Neuroanatomia PDF - Lezione 2

# NEUROANATOMIA ## Lezione n. 2 06/10/22 (14-16) Professore: Fabrizio Michetti ## Neuroimaging Funzionale Le tecniche di neuroimaging funzionale (immagini del sistema nervoso) consentono, momento per momento, di identificare i gruppi di cellule che sono in attività in quello specifico momento,...

# NEUROANATOMIA ## Lezione n. 2 06/10/22 (14-16) Professore: Fabrizio Michetti ## Neuroimaging Funzionale Le tecniche di neuroimaging funzionale (immagini del sistema nervoso) consentono, momento per momento, di identificare i gruppi di cellule che sono in attività in quello specifico momento, per via del fatto che quelle cellule hanno un maggior consumo di glucosio, di ossigeno, o altro. - **Cautela:** - Poiché è possibile prevedere il maggior consumo di glucosio ed ossigeno che le cellule possono effettuare, è possibile fare degli esperimenti in vivo. È possibile osservare quale parte del cervello è in azione per quella funzione. Bisogna avere cautela nell'affermare questo, in quanto una cosa è dire "queste cellule in questo momento stanno funzionando", un'altra è dire "queste cellule sono la sede di questa determinata funzione". Forse dire che è la sede di una funzione proprio come "sede di una specifica funzione del cervello" magari non è corretto identificarla in questo modo, ma sarà una rete più vasta in cui queste cellule partecipano. Questa è una cosa che ci darà molti altri sviluppi in futuro: alcune cose sono note, ma in continuità ci sono tante acquisizioni a riguardo. ## Tronco Encefalico - **Che cos'è il tronco encefalico?** Il tronco encefalico è l'insieme del mesencefalo, ponte e bulbo o midollo allungato, descrivendoli dall'alto verso il basso. - **Qual è la cavità del mesencefalo?** La cavità del mesencefalo è il cosiddetto acquedotto celebrale, che è una vecchia denominazione poiché i primi anatomici hanno visto che all'interno di questo canale c'è del liquido, che è il liquido cefalorachidiano, e per questo l'hanno chiamato acquedotto. - **Qual è la cavità del diencefalo?** La cavità del diencefalo è il terzo ventricolo, che ha ## Meningi - **Sappiamo che l'insieme del nevrasse (insieme di encefalo e midollo spinale) è avvolto da guaine che, nel loro complesso, prendono il nome di meningi.** Queste guaine, andando dall'esterno verso l'interno, con una consistenza progressivamente minore, sono: - la dura madre - l'aracnoide - la pia madre ## Pachimeninge Encefalica - **La cosa importante è che il nevrasse (cioè l'insieme di encefalo e midollo spinale) è rivestito da guaine e queste guaine, andando dall'esterno verso l'interno, la prima (la più esterna) prende il nome di dura madre, detta anche pachimeninge.** La dura madre, che osserviamo in questa immagine a sinistra, è particolarmente resistente nell'encefalo. La dura madre è aderente all'osso cranico (caratteristica propria dell'encefalo rispetto al midollo spinale). In questa immagine, infatti, è possibile visualizzare l'osso cranico e subito aderente a questo abbiamo la dura madre. - **Quindi la dura madre avvolge tutto l'encefalo e ha, poi, delle caratteristiche morfologiche:** - **1. la prima è quella che osserviamo in questa immagine a sinistra dove si vede un setto che, in maniera centrale, scende giù dalla dura madre**. In seguito vedremo che cosa sono queste strutture (dei vasi) che sono identificate in azzurro (sappiamo che, per convenzione, i vasi venosi sono schematizzati in azzurro e quelli arteriosi sono schematizzati in rosso). Quindi questi saranno vasi venosi. Quindi, in posizione mediana, scende un setto dalla dura madre (che è della stessa consistenza della dura madre) che prende il nome di falce celebrale (o falx cerebri). Questo setto si inserisce nella fessura interemisferica (o fessura longitudinale centrale) che separa i due emisferi. A destra è un disegno in cui si vede questa fessura interemisferica che sarà la sede dove la falx cerebri si andrà ad inserire. ## Sostanza Bianca - **Questa invece è un'immagine radiologica in cui si vedono i due emisferi e si vede al centro, leggermente indicata, una linea bianca che è appunto la falce cerebrale (la falx cerebri) che si inserisce nella fessura interemisferica (spazio centrale in nero).** Questa a sinistra è una vera preparazione anatomica dell'encefalo e si vedono molto bene i due emisferi e, nello spazio centrale in nero, quando l'encefalo è in sede è disposta la falx cerebri che arriva a toccare una lamina di sostanza bianca, che prende il nome di corpo calloso, che costituisce il collegamento fra i due emisferi celebrali. - **Qual è il motivo per cui la sostanza bianca è bianca, qual è la differenza con quella grigia?** In tutto il sistema nervoso distinguiamo una sostanza bianca ed una sostanza grigia (entrambe osservabili nell'immagine). La sostanza bianca è costituita prevalentemente da fibre, gran parte delle quali mielinizzate, ovvero avvolte da una guaina mielinica. Questa è costituita da membrane cellulari ed è quindi ricca in lipidi, motivo per cui nel suo complesso la sostanza bianca assume un aspetto biancastro. Quindi la sostanza bianca che vediamo in questa sezione di encefalo (in alto) non è del materiale amorfo bianco (osserviamo nell'immagine la sostanza bianca e la sostanza grigia), ma dobbiamo sempre ricordare che la sostanza bianca è fatta da fibre, ognuna delle quali ha una specifica origine ed una specifica destinazione. Non è un materiale sostituibile l'uno con l'altro: ogni fibra ha un'origine e ha una destinazione. - **Questo è oggi osservabile mediante una specifica tecnica radiologica, denominata trattografia, che altro non è che un' elaborazione della risonanza magnetica.** Per cui, come si osserva in questa immagine in vivo (radiologica) a sinistra, con la trattografia in vivo, si riesce ad osservare il decorso delle fibre nervose. Quindi qui si vede ciò che si è detto in precedenza ovvero che la sostanza bianca non è un materiale amorfo, ma è costituito da un insieme (tante) fibre nervose, ognuna delle quali ha un'origine e una destinazione. - **In particolare, questa immagine ci mostra la trattografia del corpo calloso dove ogni fibra di quest'ultimo ha origine in un emisfero ed una destinazione nell'altro.** La falce celebrale, posteriormente (osservando questa immagine sagittale) termina in un'altra estroflessione della dura madre, che non è verticale verso il basso, ma è approssimativamente orizzontale. Quindi, prima abbiamo un'estroflessione verticale (la falx cerebri) che si inserisce alla fessura interemisferica, questa poi posteriormente termina in un'altra estroflessione approssimativamente orizzontale. Questa prende il nome di tentorio del cervelletto. - **Il tentorio del cervelletto prende questo nome perché (e lo si vede in questa immagine) è disposto a separare il cervello dal cervelletto.** Ricordiamo che il cervelletto è la porzione posteriore del romboencefalo. Nell'immagine si vede schematizzato il quarto ventricolo, in cui anteriormente troviamo il ponte e il bulbo e posteriormente troviamo il cervelletto. Qui vediamo un solo emisfero e quindi non si osserva la falce cerebrale (o falce interemisferica) che è stata rimossa (questa è una visione sul piano sagittale mediano). - **In queste immagini si osserva il tentorio del cervelletto che separa il cervelletto dal resto dell'encefalo.** Quindi il sistema di queste due estroflessioni della dura madre (ricordiamo che la dura madre è la più esterna e la più rigida delle guaine meningee) compartimentalizza il contenuto del cranio. Per cui, grazie alla presenza del tentorio del cervelletto (che si osserva in queste immagini a destra dove al di sotto si vede il cervelletto, al di sopra abbiamo il telencefalo) distinguiamo: - una regione sottotentoriale, in cui è presente il cervelletto; - una regione sopratentoriale, in cui è presente il telencefalo, ## Spazio Epidurale - **In questa immagine radiologica (nella pagina precedente in basso) dove abbiamo una sezione sagittale del cranio, si osserva la separazione operata dal tentorio del cervelletto.** Al di sopra, nell'ambito del compartimento sopratentoriale (dov'è il telencefalo) si osserva, invece, la falce celebrale che ci permetterà di distinguere un emisfero sinistro; emisfero destro. - **Questa è invece opera della falx cerebri, che è verticale.** Invece il tentorio del cervelletto è approssimativamente orizzontale e separa un compartimento sottotentoriale e un compartimento soprattentoriale. - **Naturalmente tutta questa organizzazione (in generale la dura madre) ha una funzione di protezione dell'encefalo, ma è una protezione che rappresenta anche un rischio.** Questo rischio è dovuto al fatto che il tessuto nervoso è un tessuto molle contenuto all'interno di un contenitore rigido (dapprima il cranio e poi la dura madre) e può accadere che all'interno di questa scatola rigida ci si un processo o massa occupante spazio (tumore o emorragia). Il problema sarà proprio il fatto che questa scatola, per motivi legati alla protezione del contenuto, è in realtà una scatola rigida, e quindi il processo occupante spazio, in questo spazio così ristretto che è il nostro cranio, andrà a comprimere il tessuto molle (che è il sistema nervoso). Questo, per via del fatto che il tessuto nervoso non è un tessuto amorfo, ma è un tessuto costituito da sostanza bianca, quindi da fibre ognuna con una propria origine ed una propria destinazione, questo spostamento, questa compressione genererà dei grossi problemi. - **Quindi bisogna ricordare che questa compartimentalizzazione del cranio all'interno di un tessuto rigido che è l'osso e poi sotto ancora di un altro tessuto rigido, che è la dura madre, è una protezione, ma è anche un rischio.** ## Seni Venosi della Dura Madre - **Prima abbiamo richiamato l'attenzione su queste strutture azzurre presenti nell'immagine, dicendo che queste, secondo un'antica convenzione, in tutti i testi di anatomia, rappresentano delle vene (in quanto le strutture arteriose sono rosse, mentre quelle venose sono in blu).** Sono infatti delle vene, delle strutture venose che prendono il nome di seni venosi della dura madre. - **Il seno venoso della dura madre fa parte del sistema di vascolarizzazione del sistema venoso ed è una caratteristica di questa guaina meningea e costituito da sdoppiamenti della dura madre.** Nell'immagine in basso si vede che è stata aperta la dura, mentre nell'immagine schematica in alto: in grigio si osserva la dura madre e, fra i due foglietti che costituiscono la dura madre troviamo del sangue venoso e questi appunto sono i seni venosi della dura madre che nascono da sdoppiamenti delle guaine che costituiscono la dura. - **Vediamo brevemente quali sono i più importanti che vediamo in questa immagine a sinistra: abbiamo due seni fondamentalmente paralleli l'uno all'altro che sono:** - il seno sagittale superiore; - il seno sagittale inferiore; - **sagittali perché decorrono su un piano sagittale mediano e si trovano alle due estremità che delimitano la falx cerebri.** Il seno sagittale superiore è all'inserzione, all'origine della falx cerebri, dove parte dall'alto, mentre il seno sagittale inferiore è situato al margine libero della falce cerebrale. - **Ricordate che cosa tocca il margine libero della falx cerebri? Tocca il corpo calloso.** - **Che cos'è il corpo calloso? E' lamina di sostanza bianca (quando si dice lamina si intende una grande quantità insieme di fibre) che unisce i due emisferi.** - **Quindi il margine libero della fax cerebri è quello che sta subito sopra il corpo calloso e, al livello del margine libero c'è un seno inferiore, detto seno sagittale inferiore mentre all'inserzione della falx cerebri (si osserva quindi come la dura è a contatto con l'osso cranico e da lì parte la falx cerebri, lì avremo il seno sagittale superiore).** I due sono in connessione tra loro per il tramite di un altro seno che prende il nome di seno retto, che li collega. - **Ricordiamo che le estroflessioni della dura madre sono, da un lato, la falx cerebri che compartimentalizza, separando, l'emisfero destro dall'emisfero sinistro.** - **Mentre l'altra estroflessione qual era?** Il tentorio del cervelletto. - **Dov'è il tentorio del cervelletto?** Il tentorio del cervelletto è posteriormente e separa il telencefalo dal cervelletto. - **In questa immagine schematica si vede in grigio il tentorio del cervelletto, medialmente si osserva il seno retto (in questa immagine non si vedono né il seno sagittale superiore né quello inferiore perché sono verso di noi, sono stati eliminati in questo disegno) e si osserva come dal seno retto, dal punto in cui convergono il seno retto ed il seno sagittale superiore prende il nome di confluenza dei seni.** Un tempo veniva chiamato dai vecchi anatomici torcolare di Erofilo, ma ora si utilizza quest'altra denominazione che poi è più descrittiva della posizione. Quindi qui confluiscono il seno retto, il seno sagittale superiore, e anche il seno che parte dalla convergenza di questi, che è il seno trasverso, che segue l'origine del tentorio del cervelletto. - **Dal seno trasverso fa seguito un altro seno, che prende il nome di seno sigmoideo e poi il sangue si butta nel sistema venoso, in particolare nella vena giugulare interna.** È, dunque, un sistema di vene protette che hanno una parete rigida che è costituita dallo sdoppiamento della dura madre. Però è, sotto tutti i punti di vista, parte sistema venoso perché appunto il sangue si butterà nell'intero sistema venoso sistemico. - **Queste due immagini, una laterale e una frontale, sono un angiografia dove è possibile osservare nell'immagine A, il seno sagittale superiore, la confluenza dei seni, il seno retto, si osserva il seno trasverso; nell'immagine B, nuovamente si osserva il seno sagittale superiore, la confluenza dei seni (nell'immagine in B non vediamo il seno retto perché è al di là), vediamo invece il seno trasverso, che è praticamente all'origine del tentorio del cervelletto e si continua nel seno sigmoideo e poi si andrà a buttare nel sistema venoso sistemico.**. - **Questa è una caratteristica della dura madre.** - **Questa è ancora un'immagine che ci mostra nuovamente queste strutture di cui abbiamo parlato.** - **Che cos'è la confluenza dei seni?** E' chiamata confluenza dei seni il luogo in cui confluiscono il seno sagittale superiore, il seno retto e il seno trasverso. - **Quindi in questa immagine si osserva schematizzato in azzurro, medialmente abbiamo il seno retto, poi abbiamo i due seni trasversi che poi si continuano nei 2 seni sigmoidei che poi arrivano alla giugulare interna.** ## Leptomeninge Encefalica - **Quindi abbiamo visto la più esterna delle meningi, la dura madre.** - **Come viene anche chiamata la dura madre?** Pachimeninge. - **Adesso andiamo a vedere le altre che, come vengono chiamate?** Le leptomeningi, che sono l'aracnoide e la pia madre, che sono al di sotto della dura madre. - **Nell'immagine a sinistra è possibile vedere ciò che si potrebbe guardare se realmente si aprisse un cranio: si osserva sollevata la dura madre, al di sotto si intravedono molti vasi perché in questo spazio, che tra poco andremo a descrivere, sono presenti questi vasi.** - **Per capire come sono messe, è meglio osservare un'immagine schematica:** è possibile visualizzare in beige la dura madre, la falx cerebri, lo sdoppiamento della dura madre che a questo livello è costituito da un vaso venoso e, in particolare, quello che è lì in alto è il seno sagittale superiore. Inoltre, aderente alla dura madre e schematizzato in verde è possibile osservare un altro strato cellulare, un'altra meninge, la prima delle leptomeningi, che prende il nome di aracnoide. Prende questo nome perché, subito al di sotto di questa è presente uno spazio libero in cui sono presenti una serie di filamenti, denominati filamenti aracnoidei, che collegano l'aracnoide con l'ultima delle leptomeningi, la pia madre, schematizzata in viola, perfettamente aderente al parenchima (termine utilizzato per indicare i tessuti molli) celebrale. - **Dunque abbiamo:** - la dura madre in beige; - lo sdoppiamento della dura madre; - seno venoso che in questo caso è il seno sagittale superiore; - falce cerebrale; - in verde, aderente alla dura madre abbiamo l'aracnoide (la prima delle leptomeningi); - poi si vedono dei filamenti detti aracnoidei, in verde, che collegano l'aracnoide con la pia madre; - mentre l'aracnoide è aderente alla dura madre (quindi al cranio in altre parole), la pia madre è aderente al tessuto celebrale. Queste due strutture sono collegate tra loro da un reticolo di filamenti, ovvero i filamenti aracnoidei. - **In quest'altra immagine schematica vediamo più in dettaglio l'osso cranico, la dura madre, l'aracnoide, che è aderente alla dura madre, poi abbiamo delle trabecole o filamenti aracnoidei che sono presenti nello spazio sub-aracnoideo (spazio tra l'aracnoide e la pia madre) in cui decorrono numerosi vasi e poi abbiamo la pia madre aderente al tessuto celebrale.** Quindi si vede la presenza di uno spazio sub-aracnoideo tra l'aracnoide e la pia madre e si osserva che l'aracnoide è perfettamente aderente alla dura madre che, a sua volta, è perfettamente aderente al cranio; mentre invece la pia madre, all'altra estremità dello spazio sub-aracnoideo, è perfettamente aderente al tessuto cerebrale. - **Accade che, in certi luoghi del nostro cranio, l'aracnoide non segua, a sua volta, le anfrattuosità del sistema nervoso centrale, ma passi a ponte fra una parte e l'altra.** - **Osservando la morfologia dell'encefalo in cui vediamo delle anfrattuosità, può accadere poi che in queste anfrattuosità la pia madre segua il tessuto cerebrale , l'aracnoide invece, in certi luoghi, non segue queste anfrattuosità, ma segue invece la dura madre che, a sua volta, segue l'osso cranico, che è tondo e non segue la forma del cervello.** Accade allora che, in alcuni luoghi, l'aracnoide passi a ponte su queste anfrattuosità e quindi questo spazio sub-aracnoideo in quei luoghi è più ampio di quello che accade in altri luoghi. Per via del fatto che questo spazio, a sua volta, è ripieno di liquido cefalorachidiano, questi luoghi particolarmente ampi in cui si costituisce questo spazio ampio fra l'aracnoide e la pia madre, prendono il nome di cisterne. Cisterne perché sono dei luoghi di raccolta di liquido cefalorachidiano. Ne esistono varie presenti tutte nei luoghi in cui l'aracnoide passa a ponte rispetto al tessuto cerebrale e quindi rispetto alla pia madre. La più grande è la cosiddetta cisterna magna (o cerebellomedullare: abbiamo il cervelletto, poi c'è uno spazio in cui si va nel bulbo o midollo allungato e appunto si crea uno spazio in cui l'aracnoide passa a ponte sulla fessura cerebello midollare, trovandosi quindi tra la faccia dorsale del bulbo e quella inferiore del cervelletto, mentre invece la pia segue il tessuto nervoso). Questa è la più grande delle cisterne e prende il nome di cisterna magna o cerebellomedullare. Quindi queste cisterne nascono dal fatto che questi spazi sono ripieni di liquido cefalorachidiano; c'è ne sono varie in tutte le regioni dell'encefalo in cui l'aracnoide passa a ponte. - **Questa immagine radiologica ce ne mostra alcune: si vede la cisterna cerebellomidollare (3), che è quello spazio fra cervelletto e midollo, poi ce n'è una davanti al ponte che prende il nome di cisterna prepontina (4), un'altra che prende il nome di cisterna interpeduncolare (1).** Questo nome deriva dal fatto che davanti nel mesencefalo abbiamo 2 strutture divergenti fra di loro che prendono il nome di peduncoli cerebrali e questo favorisce la presenza della cisterna. Ci sono quindi vari luoghi in cui l'aracnoide passa a ponte sul sistema nervoso che automaticamente comporta uno spazio maggiore, che prende il nome di cisterna, proprio perché questo spazio è ripieno di liquido cefalorachidiano. ## Meningi Spinali - **Finora abbiamo visto quello che accade nell'encefalo.** Abbiamo detto che le meningi circondano non soltanto l'encefalo, ma anche il midollo spinale. Circondano quindi tutto il nevrasse che è costituito dall'insieme di midollo spinale ed encefalo. - **Fondamentalmente l'organizzazione è la stessa: anche nel midollo spinale abbiamo la dura madre, l'aracnoide e la pia madre, con ovviamente uno spazio sub-aracnoideo contenete liquido cefalorachidiano.** Le caratteristiche proprie del midollo spinale sono sostanzialmente due. La prima, di poco rilievo, è che dalla pia madre, che avvolge tutto il sistema nervoso, partono delle estroflessioni verso l'aracnoide. Queste estroflessioni saranno rappresentate dai ligamenti denticolari o denticolati. Il midollo spinale sarà caratterizzato dall'arrivo dei nervi spinali e, nell'intervallo tra l'arrivo di un nervo spinale e l'altro, abbiamo le estroflessioni della pia madre che prendono appunto il nome di ligamenti denticolati o denticolari. Questi ligamenti denticolati partono dalla pia madre, che è aderente al tessuto nervoso, subito sopra alla pia madre abbiamo l'aracnoide, l'aracnoide è, a sua volta, aderente alla dura madre che, a sua volta, è aderente all'osso dall'aracnoide: per questo motivo fungono da nella sua posizione. Per i vari organi abbiamo identificato i mezzi di fissità, questi sono un mezzo di fissità del midollo spinale: andando dal basso verso l'alto, da destra verso sinistra, ancorano il tessuto nervoso che è, a sua volta, aderente alla pia madre, lo ancorano all'aracnoide che, a sua volta, è aderente alla dura madre e quindi anche all'osso. Comunque nulla cambia sotto questo aspetto. - **Una seconda caratteristica riguarda l'aderenza, nel midollo spinale, fra la dura madre e le ossa della colonna vertebrale.** Abbiamo detto che nel cranio la dura madre è perfettamente aderente all'osso cranico. Non accade, però, la stessa cosa a livello del midollo spinale; infatti, osservando un'immagine trasversa, si vede una vertebra (cioè l'osso che costituisce il canale vertebrale dentro cui è il midollo spinale), attorno al midollo spinale si osservano le varie guaine e si vede come la dura madre non aderisce perfettamente all'osso, ma è presente uno spazio fra la dura madre e l'osso, che prende il nome di spazio epidurale, situato al di sopra della dura madre. Quindi è uno spazio che si interpone tra la dura madre e l'osso (che è la colonna vertebrale che è costituita dalle vertebre). - **Questa immagine serve semplicemente per ricordare cosa accadeva nel cranio perché nel cranio la dura madre è perfettamente aderente al cranio (lo si osserva anche in questa immagine schematica dove si osserva appunto l'osso cranico, la dura madre, l'aracnoide e sappiamo che la dura madre è perfettamente aderente, non c'è spazio fra la dura madre e il cranio).** - **Al contrario, invece, al livello del midollo spinale, fra la dura madre che circonda il tessuto nervoso (si osserva nel'immagine la dura madre, attaccata l'aracnoide, le trabecole e poi abbiamo la pia madre perfettamente aderente al tessuto nervoso) si osserva uno spazio che è lo spazio epidurale che invece non è presente al livello del cranio.** - **Ricordate qual è la differenza nel comportamento del rapporto fra la dura madre e l'osso, fra il cranio e il midollo spinale (quindi la colonna vertebrale)?** Nel midollo spinale è presente uno spazio che si chiama spazio epidurale che è di solito riempito da grasso e, si vede che a questo livello originano dal midollo spinale i nervi spinali che hanno anche una componente sensitiva. In alcuni casi e, questo è uno di questi, alcune peculiarità (caratteristiche) anatomiche vengono impiegate utilmente nella clinica. Per cui viene praticata soprattutto durante il parto questo una forma di anestesia, che prende il nome di anestesia epidurale, in quanto viene inserito un ago con un tubicino che raggiunge proprio questo spazio epidurale. Quindi si inserisce fra la dura e l'osso in questo spazio che è pieno di adipe (grasso), viene iniettato anestetico in maniera tale da garantire un'anestesia locale, non quindi generale, riducendo quindi i rischi che di solito si accompagnano all'anestesia generale. In questa forma di anestesia, che prende il nome di anestesia epidurale, viene appunto sfruttata l'esistenza di questo spazio epidurale, nel senso che viene inserito un ago con anestetico che raggiungo proprio questo spazio epidurale. Viene quindi somministrato l'anestetico e, in questo caso l'anestesia sarà locale, cioè ristretta a quei pochi segmenti di midollo spinale raggiunti dall'anestetico. Non sarà un'anestesia generale e quindi vengono ridotti i rischi che in genere si accompagnano sempre all'anestesia generale. Spesso, ma non sempre naturalmente, questo tipo di anestesia viene impiegata durante il parto. Questo è il primo degli esempi in cui una caratteristica anatomica che di per sé è irrilevante (cioè il fatto che si costituisca, nel midollo spinale, uno spazio fra la dura madre e l'osso (cosa che invece non accade al livello del cranio), viene sfruttato clinicamente per una forma di anestesia perché appunto l'anestetico raggiunge le radici dei nervi spinali e, evidentemente questi nervi spinali hanno anche una componente sensitiva. Quindi questa immagine ci riporta di nuovo allo spazio epidurale, la cui presenza è alla base di questa anestesia epidurale. ## Plessi Corioidei - **Il sistema delle cavità celebrali, cioè il sistema ventricolare, così come lo spazio sub-aracnoideo, sono entrambi ripieni di un liquido e questo è il cosiddetto liquido cefalorachidiano.** Quest'ultimo riempie quindi il sistema dei ventricoli cerebrali. - **Quali sono i ventricoli cerebrali?** - I 2 ventricoli laterali che sono la cavità del telencefalo; - il terzo ventricolo che è la cavità del diencefalo e ha una forma caratteristica di fessura verticale e poi dal terzo ventricolo si va all'acquedotto cerebrale (chiamato acquedotto proprio per la presenza del liquido cefalorachidiano) che è la cavità del mesencefalo e poi dall'acquedotto si andrà nel quarto ventricolo il quale è la cavità del rombencefalo, il quale rombencefalo è costituito da ponte, bulbo (che ne costituiscono il pavimento, benché sia anteriore) e posteriormente (e potrebbe essere considerato il tetto del ventricolo) dal cervelletto. - **Anche lo spazio sub-aracnoideo è riempito di liquido cefalorachidiano e vedremo a che livello è costituito il collegamento fra i 2 sistemi di cavità.** - **Il liquido cefalorachidiano è prodotto da strutture che prendono il nome di plessi corioidei (strutture schematizzate in rosso nell'immagine). Si tratta di estroflessioni vascolarizzate della pia madre nella cavità dei ventricoli celebrali.** Sono presenti a livello dei ventricoli laterali e del quarto ventricolo. - **In questa immagine a scansione dei plessi corioidei (indicati nell'immagine dalla sigla ChP: choroid plexus) è possibile vedere come questi abbiamo un aspetto un po' bitorzoluto.** Osservando con questa immagine schematica la struttura dei plessi corioidei, questi sono caratterizzati da una estroflessione (un villo), quindi una villosità vascolare da cui il sangue stravasa a costituire il liquido cefalorachidiano. In questa immagine osserviamo le barriere che si frappongono al passaggio di liquido dal sangue verso lo spazio ventricolare. Possiamo vedere un capillare e si osserva come i capillari, a questo livello, abbiano l'aspetto di capillari fenestrati. - **Che cosa sono i capillari fenestrati?** I capillari fenestrati sono dei capillari che presentano delle fenestrazioni le quali sono dotate di diaframmi che possono aprirsi e chiudersi in base alle esigenze. Quindi queste aperture favoriscono il passaggio di liquido, rispetto a quelli che non sono fenestrati, e che sono in altra sede. In questa sede i capillari sono fenestrati hanno favorito il passaggio di liquido. Qui avremo una membrana basale (in blu), uno spazio intercellulare ed un epitelio, che è appunto un epitelio corioideo (dei plessi corioidei) che è una specializzazione dell'ependima (epitelio che fodera tutta la cavità dei ventricoli celebrali, quindi tutte le cavità ventricolari). Quindi nell'immagine schematica precedente si osserva quali siano le caratteristiche principali di queste cellule. - **In questa immagine che è una microfotografia (micrografia elettronica) sono osservabili quali sono le caratteristiche principali della cellula dei plessi corioidei, rispetto ad una normale fodera ependimale.** - **Che caratteristiche si osservano in questa cellula (soprattutto osservando l'immagine C a destra, che è una micrografia elettronica di una cellula dei plessi corioidei)?** Le caratteristiche principali che si osservano sono: - ci sono vescicole all'interno della cellula, il che è conseguenza di un'altra caratteristica (che è forse la più importante che si osserva). - Si osservano queste cellule tutte insieme e si vede che qui sono collegate tra loro mediante tight junctions. - Che cosa sono le tight junction? Sono la cosiddetta zonula occludens ovvero sono delle congiunzioni che sigillano le cellule l'una all'altra; in altre parole, la presenza di queste tight junction (giunzioni serrate) fa sì che il liquido che fuoriesce liberamente dai vasi non possa raggiungere il liquido cefalorachidiano passando tra una cellula e l'altra, ma deve attraversare la cellula in modo tale da costituire le vescicole osservabili al loro interno. - Un'altra caratteristica importante che si osserva in questa immagine è data dalla presenza di un organulo subcellulare che è molto rappresentato e che è il reticolo endoplasmico rugoso. - Che funzione ha il RER? II RER sappiamo essere un organello deputato alla produzione un pool di molecole proteiche e quindi vuol dire che le cellule dell'epitelio corioideo (le cellule corioidee) hanno gli organuli deputati ad un'ampia produzione proteica. Dunque, il liquido che viene liberamente stravasato dai capillari, non raggiunge il liquido cefalorachidiano liberamente passando tra una cellula e l'altra (perché qui sono presenti le tight junctions che sigillano la parete), ma deve essere assunto dalla cellula, deve attraversarla e nella cellula deve essere modificato mediante l'aggiunta di proteine sintetizzate dalla stessa cellula. Questo ci fa capire come non è un semplice filtrato dal sangue, ma è un prodotto elaborato dalle cellule che costituiscono i plessi corioidei. - Queste cellule sono anche caratterizzate da abbondanti microvilli che aumentano la superficie di scambio con l'ambiente e, in questo caso, con il liquido cefalorachidiano. - **Pertanto, osservare com'è fatta una cellula dei plessi corioidei ci fa comprendere che il liquido cefalorachidiano non è semplicemente un filtrato dal sangue, ma è un liquido elaborato dalle cellule che costituiscono i plessi corioidei.** ## Glomo Corioideo - **Quindi abbiamo visto dove sono presenti i plessi corioidei e abbiamo detto che sono presenti nei ventricoli laterali e nel quarto ventricolo.** I plessi corioidei sono rappresentati schematicamente in questa immagine a sinistra in rosso in quanto, abbiamo già visto essere strutture ampiamente vascolarizzate. - **Quando abbiamo visto la forma dei ventricoli laterali ci siamo soffermati su uno slargo in cui il corpo del ventricolo laterale si congiunge con il corno posteriore e con il corno inferiore; questo slargo prende il nome di atrio.** In questo atrio è normalmente presente un cosiddetto glomo corioideo, che si per sé non sarebbe niente di importante, semplicemente c'è più spazio e c'è un plesso corioideo più grande di altri. - **Questo è un altro caso di quei casi in cui delle peculiarità anatomiche vengono utilizzate in clinica.** Infatti, con il passare degli anni, di solito i glomi corioidei calcificano e quindi risultano maggiormente visibili ad un qualsiasi esame radiografico. Quando hanno una posizione perfettamente simmetrica (come nel caso dell'immagine) questo indica che non c'è un disallineamento dell'encefalo, che, invece, ci sarebbe se nell'uno o nell'altro emisfero ci fosse una massa occupante spazio (che può essere un tumore o può essere un'emorragia). Evidentemente la massa occupante spazio disallinea i due emisferi celebrali che non sono quindi semplicemente simmetrici l'uno con l'altro e questo disallineamento viene visto in maniera molto appariscente in quanto cambia la posizione dei glomi calcificati. Quindi fisiologicamente apparirebbero uno a destra e uno a sinistra, perfettamente simmetrici, ma se c'è una massa che sposta il tutto da una parte, sarà spostato anche il glomo calcificato il quale, proprio perché è calcificato, è molto facilmente visibile. - **Questo è un altro di quegli esempi in cui alcune caratteristiche anatomiche vengono utilizzate in clinica.** Queste caratteristiche di per sé sarebbero irrilevanti, ma diventano utili in quanto si sanno utilizzare. ## Circolazione del Liquido Cefalorachidiano - **Ritornando al liquido cefalorachidiano abbiamo detto che questo viene prodotto nei plessi corioidei, soprattutto nei ventricoli laterali.** Dai ventricoli laterali passa nel terzo ventricolo. - **Questa è un'immagine anatomica dove si osserva la parete di terzo ventricolo, che è una fessura verticale, e ci sono due canalicoli (che sono forami), uno a destra ed uno a sinistra, che collegano il terzo ventricolo con i 2 ventricoli laterali.** Anche questi prendono nome dallo studioso che più gli