Personnes en situation de précarité - Master Coordination des trajectoires de santé - 13 Novembre 2023 PDF

Personnes en situation de précarité Master Coordination des trajectoires de santé 13 novembre 2023 Isabelle Alcaraz Morelle, praticien hospitalier Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur CH DRON, 59200 Tourcoing [email protected] Personnes en situation de précarité ialc...

Personnes en situation de précarité Master Coordination des trajectoires de santé 13 novembre 2023 Isabelle Alcaraz Morelle, praticien hospitalier Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur CH DRON, 59200 Tourcoing [email protected] Personnes en situation de précarité [email protected] A – Précarité, pauvreté, quelques définitions B – Précarité et Santé- ISS - Déterminants de la santé C – Obstacles à l’accès aux soins 1 – les CASO de MDM 2 – rappel sur la protection sociale, évolutions récentes 3 – limites du système de protection sociale D – Obstacles aux recours aux soins 1- parcours du combattant 2 – facteurs psycho- sociaux E - Les facteurs de risque associées à certaines populations F - La grande précarité G – Un problème central: le logement H – Un exemple de cumuls des facteurs de risque de précarité: VIH et précarité I - Travail en réseau - Travail personnalisé - Exemple du Réseau Santé Solidarité Lille métropole Conclusion A – Précarité, pauvreté Quelques définitions 1954: l’Abbé Pierre fonde le camp des sans logis à Noisy le Grand 1957: Père Joseph Wresinski, fondateur d’ATD-Quart Monde Père Joseph Wresinski : « La PRECARITE est l'absence d'une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d'assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. » Rapport « Gande pauvreté et précarité économique et sociale » au Conseil économique et social de la République française » 1987 L'insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit le plus souvent à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l'existence qu'elle tend à se prolonger dans le temps et devient persistante, qu'elle compromet gravement les chances de reconquérir ses droits et de ré-assumer ses responsabilités par soi-même dans un avenir prévisible. » Précaire, pauvre, exclu, laisser pour compte, sdf … 1974: introduction du terme Exclusion par René Lenoir , secrétaire d’Etat à l’action sociale « Les exclus: un français sur dix » Exclusion: Quel sens? > sens variable / chercheurs / politiques…. « La Disqualification sociale » , 1989 essai sur la nouvelle pauvreté Serge Paugam inadaptés sociaux , assistés (jeunes, chômeurs de longue durée…) > dégradation morale en lien avec une perte de protection et de reconnaissance sociale Désaffiliation: les individus sont écartés des réseaux producteurs de la richesse et de la reconnaissance sociale « parler de désaffiliation… ce n’est pas entériner une rupture mais retracer un parcours » Robert Castel « Les Métamorphoses de la question sociale » > conception dynamique Maisondieu « La fabrique des exclus » Précarité Non-réalisation des droits sociaux de base garantis par la loi Maintien en marge du progrès économique et du partage des bénéfices Disqualification Des mécanismes multiples dégradation du marché de l’emploi affaiblissement des liens sociaux , familiaux urbanisation trop rapide banalisation de la violence/ médias Inadaptation du système scolaire déracinement dû à la mobilité professionnelle inégalités de revenus et de l’accès aux soins et à l’enseignement Mais aussi: …Conflits , guerres et causes des phénomènes migratoires… … Pauvreté monétaire UE: ensemble d’indicateurs, dits de Laeken (2001) > Seuil de pauvreté européen: en-dessous de 60 % du revenu médian France / estimation 2020: 1 120 euros France: INSEE édition 2019: - 9,2 millions au seuil de 60 % (14,6 % de la population) (14,1% en 2017) - 5, 2 millions de pauvres au seuil à 50 % (8,2 %) (918 euros/mois) (8% en 2017) plus élevé qu’au milieu des années 2000 - 13,1 % de la population en situation de privation matérielle et sociale - 21% en situation de pauvreté monétaire ou de privation matérielle et sociale INSEE 2019 taux de pauvreté en France La pauvreté en France (INSEE 2019) Les familles monoparentales représentent 32,8% de la population pauvre 2/3 a un faible niveau d’éducation : au plus un CAP 20 % des enfants sont pauvres ( surtout moins de 3 ans et 15-18 ans) Insee Taux de grande pauvreté en Europe France - UE: L’écart est encore plus marqué pour le taux de grande pauvreté: moins de 40% du niveau médian - France: 3,1% (684 euros/mois) - Europe: 6,4% France: filet de sécurité des prestations sociales Halo de pauvreté INSEE avril 2021 Inclut les personnes vivant juste au dessus du seuil de pauvreté - Entre 1086 et 1267 euros/mois (entre 60 et 70% du niveau de vie médian) - Globalement bénéficient de moins de prestations sociales - « Pas de filet de sécurité » France métropolitaine: 7,7 % Hauts-de-France: halo de pauvreté : 9,4 % (pauvreté: 18%) B - Pauvreté, précarité et santé Inégalités Sociales de Santé Déterminants de la santé Pr Salomez ISS Inégalités entre catégories sociales favorisées et défavorisées 1- Catégorie socio-professionnelle 2000-2008: différence d’espérance de vie à 35 ans entre un ouvrier et un cadre : Hommes = 6,3 ans Femmes = 3 ans stable depuis le début des années 80 (INSEE) 2- Niveau d’éducation taux de prématurité X 3 taux de faible poids de naissance x 2 selon le niveau scolaire de la mère 21 21 ISS 3 - Sexe 2022 INSEE: différence d’espérance de vie hommes (79,3 ans)/femmes (85,2 ans): 6 ans 4 - Géographie Nord de la France +++ Nord – Pas-de-Calais : Mortalité par cancer des voies aérodigestives supérieures (VADS) 2008-2011, - + 70 % / l’hexagone. - + 98% pour décès prématurés (< 65 ans) 22 Idem : Cancer du poumon, alcoolisme, maladies de l’appareil circulatoire, suicide, cancer de l’utérus et du sein… 22 ISS 5 - Facteurs psycho-sociaux Dr P Chauvin La faible part des facteurs bio-médicaux 1978 London P Chauvin Health inequalities among British civil servants (fonctionnaires): The Whitehall Study Facteurs de risque / position hiérarchique l’absence d’autonomie dans son travail, le sentiment de ne pas utiliser toutes ses compétences, le sentiment de ne pas recevoir l’estime que l’on pense mériter, l’absence d’estime de soi, un sentiment de dévalorisation personnelle. A l’inverse, des facteurs protecteurs: Maîtrise, compréhension, satisfaction intellectuelle, prestige social… Mac Intyre : «modelage de la santé par la position sociale» Précarité et santé: un lien très étroit HCSP ISS L’espérance de vie augmente, l’écart ne se réduit pas ISS quand l’écart s’accentue Dr Pierre Chauvin INSERM Un paradoxe ? Les progrès scientifiques creusent l’écart Accès à: consultations spécialisées IRM… Soins non ou mal remboursés… Utilisation d’internet Qui sera toujours plus au courant? Qui saura toujours « mieux » réclamer?.. ISS/ Maladie sensible ou non à l’efficacité du système de soins Leclerc, Kaminski et Lang, Inégaux face à la santé, INSERM 2008 Recours et consommation de soins Rôle de l’environnement Neighborhood effects on the long-term well-being of low-income adults Science. 2012 Sep 21;337(6101):1505-10. Ludwig J1, Duncan GJ, Gennetian LA, Katz LF, Kessler RC, Kling JR, Sanbonmatsu L. Espace de mobilité Dr P. CHAUVIN INSERM La concentration de l’offre de soins diminue le recours aux soins Mécanismes conduisant aux différences sociales de santé Les ISS se construisent dès la conception et s’effacent à un âge très élevé/ effet de sélection. (Leclerc, Kaminski et Lang, 2008) 3 mécanismes: 1. Exposition plus fréquente à des risques spécifiques travail, logement, alimentation … 2. Déficit de connaissances et d’informations - relation entre degré d’instruction et consommation de soins - sensibilité plus faible à l’apparition de signes 3. Retard dans le contact avec le système de dépistage et de soins - manque ou faiblesse de ressources - pas de possibilité de payer un soin, une prothèse, un médicament - obstacles psychosociaux: perception de la maladie, représentation complexe du système de soins du manque d’attention au corps à la honte de soi 34 34 Les déterminants de la santé Facteurs génétiques Facteurs géographiques Facteurs politiques Facteurspsychoculturels Facteurs qui influencent lesantédel'Homme Facteurs démographiques P. Micheletti, IFCS, 2011 Systèmedesanté et desoins Facteurssocioéconomiques 37 Les déterminants de l’accès aux soins géophysique culturelle fonctionnelle accessibilité politique financière administrative et légale psychosociale Equité de la santé Une approche globale de la personne Une approche globale de la santé « Médecine des précaires / pauvres » Les effets pervers de la catégorisation Quel sens donne-t-on à la place de chacun dans la société ? 1ère conférence internationale sur la promotion de la santé, à Ottawa, du 17 au 21 novembre 1986 Les déterminants de la santé au cœur de la Charte d’Ottawa Promotion de la santé 9 conditions premières : la paix, un logement, une éducation, de la nourriture, des revenus, un écosystème stable, des ressources durables, la justice sociale et l’équité 3 principes : - la santé comme agent de développement, - l’équité - et l’intersectorialité 5 axes de travail : politique, environnement, démocratie, éducation pour la santé et services de santé > changement planifié de comportements liés à la santé (politique/ organisation communautaire…) 41 France: Un système sanitaire accès préférentiellement sur le soin Pourtant: La majorité des déterminants de la santé sont liés aux conditions de vie Et relèvent de la prévention Des avancées en matière de prévention - Développement de l’éducation thérapeutique - Rôle préventif des pharmacies (éducation thérapeutique, vaccination…) C – Obstacles à l’accès aux soins/prévention Obstacles à l’accès aux soins/prévention Obstacles aux recours aux soins Médecins Solidarité Lille - Soigner gratuitement toute personne n’ayant pas accès aux soins - Mobiliser tous les moyens possibles pour une insertion ou réinsertion dans le système de droit commun - témoigner des dysfonctionnements 8 salariés – 51 bénévoles MSL 2022 MSL 2022 Le logement 115 En moyenne 450 appels/jour 99% de réponses négatives Situation administrative Aucun droit: Moins de 3 mois de résidence Manque de papiers administratifs Forte prévalence des motifs psychiatriques 7% des consultations: 859 Syndrome de stress post traumatique: 93 patients C - 1 - Caso de Médecins du Monde (Centres d’Acceuil de Soins et d’Orientation) 23 048 BÉNÉFICIAIRES (2019) Consultations médicales, dentaires , sociales 63,4% d’hommes, 12,3% de mineurs De plus en plus de mineurs isolés Âge moyen 32,8 ans 98% ressortissants étrangers 15,3% activité professionnelle, Majoritairement non déclarée 97,7% en deçà du seuil de pauvreté (48,4% n’ont aucune ressource) Hébergement: > 24,9% sans domicile > 60% des D Asile à la rue ou en hébergement d’urgence Caso de Médecins du Monde Pathologies Plus de la moitié : pathologie chronique Respiratoire, digestive, ostéoarticulaire, dermatologique, dentaire (multifactoriel) Psy: psycho trauma… la barrière de la langue limite le suivi Suivi gynéco: 82% des femmes de 18 à 25 ans n’ont jamais eu de frottis Contraception (11 à 49 ans): 11,7% Grossesses: 37% ont un retard de suivi Nécessité de soins urgents ou assez urgents: 60% Retard de prise en charge: 46,8% Prévention: 1/3 des jeunes de moins de 15 ans ne sont pas à jour des vaccinations Statut inconnu pour le VIH(72%), VHC(76,7%), VHB(80,5%) / arrivée des trod VIH et VHC) C – 2 - Rappel sur la Protection sociale Les droits de base = couverture à 70% Pour: - Travailleurs - Chômeurs indemnisés - Bénéficiaires d'une pension d'invalidité ou AAH - Retraités - Bénéficiaire du RSA - mineur à la charge d'un assuré social (ayant droit) PUMA Protection Universelle MAladie 1er janvier 2016, remplace la CMU de base Tout majeur en situation stable et régulière sur le territoire français depuis plus de trois mois (sauf demandeur d’asile, regroupement familial) Compte personnel possible dès 16 ans Complémentaire Santé Solidaire CSS: Fusion CMUc et Complémentaire Santé (2019) Participation financière en fonction de l’âge : de 8 à 30 euros/mois CMUC en Nord – Pas-de-Calais, 1ère région pour les bénéficiaires de la CMUc. Conséquences de la loi dite « CMU » Amélioration de la couverture de soins Effet de « rattrapage » / bénéficiaires CMUc (état de santé dégradé et hospitalisations plus fréquentes...) Frein: Refus illégal secteur II /CMUc > offre de soins moindre Violence symbolique / « les CMU » Etrangers sans autorisation de séjour Aide Médicale État = AME Personnes étrangères sans autorisation séjour Preuve de 3 mois de présence stable et ininterrompue en France Pièce d'identité avec photo Domiciliation Ressources annuelles < 9 032 euros/an Accordée pour un an / renouvellement à anticiper 2 mois à l’avance Panier de soins restreint Soins Urgents (critères stricts) Si séjour < 3mois, dossier AME refusé L'état de santé nécessite une hospitalisation d'urgence (demande faite par l'hôpital) Sont exclues de ces dispositifs, les personnes sous couvert d'un VISA Dépenses AME AME: - 403 144 personnes  Parmi elles moins des ¾ consomment des soins - Seulement 51% des personnes elligibles à l’AME y ont recours (IRDES 2019) MDM: 86,5% des personnes éligibles à l’AME, consultants ds les CASO non couverts - 0,47% du budget de l’assurance maladie (1,186 milliard d’euros en 2020) - Retard à la prise en charge Carte Européenne d'Assurance Maladie - Pour les européens en séjour en France - Uniquement pour les urgences Les européens qui travaillent en France ouvrent des droits de base 01 Les prestations supplémentaires Les caisses de sécurité sociale peuvent aider à payer : -le ticket modérateur -le forfait journalier Reste à charge d'autres soins (optiques, dentaires, …) Pour les personnes qui n'ont pas de mutuelle ou pour lesquelles les complémentaires ne couvrent pas la totalité des soins. Le cas particulier du titre de séjour « vie privée et familiale » « Titre de séjour pour soins » Pas de soins possibles et accessibles dans le pays d’origine Mise en jeu du pronostic vital en l’absence de soins Délivrance par le préfet après visa du Médecin de l’OFII Présence depuis au moins un an en France Changement - ARS > OFII qui dépend du ministère de l’intérieur - une délivrance de plus en plus limitée Les PASS Permanences d’Accès aux Soins de Santé circulaire N° DGOS/R4/2013/246 du 18 juin 2013 Accueil inconditionnel et accompagnement dans l’accès aux soins quelque soit la couverture médicale (absente, partielle…) Implantées « au sein » des hôpitaux - PASS dédiées - ou PASS transversales Leur mission s’inscrit dans le cadre du PRAPS Dotation annuelle de 50 000 à 450 000 euros selon le nombre de personnes accueilies Limites: - budget - INFORMATION/MECONNAISSANCE > personne dépendant (direction et soignants) PASS des Hauts de France Rapport DGS 2023 42 PASS 13 activité mère enfant 4 mobiles 4 activité bucco dentaire 3 santé mentale 4 activité ophtalmologique C - 3- Limites du système de protection sociale Secteur privé: complémentaire obligatoire depuis 2016 - Choix de l’entreprise: risque de prise en charge « a minima » - Ne concerne pas le secteur publique - Ne concerne pas les emplois précaires L’effet de seuil Sans complémentaire faute de moyens suffisants : travailleurs pauvres étudiants sans complémentaire parentale, personnes au minimum vieillesse, AAH… Des retours en arrière déremboursement franchises médicales promotion de l’automédication  complémentaires santé  inégalités. 72 D – Obstacles au recours aux soins Ouvrir des droits : un parcours du combattant… Le labyrinthe administratif Avoir une adresse…à la rue: associations agréées Difficulté de garder ses papiers, faire une demande Changements de caisse, de statut, de région… Perte de mutuelle, défaut de renouvellement des « 100% » (ALD), AAH, prestations diverses… Multiples interlocuteurs parfois éloignés les uns des autres A l’ABEJ 40% ont une couverture complète 30 % ont une couverture incomplète (droits de base) 30 % sont en attente ou sans couverture C Matton Ont droit mais n’en bénificient pas: -Droit de base ou PUMA: 78,8% -AME: 88,7% Pas de domiciliation administrative: 1/3 Parmi étrangers résidant depuis plus de 10 ans en France: 2/3 sans couverture médicale Facteurs psycho-sociaux et culturels > anthropologie de la santé De quelle manière les personnes élaborent leur propre notion de maladie à travers leurs pratiques, leurs expériences et le contact avec les spécialistes? « Les populations négocient/arbitrent leurs besoins de santé en fonction d’un univers de contraintes : elles renoncent aux soins car elles font face à des barrières multiples en plus de la barrière économique Disease: état d’altération biologique objectivement attestée illness: expérience subjective de quelque chose d’anormal Sickness: réalité socio-culturelle de la maladie Facteurs psycho-sociaux et culturels Mécanisme de freins complexe Reconnaître la problématique de santé (ex: « la naissance est un phénomène naturel qui relève de Dieu » > pas de planification sanitaire…) Repli communautaire renforcé en situation de précarité Référence aux valeurs communes au groupe (famille, voisins..) « culture de santé » - « on attend que ça passe », comme tout le monde - Ne pas se plaindre, ne pas s’écouter, ne pas pleurer - Une faible attention à soi: peu de souci de soi-même (sauf enfant) Minimisation des besoins de santé /ressources chroniquement basses Ajustement /« débrouillardise » …. Facteurs psycho-sociaux et culturels Facteurs culturels Regard sur la santé , la maladie ( croyances, médecine traditionnelle…) Sur la façon de vivre > méconnaissance des risques… ( X grossesses …) Facteurs religieux … Déterminant économique Pas d’argent > pas de projet > pas de planification Facteurs psycho-sociaux et culturels La peur : obstacle majeur peur de l’humiliation, peur de la discrimination, peur des coûts imprévus peur du jugement on ne veut pas dire : « je n’ai pas l’argent pour ça ». Consultation: lieu où on se découvre: la honte… Peur du diagnostic La conviction de ne pas être « au niveau » , matériel, connaissance, statut….  Grande sensibilité à l’accueil On ne peut que s’attacher à donner des explications Variabilité du temps de consultation / Thèse Caroline De Pauw « Des pratiques influencées par les représentations de la société et de la santé : exemple de la collaboration médecin généraliste – travailleurs sociaux 2014 » Etude socio-anthropologique sur les déterminants de l’accès aux soins des populations roms, Bulgarie Sept/oct 2013 Magali Bouchon La qualité des soins: au centre des préoccupations « Un bon médecin, c’est d’abord l’attention, Pas tellement la technique même mais comment il va t’accueillir, te parler, de mettre dans les bonnes dispositions, un seul sourire depuis la porte te rend tranquille. (…) Les mauvais médecins parlent à voix haute, ils grondent, ils insultent. Il peut être professionnel mais s’il n’explique pas, s’il a un mauvais comportement, c’est un mauvais médecin. » Une femme, 55 ans « pour eux, c’est important qu’on se comporte bien, qu’on leur explique les choses sur leur état, et ce qu’on va faire avec eux, comme examen. Ne pas préjuger qu’ils ne vont rien comprendre. » Perception de la qualité des soins: importance de l’accueil et de la communication Un mauvais savoir être va avoir une influence sur la perception de la qualité du système tout entier, et sur l’éloignement de la population sur une structure. Recommandations issues de l’enquête Autour des activités préventives: révisions des outils pour meilleure adaptation des messages à la réalité des conditions des populations Développer le savoir sur l’institution de santé Adapter les horaires et les lieux en fonction des groupes spécifiques Faire des informations participatives Implication des communautés et des leaders communautaires Améliorer la qualité technique et l’accès soins Améliorer la qualité non technique de l’offre : le savoir être Etablir un système de référencement pour produire des services gratuits Etablir un réseau : bien le sélectionner Etablir un itinéraire thérapeutique (IT) par pallier Accompagner les plus vulnérables aux services par les médiateurs Système de remontée des plaintes Accompagnement psychologique des médiateurs de santé Enquête socio-anthropo à mi-parcours Promotion de l’amélioration des conditions de vie Facteurs psycho-sociaux et culturels Illetrisme 7 % de la population adulte âgée de 18 à 65 ans ayant été scolarisée en France est en situation d’illettrisme, soit 2 500 000 personnes en métropole. La moitié a plus de 45 ans ; s’aggrave avec l’âge Plus de la moitié a une activité professionnelle 71 % ne parlait que le français à la maison à l’âge de 5 ans Facteurs psycho-sociaux et culturels Interprétariat: un frein majeur Coût et disponibilité des interprètes professionnels Secret et confidentialité des interprètes non professionnels, despairs OFPRA 2022 131 000 demandes d’asile enregistrées Provenance des 1er pays demandeurs : Afghanistan, Bangladesh, Turquie, Géorgie, RDC Taux de protection: 29% Qui est concerné? / Quand? Sous quel angle aborder la question de la précarité? Les facteurs de risque associées à certaines populations Les femmes Les enfants Les personnes âgées Les migrants…… Les ROMs Les demandeurs d’asiles Les sans papiers… Mineurs Non Accompagnés Les porteurs de maladies chroniques / handicap Les toxicomanes Les sdf… Les détenus F - La grande précarité A la rue Surtout des hommes Les femmes de plus en plus nombreuses Les femmes: Nette tendance à l’augmentation Plus vulnérables Difficulté de la féminité à la rue (hygiène, toilettes, regards…) une « proie » facile, Souvent des enfants placés Violences sexuelles fréquentes, prostitution  impact sur la consommations de psychotropes Les jeunes , un parcours familial traumatique Carences affectives majeures image de « toxicos », « violents » lourde à porter… 50% ont un passé justiciable Les étrangers Ils ont fui guerre, pauvreté, menaces politiques Poids de leur histoire: deuils, misère, changement de culture, éloignement familial, déracinement, aucune ressource Difficulté de la langue traumatismes psychiques et/ou de séquelles de tortures Syndrome post traumatique méconnu , trompeur Ils viennent aussi tenter leur chance dans un pays qui garde une image d’ « Eldorado » > désillusion Souvent très réactifs De plus en plus de familles à la rue Les MNA: une prise en charge très variable selon les départements Pas de pathologie spécifique Retard du recours aux soins ABEJ Dr Matton Psychiatrie: 30% > Psychose et troubles de personnalité – Troubles anxio-dépressifs La rue rend « fou » Dermatologie: 20% > Gale, pédiculose: très fréquents – plaies, ulcères Reflet des souffrances endurées, obstacles à la « socialisation »… Traumato – orthopédie Violences, agressions, chutes, conditions de vie… Alcool, toxicomanie (50% chez les jeunes) Dentaire La vie à la rue est violente Traumatismes: > 30% des admissions hommes et femmes, vulnérabilité particulière des femmes agressées sexuellement Fractures, plaies à l ’arme blanche, trauma crânien, armes à feu, brûlures, lacérations, trauma des organes profonds.. Infections: 1ere cause de morbidité et mortalité Pneumopathies mortelles ORL Surinfection des paies, atteintes ostéoarticulaires / pieds Pathologies transmissibles, IST…(pays de l’Est +/ toxicomanie) Défaut de vaccination La rue: grand inducteur de troubles psychiques Les personnes sont tellement déstructurées, perturbées, brisées sur le plan émotionnel, relationnel, qu’elles perdent leur autonomie psychique et sociale Dépression Troubles psychotiques Séquelles d’AVC et de traumatismes cérébraux Démences alcooliques Séquelles de carence en vitamine B Syndrome de Korsakoff Détériorations vasculaires cérébrales… Déficit mental A la demande de la Préfecture de Paris et de la Mairie de Paris Etude SAMENTA 2004 Estimation des troubles psychiatriques et des addictions parmi les personnes sans logement personnel en Ile de France Echantillon aléatoire de personnes sans logement usagères des services d’aide Un enquêteur professionnel et un psychologue + psychiatre sur dossier INVS, OFDT, INPES Centre Hospitalier Saint-Anne Observatoire du Samu Social de Paris INSERM SAMENTA : rapport sur la santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel d'Ile-de-France Anne Laporte, Pierre Chauvin Population francilienne sans logement usant des services d’aide : 21 176 > 7000 personnes non francophones (1/3) février et avril 2009 : 840 personnes Age moyen : 38 ans / 17% âgés – 26 ans Nés en France : 40% - Majoritairement Afrique du Nord, de l’Ouest et Centrale Hommes >65% Etudes arrêtées fin de 1er cycle : 50% > 66% vivent seules dispositif d’urgence : 50 % / d’insertion : 35% / Hôtels sociaux : 15% > 25% a une activité professionnelle déclarée ou non dont 60 % à temps complet SAMENTA À la rue depuis 7 ans en moyenne 50% : 4 ans depuis la 1ère perte d’un logement 37,7% : au moins 1 maladie chronique > respiratoires ou ORL, diabète, HTA, maladies psychiques, cardiovasculaires, système digestif Près de 90 % des personnes ont une couverture sociale ; CMU 42,3%, SS : 29,1%, AME : 15,1% SAMENTA 1/3 ont des troubles psychiatriques sévères ( 40% 18-25 ans) - psychotiques 10 X plus qu’en population générale (8,2% schizophrénie…) - anxieux (stress psychotraumatique…), - humeur… > 3 X plus fréquent si né en France Usage régulier ou dépendance/ substances psycho-actives: 3 personnes/ 10 13 % risque suicidaire moyen ou élevé Conclusions de l’enquête SAMENTA Plus de troubles psychiques/ psychiatriques à la rue: > cause ou conséquence? Causalité du facteur social évidente mais les besoins sont doubles : agir sur le plan social et psychiatrique conjointement Reconnaître souffrance psychique> prise en compte aux urgences Les soins nécessitent de stabiliser / loger La cascade « classique »    Perte d’emploi destruction de la cellule familiale – séparation isolement perte du logement L’errance, les conditions de vie extrême à la rue : comment les supporter ? Une autoroute pour les conduites addictives Les naufragés - Patrick Declerck Histoire d’un sans-abri - Antoine Courtecuisse… Pas d’hébergement, pas de repère, pas de sécurité Les lieux d’accueil engorgés: les CHRS, accueils de nuit et Maisons relais L’aberration du 115 Conditions d’hébergement pas toujours adaptées: abstinence, promiscuité, violence… Le problème crucial du logement Les effets cliniques de la souffrance psychique d’origine sociale Jean Furtos Cascade à la rue 1 - Décrochage et rebond / des repères sociaux habituels semaines ou mois réalité reste acceptable recherche d’emploi, entretien de réseau amical,.... « Faire face, résilience » > sentiment de désillusion, perte d’idéal et d’espoir, glissement social. 2 - Assistance acceptée conduites addictives débutent ou s’aggravent sentiment de solitude et d’ennui Complication de pathologies chroniques car non traitées  Cascade à la rue 3 - Stratégie d’ errance : grande précarité. polytoxicomanie stratégies de survie détresse morale, situations d’impasses, passivité anxiogène passage à l’acte suicidaire 4 - Enkystement, installation, « asphaltisation » , … représentations sociales se modifient et s'altèrent troubles psychiatriques: absence de demande de soins, absence de perception de souffrance, … mythomanie de survie Le syndrome d’exclusion Jean MAISONDIEU: « un mélange de honte et de désespérance qui conduit l'exclu à la mise en panne de son affectivité et de ses facultés cognitives pour survivre à défaut de vivre » Le syndrome d’auto-exclusion - Jean Furtos Sortir de soi pour ne plus souffrir « Clinique de la casse » La « non demande » 1. La difficulté à s’exprimer, verbaliser, à conceptualiser: Rôle de l’éducation, d’une génération peu habituée à exprimer ses besoin, ses désirs et ses souffrances Parcours traumatique > syndrome d’auto- exclusion : Rôle de l’enfance 2. Absence de prise de conscience de son propre besoin La demande inadaptée: confusion Une demande faite : - à l’assistant social pour un motif médical et inversement - un motif non urgent dans l’urgence et inversement Des demandes refoulées qui « explosent » Instabilité ? Nomadisme ? ABEJ Dr Matton La demande de soin des personnes SDF lorsqu’elles arrivent à l’accueil de jour est de 1 à 2 % ! La demande principale est : se laver, se poser, trouver où dormir ce soir… C’est parce que les soignants sont sur place que la demande émerge et qu’un suivi est amorcé la permanence d’un lieu de soins permet de stabiliser certaines personnes et de réadapter peu à peu les demandes de soins tant médicaux que infirmiers Il est très difficile quand on est « SDF » de garder un médecin, d’oser le voir quand on est + ou – propre, et surtout quand on change de lieu d’hébergement chaque jour ou semaine !  La rue fait très vite perdre les repères, déjà fragilisés La question du refus de soins: refus éclairé, refus réitéré ? Les risques: Harcèlement d’assistance Conflits, Agressivité, Dangerosité Qu’est-ce qui est en jeu? Perte : objets, animaux, lieux, … Occupation du lieu, si hospitalisation: pas de retour possible … Souhait de ne pas être repéré … Comment avancer? Le consentement éclairé d’une personne en situation de précarité à des soins est déjà une étape d’amélioration de son état psychique. La proposition, dans un premier temps, d’une consultation avec un médecin généraliste pour un examen somatique est souvent mieux acceptée. Une approche simple par le corps: les douleurs, la fatigue, les maux de tête ? (par exemple: ulcère, asthme, allergies…) Expérience des maraudes : café, couverture, reconnaissance, une approche sur le long terme. ( samu social , nombreuses associations) > Aller au devant des personnes Une prise en charge qui demande plus de temps, de compétences, de moyens en moyenne deux fois plus longue qu’en ville, plus difficile, plus complexe nécessairement faite en multi-partenariat pour éviter les ruptures de soins, les abandons, et permettre de prendre en charge les multiples problèmes adjacents à la santé. Car la rue, les mauvaises conditions de vie - rendent plus vulnérable encore - et aggravent des carences pré existantes. En pratique Adapter un service de soins proche du parcours des bénéficiaires Consultations médico-sociales « gratuites » : assurer l’accroche Douches, change de vêtements… Soins infirmiers et bilans sur place Assurer le retour vers le système de droit commun Partenariat organisé et efficace / conventions (fauteuil dentaire, hôpitaux, Samu social…) > RÔLE PRIMORDIAL DE RESEAUX EFFICACES/ CARNET D’ADRESSES Rôle capital d’un réseau qui fonctionne Confiance Réciprocité Respect et connaissance des fonctions de l’autre Echange équitable Redoubler de vigilance sur la « manière d’être » Respect, écoute, patience avec le recul nécessaire « neutralité bienveillante » > Plus une personne est vulnérable > plus le temps (pour réfléchir et agir) est nécessaire Contacter le ou les partenaires adaptés pour une orientation personnalisée G - Un problème central: le logement Direction Départementale de la Cohésion Sociale DDCS du Nord Le SIAO (115) + veille sociale (maraude et accueil de jour) Les hébergements d’urgence Les CHRS/Stabilisation Les Centre d’accueil pour Demandeurs d’asile: CADA Les pensions de familles Les résidences sociales Les LHSS/LAM (financement ARS) Les centres maternels (financement département) Le logement social Largement en deçà des besoins Le Droit A l’Hébergement Opposable ( DAHO ) : La loi du 5 mars 2007 a institué un droit au logement décent et indépendant à toute personne résidant en France d’une manière stable et régulière, lorsqu’elle n’est pas en mesure d’y accéder par elle-même ou de s’y maintenir. L’hébergement est une des procédures de cette loi Housing first aux EU pour personnes à la rue souffrant de troubles psychiatriques 1997: expérimentation française « Solution technique validée par des travaux scientifiques » Etre logé améliore la santé et le recours aux soins Le rétablissement : au-delà des définitions … L’idée du « Comme tout le monde » « les personnes souffrant de troubles psychiatriques ont les mêmes rêves et aspirations que la population normale et il s’agit donc de se rétablir et de se détacher des stigmates que les personnes ont intégré à leur propre identité » Robert Drake, Dartmouth Medical School Territoire de la Métropole Européenne de Lille – Janvier 2018 Le Rétablissement : les 5 principes (à distinguer d’un retour à l’état antérieur) ESPOIR : développer l’espoir de façon globale dans la vie de la personne. L’associer à la possibilité de rêver, à l’espérance d’un avenir meilleur. SOUTIEN : développer un réseau de soutien, auprès des soignants, de ses proches, comme auprès de ses pairs, au sein duquel il pourra recevoir et proposer du soutien. PLAIDOYER POUR SOI MEME : être en mesure de se faire entendre, pouvoir représenter ses propres intérêts, et parler en son nom propre. Nécessité de savoir se défendre. EMPOWERMENT : développer des connaissances sur sa maladie, son traitement et ses droits de manière générale, accéder à une formation tout au long de sa vie, afin de pouvoir développer son autonomie au sein de la prise en charge. RESPONSABILISATION : prendre conscience de sa propre responsabilité dans son parcours de soin, être en mesure de prendre ses propres décisions, et d’en gérer les répercussions Le logement = un problème crucial H - Un exemple de cumuls des facteurs de risque de précarité VIH et précarité Enquête PARCOURS 2012-2013 Migrants nés en Afrique Sub Saharienne: - 31% des nouveaux diagnostics séropositivité VIH - 1% de la population en France Soit x 29 pour les hommes et x 69 pour les femmes HT nés en France Acquisition après l’arrivée en France: - hommes: 47% - Femmes: 41 % Facteurs favorisants: absence de papiers, de logement, fragilité psychologique, discrimination raciale… VIH et cumuls de facteurs de précarité Fragilité physique secondaire à la maladie/ absence … pertes professionnelles, affectives… Contrainte des prises médicamenteuses : rigueur des horaires/ alimentation > obstacles professionnels Tabou : - Renfermement > dépression Vulnérabilité psycho-sociale - Secret > cachette pour les médicaments > problème d’observance - À la pharmacie: ne pas oser en parler si ps de confidentialité suffisante Au départ: fragilité psycho-sociale ? mise en danger , « équivalent suicidaire »… Obstacle physique à la vie affective: peur de contaminer Difficulté pour les prêts/ immobilier/ assurances… Condition sociale : UD, HSH, migrants… VIH et cumuls de facteurs de précarité Moyens mis en œuvre pour une amélioration de la prise en charge et des conditions de vie Association de patients Lobbying fort COREVIH CeGIDD Recommandations nationales de prise en charge du groupe d’experts « MORLAT » > prise en charge globale, groupes de parole… > professions complémentaires (médecins infirmiers, psychologues, psychiatres, assistants sociaux…) > hospitaliers, libéraux professionnels de santé et associatifs… I - Travail en réseau Travail personnalisé Exemple du Réseau Santé Solidarité Lille métropole Objectifs: 1. 2. Permettre l’accès aux soins , aux droits Assurer la continuité des soins Moyens: Coordination des acteurs, faciliter l’expérimentation d dispositifs innovants Veille sanitaire Participation à l’élaboration des politiques locales de santé Budget: 180 000 euros 20 interprètes formés Migration santé Alsace Psychologue extérieure Supervisions 21 langues: Arabe, pachto, Dari, géorgien, roumain +++ Veille sur les langues non couvertes Conclusion Les déterminants de la santé / ISS: au cœur de la compréhension des failles Pas de santé sans logement Les dangers de la « catégorisation » Limiter les filières Le droit commun Reconsidérer l’identité de la personne Temps/ écoute Accompagnement personnalisé Prise en charge globale > RESEAU et CARNET d’ADRESSES