Osteoporose Past Paper PDF (Ortopedia - 17/03/21)

Ortopedia – 17/03/21 Ana Maria E. SOUSA e Henrique FORTES 1 Osteoporose INTRODUÇÃO OSTEOPOROSE EM MULHERES A osteoporose não é uma doença, e sim uma Há risco aumentado em mu...

Ortopedia – 17/03/21 Ana Maria E. SOUSA e Henrique FORTES 1 Osteoporose INTRODUÇÃO OSTEOPOROSE EM MULHERES A osteoporose não é uma doença, e sim uma Há risco aumentado em mulheres (50% das condição patológica. mulheres apresentam osteoporose ao longo da vida, especialmente a partir dos 50 anos, com É um problema de saúde pública, pois afeta a menopausa). grande parte da população, levando a consequências danosas no sistema de saúde. A osteoporose é uma doença bem comum em mulheres pós-menopausadas. O O paciente geralmente precisa de tratamento a desequilíbrio hormonal pós-menopausa é o longo prazo, assistência. Pode ser tratada por principal fator para maior incidência da doença. várias especialidades, como ginecologista, reumatologista, ortopedista, endocrinologista, Quando a mulher está na menacme, há um clínico geral. equilíbrio entre estrogênio e progesterona. Quando a mulher entra na menopausa, há um A cada dia que se passa surgem desequilíbrio intrínseco, que afeta a medicamentos cada vez mais evoluídos, capacidade renal de reabsorção de cálcio. melhorando a qualidade de vida do paciente, a Esse déficit na reabsorção de cálcio faz com qualidade óssea, a resposta ao tratamento. que o organismo utilize as reservas de cálcio É a principal causa de fraturas em idosos, pois nos ossos (que é o maior depósito do corpo). o osso começa a ficar fragilizado, sensível. As mulheres apresentam maior risco devido à Essas lesões podem ocorrer com movimentos maior longevidade que os homens. Além disso, habituais, como virar o corpo para pegar um possuem menor pico de massa óssea. Esse copo e fraturar o quadril, pelo movimento de pico geralmente é inversamente proporcional à torsão. Outra situação bem comum é o idoso longevidade. Assim, quando maior a escorregar, se apoiar com as mãos para não longevidade, menor o pico de massa óssea. cair e fraturar o punho. Além disso, normalmente os homens têm maior concentração de massa magra que mulheres, Ortopedia – 17/03/21 Ana Maria E. SOUSA e Henrique FORTES 2 que apresentam maior concentração de tecido vacuolizada com redução da quantidade de adiposo. Esse maior percentual de gordura faz cálcio. com que tenha maior incidência de É importante ressaltar que nem todo paciente osteoporose. com osteoporose tem fraturas, apenas tem CLASSIFICAÇÃO uma maior disposição a tê-las. Existem dois tipos de osteoporose: a primária FRATURAS ou idiopática, pois não há uma causa As fraturas são mais comumente encontradas específica, é um desequilíbrio hormonal geral; nos seguintes ossos: coluna, quadril, punho, e a secundária, que é causada por doença ou úmero e pelve. Na coluna, as vértebras distúrbio metabólico subjacente, como um osteoporóticas vão se achatando, diminuindo hipertireoidismo, tumor, problema no de tamanho. Por isso a sensação de que as hipotálamo ou alteração na glicemia, por idosas encolhem. exemplo. Fraturas de quadril A primária é a que acomete a maioria das pacientes, sendo decorrente do As fraturas de quadril são muito perigosas, pois envelhecimento e de fatores predisponentes. causam uma morbidade grande (acamado, impacto psicológico), com maior quantidade de FISIOPATOLOGIA internação. A fisiopatologia da doença é uma diminuição da Os pacientes com fraturas de quadril muitas massa óssea, que desencadeia alterações vezes são encaminhados para cirurgia para microestruturais, tanto na região cortical colocar prótese, sendo internados (externa), quando na medular (interna). Isso posteriormente. Pode acontecer de morrer na leva a possíveis fraturas. internação, passar muitos dias internados, ir para a UTI ou ficarem incomodados por terem que ficar parados por muito tempo. Além de todos esses fatores, os pacientes com fratura de quadril ainda têm o prejuízo financeiro, pois as cirurgias de prótese são extremamente caras, podem passar vários dias Na imagem acima, à esquerda tem um osso internados (custo diário) e ainda precisam de com um componente ósseo importante, bem um profissional em casa para a sua cheio. À direita, tem um osso com osteoporose. recuperação, fora que podem precisar de UTI Note que ele possui uma estrutura mais que tem custo altíssimo. Com tudo isso, pode quadriplicar o custo para o estado, daí ser um Ortopedia – 17/03/21 Ana Maria E. SOUSA e Henrique FORTES 3 problema de saúde pública. Por tudo isso, a FISIOPATOLOGIA – PERDA ÓSSEA prevenção da osteoporose é importante. Pergunta: Como faz a prevenção da osteoporose? Resposta: Orientar a fazer atividade física, pois toda vez que fortalece a musculatura está protegendo os ossos. Além disso, exames que precisam ser solicitados anualmente, como a densitometria óssea, que analisa a qualidade daquele osso. Tem as medicações que precisa fazer. Muitas que são relativamente baratas, como o cálcio, A redução de vitamina D e a falência renal o bisfosfonado. reduzem a produção de calcitriol. A redução de calcitriol e a redução da ingestão de vitamina D Outro fator importante é mudar os hábitos provocam a diminuição da absorção de cálcio em casa, como diminuir o número de tapetes, no intestino. que é causa de grande parte dos acidentes. A vitamina D, inclusive, tem sido usada para Outra coisa é retirar os degraus da casa, ter fortalecer a imunidade, tratamento de Covid, banheiro espaçoso com barras ao lado do para longevidade, dentre outros. vaso, pois o simples fato de se esforçar para A deficiência de estrogênio afeta a absorção de levantar pode ser a causa de uma fratura de cálcio pelo intestino, diminui a reabsorção quadril. óssea e causa aumento do cálcio urinário. O sódio urinário elevado causa aumento do Também é importante ter uma luz (abajur) cálcio urinário. dentro do quarto, pois idosos têm costume de A diminuição da absorção de cálcio no se levantar à noite para ir ao banheiro. intestino, o aumento da reabsorção óssea e o Evitar a presença de animais dentro de casa, aumento do cálcio urinário ocasionam um pois ao brincar com o idoso eles podem balanço extracelular negativo. Este, por sua vez, aumenta as concentrações séricas de ocasionar a queda. paratormônio, o que intensifica a perda óssea. Ortopedia – 17/03/21 Ana Maria E. SOUSA e Henrique FORTES 4 Ou seja, é reduzida a quantidade e a qualidade Pessoas que tiveram menopausa precoce, do cálcio nos ossos. alguma alteração hormonal, mulheres que tiveram que fazer uma cirurgia de histerectomia OSTEOPOROSE PRIMÁRIA jovem, que teve que ser feito uma retirada dos Fatores de risco ovários, do útero, levando a uma menopausa Os principais fatores de risco são os seguintes, precoce. Aquilo que ia acontecer lá nos 50 sendo que sexo feminino e idade são os anos, toda aquela cascata, ela passa acontecer principais. nos 35 anos, que é a idade mais ou menos que a paciente vai fazer essa cirurgia, então 1- Sexo feminino: fator hormonal, concentração antecipa toda essa cascata, levando a uma de gordura; menopausa precoce. 2- Idade: entre 50 e 60 anos; Também o uso de certas medicações que são 3- Uso de álcool; mais predisponentes a trazer alterações endócrinas, como pacientes que usam 4- Tabagismo; corticoides durante muito tempo, aqueles em 5- Baixo IMC; uso de antiagregante plaquetário, paciente 6- Baixa ingesta de cálcio e vitamina D. asmático que usa corticoide a vida toda, paciente que usa anabolizantes. Todas essas O médico deve fazer uma soma desses fatores. alterações e medicamentos podem levar a Além disso, investigar se o paciente pratica predisposição de alterações endócrinas atividade física, que promove a redução da metabólicas. concentração de gordura e fortalecimento dos músculos. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS FATORES DE RISCO Sedentarismo, história familiar de osteoporose, se você tem alguma pessoa na sua família, ligação direta, pai e mãe que tem osteoporose, existe risco maior, raça branca, pacientes albinos e caucasianos têm maior predisposição a ter mais osteoporose porque tem relação É uma doença assintomática. Então você vai também com a vitamina D. ver muito idoso dizer assim: Médico: o que você Pacientes mais brancos têm menos está sentindo? Idoso: estou com osteoporose e melatonina, absorve menos vitamina D, são por causa disso estou sentindo dor nos ossos. menos expostas ao sol, então isso tem uma A osteoporose é silenciosa, ela não causa dor, relação importante também. é tão tal que a melhora dela também não vai Ortopedia – 17/03/21 Ana Maria E. SOUSA e Henrique FORTES 5 diminuir a dor. As fraturas associadas à prejudicando gradativamente esse paciente, osteoporose é que causam dor. Então se você então isso é um quadro doloroso e os pacientes pode ter dor nas costas, é porque você tem relatam a dor por causa disso, mas podem achatamento nas vértebras, esse achatamento também não ter dor. das vértebras vai causar dor por artrose, mas a Outra coisa comum, às vezes, é o paciente osteoporose em si, a diminuição da qualidade relatar que: ah doutor, eu tinha uma dor na do osso ela é silenciosa e isso é ainda mais coluna, o senhor fez o exame, disse que eu perigoso, porque o idoso acha que não tem tinha osteoporose, aí o senhor passou esse nada, ele não está sentindo nada. cálcio aqui, eu estou tomando há 1 ano e estou Idoso: ah eu tenho 60 anos, moro aqui no sentindo dor do mesmo jeito. interior de Piracuruca, não sinto nada, para que Cálcio para osteoporose não é para dor, ele eu vou tomar esse negócio desse cálcio? Para não vai tratar da dor, ele vai fortalecer o osso, quê eu vou fazer esse exame dessa vai impedir a progressão mais rápida dessa densitometria? Aí faz a densitometria e o nível osteoporose, mas não vai tratar a dor, não vai de osteoporose está lá em cima, ou seja, fazer com que o paciente fique sem dor, então qualquer movimento ela pode fazer uma é uma coisa que precisa ser bem explicada fratura. Então ela precisa iniciar o tratamento para os pacientes. de cálcio e aí começa a ter problema, porque não quer usar, porque acha que não precisa. Dorsalgia A osteoporose leva a fraturas resultantes de traumas mínimos e eventualmente a lesões espontâneas das vértebras e do colo do fêmur, ou seja, tem aquela questão da vértebra que vai achatando, levando a quadros dolorosos ou você pode ter fraturas de colo de fêmur. Há diferença (professor aponta no quadro), entre o colo de fêmur de um jovem e o colo de Um dos sintomas mais frequentes dorsalgia fêmur de um idoso, levando a um quadro de que é a dor nas costas, olha a diferença do osteoporose, que é prejudicial, qualquer coisa tamanho da vozinha, aqui tem 40 anos, aqui pode quebrar. Então o paciente tá deitado, tá tem 50 e aqui tem 80, olha altura dela, por dormindo, vai levantar para ir no banheiro e causa da coluna que vai dobrando, vai quebra o quadril, quebra o colo do fêmur ou envergando, vai achatando, tudo isso leva a coisa desse tipo, as microfraturas podem quadros dolorosos. causar dores insidiosas nos pacientes, ou seja, pode ter um quadro de dor que vai Ortopedia – 17/03/21 Ana Maria E. SOUSA e Henrique FORTES 6 A dorsalgia é um sintoma frequente, resultando às vezes ela pode não ter trauma e ter dor, não de fraturas com achatamento progressivo de tem muita relação tem muito mais a ver com a uma ou mais vértebras, vai causando um qualidade desse osso. Nesses pacientes “achatamentozinho”, vai causando a observa-se perda gradativa da estatura e diminuição da altura, e aí esse paciente tem dor aparecimento de cifose e da escoliose, esse e diminuição da altura. paciente apresenta principalmente cifose, porque vai tendo o achatamento aberta A manifestação dolorosa não obrigatoriamente achatando e vai ficando nessa posição. Você tem relação com a época do trauma. Às vezes vê que a maioria das velhinhas são curvadas, ela pode ter um trauma e ter dor, às vezes ela a coluna tem aquela cifose, ela não consegue pode ter um trauma e não ter dor nenhuma, ou manter a postura ereta normalmente. CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS As características radiológicas mostram apenas as manifestações tardias da osteoporose. Elas começam a ser identificadas quando a perda óssea atinge cerca de 20% (no slide tem 25%), aqui tem a classificação de Singh. O Singh ele pegou os traços normais que que eu falo são essas linhas, arquitetura óssea apresentam no "trabeculado ósseo" para ela está presente aqui e aqui do mesmo jeito, classificar: então o grau 1 é aquele que quase só que aqui está mais recheado de osso, então não tem nada de alterado, aqui é o contrário do eu vejo menos o trabeculado. Aqui está sem que normalmente a gente vê, ou seja, quanto osso, então eu vejo mais o trabeculado. É menos traço melhor, ou seja, quanto menos como se tivesse uma cortiça cheia de mel, eu traço você vê, menos está aparecendo o vejo menos o trabeculado. Aqui é uma cortiça "trabeculado ósseo", mais forte esse osso é. onde o mel está esvaziado, o osso está esvaziado, então você vê mais o trabeculado Quanto mais aparece trabeculado, vamos ósseo presente. pensar, daqui para cá (professor fica apontando no quadro) quem está aparecendo Então essa é a classificação de Singh, ele viu mais o trabeculado ósseo? Esse ou esse? que quanto mais trabeculado ósseo presente Esse! Porque aparece mais esse trabeculado no raio x, mais próximo de uma fratura, mais ósseo? O trabeculado está aqui, o trabeculado Ortopedia – 17/03/21 Ana Maria E. SOUSA e Henrique FORTES 7 osteoporótico ele está. Porém ninguém tem abaixo de 2,5 de desvio padrão. Então classifica pelo raio-x, dificilmente se usa isso. você tem um desvio padrão aqui, se você tem até 2,5 você está em osteopenia, se você tem DENSITOMETRIA ÓSSEA abaixo de 2,5 desse desvio inicial você já entrou em um quadro de osteoporose. Isso quer dizer que osteopenia é o começo da osteoporose, é um passo inicial, então isso aqui é importantíssimo você fazer essa prevenção, você acompanha, você faz O que realmente usamos é a densitometria medicação, você orienta a atividade física, óssea, é o exame "Gold Standard", é o melhor hidroterapia, piscina, caminhada, exame que você verifica a presença da acompanhamento, fortalecimento, pilates, tudo osteoporose, é um exame simples, é uma isso e aí você mais lentamente você vai chegar máquina que parece um raio x. O paciente é em osteoporose. colocado dentro da máquina e faz a medida. É um importante aliado na avaliação da Pergunta: Professor eu não entendi muito osteoporose. Vai nos orientar com relação a bem esses valores, por exemplo, terapêutica. osteopenia com 1,5, aí osteoporose score Tem gente que quer fazer isso de 3 em 3 abaixo de 2,5, mas 1,5 é abaixo de 2,5. meses, paciente chega lá no consultório e quer Resposta: é assim, deixa eu te explicar, fazer de novo, não precisa! Você faz uma densitometria hoje, daqui a três meses se fizer imagina que o valor de desvio padrão, o valor outra densitometria não mudou nada. A “T” é de um programa de computador. Se você diferença é de pelo menos um ano entre um tem um desvio padrão onde o valor “T” é um exame desse e outro. valor de 10, o valor normal. O normal de uma Então ele é um exame que trouxe possibilidade osteoporose de um osso é 10, se você tem 1,5 de um melhor planejamento da terapêutica. até 2,5 abaixo de 10, por exemplo, se o valor Pode ser utilizado com caráter preventivo na avaliação da resistência óssea da coluna e do da medida deu 8,5 o paciente tem osteopenia, colo do fêmur. se o valor da medida deu 7,5 ou abaixo de 7,5 OSTEOPENIA X OSTEOPOROSE ele tem osteoporose. De acordo com a OMS, na osteoporose você É um desvio para baixo, se você tem valor de tem um desvio ”T”. Osteopenia é 1,5 até 2,5 no 100, se deu 80, se deu 75 ou 85, você está na desvio padrão. A osteoporose é quando você osteopenia. Se deu abaixo disso, se você tem Ortopedia – 17/03/21 Ana Maria E. SOUSA e Henrique FORTES 8 um valor de 60 ou 50, você tem um desvio atividade, você faz o exame e da normal. E eu abaixo de 2,5 desvios padrões. Então você tenho paciente de 50 anos que tem tem um quadro de osteoporose. osteoporose, porque a paciente que fumou a vida inteira, obesa, que usou corticoide a vida Por exemplo, eu vou calcular a osteoporose de inteira, que passou não sei quantos dias um paciente normal. Quando você coloca em internada na UTI, com covid, quando faz o um computador, o computador vai dar um teste dela como está o osso dela? Fraquinho. score de 10, então 10 é o valor normal. Se eu Aí quando faz a densitometria dela como vai tenho 1,5 para baixo disso eu não estou tão dar esse exame? 5 ou 6, ou seja, bem abaixo ruim, estou com 8,5. Se você fez um exame de 10. Osteopenia: se eu fizer e der 9, só está em uma mulher de 50 anos e ela deu 9, então um padrão abaixo, se eu fizer e der 4, está ela deu 1 abaixo de 1, que é o valor normal. Ela vários padrões abaixo então está em está em que? Osteopenia, certo? Se você osteoporose. pega uma senhora de 70 anos e a medida dela deu 5, ela está quantos desvios padrões para PREVENÇÃO baixo do normal? Ela está 5 desvios-padrão Prevenção: é aquilo que já foi dito, como a abaixo porque o normal seria 10. Então ela gente vai fazer para cuidar disso? Prevenção! está abaixo do desvio padrão, é um desvio Se nós colocarmos no geral, todos nós somos predispostos a ter osteoporose, isso é natural para baixo. Ela vai diminuindo e quanto mais da nossa história, isso faz parte da nossa diminuir o valor mais osteoporose ela tem. história natural. Se você pegar uma ruga, um Quanto mais perto do normal, ou normal, ou cabelo branco, faz parte da nossa história osteopenia. Quanto mais longe do normal, natural, nós temos como fugir disso? Não! Não temos como fugir disso. Osteoporose é a osteoporose. mesma coisa, nós não temos como fugir disso, Pergunta: Professor, no caso de uma mas nós podemos chegar nisso de uma forma idosa que esteja com esse score 2 eu melhor, com uma qualidade de vida melhor, com um risco menor. consideraria osteopenia ou osteoporose? Se você pega aquele idoso que se cuidou, que Resposta: Osteopenia! Porque acima de 2,5 é desde os 45 anos já faz a densitometria, que já que é osteoporose. Então eu tenho idoso que tem aquele cuidado, que faz atividade física, nem tem osteopenia e nem tem osteoporose, que não fuma, que não é gordinho, que faz aquele idoso que correu, aquele idoso que fez aquela caminhada duas vezes por dia, que faz Ortopedia – 17/03/21 Ana Maria E. SOUSA e Henrique FORTES 9 a hidroginástica, então você está fazendo uma gostam muito de fazer, tem que ter muito prevenção. cuidado com essas terapias de reposição hormonal, não é para todo mundo sair fazendo Prevenção é importante devido à alta isso de qualquer maneira, tem que ser alguém morbidade e custos das sequelas. Se você que realmente entenda o que está pega um paciente que quebrou o quadril, ele acontecendo. vai entrar em depressão, ele vai entrar em tristeza, ele vai ficar alguns dias na UTI, ele não Pergunta: Se ela tiver só osteoporose e sai do mesmo jeito, ele não vai poder correr, não tiver nenhum outro sintoma de pós- nem se agachar, com a mesma facilidade que menopausa ela tem que fazer terapia ou é ele fazia antes, então isso é o quê? Morbidade. indicado só o acompanhamento? Objetivo: atingir máxima densidade óssea antes da menopausa. Resposta: Tem que fazer, tem que fazer a Comportamento: atividade física constante. terapia. Suspensão: tabagismo e alcoolismo. Pode usar os medicamentos que são os bifosfonatos (alendronato, rizedronato, Controle nutricional: vitamina D e cálcio. etidronato) e a terapia teriparatide, que é mais Essas são medidas importantes para se recente, é utilizada em último caso, e hoje eu conseguir evoluir, medidas comportamentais, estou usando um medicamento que é medida adaptativa, melhorando a atividade sensacional, é um medicamento novo, que física, diminuindo o tabagismo, ou álcool, chegou recentemente no Brasil mas é um obesidade, vitamina D, bifosfonato de cálcio. medicamento utilizado nos Estados Unidos há muito tempo, trouxe esse medicamento agora TRATAMENTO para o Piauí, chama-se Ácido Zoledrônico. Hoje nós temos medicamentos que são Esse medicamento tem sido utilizado de forma sensacionais. muito ampla, tem mais de 50 milhões de Na questão de pós-menopausa, você tem a pessoas usando nos Estados unidos, ele tem terapia com estrogênio, você tem que ter muito um resultado muito bom, é um medicamento cuidado com essas terapias com estrogênio, usado uma vez por ano. por que alguns medicamentos podem trazer Você aplica esse medicamento, ele vem um predisposição a alterações morfológicas, soro de 250 ml, você aplica esse medicamento predisposição ao câncer, principalmente no paciente, e ela fica com um ano de proteção. Raloxifeno, então tem que ter muito cuidado Então olha o custo benefício para o paciente, com isso, para você fazer aquela terapia de não precisa ficar tomando aquele medicamento reposição hormonal, que os ginecologistas todo dia, não precisa ficar tomando injeção de Ortopedia – 17/03/21 Ana Maria E. SOUSA e Henrique FORTES 10 mês em mês, não precisa ter esses cuidados, acontece na menopausa, então isso favorece. você faz o medicamento e repete o O ruim é que, quando você tem um homem medicamento com 1 ano. Então Ácido com osteoporose, investigue que geralmente Zoledrônico é muito bom (professor afirma que ele tem algum outro problema associado. está usando em seus pacientes com resultado Mulher não às vezes ela tem a osteoporose, sensacional). mas não tem nenhum outro problema, é normal da idade, o homem não se ele está tendo OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA osteoporose aos 50 anos de idade pode Osteoporose secundária é principalmente nos investigar alguma outra coisa ele tem. homens, você vai ter uma osteoporose masculina, ela é resultado principalmente de uma osteoporose secundária. Osteoporose secundária é secundária a alguma outra alteração. Inúmeras alterações podem provocar, mas a principal delas são essas doenças de hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, são as causas principais de osteoporose secundária. Quando você ouvir falar de um homem com osteoporose secundária, provavelmente ele teve alguma alteração, ou de tireoide, ou de paratireóide, ou um tumor secretor causou esse problema. Alcoolismo, tabagismo, hepatopatias, doenças reumáticas, gastrointestinais, hemodiálise, uso contínuo de anticoagulantes, síndrome de má absorção, tudo isso daqui tem a ver com uma osteoporose masculina. É muito importante entender que a osteoporose de homem é diferente da osteoporose de mulher, logo um homem vai ter bem menos osteoporose por causa daqueles fatores: faz mais atividade física, têm menor quantidade de gordura, não tem aquela cascata hormonal que