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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE: CIRUJANO DENTISTA PRESENTA: CLAUDIA ANGÉLICA AQUINO LOZADA DIRECTOR DE TESIS MTRA. MARIA DEL SOCORRO ALVAREZ MARTINEZ ASESOR DE TESIS MTRA. BLANCA ESTELA PABLO GOPAR Ciudad de México, agosto 2021 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 AGRADECIMIENTOS A LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO Aún recuerdo la sensación de leer “aspirante seleccionado”, no puedo creer que ahora me encuentre finalizando esta etapa, gracias por permitirme estudiar una licenciatura. FES ZARAGOZA A mi hogar por 5 años, me formaste como Cirujana Dentista, me diste las armas necesarias para enfrentarme al mundo, me enseñaste a trabajar integralmente, me diste satisfacciones enormes, pero también me llevaste al límite y es así como me demostré a mí misma que todo se puede lograr, gracias por darme profesores increíbles y por permitirme conocer a mis mejores amigos. DIRECTOR DE TESIS Nunca encontrare las palabras suficientes para agradecerle el apoyo que me brindo, gracias de verdad muchas gracias por estar siempre al pendiente, no solo de la tesis, también de mí y de mi estado emocional, realizar el servicio con usted me sirvió mucho para poder acercarme más a la ortodoncia, cada día del servicio aprendía nuevas cosas, ha sido una de las mejores decisiones que he tomado, gracias por permitirme conocer más a fondo a la Mtra. Socorro por brindarme siempre confianza, por mantenerme motivada y siempre tener las palabras correctas, cada que terminábamos una videollamada salía con la sensación de poder comerme el mundo, muchas gracias. Este proyecto no hubiera sido finalizado sin usted. ASESOR DE TESIS Gracias por su ayuda y por la disposición que siempre tuvo para ayudarme en todo momento. A MIS PACIENTES Quiero dedicarles este gran logro, porque sin ellos, esto no hubiera sido posible, gracias por confiar en las clínicas periféricas de la FES, en mis profesores, pero sobre todo por confiar en mí, por ir a cada una de sus citas, porque gracias a ustedes puedo desenvolverme en el consultorio. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 1 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 DEDICATORIAS A mi mamá: Te acuerdas cuando leímos juntas el “aspirante seleccionado”, lo leíste como 30 veces y mira ahora, gracias por estar siempre para mí, por tu amor incondicional, por amarme tal y como soy, por siempre estar al pendiente de mí, por tus consejos tanto en la vida cotidiana como en el ámbito profesional, siempre me motivaste pero sobre todo por confiar en mí a pesar de todo, este logro también es tuyo, sin ti nada de esto hubiera sido posible, espero te sientas muy orgullosa de mi y deseo que de ahora en adelante te pueda dar mas satisfacciones, te amo tanto mamá. A mi papá: Gracias por todo el apoyo que me brindaste, porque jamás dejaste de creer en mí, por levantarme infinidad de veces, por tu amor incondicional, por demostrarme que este en donde este, mi papá siempre estará para mí. Espero te sientas muy orgulloso de mi, este logro también es tuyo, jamás olvidare cuando me fuiste a dejar a la universidad y me dijiste “hoy es un día menos”. Se que me amas tanto como yo te amo. A mi hermana: Eres la mejor hermana de todo el universo, gracias a ti, hoy estoy aquí, eres la prueba clara de que haga lo que haga, pase lo que pase, jamás me dejaras sola, gracias por siempre mostrar interés a lo que me sucede, por abrazarme y hacerme sentir protegida y apoyada, por siempre hacerme ver desde otra perspectiva las cosas, por decirme lo que esta mal. Estoy muy orgullosa de ti, quiero que seas mejor, siempre estaré para apoyarte, agradezco tener a una cómplice. Te amo mucho Gaby. A mis abuelos Javier y Eloísa: Su amor ha sido incondicional desde el día que nací y no hay momento que no me lo demuestren, gracias por estar en todo momento, por procurarme, consentirme, por llenar mi vida de aventuras, son los mejores abuelos de todo el universo. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 2 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 A mi Lauu: Llegaste en el momento preciso, me sacaste de mi zona de confort y eso es algo que siempre te agradeceré, gracias por apoyarme y motivarme hasta en los días más tormentosos, gracias por hacer de mí, un mejor ser humano, deseo con todas mis fuerzas poder compartir más logros y una vida contigo, eres mi persona favorita, te amo infinito al cubo. “Contigo el tiempo es lo de menos, porque ya sea que duremos un año o cincuenta de ellos, cada día me siento la mas afortunada por tenerte a mi lado”. A mis abuelos paternos: Por todo su apoyo y confianza que me han brindado en el transcurso de mi vida. A mi tío Hugo, Karla y Romina: Gracias por ser de mis primeros pacientes, por siempre ayudarme en todo momento, por demostrarme su cariño incondicional. Se que este logro les alegra mucho. A mi tía Norma: Quiero que sepas que me siento afortunada de tenerte como tía, gracias por darme momentos tan divertidos, por estar al pendiente de cada paso que doy y en cada aspecto de mi vida momita, te quiero mucho. A Paola: Tu apoyo ha sido incondicional, gracias por escucharme en todo momento, por aconsejarme, por recordarme mi valor como persona, te amo mucho Paola. A mi tío Javier, Javiercin, Arely, Fany y Andrés: Por el apoyo y los buenos momentos que hemos vivido. A mi tía Ale, mi tío Omar y Alexis: Porque siempre me han saber que cuanto con ustedes incondicionalmente, por ser mis pacientes y por todo el cariño que me brindan. A mi tía Alma, mi tío Ramón y Oscar: Gracias porque formamos una gran familia. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 3 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 A mi mejor amiga Alondri: Nunca tendré las palabras suficientes para agradecerte todo el apoyo, amor, comprensión que me has brindado, quiero que esta amistad perdure por el resto de nuestras vidas, siempre has sabido estar para mí, te amo, este logro lo comparto contigo porque sé que, sin ti, esto tampoco hubiera sido posible. Supiste alentarme en los días más difíciles y complicados de la carrera, pero también estuviste ahí para festejar conmigo. A mi mejor amigo Alexis: Gracias por escucharme en todo momento, gracias por hacerme participe de tu vida, me entusiasma compartir esta etapa contigo y sobre todo hacer muchos proyectos juntos, te amo, siempre hemos dicho que llegaremos lejos y no tengo ninguna duda. Pero sobre todo quiero agradecerme a mí, por no darme por vencida, por seguirme esforzando cada día, con esta tesis culmino una de las etapas más importantes de mi vida, me quedo con los buenos recuerdos, pero sobre todo con las enseñanzas. Me siento orgullosa de mí, de la profesionista que se formo en estos años, se que falta mucho camino por recorrer y que este solo es el inicio de muchos logros. “Tener éxito no es cuestión de suerte, es el resultado del esfuerzo y la constancia”. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 4 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 INDICE INTRODUCCIÓN 6 OBJETIVO 7 MARCO TEORICO Antecedentes de la ortodoncia 8 Diagnostico 10 AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA 14 Historia clínica de Ortodoncia 16 Fotografías 23 Modelos de estudio 31 Radiografía panorámica 32 Cefalometría 33 TOPICOS para Historia Clínica de ORTODONCIA Análisis facial 34 Análisis de perfil 41 Análisis de Zsigmundy 43 Clasificación de Angle 46 Subdivisión 51 Dewey- Anderson 52 ENTIDADES DE MALOCLUSIÓN 59 Análisis de tejidos blandos 83 Hábitos de presión anormales 109 Radiografía panorámica 127 Análisis de dentición mixta 134 Análisis cefalométrico 141 Integración de caso clínico 161 MATERIAL Y METODOS 178 DISCUSION 179 CONCLUSIONES 181 REFERENCIAS 182 DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 5 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 INTRODUCCIÓN Durante su formación profesional, los alumnos de la carrera de cirujano dentista cursan una asignatura o modulo sobre ortodoncia, por lo que, se hace necesario que los alumnos del cuarto año de la carrera tengan una guía que les permita llevar acabo un acertado diagnóstico del tipo de maloclusión que presenta cada paciente, conocer los objetivos de tratamiento y tratamiento específico para cada caso en específico. Por lo anterior, en este trabajo proponemos una guía -Historia Clínica de Ortodoncia- a través de la cual el estudiante del área de ortodoncia pueda llevar a cabo la elaboración e integración de un caso clínico, a través del diagnóstico, pronóstico, listado de problemas y objetivos de tratamiento de un paciente con requerimientos de atención en ortodoncia, ya que en licenciatura no siempre se cuenta con una historia clínica específica como lo es la que proponemos. Se hace necesario exponer de la misma manera, principales auxiliares de diagnóstico empleados en ortodoncia, así como las diferentes entidades de maloclusión que alguna persona puede presentar. También se muestra aparatología preventiva/interceptiva básica para tratamiento de casos que presentan hábitos bucales perniciosos. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 6 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 OBJETIVO Determinar los elementos esenciales para la integración de un caso clínico de ortodoncia a través del diagnóstico y plan de tratamiento de maloclusión de un caso en específico. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Proponer una historia clínica de Ortodoncia 2. Describir los auxiliares de diagnóstico para maloclusiones 3. Describir diferentes entidades de maloclusión 4. Integrar de un caso clínico de ortodoncia 5. Describir aparatología ortodóntica básica para hábitos perniciosos DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 7 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 MARCO TEORICO Antecedentes de la ortodoncia. La historia de la Ortodoncia está ligada a la de la Odontología, de la que no se separa hasta que fue reconocida como una especialidad de ésta a principios del siglo XX. En Grecia, fue donde se dio un mayor impulso a la Medicina. En los escritos de Hipócrates, Aristóteles y Solón se nombran la erupción, función, colocación y tratamiento de los dientes.1,2 Ya en el siglo V a.C. se interesaban por la mala alineación de los dientes. El primer método de tratamiento ortodóncico en la historia está asociado a Celso (siglo I d.C.) en el que se intentaba evitar el apiñamiento de los dientes mediante la extracción de los dientes de leche que no se han caído para la salida de los permanentes. Los dientes apiñados han constituido un problema para los seres humanos desde la antigüedad. Esto lo sabemos por el descubrimiento de aparatos en tumbas egipcias o griegas destinados a ello. En Roma, Celso proponía ejercer presión digital sobre las piezas que salían desviadas para enderezar su posición y hacerlas entrar en correcto alineamiento. Recomendaba la exodoncia del diente temporal causante del problema. Cayo Plinio proponía limar aquellos dientes que sobresalían para igualarlos todos y mejorar la estética. 3 El primer instrumento que se conoce para la corrección de irregularidades de los dientes es el descrito por Albucasis (936-1013) 4 consistente en una pequeña lima, en forma de pico de ave, con punta muy aguda, que recomendaba para desgastar dientes mal colocados y permitir que cupieran en los arcos dentarios. Albucasis preconizaba la reducción del diámetro mesiodistal para aumentar el espacio en la arcada (a este procedimiento se le conoce como stripping). DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 8 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 La Ortodoncia como podemos imaginarla hoy, tiene sus orígenes en la Francia del siglo XVIII con Pierre Fauchard, quien en 1728 publica El cirujano dentista 2, una obra de tanta importancia que le ha valido la denominación de Padre de la Dentistería Moderna. En su gran libro cubrió el campo completo de la Odontología y muchas de las ideas y procedimientos que aconsejó o describió siguen vigentes hoy en día, dos siglos y medio más tarde. En su obra se describe el primer aparato de Ortodoncia, según la idea que de ellos tenemos hoy en día. Consiste en una pequeña banda metálica con perforaciones que permiten el paso de los hilos para sujetarla a los dientes vecinos al diente desviado y que se coloca por vestibular o lingual, según el movimiento deseado. Aunque este aparato tenía muy poco efecto mecánico, duró unos 100 años hasta que Angle ideó otro sistema.3 Edward H. Angle representa por sí solo el comienzo de la Ortodoncia como verdadera especialidad dentro de la Odontología, se le reconoce como Padre de la Ortodoncia. Edward Hawley Angle 1 fundó la Asociación americana de Ortodoncias y La Escuela de Ortodoncia del Dr. Edward Angle (1855-1930), inaugurada en Saint Louis, Missouri, en mayo de 1900 fue la primera escuela formal que impartió un postgrado odontológico en los Estados Unidos y se considera el nacimiento de la especialidad. Es cierto que al inicio de la Ortodoncia como ciencia y arte de los conceptos estéticos constituían la razón principal de los tratamientos. Sin embargo, estos conceptos fueron variando al constituirse escuelas para la enseñanza de la Ortodoncia, donde Edward Angle, adquiere un papel magistral. A partir de estos conceptos, que no siempre respondieron a realidades científicas, sirvieron sin embargo para estimular los estudios e investigaciones que ayudaron al desarrollo de esta. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 9 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Diagnóstico La palabra "diagnóstico" significa discernir o reconocer una afección diferenciándola de cualquier otra. Es el arte de distinguir o identificar una enfermedad.5 El diagnóstico permite recabar datos para analizarlos e interpretarlos, lo que permite evaluar una cierta condición, a través de la exploración, palpación, inspección y auscultación que conduce al tratamiento correcto.6 El diagnóstico médico se apoya en las siguientes premisas: o La relación médico-paciente: es fundamental para obtener la información que necesitamos en el proceso del diagnóstico. Con una buena relación médico-paciente logramos dar tranquilidad y seguridad, así como una mejor exposición de los síntomas por parte del paciente y una mayor cooperación en el examen físico. o La anamnesis: es la base fundamental para el diagnóstico de los problemas de salud de nuestros pacientes. Del 50 al 75 % de los diagnósticos se hacen por el interrogatorio. o El examen físico: complementa al interrogatorio, los signos físicos son ¨marcas¨ objetivas y verificables de la enfermedad y representan hechos sólidos e indiscutibles. Su significado es mayor cuando confirman un cambio funcional o estructural ya sugerido por la anamnesis. Su valor en el diagnóstico ha sido ratificado por numerosos estudios. o Asociación de los síntomas y signos: los médicos tratamos de agrupar los síntomas y signos para realizar el ejercicio diagnóstico, para ello construimos determinadas asociaciones: tríadas, tétradas y, sobre todo, síndromes. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 10 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 El diagnóstico ha sido, es y será siempre un reto intelectual fascinante para los médicos, y una fuente inagotable de satisfacciones en su vida profesional, siempre y cuando se dominen sus bases y procedimientos.5 Diagnóstico en estomatología Siendo entonces la historia clínica un punto medular en el diagnóstico clínico, el motivo de consulta requiere especial atención y que podamos tener un entrenamiento adecuado para poder no solo oír y escribir lo que relata el paciente, sino verdaderamente escucharlo pues él es quien nos da el diagnóstico, y la mayoría de las veces se observan manifestaciones patológicas en la cavidad bucal denotando una relación importante con el sistema corporal general, es por ello esencial poder desarrollar la habilidad de un manejo idóneo de los hemisferios cerebrales para poder observar lo que siempre ha estado ahí presente y que la imagen no verbal/hallazgos clínicos se expresan por medio de la expresión facial, el tono muscular, la postura corporal de cabeza/cuello y ortopedia general, etc.; ofreciéndonos la pauta para realizar el diagnóstico clínico que nos compete.7 Diagnóstico en ortodoncia El diagnóstico es un proceso analítico que constituye un enlace entre el examen clínico y el resto de los aspectos del tratamiento. Efectivamente, a medida que el clínico observa a su paciente, ya procede a interpretar sus hallazgos, llegando, inconscientemente a un diagnóstico tentativo que será luego modificado una vez tenga a mano el resto de los exámenes complementarios: interpretaciones de las diferentes radiografías que considere necesario, modelos de estudio, análisis de laboratorio, etc. Lo que le permitirá, además, realizar el diagnóstico diferencial, distinguir entre las diferentes condiciones observadas y llegar a un diagnóstico definitivo. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 11 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 El diagnóstico en ortodoncia, como en cualquier otra especialidad médica, es el elemento principal para establecer y precisar las metas de un tratamiento; el diagnóstico indica el tratamiento para un padecimiento.8 DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 12 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Conocer y reconocer la etiología de los problemas que se presentan y definir la relaciones entre los problemas esqueletales, dentales, faciales y funcionales, juegan un papel fundamental al especificar las características individuales y considerar un orden de prioridad en el plan de tratamiento. Al término de un tratamiento de ortodoncia los preceptos esenciales que se deben conseguir son: función, estabilidad, salud periodontal, salud articular y estética 8. Para la elaboración de un adecuado diagnóstico en ortodoncia es necesario realizar: Historia clínica Debe ser muy bien llevada y debe incluir los datos para el crecimiento somático (estatura y peso), así como los antecedentes familiares, especialmente si presenta algún síntoma que indique una influencia genética que explique la etiología del problema, integrada por los siguientes elementos ✓ Ficha de identificación - Antecedentes heredofamiliares - Antecedentes personales no patológicos - Antecedentes personales patológicos - Interrogatorio por aparatos y sistemas - Padecimiento actual o Exploración extra e intrabucal rutinaria y cada vez que se ve al paciente en la consulta. Evaluación y análisis de los auxiliares de diagnóstico en ortodoncia DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 13 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA Los auxiliares básicos para diagnóstico en ortodoncia son: 1. Historia Clínica de Ortodoncia 2. Fotografías 3. Modelos de Estudio 4. Radiografía panorámica 5. Cefalometría 1. Historia clínica. La historia clínica constituye un documento médico-legal, es un instrumento básico porque permite al odontólogo tener una visión completa y global del paciente. que tiene el objetivo de conseguir un diagnóstico, pronóstico y tratamiento específico del paciente 9,10 La historia clínica debe ser apreciada como una guía metodológica para la identificación integral de los problemas de salud de cada persona ya que establece todas sus necesidades. También se emplea para el planeamiento, ejecución y control de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud estomatológica, lo cual destaca lo fundamental que ella resulta para analizar el proceso patológico del paciente y su evolución. La historia clínica no se limita a contener una simple narración o exposición de hechos, en ella se expresan, además los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma. Dichos elementos se encuentran basados en el principio de autonomía, en el reconocimiento y aceptación del estado de salud por parte del paciente, así como en su participación, junto a familiares y equipo de salud, en las tomas de decisiones. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 14 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Representación esquemática de los diferentes elementos que componen el proceso de diagnóstico-tratamiento. Tomado de: Escrivan de Saturno L, Torres M. Ortodoncia en Dentición Mixta. México: Amolca; 2010.39 DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 15 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 HISTORIA CLÍNICA DE ORTODONCIA En este trabajo se intenta de incluir toda la información concerniente a la elaboración de la Historia Clínica de Ortodoncia, para a través, de ella conformar la integración de un caso clínico Hoy en día con la ayuda de la tecnología, el estudiante tiene a su alcance un universo de posibilidades para acceder a la información que necesita. Proveer material educativo a estudiantes, no es suficiente. Cualquier persona tendría la posibilidad de estudiar y repetir lo aprendido. Presentamos la siguiente Historia Clínica de Ortodoncia para proporcionar elementos básicos que permitan: Proveer al estudiante de la información básica necesaria para elaborar un diagnóstico ortodóntico presuntivo Elegir de entre un sin número de posibilidades, la entidad diagnostica que el paciente XY en turno presenta Hacer un listado de la maloclusión identificada en el paciente XY Elaborar el diagnostico de maloclusión, indicando etio-patogenia Determinar el pronóstico de la maloclusión de XY Enumerar la lista de problemas que XY presenta Especificar el objetivo específico de tratamiento para cada problema Proponer un plan de tratamiento a corto y a largo plazo para el paciente en crecimiento Planear el tratamiento del paciente. Diseñar la aparatología ortodóntica El objetivo de proponer la siguiente Historia clínica de Ortodoncia consiste en proporcionar al alumno una herramienta didáctica que le permita integrar conocimiento, transferir lo aprendido y tomar decisiones, así como responsabilidades en la atención integral de un paciente de ortodoncia. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 16 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 HISTORIA CLÍNICA DE ORTODONCIA FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA ORTODONCISTA: Mtra. MARIA DEL SOCORRO ÁLVAREZ MARTÍNEZ 2021 ALUMNO:____________________________________________ GRUPO: _________________ DATOS GENERALES DEL PACIENTE: Nombre del paciente:_____________________________________________ Sobrenombre:______________ Edad: _____ Sexo: ______No. Exp: _______ Dirección: ______________________________________________________ Celular: ________________________ ÁNALISIS FACIAL Biotipo: Braquicéfalo Mesocéfalo dolicocéfalo Perfil de tejido blando, línea E de Ricketts, punta de la nariz punta del mentón -2 a - 3+ +2 -3 Labio normal labio protrusión labio retrusión -1 a-2 +5 -4 ¿Cómo se observa el perfil? Recto Convexo Cóncavo ANÁLISIS DE ZIGSMUNDI Dientes presentes al momento de la inspección (con color rojo). Fecha: ______ EDCBA ABCDE 8 7 65 43 21 1 23 45 6 78 8 7 65 43 21 1 23 45 6 78 EDCB A ABCDE Marca con una S la presencia y localización de supernumerario DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 17 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 CLASIFICACION DE ANGLE Clase I Clase II Clase III división 1 ( ) división 2 ( ) PRESENTA SUBDIVISION (si) (no) ¿cuál?__________ MODIFICACIÓN DE DEWEY-ANDERSON A LA CLASE I DE ANGLE TIPO 1. APIÑAMIENTO TIPO 2. Traslape horizontal aumentado a) Muscular presencia de hábitos b) Genético TIPO 3. Mordida cruzada anterior TIPO 4 Mordida cruzada posterior TIPO 5 Perdida de espacio TIPO 0 Cero defectos Por extracción prematura o caries ANÁLISIS CLÍNICO INTRAORAL o en modelos. Línea media de anteriores: _________________________________________ Desarmonía entre arcadas sup. e inf.: ________________________________ Overjet (traslape horizontal: __________en mm Overbite (traslape vertical): ___________ en % Sobre mordida anterior profunda: ____________________________________ Mordida cruzada anterior: __________________________________________ Mordida cruzada posterior: _________________________________________ Mordida cruzada de algún diente: ____________________________________ Mordida abierta anterior: ___________________________________________ Mordida borde a borde: ____________________________________________ Colapso maxilar__________________________________________________ Apiñamiento: ____________________________________________________ Diastemas: _____________________________________________________ Dientes en erupción ectópica: _______________________________________ Supernumerarios: localización_______________________________________ DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 18 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Dientes malformados: _____________________________________________ Caries mesio-distal con pérdida de espacio: ____________________________ Retención prolongada de dientes deciduos: ____________________________ Erupción tardía de dientes permanentes: ______________________________ Perdida prematura de dientes temporales: _____________________________ Ausencia clínica de dientes: ________________________________________ ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS Encías (estado parodontal) adecuada: _______inadecuado:______ Higiene bucal: Buena___________ Mala______________ Regular_________ Frenillo labial: _________________ frenillo lingual: ________________ Fonación: Adecuada_________________Incorrecta_________________ Lengua (tamaño): Macroglosia_____________ Normal:___________ Deglución: fisiológica: _____________ atípica: ___________ Amígdalas hipertróficas Si: _______ No: ______ Respiración: nasal: _______________ bucal: _____________ Facies adenoidea __________________ Labios: hiper tonicidad: hipo tonicidad: Musculatura peribucal: mentón en reposo:_______al cierre de labios______ HÁBITOS DE PRESIÓN ANORMALES, ACTUALES Y PASADOS 1) Succión digital _____________ 2) Succión de labios: _____________ 3) Proyección lingual: ___________ 4) Respiración bucal: ___________ 5) Onicofagia: ___________ RADIOGRAFÍA PANORÁMICA. Dientes ausentes congénitamente: _____________________________ Dientes supernumerarios y localización: _________________________ Vía de erupción anormal: _____________________________________ Dientes retenidos o incluidos: ________________________________ Dientes atrapados por pérdida o cierre de espacio: _________________ ANÁLISIS DE DENTICION MIXTA DE MOYERS Discrepancia total inferior: ________________________ Discrepancia total superior: _______________________ ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO básico SNA________________SNB_____________ANB____________ Clase molar esqueletal ________________________ DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 19 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 MALOCLUSIÓN IDENTIFICADA 1.-_____________________________________________________________ 2.-_____________________________________________________________ 3.-_____________________________________________________________ 4.-_____________________________________________________________ 5.-_____________________________________________________________ 6.-_____________________________________________________________ 7.-_____________________________________________________________ 8.-_____________________________________________________________ 9.-_____________________________________________________________ 10.-____________________________________________________________ DIAGNOSTICO indicando etiopatogenia: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ____________________________________ PRONÓSTICO: Depende de: 1. estado presente de la maloclusión, 2. edad del paciente y 3. cooperación para el tratamiento. Bueno: ___________ Regular: ____________ Reservado: _________ DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 20 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 TRATAMIENTO MALOCLUSIÓN IDENTIFICADA OBJETIVO de TX 1.-________________________ 1.-_________________________ 2.-________________________ 2.-_________________________ 3.-________________________ 3.-_________________________ 4.-________________________ 4.-_________________________ 5.-________________________ 5.-_________________________ 6.-________________________ 6.-_________________________ 7.-________________________ 7.-_________________________ 8.-________________________ 8.-_________________________ 9.-________________________ 9.__________________________ 10.-_______________________ 10.-________________________ 11.-_______________________ 11.-________________________ 12.-_______________________ 12.-________________________ PLAN DE TRATAMIENTO A CORTO PLAZO: Arcada superior: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Arcada inferior: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ____________________________________ PLAN DE TRATAMIENTO A LARGO PLAZO: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 21 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 DISEÑO DE LA APARATOLOGÍA: APARATO SUPERIOR APARATO INFERIOR Uso e indicaciones: _____________________________________________ No de aparatos probables: _______________________________________ Fecha de colocación, inicio de tx: __________________________________ Consentimiento informado por parte de los tutores del paciente, nombre, firma y fecha__________________________________________ HOJA DE EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO ALUMNO: _____________________________________ Nombre paciente ____________________________________Exp: _______ Sobrenombre_________________________cel:______________________ Forma de Pago: Inicial: _______________ Pagos: _________________ Total:____________Fecha de inicio de tratamiento:_____________________ FECHA DE Evolución de TRATAMIENTO realizado PAGOS FIRMA CITAS DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 22 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 2. FOTOGRAFIAS La fotografía es una herramienta diagnóstica esencial en muchos tratamientos odontológicos, sobre todo en los tratamientos de ortodoncia. Las fotografías rutinarias en Ortodoncia incluyen fotografías extraorales e intraorales con diferentes encuadres y ajustes de la cámara. Proponemos un sencillo protocolo que describiremos con detalle a continuación para la toma de estos registros.11 Antes de realizar cualquiera de las fotografías anteriores, debemos tener en cuenta una serie de aspectos: —Retirar las gafas a aquellos pacientes que las lleven. —Recoger el cabello para visualizar las orejas y tener una referencia de la posición de la cabeza. —Utilizar un fondo de color neutro y mate. Las fotografías extraorales se dividen básicamente en tres tipos; de frente con los labios en reposo, de frente sonriendo, y lateral. 11 DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 23 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Fotografía de frente en reposo La posición correcta de la cabeza debe ser la llamada “posición natural de la cabeza”, donde el paciente mira al infinito o como si se mirara en un espejo enfrente de él. La cara y los labios deben estar en reposo y oclusalmente, el paciente debe estar en relación céntrica. 11 En esta fotografía de frente en reposo, analizaremos: —El patrón y los tercios faciales del paciente: mesofacial, braquifacial y dolicofacial. —Posibles asimetrías del mentón blando. —Grosor de los labios (gruesos, normales o finos). —Posición y competencia de los labios en reposo (incompetencia labial o normal). Figura 1. Fotografía de frente. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 24 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Fotografía de frente sonriendo La posición de la cabeza es exactamente igual a la fotografía anterior, pero sonriendo. 11 En esta fotografía, analizaremos: —Línea de la sonrisa (simétrica o asimétrica). —Grado de exposición gingival (sonrisa gingival). Figura 2. Fotografía sonriendo. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 25 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Fotografía lateral La posición de la cabeza puede ser con el plano de Frankfurt paralelo al suelo o con la cabeza en “la posición natural”. Los labios deben estar relajados y en reposo. Por consenso, se elige el perfil derecho del paciente, siempre y cuando no existan asimetrías, en cuyo caso, tomaremos los dos perfiles. 11 En esta fotografía de perfil, analizaremos: —Patrón y tercios faciales del paciente (mesofacial, braquifacial, dolicofacial). —Tipo de perfil del paciente (convexo, recto o cóncavo). —Grosor de los labios (gruesos, normales o finos). —Posición y competencia de los labios en reposo (incompetencia labial o normal). Figura 3. Fotografía lateral para observar el perfil. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 26 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Las fotografías intraorales son cinco: proyección frontal, lateral izquierda y derecha; y las dos oclusales: superior e inferior. Fotografía frontal Esta imagen debe tomarse con el plano oclusal centrado en la fotografía teniendo como referencia la línea media para que la imagen quede dividida en dos partes iguales. El paciente debe usar los retractores de las mejillas tirando de ambos simultáneamente y se debe tener la precaución de aspirar la saliva de los vestíbulos, ya que dificultará la visibilidad de los dientes. 11 En esta fotografía frontal, analizaremos las líneas medias dentarias, las mordidas cruzadas o en tijera en el plano transversal y la sobremordida en el plano vertical. Las relaciones en el plano anteroposterior o sagital se analizarán en las fotografías laterales. Figura 4. Fotografía frontal intraoral. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 27 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Fotografía lateral izquierda y derecha Los retractores de las mejillas deben dejar a la vista la clase molar. Para ello, el paciente debe sujetar los retractores y girar la cabeza en sentido opuesto al lado que se va a tomar la fotografía. En esta imagen debemos mostrar desde la zona molar (primer y segundo molar, en el caso de estar erupcionado) hasta el incisivo central del lado contralateral. 11 En estas fotografías laterales, analizaremos las relaciones en el plano anteroposterior o sagital: resalte, clase molar y canina; y de nuevo relaciones en el plano vertical: sobremordida y relaciones en el plano transversal; mordida cruzada o mordida en tijera. Figura 5. Fotografía intraoral oclusión molar izquierda y derecha. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 28 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Fotografía oclusal superior La toma de las fotografías oclusales es a menudo una de las más complicadas de realizar, ya que interviene un elemento nuevo como es el espejo bucal. El paciente debe estar tumbado en el sillón dental con la cabeza hiperextendida y la boca muy abierta. La persona encargada de tomar la fotografía debe colocarse detrás del paciente y el auxiliar estirando del labio superior con el retractor y con el espejo colocado en un ángulo de 45º respecto a la arcada dental, al mismo tiempo y para evitar que el espejo se empañe es necesario aplicar aire con la pistola sobre el mismo para que el operador fotografíe. 11 En la oclusal superior debemos ver: el estadio de recambio dentario, la forma de la arcada (ovalada, triangular, cuadrada o redonda), la rotación de los molares y cualquier rotación o posición anómala de los dientes, así como caries, fracturas o restauraciones dentarias. Figura 6. Fotografía arcada superior. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 29 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Fotografía oclusal inferior La fotografía oclusal inferior se rige por las mismas pautas que la oclusal superior. El paciente debe estar tumbado en el sillón dental con la cabeza hiperextendida y la boca muy abierta. La persona encargada de tomar la fotografía debe colocarse delante del paciente y el auxiliar estirando del labio inferior con el retractor y con el espejo colocado en un ángulo de 45º respecto a la arcada dental, al mismo tiempo y para evitar que el espejo se empañe, es necesario aplicar aire con la pistola sobre el mismo para que el operador fotografíe. En la oclusal inferior debemos ver: el estado de recambio dentario, la forma de la arcada (ovalada, triangular, cuadrada o redonda), la inclinación de los molares y cualquier rotación o posición anómala de los dientes, así como caries, fracturas o restauraciones dentarias. 11 Figura 7. Fotografía arcada inferior. Estas fotografías permitirán, al profesional y al propio paciente, evaluar objetivamente los resultados del tratamiento de ortodoncia, por lo que deben estar correctamente realizadas. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 30 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 3. MODELOS DE ESTUDIO Los modelos de estudio son importantes para la práctica clínica e investigación en odontología, y fundamentales en ortodoncia para el diagnóstico, plan de tratamiento, evaluación de resultados y presentación de casos. Las medidas realizadas en los modelos de yeso generalmente incluyen el tamaño dentario y del arco, las cuales son necesarias para el análisis de espacio. Tradicionalmente estas medidas se han realizado en modelos de yeso con ayuda de un calibrador digital.12-14 Figura 8. Modelos de estudio, maloclusión dental derecha e izquierda, traslape, línea media, arcadas dentarias. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 31 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 4. RADIOGRAFIA PANORAMICA La radiografía panorámica brinda una imagen de la anatomía del maxilar y la mandíbula útil para complementar el diagnóstico clínico en los casos de asimetría, la comparación de las estructuras óseas del lado derecho e izquierdo y la observación del comportamiento de los planos oclusales aportan datos relevantes en estos casos.13-15 Estas radiografías además proporcionan alguna información sobre la asimetría mandibular; dientes presentes, ausentes y supernumerarios; edad dental; secuencia de erupción e información limitada sobre la salud periodontal a grandes rasgos, los senos maxilares, el paralelismo radicular y las ATM. Una proyección panorámica incluso puede revelar hasta cierto grado la presencia de situaciones patológicas y variaciones respecto a la normalidad. Sin embargo, presenta numerosos inconvenientes relacionados con la fiabilidad y precisión del tamaño, localización y forma de las imágenes creadas. Figura 9. Radiografía panorámica. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 32 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 5. CEFALOMETRIA La cefalometría constituye el diagnóstico morfológico del complejo dentofacial mediante la inspección visual de la telerradiografía y de registros o mediciones realizados sobre el trazado cefalométrico. Por tratarse de una evaluación en imagen radiográfica, su denominación más precisa es “cefalometría radiográfica”, aunque sea conocida y divulgada en la literatura científica simplemente como “cefalometría”.16 La cefalometría constituye el elemento central del concepto y conocimiento actual en Ortodoncia. A pesar de esto la principal limitación de la cefalometría radica en la bidimensionalidad de una estructura con tres dimensiones, debiendo ser considerada un elemento diagnóstico más, en el intento de establecer un pronóstico y el plan de tratamiento del paciente ortodóncico. Figura 10. Cefalometría. Tomado de Graber T. Ortodoncia teoría y práctica. 3ª edición. México: Nueva Editorial Interamericana. 1974 14 DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 33 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 TOPICOS PARA HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA ANÁLISIS FACIAL Biotipo Facial El concepto de biotipo facial fue descrito por Ricketts 17, quien lo definió́ como el conjunto de caracteres morfológicos y funcionales que determinan la dirección de crecimiento y comportamiento de la cara. La literatura es clara en señalar que la determinación del biotipo facial es fundamental para poder diseñar planes de tratamientos, debido a que la aplicación de mecánicas ortodónticas puede generar respuestas diferentes al ser aplicadas en pacientes con similares maloclusiones, pero con distintos patrones de crecimiento.18,19 Figura 11. Biotipos 1) Braquicéfalo 2) Dolicocéfalo 3) Mesocéfalo. Tomado de: Ferreira FV. Ortodoncia, Diagnostico y planificación clínica. Brasil: Artes Medicas Latinoamérica; 2002.30 DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 34 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Características del biotipo facial: Braquicéfalo Cara corta y ancha, con mandíbula fuerte y cuadrada, altura facial inferior disminuida, ángulo mandibular (goníaco) cerrado; patrón característico de maloclusión clase II- división 2 en las denticiones mixta y permanente; no es frecuente presentar distoclusión y respiración bucal; la estructura esquelética y muscular de la cara se encuentran bien desarrolladas, con la masticación predominante realizada por el musculo masetero (hipertrofia) , el cual ejerce una fuerza protrusiva en la mandíbula en crecimiento y desarrollo, favoreciendo la compensación de la posición retrusiva fisiológica; dientes deciduos abrasionados pudiendo presentar mordida profunda en el segmento anterior. El pronóstico del tratamiento es favorable.18 Figura 12. Biotipo braquicéfalo. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 35 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Dolicocéfalo La cara es alargada y estrecha, musculatura, en general estirada e hipotónica, músculo mentoniano hipertónico para auxiliar el cierre labial; la mandíbula presenta dirección de crecimiento vertical, altura facial inferior aumentada, el puente nasal y la raíz de la nariz tienden a ser más altos, ángulo mandibular (goníaco) abierto; tendencia a la mordida abierta; puede presentar el paladar de forma ovoide, frecuentemente asociada a maloclusión clase II- división 1. Pacientes propensos a presentar problemas naso respiratorios; la masticación es predominantemente realizada por el musculo temporal, el cual no ejerce fuerza protrusiva en la mandíbula, se produce una masticación superficial y mínima abrasión de los dientes deciduos. El Pronóstico del tratamiento es reservado. 18 Figura 13. Biotipo dolicocéfalo. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 36 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Mesocéfalo La cara presenta proporción entre el largo y el ancho; la maloclusión asociada con este patrón es la clase I con relación maxilo-mandibular normal; Musculatura en equilibrio, se caracteriza por ser intermedia entre el dolicocéfalo y el braquicéfalo, manteniendo armonía en cuanto a ancho y altura. El pronóstico del tratamiento es favorable. 18 Figura 14. Biotipo mesocéfalo. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 37 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 TRAZOS PARA EL ANALISIS FACIAL Quintos Se utiliza para describir las relaciones transversales ideales de la cara. La cara se divide sagitalmente en cinco partes iguales desde la línea que conecta el hélix de ambas orejas. Cada uno de los segmentos debería tener la misma anchura que un ojo.19-22 Quinto central de la cara El quinto central de la cara está delimitado por los cantos internos de los ojos. El canto interno del ojo es la esquina interna del ojo que contiene el conducto lacrimal. Una línea vertical desde el canto interno debería coincidir con el ala de la base de la nariz. Dos quintos mediales de la cara La línea vertical que va desde los cantos externos de los ojos debería coincidir con los ángulos goniacos de la mandíbula. La desproporción es un juicio clínico sutil, pero se dispone de procedimientos para aumentar o reducir la prominencia de la zona lateral de la mandíbula para mejorar en este caso los problemas estéticos. Dos quintos externos de la cara Se miden desde la base de las orejas hasta el hélix, lo que representa la anchura de las orejas. A menos que esta anomalía sea parte de la queja del paciente, las orejas prominentes son la anomalía más difícil de comentar con un paciente, ya que solo en los casos más pronunciados las personas no profesionales reconocen su influencia sobre la cara. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 38 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Los procedimientos quirúrgicos de otoplastia son relativamente atraumáticos y pueden mejorar el aspecto facial de forma drástica. Pueden recomendarse y llevarse a cabo en adolescentes y adultos, pero cambiar el estilo de peinado para ocultar las orejas puede ser una solución más práctica. Figura 15. Análisis de quintos. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 39 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Tercios El análisis de tercios establece que la altura de la nariz es igual a la de la frente o a la de la cara inferior. El primer tercio puede variar según el lugar de implantación del cabello. El tercio inferior cuando esta aumentado corresponde a las clases III y cuando esta disminuido pertenece a la clase II. La cara puede dividirse en tercios iguales: Primer tercio comienza en el punto va desde el trichion (Tr) a la glabela (G). Segundo tercio está comprendido entre la glabela (G) al punto subnasal (Sn). Tercer tercio está comprendido desde este punto subnasal (Sn) al mentón, corresponde al tercio inferior de la cara. Figura 16. Análisis de tercios. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 40 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 ANÁLISIS DE PERFIL Perfil de tejido blando Robert Murray Ricketts17 presentó su análisis cefalométrico en 1960. Procuro desarrollar un sistema de magnitudes que definiese en valores numéricos la tendencia de crecimiento facial, las proporciones dentarias, la posición del mentón, del maxilar y finalmente la estética facial.23 Línea “E” de Ricketts E significa estética. Es el plano o la unión del punto más prominente ubicado sobre la curva anterior de la punta de la nariz (punto Pn) y el punto más prominente ubicado sobre la curva anterior del mentón de tejidos blandos (punto Dt). 17, 24 La norma dice que el labio inferior estará 2 mm por detrás de la línea Figura 17. Línea E de Ricketts. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 41 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 El perfil constituye un aspecto importante a evaluar. Clínicamente se determina utilizando los siguientes puntos: glabela, subnasal y pogonión de tejidos blandos y el valor promedio es de entre 165 y 175°. Un examen minucioso del perfil facial proporciona la misma información, aunque menos detallada, que el análisis de las radiografías cefalométricas laterales. En lo que se refiere al diagnóstico, sobre todo para diferenciar a los pacientes con problemas más graves de los que tienen unas proporciones faciales buenas o razonablemente buenas, conviene efectuar una minuciosa valoración clínica de las proporciones faciales.25,26 Figura 18. Ángulo de la convexidad. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 42 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Perfil recto Es característico de pacientes Clase I esquelética, donde no se observa discrepancia ósea horizontal. Los valores promedio oscilan entre 165 y 175°.19 Perfil convexo Es característico de los pacientes Clase II, división 1, donde se observa una discrepancia ósea anteroposterior entre el maxilar superior y la mandíbula, reflejada en el tejido blando. Puede deberse a una protrusión maxilar; a una retrusión mandibular o a ambas. En estos casos, el ángulo de la convexidad es menos de 165°. Perfil cóncavo Se encuentra en pacientes Clase III esquelética. El ángulo de la convexidad es mayor de 175°. Figura 19. Tipos de perfil: izquierda Recto, centro Convexo, derecha Cóncavo. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 43 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Análisis de Zsigmundy En 1947, un comité de la American Dental Associaton (ADA) recomendó el sistema simbólico (Zigsmundy/Palmer) como método de elección para el conocimiento y la numeración de los dientes.27 El sistema simbólico para la dentición permanente fue introducido por Adolph Zigsmondi de Viena en 1861 y modificado para la dentición temporal en 1874. Palmer público el sistema simbólico en 1870. El sistema simbólico se conoce habitualmente en Estados Unidos como el sistema de anotación de Palmer, y con menos frecuencia como sistema de Zsigmondy/Palmer. En este método, se dividen las arcadas en cuadrantes y la dentición temporal se anota de manera siguiente: De esta manera, para designar un diente deciduo determinado, se utilizan letras mayúsculas de la A, B, C D y E, como el incisivo central maxilar derecho, la indicación seria A|. Para el incisivo central mandibular izquierdo se emplearía |A. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 44 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 El sistema de Zigsmundy/Palmer divide la dentición permanente en cuatro cuadrantes, numerando los dientes permanentes a partir de los incisivos centrales con el número 1, hasta el número 8 que corresponde al tercer molar en cada arcada. Por ejemplo, el primer molar maxilar derecho se designa como 6| y el incisivo central mandibular izquierdo como |1. La notación de Palmer en la dentición permanente completa queda: DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 45 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 CLASIFICACIÓN DE ANGLE Angle, en 1899, publica un artículo donde se propone clasificar las maloclusiones, postulaba que los primeros molares superiores eran fundamentales en la oclusión y que los molares inferiores deberían relacionarse de forma que la cúspide mesiovestibular del molar superior coincidiera con el surco vestibular del molar inferior. Maloclusión literalmente significa ''cierra mal''. Guilford hablaba de la maloclusión para referirse a cualquier desviación de la oclusión ideal, la que no se ajusta a lo que la sociedad considera normal. Sin embargo, la importancia del análisis oclusal va más allá. Las maloclusiones se encuentran asociadas con alteraciones de funcionalidad, que van desde la función masticatoria y trastornos de la articulación temporomandibular hasta alteraciones de la columna vertebral. Dividió las maloclusiones en tres categorías básicas, que se distinguen de la oclusión normal. 28,29, Principios Básicos de la Clasificación de Angle ✓ El cuerpo mandibular junto con su arcada dental debe ocupar una posición anteroposterior fija con respecto al cráneo. ✓ La arcada superior, por estar implantada en el maxilar superior, el cual se encuentra a su vez fijado en el cráneo, representa una referencia bastante segura, por lo tanto, puede tomarse el primer molar permanente de la misma como referencia que no cambia. ✓ Si los primeros molares cambian de sitio tenemos suficientes signos para detectarlos. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 46 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Clase I de Angle El autor denominó llave molar a la oclusión correcta entre los molares permanentes superior e inferior, en la cual la cúspide mesiovestibular del 1er molar superior ocluye en el surco mesiovestibular del 1er molar inferior. 28,30 Figura 20. Oclusión normal Clase I DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 47 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Clase II de Angle El 1er. molar permanente inferior se sitúa distalmente con relación al 1er. molar superior. Su característica determinante es que el surco mesiovestibular del 1er. molar permanente inferior se encuentra distalizado con relación a la cúspide mesiovestibular del 1er. molar superior. 28-31 Las maloclusiones Clase II fueron separadas en dos divisiones: Clase II división 1 Figura 21. Clase II division 1. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 48 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Angle situó en esta división las maloclusiones Clase II con inclinación vestibular de los incisivos superiores. Son frecuentes en estos pacientes los problemas de desequilibrio de la musculatura facial, causado por el distanciamiento vestibulolingual entre los incisivos superiores y los inferiores. El perfil facial de estos pacientes es, en general, convexo. Podemos observar, asociada a la Clase II división 1 la presencia de: mordida profunda, mordida abierta, problemas de espacio, cruzamiento de mordida. Clase II division 2 Esta clase engloba las maloclusiones que presentan relacion moalr Clase II sin resalte de los incisivos superiores, estando ellos palatinizados. Los perfiles faciales mas comunes a esta maloclusion son el perfil recto y el levemente convexo, asociados, respectivamente, a la musculatura equilibrada o a ésta con una leve alteración. Es posible que encontremos asociada a la Clase II, division 2, una mordida profunda anterior, pricipalmete en los casos que no hay contacto interincisal. Figura 22. Clase II division 2. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 49 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Clase III de Angle Angle clasificó como Clase III las maloclusiones en las que el 1er. molar permanente inferior y, por tanto, su surco mesiovestibular se encuentra mesializado en relación con la cúspide mesiovestibular del 1er molar permanente superior. El perfil facial es predominante cóncavo y la musculatura está, en general, desequilibrada. 28,30, 32 Los cruzamientos de mordida anterior o posterior son frecuentes, eventualmente encontramos problemas de espacio (falta o exceso), mordidas abiertas o profundas y malposiciones dentarias individuales. Figura 23. Clase III. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 50 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Subdivision En algunos casos, puede observarse que, mientras de un lado existe una Clase I, en el otro aparece una relación molar de Clase II o quizás, Clase III. Angle clasificaba estos casos atendiendo a la anomalía, es decir, poniendo al final la palabra subdivisión, que quiere decir unilateral. Por ejemplo; estamos ante una Clase II, división 1, subdivisión derecha (cuando la relación molar Clase II estuviera solamente en el lado derecho), o Clase II división 1, subdivisión izquierda (cuando la Clase II estuviera en el lado izquierdo).29-32 Clínicamente y con fines de diagnóstico, la importancia radica en determinar cual es la maloclusion original y el porque de la presencia de la clase de Angle distinta del lado opuesto. Figura 24. Mismo paciente, se observa Clase I del lado derecho y Clase II del lado izquierdo. Subdivición. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 51 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Modificación de Dewey-Anderson a la Clase I de Angle En los principios del Siglo XX, Angle (1899-1907) estudió las características de la oclusión dental proponiendo una clasificación que permite ordenar de manera sistemática y cualitativa a las maloclusiones, para su diagnóstico y tratamiento. Con la finalidad de incluir más características oclusales, Dewey-Anderson propusieron una modificación. Lo que provoca un esfuerzo en el odontólogo para clarificar los conceptos con respecto a las discrepancias más comúnmente vistas en las maloclusiones dentro de esta categoría, la cual es causada, en la mayoría de las veces por displasias dentarias y con menor frecuencia por displasias esqueléticas u óseas. Sin embargo, para tener un diagnóstico más aproximado y describir con mayor claridad el comportamiento de las maloclusiones Clase I en el ámbito individual y/o poblacional, es utilizada la modificación de Dewey-Anderson, quienes las clasificaron en cinco tipos diferentes, lo que parece solucionar esta necesidad.33-36 DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 52 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Clase I de Angle Tipo 1: Dientes superiores e inferiores apiñados o caninos en labioversión, infralabioversión o linguoversión. Figura 25. Clase I, tipo 1. Apiñamiento, discrepancia entre tamaño oseo y dentario. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 53 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Clase I de Angle Tipo 2: Incisivos superiores protruidos o espaciados. Figura 26. Clase I, tipo 2. Incisivos protuidos, tralape aumentado. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 54 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Clase I de Angle Tipo 3: Si uno o más incisivos están cruzados en relación con los inferiores. Figura 27. Clase I, tipo 3. Mordida cruzada anterior. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 55 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Clase I de Angle Tipo 4: Mordida cruzada posterior (temporal o permanente), pero anteriores bien alineados. Figura 28. Clase I, tipo 4. Mordida cruzada posterior. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 56 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Clase I de Angle Tipo 5: Si hay perdida de espacio posterior por migración mesial del primer molar permanente mayor de 3mm. Se refiere a la pérdida de la dentición primaria antes del tiempo de su exfoliación natural que puede llegar a comprometer el mantenimiento natural del perímetro o longitud de arco y por ende la erupción del diente sucedáneo. Se considera pérdida prematura cuando su sucesor permanente tiene menos de 2/3 de raíz formada. Figura 29. Clase I, tipo 5. Pérdida prematura de caninos temporales que ocasiona perdida de espacio posterior. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 57 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Clase I de Angle Tipo 0: Tipo cero, oclusión perfecta, sin ningún defecto. Sim34 incorpora a los Tipos mencionados por Dewey Anderson el Tipo 0 (llamado así por presentar cero defectos). El autor comenta que no sirve designar a tales casos como simplemente “Clase I”, ya que eso implicaría negar las aptitudes de diagnóstico del odontólogo que clasifica el caso con exclusión de todas las otras oportunidades. Es labor del odontólogo, que, de conocer un caso así, vigilarlo para que se conserve para siempre en óptimas condiciones. Figura 30. Clase I con oclusion en armonia, cero defectos. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 58 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 ENTIDADES DE MALOCLUSION Línea media anterior La línea media anterior superior es la referencia para evaluar la inferior, siempre y cuando la primera coincida con la línea media facial. Se hace la evaluación tanto en máxima intercuspidacion como en apertura máxima. Las desviaciones pueden tener un origen mandibular o maxilar y entre ellas pueden ser dentales o esqueléticas. Se registran los milímetros de desviación y se determina hacia qué lado ocurre.15,25,35 Varios puntos anatómicos pueden usarse para evaluar la línea media, siendo el filtrum labial uno de los más precisos, ya que se encuentra en el centro de la cara, excepto cuando esté presente alguna alteración. Debería coincidir con la papila entre los incisivos centrales. La exploración se complementará con un examen dinámico de la oclusión, mediante la maniobra de apertura y cierre mandibular, se verá la relación de la línea media de la arcada superior, con la de la arcada inferior; si la desviación entre ambas líneas medias aumenta con la apertura, el fallo probablemente sea una asimetría esquelética, cuando la desviación lateral ocurre al final del cierre orientará hacia una interferencia dentaria. 39 Figura 31. Línea media dental. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 59 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Desarmonía entre arcadas superior e inferior Las anomalías dentomaxilares corresponden a desviaciones de la normalidad de las relaciones espaciales entre las piezas dentarias, y de estas con los maxilares. Las que se manifiestan clínicamente como maloclusiones.35-37 Son habitualmente variaciones clínicamente significativas de la fluctuación normal del crecimiento y de la morfología y que en la mayoría de los casos resultan de una discrepancia relativa entre el tamaño de los dientes y de los huesos; o de una desarmonía en el desarrollo de las bases óseas maxilares, a los que se le agregan los factores ambientales y la carga genética. Una relación anormal entre el maxilar superior e inferior, además de los dientes mal situados, provocan una displasia esqueletodentaria. El maxilar inferior puede encontrarse demasiado hacia delante o hacia atrás con respecto al maxilar superior o la base del cráneo. Las displasias dentoesqueléticas son más complicadas y la función muscular generalmente no es normal en este grupo. Figura 32. Desarmonía de las arcadas debido a un crecimiento excesivo mandibular o mordida abierta. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 60 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Overjet (traslape horizontal) Es la distancia los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores medida en el plano oclusal. La normalidad clínica es de 2.5 mm ± 0.5 mm. Existe resalte positivo o normal cuando la cara labial de los incisivos inferiores está en contacto con la cara lingual de los incisivos superiores; el resalte es negativo cuando los incisivos superiores ocluyen por lingual de los inferiores.15,38,39 En caso de ausencia de centrales por cambio de dentición, se toma como laterales deciduos si están presentes. Puede presentarse que los incisivos se encuentren en mal posición y no exista un overjet uniforme para los cuatro dientes, en ese caso debe registrarse un overjet de manera individual para cada uno. Figura 33. Traslape horizontal u Overjet. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 61 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Overbite (traslape vertical) Es la distancia entre las puntas de los incisivos superiores e inferiores tomada perpendicularmente al plano oclusal. La normalidad clínica es de 2.5 mm ± 2 mm. Un valor negativo indica una mordida abierta anterior. Para establecer el overbite, se mide primero en milímetros en sentido vertical y luego se saca el porcentaje según lo que mida el incisivo inferior y lo que cubra o deje de cubrir el incisivo superior. El overbite puede ser negativo (mordida abierta) o positivo. Lo normal es que el superior cubra al inferior hasta un 40%.. Figura 34. Traslape vertical u Overbite. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 62 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Sobremordida anterior profunda La sobremordida anterior profunda puede ser definida como el grado de superposición vertical de los incisivos inferiores con los incisivos superiores si los dientes posteriores están en oclusión. Por lo general, la profundidad de la sobremordida se mide perpendicular al plano de oclusión. Ya sea en milímetros o en porcentaje total de altura de la corona de los incisivos inferiores que están superpuestos por los incisivos superiores. Una sobremordida vertical promedio se presenta en los casos donde estos se superponen en el tercio incisal de las coronas de los inferiores.40 Figura 35. Sobre mordida anterior profunda. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 63 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Mordida cruzada anterior La mordida cruzada anterior es el término que usamos para descubrir una anomalía de la oclusión en el plano anteroposterior donde los dientes inferiores están delante de los dientes superiores. Cuando la maloclusión es de tipo dentoalveolar está favorecida por factores como patrón de erupción lingual y/o erupción retardada de incisivos superiores, inclinación labial de incisivos inferiores, presencia de dientes supernumerarios u odontomas y longitud inadecuada del arco dental entre otras. También puede ser producto de hábitos de mala postura mandibular, respiración oral o posición de la lengua adelantada y apalanca donde a veces no se puede determinar con exactitud si la función alterada de la lengua es un fenómeno adaptativo a un factor etiológico primario.40, 41 La mordida cruzada anterior con componente esquelético está asociada con discrepancias en el tamaño y/o posición de los maxilares en pacientes con maloclusión Clase III donde la herencia juega un papel importante, sobre todo en casos de prognatismo mandibular. Figura 36. Mordida cruzada anterior. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 64 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Mordida cruzada posterior La mordida cruzada posterior se presenta cuando hay una relación anormal labiolingual o bucolingual de los dientes y por lo general es el resultado de un estrechamiento bilateral del maxilar, dependiendo del grado de este, se puede desarrollar una mordida cruzada unilateral o bilateral.39,41 Aun cuando con frecuencia no se conoce el origen de la mordida cruzada, se incluye en alguna de las tres siguientes clases generales: 1. Esquelética. La mordida cruzada esquelética es el resultado de una discrepancia en la estructura ósea mandibular o maxilar superior, pudiéndose identificar por una discrepancia básica en el ancho de las arcadas. 2. Dental. La mordida cruzada dental es el resultado de un patrón de erupción deficiente; en donde es posible que no haya irregularidad del hueso basal. 3. Funcional. La mordida cruzada funcional es el resultado del desplazamiento de la mandíbula a una posición anormal, pero a menudo más confortable.24 También se encuentran factores dentales como el patrón de erupción dental alterada, restauraciones mal ajustadas. Figura 37. Mordida cruzada posterior. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 65 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Mordida cruzada de algún diente Se presenta cuando un diente anterosuperior ocluye por lingual de algún diente anteroinferior. En el caso de los posteriores cuando algún diente posterosuperior ocluye en la fosa de su antagonista posteroinferior.15 Ocasionalmente, debido a una erupción ectópica, una erupción fuera de lugar, una discrepancia en la extensión del arco o cualquier factor que cause una mala posición individual puede ocasionar una linguo-version o mesioversión, y por tanto una mordida cruzada individual.36, 41 Figura 38. Mordida cruzada de un diente. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 66 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Mordida abierta anterior La mordida abierta anterior está presente cuando no haya un contacto incisivo inferiores con los superiores. La gravedad varía casi desde una relación borde a borde hasta una mordida abierta incapacitante. La succión digital es una causa común de la mordida abierta anterior. 38, 40 Etiología: ✓ Mordida abierta dental: donde no contribuye el patrón esquelético vertical. ✓ Mordida abierta esquelética: se caracteriza por una elongación del tercio inferior de la cara, la rotación de la mandíbula en sentido de las manecillas del reloj, un patrón de crecimiento hiperdivergente y contactos sólo en molares. Figura 39. Mordida abierta. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 67 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Mordida borde a borde Se presenta cuando los incisivos superiores ocluyen con el borde incisal de los incisivos inferiores. Su valor de overbite es 0 mm.36,37 Se producen durante la masticación desgastes, abrasiones y contactos innecesarios, no sólo en dientes anteriores sino también los posteriores. Estos desgastes se van incrementando a través del tiempo produciendo sensibilidad e inclusive movilidad dentaria. Figura 40. Mordida borde a borde. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 68 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Colapso maxilar En las maloclusiones de Clase II, la musculatura se convierte en una fuerza deformante. Durante la deglución atípica, la actividad muscular anormal de los músculos del mentón y buccinador, junto con la función compensadora de la lengua y cambio en la posición de esta, tienden a acentuar el estrechamiento de la arcada superior, en forma de “colapso”, acompañada con protrusión, inclinación labial y separación de los incisivos superiores, la curva de Spee y el aplanamiento del segmento anterior inferior.31 Figura 41. Colapso maxilar. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 69 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Apiñamiento Entre las maloclusiones, encontramos el apiñamiento dentario como una de las manifestaciones más notables, por la repercusión que tiene en la estética del paciente, así como en la predisposición a las caries y en la consiguiente afectación de los tejidos periodontales.14,39,43, 44 El apiñamiento varía de un individuo a otro, y puede existir más de un factor contribuyente en un mismo individuo. Cuando la discrepancia es negativa, el espacio disponible no es suficiente para la alineación dentaria, debido a la disminución de la longitud del arco, por macrodoncia, micrognatismo o una combinación de éstos. El apiñamiento causado por una discrepancia hueso-diente negativa puede ir de leve, moderado, severo. Su diagnóstico es fundamental: bucal, funcional y estético. Esto último, por general es el motivo de consulta más frecuente. Figura 42. Apiñamiento. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 70 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Diastemas Es la separación entre dientes que deberían hacer contacto. El más común es el que se localiza entre los incisivos centrales superiores. Los diastemas pueden ser congénitos o adquiridos y en su etiología intervienen factores variados, tales como: frenillo labial con inserción baja, ancho excesivo del arco dentario, restauraciones mal adaptadas, dientes pequeños o asimétricos, traumatismos, enfermedad periodontal con movilidad dentaria, macroglosia, hábitos de succión perniciosos, agenesias. La falta de piezas dentales también provoca que se corran los dientes restantes, produciendo separaciones entre estos.44-47 Barrancos clasifica los diastemas por tamaño: Pequeños: cuando la separación es igual o menor a 2mm. Medianos: cuando la separación está entre 2 y 6 mm. Grandes: cuando la separación excede los 6 mm. Cuando mayor sea el espaciamiento, menos probabilidades habrá de que un diastema central se cierre totalmente por sí solo. Figura 43. Diastemas. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 71 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Dientes en erupción ectópica Los dientes ectópicos hacen referencia cuando se encuentran en posiciones inusuales o desplazados de su normal localización anatómica. También puede definirse como erupción de un diente fuera de lugar que le corresponde en la arcada.36,47-49 La erupción ectópica es más frecuente en primeros molares y caninos permanentes, seguidos por el canino inferior, segundo premolar inferior y de incisivos centrales superiores. Figura 44. Dientes en erupción ectópica. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 72 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Supernumerarios El diente supernumerario es un germen dentario más o menos dismórfico o eumórfico en número excesivo en la arcada dentaria.15 Tipos de dientes supernumerarios. 1) Son piezas supernumerarias de morfología y tamaño normal que suponen un aumento del material dentario y cuyo efecto en la oclusión es un incremento del potencial de apiñamiento. 2) Dientes cónicos: Se localiza cerca de la línea media, entre los incisivos centrales superiores, y se conoce con el nombre de mesiodens. 3) Dientes tuberculados: Presenta un desarrollo más tardío, su formación radicular empieza más tarde que la de los incisivos centrales superiores y se considera un diente representativo de la tercera dentición. Se localizan en la superficie palatina de los incisivos centrales superiores y normalmente impiden su erupción, puede ser unilateral o bilateral. Figura 45. Dientes supernumerarios. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 73 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Dientes malformados La mayoría de las malformaciones dentales ocurren en la sexta y octava semana de gestación, debido a que en este periodo se produce la transformación de las estructuras embrionarias importantes. Las anomalías dentales son malformaciones congénitas de los tejidos del diente que se dan por falta o aumento en el desarrollo; estas pueden ser de forma, número, tamaño, estructura, posición. La morfología dentaria está determinada genéticamente y se manifiestan en cualquier grupo dentario.15 Anomalías de forma Fusión: Unión de dos dientes o gérmenes en desarrollo en una sola estructura. Puede ser completa o incompleta según el desarrollo de los dientes en el momento de la unión. La fusión es antes de la calcificación y puede ser entre dos dientes normales, entre un diente supernumerario y un normal. Tiene una incidencia de 0.5% es más frecuente en la dentición primaria. Los dientes fusionados pueden tener dos cámaras pulpares independientes, muchos muestran coronas bífidas grandes con una cámara que los dificulta diferenciarlos de los geminados.15 Figura 46. Malformación dental. Fusión dental DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 74 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Geminación: De un solo órgano del esmalte se forman dos dientes o intentan formarse. Representa una división incompleta de una sola yema dental que da origen a una corona bífida o el intento de formar dos dientes a partir de un germen dental. Normalmente solo existe un conducto. Con frecuencia encontramos en la literatura el término de diente doble, este se usa para definir ambos casos de fusión y geminación por ser un término neutral. 48 Figura 47. Geminación dental Concrescencia: Forma de fusión en que los dientes están unidos por el cemento, normalmente ocurre cerca al tercio apical y es más frecuente en molares permanentes superiores. Figura 48. Concrescencia detal DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 75 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Dislaceración: Angulación excesiva de la raíz dentaria. Figura 49. Dislaceración dental Dens in Dente: Los incisivos laterales superiores pueden presentar una invaginación de la fosa singular o fosetas palatinas en ocasiones es particularmente profunda y conduce a una cámara formada por invaginación del germen dental en desarrollo. Figura 50..Dens in dente DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 76 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Taurodontismo: Variación de la forma del diente por furca desplazada o muy cerca del ápice. Generalmente se ve en molares, premolares inferiores y asociado a Síndromes cromosómicos, algunas razas indígenas o descendientes de Mayas, Aztecas, Incas. No requiere tratamiento. Figura 51..Taurodontismo Perla del Esmalte: Consisten en la formación de esmalte en forma esférica en la raíz de una pieza dentaria lo que generalmente se puede observar en molares superiores, segundos o terceros, y es más bien raro, y la principal complicación sería en la enfermedad periodontal y su tratamiento, de estar afectada la superficie radicular en que se encuentre la perla del esmalte. 48, 49 Figura 52. malformación dental. Perlas del esmalte DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 77 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Caries mesio-distal con pérdida de espacio La caries dental, sobre todo las interproximales, ocasionan acortamientos de la longitud de arcada por migraciones de los dientes vecinos. Es frecuente observar la migración mesial de primeros molares permanentes como consecuencia de caries proximales en los molares temporales. Está pérdida del espacio disponible suele manifestarse a nivel de la última pieza que hace erupción en la arcada los cuales no hacen erupción o lo hacen en posición anómala.15 Las restauraciones dentales inadecuadas producen el mismo efecto que el de las caries interproximales. Y si la obturación es demasiado voluminosa y sobrepasa los puntos anatómicos de contacto, aumentará la dimensión mesiodistal de la pieza. Figura 53. Caries mesio-distal DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 78 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Retención prolongada de dientes deciduos El desarrollo lento de los dientes permanentes está asociada a la retención prolongada de dientes deciduos. Con la exfoliación demorada de las coronas de los primarios, debido a la reabsorción tardía de sus raíces. Si el proceso, aunque lento, sigue en otros aspectos un curso normal, no hay razón para esperar que se desarrolle una maloclusión. 48, 50, 53 Sin embargo, una resistencia muy leve desviara un diente en erupción y esto puede ocurrir cuando un diente primario ha sufrido la muerte de la pulpa. La reabsorción de las raíces de esos dientes puede estar demorada, o no producirse del todo, y el sucesor permanente puede ser desviado del trayecto de erupción normal y asumir una posición distinta a la correcta. Figura 54. Retención prolongada de los dientes 51 y 61. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 79 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Erupción tardía de dientes permanentes La mayoría de los niños comienzan a desarrollar los dientes permanentes o dentición adulta entre las edades de 6 y 7 años. Los primeros 28 de estos dientes por lo general terminan su erupción a los 13 años. Estos incluyen los cuatro incisivos, cuatro caninos, cuatro incisivos laterales, ocho premolares y ocho molares. Los últimos dientes que se desarrollan son los terceros molares. Algunos niños experimentan retraso en la erupción en cualquier órgano dentario.42,50, 51 La pérdida demorada de dientes primarios puede forzar a los dientes permanentes en erupción a posiciones no naturales. La erupción de los incisivos permanentes puede alterarse tanto por factores locales como sistémicos. Es común que las alteraciones de etiología sistémica tengan una manifestación generalizada sobre la erupción, mientras que las alteraciones únicas, o de pocos dientes, suelen tener causa local. Entre los factores locales más frecuentes de retraso eruptivo está la existencia de dientes supernumerarios. La herencia y la genética tienen cierta importancia, y se establecen relaciones genéticas en un 90% de los casos. Figura 55. Erupción tardía de incisivo central DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 80 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Perdida prematura de dientes temporales Se conoce como pérdida prematura a la pérdida de un diente temporal antes del tiempo normal de su exfoliación natural. Entre las causas más frecuentes se encuentran: 1) Traumatismos, que afectan principalmente a los incisivos superiores. 2) Reabsorción prematura de las raíces de los dientes temporales al hacer erupción los dientes permanentes; suele ser debida a una falta de espacio en la arcada, como en el caso típico de los caninos temporales, o a una erupción ectópica de los primeros molares permanentes, que implica una reabsorción atípica y prematura de los segundos molares decidua. Es unilateral o bilateral. 3) Extracciones por procesos cariosos o infecciosos severos que no permiten la restauración, sobre todo, molares temporales.15 La pérdida prematura de una pieza temporal supone una disminución del espacio reservado para el sucesor permanente debido a la migración de los dientes adyacentes y el consiguiente acortamiento de la longitud de arcada. Figura 56. Pérdida prematura de dientes temporales. DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 81 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 Ausencia clínica de dientes. La agenesia dentaria es una anomalía que consistente en que una o más piezas de la dentición faltan por ausencia de su formación. La anodoncia o falta completa de todos los dientes es muy rara como entidad aislada, aunque se presenta ocasionalmente como manifestación de síndromes generales. Otras causas de la ausencia clínica de dientes puede ser la falta de espacio que hay en la arcada para alojar al diente; la migración de los dientes, inclusión de los dientes en los maxilares, la impactación de los dientes con otros ya erupcionados, traumatismos, quistes, odontomas infantiles. Figura 57. Ausencia clínica de los dientes 12 y 22 DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA. INTEGRACIÓN DE UN CASO CLINICO 82 AQUINO LOZADA CLAUDIA ANGELICA AGOSTO DE 2021 ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS Encías La encía es la parte de la mucosa bucal masticatoria que tapiza los procesos o rebordes alveolares, rodeando el cuello de las piezas dentarias, a los que se adhiere a través de la unión dentogingival. Se trata de una estructura conectiva rodeada de tejido epitelial que abraza al diente y que limita apicalmente con la línea Mucogingival, excepto a nivel palatino, donde se continua con la mucosa masticatoria palatina.28, 54, 55 Es una fibromucosa formada por tejido grueso, muy resistente y de color rosa pálido que cubre las apófisis alveolares de los maxilares, rodea a los dientes y al paladar duro. Está cubierta por tejido epitelial estratificado y células de queratina. Por debajo está formada por fibras colágenas densas. Además, está diseñada para resistir traumatismos constantes durante el trabajo de masticación. Por ser la encía una membrana mucosa, epitelio conectivo, desde el punto de vista estructural, posee un doble origen embriológico. El

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