *La resistencia al flujo de aire por un conducto es inversamente proporcional al cuadrado del radio del tubo. Las estructuras adyacentes, como los senos paranasales y la comunicación con el oído medio, se van modificando y desarrollando con la edad, tal y como se aprecia en la gráfica. Los senos etmoidales están neumatizados al nacimiento. Los senos maxilares sí están presentes al nacimiento, pero su neumatización no comienza hasta los 3-4 años. El seno esfenoidal aparece hacia los cinco años. Los senos frontales comienzan a desarrollarse hacia los 7-8 años. Desarrollo de los senos paranasales En esta imagen podemos apreciar las distintas comunicaciones con otras estructuras, como por ejemplo con los senos paranasales (senos etmoidales --> celulitis orbitaria), oído medio y estructuras linfáticas importantes para el correcto desarrollo de la inmunidad. Página 2 de 21 Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA Otro aspecto anatomofuncional importante es la menor capacidad de localización de la infección que puede extenderse de manera descendente (más en procesos inicialmente virales), o por contigüidad (más en procesos bacterianos). Debido a esto, en el niño lactante es raro encontrar una rinitis aislada, de modo que, prácticamente siempre se encuentra afectado todo el espacio rinofaríngeo. 2.2. LA INMUNIDAD HUMORAL Y CELULAR La inmunidad humoral y celular se desarrolla de manera progresiva en el niño; esto quiere decir que su capacidad de respuesta y defensa frente a las infecciones es tanto menor cuanto más pequeño es el niño. - Paso de IgG materna e hipogammaglobulinemia transitoria. El niño tiene una hipogammaglobulinemia transitoria hasta los 7 meses y las IgG maternas pasan a darle protección. - Por tanto, es muy importante el estado inmune de la madre frente a los gérmenes a los que va a estar expuesto el niño: sarampión, bordetella, varicela. - La respuesta inmune en el tejido linfoide - Variabilidad individual de cada niño en la respuesta a la infección. - Influencia positiva en la defensa: sexo femenino, lactancia materna, buen estado nutritivo. - Influencia negativa: atopia, lactancia artificial, tabaquismo, bajo higiénico social, escolarización precoz, Reflujo Gastro Esofágico (RGE). Página 3 de 21 Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA 2.3. ETIOLOGÍA Desde el punto de vista etiológico general, las infecciones de VRS pueden ser virales, bacterianas, por hongos o protozoos. Las más frecuentes, del 80 al 90%, son las infecciones virales primarias. El niño RN, aunque posee IgG específica procedente de la madre, nace sin experiencia inmunopatológica frente a distintos virus y debe adquirirla en los primeros años, desarrollando una respuesta inmune frente a ellos. Se calcula una media de una infección de VRS al mes, durante los tres primeros años de vida. Las infecciones por bacterias pueden ser primarias o bien aparecen como complicación de una infección viral previa (es lo que ocurre más frecuentemente). - Cuanto más pequeño es el niño, más predominan las infecciones virales primarias con expresión clínica. - A medida que el niño avanza en edad aumenta la frecuencia de la etiología bacteriana primaria. Las infecciones micóticas son raras y cuando se presenta son consecuencia de un tratamiento antibiótico o de la administración de corticoides o de ambos asociados. Las infecciones micóticas rebeldes o recurrentes nos deben hacer pensar en una situación de inmunodeficiencia congénita o adquirida, o inducida por medicación inmunosupresora persistente. Las infecciones por protozoos de las VRS son muy raras. Viral Bacteriana Rinovirus (200 serotipos). Estreptococo -hemolítico grupo A. Coronavirus. Arcanobacterium haemoliticum. VSR. Clamidias. Página 4 de 21 Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA Metapneumovirus Humano. Micoplasmas. Adenovirus. Estafilococos. Herpes simplex 1 y 2. Neumococos. Parainfluenza 1-4 Haemophilus influenzae. Influenza A y B Anaerobios de la boca. Coxsackie A (2,4-6,8,10). Meningococo Bocavirus. Neiserias EBV, CMV, HIV. 2.4. CLÍNICA Las infecciones virales (si bien tienen una clínica de predominio de manifestaciones en las VRS) pueden ser: Infecciones sistémicas, es decir generalizadas, por paso del virus a la sangre, con posibles manifestaciones en otros órganos y estructuras: digestivo, corazón, hígado, riñón, SNC, etc. Esto guarda relación con el agente etiológico ya hay procesos de etología bien definida en los que lo habitual o frecuente es que se den estas manifestaciones sistémicas. Infecciones locales, ya que en otras etiologías predominan los síntomas locales. En otras circunstancias depende de la capacidad del sujeto en su respuesta para limitar o localizar la infección. Las infecciones bacterianas suelen ser localizadas; aunque, a veces, se pueden acompañar de bacteriemia. NO es habitual la infección generalizada, pero cuando aparece puede ser GRAVE. En todas las infecciones de VRS —bacterianas y víricas— puede haber manifestaciones infecciosas generales (fiebre, anorexia, decaimiento, etc.) y es frecuente que haya manifestaciones digestivas (vómitos y diarrea) puesto que en el niño pequeño, aunque no haya una afectación directa de esta estructura por el agente causal, el aparato digestivo es “la caja de resonancia” en la patología delorganismo. Página 5 de 21 Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA No todos los niños infectados van a expresar manifestaciones clínicas; cuanto más pequeño es el niño en el momento de la infección es más probable que aparezcan estas manifestaciones. Entre un 50 y un 75% de las infecciones son asintomáticas, en relación con la existencia de factores favorecedores o de prevención en el niño, como veremos más adelante. En relación con el contacto con el agente microbiológico podemos considerar cinco circunstancias: 1. Exposición sin contagio. 2. Contagio e infección sin manifestaciones clínicas y con una adecuada respuesta inmune. 3. Infección con sintomatología leve a moderada, de breve duración, que le permite una vida prácticamente normal. 4. Infección con sintomatología grave. 5. Generalización de la infección y afectación sistémica grave. Junto a estas cinco, pueden ocurrir las siguientes. 6. Sobreinfección bacteriana de estructuras de la vía respiratoria. 7. Repercusión importante sobre otras funciones como puede ser la aparición de convulsión febril, o vómitos y diarrea con deshidratación, insuficiencia respiratoria, cardiaca, etc. ➔ Las infecciones agudas de las vías respiratorias en general constituyen aproximadamente el 50% de las consultas pediátricas por enfermedad en atención primaria; de estas, 4 de cada 5 corresponden a infecciones de las VRS. ➔ Del 20 al 30% de los ingresos hospitalarios urgentes en Pediatría se deben a estas afecciones. 2.5. PATOGENIA La vía de transmisión puede ser por gotitas de Pflügge tras la tos o los estornudos; sin embargo, la forma más frecuente es de persona a persona a partir objetos contaminados: compartir el chupete, o tocar con las manos ropa, juguetes, muebles, etc. y llevándose luego las manos a la nariz, a los ojos o a la boca. El periodo de incubación es de 2 a 5 días, pudiendo durar de uno hasta ocho días. Las manifestaciones clínicas más llamativas se producen en los 3-4 primeros días. Tras el contagio se produce la siguiente secuencia de acontecimientos: Una primera fase en la que el virus se replica en el epitelio respiratorio de la nariz y de lafaringe. En una segunda fase los virus replicados se diseminan por contigüidad al resto de la vía respiratoria y las estructuras paranasales. En una tercera fase se inicia una reacción inflamatoria con producción inicial de interleucinas responsables de la sensación de sequedad, del dolor local y de un cierto grado de edema, y del comienzo de la fiebre y de los síntomas generales. En la cuarta fase hay una producción de cininas con congestión vascular y exudado de proteínas y plasma, estimulación de las células y glándulas productoras de moco con aumento de la secreción, y también se estimulan terminaciones nerviosas que pueden ser origen de reflejos como los estornudos y la tos. En algunas infecciones, tras la puerta de entrada y replicación puede haber una viremia local que quede Página 6 de 21  Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA confinada a los ganglios linfáticos regionales, o bien que los supere y haya una viremia generalizada primaria o secundaria con manifestaciones clínicas peculiares: exantemas, afectación predominante de otros órganos (hígado, SNC, corazón, etc.). 3. CUADROS CLÍNICOS 3.1. RESFRIADO COMÚN O NASOFARINGITIS Es la enfermedad más prevalente en la infancia. Los niños suelen tener de 3 a 8 episodios clínicos al año. Representan el 10% de las consultas pediátricas en atención primaria En los países templados, son más frecuentes en los meses de otoño invierno, no solo por la temperatura más baja sino también por el predominio de la escolarización. (Incidencia estacional). 3.1.1. ETIOLOGÍA Cuando se han hecho estudios precisos, bien por identificación directa del virus, bien por seroconversión, se ha encontrado que: Los más frecuentes son rinovirus humanos, con más de 200 serotipos, y cada uno de ellos puede dar lugar a la aparición de enfermedad, por no existir inmunidad cruzada, representando del 35 al 50% de los casos. Son también frecuentes los Coronarvius. Son ocasionales: VSR, Metapneumovirus humano. Infrecuentes: influenza y Parainfluenza, Adenovirus, Enterovirus, Reovirus, Bocavirus. La contagiosidad es máxima en la primera semana y persiste hasta la segunda semana. Ocurre principalmente en colegios o guarderías. El periodo de incubación es de 2-5 días y puede durar de 1 a 8 días. 3.1.2. MANIFESTACIONES En general, las manifestaciones son tanto más frecuentes e intensas cuanto más pequeño es el niño; son leves en los resfriados del niño preescolar y adolescente. Además, cuando aparece clínica tras el contagio, ésta es variable en intensidad y duración. En los cuadros típicos, las manifestaciones iniciales son secreción y obstrucción nasal con picor faríngeo y, a veces, estornudos. Se siguen pronto de astenia, malestar general y mialgias con anorexia, y puede aparecer fiebre más o menos alta, tos y cefalea. Entre los síntomas digestivos el más frecuente es la anorexia, por obstrucción nasal y/o dolor al tragar o por malestar general; la tos puede volverse emetizante (vómitos), y puede aparecer diarrea. Es importante que la ingestión de líquidos se produzca de manera adecuada para evitar la deshidratación y la insuficiencia renal. En los días sucesivos las secreciones se hacen más espesas, y tras ser inicialmente claras pueden volverse amarillentas. Página 7 de 21 Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA La tos puede persistir hasta una o dos semanas después de terminado aparentemente el resfriado. Si persiste más de dos semanas, pensar en algún tipo de complicación. Si la obstrucción de la nariz es importante, el niño rechaza el chupete y toma con dificultad el biberón, comiendo mejor con cuchara. La obstrucción nasal y faríngea puede acompañarse de hiperextensión del cuello para facilitar la respiración con la boca abierta, provocando una impresión de meningismo que no es tal. En algunos niños, y con mayor frecuencia en los atópicos, las infecciones virales de las VRS producen hiperreactividad bronquial, y en los niños asmáticos puede aparecer una exacerbación del asma o una reacción asmática. 3.1.3. EXPLORACIÓN FÍSICA Y DIAGNÓSTICO La exploración física es variable y suele ser difícil porque el niño “se defiende”. Suele encontrase secreción nasal anterior y posterior, congestión nasal e infiltración faríngea variable. SIEMPRE hay que explorar los tímpanos pudiendo encontrar una leve infiltración de la pars fláccida y del anillo timpánico, pero estando preservado el triángulo luminoso. Se debe palpar el cuello, el espacio retroauricular y la nuca en busca de adenomegalias que nos orienten sobre el posible agente etiológico. El niño puede tener el cuello en hiperextensión, pero los signos meníngeos deben ser negativos y la fontanela, si está abierta, está a tensión normal, o incluso deprimida si el aporte de líquidos es insuficiente. (OJO) Se debe completar una exploración física general, en la que es importante la auscultación de las vías respiratorias inferiores, y valorar si los síntomas digestivos permiten una adecuada alimentación y/o aporte de líquidos. El laboratorio es de poca ayuda, aunque existen tests rápidos para identificar los virus más comunes, especialmente por si requieren hospitalización. En las infecciones bacterianas la PCR suele estar más elevada. 3.1.4. TRATAMIENTO Los síntomas más molestos para el niño son la fiebre y/o malestar, la secreción y obstrucción nasal y la tos. ➔ PARA LA FIEBRE Y/O MALESTAR GENERAL: Paracetamol 15 mg/KgP/dosis, hasta 4 veces al día. - Dosis mayores pueden ser hepatotóxicas. - Hay que recordar que la fiebre es un mecanismo de defensa frente a la infección, y si el niño no está afectado de manera significativa (la fiebre no es superior a 39ºC rectal, está alegre, come aceptablemente y no expresa dolor aparente) NO se deben dar antitérmicos. - La vía preferible es la oral, salvo en caso de vómitos o rechazo en que se puede utilizar por vía rectal, con el mismo tiempo de respuesta que por vía oral: aproximadamente una hora. - Se ha demostrado que, con antitérmicos usados de manera excesiva, la duración de las manifestaciones clínicas del catarro es de doce a veinticuatro horas más y la inmunidad resultante es menor. - Se ha escrito que la respuesta al Ibuprofeno es mejor; pero el Ibuprofeno produce irritación gástrica y, a veces, sangrado digestivo que puede ser importante. Hay que hacer perder a los padres el miedo a la fiebre. Adicionalmente puede usarse metamizol (oral, 7,5 Página 8 de 21 Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA mg/Kg de peso, cada 6-8 horas) en niños con fiebre muy alta persistente y con encefalopatía asociada, o con antecedente de convulsión febril. ➔ PARA LA CONGESTIÓN NASAL: - Se puede utilizar suero fisiológico, sin aspirar las secreciones, que deben ser tragadas, pues al aspirar las secreciones podemos dañar una mucosa nasal inflamada que es muy friable. También se pueden usar, para aliviar una obstrucción nasal significativa, gotas descongestivas en preparación pediátrica a la concentración adecuada. - La utilización de agua de mar a presión para resolver la obstrucción nasal es PELIGROSA porque introduce las secreciones nasales en los espacios paranasales favoreciendo la sobreinfección bacteriana de estas estructuras. Además, es muy desagradable la sensación que el niño experimenta. - También se pueden utilizar, a dosis bajas, los antihistamínicos de primera generación (H1), que tienen un efecto descongestivo anticolinérgico, aunque también sedante; NO son útiles los antihistamínicos de segunda generación (H2) sin efecto sedante. ➔ PARA LA TOS: Inicialmente la tos no suele ser intensa y NO precisa tratamiento. - Los niños pequeños son muy sensibles a los antitusígenos eficaces y el margen entre los terapéutico y lo tóxico es muy estrecho por lo que es conveniente EVITARLOS. - La tos favorece la eliminación de las secreciones de las VRI y los antitusígenos las hacen más espesas y se puede producir retención con atelectasia y/o sobreinfección bacteriana. - Para la tos intensa se puede utilizar dextrometorfano que es poco eficaz. - Como la tos suele ser más intensa por la noche, remedios caseros tradicionales como el baño de agua caliente progresiva y la cebolla cortada en la habitación tienen un efecto positivo, sin riesgos. En NIÑOS MAYORES DE UN AÑO se puede utilizar la administración oral de miel con un líquido caliente, con una eficacia demostrada superior al deextrometorfano (si se aplica a 8 grave. El tratamiento antibiótico está indicado en las laringitis bacterianas. Página 18 de 21  Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA ➔ LARINGITIS SUBGLÓTICA ESTENOSANTE AGUDA O CRUP ESPASMÓDICA Se trata de una variante restringida, que es la más frecuente en Pediatría. Se produce por un edema agudo en la zona subglótica. La sintomatología es bastante precisa: tras un catarro previo de VRS, habitualmente leve, sin fiebre o con febrícula (incluso sin catarro evidente), el niño se acuesta por la noche y durante el sueño, hacia la 1 ó 2 de la madrugada, inicia estridor inspiratorio progresivo, ronco, que puede llegar a ser intenso en el curso de quince a treinta minutos. Los padres se despiertan alarmados al apreciar estos signos en el niño, que se acompañan de tiraje marcado, tos perruna y disfonía que cederá en el curso de una a tres horas y con clara mejoría por la mañana. La intensidad de los síntomas impresiona (parece que el niño se va a sofocar) y los padres, con el susto natural, acuden alarmados a urgencias, a donde llegan con el niño habitualmente muy mejorado, porque al sacarlo al frío de la calle (estos episodios son más frecuentes en invierno) suele producirse una evidente mejoría. A veces recurren y, si han ocurrido 3 episodios o más, se debe sospechar alergia respiratoria. NO es necesaria la endoscopia ni la radiología; si se practica se aprecia el edema y la estenosis subglótica. El tratamiento al comienzo puede ser Budesonida inhalada que puede yugular el episodio; si no se consigue se puede usar corticoide oral y adrenalina racémica en aerosol. Laringitis subglótica estenosante aguda reducida a la porción subglótica de la laringe, siendo esta la más fre- cuente en Pediatría. Clínicamente hay que diferenciarlo de otras formas de laringitis infecciosas, y especialmente ESPASMO DE GLOTIS POR ASPIRACIÓN DE CONTENIDO GÁSTRICO, que también suele producirse por la noche durante el sueño (porque el reflujo gastroesofágico es más intenso por la noche), pero, en este caso, el comienzo del estridor es súbito, no progresivo como es el caso de la laringitis estridulosa, y el niño suele tener antecedentes de RGE o ha hecho una cena copiosa. También hay que diferenciarlo de la aspiración de cuerpo extraño durante el día. 3.9. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS Se considera la sobreinfección bacteriana tras laringitis o laringotraqueítis previa de etiología viral. Página 19 de 21  Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA Se caracteriza por: Aparición de un pico de fiebre en el curso del proceso previo. La tos perruna se hace más blanda. Empeora el estado general del niño. Se aprecian roncus a la auscultación. En la exploración de la faringe, además de que puede bajar moco de cavum, se encuentra mocopús que sube por tráquea al toser. Se precisa tratamiento antibiótico. 3.10. ANOMALÍAS DE LA NARIZ 3.9.1. MALFORMACIONES CONGÉNITAS ➔ ATRESIA DE COANAS Identificable al nacimiento al practicar sondaje nasogástrico a través de las coanas. Hay RIESGO VITAL, ya que el RN no sabe respirar por la boca; es preciso colocar un tubo oral para que pueda respirar y considerar el estudio de otras anomalías asociadas y el tratamiento quirúrgico. ➔ ESTENOSIS DE LA FOSA NASAL La estrechez de la fosa nasal, difícil de apreciar, se manifiesta por la facilidad para la obstrucción nasal por catarros leves, con frecuencia acompaña a estenosis del conducto nasolagrimal (con recurrencia de secreción conjuntival con los catarros), con paladar alto y estrecho (ojival) a veces con rafe mediosobresaliente. Más adelante es frecuente la obstrucción de la VRS con hiperplasia amigdaloadenoidea, voz hipernasal, otitis media serosa, sinusitis, hipoacusia y alergopatía. ➔ ESTENOSIS DE LA COMUNICACIÓN CON ESTRUCTURAS ADYACENTES Ojo, senos, oído medio. 3.9.2. MASAS DE LA LÍNEA MEDIA DE LA NARIZ Son raras, pero a tener en cuenta en casos de síntomas locales persistentes como obstrucción, secreción y sangrado. Son los dermoides, gliomas y encefaloceles nasales. Los pólipos nasales son poco frecuentes en el niño, salvo en caso de fibrosis quística. 3.9.3. OTROS TRASTORNOS ➔ CUERPOS EXTRAÑOS INTRANASALES Los cuerpos extraños intranasales son frecuentes en los niños; se acompañan de secreción mucopurulenta persistente y mal olor marcado. ➔ EPISTAXIS Es frecuente y la mayoría de las veces es por meterse el dedo en la nariz, y/o por alergopatía asociada; no es raro que se produzca durante el sueño nocturno; la duración suele ser breve y la resolución es espontánea. Página 20 de 21 Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA Si se ha tragado la sangre el vómito puede ser hemático y/o en granos de café. Raramente son debidas a trastornos de la coagulación o hemangiomas locales. El tratamiento exige la compresión local inicialmente, y se puede aplicar una torunda de algodón con agua oxigenada. ➔ RINITIS ALÉRGICA La rinitis alérgica suele presentar manifestaciones estacionales según la sensibilidad a los distintos alérgenos. La identificación de los mismos para evitarlos y/o para proceder a tratamiento de desensibilización y el tratamiento sintomático de las manifestaciones suelen producir un alivio significativo. El surco de Dennie transversal en la nariz y el saludo alérgico son manifestaciones frecuentes, junto con estornudos en salvas y secreción nasal clara, líquida, con abundantes eosinófilos, y el doble o triple surco en párpado inferior. Izquierda: Surco de Dennie en la nariz debido al saludo alérgico; Centro: doble o triple surco en párpado inferior Derecha: saludo alérgico. Página 21 de 21