NEOPLASTIK HASTALIKLAR VE HEMŞİRELIK BAKIMI PDF

YAŞAM HÜCRE ĠLE BAŞLAR……  Vücudumuzda çoğu organda ve dokuda hücreler yaşam boyu bölünmeye devam ederler.  Hücrelerin klonal olarak çoğalması, farklılaşması, bağımsız fakat koordineli fonksiyonlara sahip olması, organizmanın bir bölümünden faklı bir bölümüne taşınması, hasar...

YAŞAM HÜCRE ĠLE BAŞLAR……  Vücudumuzda çoğu organda ve dokuda hücreler yaşam boyu bölünmeye devam ederler.  Hücrelerin klonal olarak çoğalması, farklılaşması, bağımsız fakat koordineli fonksiyonlara sahip olması, organizmanın bir bölümünden faklı bir bölümüne taşınması, hasarlanma sonrası onarım olması veya olmaması için gerekli bilgilerin tümü genetik dağarcıkta bulunmaktadır.  Sağlıklı hücrelerde hücre çoğalması ve ölümü organizma tarafından kontrol edilmektedir.  Fiziksel, kimyasal ya da virüslar gibi hücre DNA‟sında değişikliğe sebep olan etkenler sonucu hasar oluştuğunda sağlıklı hücrelerde;  DNA onarıcı genler tarafından DNA hasarı düzeltilir.  Düzeltilemediği durumlarda programlı hücre ölümü (apopitoz) gerçekleşir.  Fizyolojik koşullarda belli bir kontrol altında gerçekleşen bu işlemler neoplastik hastalıklarda bozulmuştur.  Kontrolün kaybından bu fonksiyonların düzenlenmesinde hayati öneme sahip olan belli bir grup genin anormal fonksiyonu/genetik hasar sorumludur. NEOPLASTĠK HASTALIKLAR VE HEMŞIRELIK BAKıMı Dr. Esin SEVGĠ DOĞAN NEOPLASTĠK HASTALIKLAR  Neoplazi: Yeni bir dokunun oluşması Herhangi bir sınırlama veya sonlanma göstermeyen, konak canlının kontrol mekanizmaları dışında hareket eden, kontrolsüz hücre çoğalmasıyla ortaya çıkan anormal bir doku kitlesidir. Neoplazimin tıp dilinde olağan kullanımı: Tümör Tümör  Tümör: Latice „tumor‟: Şişlik, ur Normal dokuların gelişmesini aşan, normal dokulara uyum göstermeyen ve kendisini oluşturan uyaranın yok olması durumunda bile büyümeye devam eden anormal doku büyümesi Tümör  Bening (iyi:selim) huylu tümörler: sınırlı büyüme potansiyelleri olup, bulundukları bölgede büyüyerek genişlerler ve metastaz yapmazlar.  Malign (kötü:habis) huylu tümörler: hızla çoğalıp çevre dokulara infiltre olurlar ve metastaz yaparlar. Tümörlerin adlandırılması  Geliştikleri organlara göre adlandırma: akciğer kanseri, meme kanseri…  Doku ya da hücre tipine göre adlandırma: bening huylu tümörlerde doku adı köküne „om, oma‟, maling huylu tümörlerde doku adı köküne „kanser, karsinoma (epitel kökenli), sarkom (bağ ve destek doku kökenli)‟ kelimeleri eklenerek adlandırılır.  Doku tipine göre adlandırma Doku tipi Ġyi huylu tümör Kötü huylu tümör Epitelyal Yüzey epiteli Papillom Karsinom Bez ve kanalları içini saran Adenom Adenokarsinoma epitel Bağ ve kas dokusu Fiböz doku Fibrom Fibosarkom Kıkırdak doku Kondrom Kondrosarkom Kemik doku Osteom Osteosarkom Sinir dokusu Sinir hücresi Nöroma Nörosarkoma Glia hücreleri Glioma Glioblastoma KANSER  Malign huylu tümörleri kapsayan bir terimdir.  Yunanca ‘corcinos’ sözcüğünden temel almıştır.  Yengeç, tutunduğu yeri bırakmayan anlamına gelmektedir.  KANSER OLUŞUMU (KARSĠNOGENEZ) Sağlıklı hücrede fiziksel, kimyasal ya da virüsler gibi karsinojenik ajanlar ile maruziyet sonucu hücre DNA‟sında hasar oluşur. Oluşan bu hasar DNA onarım genleri tarafından onarılmaya çalışılır. DNA onarımı gerçekleşmezse tümör supresör genler (p53, PTEN, Rb, BRCA1, BRCA2, APC) hücre döngüsünün ilerlemesi durdurulup hücre apopitoza gönderilmeye çalışılır.  KANSER OLUŞUMU (KARSĠNOGENEZ) Tümör supresör genler, apopitozu düzenleyen genlerdeki (kaspazlar ve Bcl-2 gen ailesi….) fonksiyon kaybı sonucu atipik bir hücre oluşur. Bu atipik hücreler kontrolsüzce çoğalırlar ve zamanla önce yakın sonra uzak dokulara metastaz yaparlar. Kanser onkogenler (erb-B2, ras, myc, Abl…) ,tümör baskılayıcı genler, DNA onarım genleri ve apoptozisisi düzenleyen genlerdeki defektler sonucu gelişen bir patolojidir Kanser hücresinin özellikleri-1  Tümör hücreleri normal hücrelerde bulunmayan  aşırı büyüme hızı,  lokal invazyon,  Diferansiasyon,  Anaplazi ve  Anjogenez  Metastaz  Sınırsız çoğalma  Glukoz kullanımında artış  Otostimülasyon  Ġmmün sistemden kaçış gibi bir takım farklı özellikler gösterirler. Kanser hücresinin özellikleri-2  Sağlıklı hücrelerin birbirleri ile temasları sonucunda büyümelerinin durmasına rağmen kanser hücrelerin birbirleri üzerinde tabakalar oluşturacak şekilde büyümeye devam etmektedir. Kanser hücresinin özellikleri-3  Bu durumun kanser dokusunda hücreler arası iletişimin bozulduğunu göstermektedir.  Hücrelerarası ilişkilerin kaybı hücre yüzeyindeki değişikliklerle ilişkilidir. Kanser hücresinin özellikleri-3  Tümör hücrelerinde membranın elektriksel yükü, geçirgenliği, transport özellikleri, glikolipid içeriği, glikoproteinlerinin yapıları değişmiştir. Kanser hücresi angionenez özelliği-1 Kanser hücresi angionenez özelliği-2 Kanser hücresi angionenez özelliği-3 Kanser hücresinin metastaz yolu-1  Adhezyon özelliğini kaybetmiş olan metastatik tipte tümör hücreleri başlıca,  vücut boşlukları ve yüzeyleri,  lenf damarları ve  kan damarları yoluyla yayılırlar. Kanser hücresinin metastaz yolu-2  Lenf kanallarına giren tümör hücreleri bölgesel lenf düğümlerine ulaşır ve burada tutunarak bir süre için kanserin yayılmasına engel oluştururlar.  Lenf düğümü kanser hücresi ile dolduğunda veya lenf düğümüne yerleşen tümör hücreleri burada büyümeye başladıktan bir süre sonra diğer lenf düğümlerine yayılma olabilir. Kanser hücresinin metastaz yolu-3  Arter duvarları tümör invazyonuna karşı dirençlidir.  Venöz duvarların hem tümör invazyonuna karşı duyarlılığının yüksek olması, hem de lenf akımının venöz dolaşıma katılması nedeniyle metastaz venöz yolla gerçekleşmektedir. Kanser kronik bir hastalıktır.  Oluşum dönemi: 15-30 yıl  Sınırlı dönem (insutu): 5-10 yıl. En yakın lenf yoluna yayılım vardır.  Yayılım dönemi: 15 yıl. Tümör büyür, en yakın dokulara yayılır.  Yaygın dönem: 15 yıl. Metastaz var.  KANSER DERECELENDĠRĠLMESĠ VE EVRELENDĠRMESĠ Tümörlerin histolojik sınıflandırılması  Derece 1 (Grade I): Hafif displazi ve iyi diferansiye  Derece 2 (Grade II): orta displazi ve orta diferansiye  Derece 3 (Grade IIII): ciddi displazi ve kötü diferansiye  Derece 4 (Grade VI): Hücreler immatür ve anaplazik, diferansiye değil. Klinik evrelendirme  Evre 0: kanser insutu: Tümörün derin ve çevredeki dokulara yayılım göstermediği evre  Evre I: Tümör başlangıç dokusunda lokalizedir.  Evre II: Sınırlı lokal yayılım  Evre III: Aşırı lokal yayılım  Evre VI: Metastaz  Avrupa Kanser Komitesine göre TNM evreleme sistemi T: Tümörün büyüklüğünü gösterir. Tx: Primer tümör tanımlanmamıştır. T0: Primer tümör bulgusu yok. Tis: Ġnsitu (sınırlı evre) karsinomu T1, T2, T3, T4: Lokal tümörün artan boyutu ve lokal yayılımını gösterir. N: Bölgesel lenf bezi metastazının olup olmadığını gösterir. Nx: Bölgesel lenf bezleri tanımlanmamıştır. N0: Bölgesel lenf bezi metastazı yok. N1, N2, N3, N4: Bölgesel lenf bezlerindeki artışını gösterir. M: Uzak metastazın olup olmadığını gösterir. Mx: Uzak metastaz tanımlanmamıştır. M0: Uzak metastaz yok. M1: Uzak metastaz var KANSER EPĠDEMĠYOLOJĠSĠ  2012 yılı verilerine göre Dünya çapında 14,1 milyon yeni kanser vakasının olduğu, 8,2 milyon kişinin kanser nedeniyle öldüğünü belirtilmektedir.  2030 „da 27 milyon yeni kanser vakasının ortaya çıkacağı, 17 milyon kişinin kanser nedeniyle öleceği, kanserli birey sayısının ise 75 milyona yükseleceği tahmin edilmektedir.  Ülkemizde her yıl 150 bin kişinin yakalandığı tahmin ediliyor. En yaygın kanser türleri (2014 yılı) Kadın Erkek  Meme  Trakea, bronş, akciğer  Tiroid  Prostat  Kolorektal  Kolorektal  Uterus korpusu  Mesane  Trakea, bronş, akciğer  mide KANSER OLUŞUM NEDENLERĠ Bireysel faktörler Çevresel faktörler  Yaş (artıkça risk artıyor)  Tütün kullanımı  Alkol  Cinsiyet (erkeklerde  Fiziksel karsinojenler daha yüksek) (radyasyon, elektromanyetik alanlar)  Kalıtım  Kimyasal karsinojenler (benzen, petrol türevleri,  Hormonlar asbest)  Ġmmün sistemle ilgili  Çeşitli ilaçlar (alkilleyici ajanlar) faktörler  Besinlerdeki aflatoksinler  Onkojenik virüsler (papilloma herpeks, hepatit B, hepatit C) KANSERDEN KORUNMA VE ERKEN TANI Erken tanı  Hastalıkların erken tanısında 2 ayrı yol vardır.  1. hastalığın erken belirtilerini yakalamak,  2. ise hastalığın daha belirti dahi vermediği kişileri yakalamaktır.  Kanserin öncü belirtileri Ciltte ya da ağızda 1 ay içinde iyileşmeyen yara Büyüyen görünümü değişen ben ve siğil Vücudun herhangi bir yerinde ele gelen kitle Uzun süre nedeni açıklanamayan ses kısıklığı, öksürük Gittikçe artan ya da 1 aydan fazla devam eden yutkunma güçlüğü Defakasyon alışkanlıklarında ortaya çıkan değişikler Vücudun herhangi bir yerinden gelen anormal kanama ve akıntılar Nedeni açıklanamayan ağrı, ateş , zayıflama, yorgunluk, iştahsızlık Ġdrar yapma alışkanlıklarında ortaya çıkan değişiklikler Haftalarca süren baş dönmesi Menapoz sonrası kanamalar ya da menopozdan önce düzensiz kanama olması KETEM  Belirti vermeden hastalığı olan kişileri yakalamak için tarama programları uygulanmaktadır  Ülkemizde kanser taramaları Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezleri (KETEM) tarafından yapılmaktadır.  KETEM‟ler “Erken teşhis hayat kurtarır!” prensibiyle yola çıkarak meme, serviks ve kolorektal kanserler ile ilgili tarama programları yürütmektedir.  Ülkemizde toplam 134 KETEM bulunmaktadır. KETEM taramaları  Meme kanseri taramaları  50 - 69 yaş aralığındaki kadınlar, 2 yılda bir mamografi filmi çekilerek tarama işlemi yapılmaktadır  Serviks kanseri taramaları  30 - 65 yaş aralığındaki kadınlar, 5 yılda bir kez pap smear testi ile  Kolorektal kanser taramaları  50 yaşından sonra yılda bir dışkıda gizli kan  10 yılda bir kolonoskopi Erken tanıda düzenli aralıklarla taramalar yapılmalıdır.  Kendi kendine meme muayenesi: adetten 1 hafta sonra yapılmalıdır.  Kendi kendine testis muayenesi  Prostat muayenesi: 50 yaş üsü erkeklerde yılda 1 kez doktor muayenesi ve Prostat Spesitif Antijen (PSA) Testi  Servikal smear testi: 1 yılda/2 yılda bir  Kolonoskopi, gaitada gizli kan: 50 yaşından sonra belli aralıklarla  Kendi kendine meme muayenesi büyüklüğü ve Forgue Belirtisi Memenin Ciltte çukurlaşma veya Memede şeklinde değişim buruşma şişlik,sicaklık,renk değişikliği ve koyulaşma Memede ya da koltuk Meme başında Meme başında çekilme altında kitle kaşıntı pullanma, kızarıklık Meme başında akıntı Bir bölgede geçmeyen yeni bir ağrı Kendi Kendine Meme Muayenesi Nasıl Yapılmalıdır?  1. adım: Gözle muayene  2. adım: Elle muayene Memenin gözle muayenesi 4 9 Meme muayenesinde parmakların kullanımı Elle Meme Muayenesi Koltuk altı lenf bezlerinin elle muayenesini UNUTMAYIN Kendi Kendine Testis Muayenesi KANSERDE TANI-1  Anamnez  Fizik muayene  Laboratuar çalışmalar  Rutin kan ve idrar tahlilleri  Tümör belirleyicileri (markers)  Karsinoembriyonik antijen (CEA):0-3 ng/ml  Alfa-fotoprotein (AFP):11 ng/ml  Human korionik gonodotropin (HCG): 0-10 mlU/ml  Prostatik asit fosfakinaz  Prostat spesifik antijen (PSA)  Diğer: CA-125 (Over Tm), CAT72-4 (GĠS TM), ACTH, Alkalen fosfataz KANSERDE TANI-2  Biyopsi/ iğne biyopsi  Sitolojik değerlendirmeler: pap-smear  Endoskopik muayeneler: laringoskopi, bronkoskopi, gastroskopi, sigmoidoskopi,rektoskopi  Röntgen, USG, MR  Radyoaktif izotop çalışmaları: Ġyot 131, Altın 198, Kronyum 51, Demir 59, Kalsiyum 47 vs. KANSERDE TEDAVĠ  Cerrahi  Sistotoksik kemoterapi  Radyoterapi  Ġmmünoterapi/Biyoterapi  Hormon tedavisi  Hipertermi  Kemik iliği nakli  Kök hücre nakli  Gen tedavisi  Tamamlayıcı ve alternatif tedaviler  Cerrahi tedavi Tanısal cerrahi: kanserin cinsi ve yaygınlığına göre hastalığın bulunduğu bölgeden biyopsi alınır ya da kanserli dokunun tümü çıkarılır. Önleyici cerrahi: kendisi kanser olmadığı halde kansere dönüşebileceği bilinen dokularını çıkarılması Küratif cerrahi: kanserli dokunun ve yayılma olasılığının yüksek olduğu komşu bölgelerin çıkarılmasıdır. Palyatif cerrahi: ilerlemiş kanser vakalarında hastalığın acil sorun yaratan bazı bulgularını düzeltmek, önlemek ve yaşamı uzatmak amacıyla yapılır.  Ġmmünoterapi/Biyoterapi  Kanserle savaşmak için vücudun kendi bağışıklık sisteminin kullanılmasıdır.  Ġmmünoterapi içeriğinde immün sistemin biyolojik yanıtını etkilemeye, düzenlemeye ve değiştirmeye yönelik tedavi yöntemleri vardır.  Günümüzde immünoterapide;  Antikorlar  Tümör spesifik monoklonal antikorlar  Adoptif immünoterapi  Aşılar (BCG, HPV gibi)  Sitokinler. (interlökin ve interferonlar) kullanılmaktadır. Bugüne kadar yayınlanmış olan bilimsel araştırma sonuçları immunoterapinin en etkilili olabileceği kanser türünün „malign melanom‟ olduğunu göstermektedir. Klinik uygulamalar bu konuda daha çok araştırmaya gereksinim olduğunu göstermektedir. Hormon tedavisi Hormona bağımlı olarak gelişen bazı tümörlerde (meme ve prostat kanseri gibi) özel bazı hormonlar tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Kemik iliği nakli  Özel iğneler kullanılarak kemik içine girilerek ilikenjektörlere çekilir. Belirli miktarda alınan ana-kök hücreler özel torbalarda, filtre edilerek bekletilmeden lösemi hastasına damar yoluyla verilir.  Otolog kemik iliği nakli: Remisyon olan hastanın kendisininden alınan iliğin daha sonra tekrar kendisine verilmesidir.  Allojenik kemik iliği nakli: Doku grubu %100 uyan başka birinden alınan iliğin hastaya verilmesidir. Kök hücre nakli  Otolog hemopoetik kök hücre nakli  Allojenik hemopoetik kök hücre nakli  Embriyojenik kök hücre yumurta döllendikren birkaç gün sonra ortaya çıkar.  Bugün lösemilerde bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. Gen tedavisi  Gen tedavisinin amacı kanser hücresinin çoğalmasını engellemek ve hücre ölümüne yol açmaktır.  Günümüzde gen tedavisi ile ilgili araştırmalar hala devam etmektedir. Radyoterapi  X ışınları, gama ışınları, elektronlar gibi iyonize ışınlar kullanılmaktadır.  Dış radyasyon: röntgen makinesi ile verilir. Uygulama sırasında hastalık yanına kimse alınmaz. Tedavi bitince hasta radyoaktif madde yaymaz.  Ġç radyoterapi: brakiterapi  Kapalı iç radyasyon: vücut boşlukları ve dokuların içine radyum, kobalt veya altın gibi radyoizotoplar yerleştirilerek yapılır.  Açık iç radyasyon: ağızdan ya da damardan veriler radyo aktif maddelerin bütün vücuda yayılması ile yapılır. Ġç radyoterapide  Hasta radyasyon kanağıdır.  Özel odaya alınır.  Kullandığı malzemeler hasta orasında bekletilir.  Radyo aktiviteleri azalınca odadan çıkarılır. Hastanın radyoterapiye hazırlanması  Tedavi uygulanacak bölgenin cildi yalnızca suyla nazik bir şekilde temizlenir ve ovmadan kurulanır.  Tedavi uygulanacak bölge doku bütünlüğü herhangi bir lezyon ya da enfeksiyon olup olmadığı yönünden kontrol edilir.  Radyoterapinin etkilerinin tanılanmasında karşılaştırma açısından kan sayımı, üre ve ürik asit seviyelerine bakılır.  Radyasyon ışınlarının verileceği bölgeyi belirlemek için radyaloğun çizdiği çizgiler tedavi bitinceye kadar titizlikle korunur.  Radyoterapide toksisite Radyasyonun verildiği Akut etkileri Geç etkileri yer Ağız boşluğu Kızarıklık, ödem, kaşıntı, Fibrozis, deride Özofagus kuruluk, alopesi bronzlaşma, kalıcı alopesi Mide Mukozit, tat değişikliği, Disfaji Barsak ağrı Böbrekler Radyasyon nefriti Fibrozis, nekroz Mesane Sistit Fibrozis, nekroz Kemik iliği Lenfopeni, nötropeni, Anemi trombositopeni Kardiyovasküler ve solunum Perikardit, miyokardit, Koroner arter hastalığı radyasyon pnömonosi Kemoterapi  Kanser hastalarında kemoterapi; Kanseri tedavi etmek, Yaşam kalitesini arttırmak, yaşam süresini uzatmak Kanseri yayılmasını engellemek Kanser gelişimini yavaşlatmak Kaynaklandığı bölgeden başka bir bölgeye metastaz yapan hücreleri yok etmek Kanserin neden olduğu semptomları azaltmak amacıyla yapılabilmektedir.  Kemoterapik ilaçlar Ġlaç grubu Örnek Etkileri Alkelleyici ajanlar Siklofosfamid Nükleik asit yapısının Klorambusil alkillenmesi Busulfan Hızlı doku yıkımı Antimetabolitler Metotreksat Hücre çoğlamsında gerekli 5-flourosil olan metabolitleri analoğu Sitarabin Bitkisel alkoloidler Vinkristin Nükleik asit ve protein Vinblastin sentezinin boulması Etoposid Antibiyotikler Bleomisin DNA ve RNA sentezinin Doksorubisin inhibisyonu Mitomisin Antimikrosidal etki Hormonlar Glukokortikoidler Antienflamatur etki Kemoterapide hasta hazırlığı  Tam Kan sayımı  Üre  Ürik asit düzeyi  Karaciğer fonskiyon testleri  Sıvı dengesinin sağlanması Kemoterapi kontrendikasyonları  Enfeksiyon  Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozuklukları  Yakın dönemde geçirilmiş cerrahi girişim  Yakın dönemde rapyoterpi uygulanmış olması  Gebelik  Hastada kemik iliği depresyonu En önemlisi hemşire ilacı teslim almadan ve tedavi uygulamasına başlamadan önce  Hastanın adı-soyadı  Hastanın beden kitle indeksi  Ġlaç isteminin tarihi ve zamanı  Ġlacın adı  Ġlacın dozu  Ġlacın hangi yoldan verileceği  Ġlacın uygulama sıklığı  Uygulama tarihinin doğruluğu  Ġstemi yapan doktorun bilgileri (adı, kaşesi ve imzası) Kemoterapi ilaçlarının veriliş yolları  Oral (tablet, kapsül vb.)  Subkutan /Ġntramüsküler  Ġntravenöz  Ġntraket  Santral venöz katater  Port katater  Bölgesel olarak doğrudan organa uygulama Kemoterapi Hazırlarken Dikkate Alınacak Önlemler  Ġlaç hazırlama ortamı  Biyolojik güvenlik kabini  Kişisel koruyucu araçlar  Atıklar  Ġlaç hazırlama ortamı-1  Ġlaçlar Biyolojik Güvenlik Kabinin olduğu, penceresi olan, aydınlık, başka bir amaçla kullanılmayan ayrı bir odada hazırlanmalıdır.  Ġlaçlar merkezi sitotoksik ilaç hazırlama birimlerinde dikey hava akımlı kabinlerde eczacı ya da bu alanda eğitilmiş hemşireler tarafından hazırlanmalıdır.  Ġlaç hazırlama ortamı-2  Hazırlık alanında yeme, içme, sigara içme, ciklet çiğneme ve makyaj yapma gibi sindirim yoluyla maruziyeti arttıracak işlemlerden kaçınılmalıdır ve hiçbir şekilde yiyecek bulundurulmamalıdır.  Hazırlama ortamı depo ya da başka amaçlarla kullanılmamalıdır.  Hazırlama ortamında ilaç dökülmesi ya da kazalar gibi acil durumlarda yapılması gereken işlemler, çalışanların görebileceği bir yere asılmalıdır. Personelin kontaminasyonu  Hemen eldiven ve elbise çıkarılmalı  Etkilenen deri alanı sabunlu su ile yıkanmalı  Göze bulaş durumlarında 15 dk içinde göz serum fizyolojik ile yıkanmalı  Kazaların kayıtları tutulmalı  Ġlaç dökülmesi  Hemen çevre izole edilmeli  Temizlemeye başlamadan önce kişisel koruyucu malzemeler giyilmeli  Kırılma durumunda cam malzemeler kürek vb. malzemeler kullanılarak toplanmalı, çıplak el ile cam parçaları alınmamalı  Cam parçaları delinmeyen ve sızdırmayan özel kaplara konularak zemin 3 defa deterjanlı su ile temizlenmeli  Toz ilaç dökülmüşse ıslak gazlı bez ile temizlenmeli  Temizlikte kullanılan tüm malzemeler atık prosedürüne uygun olarak atılmalıdır.  Biyolojik Güvenlik Kabini-1  Ġlaç hazırlığı havayı dışarı veren ve geriye hava dönüşü olmayan Sınıf 2 Tip B Biyolojik Güvenlik Kabini ya da Sınıf 3 kabinde hazırlanmalıdır.  Biyolojik Güvenlik Kabini-2  Kabinlerin bakım sözleşmeleri, kabinin yeri değiştiğinde, teknik sorun çıktığında ve her 6 ayda bir, teknik bakımı yapılacak şekilde düzenlenmelidir.  Kabinler 24 saat çalışır durumda olmalıdır.  Kabinlerin temizliği imalatçının önerilerine göre ya da konu ile ilgili eğitim almış kişiler tarafından yapılmalıdır.  Yüzeyler su ve deterjanla temizlenmelidir. Biyolojik Güvenlik Kabini-3  Yüzey temizliğinde kuvaterner amonyumlu temizleyiciler, alkol ve germisidal preparatlar kullanılmamalıdır. HEPA (high-efficiency particulate air) filtrelerinde risk oluşturması nedeni ile sprey temizleyiciler kullanılmamalıdır.  Temizlik sırasında, dökülmelerde kullanılanlara benzer kişisel koruyucu araçlar giyilmelidir. Robotik Kemoterapi Kişisel koruyucu araçlar-1  Eldivenler  Antineoplastik (Sitostatik) ilaçların hazırlanması sırasında pudrasız ve lateks olan, normal cerrahi eldivenlerden daha kalın kemoterapi eldivenleri (3-4 mm ya da daha kalın) kullanılmalıdır.  Uygun kalınlıkta kemoterapi eldiveni olmadığı zaman pudrasız çift lateks eldiven kullanılabilir. Kişisel koruyucu araçlar-2  Gömlek  Koruyucu, atılabilir gömlekler, pamuklu ve sıvı geçirmeyen özellikte uzun kollu, kol manşetleri elastik ya da örgü şeklinde olmalıdır.  Yapılan çalışmalar yüksek dansiteli polietilen lifli gömleklerin, sitotoksik ilaçların hava yolu ile ya da dökülme durumunda daha fazla koruyucu olduğunu göstermiştir.  Standart laboratuvar gömlekleri ya da diğer materyallerden yapılmış gömlekler giyilmemelidir.  Gömlek mesai bitiminde ya da kirlendiğinde atılmalıdır. Kişisel koruyucu araçlar-3  Koruyucu maske  Solunum yolu ile kontaminasyonu önlemek için normal tıbbi maskelerde daha kalın ve yüzün daha geniş bir kısmını örtecek şekilde olmalıdır.  Koruyucu gözlük  Normal gözlüklerden farklı olarak gözün yan taraflarını da koruyacak biçimde olmalıdır. Ġlaç hazırlama malzeleri örnekleri Luer-lock enjektör Atıkların yönetimi  Kemoterapi sırasında kullanılan eldivenler, önlük ve ilaç hazırlama malzemeleri kemoterapi atık kutusuna atılmalıdır.  Bulunulan ortamla temasın en aza indirildiği, kapalı sistem atık kutuları tercih edilmelidir.  Ġlaç hazırlığı sırasında kullanılan delici ve kesici malzemeler kemoterapi atık kutusuna konmadan önce kesici-delici maddelere dayanıklı kaplara konulmalıdır.  Kemoterapi atık malzemeleri belediye yetkilileri gelinceye kadar uygun yerlerde saklanmalıdır.  KEMOTERAPĠNĠN KOMPLĠKASYONLARI VE SEMPTOM KONTROLÜ  Kemoterapi büyüyen ve bölünen hücreleri öldürdüğünden, bu tür özellikleri olan normal hücrelere de zarar verebilir. Bu tür hücreler;  Kemik iliği  Sindirim sistemi  Üreme sistemi  Üriner sistem  Solunum sistemi  Deri Kemik iliği üzerine etkileri-1  Lökositler: kemoterapinin kemik iliğine baskısı ile ilişkili lökosit sayısında azalmaya (lökopeni) „enfeksiyona eğilim’  Her tedavi öncesi kan sayımında kontrol edilmeli  Yeterli düzeyde (1500 /mm3) olmadığında kemoterapi ertelenmeli NÖTROPENĠ Antineoplastik tedavi alan kanser hastalarında nötropeni sık görülen bir durumdur. Bu hasta grubunda mutlak nötrofil sayısı 1000/mm3’ün altına düştüğünde enfeksiyon riski, sıklığı ve ciddiyeti artabilmektedir. NÖTROPENĠ Kanser tedavisindeki gelişmeler hastalarda nötropeni gelişme riskini arttıran daha yüksek doz kemoterapi protokollerinin kullanımına olanak sağlamıştır. Nötropeni, hastalarda enfeksiyon gelişme riskine, tedavinin ertelenmesine, tedavi dozunun azaltılmasına, morbidite ve mortalite oranlarının artmasına neden olduğundan önemli bir sorundur. Özellikle nötropeni ile ilişkili enfeksiyonlar hastaların hastaneye yatmasına, antibiyotik kullanımının artmasına, hasta ve bakım verenlerin yaşam kalitesinde olumsuz etkilenme ve sağlık harcamalarının artmasına neden olmaktadır.  Nötropeni Sınıflandırması Febril notropeninin şiddetinin sınıflandırılmasında ise National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI -CTCAE) toksisite kriterleri kullanılmaktadır. NÖTROPENĠ Febril Nötropenik Hastalarda Tanı ve Tedavi Kılavuzu’nda nötropenik hastada enfeksiyon gelişme olasılığını belirgin olarak artıran bazı önemli faktörler üzerinde durulmaktadır. Bu faktörler;  Derin nötropeni (nötrofil düzeyinin 100 mm3’ün altında olması)  Nötrofil düzeyinin hızlı düşmesi  Nötropeni süresinin 10 günden daha uzun sürmesidir. Enfeksiyon belirtileri  Yüksek ateş  Titreme, üşüme  Yeni ortaya çıkan öksürük ve balgam  Boğaz ağrısı, yutkunmada zorluk  Ġdrar yaparken ağrı/yanma hissi  Günde 3 defadan fazla sulu dışkılama  GENEL ÖNLEMLER  Ayaktan tedavi uygulaması tercih edilmekte  Hastaya profilaktik antibiyotik ve CSF uygulaması yapılmakta;  Hastanede HEPA filtre, eldiven, özel oda gibi çevresel koruyucu önlemler alınmakta,  Deri, temel gıda ve su kontaminasyonu önlenmekte; kişisel hijyen sürdürülmekte  KİT yapılan hastaların ayrı odada yatırılması sağlanmakta GENEL ÖNLEMLER  Ziyaretçileri kısıtlamak  Hastaya uygulanacak tüm girişimlerde aseptik teknikleri kullanmak  El yıkamanın hasta, ailesi ve sağlık ekibi tarafından benimsenmesini ve uygulanmasını sağlamak  Yeterli ve güvenli beslemeyi sağlamak (Kalorisi yüksek ve bol proteinli diyet uygulaması, iştahsızlık, kusma ve diyarenin kontrol altına alınması ve nötropenik diyet uygulanması, tepsi, bardak, çatal ve tabakların dezenfekte edilerek kullanıma sunulmasını sağlamak SEMPTOM YÖNETĠMĠ Farmakolojik Girişimler Koloni-Stimulan Faktor (Colony Stimulating Factor-CSF) Profilaktik Antibiyotik Kullanımı Antifungal profilaksi Aşılamalar Non Farmakolojik Girişimler Koruyucu izolasyon Kanserli nötropenik yetişkin hastalarda yapılan randomize bir çalışma koruyucu izolasyon uygulanan ve uygulanmayan hastalar arasında enfeksiyon görülme sıklığı açısından bir fark olmadığını göstermektedir. Koruyucu izolasyon uygulanan ve uygulanmayan hastaları karşılaştıran başka bir çalışmada da, iki hasta grubu arasında ortalama ateşli gün sayısı, sistemik antibiyotik kullanımından önceki gün sayısı veya antifungal kullanımı açısından önemli bir fark olmadığı bildirilmektedir. Non Farmakolojik Girişimler Koruyucu izolasyon Literatürde koruyucu izolasyonun enfeksiyon riskini azalttığına ilişkin önerilen bir kanıt bulunmamaktadır. Bununla birlikte sağlık bakım çalışanları nötropenik hastaların olası enfeksiyonu olan bireylerle temasından ve ziyaretinden kaçınmalarını önermeye devam etmelidirler. Ziyaretçiler olası üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları yönünden taranmalı ve enfeksiyon varsa ziyaret yasaklanmalıdır. Non Farmakolojik Girişimler El Yıkama ve Eldiven Kullanımı El yıkamanın, çok yönlü, iyi dizayn edilmiş çalışmalar tarafından enfeksiyonun önlenmesinde en etkili yollardan birisi olduğu kanıtlanmıştır. El yıkamanın enfeksiyon riskini azalttığına ilişkin güçlü kanıtlara rağmen, klinisyenlerin hastayla temastan önce ve sonra el yıkamaya yeterince uyum göstermediği de bilinmektedir. El yıkamadaki en önemli nokta, yıkama sırasında friksiyon hareketi ve sonrası ellerin iyi kurulanmasıdır. Non Farmakolojik Girişimler El Yıkama ve Eldiven Kullanımı Yıkamada sabun ve su veya el dezenfektanı kullanılabilir, eller görünü bir şekilde kirli ise su ve sabun tercih edilmelidir. Ellerin kurulanması da çok önemlidir, çünkü uygun olarak kurulanmayan ellerde el yıkamadan sonra mikroorganizmalar kolonize olabilir. Sekresyon veya vücut atıklarıyla temas durumlarında eldiven ve önlük giyilmelidir. Non Farmakolojik Girişimler Diyet Uygulamada kanserli nötropenik hastalar için diyet kısıtlamalarının yaygın olmasına rağmen uygulamaların etkinliğini destekleyen araştırma ve kanıtlar eksiktir. Diyet kısıtlamalarının enfeksiyon riskini azalttığına ilişkin kanıtların eksik olmasına rağmen, son zamanlarda tüm kurumlar hastalarına diyet sınırlaması önermektedirler. En yaygın öneriler pişmemiş ya da az pişmiş etlerden, deniz ürünlerinden, yumurtadan ve iyi yıkanmamış sebze meyvelerden kaçınılmasıdır. Literatür ve uygulamadaki bu tür farklılıkları elimine etmek için enfeksiyonu önlemede nötropenik diyetin rolü ve etkinliğini gösteren ileri araştırmalara gereksinim vardır. Non Farmakolojik Girişimler Çiçek ve Bitkiler Çiçekler, bitkiler, toprak ve çiçek vazosunda bulunan su, antibiyotik dirençli mikroorganizmalar için iyi bir barınak sayılır. Aspergillus türlerinin, kurutulmuş ve taze çiçeklerin yanı sıra saksı bitkilerinde bulunduğu bildirilmiştir. Bu nedenle rehberler Aspergillus enfeksiyonlarına neden olabileceğinden kanser hastalarının odasında kuru ve/veya canlı çiçek ve bitkinin bulundurulmamasını ve hastaların ve hastaya bakım veren personelin bu ajanlarla temas etmemesini, temas etmek zorundaysa mutlaka eldiven giyilmesini önermektedir. Hasta bahçe işlerini seviyorsa iyi bir bahçe eldiveni kullanmalı, vücudunu örtmeli ve her uygulamadan sonra ellerini yıkamalıdır. Non Farmakolojik Girişimler Çiçek ve Bitkiler Hedeyati ve ark. (2004) çalışmalarında hastaneden toplanan 23 saksı bitkisinin toprağını incelemiş ve bu topraklarda 11 değişik mantar türü tespit etmişlerdir. Çalışmada, immün sistemi baskılanmış hastaların fırsatçı mantar enfeksiyonu açısından risk altında olduğu ve bu enfeksiyonların en önemli bulaş yolunun solunum yolu olduğu belirtilmiştir Hayvanlarla temasla ilgili Centers For Disease Control and Prevention (CDC), hastanın evcil hayvanı varsa aşılarının tam olmasını ve hayvanın sık sık yıkanmasını, hayvan ile her temastan sonra ellerin yıkanmasını ancak hayvan dışkısının hiçbir şekilde hasta tarafından temizlenmemesini önermektedir Non Farmakolojik Girişimler Çiçek ve Bitkiler Hayvanların salya/tükrük, idrar ve dışkısı ile temastan kaçınılmalıdır. Cryptococcosis ve histoplazmoz gibi mantar enfeksiyonları ile ilişkili olduğundan, tavuk kümesleri, güvercin pisliği ve yarasa gübresi ile temastan kaçınılmalıdır. Tavşanlar, kemirgenler ve kirpiler dermatomikoz bulaşında önemli rol oynadığından bu hayvanlarla temas edilmemelidir. Kediden geçen Sporothrix schenckii gibi mantar enfeksiyonları yaralanma olmaksızın bulaş göstereceğinden, köpekler blastomikoz gibi mantar enfeksiyonlarının bulaşına neden olabileceğinden köpek ve kediler mantar kolonizasyonu açısından veteriner kontrolünden geçmelidir. Non Farmakolojik Girişimler Klorheksidinli Banyo Nötropenik hastalarda endojen mikroorganizma ile kontaminasyonun önlenmesi için günlük banyo önerilmektedir. Bununla beraber yapılan çalışmalarda santral venöz kateteri (SVK) olan nötropenili hastalarda her gün klorheksidin ile banyo yapılmasının kateter ile ilişkili enfeksiyonları ve metisiline dirençli stafilokok aureus (MRSA) enfeksiyonlarını azalttığı bildirilmiştir. Ancak çalışmalarda klorheksidin ile banyo yapmanın pnömoni ve idrar yolu enfeksiyon insidansında ise azalma sağlamadığı saptanmıştır. HASTA EĞĠTĠMĠ El yıkama şekli ve önemi (su ve sabun kullanımı, ellerin kurulanması) Beslenme (pişmemiş ya da az pişmiş etlerden, deniz ürünlerinden, yumurtadan ve iyi yıkanmamış sebze-meyvelerden kaçınılması) Literatürde koruyucu izolasyonun enfeksiyon riskini azalttığına ilişkin önerilen bir kanıt bulunmamasına karşın olası enfeksiyonu olan bireylerle temasından ve ziyaretinden kaçınmaları Taze veya kuru çiçekler /bitkilerden uzak durma (aspergillius enfeksiyon riski) Hastalara hayvan dışkısı, sekresyonu, idrarıyla temas ve bulaştan kaçınması anlatılmalıdır ve kaliteli bakım sunumu sağlanmalıdır. Kemik iliği üzerine etkileri-2  Eritrositler: kemoterapinin kemik iliğine baskısı ile ilişkili eritrosit sayısında azalmaya (anemi) bağlı dokulara enerji için gerekli oksijen taşınamayacağından ;  Yorgunluk, halsizlik  Nefes darlığı  Sıcağa tahammülsüzlük  Göğüs ağrısı  Baş ağrısı, baş dönmesi gibi belirtiler ANEMĠ Kanserli hastalarda  Malign hücrelerin kemik iliğine infiltre olması, kemoterapi veya Anemi hastanın radyoterapiye bağlı hemoglobin (Hb) performans durumunu, üretiminde bozulma,  Demir eksikliği, yaşam kalitesini,  Düşük endojen eritropoetin düzeyi, tedavinin etkinliğini ve  Kanama,  Yetersiz beslenme, yaşam süresini  Tekrarlayan enfeksiyonlar, etkilemektedir.  Folik asit ve B vitamini eksikliği anemiye neden olmaktadır. Belirti ve Bulgular Kanser hastalarının en sık ifade ettiği şikayetler  Yorgunluk,  Güçsüzlük,  Dermansızlık,  Soğuğa karşı entolerans,  Baş ağrısı,  Bilişsel bozukluk ve  Yaşam kalitesinde azalmadır.  Letarji,  Egzersiz toleransında azalma,  Solunum güçlüğü ve palpitasyon gibi semptomlar genellikle uzun süreli şiddetli (