Microbiologie (2023).pdf

Microbiologie et antibiotiques Christian Lavallée, MD, MSc, FRCPC Microbiologiste-infectiologue CEMTL Université de Montréal Conflits d’intérêts • Fonds de recherche • Cidara Therapeutics • Comité aviseur • Merck • Modérateur • Verity Pharma Text Objectifs • Grandes classes d’antibiotiques :...

Microbiologie et antibiotiques Christian Lavallée, MD, MSc, FRCPC Microbiologiste-infectiologue CEMTL Université de Montréal Conflits d’intérêts • Fonds de recherche • Cidara Therapeutics • Comité aviseur • Merck • Modérateur • Verity Pharma Text Objectifs • Grandes classes d’antibiotiques : mécanisme d’action et réactions indésirables • Approche d’évaluation des infections • Traitement des infections des voies respiratoires hautes et basses • Traitement des cellulites • Traitement de la diarrhée du voyageur • Traitement des méningites Plan • 1ère heure: microbiologie, mécanismes d’actions et principaux antibiotiques • 2e et 3e heure: Syndromes infectieux et mauvaise utilisation des antibiotiques Avertissement! • Connaissances en maladies infectieuses et en microbiologie variable • Pas facile de connaître vos besoins réels • N’hésitez pas à me faire part de vos commentaires Microbiologie 101 Adapté d’une présentation du Dre C. Béliveau STRUCTURE D’UNE BACTÉRIE peu d’effets secondaires en raison du fait que les bactéries ont une paroi bactérienne alors que les cells humaines n’en ont pas, donc better specificity • Paroi cellulaire • Membrane cytoplasmique • Chromosome (ADN) • Ribosomes (synthèse de protéines à partir de l’ ARN); Gram positif vs Gram négatif principale différence: +: continent couche de peptidoglycane épaisse (ont l’air mauvais) -: parois moins épaisse mais plus complexe Gram positif Gram négatif Membrane externe Membrane cellulaire cytoplasme cytoplasme Paroi cellulaire Espace périplasmatique peptidoglycane La paroi cellulaire épaisse des Gram positifs, leurs confère de la résistance et une survie plus facile dans l’environnement. Les bactéries: classification • Affinité tinctoriale (Coloration de Gram) • Gram + (bleu/violet) ou Gram – (rouge/rose) Morphologie bactérienne penser staph en amas • Cocci Gram positif strep pneumo en paires ou diplocoques steptocoques et entérocoques en chaînes Morphologie bactérienne • Cocci Gram négatif en paires ou diplocoques Text Réf photo : CDC Bactéries : cocci Gram + 1. Staphylococcus 2. Streptococcus 3. Enterococcus Cocci Gram positif En amas Staphylococcus En paires Streptococcus pneumoniae En chaînettes Streptococcus Enterococcus Bactéries : cocci Gram Text Neisseria Moraxella catarrhalis 1 meningitidis gonorrhoeae spp.1 un des plus fréquents. Peu donner pneumonies Il existe plusieurs espèces de Neisseria non pathogènes. On les retrouve le plus souvent sur les muqueuses. Bactéries : bâtonnets Gram + pathogènes relativement rares. en général ce sont des contaminants de la peau Morphologie et arrangement des bâtonnets Gram + entre eux Sporulés Lettres chinoises Bacillus spp. Corynebacterium spp. anthrax Longs et minces Listeria Embranchés Nocardia spp. listériose, associée avec les aliments monocytogenes diphterie mais ce jour vaccin Clostridium spp. c. difficile Lactobacillus spp. Erysipelothrix spp. Actinomyces spp. Bâtonnets Gram + sporulés Clostridium spp. dont C. difficile Bacillus spp. La spore permet une survie prolongée dans l’environnement. Les spores sont détruites par la stérilisation, l’eau de javel et le peroxyde d’hydrogène). Bactéries : bâtonnets Gram - Entérobactéries Autres Escherichia coli Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Stenotrophomonas maltophilia Salmonella spp. Acinetobacter baumanii infections respiratoires donnent bcp de diarrhées bactériennes Shigella spp. Pasteurella multocida Yersinia enterocolitica Bacteroides fragilis1 Enterobacter spp. 1 Bacteroides fragilis est une bactérie anaérobie stricte. Anaérobies strictes vs facultatives • Les bactéries anaérobies strictes sont tuées par l’oxygène. Il faut les mettre dans un lieu où l’on aura remplacé l’oxygène par de l’azote pour leur croissance. survivent dans le creux des gencives mais pas dans la bouche • Les bactéries anaérobies facultatives peuvent croître en présence ou en l’absence d’oxygène. les entérocoques, les staph, les streps, ce sont toutes des bactéries qui sont anaérobies facultatives Exemple de bactéries anaérobies strictes et anaérobies facultatives Anaérobies strictes Anaérobies facultatives Clostridium spp. Entérobactéries Bacteroides fragilis Streptocoques β-hémolytiques (groupe A, B, C, G) Streptococcus anaerobius Streptococcus viridans Bacillus anthracis Enterococcus spp. Staphylococcus spp. Mécanisme d’action Structure d’une bactérie Paroi cellulaire Membrane cytoplasmique / Chromosome (ADN) Ribosomes (synthèse de protéines à partir de l’ ARN); les ribosomes sont composés de 2 sous-unités: 30S, 50S Peptidoglycans gram plus car une couche épaisse Membrane cytoplasmique PBP Les armes 4 principaux mécanismes d’actions • Interférence avec la synthèse de la paroi cellulaire • Interférence avec la synthèse de protéines • Interférence avec la synthèse d’ADN • Inhibition de la synthèse de métabolites essentiels Cible d’attaque: la paroi cellulaire on les aime bien car peu d’effets secondaires!! • ß-lactamines • Pénicillines, céphalosporines, monobactam, carbapénems, +/inhibiteurs ce que nous risquons de voir c’est l’augmentation des inhibiteurs car les mécanismes de défense sont enhancing, surtout les batônnets gram négatifs • Glycopeptides et autres • Vancomycine • Daptomycine Text Mécanisme d’action: ß-lactamines • Inhibe la synthèse de la paroi cellulaire • Attachement covalent avec PBP • Empêche attachement des chaînes de peptigoglycans entre-elles donc la bactérie va exploser en raison de la pression oncotique • Bactéricide. Ultimement cause la lyse de la cellule. Synthèse des peptidoglycans petits morceaux de sucre et on les colle ensmeble. Les PBP colle des chaines de peptido ensmeble pour faire la parois. vancomycine ne se lie pas au PBP mais plutôt sur le côté des petits sucres et vient empêcher leur liaison Synthèse des peptidoglycans Mécanisme d’action: ß-lactames b lactamine fonctionnent idem. Noyau beta lactame. Le noyau se lie au PBP et donc empêche la liaison des chaines de peptido et donc la bactérie die Glycopeptides • Inhibe la synthèse de la paroi cellulaire par un mécanisme différent que les ß-lactamines glycopeptides viennent empêcher aux petits morceaux de sucre de se lier in the first place Cible d’attaque: les ribosomes • Aminoglycosides • Amikacine, gentamicine, tobramycine • Micromonospora vs Streptomyces • Macrolides • Érythromycine, azithromycine, clarithromycine • Tétracyclines pour maladie de peau dont acné • Tétracycline, minocycline, doxycycline • Clindamycine • Linezolid doxy de plus en plus prescrite Cible d ’attaque: les ribosomes • Inhibe la synthèse des protéines • Empêchent la traduction et/ou la transcription de l’ARN messager à divers endroits donc un peu plus d’effets secondaires • Peu d’interférence avec ribosomes eucaryotes. • Souvent bactériostatiques, parfois bactéricides. va la ralentir mais pas nécessairement les tuer, donc on donne pas bcp aux personnes très malades car ne tuent pas les bactéries Cible d’attaque: l’ADN • Synthèse des acides nucléiques • Réplication de l’ADN • Génération de radicaux libres Mécanisme d’action: inhibiteur de la réplication de l’ADN • DNAgyrase: structure hélicoïdiale de l’ADN nécessaire dans sa réplication • Topoisomérase IV: ségrégation de l’ADN job est de séparer également l’ADN lors de la division cellulaire empêche la séparation de l’ADN • Quinolones: inhibent ces deux enzymes levo, moxi ATB bactéricides même avec effets 2aires Mécanisme d’action: synthèse des acides nucléiques pas besoin de savoir • Les sulfonamides et le triméthoprime: si on prescrit du septra, c’est un ATB qui empêche la production des purines (A et G). PABA DHPS Acide dyhydrofolique Sulfonamides DHFR Acide tétrahydrofolique Triméthoprime Purines Classification basée sur les mécanismes d’actions Cible Antibiotiques Paroi cellulaire ß-lactamines Vancomycine Synthèse de protéines Macrolides Aminoglycosides Réplication ou réparation du DNA Fluoroquinolones Inhibition de la synthèse des folates TMP/SMX Les principaux antibiotiques LES CLASSES D’ANTIBIOTIQUES Β-lactamines Glycopeptides et autres Macrolides Aminoglycosides Tétracyclines Oxazolidinones Lincosamides Fluoroquinolones • Vancomycine • Érythromycine • Gentamicine • Tétracycline • Ciprofloxacine • Daptomycine • Clarithromycine • Tobramycine • Azithromycine • Amikacine • Minocycline • Doxycycline • Linezolide • Clindamycine • TMP/SMX • Lévofloxacine • Moxifloxacine • Streptomycine Pénicillines Trimethoprim-sulfaméthoxazole • Norfloxacine • Ofloxaxine Pénicillines avec inhibiteur de β lactamases Monobactams Carbapénèmes Céphalosporines • Amoxicilline / acide clavulanique • Ticarcilline / acide clavulanique • Pipéracilline / tazobactam • Aztréonam • Imipénème • Méropénème • Ertapénème 1ère génération 2e génération 3e génération 4e génération • Céfazoline • Céfuroxime • Ceftriaxone • Céphalexin • Céphadroxil •Cefprozil • Cefotaxime • Céfixime • Céfoxitine • Céfépime 5e génération • Ceftobiprole • Ceftazidime Pénicillines naturelles • Péni benzathine • Péni G • Péni V Pénicillines résistantes à la pénicillinase Aminopénicillines • Cloxacilline • Ampicilline • Méthicilline • Amoxicilline Uréidopénicillines • Pipéracilline Métronidazole Antituberculeux • Métronidazole • Isoniazide • Rifampin • Ethambutol • Pyrazinamide • Streptomycine Paroi cellulaire Synthèse des protéines Réplication ou réparation de Inhibition l’ADN de la synthèses des folates même noyau beta lactam. ß-lactamines • Les pénicillines • Les pénicillines avec inhibiteurs de ß-lactamases • Les céphalosporines seul qui existe qui est l’astranam qui est un anti gram • Les monobactams un - pur • Les carbapénèmes ß-lactamines • Toutes les ß-lactamines agissent en interférant avec la synthèse de la paroi cellulaire. • Les Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline i.e. les SARM (R méthi = R oxacilline) sont résistants à (presque) TOUTES les ß-lactamines. SARM SONT RÉSISTANTS AUX B LACTAMINES!!! Les pénicillines • Pénicillines naturelles • Pénicillines résistantes aux pénicillinases • Aminopénicillines pas besoin de différencier les deux • Uréidopénicillines Les pénicillines Pénicillines naturelles Pénicillines résistantes aux pénicillinases Aminopénicillines Uréidopénicillines Péni benzathine IM Péni G IV, péni V p os Cloxacilline, méthicilline Ampicilline, amoxicilline Pipéracilline Les pénicillines - spectre SBH: Streptocoques ß-hémolytiques (A, B, C, G) Pénicilline SBH, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis, Anaérobies (ORL), T. pallidum syphillis est sensible à la pénicilline Staphylococcus aureus sensibles Cloxacilline hyper irritant pour les veines, thrombose gelco. On doit à l’oxacilline (non SARM) mettre picc line Ampi/amoxi même spectre que pénicilline Idem à péni + Entérocoques Haemophilus influenzae (70%) Quelques E. coli & P. mirabilis Salmonella spp./Shigella spp. PAS S. aureus Chancre syphilitique Pénicilline benzathine (I.M.) Pharyngite à Strepto β hémolytique indiquer si patient allergie à la pénicilline lorsque nous chargeons strepto groupe A ou B Pénicilline (Si allergie sévère à la pénicilline : clindamycine) Abcès à Staphylococcus aureus (non SARM) : cloxacilline cloxacilline= pén résistante à la pénicillase. Couvre SHB, S. pneumo, N menigitidis, T pallidum, anaérobes + s. aureus (non SARM) Otite moyenne : amoxicilline surtout les haemophilus et strep pneumo n Amoxicilline-acide clavulanique • Couverture de la pénicilline • Couverture de la cloxacilline des staph aureus non sarm • Couverture de l’amoxicilline • +Moraxella catarrhalis • +Haemophilus influenzae (> 95%) • PAS DE COUVERTURE DE P. AERUGINOSA Un des antibiotiques oraux avec le plus large spectre reste un des plus gros large spectre Pipéracilline-tazobactam • Idem à amoxicilline-acide clavulanique • + La plupart des entérobactéries • + Beaucoup d’autres BGN tel que P. aeruginosa • + Beaucoup de bactéries anaérobies meilleur que flagyl et metronidazole, pip tazo fait déjà assez Céphalosporines 5e génération S P E C T R E 4e génération 3e génération anti gram - 2e génération 1ère génération anti gram + Céphalosporines ancef 1ère génération Céfazoline, céphalexin, céfadroxil 2e génération respiratoire Céfuroxime, céfaclor, cefprozil Digestive/gynécolo Céfoxitine gique 3e génération Pas d’activité antipseudomonas Ceftriaxone, cefotaxime, céfixime Avec activité antipseudomonas Ceftazidime 4e génération Céfépime 5e génération Ceftobiprole Céphalosporines 1ère génération Céfazoline, céphalexin, céfadroxil 2e génération respiratoire Céfuroxime, céfaclor, cefprozil digestive Céfoxitine, céfotétan 3e génération 0 activité antipseudo Ceftriaxone, céfotaxime, céfixime + activité antipseudo Ceftazidime 4e génération Céfépime 5e génération Ceftobiprole, ceftaroline Céfazoline/cefadroxil/cephalexin • Céphalosporine de 1ère génération staph aureurs sensible à oxacilline • Streptocoques ß-hémolytiques/SASO pas utilisé en traitement empirique d’infection urinaire • Quelques E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis • Souvent utilisée pour les prophylaxies chirurgicales pour éviter les infections de la plaie chirurgicale de la peau • Souvent utilisée pour les infections de la peau et des tissus mous • Peut être utiliser pour les infections urinaires basses (cystites) quand on a l’id et l’antibiogramme Céphalosporines 1ère génération Céfazoline, céphalexin, céfadroxil 2e génération pour la pédiatrie, car goût de l’ATB est bon respiratoire Céfuroxime, céfaclor, cefprozil digestive Céfoxitine, céfotétan 3e génération 0 activité antipseudo Ceftriaxone, cefotaxime, céfixime + activité antipseudo Ceftazidime 4e génération Céfépime 5e génération Ceftobiprole, ceftaroline Céphalosporines 1ère génération Céfazolin, céphalexin, céfadroxil 2e génération respiratoire Céfuroxime, céfaclor, cefprozil digestive Céfoxitin, céfotétan 3e génération 0 activité antipseudo Ceftriaxone, cefotaxime, céfixime + activité antipseudo Ceftazidime 4e génération Céfépime 5e génération Ceftobiprole, ceftaroline Céphalosporines 3e génération principale différence entres les deux est le mécanisme d’élimination: ceftri éliminé par foie, cefo par le reins. • Ceftriaxone et céfotaxime donc utile en méningite • Traverse la barrière hématoméningée • Utilisées pour le traitement des méningites et des pneumonies acquises en communauté (hospitalisés) • Céfotaxime chez nouveau néen raison du métabolisme de la bilirubine • Ceftriaxone chez l’adulte donc pas d’ajustement en IR • Couverture large qui inclut plusieurs cocci Gram+ et plusieurs entérobactéries. • Couverture aussi de H. influenzae et N. meningitidis • Ceftazidime • Excellente activité contre Pseudomonas aeruginosa Text Céphalosporines 1ère génération Céfazolin, céphalexin, céfadroxil 2e génération respiratoire Céfuroxime, céfaclor, cefprozil digestive Céfoxitin, céfotétan 3e génération 0 activité antipseudo Ceftriaxone, cefotaxime, céfixime + activité antipseudo Ceftazidime 4e génération Céfépime 5e génération Ceftobiprole comme le pip tazo des américains Céphalosporines de 5e génération • Disponible au Canada coûte cher • Couverture des S. aureus résistants à la méthicilline (SARM) • Seules ß-lactamines avec activité anti-SARM pas de supériorité par rapport à la vancomycine Les carbapénèmes méropénem • Couverture de pipéracilline-tazobactam • + certaines entérobactéries résistantes • + certains P. aeruginosa • Perte de certains P. aeruginosa des bactéries rares on peut perdre des souches bactériennes si on passe du pip au mero et que le patient a une entérocoque on le traite moins bien • Particularité • Imipénème: couverture Enterococcus faecalis • Méropénème: pas de couverture E. faecalis • Ertapénème: pas de couverture E. faecalis/P. aeruginosa bcp en externe Effets secondaires des ßlactamines • Gastro-intestinaux • Diarrhée (surtout acide clavulanique) c’est surtout ça ce qui donne les diarrhées • Néphrite interstitielle (rare) surtout dans les années 1970s avec la méticilline • Neutropénie (pipéracilline-tazobactam) (rare) on arrête et on le rechange pour autre chose relativement fréquent. Suivre neutrophiles • Allergie plus souvents des réactions de type 4, donc des rash • Anaphylaxie (0.05%) • Toujours questionner le type de réaction car le fait d’avoir une allergie à la pénicilline augmente le risque de décès CLOSTRIDIUM DIFFICILE Céphalosporine et allergie à la pénicilline • <3% d’allergie croisée • Ne pas administrer de céphalosporine si l’allergie à la pénicilline est de type anaphylactique (angioedème) Macrolides • Érythromycine • Clarithromycine • Azithromycine Macrolides Erythromycine Clarithromycine Streptocoque Streptocoque Streptocoque Pneumocoque Pneumocoque Pneumocoque Atypiques Atypiques Atypiques* H. influenzae bactérie #1 québec Azithromycine Haemophilus influenzae pour donner diarrhées bactériennes Campylobacter Chlamydia * Pneumonie atypique : causée par soit Legionnella, Mycoplasma ou Chlamydophila pneumoniae au Effets secondaires • Gastro-intestinaux • No, Vo, diarrhée • Allongement du QTc pas d’ECG si personne en santé mais si âgé et tx prolongé, on fait ECG. Surtout pour des mycobactéries atypiques CLOSTRIDIUM DIFFICILE Aminoglycosides nGentamicine nTobramycine nAmikacine Spectre • Bâtonnets Gram négatif aérobies • Entérobactéries • Pseudomonas aeruginosa • PAS DE COUVERTURE DE GRAM POSITIF Aminoglycosides Pharmacocinétique • Élimination rénale • Ajustement de la dose en fonction de la clearance de créatinine • Dosage pré-dose (parfois post) faire des pré doses pour éviter IR en cas d’accumulation Effets secondaires • Néphrotoxicité = réversible • Ototoxicité = irréversible! • Surdité • Troubles d’équilibre font des vertiges Les quinolones • Norfloxacine (urines) • Ofloxaxine (urines, ITS) • Ciprofloxacine • Lévofloxacine • Moxifloxacine Excellente biodisponibilité (IV = PO) donc patients peuvent prendre PO si BT Les plus utilisées Spectre - ciprofloxacine • Plusieurs entérobactéries PNA et cystite +++ • P. aeruginosa (seul ATB po pour cette bactérie) Levofloxacine et moxifloxacine • Plus de couverture Gram positif (S. pneumoniae, SBH, S. aureus). • Particularités • Moxifloxcine: pas de couverture P. aeruginosa et pas d’excrétion dans l’urine. Meilleure couverture anaérobie ne marche pas pour les infections urinaires car pas d’excrétion dans le pipi!! Donc pas donner moxifloxacine Effets secondaires • Effets SNC (délirium?) • Tendinopathies rupture des tendons • Attention attention au calcium/magnésium/aluminium aux ions divalents, donc le pharmacien devrait dire de prendre ATB 2 heures avant ou après repas pour éviter liaison CLOSTRIDIUM DIFFICILE Glycopeptides : Vancomycine nVancomycine (I.V. , orale) nAucune absorption de la forme orale forme orale sert uniquement au traitement du C. difficile Vancomycine : spectre • Bactéries Gram positif • • • • • pur Staphylocoques (incluant SARM) Entérocoques (autres que ERV) Pneumocoques Streptocoques Clostridium difficile (po seulement) Vancomycine I.V. • Utiliser lorsqu’on a pas le choix i.e. : • Germe résistant • Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline • Staphylococcus coagagulase négative • Entérocoque résistant à l’ampicilline • Patient avec allergie majeure à la pénicilline Particularité • Besoin d’une dose de charge pour les infections sévères, car il faut que le patient atteigne la dose pour fonctionner • Besoin de dosage • Pré 4e dose • Visons entre 15-20 mg/L pour les infections à SARM Effets secondaires • Éruption cutanée relative à la vitesse de perfusion dégranulation des mastocytes dans le visage et le bras lorsque la perfusion est trop vite. Arrête lorsque nous arrêtons la perfusion • Néphrotoxicité surtout impurité des années 1970s TMP/SMX • Staphylococcus aureus • Streptococcus pneumoniae • (Pas?) Streptococcus pyogenes enjeu de laboratoire • Plusieurs entérobactéries • Stenotrophomonas maltophilia meilleur tx pour le stenotrophomonas • Certains parasites (P. jirovecii) Effets secondaires • Gastro-intestinal: no, vo • Rash au bout du 10e jour • Atteinte moelle osseuse (GB, PLT) • Néphrotoxicité (hyperkaliémie) • Attention à la « fausse »’augmentation de la créatinine (10%) Quelques antibiotiques inefficaces dans l’urine • Clindamycine • Macrolides • Moxifloxacine PO ou IV? Classe PO IV Les deux Pénicillines Amoxicilline Ampicilline Pénicilline Cloxacilline Amox/clav Pip/tazo Céphalosporines Céfadroxil Céphalexine Céfazoline Ceftriaxone Ceftazidime Carbapénèmes Macrolides X Surtout Aminoglycosides Fluoroquinolones Vancomycine TMP/SMX X X Surtout C. difficile Surtout X Autres indications X APPROCHE DU TRAITEMENT ANTIBACTÉRIEN Les éléments à considérer Hôte Site de l’infection Microorganisme Les éléments à considérer • Hôte • • • • • Âge Fonction rénale/hépatique Effets secondaires antérieurs Grossesse Système immunitaire • Microorganisme • Spectre de l’antibiotique Suite • Site de l’infection • Microorganismes les plus probables • Distribution de l’antibiotique au site de l’infection (SNC, urine) • Présence d’un corps étranger Quelques définitions • Traitement empirique • Avant de connaître le microorganisme • Basé sur la sévérité de la maladie et les organsimes probables • Traitement définitif • Une fois que l’on connaît les pathogènes en cause Les méthodes de diagnostic • Recherche d’Ac • Ex: EIA syphilis. • Attention: plusieurs Ac positifs « à vie » • Détection directe • Gram, recherche d’Ag (Legionella urinaire), PCR (Chlam/Gono) on trouve des morceaux de legio dans le pipi dans patients infectés • Culture avec ID et ATBgramme Le « bilan septique » • FSC, créatinine, E+ • Bilan hépatique PRN • Culture en fonction du site présumé • Sérologie PRN • Imagerie PRN La cellulite Cas • Patiente de 68 ans • Consulte à l’urgence pour crise d’asthme • Reçoit traitement incluant corticostéroïdes • Développe un érythème jambe D le lendemain de son admission • Pas de fièvre • Leucocytose Votre traitement? • Céphalexine 500 mg po qid • Céfazoline 2g IV q 8h PAS UNE CELLULITE • Pipéracilline/tazobactam 3.375 g IV q 6h • ATB large spectre + consultation en chirurgie • Aucune de ces réponses première cause de mauvaise utilisation des ATBs Facile, la cellulite? La cellulite, cause importante de mauvaise utilisation des antibiotiques? difficile à diagnostiquer car aucune étude basée sur l’évidence disant c’est quoi • Limitations diagnostiques • Aucune étude basée sur l’évidence pour le Dx de cellulite vu que c’est des cultures de la peau, souvent plusieurs contaminants présents donc difficile d’avoir un spectre exact • Difficile d’obtenir des échantillons pour culture • Peu de réduction du spectre plein de bactéries par rapport dans les cultures des fois • Durée de traitement trop longue recommandation auj de 5 jours de tx Étude de deux centres américains • 30% des patients admis pour « cellulite » avaient un diagnostic final alternatif • LA CELLULITE EST UNE MALADIE « AIGUË » • Durée moyenne des Sx • Cellulite = 2.8 jours • Autres Dx = 5.5 jours (p=0.01) première série des Sx est la plus importante. classique est la personne âgée qui consulte avec jambe rouge mais depuis 4-5-6 semaines. Donc pas une cellulite car chronique • Leucocytose • Cellulite = 55% • Autres Dx = 24% (p = 0.001) David CV et al. Dermatol Online Journal 2011 Ce qui n’est pas une cellulite Cellulitis is rarely bilateral. The key characteristics of cellulitis are redness, warmth, tenderness, and swelling of the skin. A history of trauma and pain in the afPatients with cellulitis often have systemic symptoms, fected area and evidence of leukocytosis3 sugsuch as fever and leukocytosis. gest cellulitis.CELLULITIS A symmetric or diffusely scatMIMICS tered pattern indicates a condition other than A chronic course points to a diagnosis other than cellulitis, which is overwhelmingly unilateral, cellulitis. with smooth, indistinct borders4,5 Other factors pointing to cellulitis are underlying immunosuppression, a more rapid progression, Œdème à godet Plaques•with a “bound-down” appearance or dark previous episodes, systemic symptoms (eg, fepigmentation point to a chronic disease rather than ver, leukocytosis), new medications, new trav• Érythème et chaleur cellulitis. el or outdoor exposure, and comorbidities such peau brise et donc beaucoup d’écoulement as diabetes and peripheral vascular disease. A • Écoulement Stasis dermatitis is the most common mimic of cellulitis. long-standing, slowly progressive course and a FIGURE 1. The right lower extremity in a history of unsuccessful with antibimorbidly obesetreatment patient with stasis dermati• Desquamation superficielle has an ill-defined erythematous plaque otics are strongtis indicators of achanges condition with overlying pigment and super-other desquamation, as well as nonpitting unilatéral. thanfréquemment cellulitis.ficial • Pas si souvent bilatéral (!) edema. Stasis dermatitis typically affects both lower Consultation withextremities. a dermatologist is recFIGURE 2. Lipodermatosclerosis ty dansommended la peau qui devient brunâtre, signant une fects the lower third of both lowe to■narrow the differential diagnoSTASIS DERMATITIS • Évolution « chronique » Pigments ties. This obese patient presented ancienne dermite de stase sis. The dermatologist canmimic determine ifstabiopsy well-demarcated, woody, erythem The most common of cellulitis is induration with light brown pigm sis dermatitis ( ). Patients can present is necessary, as many dermatoses that mimic with ill-defined, bilateral, pitting edema of the changes and small white scarred p The lower legs have the character lowerdiagnosed extremities, typically with erythema, cellulitis can be by visual recogniverted champagne bottle” shape. hyperpigmentation, serous drainage, and sudoi:10.3949/ccjm.79a.11121 tion alone. perficial desquamation. In stasis La dermite de stase FIGURE 1 2 3,6,7 dermatitis, chronic venous insufficiency is the inciting The inciting factor is chronic venous insufficiency, leading to interstitial edema, extravasation of red blood cells, and decreased tissue oxygenation. This process causes microvascular changes and microthrombi that upregulate transforming growth factor beta and acterized by fibrosis.8 The acute p ents with severe lower-extremity p the medial malleolus, erythema, e warmth; there is no sharp demar tween affected and unaffected sk phase can be difficult to distinguish 547 Autres indices de dermite de stase car gravité fait reenfler la jambe durant la journée car les patients sont assis avec les jambes qui pendent • Mieux le matin plutôt que de les garder élevées comme à la maison • Pire « depuis que je suis arrivé à l’urgence » • Peut blanchir de façon significative à l’élévation de la jambe • « Vous m’avez guéri docteur » • Amélioration à l’hôpital car reste couchée sur leur lit • Ne répond pas aux ATB, mais n’a pas progressé non plus bas de support et crème de cortisone Cellulitis is rarely bilateral. The key characteristics of cellulitis are redness, warmth, tenderness, and swelling of the skin. A history of trauma and pain in the afPatients with cellulitis often have systemic symptoms, fected area and evidence of leukocytosis3 sugsuch as fever and leukocytosis. gest cellulitis. A symmetric or diffusely scattered pattern indicates a condition other than A chronic course points to a diagnosis other than cellulitis, which is overwhelmingly unilateral, cellulitis. with smooth, indistinct borders4,5 Other factors pointing to cellulitis are underlying imnature ne fait pas de ligne droite!! Pansement, munosuppression, a more rapid progression, Souvent aspect géométrique Plaques•with a “bound-down” appearance or dark crème,contact avec la peau previous episodes, systemic symptoms (eg, fepigmentation point to a chronic disease rather than ver, leukocytosis), new medications, new travcellulitis.• Attention à l’herbe à puce el or outdoor exposure, and comorbidities such as diabetes and peripheral vascular disease. A • Attention aux piqûres d’insecte Stasis dermatitis is the most common mimic of cellulitis. long-standing, slowly progressive course and a history of unsuccessful treatment with antibi• Attention aux produits que les patients mettent sur leurs lésions otics are strong indicators of a condition other cutanées than cellulitis. polysporin Consultation with a dermatologist is rec• ATB topiques ommended to narrow the differential diagnoThe dermatologist can determine biopsy la • Souvent, composante de prurit sis. qu’on ne retrouve pas ifdans is necessary, as many dermatoses that mimic PRURIT!! cellulite cellulitis can be diagnosed by visual recognidoi:10.3949/ccjm.79a.11121 tion alone. La dermite de contact 547 Autres Dx • Dermite de contact • Thrombophlébite superficielle • Thrombophlébite profonde • Autres dermites • Inflammation post-trauma/hématomes Le traitement de la cellulite Érysipèle/Cellulite PAS TROP DE DIFFÉRENCE ENTRE LE TRAITEMENT • Difficile de savoir quelle bactérie est impliquée • Sensibilité de la ponction cutanée = 29% • Sensibilité de la biopsie = 18% • Sensibilité des hémocultures = 4% • Culture superficielle des ulcères souvent non fiable • La plupart des études montrent que la majorité des cellulites sont causées par des SBH (aucune résistance aux ß-lactamines). Mandell D et al. Principles of infectious diseases 2009 Pallin DJ et al. CID 2013 Stevens DL et al. CID 2014 céfas de 1ere génération clavu donne diarrhées ancef on donne une dose et on le revoit le lendemain INESSS, 2017 fasciites à strepto A ne causent pas de gas dans le tissu. Si gas, impliquer chirurgien INESSS, 2017 Les autres causes de cellulites car certaines bactéries nécessitent des couvertures plus larges. • Chien mordre par un chien. Si patient a une rate ou non est essentiel! car si asplénique donner une propylaxie sinon ils vont die • Capnocytophaga canimorsus • Chat Clavulin bactéries très très infla donc avance rapidement • Pasteurella multocida • Eau douce • Aeromonas hydrophila • Eau salée • Vibrio vulnificus Cipro Besoin d’une couverture ATB plus large Cellulite: durée de Tx • Recommandations de l’IDSA: 5 jours • Étude randomisée contrôlée américaine de 1998 à 2001 • Personnellement… 7 jours Text Hepburn MJ et al. Arch Intern Med 2004 L’abcès à S. aureus L’abcès abcès sur les membres • Collection de pus à l’intérieur du derme ou des tissus sous-cutanés • Pas à point de départ d’un follicule • Cause: souvent S. aureus • Flores polymicrobiennes si péri-rectal ou vulvo-vaginal • Tx: Incision et drainage • Rôle des antibiotiques • Pas nécessaire dans bcp de cas • Importance de la culture quand même Mandell D et al. Principles of infectious diseases 2009 tridium difficile colitis. However, if the other options are unattractive and local clindamycin resistance patterns are favorable (perhaps >80% susceptible), then it could be considered, provided that an isolate is obtained for testing and that early follow-up is Qui devrait recevoir des ATB? Box 1 Conditions in which antimicrobial therapy is recommended after incision and drainage of an abscess caused by CA-MRSA (adapted from Infectious Diseases Society of America [IDSA] MRSA guidelines) • Maladie sévère ou extensive ! Severe or extensive disease (eg, involving multiple sites of infection) or rapid progression in • Symptômes systémiques presence of associated cellulitis ou multiples abcès ! Signs and symptoms systemic illness • Endroit difficileof à drainer ! Associated comorbidities or immunosuppression (diabetes mellitus, human • Échec au Tx virus de infection/AIDS, drainageneoplasm) immunodeficiency ! Extremes of age aux extrémités d’âges et en présence • Considérer ! Abscess in area difficult to drain completely (eg, face, hand, genitalia) d’immunosuppression ! Associated septic phlebitis ! Lack of response to incision and drainage alone From Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis 2011;52(3):285–92. En résumé Non purulent Purulent (abcès) Cellulite SBH >>> S. aureus S. aureus Céphalosporine 1ère génération PO si léger IV si modéré ou non réponse 1. Drainage 2. Si modéré (PO): septra > clinda ad culture 3. Si sévère (IV), vanco ad culture Adapté de Stevens DL et al. CID 2014 Quand référer: infections nécrosantes • • • • • • • • • *Douleurs sévères et constantes (possibilité de peau normale) *Aspect grisâtre de la peau *Aspect géographique Œdème au-delà de l’érythème Bulles ou nécrose cutanée Gaz dans les tissus (attention pour SGA) Anesthésie cutanée *Atteinte systémique importante *Progression rapide • Peu/pas de rôle des CK dans le diagnostic NE SERVENT À RIEN!!!! Les infections respiratoires La pharyngite La pharyngite • Triade habituelle de mal de gorge, fièvre et érythème/œdème du pharynx • La majorité des pharyngites ont une étiologie virale • La pharyngite peut aussi être une manifestation d’une infection systémique dont faire la recherche chez les personnes ayant des • Ex.: VIH facteurs de risque Les pharyngites bactériennes •Streptococcus pyogenes (groupe A) • Streptocoques ß-hémolytiques du groupe C et G • Arcanobacterium haemolyticum • Corynebacterium diphteriae • Neisseria gonorrhoeae • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydophila pneumoniae La pharyngite à S. pyogenes • 15-30% des pharyngites chez les enfants • 10-15% des pharyngites chez les adultes • Surtout durant l’hiver et le printemps Manifestations cliniques pas vraiment de différence dans la manifestation qu’elle • Mal de gorge soit bactérienne ou virale. Donc on devrait faire une culture de gorge de toute façon • Fièvre • Parfois céphalée ou symptômes gastro-intestinaux • À l’examen • • • • • Érythème du pharynx Augmentation de la taille des amygdales Exsudat Adénopathies cervicales Possible rash Pharyngite bactérienne rash sa Pharyngite virale Rash scarlatiniforme rash scarlatiniforme est typique. donc si pt avec fièvre, dlr à la gorge, érythème et exsudats au pharynx + rash, penser à la pharyngite Diagnostic • Culture de gorge • Écouvillonner les deux amygdales et le pharynx postérieur • Éviter la bouche et la langue • Test rapide • Un test négatif chez l’enfant ou avec haute suspicion clinique chez l’adulte devrait être confirmé par culture • Besoin d’un 2e écouvillons si on veut faire la culture en plus Culture de gorge vs test rapide culture surtout plus sensible et permet de faire l’antibiogramme pour les personnes avec une allergie à la pénicilline Culture 1 Test de dépistage rapide Plus sensible que test rapide Moins sensible que la culture Permet de détecter Strepto A, C et G Détecte uniquement SGA Résultat après 24 ou 48 heures Résultat en 1Text heure si fait sur place Antibiogramme1 possible si patient allergique à la pénicilline Pas d’antibiogramme possible Environ 5$ Environ 12$ Antibiogramme fait sur demande seulement Traitement • Pénicilline céfadroxil • Céphalosporine 1ère génération si allergie donc nos fameuses céphadroxil, céphalexine • Azithromycine si sensible Text • Inscrire l’allergie sur la requête Quel est le % de résistance des Strepto A à la pénicilline??? PAS DE RÉSISTANCE DES STREPTO A À LA PÉNICILLINE But du traitement • Accélérer la résolution des symptômes • Réduire la transmission • Prévenir les complications suppuratives et non suppuratives • Peu d’études récentes pour évaluer l’impact réel du traitement antibiotique (sauf impact sur le rhumatisme articulaire) Les complications suppuratives COMPLICATIONS AVEC DU PUS • Abcès péri-amygdaliens • Otites • Sinusites • Infections systémiques (fasciite et choc toxique) Les complications non suppuratives • Rhumatisme articulaire aigu (prévenu par ATB) • • • • • Polyarthrite Myocardite Nodules sous-cutanés Erythema marginatum Chorée 9 JOURS À PARTIR DU DÉBUT DES SX POUR COMMENCER LE TX ATB • Glomérulonéphrite post-streptococcique (non prévenu par les ATB) L’otite Les otites moyennes aiguës • Otite moyenne aigüe: présence de liquide dans l’oreille moyenne aves signes d’inflammation de la muqueuse • Surtout dans les 3 premières années de vie car trompes d’eustaches plus parallèles • Otite moyenne avec effusion (OME): présence de liquide dans l’oreille moyenne SANS signe d’inflammation • Surtout une complication de l’OMA si liquide clair, on doit s’occuper également du OME chez le petit enfant car peu causer trouble de l’audition Pathogénèse • Congestion de l’épithélium nasal (infection virale) va causer une obstruction au niveau des trompes d’eustache, les bactéries montent alors et infectent le liquide • Œdème de la trompe d’Eustache et obstruction • Accumulation du liquide et infection si bactérie présente Microbiologie • Streptococcus pneumoniae • Semble avoir été supplanté par H. influenzae dans certaines régions du monde depuis l’introduction du vaccin conjugué • Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis pour trouver la cause on devrait ponctionner le tympan et chercher le lquide, which we do not do avec les nouveaux vaccins pour le strep pneumo on pense que surtout auj h influ Manifestations cliniques • Douleur à l’oreille • Écoulement en présence de perforation • Diminution de l’audition • Vertiges Diagnostic • Otoscopie • Pas seulement l’érythème du tympan • Observation de la présence de liquide/pus • Attention!: le liquide peut persister pendant plusieurs semaines/mois chez une bonne proportion des enfants • En présence d’OMA, rechercher les signes de complications (méningite, paralysie faciale, mastoïdite, etc.) Text Ourcollections11.blogspot.com Traitement • La majorité des OMA guérissent sans ATB INESS recommande chez les enfants de plus de 6 mois d’observer si possible plutôt que des ATBs INESSS ne couvre pas le moraxella catarhalis INESSS La sinusite La sinusite • Majorité d’origine virale • 60% de succès du placebo dans les études • Résolution spontanée en 10-14 jours • Normale que les sécrétions deviennent plus épaisses en fin de course • Peu de rôle de la radiographie La sinusite bactérienne • Sx ou signes persistants pour ≥ 10-14 jours sans amélioration (A-III) • Début avec • Sx sévères ou • Fièvre (≥ 39oC) et rhinorrhée purulente/douleur faciale • ET qui dure au moins 3-4 jours consécutifs (A-III) • Détérioration (nouvelle fièvre, céphalée, rhinorrhée purulente) après une infection virale qui a duré 5-6 jours et qui s’améliorait (A-III) Chow ChowAW AWetetal. al.CID. CID 2012 2012 RHINOSINUSITE AIGU CHEZ L’ADULTE • Aggravation des symptômes après 5 à 7 jours suivant une amélioration initiale (infection biphasique) Si l’un de ces deux critères est rencontré, la conduite thérapeutique est guidée par le degré d’atteinte de l’état fonctionnel ATTEINTE SIGNES ET SYMPTÔMES ACTIONS LÉGÈRE Faible inconfort avec peu d’impact sur le fonctionnement Proposer uniquement les traitements de soutien MODÉRÉE Inconfort, symptômes constants et tolérés ; impact modéré sur le fonctionnement IMPORTANTE Impact majeur sur le fonctionnement et sur le sommeil Privilégier les traitements de soutien avant d’envisager la prescription d’antibiotiques Candidat à l’option d’observation Envisager la prescription d’antibiotiques - Atteinte importante de l’état général - Céphalée intense (risque de rhinosinusite SIGNAUX D’ALARME frontale ou sphénoïdale ou d’atteinte du système nerveux central) Consultation urgente en milieu hospitalier - Fièvre objectivée persistante (> 38 oC) - Œdème/rougeur périorbitaire s.qc.ca RADIOGRAPHIE „ La radiographie n’est pas requise de façon routinière. INESSS, Rhinosinusite aiguë de l’adulte. 2017 PRINCIPES DE TRAITEMENT ANTIBIOTHÉRAPIE POUR LA RHINOSINUSITE AIGUË BACTÉRIENNE Posologie Durée recommandée Amoxicilline2 500 mg PO TID 5 jours Amoxicilline/Clavulanate4 500/125 mg PO TID OU 875/125 mg PO BID 7 jours Antibiotique1, 5 Consulter les mises à jour de ce guide à inesss.qc.ca ANTIBIOTHÉRAPIE DE 1RE INTENTION „ Si suspicion de résistance élevée3 „ Patient immunosupprimé „ Sinusite frontale ou sphénoïdale „ Si antécédent de réaction Cliquez ici pour consulter l'algorithme spécifique à la allergique à un antibiotique de la rhinosinusite aiguë et vous aider dans le choix de l'antibiothérapie classe des pénicillines mêmes germes que l’OMA - strepto pneumoniae ANTIBIOTHÉRAPIE DE 2E INTENTION - h influ - moraxella catar 500/125 mg PO TID 4 Indication pour une thérapie de Amoxicilline/Clavulanate 7 jours OU 2e intention : 875/125 mg PO BID „ Échec du traitement de 1re intention après 72-96 h de traitement Lévofloxacine 500 mg PO DIE 10 jours „ Effets indésirables au traitement de 1re intention Moxifloxacine 400 mg PO DIE 5 jours 1. 2. 3. 4. 5. Les antibiotiques sont inscrits par ordre alphabétique de dénomination commune. Amoxicilline 1000 mg PO BID : aucune donnée scientifique ne permet de recommander ou de proscrire cette posologie. Facteurs de risque de résistance aux antibiotiques : contact étroit avec un enfant de moins de 2 ans en garderie, prévalence régionale élevée de résistance, tabagisme, personne âgée de plus de 65 ans. La formulation 7:1 (875/125 mg) PO BID de l’amoxicilline-clavulanate est préférée en raison de sa meilleure tolérance digestive. La ciprofloxacine (500 mg PO BID x 7 jours) peut être indiquée pour le traitement de patients qui présentent des infections attribuables aux souches des microorganismes suivants : Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis INESSS, Rhinosinusite aiguë de l’adulte. 2017 IDSA: 5-7 jours La résistance • Difficile d’obtenir des données spécifiques à la sinusite • Streptococcus pneumoniae • Peu de résistance à l’amoxicilline • 15% de résistance au TMP-SMX • 30% de résistance aux macrolides (azithromycine/clarithromycine) • Haemophilus influenzae • 25% de résistance au TMP-SMX • 30% de résistance à l’ampicilline/amoxicilline Données personnelles La bronchite Guide de l’INESSS 2017 • Rarement bactérienne si bactérien on pense à la coqueluche. Pas vrm de bénéficie des ATB ici • Peu de bénéfices aux atb Source importante de mauvaise utilisation des antibiotiques Pneumonie acquise en communauté Microorganismes impliqués • Streptococcus pneumoniae comme en OMA et en sinusite • Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis • BGN si co-morbidités (MPOC, ROH, etc) • Klebsiella pneumoniae • Pseudomonas aeruginosa Text Les atypiques • Selon INESSS, 20% des pneumonies sont dues aux atypiques • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydophila pneumoniae c’est le seul qui préoccupe car tue du monde. • Legionella pneumophila Souvent hospit aux soins intensifs • Étude de 2007 basée principalement sur de la sérologie. • 11% de M. pneumoniae • 8% de C. pneumoniae • 4% de L. pneumophila Pneumonie acquise en communauté • Le CRB65 • • • • Confusion Rythme respiratoire (>30) Basse pression (systolique <90 ou diastolique <60) Âge (65) • 1-2 points = risque intermédiaire = hospit (sauf si âge seul) • 3-4 = risque élevé = hospit. INESSS. La pneumonie acquise en communauté chez l’adulte. 2017 Suite… donc mycoplasma, chlamydophyla et legionnella • Nécessité de couvrir les atypiques? • Pas dans plusieurs pays européens tant que ce n’est pas une pneumonie sévère (Legionella pneumophila) • Étude randomisée du NEJM (Postma DF et al. NEJM 2015;372:1312) • • • • Patients hospitalisés non admis aux SI ß-lactamine vs ß-lactamine + macrolide vs FQ respiratoire Calcul de puissance pour montrer effet sur la mortalité Pas de différence de mortalité à 90 jours donc on les traite pas d’emblée en europe mais en amérique du nord on continue à les traiter d’emblée P C ANTIBIOTHÉRAPIE POUR LA PNEUMONIE ACQUISE EN COMMUNAUTÉ Durée recommandée Antibiotique ANTIBIOTHÉRAPIE DE 1RE INTENTION Consulter les mises à jour de ce guide à inesss.qc.ca INESSS 2017 7 jours Clarithromycine XL 1000 mg PO DIE OU 7 jours Azithromycine 500 mg PO DIE le 1 jour puis 250 mg PO DIE du 2e au 5e jour OU 5 jours Doxycycline 100 mg PO BID OU 7 jours Amoxicilline (haute dose)2 1000 mg PO TID 7 jours 1 Individu en santé ce qui est dangereux c’est le strep pneumo, c’est ça ce qui tue du monde. Vu que 30% des strep sont résistants à l’azithromycine, on ne veut pas y passer à côté Clarithromycine 500 mg PO BID OU „ Si présence de comorbidités importantes : • maladie chronique cardiaque, pulmonaire, hépatique ou rénale • immunosuppression, chimiothérapie • diabète „ Si usage d’antibiotiques au cours des 3 derniers mois „ Pour ces populations, si antécédent de réaction allergique à un antibiotique de la classe des pénicillines Amoxicilline (haute dose) 1000 mg PO TID er + OU + OU Clarithromycine 500 mg PO BID 7 jours Clarithromycine XL 1000 mg PO DIE 7 jours Azithromycine1 er + 500 mg PO DIE le 1 jour puis 250 mg PO Amoxicilline / Clavulanate3 DIE du 2e au 5e jour OU 875/125 mg PO BID Doxycycline + 100 mg PO BID OU Amoxicilline : 7 jours Azithromycine : 5 jours 7 jours Cliquez ici pour consulter l’algorithme spécifique à la pneumonie acquise en communauté pour vous aider dans le choix de l’antibiothérapie ANTIBIOTHÉRAPIE DE 2E INTENTION Indication : échec du traitement de 1re intention après 72-96 h Individu en santé Si présence de comorbidités importantes Choisir un antibiotique de classe4 différente parmi les choix de 1re intention5 OU employer une des bithérapies indiquées ci-dessus. Selon le choix effectué Lévofloxacine 500 mg PO DIE OU 750 mg PO DIE 500 mg : 7 jours 750 mg : 5 jours Moxifloxacine 400 mg PO DIE 7 jours 1. Un risque significativement plus faible d’émergence de résistance aux macrolides avec l’usage de la clarithromycine en comparaison avec l’azithromycine a été démontré par le groupe 7 jours Si hospitalisé? • Ceftriaxone et azithromycine couverture des atypiques par azithro et strep pneumo h influ et moraxella par ceftriaxone Quand référer? strep, morax et influ donnent des pneumonies lobaires • Attention aux lobes supérieurs (TB) tuberculose!!!! • Problème de diagnostic = scan thoracique et pneumologie • Radiographie de contrôle si risque de néoplasie à la fin du tx si pt âgé qui fume avec facteurs de risque pour néo pulmonaire La diarrhée du voyageur Définition • 3 selles liquides ou plus par jour (durant ou dans les 10 jours qui suivent le retour) • Causes bactériennes • • • • E. coli (ETEC ou EAEC) Campylobacter spp. Salmonella/Shigella Vibrio sp. entérotoxique Facteurs de risque donc pays avec accès à de l’eau et des aliments non très propres. • Pays visité • Durée du voyage • Âge • FR de immunodéprimé complications et maladie sous jacente Prévention • Choix des breuvages et de nourriture • Nourriture chaude • Fruits que l’on peut éplucher soit même • Boissons en bouteille sans glace • Prophylaxie • De moins en moins utilisé • Risque de résistance • Pour voyages courts les pts qui recevoient de la prophy ont des bactéries plus résistantes donc facteurs de risque donc la prophylaxie est de moins en moins utilisée car les pts finissent alors par revenir avec des maladies causées par des bactéries de plus en plus résistantes Quand consulter? • Forte fièvre • Dlr abdominales sévères • Hématochézie rectorragies • Non réponse après 10-14 jours ou après ATB penser à infections parasitaires Quand traiter? donc on traite les formes sévères et celles ayant un impact majeur sur le voyage!!! • Formes sévères ou si impact majeur sur le voyage • Le traitement peut diminuer la durée des Sx, mais peut sélectionner des souches R • Risque de C. difficile donc… on peut venir diminuer la durée de la maladie mais augmenter les chances de développer une source résistante ou d’avoir un c difficile. No fun Quoi donner? • Azithromycine 1g po X 1 car bcp de résistance partout dans le monde aux quinolones • Surtout si fièvre, hématochézie, régions du monde avec haute résistance aux FQ • Ciprofloxacine 750 mg X 1 ou 500 bid X 3 jours Antimotilité immodium non recommandé car on empêche la bactérie de sortir!!! • Pour les cas légers à modérés • Pas si fièvre ou hématochézie ou douleurs abdominales sévères donc, dans la fièvre du voyageur on ne recommande pas les antimotilité, car on va finir par empêcher la bactérie de sortir donc prolonger les Sx La méningite Monsieur P. • Homme de 51 ans. Pas d’antécédent médical ou chx. Pas d’allergie • Se présente pour tableau de pire céphalée de sa vie, nausées/vomissements et fièvre. • Examen neurologique normal à l’exception d’une raideur de nuque importante. Étiologies bactériennes de la méningite aiguë de l’adulte Groupe d’âge/facteur de risque Agent étiologique 18-50 ans Streptococcus pneumoniae (#1, mortalité ad 25%) Neisseria meningitidis devrait être traitée de façon empirique >50 ans + Listeria monocytogenes Trauma cranien pénétrant Post-neurochirurgie Shunt de LCR + BGN (dont Pseudomonas aeruginosa) Staphylococcus aureus rare chez les personnes ayant un SNC normal, sauf si SCN neurochx ou qqch invasive Et les méningites à H. influenzae? • Plus fréquent chez les enfants de moins de 6 ans • Surtout sérotype b • Diminution de plus de 90% des cas depuis l’introduction du vaccin Méningite - Clinique Arthrite de Pons: arthrite micro cristalline, peut se présenter comme une méningite chez la personne âgée • Fièvre • Céphalée Kernig: on plie la tête et cela fait fléchir les jambes Brudzinski: on le couche sur le dos, extension complète de la jambe Raideur nucale as the go to, flexion de la nuque • Signes d’irritation méningée (Kernig et Brudzinski) • Atteinte de l’état de conscience pour une méningite de base, pas tant de sx neuro que ça car le cerveau est pas atteint mais les méninges ici. Si oui, méningo encéphalite Diagnostic – La ponction lombaire (PL) • En employant une technique stérile, insertion d’une aiguille dans l’espace intervertébral entre L3 et L4. • Contre-indication: infection au site de ponction et hypertension intracrânienne HTIC is the only man one, scan pour vérifier si HTIC • Principale complication: céphalée post-PL • Autorésolutif ou utilisation d’une patch de sang • Complication la plus redoutée: herniation Est-ce que le patient devrait avoir un scan avant sa PL? Le pt devrait avoir un scan avant sa PL lorsque nous avons suspicion d’une possible HTIC Qui doit avoir un CT scan avant sa PL? Table 2. Recommended criteria for adult patients with suspected bacterial meningitis who should undergo CT prior to lumbar puncture (B-II). Criterion Comment Immunocompromised state History of CNS disease HIV infection or AIDS, receiving immunosuppressive therapy, or after transplantation Mass lesion, stroke, or focal infection New onset seizure Within 1 week of presentation; some authorities would not perform a lumbar puncture on patients with prolonged seizures or would delay lumbar puncture for 30 min in patients with short, convulsive seizures Papilledema Abnormal level of consciousness Presence of venous pulsations suggests absence of increased intracranial pressure … Focal neurologic deficit Including dilated nonreactive pupil, abnormalities of ocular motility, abnormal visual fields, gaze palsy, arm or leg drift 1) Immunodéprimé 2) Hx de maladie du SNC, lésion, ACV etc detect ∼103 gram-negative bacteria/mL of CSF and as little as meningitidis. However, a 3)negative bacterialsignes antigen test result Pt avec nouveaux d’épilepsie 4) Papilloedème does not rule out infection caused by a specific meningeal 0.1 ng/mL of endotoxin. One study demonstrated a sensitivity Lignes directrices de l’IDSA. 5) Niveau anormal de conscience pathogen. 93% and a specificity of 99.4%, compared with cultures for 6) Déficit neurologique focal car on devrait pas enof avoir en méningite Nevertheless, the routine use of latex agglutination for the etiologic diagnosis of bacterial meningitis has recently been questioned. In one study of 901 CSF bacterial antigen tests gram-negative bacteria [10], although another study demonstrated a sensitivity of only 71% in neonates with gram-negative meningitis [16], suggesting that the test was not sensitive Que cherche-t-on à la PL? • La pression d’ouverture • Normale = 50-195 mm de mercure • La couleur et transparence • • • • bon signe Eau de roche Trouble (GB, GR, bactéries, protéines) Hémorragique Xanthochromique cela veut dire jaune, donc sang dégradé Quoi d’autre? • Décompte des globules blancs et des globules rouges • Normale des GB = 0-5/mL si pas de GB, vrm low chances of méningite • Mesure du glucose et des protéines • Glucorachie souvent basse en infection du SNC • Toujours comparer au glucose sanguin (normal = ratio de 0.6) • Protéines souvent augmentées en infection du SNC • Peu spécifique: aussi dans plusieurs autres pathologies • Rien d’impossible, mais si GB et protéines normaux, probabilité faible de méningite C’est tout? c’est pas pcq on voit pas de bactéries au gram que nous arrêtons les ATBs • Colorations • Gram: sensibilité de 60-90% utile pour le listeria ou un cryptocoque • Auramine (TB): sensibilité de 15-25% • Encre de chine (Cryptococcus spp): 50-75% • Cultures la cause #1 de PL - est le fait d’avoir ATB avant. Faire minimalement des hémocs avant • Sensibilité varie selon microorganismes et prélèvement post-ATB • Souvent, besoin de grands volumes de LCR Relation temporelle entre investigation et traitement (Tx) • Idéalement, hémocultures et PL avant le début des antibiotiques • 1 dose peut négativer la culture • Si on doit procéder à un CT scan • Faire les HC, débuter le Tx et faire la PL après le scan • ATB en moins de 30 min Considération thérapeutique • Pénétration de la barrière hémato-encéphalique • • • • Petites molécules Molécules non ionisées Molécules lipophiles Molécules faiblement liées aux protéines céphalo de 3e génération, bactéricide • Activité bactéricide rapide car on veut un traitement qui va agir vite. On va donner ici ceftriaxone chez l’adulte et cefatoxime chez le BB Thérapie empirique de la méningite ceftriaxone 2g IV q12h pour méningite • Céphalosporine de 3e génération (C3G) • Ceftriaxone ou cefotaxime à « doses méningées » • Pour S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis • Vancomycine • Pour S. pneumoniae résistants aux C3G • +/- Ampicilline • Adultes >50 ans • Pour Listeria monocytogenes VANCO ET AMPICILLINE À AJUSTER SELON L’IR Et la dexamethasone? chez l’Adulte, on donne dexa car diminue mortalité • Objectif: diminuer l’inflammation causée par la mort des bactéries afin d’améliorer le pronostic (Px) neurologique • « Controverse » au sujet de l’administration de dexamethasone avant le début des ATB • Meilleures issues cliniques et meilleure survie dans une ERC • Recommandation de l’IDSA (A-I, 2004): Administrer la dexamethasone (0.15 mg/kg q 6h pour 2-4 jours) si on suspecte une méningite à S. pneumoniae • Idéalement, 10-20 minutes avant les ATB. • En même temps = OK. PAS APRÈS. PAS SI ÉTIOLOGIE AUTRE QUE PNEUMO pas d’intéret de le donner après, donc gros max durant la dose d’ATB De quoi devrait avoir l’air votre prescription? • HC X 2 STAT • PL STAT pour glucose, protéines, décompte, différentiel, Gram et culture • Dexamethasone 12 mg IV STAT, puis • 1. Ceftriaxone 2 g IV q 12h (première dose avant de quitter le chevet du patient) • 2. Ampicilline 2 g IV q 4h • 3. Vancomycine 25 mg/kg X1 (max 2 g), puis 15-20 mg/kg q 812h Cerveau est infecté en plus des méninges? Si oui, scan. Dans le doute donner acyclovir. Et l’HSV? encéphalite herpétique, chercher signes neuros focaux pour voir si on donne acyclovir • Surtout tableau d’encéphalite • • • • • Fièvre Atteinte de l’état de conscience Signes neurologiques focaux selon la région du cerveau atteinte Convulsions Céphalée (si atteinte méningée) atteinte temporale plus fréquente en HSV • En cas de doute, acyclovir 10 mg/kg q 8h (ajustée pour l’IR), mais demandez la PCR HSV sur le LCR Si tableau vrm compatible avec un PCR négatif si PL fait très tôt, continuer acyclovir et refaire une PL plus tard (48h post)