Organanatomi kompendium PDF

UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för Medicinsk Cellbiologi Biomedicum Mä nniskokroppens organanatomi Människokroppens byggnad och funktion (3MC160) Författare: Godfried Roomans Reviderad av: Sara Bohman, Joey Lau Börjesson, Monica Sandberg, Nils Welsh, Daniel Espes och Daniel Norman Innehållsförteckning ANATOMISK TERMINOLOGI _______________________________________________ 3 NERVSYSTEMET _________________________________________________________ 10 CIRKULATIONSSYSTEMET ________________________________________________ 19 DIGESTIONSSYSTEMET ___________________________________________________ 33 RESPIRATIONSSYSTEMET ________________________________________________ 45 UROGENITALSYSTEMET _________________________________________________ 51 ENDOKRINA ORGAN _____________________________________________________ 64 BILDKÄLLOR ____________________________________________________________ 70 2 ANATOMISK TERMINOLOGI Anatomins officiella språk är latinet, dels som en kvarleva av det medeltida universitetet där det var det allmänna umgängesspråket, dels som ett resultat av strävandet efter en enhetlig anatomisk terminologi. Terminologia Anatomica från 1998 är en internationell förteckning över mer än 7000 anatomiska strukturer. Här har varje struktur ett officiellt latinskt och engelskt namn. I vissa fall finns det två (ibland till och med tre) accepterade namn för samma struktur. Dessutom finns eponymer för ett antal strukturer, d.v.s. strukturer döpta efter personer. Trots att användning av eponymer inte rekommenderas (bland annat för att de kan skilja sig mellan olika länder) finns de kvar i kliniskt språkbruk. En lista över de vanligaste eponymerna finns i slutet av detta kapitel. Anatomiska grundpositionen Alla anatomiska lägesbeskrivningar utgår från den ”anatomiska grundpositionen” där personen står upprätt med armarna längs kroppen och handryggen vänd bakåt. Anatomiska plan Anatomin beskrivs eller avbildas i olika så kallade anatomiska plan: A. medianplanet som delar kroppen i mittlinjen i en höger och en vänsterdel B. sagittalplanet som delar kroppen i en höger och en vänsterdel C. coronalplanet eller frontalplanet som delar kroppen i en framsida och en baksida D. transversalplanet som delar kroppen i en övre och en undre del Medianplanet (A) är också i sagittalplanet (B) men är en distinktion för mitten. För att minnas planens riktning hjälper kunskapen att sagitta betyder pil på latin. Sagittalplanet – ”pilplanet” – är alltså skuret i den riktning en pil träffar framifrån. Coronalplanet kommer av ”corona” som är latin för krona. De anatomiska planen är applicerbara till exempel vid diskussion av röntgenbilder, som kan vara i alla nämnda plan. 3 Anatomiska lägesbeskrivningar Anteriort Framför (naveln ligger anteriort om kotpelaren) Rostralt Som anteriort fast för huvudet (av rostrum som betyder näbb eller nos) Posteriort Bakom Ventralt På buksidan1 Dorsalt På ryggsidan1 Superiort Över (pannan ligger superiort om näsan) Inferiort Under Kranidalt Högre, närmare huvudet2 Kaudalt Lägre, ”mot svansen”; av cauda som betyder svans 2 Medialt Mot kroppens mittlinje (näsroten ligger medialt om vänster öga) Mediant I mitten Lateralt Bort från kroppens mittlinje Proximalt Närmare början av en struktur (närmare bålen för arm och ben) Distalt Längre ut på en struktur (längre bort från bålen för arm och ben) Superficiellt Ytligt Profunt Djupt 1 Ventralt/dorsalt används mer sällan än anteriort/posteriort, som egentligen betyder samma sak hos människan. Ibland behöver man dock en enhetlig terminologi för både människan och djur, bland annat för att kunna studera jämförande anatomi. 2 Kranialt/kaudalt används endast för strukturer på bålen och mer sällan än superiort/inferiort. 4 Anatomiska lägesbeskrivningar inom hand och fot Palmart på handflatans sida Volart på den sida av underarmen som övergår i handflatan Dorsalt på handryggens sida eller den sida av armen som övergår i handryggen Ulnart på lillfingrets sida av handen (underarmsbenet ulnas sida) Radialt på tummens sida av handen (undararmsbenet radius sida) Plantart på fotsulans sida Dorsalt på fotryggens sida Figur 1. Anatomiska lägesbeskrivningar hos människan. 5 Tips kring grammatik och uttal Vanliga ändelser Ändelsen -ae betyder att det är plural, exempelvis arteria (artär), arteriae (artärer). Det kan dock även indikera tillhörighet (genitiv) som i spina scapulae (kammen tillhörande scapula/skulderbladet). Ändelsen -i betyder också plural, exempelvis musculus (muskel), musculi (muskler). Ändelsen -i betyder kan också indikera tillhörighet, exempelvis circulus Willisi (Willis ring; ring av kärl i hjärnan). Uttal Ändelsen -ae uttalas i klassiskt latin som ”aj”, exempelvis ”spina scapul-aj” för spina scapulae. Däremot har latinet förändrats och numer i Sverige och medicinen används det efterantika uttalet, vilket innebär att -ae skall uttalas som -e. Scapulae blir alltså [skápule]. Bokstaven C uttalades i klassiskt latin alltid som svenskans K som i ”kall”. Inom dagens anatomi och medicin kan C dock vara både mjukt som i ”citron” och hårt som ”clown”. Vidare information om latin som kan underlätta ens studier finns på läkarstudent.se/studier/latin/. 6 Vanliga förkortningar Allmänna termer a. arteria (artär) ala vinge aa. arteriae (artärer) anulus liten ring gl. glandula (körtel) apex spets gll. glandulae (körtlar) arcus båge m. musculus (muskel) basis bas mm. musculi (muskler) capsula kapsel n. nervus (nerv) caput huvud nn. nervi (nerver) centrum medelpunkt r. ramus (gren) cervix hals rr. rami (grenar) collum hals v. vena (ven) corpus kropp vv. venae (vener) cortex bark crus skänkel Egenskaper facies (1) yta, (2) ansikte afferens tillförande (ex nerv) fundus botten albus vit isthmus förträngning ascendens Uppstigande lacrima tår bi- två- linea linje caecus blind (ex blindtarmen) medulla märg descendens Nedstigande nodus knuta efferens bortförande (ex nerv) nodulus liten knuta latus bred os mun longus lång os ben luteus gul paries vägg magnus stor plexus fläta major större porta port maximus störst radix rot minimus minst ramus gren minor mindre rete nät niger svart septum skiljevägg obliquus sned spatium rum rectus rak tendo sena ruber röd truncus stam sigmoideus s-formad valva klaff tri- tre- 7 Kroppsdelar Hål och håligheter abdomen buk aditus öppning brachium arm apertura öppning caput huvud canalis kanal collum hals canaliculus liten kanal manus hand cavum hålrum pelvis bäcken fissura spricka, fåra pes fot foramen hål thorax bröstkorg hiatus öppning meatus gång, bredare än kanal Upphöjningar ostium mynning condylus ledutskott porus öppning crista benås, benkamm sinus hålighet, t ex bihålorna eminentia upphöjning hamulus hake, krok Nedsänkningar processus utskott fossa grop protuberantia knöl, spetsig fovea grop spina tagg impressio intryckning, grund grop spinosus taggformig incisura inskärning tuber knöl sulcus fåra tuberculum liten knöl tuberositas skrovlighet 8 Vanliga eponymer En eponym är något som uppkallats efter en person. Inom medicin är det vanligt för anatomiska strukturer och ibland finns dubbla namn, ett med och ett utan eponym. Eponym Ursprung namn Latinskt namn Akillessenan Achilles, mytologisk grekisk krigare och halvgud Tendo calcaneus Adamsäpplet Adam, första människan enligt bibeln Prominentia laryngea Auerbachs plexus Leopold Auerbach, 1828–1897, tjeckisk/österrikisk anatom Plexus myentericus Bartholinska körtlar Caspar Bartholin, 1655–1738, dansk filosof och läkare Gll. vestibulares majores Sir William Bowman, 1816–1892, engelsk anatom och Bowmans kapsel Capsula glomerularis ögonläkare Cowperska körtlar William Cowper, 1666–1709, engelsk anatom Gll. Bulbourethrales Fossa Douglasi James Douglas, 1675–1742, skotsk anatom och gynekolog Excavatio rectouterina Graafsk follikel Reinier de Graaf, 1641–1673, holländsk läkare Folliculus ovaricus vesiculosus Henles slynga Jakob Henle, 1809–1885, tysk anatom Ansa nephroni Hiska bunten Wilhelm His, 1863–1934, tysk kardiolog Fasciculus atrioventricularis Langerhanska öar Paul Langerhans, 1847–1888, tysk anatom Insulae pancreaticae Meissners plexus Georg Meissner, 1829–1905, fysiolog Plexus submucosus Oddis sfinkter Ruggero Oddi, 1864–1913, italiensk läkare M. sphincter ampullae Johann Konrad Peyer, 1653–1712, schweizisk läkare och Peyerska plaques Noduli lymphoidei aggregati retoriker Rr. subendocardiales fasciculi Purkinjefibrer Johannes Evangelista von Purkinje,1869, tjeckisk fysiolog atrioventricularis Treitz ligament Wenzel Treitz, 1819–1872, polsk patolog Ligamentum suspensorium duodeni muskel Vaters ampull Abraham Vater, 1684–1751, tysk anatom Ampulla hepatopancreatica Circulus Willisi Thomas Willis, 1622–1675, engelsk naturvetare och läkare Circulus arteriosus cerebri Wirsungs gång Johan Georg Wirsung, 1589–1643, tysk/italiensk anatom Ductus pancreaticus 9 NERVSYSTEMET Centrala och perifera nervsystemets uppdelning Nervsystemet delas in i det centrala nervsystemet (CNS) – som består av hjärnan och ryggmärgen – och det perifera nervsystemet (PNS), som utgörs av nerver utanför CNS, vilket inkluderar kranialnerver, spinalnerver och ganglier. Det centrala nervsystemet ansvarar för nervsystemets högre funktioner, såsom inlärning, minne, talförmåga och sömn med mera. Perifera nervsystemet ansvarar för kommunikationen mellan CNS och resten av kroppen. PNS nerver kan vara afferenta (signal till hjärnan; sensoriska) eller efferenta (signal från hjärnan; motoriska): Sensoriska (afferenta) nerver i PNS förmedlar sinnesintryck, till exempel smärta, temperatur och beröring från periferin (exempelvis huden) till det centrala nervsystemet. Motoriska (efferenta) nerver ger en signal från CNS till en muskel. Somatiska och autonoma nervsystemet Nervsystemet delas även upp i en somatisk och en autonom del. Den somatiska är den medvetna viljestyrda delen, alltså känsel och viljestyrda rörelser. Den autonoma delen verkar utan medveten inblandning, som styrningen av hjärtats aktivitet och magtarmkanalen. Det autonoma nervsystemet delas i sin tur upp i det sympatiska och parasympatiska nervsystemet: Sympatiska nervsystemet är aktivt vid stressfyllda situationer för att anpassa kroppens förmågor, till exempel ökad puls då man möter en björn, varför det brukar beskrivas som ett system för ”fight or flight”. Parasympatiska nervsystemet är tvärt om mer aktivt vid vila och ökar bland annat salivering och matsmältning – sammanfattat ”rest and digest”. Båda systemen är dock alltid aktiva men kan regleras upp och ner beroende på vad som behövs. Ofta regleras det autonoma nervsystemets funktion genom autonoma reflexer, men genom signaler från cerebrum och hypothalamus kan även tankar och känslor påverka det autonoma nervsystemet. Precis som i det somatiska, finns motoriska och sensoriska nerver i det autonoma nervsystemet. Autonoma motoriska nerver innerverar bland annat glatt muskulatur, hjärtmuskeln, och körtlar. Autonoma sensoriska nerver förmedlar information från inälvorna, som pH, koldioxidhalt eller tryck i kärl men kan även förmedla smärta från inälvorna. Skillnader somatiska och autonoma nervsystemet Det autonoma systemet skiljer sig både strukturellt och funktionellt från det somatiska nervsystemet. I det somatiska nervsystemet sträcker sig en nervcell från det centrala nervsystemet direkt till målorganet men i det autonoma nervsystemet finns alltid två nervceller utanför CNS, ett preganglionärt neuron och ett postganglionärt neuron. Det betyder att det första och andra neuronet kopplas ihop (bildar en synaps) i gangliet ute i kroppen. Cellkropparna tillhörande de preganglionära neuronerna finns i hjärnans kranialnervskärnor 10 (den autonoma delen av kärnan) och i cornu lateralis i ryggmärgen, medan de postganglionära neuronernas cellkroppar finns i ganglierna. Gangliets position skiljer mellan sympatiska och parasympatiska nervsystemet; sympatiska ganglier hittas i en sträng på båda sidor av ryggraden medan parasympatiska ganglier är mycket små och finns ute i målorganen. En annan skillnad är att somatiska nervsystemet endast kan stimulera medan autonoma nerver både kan stimulera och inhibera. De flesta organ som innerveras av det autonoma nervsystemet innerveras både av sympatiska och parasympatiska trådar. Perifera nervsystemet Det perifera nervsystemet med sina sensoriska och motoriska nerver består av 12 kranialnerver (tabell 1) och 31 spinalnerver. Spinalnerver Spinalnerverna utgår från ryggmärgen och det finns 8 cervikala, 12 thorakala, 5 lumbala, 5 sakrala och 1–3 coccygeala. De förhåller sig till kotorna på följande vis: Nivå Segment Kotor Cervikal 8* 7 Thorakal 12 12 Lumbal 5 5 Sakral 5 5 Coccygeal 1–3 3–5 sammanväxta *Eftersom första paret spinalnerver går ut ovanför första kotan (C1) finns åtta cervikala spinalnerver. Bortsett från de cervikala segmenten, utgår varje spinalnerv under kotan med samma nummer, exempelvis spinalnerv Th1 under kota Th1. Förutom att spinalnerverna innerverar muskler, förmedlar alla spinalnerver (med undantag av C1) sinnesintryck från en avgränsad del av huden, kallat dermatom (figur 2). Vid ryggmärgsskador försvinner känseln i de dermatom som innerveras av spinalnerver nedom skadan. Figur 2. (A) Dermatomer (B) Dermatom under foten med vilken nerv och dess segment (vilken spinalnerv) som innerverar. A. B. 11 Kranialnerver Kranialnerver kallas de tolv nerver i PNS som utgår från hjärnan eller hjärnstammen, till skillnad från spinalnerver som utgår från ryggmärgen. Kranialnervernas har sitt ursprung i kärnor, varav de flesta sitter i hjärnstammen. Nummer Namn Funktion I nn.olfactorii Luktsinne (S) II n. opticus Synnerven (S) III n. oculomotorius Ögonmusklerna (M), pupillen (A) IV n. trochlearis Ögonmuskel (M) V n. trigeminus Tuggmusklerna (M), huvudet (S) VI n. abducens Ögonmuskel (M) VII n. facialis Ansiktsmuskler (M), smak tunga (S), autonom till körtlar VIII n. vestibulocochlearis Hörselnerven, balanssinnet (S) IX n. glossopharyngeus Smak från tunga, sensorik svalg (S), m. stylopharyngeus (M) X n. vagus Hjärta, lungor, bukinälvor (S, A), struphuvudets muskler (M) XI n. accessorius Mjuka gommen, svalget, hals- och skuldermuskler (M) XII n. hypoglossus Tungmusklerna (M) Tabell 1. Kranialnerverna. S=sensorisk, M=motorisk och A= autonom. Centrala nervsystemet Ryggmärgen Ryggmärgen (medulla spinalis) är kortare än kotpelaren, eftersom den under embryonalutvecklingen växer långsammare än kotpelaren, och slutar i höjd med andra ländkotan. Den delas in i segment, vilket inte är fysiskt synliga strukturer, utan något man kallar varje nivå där ett par spinalnerver går ut från ryggraden. Spinalnerverna beskrivs ovan. På ett tvärsnitt genom ryggmärgen (figur 3) ser man en central del av grå substans och en perifer del av vit substans. Den gråa substansen består av nervcellskroppar med dess utskott (dendriter) och den vita av nervernas ledningsbanor (axoner). Den centrala gråa substansen bildar en H- formad struktur med horn: framhornet (cornu anterius) och bakhornet (cornu posterius). Figur 3. Grå och vit substans i ryggmärgen. Den grå substansen är H-formad med hornutskott. 12 Ryggmärgsnerverna utträder från ryggmärgen genom öppningar mellan kotorna (foramina intervertebralia). Varje nerv bildas av två rötter från ryggmärgen, en främre motorisk rot (radix ventralis) och en bakre sensorisk rot (radix dorsalis). Den bakre roten har ett spinalganglion (ganglion spinale) som innehåller de sensoriska nervcellskropparna. Den främre och bakre roten blandar sig och fortsätter i en kraftigare främre gren (ramus ventralis) och en mindre bakre gren (ramus dorsalis). Båda grenar innehåller såväl motoriska som sensoriska fibrer. Den bakre grenen kommunicerar med ryggens hud och muskler, medan den större främre grenen innehåller sensoriska och motoriska nerver till resten av kroppen (figur 4). Figur 4. Främre och bakre rot som bildar en spinalnervs främre och bakre gren. Hjärnstammen Hjärnstammen utgörs av: Mitthjärnan (mesencephalon) Bryggan (pons) Den förlängda märgen (medulla oblongata) Figur 5. Snitt i hjärnans sagittalplan som visar hjärnstammens tre komponenter. Mitthjärnan (mesencephalon) innehåller bland annat centra för hörsel och syn, samt ett pigmenterat område (substantia nigra) som kommunicerar med storhjärnans basala ganglier som koordinerar rörelser. Vid Parkinsons sjukdom dör celler i substantia nigra och därför påverkas motoriken. 13 Bryggan (pons) innehåller bland annat centra för sömn och respiration. Den förlängda märgen (medulla oblongata) finns längst ner i hjärnan och övergår i ryggmärgen. På den förlängda märgens framsida finns två upphöjningar – pyramiderna. Pyramiderna innehåller efferenta nerver från storhjärnan som kontrollerar skelettmusklerna. I detta område korsas nervbanorna och därför kontrollerar höger hjärnhalva vänster kroppshalva och vice versa. De motoriska nerver som börjar i motorcortex (område i hjärnbarken som initierar frivilliga rörelser) och går genom pyramiderna kallas för pyramidbanesystemet. Lillhjärnan Lillhjärnan (cerebellum) består av bark (cortex) med grå substans och märg (medulla) med vit substans likt hela CNS. Djupt i märgen finns områden med grå substans (lillhjärnskärnorna). De sköter majoriteten av utgående signaler från lillhjärnan. Lillhjärnans yta uppvisar vindlingar (folia) och fåror (sulci). Den är bland annat ansvarig för kontroll och planering av rörelser samt balans. Patienter med en infarkt i lillhjärnan är inte förlamade, men har svårt att koordinera rörelser och att utföra dem med önskad precision, samt att hålla balans. Mellanhjärnan Mellanhjärnan (diencephalon) består av: Thalamus Epithalamus Hypothalamus Subthalamus Figur 6. Positionen för thalamus och hypothalamus i hjärnan. Under hypothalamus ses hypofysen, som inte är en del av mellanhjärnan. Thalamus är en omkopplingsstation för afferenta impulser (sinnesintryck som beröring, smärta och temperatur) till storhjärnsbarken. 14 Epithalamus innehåller bland annat tallkottkörteln (corpus pineale), som är involverad i dygnsrytmen. Hypothalamus är regleringscentret för många autonoma funktioner, bland annat kontroll av hjärtfrekvensen, tarmmotiliteten, blåsans funktion, temperatur, hunger, törst, och känslor. Genom att hypothalamus kontrollerar hypofysen, som är det endokrina systemets centrala organ, påverkar hypothalamus indirekt kroppens hormonbalans. Subthalamus är bland annat involverad i motorik, varför en av behandlingarna för Parkinsons är elektrisk stimulering av en av dess kärnor. Storhjärnan Storhjärnan (telencephalon, cerebrum) är den största av hjärnans delar. Den väger cirka 1200 och 1400 g hos kvinnor respektive män, relaterat till kroppsstorlek. Cerebrum är uppdelad i två storhjärnshalvor (hemisfärer). Hemisfärerna står i förbindelse med varandra genom hjärnbalken (corpus callosum). Anatomiskt delas storhjärnan in i lober, som tar sina namn från angränsande skallben: Frontalloben (lobus frontalis) Parietalloben (lobus parietalis) Occipitalloben (lobus occipitalis) Temporalloben (lobus temporalis) Figur 7. Hjärnans fyra lober från lateral vy. På utsidan av storhjärnan ser vi vindlingar (gyri), åtskilda av fåror (sulci). Dessa strukturer ökar storhjärnans yta där den viktiga hjärnbarken (cortex cerebri) finns. Hjärnbarken består av grå substans och är uppdelad i ett antal funktionella områden (figur 8). 15 Figur 8. Cortex i storhjärnan är indelad i funktionella områden. Det område som styr skelettmuskelrörelser kallas primära motorcortex. Känselintryck tas emot i primära sensoriska cortex. De ligger framför respektive bakom centralfåran i temporalloben (figur 9). Figur 9. Centralfåran (sulcus centralis) som avgränsar primära motorcortex (mörkrosa, gyrus precentralis) och primära sensoriska cortex (mörkblå, gyrus postcentralis). Andra delar av cortex (som ses i figur 8 ovan) sköter talförmåga, hörsel och syn. Andra delar av cortex har en mer samordnande funktion, som exempelvis associationscortex. Innanför hjärnbarken finns vit substans som är transportvägen mellan olika delar av hjärnan och ut i kroppen. I den vita substansen finns områden av grå substans, som tillsammans utgör de basala ganglierna. De spelar en viktig roll i kontroll av rörelser och är en del i sjukdomsbilden i Parkinsons sjukdom. Runt om hjärnbalken, som är kopplingen mellan de två hjärnhalvorna, hittas bland annat amygdala och hippocampus som är involverade i exempelvis minne, känslor och motivation. För just minnet är hippocampus vital; patienter med skador på hippocampus kan inte komma ihåg nya saker men har kvar minnen som fanns innan skadan uppstod. De två hjärnhalvorna är specialiserade, vilket betyder att de till del har olika funktioner. Vänster hjärnhalva är mer analytisk, processar matematik och språk, medan höger halva är mer kreativ och processar tredimensionell uppfattning och musikalitet, till exempel. 16 Ventriklar I hjärnan finns ett system av vätskefyllda håligheter, ventriklar, som innehåller cerebrospinalvätska (CSF). CSF har bland annat en stötdämpande funktion och håller hjärnan ”flytande” i vätskan; flytandet minskar hjärnans relativa vikt så dess neuron och blodkärl inte komprimeras, samtidigt som en hög densitet (för något så mjukt som hjärnan) kan hållas. Vätskan produceras från blod av ependymceller i ventrikelväggarna, huvudsakligen i sidoventriklarna, och resorberas från subarachnoidalrummet (se nästa avsnitt) till hjärnans vener. Ventriklarna sitter ihop med gångar och CSF flödar i riktningen: Sidoventriklar (ventriculus lateralis); en per hjärnhalva, Foramen interventriculare (foramen Monroi) Tredje ventrikeln (ventriculus tertius); en central ventrikel Aqueductus cerebri; smal kanal Fjärde ventrikeln (ventriculus quartus) Centralkanalen i ryggmärgen men även runt hjärnans utsida i subarachnoidalrummet Figur 10. Ventrikelsystemet i hjärnan. 17 Hjärnhinnor Hjärnan och ryggmärgen skyddas av skallbenen respektive kotorna men även av de tre hjärnhinnorna: Dura mater (hårda hjärnhinnan) Arachnoidea mater (spindelvävshinnan) Pia mater (mjuka hjärnhinnan) Dura mater ligger ytterst mot skallbenet. Under den finns arachoidea mater. De båda ligger som en filt över hjärnan och går inte ner i hjärnans fåror, förutom mellan hjärnhalvorna (fissura longitudinalis cerebri). Under arachnoidea mater hittas pia mater, som följer hjärnan i varje vindling och fåra. Det bildas därför ett rum mellan arachnoidea och pia mater – kallat subarachnoidalrummet – som nämnts ovan som en av två destinationer för CSF efter fjärde ventrikeln. Utrymmet är alltså fyllt med CSF. Figur 11. Hjärnhinnorna och skalpens lager. 18 CIRKULATIONSSYSTEMET Cirkulationssystemet har som huvuduppgift att förse cellerna med syre och näring. Systemet har också till uppgift att transportera bort koldioxid och rester från ämnesomsättningen. Systemet spelar dessutom en central roll i kroppens immunförsvar. Cirkulationssystemets uppdelning Cirkulationssystemet är uppdelat i stora och lilla kretsloppet. Stora kretsloppet, eller systemkrestloppet, transporterar blodet ut i kroppen och tillbaka till hjärtat. Lilla kretsloppet eller lungkretsloppet, går från hjärtat till lungorna och tillbaka till hjärtat.. Cirkulationssystemets centrum är hjärtat som pumpar runt blodet både i det stora och i det lilla kretsloppet. Figur 1. Översikt över lilla och stora kretsloppet. Artärer och vener Ett kärl som för blod ifrån hjärtat kallas artär (arteria). Kärl som för blod till hjärtat kallas ven (vena). Oftast har artärer syrerikt blod och vener syrefattigt men även artärer kan innehålla syrefattigt blod, eftersom lilla kretsloppets första del är artärer med syrefattigt blod på väg från hjärtat, till lungorna. Likaså kan vener ha hög syrehalt eftersom lilla kretsloppets andra halva är vener på väg till hjärtat, från lungorna med syrerikt blod. 19 Arterioler och venoler När en artär förgrenas och blir mindre ute i organen kallas de för arterioler. Vidare förgrening ger den minsta typen av kärl, kapillärer. I kapillärnäten, som bildas av den rika förgreningen, avges syret. Dessa förgreningar är så fina att organens celler aldrig befinner sig längre än några tiotals mikrometer ifrån en kapillär. Efter att blodet har avgivit syre och tagit upp koldioxid förenar sig kapillärerna igen till små vener, kallade venoler, och dessa i sin tur till vener (venae) som för blodet tillbaka till hjärtat. Figur 2. Förgrening från artär tillbaka till ven. Venklaffar Vener kan ha klaffar (valvae), som hindrar blodet från att backa. Det är främst vener i extremiteterna som har klaffar, medan klaffar saknas i bålen, huvudet och halsen. Där bestäms flödesriktningen av de lokala tryckförhållandena. Klaffarna i extremiteterna är viktiga för att få blodet tillbaka till hjärtat. Utöver klaffarna bidrar även konstriktion av vener och muskelkontraktioner till att föra blodet till hjärtat. Trots att vener transporterar bort blod från kapillärnäten, blir trycket ofta så stort att en del av vätskan pressas ut ur kapillärerna och hamnar mellan cellerna. Denna intercellulärvätska återvinns av det lymfatiska systemet. Om detta inte står i balans, exempelvis genom förstörda klaffar eller hjärtsjukdom, blir resultatet underbensödem (svullna underben). Kärlens kärlförsörjning Eftersom väggarna i de stora kärlen är flera millimeter tjocka kan cellerna i dessa väggar inte förses med syre ifrån det blod som strömmar igenom kärlet. Därför har kärlväggen sin egen blodförsörjning som utgörs av små kärlgrenar som går in i väggen. Särskilda varianter på kapillärnät Förutom den vanliga typen av kapillärnät som bildar övergången mellan arterioler och venoler, förekommer speciella kapillärnät (rete mirabile). Dessa bildar övergången mellan arterioler och arterioler (arteriellt rete mirabile) eller mellan venoler och venoler (venöst rete mirabile). Ett arteriellt rete mirabile förekommer i njuren och behandlas mera utförligt i avsnittet om urogenitalsystemet. I detta kapillärnät avges inget syre utan här filtreras blodet så att avfallsprodukterna hamnar i urinen. Ett venöst rete mirabile förekommer i hypofysen (se endokrinavsnittet) och i levern (avsnittet om digestionssystemet). 20 Anastomoser Anastomoser är tvärförbindelser mellan artär- och vensidan genom arterioler och venoler, utan att blodet leds via ett kapillärnät. Dessa arteriovenösa anastomoser förekommer bland annat i huden där de spelar en viktig roll i temperaturregleringen. Tvärförbindelser mellan två artärer, som ibland kallas för arterioarteriella anastomoser, förekommer i hela kroppen, men särskilt inom extremiteterna. De ger blodet möjlighet att ta en alternativ väg, vilket är särskilt viktig när en artär har blivit skadad eller tilltäppt. Detta kallas kollateralkretslopp. Om detta saknas, d.v.s. när en artär ensam försörjer ett område kallas denna artär för en ändartär. Skadas en ändartär stängs syreförsörjningen till området av och syrebrist (ischemi) uppstår, vilket slutligen dödar vävnaden. Tvärförbindelser mellan vener är mycket vanliga och förekommer i hela kroppen. På många ställen bildar venerna en venfläta (plexus venosus) runt det organ som dräneras. Hjärtat Hjärtat (cor) ligger i utrymmet mellan lungorna och består av fyra hjärtrum: höger och vänster förmak samt höger och vänster kammare. Figur 3. Hjärtats ytliga anatomi på fram- och baksidan. Blodets väg genom hjärtat Höger förmak Från stora kretsloppet kommer blodet först till höger förmak (atrium dextrum). Det venösa blodet från huvudet, halsen och armarna förs tillbaka till hjärtat genom övre hålvenen (vena cava superior), medan blodet från resten av kroppen förs tillbaka genom nedre hålvenen (vena cava inferior). En särskild del av förmaket är dess hjärtöra (auricula atrii dx.) som lätt kan ses från utsidan. Höger kammare I öppningen mellan höger förmak och höger kammare sitter en tredelad segelklaff, trikuspidalisklaffen (valva tricuspidalis) som är fäst i en bindvävsring (anulus fibrosus). Klaffarna är flexibla och liknar segel, därav namnet segelklaff. Klaffen hindrar backflöde när kammaren kontraherar. Tack vare papillarmusklerna som sitter i höger kammare och dess 21 bindvävssträngar (chordae tendinae) som är fästa i segelklaffarna, kan klaffen hålla emot det höga trycket som bildas i kammaren. I taket på höger kammare finns mynningen till lungartären (truncus pulmonalis) som stängs genom en tredelad fickklaff, pulmonalisklaffen (valva trunci pulmonalis). Denna klaff är till skillnad från en segelklaff ganska stel och i dess tre blad finns utbuktningar eller fickor, därav namnet fickklaff. När kammaren kontraherar flödar blodet ut genom pulmonalisklaffen och truncus pulmonalis till lungorna, där blodet syresätts. Figur 4. Hjärtats fyra rum och blodets flödesriktning. Vänster förmak Det syrerika blodet återförs till hjärtat genom de fyra lungvenerna (venae pulmonales) två från varje lunga och mynnar två på var sida av vänster förmak (atrium sinistrum). Även vänster förmak har ett hjärtöra (auricula atrii sin.). Öppningen mellan vänster förmak och vänster kammare stängs med en tvådelad segelklaff (valva bicuspidalis). Denna kallas också för mitralisklaffen (valva mitralis). Namnet kommer av klaffens likhet med en mitra, alltså en biskops huvudbonad. Även mitralisklaffen har sin infästning i en bindvävsring. Vänster kammare Vänster kammare (ventriculus sinister) har likt höger kammare också chordae tendinae för att hålla mitralisklaffen tät. Jämfört med höger är vänster kammares muskelvägg betydligt tjockare, eftersom den pumpar runt blodet i hela kroppen, till skillnad från höger kammare som endast behöver pumpa blodet genom lungorna. Från vänster kammare går blodet ut i stora kroppspulsådern (aorta). Backflöde från aorta hindras av aortaklaffen (valva aortae). Det är en 22 tredelad fickklaff som sitter i övergången mellan vänster kammare och aorta. Under embryonalstadiet finns en öppning i väggen mellan de två förmaken som kallas foramen ovale. Genom denna förbindelse leds det mesta av blodet från höger förmak direkt till vänster sida av hjärtat utan att passera lungorna (syre kommer från modern, inte lungorna). Efter födelsen stängs normalt denna öppning och endast en grop (fossa ovalis) i förmaksväggen återstår. För cirka en av fyra i vuxen befolkning har öppningen inte stängts och då blandas syrerikt blod i hjärtat med syrefattigt blod. I mer allvarliga fall kan foramen ovale behöva stängas kirurgiskt. Hjärtats egen cirkulation Eftersom hjärtväggen är så tjock kan hjärtmuskelns syrebehov inte tillgodoses av det syrerika blod som befinner sig i hjärtat. Hjärtmuskeln försörjs därför av ett eget cirkulationssystem, kranskärlen. Strax efter att aorta har lämnat hjärtat avges två kransartärer (a. coronaria dextra och a. coronaria sinistra), lateralt åt höger respektive vänster. Den högra kransartären löper först nedåt på hjärtats framsida, utmed högra förmaket och går runt till hjärtats baksida. Där avges fler grenar, av vilka ramus interventricularis posterior är viktigast. Den vänstra kransartären träder fram mellan truncus pulmonalis och vänster förmak där den avger två viktiga grenar: ramus interventricularis anterior och ramus circumflexus. Ramus interventricularis anterior löper utmed en fåra på framsidan som markerar gränsen mellan höger och vänster kammare (sulcus interventricularis anterior). Ramus interventricularis anterior är huvudansvarig för försörjningen av vänster kammare och därmed den i särklass viktigaste kranskärlsgrenen. Den brukar också kallas ”LAD” från det engelska left anterior descending. Ramus circumflexus går runt till hjärtats baksida. Det förkommer visserligen små anastomoser mellan kranskärlen, men dessa har vanligtvis ingen större kapacitet, så i praktiken betraktas kranskärlen som ändartärer. När en kranskärlsgren blockeras uppstår det därför syrebrist (ischemi) och vävnadsdöd (infarkt) i den delen av hjärtmuskeln som försörjs av grenen. Hjärtat dräneras venöst av vener som i stort sett motsvarar artärerna men som mynnar i sinus coronarius, en stor ven på baksidan av hjärtat, som i sin tur går in i höger förmak. 23 Figur 5. Anterior vy av hjärtats kranskärl. Figur 6. Posterior vy med sinus coronarius samt grenar från höger och vänster kransartär. Hjärtats retledningssystem Vissa av hjärtmuskelcellerna har en specialiserad funktion och utgör hjärtats retledningssystem, som leder de elektriska impulser som styr takten på och koordinerar hjärtats slag. Systemet består av: Sinusknutan (nodus sinuatrialis) – en 10 x 4 mm stor struktur i höger förmak framför mynningen av v. cava superior. Kallas för ”hjärtats pacemaker” eftersom den kontrollerar hjärtslagsfrekvensen. Från sinusknutan fortplantar sig signalerna via hjärtmuskelcellerna till AV-knutan. AV-knutan (nodus atrioventricularis) – en 5 x 3 mm stor struktur i förmaksseptum, strax under fossa ovalis. Den koordinerar förmaken och kamrarnas slag. AV-knutan leder vidare till Hiska bunten. Hiska bunten (fasciculus atrioventricularis) – en bunt muskelfibrer mellan kamrarna. Efter en kort gemensam del delar sig denna bunt i två skänklar (crus dextrum och crus sinistrum), som löper i kammarväggen. Dessa förgrenar sig och övergår i purkinjefibrer. Purkinjefibrer (rami subendocardiales) – i de båda kammarväggarna. Bindvävsringen (anulus fibrosus) som omger segelklaffarna isolerar mellan förmak och kammare så att den elektriska signalen bara kan gå kontrollerat genom hjärtats retledningssystem. Tack vare retledningssystemets koordination kontraherar inte förmak och kammare samtidigt, vilket skulle stoppa flödet, utan ventriklarnas kontraktion sker efter förmakens kontraktion. Den fas då kamrarna kontraherar och blod flödar ut ur dem kallas systole medan kamrarna fyllningsfas kallas diastole. Hjärtrytmen regleras av det autonoma nervsystemet genom dess kontakt med retledningssystemet. 24 Figur 7. Hjärtats retledningssystem med namn till vänster och läget i hjärtat till höger. Hjärtsäcken Hjärtsäcken (pericardium) kan liknas vid ett dubbelvikt lakan som omsluter hjärtat. Hjärtsäcken sluter tätt kring de stora kärlen som är kopplade till hjärtat. Det inre bladet i dubbelvikningen kallas pericardium serosum medan det yttre bladet kallas pericardium fibrosum. Pericardium serosum i sig består av två skikt: lamina visceralis (innerst) och lamina parietalis (ytterst). Mellan dessa två lager finns ett utrymme fyllt med perikardvätska, som har till uppgift att minska hjärtslagens friktion. Serosum betyder ungefär vattnig, vilket hjälper minnet att det är mellan de två bladen i pericardium serosum som perikardvätskan återfinns. Figur 8. Pericardium serosum och dess två lager jämfört med en ballong. Pericardium fibrosum är inte med i bild men omsluter hela pericardium serosum. 25 De stora kärlen till och från hjärtat I utrymmet mellan lungorna ligger, förutom hjärtat, de stora kärlen som kommer från eller går till hjärtat. I lungkretsloppet för lungartären (truncus pulmonalis) syrefattigt blod från hjärtat till lungorna. Denna löper uppåt från höger kammare och delar sig i en höger och vänster lungartär. Lungvenerna (vv. pulmonales; två från varje lunga) återför det syresatta, venösa blodet till hjärtat. I systemkretsloppet för stora kroppspulsådern (aorta) det syresatta blodet ut i kroppen. Aorta börjar med att gå uppåt (aorta ascendens), böjer sedan av bakåt i en båge (arcus aortae) och går sedan nedåt (aorta descendens) mot diaphragma. Viktiga artärer Aortabågen Arcus aortae avger i tur och ordning följande tre förgreningar: (1) truncus brachiocephalicus som ganska snart delar sig i: (1a) a. subclavia dx. (till höger skuldra och arm) (1b) a. carotis communis dx. (till höger sida av hals och huvud) (2) a. carotis communis sin. (till vänster sida av hals och huvud) (3) a. subclavia sin. (till vänster skuldra och arm) Figur 9. Arcus aortae och dess förgreningar. 26 Figur 10. Delningen av a. carotis communis I halsen delar a. carotis communis (från aortabågen, se ovan) upp sig i (1) a. carotis interna som fortsätter till huvudet utan att avge grenar i halsen. Den försörjer hjärnan och delar av huvudet. (2) a. carotis externa som avger flera grenar i halsen och försörjer bland annat ansiktet. A. subclavia (från aortabågen, se ovan) avger först en viktig gren, (1) a. vertebralis, som löper upp genom halsen och försörjer hjärnan med blod. Hjärnan försörjs alltså av två par artärer, aa. carotis internae och aa. vertebrales. Under förloppet i axeln byter sedan a. subclavia namn till (2) a. axillaris. När den går in i överarmen byter den namn igen, nu till (3) a. brachialis, och vid armbågen delar den sig i (3a) a. radialis (3b) a. ulnaris Figur 11. Förloppet efter a. subclavia Med viktiga artärer i armen. 27 Aorta descendens och dess grenar Aorta descendens går nedåt längs bålens bakre vägg, förskjuten något till vänster om kotplaren. Under sitt förlopp i bröstkorgen kallas den aorta thoracica. Härifrån avgår relativt små grenar till bronkerna, matstrupen, hjärtsäcken, thoraxväggen samt till ovansidan av mellangärdet (diaphragma). Efter att aorta har passerat genom en öppning i diaphragma och därmed kommer ner i buken, byter den namn till aorta abdominalis. Här avgår följande viktiga grenar (figur 12): (1) truncus coeliacus, (oparad), en bred och kort stam (ca 2 cm) som delar sig i tre grenar till framför allt magsäcken, mjälten, bukspottkörteln och levern. (2) a. mesenterica superior (oparad) med grenar till delar av tunn- och tjocktarm. (3) aa. renales (en höger, en vänster) till njurarna (4) aa. ovaricae (hos kvinnor) respektive aa. testiculares (hos män) till ovarierna resp. testiklarna (en höger, en vänster) (5) a. mesenterica inferior (oparad) med grenar till tjocktarmen och ändtarmen Aorta abdominalis delar sig i höjd med kota L4 i en parig, några centimeter lång (1) a. iliaca communis som utan att avge grenar delar sig i (1a) a. iliaca interna som avger ett stort antal grenar som försörjer bäckenbotten- och sätesmuskulaturen samt organen i bäckenet (1b) a. iliaca externa som passerar inguinalligamentet i ljumsken och där byter namn till (2) a. femoralis som fortsätter ner i benet. I knävecket byter den namn till (3) a. poplitea, och i underbenet delar denna artär sig i (3a) a. tibialis anterior (3b) a. tibialis posterior. Härifrån avgår a. fibularis (även kallad a. peronea) Figur 13. Posterior vy av förloppet för a. femoralis. A. tibialis anterior går till Figur 12. Aorta abdominalis avgångar. framsidan genom ett bindvävsmembran och därför syns bara en stump i bilden. 28 Både i armarna och i benen förekommer ett antal artärer som löper parallellt med de ovannämnda artärerna. Dessa artärer är särskilt viktiga som alternativa blodförsörjningsvägar vid kärlskador. Viktiga vener Vena cava-systemet Den nedre hålvenen (v. cava inferior) för blodet från inälvorna, bäckenet och benen tillbaka till hjärtat. Den övre hålvenen (v. cava superior) för blodet från huvudet och armarna tillbaka till hjärtat. Det venösa avflödet från huvudet och halsen samlas först i v. jugularis interna dx et sin och det venösa avflödet från armarna i v. subclavia (höger och vänster). Dessa vener förenar sedan sig i v. brachiocephalica dx et sin som i sin tur bildar v. cava superior (figur 14). Figur 14. Venösa dräneringen som bildar v. cava superior. Det finns ytliga vener, exempelvis vener vi kan se i huden, och djupa vener. De ytliga venerna tömmer sig i de djupa venerna. Ofta ligger de djupa venerna tillsammans med motsvarande artär. Ett viktigt undantag från denna regel finns i hjärnan, där det venösa avflödet inte följer artärernas förlopp utan avförs till hålrum innanför dura mater. Leverns portasystem Ett speciellt vensystem är leverns portasystem. Detta system (som tas upp vidare i kapitel 4) förser levern med syrefattigt men näringsrikt blod från matsmältningsorganen. Näringsämnen tas upp av vener i tarmkanalen som tömmer sig i: 29 v. mesenterica superior v. mesenterica inferior v. splenica/lienalis När dessa tre gått ihop bildas v. portae hepatis som för blodet till levern. Efter att ha passerat leverns kapillärnät, där näringsämnen och eventuella gifter (etanol, läkemedel m.m.) avges, hamnar blodet först i levervenerna och sedan i v. cava inferior. Figur 15. Vena portae dränerar matsmältningsorganens blod till levern. Lymfsystemet Lymfsystemet är kroppens system för återvinning av vävnadsvätskan som ligger mellan cellerna. Vätskan produceras när den pressas ut från blodkärlen och tas upp från vävnaden genom att tryckas in i lymfkapillärer av vävnadens hydrostatiska tryck. Dessa förenar sig till större lymfkärl som ofta löper längs venerna. På vägen till hjärtat passerar lymfan (vätskan i lymfkärlen) lymfknutor, som är lymfsystemets kontrollstationer; där tar lymfocyter hand om inkräktare såsom bakterier och virus. Lymfsystemet spelar därmed en viktig roll i immunförsvaret. En annan viktig fysiologisk roll är att transportera fett från tarmen till blodet. På flera ställen, exempelvis på halsen och i ljumskarna, finns stora ansamlingar av lymfknutor. Lymfknutor har en varierande storlek (mellan 1 och 25 mm, och kan bli större vid infektion). De är njurformade, med en konvex sida där tillförande lymfkärl anländer och en konkav sida där avförande lymfkärl lämnar lymfknutan. 30 Figur 16. Lymfknuta med afferent artär och ven samt efferenta lymfkärl. Lymfan från benen och de inre organen hamnar i en lång (omkring 50 cm) gång kallad ductus thoracicus, som nedtill börjar med en utvidgning, cysterna chyli. I ductus thoracicus töms också lymfan från vänster arm och den vänstra delen av thorax, huvudet och halsen. Ductus thoracicus tömmer sig där vänster v. subclavia och v. jugularis interna går ihop (vänster venvinkel). Lymfan från den övre högra delen av kroppen samlas i den några centimeter långa ductus lymphaticus dx, som tömmer sig i höger venvinkel. Lymfsystemets topografiska anatomi, alltså vilka vägar lymfan tar, är kliniskt viktigt, eftersom tumörceller från tumörer ofta sprider sig via lymfan och bildar sekundära tumörer (metastaser). När tumörer opereras bort kontrolleras ofta de närliggande lymfknutorna mikroskopiskt så de inte har metastaser. Figur 17. Vanliga lägen för lymfknutor. Cisterna chyli och ductus thoracicus (thoracic duct) är ihopkopplade med resten av lymfsystemet. 31 Mjälten Mjälten (splen eller lien) är ett ovalt organ (12 x 6 x 3 cm) i övre vänstra delen av bukhålan, skyddat av revbenen. Mjältens ovansida ligger an mot diaphragma (mellangärdet). Mjälten har två för cirkulationssystemet viktiga funktioner som avspeglar sig (något förenklat sagt) i skilda histologiska områden i mjälten. I den röda pulpan bryts de röda blodkroppar som inte kan passera den röda pulpans trånga sinusoider ned och de olika beståndsdelarna från dessa tas om hand. Den vita pulpan består av immunologisk vävnad som filtrerar blodet. Mjälten är kroppens största lymfatiska organ. Thymus Thymus, på svenska kallad brässen, finns hos det nyfödda barnet och ökar i storlek fram till puberteten. Den tillbakabildas sedan och ersätts delvis av fettvävnad. Detta organ ligger direkt bakom den övre delen av bröstbenet. I brässen mognar odifferentierade lymfocyter till T- lymfocyter. 32 DIGESTIONSSYSTEMET Digestionssystemet består av magtarmkanalen (gastrointestinalkanalen) och de organ som ligger i anslutning till denna kanal. Anatomiskt kan magtarmkanalen betraktas som ett långt rör som börjar i munhålan (cavitas oris) och slutar vid analöppningen (anus). I detta system genomgår födan både mekanisk sönderdelning och enzymatisk nedbrytning till absorberbara makromolekyler. Den absorberbara delen av födan tas upp och de osmältbara resterna blir avföring (feces). De olika delarna av digestionssystemet är anpassade till matsmältningens olika stadier. Den mekaniska sönderdelningen sker framför allt i munhålan där även den enzymatiska nedbrytningen påbörjas. Ytterligare mekanisk sönderdelning och enzymatisk nedbrytning sker i magsäcken där innehållet dels mekaniskt knådas, dels bryts ned av enzymer som utsöndras från körtlar i magsäcksväggen. Dessa enzymer arbetar bäst vid lågt pH och därför har magsäcken körtelceller som utsöndrar saltsyra, vilket get ett pH i magsyran på cirka 2. Den enzymatiska nedbrytningen fortsätter i tolvfingertarmen (duodenum), där bukspottkörtelns (pancreas) enzymer och galla från levern (hepar) blandas med födan. Upptag av näringsämnen sker huvudsakligen i tunntarmen (intestinum tenue). I tjocktarmen (intestinum crassum) tas kvarvarande vatten upp men även vissa kvarvarande näringsämnen. I tarmkanalens sista del, ändtarmen (rectum), lagras avföringen i väntan på tarmtömning (defekation). Figur 1. Översikt av magtarmkanalen. Munhålan I dagligt språkbruk betraktas läpparna och kinderna som munhålans (cavitas oris) begränsningar men anatomiskt är den egentliga munhålan är utrymmet innanför tänderna. Utrymmet mellan tänderna och läpparna kallas vestibulum oris. Munhålans tak kallas gom, den främre delen som ligger mot en benstruktur kallas för hårda gommen (palatum durum) och den bakre delen kallas mjuka gommen (palatum molle) eller gomseglet. Den mjuka gommen avslutas med gomspenen (uvula). Efter vi har passerat den trängsta delen längst bak i 33 munnen (isthmus faucium), som är avgränsad av slemhinneveck, hamnar vi i svalget (pharynx). Tänderna Tänderna (dentes) sitter fästa i alveolarutskott (processus alveolaris) i överkäken och underkäken. Under vårt liv har vi två tanduppsättningar: mjölktandsbettet (dentes decidui) och det permanenta bettet (dentes permanentes). Tänderna delas in i fyra kvadranter enligt figur 2. Figur 2. Tändernas kvadranter. Mjölktandsbettet består av 20 tänder, med två framtänder, en hörntand och två kindtänder (molarer) i varje kvadrant. Det permanenta bettet består av 32 tänder med två framtänder, en hörntand, två premolarer och tre molarer per kvadrant. Den tredje molaren, visdomstanden, bryter inte alltid igenom. Tandläkarna brukar benämna tänderna efter olika siffersystem. Dessa system varierar i sin utformning, men alla tänder benämns olika, även mjölktänder och permanenta tänder. Det är viktigt då barn kan ha både mjölktänder och permanenta tänder samtidigt. Tändernas olika ytor benämns efter den struktur som ytan vetter mot, t ex läpparna, och är olika för tänderna i överkäken och tänderna i underkäken. I utrymmet mellan tänderna finner vi tandens mesiala respektive distala yta. Mesiala ytan är den som är riktad mot tandradens mitt och den distala är den som vetter bakåt i munnen. Ytan framåt som syns vid leende kallas buccal om den vetter mot kinden (bucca betyder kind), och labial om den vetter mot läpparna (labium betyder läpp). Tandens yta in mot munhålan kallas lingual (mot tungan) i underkäken och palatinal (mot gommen) i överkäken. Tuggytan kallas occlusala ytan. Den del av tanden som syns utanför tandköttet (gingiva) kallas tandkronan (corona dentis; figur 3). Tandroten (radix dentis) täcks av tandköttet. Övergången mellan krona och rot kallas tandhals (cervix dentis). Inne i tanden finns pulpan som utgörs av lucker bindväv, rikligt försedd med kärl, nerver och celler som skapar dentin. Dentin är tandens största beståndsdel och utgörs av 75% hydroxyapatit, som är ett hårt kalciumfosfat. Kronan täcks utanför dentinet av emalj, kroppens hårdaste vävnad (96% hydroxyapatit). Roten täcks i stället av cement (60% hydroxyapatit). Vid tandhalsen är både cementskiktet och emaljskiktet ganska tunna. Blodkärl och nerver förekommer endast i pulpan och vid övergången mellan dentin och pulpa. 34 Figur 3. Tandens delar. Käkleden och tuggmusklerna Käkleden gör det möjligt att bland annat tugga, tala och skratta. Ledpannan i överkäken bildas av en grop i temporalbenet, kallad fossa mandibularis, som avgränsas anteriort av en liten knöl, tuberculum articulare. I ledpannan finns ledhuvudet från underkäken, caput mandibulae och en ledskiva av brosk, discus articularis. De muskler som rör på käkleden (figur 4) är: m. temporalis – höjer underkäken och drar den bakåt, samt lateral rörelse av underkäken m. masseter – höjer underkäken och har en mindre effekt på sidorörelse samt pro- och retraktion m. pterygoideus lateralis – sänker underkäken och drar den framåt samt lateral rörelse av underkäken m. pterygoideus medialis – höjer underkäken, drar den framåt och möjliggör små malande rörelser Figur 4. Tuggmuskulaturen 35 De tre muskler som pressar samman käkarna, m. temporalis, m. masseter, och m. pterygoideus medialis, kan tillsammans uppnå en betydande kraft; vissa artister kan bära vikten av sin kropp med hjälp av dessa muskler. M. pterygoideus lateralis får naturligtvis god hjälp av tyngdkraften för att öppna munnen. Tuggning är en sammansatt rörelse där höjning, sänkning och rörelser i sidled ingår. Spottkörtlar Vi har tre stora pariga spottkörtlar: Öronspottkörtlar (gll. parotidae) Tungspottkörtlar (gll. submandibulares) Underkäksspottkörtlar (gll. sublinguales) Öronspottkörteln utsöndrar ett vattnigt sekret (serös sekretion) som innehåller enzymet amylas. De andra körtlarna utsöndrar ett slemmigt sekret (en blandning av mukös och serös sekretion; se histologikompendiet). Saliven har flera funktioner: den gör det möjligt att tala och att tugga maten. Den innehåller dessutom vissa bakteriedödande enzymer och enzymet amylas som påbörjar nedbrytningen av stärkelse. Saliven löser också upp smakämnen i maten så att dessa kommer i kontakt med smaklökarna på tungans yta, och genom sitt höga pH och kalciumhalt skyddar den tänderna mot avkalkning. Som et resultat uppstår tandsten, som är en kalkutfällning, lättast vid spottkörtlarnas mynningar. Kalkutfällningar kan också uppstå i spottkörtlarnas utförsgångar och kallas för ”stenar”. En sådan sten i någon av de båda öronspottkörtlarnas utförsgång (ductus parotideus) som är ganska lång kan kräva ett besvärligt kirurgiskt ingrepp (besvärligt därför att ansiktsnerven passerar genom körteln och inte får skadas vid ingreppet). Påssjuka är en inflammation av öronspottkörteln. Figur 5. Spottkörtlarna. 36 Lingua Tungan (lingua eller glossus) är involverad i att forma ord, att uppfatta smaker och att finfördela födan samt i den första fasen av sväljningen. De främre två tredjedelarna av tungan finns i munhålan och den bakre tredjedelen utgör den anteriora väggen av pharynx (svalget). Tungan består av intrinsiska och extrinsiska muskler. Intrinsiska musklerna är inuti tungan och styr dess form genom sina vertikala, horisontella och transversala fibrer. De extrinsiska musklerna fäster i tungan men går utanför och flyttar den framåt och bakåt samt uppåt och nedåt. Tungans ovansida kallas dorsum linguae (tungryggen) och denna är täckt med papiller av olika typer och former, med eller utan smaklökar: papillae filiformes (trådpapiller) som har en mekanisk funktion och saknar smaklökar; papillae foliatae (bladpapillerna); papillae fungiformes (svamppapillerna) och papillae circumavallatae (vallpapillerna). Svalget Svalget (pharynx) trycker ned födan i matstrupen. Svalget består av två muskelskikt (figur 6), ett yttre ringmuskelskikt och ett längsgående muskelskikt som kommer utifrån men tränger sig igenom ringmuskelskiktet och lägger sig innanför detta. De längsgående musklerna ”lyfter” svalget så att det omger tuggan och ringmusklerna trycker tuggan ner i matstrupen. I sväljreflexen lyfts samtidigt mjuka gommen (palatum molle) så att förbindelsen till näshålan stängs. Struplocket (epiglottis) stänger av ned mot struphuvudet medan halsens muskler och stämbanden möts medialt och stänger passagen till larynx. När den inferiora ringmuskeln i pharynx kontraherar slappnar den översta delen av matstrupen (esophagus) av och födan trycks ned. Väl i esophagus tar peristaltiken vid och flyttar ner den mot magsäcken (gaster). Figur 6. Svalgmuskulaturen med ringmusklerna (1–3) samt längsgående muskler (4–5). Matstrupen Esophagus är en ca 25 cm lång muskulär tub där födan trycks mot magsäcken genom peristaltiska sammandragningar av det cirkulära muskelskiktet. På det ställe där matstrupen passerar diafragma sitter den inte fast och genom detta svaga ställe kan bråck uppstå och en del av magsäcken kan då hamna i thorax. I extrema fall kan stora delar av bukinälvorna tränga in i thorax. 37 Magtarmkanalens generella uppbyggnad I magtarmkanalen har hela kanalens vägg i princip samma histologiska uppbyggnad, dock varierar skikten utifrån sina olika funktionella egenskaper. Innerst mot lumen (där födan färdas) finns tunica mucosa med ytepitel och körtelceller. Detta lager ligger på ett lamina propria, som är ett lager bindväv, blod- och lymfkapillärer och ett tunt lager glatta muskelceller. Under detta finns tela submucosa med blodkärl och körtlar. Sedan kommer det egentliga muskelskiktet, tela muscularis propria som består av ett inre cirkulärt muskelskikt och ett yttre longitudinellt muskelskikt som samverkar för att utföra tarmens peristaltik och förflytta chymus (d v s bearbetad mat i tarmen) på ett reglerat sätt. Det yttersta lagret består av ett bindvävsskikt som kallas tunica serosa som är kontinuerligt med bukhinnan (peritoneum). Dessa lager studeras närmare vid histologiundervisningen. Gaster Nästa del av GI- kanalen är gaster (magsäcken; figur 7). Den tar emot föda proximalt från matstrupen för att lagra, bearbeta och initierar nedbrytningen av födan och skickar den sedan vidare till tolvfingertarmen (duodenum). Magsäcken är vanligen formad som ett J, men dess form och position varierar mellan olika individer och beroende på innehåll och fyllningsgrad. Övergången mellan matstrupen och magsäcken kallas övre magmunnen (cardia) och den del av magsäcken som ligger apikalt om övre magmunnen heter på latin fundus. Den största delen i mitten av magsäcken kallas på latin corpus (corpus gastricus vid extra tydlighet). Övergången mellan corpus och nedre magmunnen (pylorus) kallas på latin antrum pyloricum. Pylorus omges av en kraftig sfinktermuskel (m. sphincter pylori) som stänger magsäcken distalt och på ett reglerat sätt öppnar sig och portionsvis vidarebefordrar den delvis processade födan (som nu kallas chymus) till duodenum. I magsäcksväggen öppnar sig magsäckskörtlarna i små gropar, kallade foveolae gastrice. Magsäckskörtlarna utsöndrar proteinnedbrytande enzymer (pepsinogen) som aktiveras vid lågt pH, därför utsöndrar körtlarna också saltsyra (HCl). Magsäcksväggen täcks av ett tjockt slemskikt som skyddar vävnaden mot inverkan av enzymer och saltsyra. I magsäcken sker en kraftig mekanisk blandning av chymus. För att åstadkomma detta är magsäcksväggen försedd med ett tredje muskelskikt som är diagonalt riktat, detta återfinns innanför de andra två muskelskikten (cirkulära och longitudinella lagret). Magsäckens vänstra stora rand kallas på latin curvatura major och den mindre på höger sida kallas curvatura minor. Figur 7. Magsäckens strukturer 38 Tunntarmen Tunntarmen (intestinum tenue) sträcker sig från magsäckens ostium pyloricum till tjocktarmens ostium ileale (ostium betyder öppning). I tunntarmen sker det huvudsakliga näringsupptaget och den består av tre avsnitt: först kommer tolvfingertarmen (duodenum), sedan jejunum och ileum. Tunntarmens första avsnitt, duodenum, är omkring 25 cm lång (ca tolv fingrar) och är en C- formad struktur. Den delas in i fyra avsnitt: pars superior , pars descendens, pars horizontalis och pars ascendens. De är namngivna utifrån vilken riktning tarmen är på väg i respektive del, utifrån dess C-form. Den första delen, pars superior, är intraperitoneal (innesluten av peritoneum), medan resten av duodenum är retroperitoneal (bakom peritoneum mot ryggen). I andra segmentet, pars descendens, sitter papilla duodeni minor och major där enzymer från bukspottkörteln (pancreas) och galla från gallblåsan tillförs tunntarmen. Figur 8. Duodenums fyra olika delar. I duodenums senare delar, pars horizontalis och pars ascendens, är tarmslemhinnans yta starkt förstorad genom ett finurligt system av veck (figur 9); dessa veck förekommer även i resten av tunntarmen, jejunum och ileum. Vecken är arrangerade i tre storleksordningar: 1. Mukosan och submukosan bildar cirkulära veck, kallade plicae circulares eller Kerckringska veck) 2. Mukosan bildar villi intestinales (tarmludd) 3. På villi intestinales bildar de enskilda cellerna utskott, kallade microvilli. Om man med ett strykjärn skulle kunna stryka ut alla veck och villi skulle en människas tarmslemhinna kunna täcka en mycket stor yta, i storlek ungefärligen som en fotbollsplan. Dessa veck gör att tarmslemhinnans yta maximeras så att absorption av näringsämnen främjas. Att veck saknas i duodenums första del är logiskt, eftersom bukspottkörteln och levern ännu inte har avgivit sina enzymer respektive galla så att näringsämnen kan tas upp. 39 Figur 9. Ytförstoringar i tarmslemhinnan: Kerckringska veck (plicae circulares), tarmludd (villi) och på cellernas yta mikrovilli Övergången mellan duodenum och tunntarmens nästkommande del, jejunum, återfinns där duodenum kommer fram från sitt retroperitoneala läge, posteriort om bakre bukväggen. Landmärket för detta är ligamentum suspensorium duodeni, som ofta kallas Treitz ligament. Det är i jejunum som huvuddelen av absorptionen sker och därför är de ovan nämnda vecken kraftigast utvecklade i denna del av tunntarmen. Till skillnad från situationen i flertalet däggdjur finns det hos människan ingen tydlig övergång mellan jejunum och ileum. Det sista avsnittet av ileum mynnar i tjocktarmen (intestinum crassum) vid ileocaecalvalvet (valva ileocaecalis). Tunntarmens längd brukar i anatomiska läroböcker anges som omkring sex meter, men detta gäller situationen efter döden där det longitudinella muskelskiktet inte drar ihop tarmen längre, i den levande människan har en längd på drygt två meter fastställts med hjälp av radiologiska metoder. Tjocktarmen Tjocktarmen (intestinum crassum ) sträcker sig från blindtarmen (caecum) till analkanalen (canalis analis). Den omvandlar den flytande avföringen (feces) till en fastare form genom att den absorberar det mesta av det resterande vattnet, elektrolyter och joner. Tjocktarmen delas upp i fyra delar: 1. Blindtarmen (caecum) 2. Grovtarmen (colon) 3. Ändtarmen (rectum) 4. Analkanalen (canalis analis) 40 Figur 10. Intestinum crassum: caecum (med appendix vermiformis), colon (består av fyra delar), rectum och canalis analis. Det finns inga principiella skillnader i uppbyggnad mellan caecum och colon. Det maskformiga blindtarmsbihanget appendix vermiformis (figur 10), består av tarm med mycket lymfatisk vävnad och ett smalt lumen som lätt täpps till, vilket kan ge upphov till inflammation (appendicit). Appendix funktion är inte fastställd men har föreslagits vara en reservoar och regulator för tarmbakterier samt vara involverad i immunförsvaret. Appendix vermiformis kan variera i längd mellan 0,5–25 cm med medianvärde på 9 cm. Tjocktarmens longitudinella muskelskikt består av tre muskelstråk (taenia coli, figur 10). Dessa tre taenia coli skapar när de kontraherar inbuktningar (plicae semilunares) respektive utbuktingar (haustra coli) på bredden i tjocktarmen. Dessa strukturer är inte permanenta, utan både in- och utbuktningarna förändras med muskelskiktets kontraktioner. De tre taenia coli förenar sig vid blindtarmsbihangets rot. Tjocktarmens uppstigande del kallas för colon ascendens och sitter på högra sidan. Den övergår via en kurva (flexura coli dextra) i den tvärgående delen colon transversum, som dock inte går riktigt horisontellt utan snett uppåt vänster. Sedan böjer colon nedåt vid vänster colonflexur (flexura coli sinistra) i den nedåtstigande colon descendens (figur 10). På grund av att vatten absorberas i colon kommer volymen på de osmältbara resterna av chymus att minska och colon descendens har då en mindre diameter än colon ascendens. Genom tjocktarmens sista, S-formade del, colon sigmoideum, hamnar de osmältbara resterna i ändtarmen, rectum. Ändtarmen Namnet rectum (den raka tarmen på svenska) hänvisar till situationen hos flertalet däggdjur där denna del av tarmen är rak. På grund av människans upprätta gång och de därmed följande kurvaturerna i ryggraden är rectum hos människan S-formad, se figur 11. Den första kurvan följer sacrums (korsbenets) kurvatur; den andra kurvan förorsakas av en muskelslinga, som utgör en del av bäckenbottenmuskulaturen. Mellan dessa två kurvor finns en del där rectum kan utvidgas, kallad ampulla recti, för att lagra de osmältbara resterna av chymus. Den 41 sista delen av rectum kallas analkanalen (canalis analis). Analkanalen slutar i analöppningen, anus. Den anala kontinensen regleras i huvudsak av tre faktorer: Bäckenbottenmuskler Längsgående slemhinneveck (columnae anales) med venplexus (plexus venosus rectalis) som kan svälla upp och därmed hålla tätt. Dessa venplexa kan ge upphov till hemorrojder Två sfinktermuskler, en viljestyrd yttre sfinktermuskel (m. sphincter ani externus) och en inre sfinktermuskel (m. sphincter ani internus) som består av glatt (icke viljestyrd) muskulatur. Figur 11. Rectum och dess venplexa Levern Levern (hepar) är en stor (vikt 1300–1500 g) rödbrun körtel som ligger i den övre högre delen av bukhålan (figur 12 A–B). Anatomiskt uppdelas levern i fyra lober: lobus hepaticus dexter, lobus hepaticus sinister, lobus caudatus och lobus quadratus. De två senare finns helt på leverns baksida. Mellan de fyra loberna, posteriort på leverns undersida, finns leverporten (porta hepatis). I porta hepatis går följande strukturer ut och in (figur 12B): Leverartären (a. hepatica propria) Portådern (v. portae hepatis) Gallgång (ductus hepaticus) Utöver dessa passerar även nerver och lymfkärl till levern genom porta hepatis. Ovanstående 42 artär, ven och gallgång är komponenterna som utgör portatriaden i leverns minsta funktionella enheter, leverlobuli. De är hexagonala strukturer, 1–2 mm stora, där hörnen har grenar av portatriaden (a. hepatica propria, vena portae och ductus hepaticus). I mitten av hexagonen sitter v. centralis. Leverlobuli har ett speciellt kapillärnät med breda kapillärer, kallade sinusoider. Följande resa gör blodet genom en leverlobulus: blodet kommer till en leverlobulus på två sätt, dels som syresatt arteriellt blod från a. hepatica propria, dels som syrefattigt men näringsrikt blod från v. portae hepatis. Dessa två blodströmmar går skilt in i levern, men blandas i sinusoiderna i leverlobuli. Efter att ha avgivit syre och näringsämnen till levercellerna avförs blodet via v. centralis i mitten av varje leverlobulus. Vv. centrales sammanstrålar till levervenerna (vv. hepaticae; figur 14) som sedan mynnar i v. cava inferior (nedre hålvenen). Figur 12: (A) Levern framifrån respektive (B) bakifrån. Porta hepatis ligger i (B) där a. hepatica propria, v. portae och ductus hepaticus syns. Gallan produceras av leverceller och går via ett system av små kanaler till två stora utförsgångar, ductus hepaticus dx. och sin. Nära porta hepatis förenar sig dessa till ductus hepaticus communis (figur 13). Den förenar sig med gallblåsans ductus cysticus för att bilda ductus choledochus. Den förenar sig vanligtvis med bukspottkörtelns stora utförsgång, ductus pancreaticus, och mynnar på en liten upphöjning, papilla duodeni major, i duodenum. Utförsgången till tunntarmen stängs av en sfinktermuskel. Eftersom vägen till tarmen vanligtvis är av stängd tvingas gallan (levern producerar 1 liter om dagen) in i gallblåsan (vesica fellea/vesica biliaris) där den lagras och koncentreras. När vi äter frisätts hormonet cholecystokinin (CCK) som svar på fett och vissa aminosyror, vilket gör att gallblåsan drar ihop sig. Gallan tvingas då ut via ductus cysticus in i ductus choledochus och tryckökningen öppnar den sfinktermuskel som vanligtvis stänger mynningen till duodenum. 43 Figur 13. Gallgångarna och gallblåsan. Figur 14. Leverlobuli. Bukspottkörteln Bukspottkörteln (pancreas) är en omkring 12 cm lång körtel, belägen retroperitonealt bakom magsäcken. Pancreas är sett till massa huvudsakligen en exokrin körtel men har även en viktig endokrin funktion, vilket kommer att diskuteras i avsnittet om endokrina organ. Exokrina pancreas utsöndrar enzymer som bryter ned proteiner (proteaser), fett (lipaser) och stärkelse (amylaser). Dessa enzymer produceras i acinuscellerna som sitter i varje acinus, vilket är en sekretorisk enhet formad som en blåsa som mynnar i utförsgångar. Cellerna som bildar de små utförsgångarna bildar ett vattenrikt sekret. Detta innehåller bland annat mycket bikarbonatjoner som neutraliserar den sura chymus i duodenum som kommer från magsäcken. De små utförsgångarna förenar sig till en större utförsgång, ductus pancreaticus (Wirsungs gång), som tömmer sig i papilla duodeni major. Det finns dessutom ofta en mer kranialt förlöpande ductus pancreaticus accessorius (Santorinis gång) som mynnar 2 cm kranialt om mynningen av papilla duodeni major. Peritoneum Peritoneum (bukhinnan; figur 15) kan liknas vid ett lakan som någon har använt för att omsorgsfullt linda in inälvorna (viscera). Bukhinnan täcker insidan av bukväggen (parietala peritoneum) och inälvorna (viscerala peritoneum). Dessa två lager av peritoneum är helt kontinuerliga och mellan dem bildas bukhålan. Många inälvor är helt omgivna av peritoneum; peritoneum blir alltså dubbelvikt över inälvorna, som ett lakan hängande över en tvättlina (t ex tarm). Bukhinnans dubbelvikningar som innesluter tarmarna innehåller blod- och lymfkärl, nerver, lymfknutor och fett, och kallas tarmkäx eller mesenterium för tunntarm respektive mesocolon för colon. Det stora omentet, omentum majus, är ett stort bukhinneveck vars främre rand hänger ner från magsäckens curvatura major framför tarmpaketet till varierande djup. Det vänder sedan upp, innanför ovan nämnda blad, och fäster i colon transversum; omentum majus hänger alltså ned dubbelvikt. Omentum majus kan innehålla varierande mängder fett. Det lilla omentet, omentum minus, är ett litet bukhinneveck som löper mellan levern och magsäcken. 44 Figur 15. Peritoneum; till vänster – peritoneum omsluter inälvorna. Mitten – omentum majus hänger ned framför tarmpaketet. Till höger – omentum minus går mellan lever och magsäck. RESPIRATIONSSYSTEMET Respirationssystemet har till huvuduppgift att förse kroppen med syre och att avge koldioxid till omgivningen. Själva gasutväxlingen sker i lungblåsorna (alveolerna), resten av respirationssystemet har främst en luftledande funktion. Förutom respiration har systemet ytterligare två uppgifter: luktsinnet är lokaliserat i ett specialiserat epitelområde i näsan och struphuvudet (larynx) frambringar tal och ljud. Näsan Näsan (nasus) har till uppgift att värma upp den luft som inandas, att filtrera bort partiklar (damm, smuts), och att lukta på den inandade luften. Ytternäsan består huvudsakligen av brosk. Även näsans skiljevägg (septum nasi) består delvis av brosk. Skiljeväggen delar upp näshålan (cavitas nasi) i två halvor. Luften vi andas in passerar först genom näsborrarna (nares) och därefter in till näsförgården (vestibulum nasi) där näshåren sitter och genom den trånga bakre öppningen av vestibulum nasi, kallad limen nasi, når den näshålan. Luften lämnar näshålan baktill genom de inre näsöppningarna (choanae) som leder den vidare till svalget (pharyx). Ytan på näshålans sidoväggar förstoras genom tre par så kallade näsmusslor: concha nasi superior, media och inferior. De två övre tillhör silbenet (os ethmoidale), medan den undre är ett eget ben. Under näsmusslorna ligger näsgångarna (meatus nasi superior, media och inferior). Denna ytförstoring bidrar till bättre uppvärmning av luften. 45 Figur 1. Höger näshålas concha nasi superior, media och inferior på dess laterala vägg, sett medialt ifrån. I den undre näsgången mynnar tårkanalen (ductus nasolacrimalis) som förbinder ögonhålan med näshålan. Genom denna kanal strömmar överflödig tårvätska till näshålan. Näshålans väggar och näsmusslorna kläds av slemhinna. Nässlemhinnan har en mycket rik kärlförsörjning, vilket också bidrar till snabb uppvärmning av inandningsluften. I näsmellanväggen, vid plogbenets kant, finns ett speciellt kärlrikt område (locus Kiesselbachii) som lätt blöder vid trauma mot näsan. Ovanför den övre näsmusslan finns luktslemhinnan (pars olfactoria), ett område som är beklätt med en särskild slemhinna. Denna innehåller luktceller som genom luktnerven (den första hjärnnerven, nervus olfactorius) står i förbindelse med hjärnan. Grenarna till luktnerven går igenom små hål i silbenets tak (lamina cribrosa). Näsbihålorna I näsgångarna mynnar också näsans bihålor (sinus paranasales): Sinus frontalis (pannbenshålan) Sinus maxillaris (överkäkshålan) Sinus sphenoidalis (kilbenshålan) Cellulae ethmoidales (silbenscellerna) Sinus frontalis sitter i pannbenet och finns bilateralt men sidorna är ofta olika stora. Sinus maxillaris mynnar i mellersta näsgången och öppningen av denna bihåla ligger högre än bihålans ”golv” och därför uppstår det lätt dräneringsproblem med infektion som följd. Bihålans golv skiljs från kindtändernas rötter genom en tunn benplatta. Detta gör att infektioner kan ”hoppa över” mellan överkäkshålorna och tandrötterna. Sinus sphenoidalis är bilateral men den benvägg som skiljer de två hålorna är ofta ofullständig. Cellulae ethmoidales är ett stort antal små hål i silbenet (os ethmoidale). 46 Figur 2. Bihålorna från anterior och lateral vy. Figur 3. Näsbihålorna och svalget. Svalget Genom de inre näsöppningarna (choanae) hamnar luften i svalget (pharynx). Svalget fortsätter neråt bakom munhålan och ner till struphuvudet och matstrupen. I de övre delarna av pharynx mynnar örontrumpeten (tuba auditiva ), en förbindelse mellan näsan och mellanörat. Genom tuba auditiva kan infektioner sprida sig från näsan till mellanörat. I svalgväggen finns lymfatisk vävnad, bland annat svalgtonsillen (tonsilla pharyngea) eller adenoiden som skyddar mot infektioner. Hos barn kan denna svullna och ge andningsbesvär. Den är störst hos barn och krymper under livet. Larynx Struphuvudet (larynx) består av flertalet broskstrukturer som är sammanbundna av leder, ligament och membran. De största broskstrukturerna är: sköldbrosket (cartilago thyroidea), ringbrosket (cartilago cricoidea), de två kannbrosken (cartilagines arytenoideae) och struplocket (epiglottis). 47 Figur 4. Larynx. Os hyoideum som ses högst upp Figur 5. Superior vy av sköld- och brukar räknas som ett ben i halsen, inte larynx. ringbrosket med cartilagines aryteniodeae och ligamentum vocale. Sköldbrosket består av två plattor som sammanfogas på framsidan och bildar adamsäpplet (prominentia laryngea). Denna struktur är mer framträdande hos män, eftersom den antero- posteriora diametern på sköldbrosket ökar hos pojkar i puberteten. Baktill på sköldbrosket finns det på varje sida två utskott. Det övre utskottet (cornu superius) förbinds genom ett ligament med tungbenet. Det undre utskottet (cornu inferius) ledar mot ringbrosket. Kannbrosken är placerade baktill på ringbrosket (figur 5). Dessa kan liknas vid ett par stövlar; från vardera stöveltå (processus vocalis) utgår stämbanden (ligamentum vocale). Vid respektive stövels häl (processus muscularis) fäster ett antal muskler som ansvarar för rörelserna i stämbanden (se nedan). Anteriort fäster stämbanden på insidan av sköldbrosket. Från vartdera stämbandet löper ett membran (conus elasticus) ner till ringbroskets insida. Mellan stämbanden finns röstspringan (rima glottidis). Struphuvudets broskstrukturer kan röra sig i förhållande till varandra genom ett antal muskler som verkar på de olika lederna i struphuvudet. Dessa muskler öppnar och stänger röstspringan och ändrar spänningen i stämbanden. Röstspringan är vidöppen vid forcerad inandning, smalare vid lugn inandning och stängd vid fonation (tal). Fonation sker genom att utandningsluften sätter stämbanden i rörelse. Längden på stämbanden avgör tonhöjden. Kranialt om stämbanden finns två slemhinneveck som också förbinder kannbrosken med sköldbrosket, de så kallade fickbanden eller falska stämbanden (lig. vestibulare). Dessa skyddar de underliggande stämbanden. Sköldbrosket, ringbrosket och kannbrosken består från början av hyalint brosk, som långsamt förbenas. I hög ålder kan strukturerna vara helt förbenade och är då synliga på röntgenbilder. Epiglottis består däremot av elastiskt brosk. 48 Luftstrupen och huvudbronkerna Luftstrupen (trachea) börjar vid ringbroskets undre kant och är omkring 12 cm lång. Luftstrupen hålls öppen genom 16–20 hästskoformade broskstrukturer som baktill förbinds med bindväv och glatt muskulatur. Broskstrukturerna förbinds med varandra av ligament. I höjd med fogen mellan bröstbenets två övre delar (manubrium sterni och corpus sterni) delar sig luftstrupen i höger och vänster huvudbronk (bronchus principalis dx et sin). dessa leder luften till höger respektive vänster lunga. Höger huvudbronk är kortare, bredare och mer neråtriktad än vänster huvudbronk. Därför hamnar föremål, som av misstag har hamnat i luftstrupen, oftast i höger huvudbronk. Lungorna och bronkerna Höger lunga (pulmo dx.) är uppbyggd av tre lober: övre loben (lobus superior), mellanloben (lobus medius) och undre loben (lobus inferior). Loberna skiljs åt genom fåror som går djupt in i lungan. En horisontell fåra (fissura horizontalis), löper mellan lobus superior och lobus medius. En diagonal fåra (fissura obliqua), löper på nedre delen av lungan mellan lobus medius och lobus inferior. på övre halvan, mer posteriort, löper den mellan lobus superior och lobus inferior. Vänster lunga (pulmo sin) lunga är mindre än höger lunga eftersom hjärtat tar plats på vänster sida. Vänster lunga är uppbyggd av två lober, lobus superior och lobus inferior, dessa skiljs år genom fissura obliqua. Vänster lunga saknar alltså lobus medius. Längst ner på lobus superior finns dock en tungformad flik (lingula pulmonis sin) som motsvarar höger lungans mellanlob. Figur 6. Lungornas lober och fissurer. Loberna delas in ytterligare i segment. Segmenten är funktionella enheter i lungan och varje segment har sin egen segmentbronk och kärlförsörjning (mer om det nedan). Segmenten omges och avgränsas från varandra av bindvävslager. Varje lunga delas in i 9-10 segment, med skillnad mellan höger och vänster lunga avseende antal per lob och placering. Variationer förekommer även från person till person. 49 Figur 7. Till vänster: bronkialträdet. Till höger: bronkioler, alveoler och blodkärl. Huvudbronkerna (bronchi principales) går in i lungan vid den så kallade lungporten (hilum pulmonalis) som finns på lungans mediala sida. Där går också lungkärlen (a. pulmonlalis, vv. pulmonales och rami bronchiales) in respektive ut ur lungan. Huvudbronkerna delar upp sig i lobarbronker (bronchi lobares) och sedan i segmentbronker (bronchi segmentales). Antalet bronchi lobares och segmentales följer antalet lober och segment i respektive lunga. Bronchi segmentales delar sedan upp sig i ytterligare bronker (bronchi). Efter omkring 6–12 tudelningar har bronkerna kommit ner till en diameter på omkring 1 mm och kallas då bronkioler (bronchioli ) vilket betyder ”små bronker”. Här försvinner brosket helt och bronkiolerna hålls i stället öppna med hjälp av elastisk bindväv. Om muskelskiktet drar ihop sig kraftigt, som vid astma, stängs luftvägarna. Från varje bronkiol utgår 4–5 terminala bronkioler (bronchioles terminales). De övergår i respiratoriska bronkioler (bronchioli respiratorii); dessa har enstaka alveoler (alveoli) eller lungblåsor som buktar ut från väggen och slutar i en alveolgång (ductulus alveolaris) med en ”druvklase” av alveoler. Totalt har de båda lungorna tillsammans omkring 300 miljoner alveoler (en siffra som varierar mycket inom litteraturen). Lungartärerna (aa. pulmonales) följer och återfinns centralt i segmenten. De bildar ett kapillärnät runt alveolerna där syre tas upp och koldioxid avges. Det syresatta blodet återförs till hjärtat via lungvenerna (vv. pulmonales), som tillsammans med lymfkärlen löper längs segmentväggarna. Bronkialartärerna (rami bronchiales), som huvudsakligen kommer från aorta, tillför syrerikt blod till bronkerna och deras förgreningar. Dessa löper centralt i segmenten tillsammans med lungartärerna. 50 Lungsäcken På samma sätt som hjärtat är upphängt i hjärtsäcken är lungorna upphängda i lungsäcken (pleura). Lungsäcken har två blad: det viscerala bladet kring lungorna och det parietala bladet mot thoraxväggen, diaphragma och mediastinum. Mellan de två bladen finns ett utrymme (cavitas pleuralis) med en liten mängd vätska som gör det möjligt för pleurabladen att glida mot varandra vid in- och utandning. Vid inflammation (pleurit) kan mängden vätska öka betydligt och måste då avlägsnas. Eftersom revbenen och diaphragma drar det parietala bladet av pleura utåt respektive neråt, och lungorna drar de viscerala bladet inåt, uppstår ett negativt tryck i hålrummet mellan pleurabladen. Detta negativa tryck suger vätska ut ur lungornas alveoler. Med vätskan följer småpartiklar som lägger sig utanpå lungorna. Detta fenomen kan till exempel studeras vid obduktion av en rökare. UROGENITALSYSTEMET Urogenitalsystemet omfattar de urinproducerande, de urinlagrande organen samt könsorganen. Dessa organ samlas ofta inom ett system, dels på grund av att dessa organ och strukturer topografiskt ligger nära varandra, dels på grund av att vissa strukturer deltar i båda systemen. De manliga och kvinnliga könsorganen behandlas givetvis var för sig, men trots de anatomiska och funktionella skillnaderna mellan organen, så är homologa, vilket betyder att de har identiskt embryonalt ursprung. Njurarna Njurarna (renes) är pariga organ som ligger bakom bukhinnan (retroperitonealt) mot bakre bukväggen. Hos en vuxen person är njuren (ren) ca 10–12 cm lång, 5–6 cm bred och 3–4 cm tjock och väger mellan 120 till 200 g. Njurarna ligger inbäddade i fett och bindväv i ett avgränsat område, de så kallade njurlogerna, på ömse sidor om kotpelaren. Den högra njuren ligger något lägre än den vänstra på grund av att levern upptar plats i bukens övre högra del. Njuren omges innerst av en stram bindvävskapsel, capsula fibrosa, och utanför den finns en fettkapsel, capsula adiposa. Denna omges slutligen av njurfascian (fascia renalis). Capsula fibrosa och fascia renalis förenas medialt men har öppningar för njurartär, njurven och ureter. Utanför njurfascian ligger ytterligare ett skyddande fettskikt, corpus adiposum pararenale. Superiort om respektive njure ligger binjurarna (glandulae suprarenales dx et sin), som funktionellt inte har något med njuren att göra utan tillhör det endokrina systemet (se kapitel 7). Njurartären (a. renalis) går in i njuren, och njurvenen (v. renalis) samt uretären (ureter) lämnar njuren vid njurhilum (hilum renale). Njuren är uppdelad i fem segment som var och en försörjs av en gren av njurartären. Hos vissa däggdjur, men inte hos människan, kan man makroskopiskt se dessa segment. 51 Figur 1. Njure i längdsnitt. På ett längdsnitt genom njuren (figur 1) ser vi att njuren består av bark (cortex renalis) och märg (medulla renalis). Märgen bildar ett tiotal njurpyramider, pyramides renales, som är skilda åt av barksubstans, kallad columnae renales. Varje pyramid med tillhörande barksubstans bildar en njurlob (lobus renalis). Spetsen på varje pyramid kallas njurpapill (papilla renalis) och dessa vetter ut mot njurbäckenet. På papillerna mynnar samlingsrören (10–20 på varje papill) genom vilka urinen leds. Urinen samlas då i trattformade strukturer, kallade calices renales, först i en mindre calyx minor och sedan en calyx major. I varje calyx minor mynnar en eller ett fåtal pyramider. Per njure finns det finns 2–3 calyx major. Efter att ha samlats upp i dessa calyces hamnar urinen i njurbäckenet (pelvis renalis) och slutligen i urinledaren (ureter). I njurbarken finns njurkropparna (corpuscula renales) som består av dess filtrerande komponent, glomerulus, och dess kapsel, Bowmans kapsel. En njurkropp är omkring 0,2 mm stor. Bowmans kapsel är kontinuerlig med nästkommande del, ett rör kallat tubulus renalis. En corpuscula renalis med en tubulus utgör ett nefron, som är njurens minsta funktionella enhet och filtrerar blodet samt bildar urin (figur 2). Filtreringen av blodet i njurarna sker via ett speciellt system av blodkärl. Njurartärerna (a. renales) avgår från aorta och delar upp sig vid sitt inträde i njurhilum i fem segmentartärer (aa. segmentales). Dessa artärer svarar ensamt för försörjning av ett njursegment. Efter ett antal förgreningar avges en liten artär, en afferent arteriol (arteriola glomerularis afferens), som bildar en glomerulus, nämnt ovan. Glomeruli är nystan av kapillärer som filtrerar blodet ut till tubuli. Figur 2. Glomerulus 52 Eftersom inget syre avges i detta kapillärnät är det avförande kärlet också en arteriol, en efferent arteriol (arteriola glomerularis efferens). Denna leder blodet dels till det peritubulära kapillärnätet, där syret avges till njurcellerna och dels till hårnålsformade anastomoser (vasa recta) som löper parallellt med njurtubuli och Henles slynga (se nedan). Blodet avförs sedan genom ett vensystem till v. renalis. Det är svårt att förstå njurens struktur om man inte känner till njurens fysiologiska funktion och histologiska uppbyggnad. De afferenta arteriolerna ansluter till kapillärnätet i njurkroppens kärlnystan, glomerulus. Här kommer en del av blodets vätska pressas in i njurens rörsystem, som börjar i Bowmans kapsel, vilken omger kärlnystanet. Celler och proteiner stannar kvar i blodkärlet, medan vatten, salter, glukos och ”avfallsämnen” går in i rörsystemet. Detta system har till uppgift att återvinna huvuddelen av vätskan och salterna samt det mesta av de ämnen som kroppen vill behålla, till exempel glukos från primärurinen, medan avfallsämnen ska bli kvar i urinen. Efter primärurin pressats ut ur glomerulus, passerar den det u-formade rörsystemet tubuli renalis. Där återabsorberas de ämnen som kroppen vill behålla i ett sinnrikt system av koncentrationsgradienter. En tubulus består i tur och ordning av: 1. Proximala tubuli – först en böjd och sen en rak del 2. Henles slynga – en tunn U-formad del 3. Distala tubuli – först en rak, sedan en böjd del Figur 3. Nefron med dess placering i cortex och märg. Efter tubulus distalis samlas urin från flera tubuli i samlingsrör, som innan mynningen vid papilla renalis ut i njurbäckenet, kallas ductus Bellini. 53 Efter att primärurinen har passerat njurtubuli har återvinning skett. Flera tubuli går samman i samlingsrör, som innan mynningen i njurpapillen kallas ducuts Bellini. Urinen går från njurpapillen ut i calyx minor, sedan calyx major och slutligen i njurbäckenet innan ureter. En av tusen personer föds med endast en njure. Det går utmärkt att leva med en njure, men problem uppstår naturligtvis om denna njure blir dålig. En vandrande njure kan uppstå vid stark avmagring, då njurens fettkapsel försvinner. Njuren förlorar då sitt fäste och sjunker ner i bäckenet. Uretären kan då bli böjd eller i värsta fall blockerad. Ureter Uretären (ureter) förbinder njurbäckenet med urinblåsan och träder in i urinblåsans vägg snett bakifrån. Det sneda inträdet förhindrar att urinen förs tillbaka från urinblåsan till njurarna. Urinledarens vägg består innerst av epitel, sedan kommer ett skikt glatt muskulatur, och slutligen ett bindvävsskikt. Muskulaturens sammandragningar trycker urinen ner i urinblåsan. Urinledaren har tre trånga ställen där njurstenar kan fastna: 1. Övergången mellan njurbäcken och urinledare 2. Inträdet i bäckenet vid korsandet av de stora bäckenkärlen 3. Inträdet i urinblåsan Urinblåsan Urinblåsan (vesica urinaria) lagrar urinen som produceras av njurarna. Urinblåsan ligger direkt posteriort om blygdbenet (os pubis). Den tomma blåsan trycks nedåt av tarmarna, men när blåsan börjar fyllas sväller den upp. En tom blåsan går inte att palpera men vid större mängder är det möjligt om än diffust men känns då ovanför os pubis. Vid en fyllningsgrad på omkring 200 ml börjar man bli kissnödig, men urinblåsan kan fyllas med upp till en halv liter urin. Urinblåsans muskelvägg är mycket elastisk och slemhinnan är veckad för att tillåta volymändringar. Ett trekantigt område, trigonum vesicae, återfinns posteriort på blåsan mellan uretärernas inträde och utträdet av urinröret. Det påverkas inte av volymändringarna och därför ligger inträdet för kärl och nerver i detta område. Den mekanism som är ansvarig för att urinen inte ska läcka ut ur urinblåsan beror på två sfinktermuskler, en inre autonom och en yttre viljestyrd. Den yttre består av en ringmuskel som omger urinröret (m. sphincter urethrae externus) som hos kvinnan ligger direkt under urinblåsan medan prostatan ligger emellan urinblåsa och sfinkter hos mannen. Den inre mekanismen (m. sphincter urethrae interna) ligger i nedre delen av urinblåsans vägg. 54 Fig 4A. Urinblåsan med trigonum vesicae mellan uretärernas mynningar och urethras utlopp. Miktion (urinering) sker genom att urinblåsans vägg töjs, vilket reflexmässigt startar en kontraktion i urinblåsans muskelvägg (m. detrusor vesicae) via parasympatisk stimulering, vilket pressar ut urin. Samtidigt öppnas urinrörets mynning genom minskad sympatisk aktivitet i den inre sfinktern, vilken relaxerar den. Slutligen öppnas den externa sfinktern genom att den ringmuskel som omger urinröret (urethra) genom viljestyrda signaler slutar att kontrahera. Information om blåsans fyllnadsgrad går via autonoma sensoriska nerver till ryggmärgen och kontraktion av urinblåsan sker reflexmässigt, vilket små barn lär sig att behärska genom den viljestyrda externa sfinktern. Figur 4B. Kvinnan och mannens urogenitalsystem i sagittalsnitt. 55 Kvinnans könsorgan Kvinnans könsorgan utgörs av äggstockarna (ovarium), äggledare (tuba uterina), livmodern (uterus), slidan (vagina) och vulva (pudendum; de yttre delarna). Även brösten kan räknas till könsorganen och behandlas i detta avsnitt. Äggstockar Äggstockarna, eller ovarierna på latin, (4 x 2 x 1 cm hos könsmogna kvinnor) är pariga organ som återfinns lateralt om uterus och äggledarna. I ovarierna utvecklas äggceller (oocyter; figur 5). En gång i månaden under kvinnans fruktbara (fertila) period släpps ett ägg fritt (ägglossning eller ovulation) och hamnar i äggledaren där det kan befruktas. Oocytens utveckling kan kort sammanfattas påföljande sätt: den helt outvecklade äggcellen omges av ett skikt av epitelceller (granulosaceller) och det hela kallas för primordialfollikel. Varje månad börjar 5–12 av dessa primordialfolliklar att mogna, men vanligtvis kommer endast en äggcell att genomgå hela mognadsprocessen. Äggcellen och granulosaceller bildar vid mognad en hinna tillsammans, zona pellucida

Organanatomi kompendium PDF

Document Details

Tags

Related

Summary

Full Transcript

Upgrade to continue