PARÁLISIS CEREBRAL PDF

EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE PARÁLISIS CEREBRAL INFORMACIÓN TEÓRICA SOBRE LA SITUACIÓN CLÍNICA INFORMACIÓN SOBRE LA PARÁLISIS CEREBRAL Y LA PÉRDIDA DE VISIÓN, Y SU MANEJO EN LA CONSULTA DENTAL: 1. Parálisis cerebral y su repercusión a nivel oral La parálisis cerebral es una disfunción motora central...

EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE PARÁLISIS CEREBRAL INFORMACIÓN TEÓRICA SOBRE LA SITUACIÓN CLÍNICA INFORMACIÓN SOBRE LA PARÁLISIS CEREBRAL Y LA PÉRDIDA DE VISIÓN, Y SU MANEJO EN LA CONSULTA DENTAL: 1. Parálisis cerebral y su repercusión a nivel oral La parálisis cerebral es una disfunción motora central no progresiva del individuo, con unos cambios apreciables del tono muscular los cuales van a poder ir acompañados de un déficit psíquico y otras alteraciones, como la epilepsia, dificultades visuales, auditivas, del habla y deformidades ortopédicas progresivas. La parálisis cerebral ocasiona discapacidad física y en un tercio de los casos dificultad en el aprendizaje. Entre un 60 y 70% presentan dificultad en el lenguaje que es interpretado erróneamente como dificultad de aprendizaje. Aunque la parálisis cerebral puede ir acompañada de discapacidad psíquica, hay que tener siempre presente que muchas personas con parálisis cerebral tienen una inteligencia normal, aunque su lenguaje está afectado. Clínicamente se clasifican en espásticos, atetoides y atáxicos. En los pacientes espásticos destaca la hipertonía, en los atetoides los movimientos involuntarios incontrolados y en los atáxicos las alteraciones del equilibrio. En el paciente con parálisis cerebral han sido descritas las siguientes características odontológicas: ● Alta incidencia de hipoplasia en dentición primaria. ● Alta incidencia de traumatismos dentales. ● Hiperplasia por tratamiento con hidantoínas. ● Gran cantidad de hábitos motivados por la incoordinación muscular. Es frecuente la incompetencia labial y la consecuente salida de la saliva por las comisuras labiales. El 75% de los niños en dentición primaria y el 43% en dentición permanente presentan exceso de salivación. 1 El bruxismo es frecuente en pacientes que padecen desórdenes musculoesqueléticos y retraso mental. El bruxismo puede llegar a ocasionar lesiones pulpares y se indican coronas de acero inoxidable como medida preventiva. La abrasión y desgaste que se produce puede alterar la dimensión vertical y la ATM. También son más prevalentes la interposición lingual, deglución atípica y respiración bucal. En cuanto al índice de caries en la población de pacientes con parálisis cerebral, no se puede generalizar, debido a que en algunos estudios no se observaron en estos pacientes una incidencia mayor de dientes con caries o con obturaciones con respecto a la población general, pero sí se encontró que en estos pacientes se trataban menos los dientes cariados. Algunos factores asociados a una alta prevalencia de caries serían la incoordinación motora para controlar la higiene bucal y las dificultades que muchos pacientes tienen al masticar y tragar; lo que obliga a llevar una dieta blanda y rica en hidratos de carbono. La incidencia de enfermedades periodontales y alteraciones gingivales también es mayor en los pacientes con parálisis cerebral, así como la prevalencia de maloclusiones. Existe una mayor prevalencia en estos pacientes de clases II y III dentarias, mordidas abiertas, mordidas cruzadas posteriores y sobremordidas. 2. Pérdida visión y su repercusión en la cavidad oral Los trastornos de visión son una manifestación común en pacientes con parálisis cerebral, además de otros como retraso mental, epilepsia, déficit de audición, trastornos sensitivos, tróficos, deformantes, lenguaje, psicosociales, conductuales y emocionales. Una persona con discapacidad visual puede ser una persona ciega o una persona con disminución visual (por disminución de la agudeza visual o por recorte en el campo visual). Varios estudios han manifestado una alta prevalencia de caries, traumas dentales y peor higiene oral en pacientes con discapacidad visual. La discapacidad visual tiene una asociación negativa con la demanda de tratamiento odontológico entre los adultos y es urgente implementar intervenciones sistemáticas para evitar que la discapacidad visual se convierta en una barrera para la atención odontológica. En los pacientes con discapacidad visual pueden observarse rasgos en su personalidad de inseguridad (por la sobreprotección de la familia y falta de independencia), desconfianza hacia los demás, sobrevaloración (rasgo compensatorio de la deficiencia que los lleva a rechazar el bastón o la escritura Braille) y automatismos motrices. Varias consideraciones son necesarias al llevar a cabo el tratamiento odontológico de la persona con discapacidad visual: ● Debe ser realizada de forma metódica y ordenada. ● Deben evitarse los movimientos bruscos. ● Es importante el contacto continuo; por ejemplo, poner la mano en el hombro durante los movimientos del sillón dental. ● Evitar los sabores fuertes (anestésicos, colutorios, pastas dentífricas...). 2 ● Potenciar los sentidos del tacto y del oído (dejar que toque o que oiga los instrumentos).La técnica de manejo de conducta de "decir-mostrar-hacer" será cambiada por "decir-tocar u oler-hacer". 3. Manejo odontológico de un paciente con parálisis cerebral: 1. Historia clínica donde se refleje la importancia de la historia médica para poder llegar a un diagnóstico y plan de tratamiento adecuado para el paciente. Importante tener en cuenta las medicaciones que toma el paciente. En este caso Fulgencio toma Dantrium 50 mg/día. El dantroleno (nombre genérico) es un relajante muscular que proporciona efectos antiespasmódicos intracelularmente en las células del músculo esquelético, haciendo que la contractilidad muscular disminuya y se produzca la relajación muscular. El dantroleno, al actuar principalmente de forma periférica, tiene la ventaja de provocar menos sedación en comparación con otros medicamentos utilizados para la relajación muscular, como el Baclofeno y el Diazepam. Se examinó la eficacia de Dantrium en comparación con diazepam en niños con parálisis cerebral; no encontraron diferencias significativas en la eficacia entre los dos grupos, pero sí encontraron que cuando se combinan los dos relajantes musculares, hubo un efecto relajante muscular más significativo. Además, se expone que el paciente sufre convulsiones leves continuamente, y severas esporádicas, por lo que también debemos conocer cómo actuar en la consulta si se producen estas convulsiones: ● El profesional debe mantener la calma y permanecer con el paciente. ● El área alrededor del paciente debe estar libre de cualquier objeto duro o punzante para evitar lesiones. ● Si el paciente tiene algún líquido o instrumento/material dental en la boca, se le debe poner de lado inmediatamente. Esto ayudará al paciente a respirar y evitará la aspiración de objetos extraños. ● El dentista debe colocar el sillón dental en posición supina y con apoyo, lo más cerca posible del suelo. ● Si el paciente no está en la silla, se le debe colocar en el suelo y proteger su cabeza colocando algo suave y plano, como una chaqueta plegable, una camisa, una toalla, etc., debajo de la cabeza. ● No se debe sujetar al paciente durante las convulsiones, ya que podría causar dificultad para respirar. ● No se deben meter los dedos en la boca por el riesgo de ser mordido. ● Se debe aflojar cualquier elemento alrededor del cuello, como una corbata, una bufanda, etc., que pueda dificultar la respiración. ● Calcula el tiempo de la convulsión. Llame al equipo de emergencia médica o marque 112 si la convulsión dura más de 5 minutos. 2. Consentimiento informado. La persona incapacitada debe ser informada en la medida en que pueda comprender, también debe ser oída atendiendo a su voluntad. Cuando el paciente carece de capacidad para prestar el consentimiento por sí mismo, precisa de alguien que le represente, estando legitimado por la ley para hacerlo por él (cónyuge, hijos, hermanos…). 3 3. En relación con la actividad motora considerar la presencia de disfunciones neuromusculares variadas y tics y reflejos patológicos, lo que determina gran diversidad de posturas y movimientos. Esta incoordinación motriz puede interferir el tratamiento y suponer riesgo para el propio paciente. El cuidador que acude con él nos orientará y ayudará a llevar a cabo la transferencia de la silla de ruedas al sillón, si es necesario. En ocasiones será más útil atenderle en su propia silla. Con la ayuda de equipamientos especiales pueden colocarse en posición semisupina. Si la atención va a ser recibida en el sillón dental, hay que plantearse si se requiere un cambio de la posición habitual, para aumentar la relajación y estabilidad muscular del paciente. Es fundamental acomodar el tronco lo más centrado posible y con el dorso ligeramente elevado para no alterar la deglución, generalmente ya dificultada. A tal fin son más útiles los medios de contención (almohadas, cojines, mantas etc.), que la restricción propiamente dicha. Evitar el uso de medios de restricción rígidos. Indicaciones una vez posicionado el paciente ● Las extremidades se situarán lo más próximas al tronco. ● Esforzarse por controlar los movimientos de la cabeza y por impedir cierres abruptos, reflejos, de la boca con el uso de los diferentes abrebocas; se escogerá el mejor tolerado por el paciente. ● Tratar de evitar el desencadenamiento de reflejos indeseados. Evitar estímulos fuertes para controlar el reflejo de alarma. Introducir lentamente estímulos orales para evitar el reflejo nauseoso. Utilizar diques de goma para controlar la deglución de objetos y mejor de goma gruesa para limitar mejor los movimientos linguales. Sistemas de aspiración de alta capacidad para control de las secreciones. ● Para la toma de radiografías se recomiendan dispositivos que mantengan el cierre mandibular (vendas, sistemas Velcro®). ● Trabajar con rapidez para evitar la fatiga muscular. ● Para disminuir la ansiedad y facilitar su relajación muscular pueden ser útiles sedantes como el Diazepam, con efectos centrales y periféricos. 4. Manejo odontológico de un paciente con distrofia muscular: En su manejo se ha de considerar las secuelas de la debilidad muscular progresiva y la función de sistemas orgánicos musculares (respiratorio, cardiovascular). Al igual que en un paciente con parálisis cerebral se debe acomodar al sillón para que esté confortable y estable. Conseguir una correcta posición de la cabeza facilitará la eliminación de secreciones, dificultada por trastornos de la musculatura bucal, a la vez que evitará la caída de la lengua hacia atrás. También es muy útil el uso de abrebocas para mantener de forma estable y cómoda la boca abierta (suelen presentar hipotonía muscular); al igual que el dique de goma. Por último, se deben evitar los sistemas restrictivos que dificulten la respiración pues en fases avanzadas de la enfermedad hay compromiso respiratorio. 4 5. Tratamiento de la gingivitis en un paciente con parálisis cerebral: Una de las patologías dentarias que presenta Fulgencio es una gingivitis severa. En este caso, debido a su condición física, estaríamos ante una gingivitis inducida por biofilm, ya que en estos pacientes se acumula más placa por la incapacidad de cepillarse ellos mismos, y la necesidad de ayuda para hacerlo. La gingivitis inducida por biofilm se define como una inflamación local inducida por acúmulo de biofilm contenido dentro del tejido gingival, que normalmente no se extiende más allá de la inserción periodontal. Es reversible mediante la reducción de niveles de placa supra y subgingival. Además, es considerada un factor de riesgo para sufrir periodontitis y su tratamiento constituye una estrategia preventiva primaria. El tratamiento y el manejo clínico de estas enfermedades gingivales pasa primero por un diagnóstico apropiado. En primer lugar, ante cualquier paciente lo primero es realizar una adecuada historia clínica. En ella se debe preguntar no sólo los antecedentes orales sino sobre todo los sistémicos. Los datos obtenidos pueden hacernos sospechar que las lesiones orales tengan un origen extraoral e indicarnos claramente el diagnóstico. El segundo aspecto esencial en el diagnóstico que puede ayudar es que el aspecto clínico no es el habitual que aparece en las lesiones de una gingivitis. Normalmente en la gingivitis secundaria a placa se aprecia un ligero aumento de volumen, menor consistencia del tejido gingival y una coloración roja, pero sin ninguna alteración de la superficie del tejido. En cuanto al tratamiento de la gingivitis en estos pacientes hay dos posibilidades: ● Si las lesiones están circunscritas a la cavidad oral y hay poca o nula afectación sistémica, pueden instaurarse tratamientos locales (tartrectomía, raspados y alisados radiculares…) o a veces sistémicos, en la gran mayoría de los casos con corticoides o hacer la extirpación de la lesión. Debe seguirse un control de la evolución de la enfermedad por la posible aparición de recidivas. ● La segunda posibilidad es que el cuadro clínico oral se acompañe de lesiones extraorales y haya afectación del estado general del paciente. En ese caso se debe derivar al médico internista o al dermatólogo para su correcto tratamiento. Es aconsejable que el paciente, si es posible, sea enviado con las mejores condiciones orales. 6. Tratamiento de la caries dental en un paciente con parálisis cerebral: La otra patología dentaria que presenta Fulgencio son caries en todos los primeros molares. Una vez establecido el plan de tratamiento, es necesario conocer los materiales que se van a emplear para el correcto desempeño de la técnica terapéutica, así como las modificaciones a aplicar cuando la odontología restauradora es realizada en pacientes con necesidades especiales. En relación con la anestesia dental se han de tener una serie de consideraciones clínicas. El empleo de anestesia tópica en pacientes aprensivos ha de considerarse previo al empleo de la técnica de punción anestésica, con el objetivo de disminuir la ansiedad del paciente. 5 En algunas enfermedades como la epilepsia, con la anestesia local se pueden agravar los síntomas y empeorar de este modo el estado general, considerándose signos de alerta clínicos preconvulsionantes un sabor de boca metálico, disartria, sensación de mareo, somnolencia, tinnitus, alteraciones visuales, nistagmo y temblor muscular, desencadenándose convulsiones generalizadas, coma y finalmente un paro respiratorio. Por lo tanto, en este caso debemos de tenerlo en cuenta, ya que el paciente presenta convulsiones. Por otro lado, es de vital necesidad el mantenimiento de la apertura oral durante el desarrollo del tratamiento terapéutico dental. En pacientes con movimientos espasmódicos incontrolados o no colaboradores, se ha de plantear la realización del tratamiento dental hacia la protección del propio paciente, del odontólogo ejecutor del tratamiento y del higienista dental que asiste en el mismo. El objetivo es disminuir al máximo la realización de una praxis iatrogénica, para lo cual debe utilizarse instrumental específico, de técnicas de manejo, sedación consciente e incluso anestesia general si fuera necesario. Se ha observado que el óxido nitroso puede utilizarse como recurso efectivo para brindar atención dental a pacientes con necesidades especiales, sin tener que enfrentarse a las complicaciones de la anestesia general. El óxido nitroso es un agente inorgánico que no afecta el metabolismo hepático y es una opción segura para la sedación entre pacientes que requieren medicación a largo plazo. Además, la combinación de óxido nitroso y fármacos psicoactivos (benzodiazepinas como Diazepam, Midazolam…) suele potenciar sus efectos sedantes. El instrumental empleado para la inmovilización de los maxilares engloba desde el empleo de depresores linguales con esparadrapo para el mantenimiento de la apertura, bloques de mordida elásticos asegurados con hilo dental para evitar la broncoaspiración, bloques de plástico transparente que no solo inmovilizan, sino que permiten el tratamiento a través de los mismos y abrebocas de Molt número 9, muy efectivo en la inmovilización bimaxilar. Si pasamos a hablar sobre el aislamiento dental, este engloba el aislamiento relativo con rollos de algodón y el aislamiento absoluto con dique de goma. El aislamiento absoluto con dique de goma consiste en la colocación de una goma cuadrada que cubre toda la cavidad oral capaz de aislar el órgano dental a tratar, con la ayuda de una grapa o clamp y un arco. El objetivo principal es evitar la contaminación del tratamiento terapéutico con la saliva dental o los aerosoles orales, así como prevenir la ingestión accidental de instrumentos de restauración, fragmentos de dientes, productos para la irrigación o materiales, proteger los tejidos orales de instrumentos afilados, o ayudar en el manejo del comportamiento. Por todo ello, algunos autores defienden que el aislamiento absoluto con dique de goma frente al aislamiento relativo con rollos de algodón presenta un mayor índice de supervivencia de las obturaciones de resina directa, de hasta 2 años. En pacientes con limitación de apertura o falta de autocontrol del movimiento lingual, el empleo del dique de goma ayuda a mantener la boca abierta, mejorar el acceso al órgano dental en cuestión, así como mejorar el campo visual del tratamiento y disminución del efecto niebla en el espejo dental. 6 En pacientes con movimientos espasmódicos orales incontrolados o en los que los reflejos orales del vómito, la tos, la masticación o la deglución puedan estar disminuidos, se aconseja la colocación del clamp asegurado con hilo dental para impedir la broncoaspiración o deglución del mismo. El tratamiento restaurador de los tejidos duros del diente se puede englobar en dos grandes apartados, los procedimientos no operatorios y los operatorios, en los cuales se emplearán diversidad de materiales dependiendo de la técnica a desarrollar. Dentro de los procedimientos no operatorios se dispone de productos con suficiente evidencia en cuanto a su potencial remineralizante, como son los fluoruros que siguen siendo el "gold standar”, y concretamente el fluoruro diamínico de plata, como medida específica para detener la progresión de lesiones de caries radicular. Otros productos disponibles son el fosfato de calcio amorfo (CCP-ACP) (Recaldent®), el fosfato tricálcico, la arginina-carbonato cálcico, el fosfosilicato de calcio sodio (Novamin®), entre otros. Todos estos productos representan una estrategia clara con los pacientes con necesidades especiales y/o de manejo difícil. La técnica de Hall constituye otra estrategia en el manejo biológico de la caries. Se sustenta en tratar las lesiones sin remoción ni preparación dentaria y consiste en la colocación de una corona de acero preformada que sella el diente cariado. De acuerdo con los estudios, este sellado hermético eliminaría la fuente de sustrato proveniente de la dieta cariogénica, evitando la progresión de la lesión. Además, el cemento de ionómero de vidrio sellaría los márgenes de la corona preformada proporcionando liberación de flúor, previniendo aún más la aparición de caries. Esta técnica se ha considerado igualmente en pacientes con necesidades especiales para evitar la anestesia general. En el marco de los procesos operatorios, estos se realizarán siempre con criterios de máxima preservación de las estructuras dentales, siguiendo los criterios de eliminación selectiva de la caries y aprovechando las posibilidades de los materiales bioactivos. El tratamiento restaurador alternativo o atraumático (ART) ha sido una de las primeras herramientas desarrolladas para controlar la caries mediante un abordaje mínimamente invasivo. Con la técnica ART, solo se elimina la dentina infectada hacia la pulpa con instrumentos manuales, protegiendo la vitalidad de la pulpa. Al evitar el uso de instrumentos rotatorios, esta técnica puede tener una mejor aceptación por parte de los niños y pacientes especiales, evitando la necesidad en muchos casos de usar anestesia general o sedación. El material de elección para estos tratamientos y que mejor resultados a largo plazo han dado son los ionómeros de vidrio de alta viscosidad. Otra técnica mínimamente invasiva son las restauraciones terapéuticas provisionales (ITR). La restauración (ITR) utiliza métodos similares a los de ART, pero tiene diferentes objetivos terapéuticos. La principal diferencia entre ITR y ART, es que el ITR requiere un control activo del estado del diente tras ser realizado el tratamiento mínimamente invasivo, hasta poder realizar una restauración definitiva. La Academia Americana de Odontología Pediátrica establece que el ITR puede usarse para restaurar, detener o prevenir la progresión de las lesiones cariosas en pacientes jóvenes, pacientes no cooperadores, o pacientes con necesidades especiales. 7 La protección pulpar indirecta está indicada para preservar la vitalidad y la función de la pulpa dental después de una lesión resultante de un traumatismo, caries o procedimientos de restauración. Sin embargo, implica unas condiciones previas tales como signos y síntomas de pulpitis reversible, mantenimiento de márgenes cavitarios en dentina sana para asegurar el sellado periférico; se consideran más predecibles lesiones cariosas de una superficie (oclusal) frente a múltiples superficies. Esta técnica se basa en la aplicación de un biomaterial sobre una delgada barrera de dentina, es una técnica de eliminación de tejido cariado en una etapa, generalmente sobre dentina dura. Sin embargo, con el último documento de consenso de la Sociedad Europea de Endodoncia sobre el manejo de caries, donde considera la técnica tradicional más agresiva y con mayor riesgo de exposición pulpar, se han propuesto las técnicas de remoción selectiva de caries y la eliminación por etapas del tejido cariado, consideradas más conservadoras. La remoción selectiva se realiza en casos de lesiones de caries superficiales o medianas (en la radiografía no alcanzan el tercio/cuarto interno de la pared dentinaria), se realiza la eliminación selectiva hasta dentina firme, eliminando el tejido cariado hasta alcanzar dentina firme o correosa en la pared pulpar de la cavidad. Así se elimina la dentina contaminada pero no la desmineralizada. Por el contrario, en el caso de lesiones profundas (caries que en la radiografía alcanza el tercio/cuarto interno del espesor dentinario), se eliminará el tejido cariado solo hasta la dentina blanda para reducir al máximo el riesgo de exposición pulpar. La colocación de un material bioactivo sobre esta zona del suelo cavitario estimula la deposición de dentina terciaria. Posteriormente, se realizará la aplicación del material de restauración. La asepsia debe conservarse durante todo el procedimiento, incluido el uso de dique de goma. La técnica de la eliminación por etapas del tejido cariado o "stepwise excavation" consiste en la eliminación de caries en dos etapas, y está indicada principalmente para caries profundas en dentición permanente. En la primera fase se propone una eliminación selectiva del tejido cariado hasta dentina blanda en las proximidades de la pared pulpar y hasta dentina dura en la periferia, colocándose hidróxido de calcio y una restauración provisional durante 6-12 meses, tiempo durante el cual se producirá la inactivación de las bacterias remanentes y la pulpa formará dentina terciaria, con remineralización de la dentina desmineralizada. Posteriormente, en una segunda sesión, se elimina la obturación provisional, valorándose la dureza y el color de la dentina del suelo pulpar cavitario, eliminando tejido de la pared pulpar hasta alcanzar dentina correosa, y obturando entonces el diente de forma definitiva. Sin embargo, dado el riesgo que supone el volver a abrir la cavidad, con riesgo de exposición pulpar, coste y ansiedad en los pacientes, está segunda etapa está en desuso. Del mismo modo, en pacientes con necesidades especiales, no debería ser la técnica de elección. Los materiales de restauración convencionales disponibles para restaurar dientes temporales y permanentes en pacientes especiales han sido la amalgama, cemento de ionómero de vidrio convencional, cemento de ionómero de vidrio modificado con resina, cemento de ionómero de vidrio de alta viscosidad, compómero, y resina compuesta. Aunque se ha considerado la amalgama durante muchos años, su actual prohibición en diferentes países y la potencial toxicidad del mercurio ha favorecido su menor utilización en favor de materiales de restauración con propiedades adhesivas, ampliamente utilizados, ya que encaja con el concepto de odontología mínimamente invasiva, proporcionando un fácil y desempeño funcional además de satisfacer las demandas de los pacientes con respecto a la estética. 8 En situaciones donde el manejo de los pacientes deber ser rápido y eficaz, como es en el caso de los pacientes con necesidades especiales, se han desarrollado nuevos materiales que favorecen este aspecto, como son las resinas compuestas "bulk fill", las cuales, pueden usarse en incrementos de hasta 4mm tanto en dentición permanente como decidua, viéndose menos afectados por la contracción de polimerización y pudiéndose usar en el sector posterior. Sin embargo, debido a su reciente aparición en el mercado, todavía existe una escasez de estudios clínicos que avalen el desempeño clínico de estos materiales. 9