Manuale TSSA: Soccorso al traumatizzato (PDF)

Modulo 4 – Soccorso al traumatizzato 139 SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO di DAVIDE BOLOGNIN ARGOMENTI TRATTATI: Autoprotezione, corretta identificazione di pericoli e neces...

Modulo 4 – Soccorso al traumatizzato 139 SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO di DAVIDE BOLOGNIN ARGOMENTI TRATTATI: Autoprotezione, corretta identificazione di pericoli e necessità Riconoscimento della dinamica dell'evento per la formulazione del sospetto di danno d'organo Valutazione e trattamento primario (ABCDE) e secondario Riconoscimento e trattamento del paziente con: ◦ trauma cranico e vertebrale ◦ trauma toracico e addominale ◦ trauma dell'apparato muscolo scheletrico ◦ ferite, emorragie, lesioni da calore Traumi particolari: ◦ bambino, anziano ◦ annegamento e malattie da decompressione Ruolo del soccorritore nelle maxiemergenze 140 Davide Bolognin - Manuale TSSA L’APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO L'apparato muscolo-scheletrico è l'insieme delle strutture ossee, articolari e muscolari che svolgono funzioni di sostegno e di difesa dell'organismo e che ne consentono i movimenti. L'insieme di ossa e articolazioni dà vita all'apparato scheletrico; ossa, articolazioni e muscoli formano, insieme, l'apparato muscolo-scheletrico. Lo scheletro svolge una importante funzione di sostegno e appoggio alla testa, forma la gabbia toracica su cui convergono gli arti superiori, scarica il peso del capo sugli arti inferiori grazie all'espansione del bacino. Inoltre alcune ossa sono modellate in modo tale da formare delle cavità destinate ad accogliere organi essenziali alla vita dell'organismo: le ossa craniche proteggono il cervello, la gabbia toracica isola il cuore e i polmoni, nel bacino trovano sede gli organi di riproduzione, mentre la colonna vertebrale protegge il midollo osseo. Lo scheletro umano può essere suddiviso in due parti principali, una detta assiale, comprendente il cranio, la colonna vertebrale e la gabbia toracica, e una detta appendicolare, comprendente gli arti superiori e quelli inferiori. La colonna vertebrale è l'elemento determinante di tutto il nostro sistema scheletrico visto che tutte le ossa direttamente o indirettamente sono a essa collegate; formata da 32 o 33 vertebre è in grado di garantire una gamma estremamente ampia di movimenti e una straordinaria flessibilità. Inoltre è il luogo dove si concentra la maggiore produzione di midollo osseo in età adulta; infatti nei bambini il midollo è presente in tutte le ossa, crescendo, questo si concentra soprattutto nelle vertebre, nelle ossa della gabbia toracica, nel bacino e nelle ossa del cranio. Il midollo osseo è un tessuto particolare, che provvede al rinnovamento dei globuli rossi, delle piastrine e dei globuli bianchi (emopoiesi). Le ossa: costituite da calcio e fosforo, rappresentano la struttura più dura e resistente dell'organismo umano. Proprio per tale motivo, le ossa svolgono un'azione importantissima, quale quella di proteggere: cervello e cervelletto (con la scatola cranica); cuore e polmoni (con la gabbia toracica); midollo spinale (con la colonna vertebrale). Modulo 4 – Soccorso al traumatizzato 141 Si distinguono: ossa lunghe; ossa corte; ossa piatte; ciascuna con delle caratteristiche proprie. Le ossa lunghe (femore, tibia, omero, etc.) sono caratterizzate da una parte lunga, detta diafisi, che costituisce il corpo dell'osso, e da due parti periferiche, arrotondate, dette epifisi, impegnate ad articolarsi con altre ossa vicine. La diafisi è costituita da una struttura ossea compatta, mentre a livello delle epifisi, si ritrova invece una struttura spugnosa. Nelle ossa corte (vertebre, ossa della caviglia, etc.) invece, sono uguali le dimensioni di larghezza e lunghezza. Nelle ossa piatte (scapola, ossa parietali, osso occipitale, etc) lo spessore è inferiore alla lunghezza ed alla larghezza. Le articolazioni sono formate dalle estremità delle ossa che vengono a contatto, rivestite da un tessuto particolare, la cartilagine articolare e dai legamenti, fasci di tessuto connettivo di varie forme e dimensioni, che consentono solo uno specifico tipo di movimento. I muscoli. Il sistema muscolare rappresenta dal 40 al 50% del peso corporeo. È l'insieme di organi che permette la locomozione del soggetto e lo scorrimento di sostanze organiche interne come sangue e cibo. Nei vertebrati il sistema muscolare è costituito da due tipologie di muscoli: muscoli volontari, che sono di natura striata e che permettono il movimento del soggetto. Sono legati alle ossa tramite tendini (strutture ligamentose dotate di particolare robustezza) e vengono spesso indicati anche come muscoli scheletrici; muscoli involontari, che sono invece di natura liscia. Vengono detti anche muscoli viscerali, perché si trovano a ricoprire gran parte delle pareti degli organi interni, come nel tratto digestivo, nella vescica, nei dotti, nelle arterie, nelle vene, etc.. Fa eccezione il muscolo cardiaco (detto anche “miocardio”), di natura involontaria ma di struttura striata. Insieme all'apparato articolare e all'apparato scheletrico formano l'apparato locomotore, di cui è la parte attiva. Un ruolo importante lo svolge pure il sistema nervoso, che partecipa alla contrazione muscolare. 142 Davide Bolognin - Manuale TSSA APPROCCIO E TRATTAMENTO DEL POLITRAUMA Il trauma maggiore, è in Italia, secondo pubblicazione ISTAT 2012, la 5° causa di morte assoluta (dopo cardiopatia ischemica, patologia cerebrovascolare, cardiopatia non ischemica, neoplasie); se si considerano poi le fasce d’età più giovani, è la prima causa di morte per entrambi i sessi nella fascia tra i 15 e i 24 anni, e la prima per il sesso maschile nella fascia tra i 24 e i 44 anni. Notevoli anche i valori di incidenza: 500 traumi maggiori per 1.000.000 di abitanti, quindi con valori che si aggirano attorno ai 30.000 traumi maggiori all’anno nel nostro Paese. Elevati sono i costi delle cure necessarie per il trattamento, e per l’invalidità permanente che genera: si stima che per ogni decesso per trauma maggiore si generino 3 invalidità gravi. È stato dimostrato che una buona organizzazione del trattamento pre-ospedaliero comporta una notevole riduzione della mortalità e dell'invalidità. Diversi studi confermano che la percentuale di "morti evitabili" per trauma è significativamente più elevata quando non esistono strutture e personale adeguatamente formato. È quindi necessaria una precisa crescita della professionalità del personale addetto al soccorso pre-ospedaliero munito di attrezzature adeguate. Quattro punti sono fondamentali: il triage sul territorio, cioè il primo inquadramento generale con il riconoscimento delle lesioni e delle priorità terapeutiche e di evacuazione dei traumatizzati; utilizzare adeguatamente le attrezzature in dotazione ed applicare le tecniche di soccorso al traumatizzato; la capacità di mettere in pratica le manovre di supporto di base delle funzioni vitali; avviare il paziente in una struttura ospedaliera in grado di offrire un trattamento efficace e definitivo delle lesioni (non sempre è quella più vicina al luogo dell'incidente). Andamento delle morti per trauma - Da una analisi statistica, si è osservato che il numero di morti dopo un evento traumatico si concentra in tre picchi temporali: 1° picco: mortalità immediata dovuta alle lesioni primarie: può essere ridotta solo con misure di prevenzione; 2° picco: mortalità precoce per alterazioni secondarie (innanzitutto ostruzione delle vie aeree, pneumotorace iperteso, emorragie incontrollate, ma anche ipossia, ipercapnia, ipoperfusione, acidosi, shock): può essere ridotta in modo significativo con un efficace trattamento pre-ospedaliero; 3° picco: mortalità tardiva in genere dovuta ad infezioni, insufficienza multi organo, problemi di origine respiratoria: può essere ridotta con una efficiente ed efficace organizzazione ospedaliera. Il secondo picco rappresenta l'ambito delle morti evitabili e riguarda i primi soccorritori. Da studi svolti in U.S.A. sulla gestione dei traumi è stato stabilito che i pazienti politraumatizzati che raggiungevano la sede di cura definitiva entro 60 minuti dall'infortunio avevano le maggiori possibilità di guarigione. La mortalità globale di questi pazienti (15-20%) raddoppia per ogni ora trascorsa nell'attesa della cura definitiva. Ciò sottolinea l'urgenza di fornire al paziente traumatizzato il trattamento ottimale il più precocemente possibile e, di conseguenza, il trattamento terapeutico ideale entro la famosa “ora d'oro” (golden hour). Ciò significa portare il paziente giusto, nell’ospedale giusto, nel tempo giusto, e nelle migliori condizioni possibili. Preparazione prima dell'intervento: efficienza dell'ambulanza e dell'attrezzatura, controllo riserva d'ossigeno (* ricordiamo la formula per controllare in modo approssimato la durata della riserva d'ossigeno: capacità in litri della bombola x pressione indicata dal manometro / diviso flusso in litri al minuto erogato), suddivisione dei ruoli (autista, team leader, soccorritore…), indossare DPI. VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA, DELLO SCENARIO E DELLA DINAMICA - È il primo, fondamentale punto di partenza da cui inizia un corretto trattamento al soggetto politraumatizzato. Il politraumatizzato è un paziente che presenta una o più lesioni traumatiche ad organi o apparati differenti, con compromissione attuale o potenziale delle funzioni vitali. Sicurezza - Valutazione del rischio e adeguata protezione (fermarsi con l'ambulanza in una posizione sicura, indossare i dispositivi individuali di protezione), servono i VVFF o forze dell'ordine? Scenario – incidente stradale (quanti veicoli, forza dell'impatto...), o domestico, sul lavoro, rissa o presenza di persone violente, presenza di sostanze tossiche o pericolose, scena di un crimine…? Situazione - Cos'è accaduto, perché, quante persone coinvolte (occorre controllare TUTTA la scena..) Modulo 4 – Soccorso al traumatizzato 143 La valutazione della scena di un evento traumatico deve essere fatta durante l'avvicinamento e risulta fondamentale per individuare immediatamente quelli che sono i possibili pericoli che potrebbero mettere a repentaglio l'incolumità dei soccorritori; la rilevazione di eventuali pericoli (incendi, sostanze tossiche, stravaso di liquidi, fili elettrici, etc.) impone il contatto immediato con la centrale operativa per richiedere l'intervento di personale specializzato e qualificato (vigili del fuoco o forze dell'ordine). La valutazione della scena, una volta posta in sicurezza, permette di sospettare le potenziali lesioni che i feriti possono presentare. Molto spesso, la sola osservazione dei veicoli coinvolti in un incidente stradale (per esempio auto contro mezzo pesante) ci induce da subito a sospettare che gli occupanti dell'autoveicolo possano presentare lesioni più gravi degli occupanti il mezzo pesante. Tuttavia, anche quando l'evento non si manifesta in modo così evidente, il soccorritore non deve trascurare di osservare con attenzione tutta la scena e quanto la circonda. È quindi fondamentale non solo osservare, ma anche raccogliere informazioni da testimoni presenti all'accaduto per poter sospettare possibili lesioni non immediatamente evidenti. Meccanismo di lesione e dinamica dell’evento - Non appena si giunge sul luogo di un evento è indispensabile osservare con attenzione la scena per una prima comprensione dell'accaduto, in particolare il meccanismo del trauma. Nell'osservazione di un incidente stradale, per esempio, le domande da porci sono: come appare la scena? cosa ha colpito cosa e a che velocità? (ha avuto la possibilità di frenare?) gli occupanti sono stati sbalzati, sono intrappolati o sono incastrati nei veicoli? i veicoli sono molto deformati? Questo è solo un esempio delle molte domande che ci si deve porre per comprendere come si sono trasferite le forze e utilizzare queste informazioni al fine di ottenere una previsione di potenziali lesioni con l'obiettivo di assicurare un trattamento adeguato. Una persona seduta sul sedile di un automobile si muove insieme al veicolo e paradossalmente è immobile, ma solo rispetto al veicolo; se il veicolo va ad urtare contro un albero e si ferma improvvisamente, la persona, non trattenuta, continua il suo movimento fino a che non urta lo sterzo, il cruscotto ed il parabrezza; l'impatto con questi oggetti ferma il movimento del tronco e della testa, ma non degli organi interni, che proseguono nel loro movimento in avanti. Il motivo per cui una accelerazione o una decelerazione improvvisa causi lesioni o traumi agli organi viene spiegato dal secondo principio della fisica (la legge della conservazione dell'energia), che afferma che l'energia non si crea né si distrugge, ma si trasforma. Il movimento di un veicolo è una forma di energia, e, quando il movimento inizia o finisce, a qualsiasi velocità il veicolo si stia muovendo, l'energia "movimento" si trasforma in altra energia, che può essere: meccanica, termica, elettrica o chimica. Un esempio di trasformazione di energia avviene quando un veicolo in movimento si ferma grazie all'azionamento del freno. L'energia di movimento si converte nel riscaldamento dei dischi dei 144 Davide Bolognin - Manuale TSSA freni (energia termica). Allo stesso modo l'energia di movimento di un veicolo che urta contro un muro si trasforma in energia meccanica e termica (le lamiere ed altre parti del veicolo si piegano e piegandosi si riscaldano disperdendo calore = energia trasformata), ed in parte cede la sua energia di movimento agli occupanti il veicolo. L'energia di movimento (energia cinetica) è data dal prodotto della massa di un oggetto diviso due moltiplicata per il quadrato della velocità dello stesso (Ec=mv 2/2). Questa formula ci dimostra quanto piccole variazioni di velocità accrescano il potenziale cinetico di un corpo, e quindi accrescano il potenziale energetico che deve essere trasformato. È quindi chiaro che piccole variazioni di velocità, a parità di massa, accrescano di molto i potenziali danni che un corpo umano può subire, per il grande aumento di energia che immagazzinano e che devono trasformare. Una persona può sopravvivere ad una caduta se atterra su una superficie comprimibile, ma la stessa caduta può risultare fatale se la superficie di atterraggio risulta compatta. Un ulteriore aspetto da considerare è quello che un oggetto in movimento ha una specifica energia di movimento, che conserva e che o si trasforma lentamente in altra energia o viene trasferita ad un altro oggetto. Se per esempio un automobile (grande massa) investe un pedone (piccola massa), il pedone urtato del veicolo viene spinto via dall'urto stesso. Il veicolo viene leggermente rallentato dall'impatto, ma trasferisce molta della sua energia al pedone, cedendo al pedone energia di movimento; il repentino trasferimento di energia provoca lesioni. La piccola perdita di energia di movimento del veicolo si traduce in danni e lesioni spesso serie per la vittima. Il meccanismo di scambio di energia è relativamente semplice: si pensi al gioco del biliardo. La stessa cosa accade quando un oggetto in movimento urta un corpo umano, o quando un corpo umano in movimento urta contro un oggetto fermo. Il corpo umano in base ai distretti si comporta in modo diverso, rendendo difficoltosa la valutazione dei possibili danni causati dall'urto. Supponiamo che un autoveicolo abbia un incidente ed il corpo del suo conducente vada ad urtare violentemente contro lo sterzo. L'urto, nel momento del contatto, provocherà una profonda cavità temporanea a livello del torace, che rapidamente riacquisterà la sua posizione originale, non appena il corpo rimbalzerà indietro dal volante. Un soccorritore che osservi in modo superficiale il ferito limiterà le sue attenzioni al trattamento delle escoriazioni superficiali presenti sul torace. Un soccorritore più preparato invece osserverà eventuali deformazioni del piantone dello sterzo, del volante, del parabrezza e le deformazioni subite dal veicolo nel punto di impatto. Di conseguenza sospetterà lesioni a carico degli organi interni e manterrà sotto costante monitoraggio il paziente non limitandosi al trattamento delle più visibili, ma trascurabili, lesioni superficiali. Il sospetto di potenziali lesioni interne - ed un successivo trattamento adeguato - è fondamentale per garantire la sopravvivenza del paziente. Se non è presente del personale medico sul luogo dell'evento, è compito del soccorritore osservare, rilevare e trasferire tutte le informazioni relative alla dinamica dell'evento ed al meccanismo di lesione al personale sanitario della centrale operativa e del pronto soccorso. Indossava o no il casco? Le cinture erano allacciate? Si è attivato l'air- bag? Colpo d’occhio iniziale - Ancor prima di iniziare l’ABCDE, contestualmente alla valutazione della sicurezza, bisogna farsi un’idea generale del paziente semplicemente con un primo rapido colpo d’occhio. Su cosa dobbiamo porre la nostra attenzione? accessibilità: è incarcerato? prono? ha il casco? vitalità: parla? si muove? emorragie massive: ci sono dei focus emorragici massivi? Vanno trattate immediatamente, prima di qualsiasi altra manovra! (vedere oltre le manovre specifiche); cute: cianosi? pallore? aiuti: c’è necessità di altre squadre di soccorso? Es: VVF, 112, 113? VALUTAZIONE PRIMARIA (ABCDE) - La valutazione primaria ha lo scopo di: identificare quei problemi che possono minacciare la vita del paziente attraverso una rapida ma ragionata valutazione delle sue condizioni; intervenire in modo mirato alla risoluzione dei problemi riscontrati attraverso alla messa in atto delle manovre salvavita, che richiedono cioè un intervento immediato; Modulo 4 – Soccorso al traumatizzato 145 mantenere un costante monitoraggio delle condizioni del paziente (parametri vitali). Il danno primario è la conseguenza diretta dell'azione del trauma; quando al danno primario si aggiungono condizioni che aggravano l'entità della lesione (come ipossia, ipovolemia, ipotensione, ipotermia etc.) si parla di danno secondario. La correzione e la prevenzione dei danni secondari sono l'obiettivo prioritario dei soccorritori. Non vi è la necessità di avere a disposizione particolari strumentazioni e attrezzature per eseguire correttamente la valutazione primaria: essenziali sono invece i nostri sensi (occhi e tatto su tutto). Il rapido esame delle funzioni vitali (< 90 secondi) in modo mirato permetterà quindi di: identificare interventi indifferibili (le manovre di soccorso da mettere subito in atto); identificare necessità di trasporto immediato; identificare la necessità di richiedere il soccorso avanzato (ALS – MSA). Lo schema identifica le priorità diagnostico-terapeutiche da affrontare rigorosamente nella giusta sequenza: AUTOPROTEZIONE, VALUTAZIONE DELLA SCENA, COLPO D’OCCHIO INIZIALE, CONTROLLO DELLE EMORRAGIE MASSIVE A AIRWAYS AND CERVICAL SPINE: apertura delle vie aeree e immobilizzazione del rachide cervicale; B BREATHING: respirazione; C CIRCULATION: circolo, controllo delle emorragie secondarie; D DISABILITY: danni neurologici; E EXPOSURE: esposizione mirata e prevenzione dell'ipotermia. A – AIRWAYS: GARANTIRE LA PERVIETA' DELLE VIE AEREE E IMMOBILIZZARE IL RACHIDE CERVICALE Chiamare il paziente avendo cura di mantenere la posizione neutra del rachide cervicale: si deve cioè immobilizzare manualmente il capo, fino all’arrivo di un altro soccorritore. Posizioniamoci di fronte all'infortunato, in modo che ci veda in viso. Se il paziente è in grado di rispondere di fatto è cosciente, ha le vie aeree pervie, respira e la circolazione è presente. Se il paziente non risponde alla chiamata, ovvero è incosciente, è necessario allertare immediatamente la C.O. e mettere in atto le tecniche di mantenimento della pervietà delle vie aeree (vedi BLSD). Se non è presente il riflesso laringeo, posizionare la cannula oro faringea (di Guedel) come ausilio per mantenere la pervietà delle vie aree. Nel caso di pazienti traumatizzati non si esegue la manovra di iperestensione del capo, perché può provocare lesioni del midollo. Va eseguita invece la manovra di sublussazione (protusione) della mandibola. Inoltre è necessario il controllo della cavità orale per verificare la necessità di rimuovere secrezioni o materiale estraneo (sangue, vomito). 146 Davide Bolognin - Manuale TSSA Le vie aeree del paziente devono essere pervie: verificare se riesce a parlare, se si sentono rumori, se ci sono alterazioni della coscienza che potrebbero far evolvere la situazione, se non si sente russare, gorgogliare, stridere… In caso vi siano problemi, procedere nel liberare le vie aeree. La posizione neutra del capo - L’immobilizzazione della testa e quindi delle vertebre cervicali, che sia effettuata solo manualmente o con l’ausilio del collare, deve avvenire nella cosiddetta “posizione neutra”, ovvero in quella posizione per cui la curvatura della colonna cervicale offre al midollo spinale il massimo spazio possibile (quindi minor compressione delle strutture nervose e minori rischi di lesione delle stesse da parte di frammenti o monconi ossei). Questa consiste nel porre in linea e immobilizzati l'asse “testa-collo-tronco”. Da un punto di vista pratico il più semplice riferimento per ottenere la posizione neutra è lo sguardo: il soggetto dovrebbe averlo rivolto in avanti, come se guardasse verso l’orizzonte. È verosimile infatti che guardando verso il basso la colonna sia flessa, guardando verso l’alto sia estesa. La posizione neutra del capo può quindi essere raggiunta ottenendo che il piano dello sguardo risulti perpendicolare al piano della colonna. La posizione neutra, in generale, è facilmente ottenibile. È controindicata, e la sua esecuzione deve essere sospesa, nei casi in cui: si manifesti forte opposizione del ferito al movimento, specie se causiamo dolore; la pervietà delle vie aeree risulti ostacolata. In questi casi il ferito va immobilizzato senza collare, manualmente, nella posizione in cui si trova, e va applicato uno dei presidi maggiori di immobilizzazione (per es. materasso a depressione). Una volta eseguita l'immobilizzazione manuale del rachide cervicale, dobbiamo decidere se applicare o meno il collare cervicale. Nella maggior parte dei casi in cui siamo davanti ad un trauma a dinamica maggiore (alta energia) o complessa (ruzzolamento per le scale, etc) il collare deve essere applicato, ma nei casi a dinamica minore si potrebbe rivalutare e decidere di non posizionarlo. Il posizionamento del collare cervicale prevede una certa skill, quindi un suo mal posizionamento è dannoso tanto quanto non averlo posizionato. Ragionevole il posizionamento immediato ed eventuale rimozione al termine delle valutazioni se non sussistono i criteri sopracitati. L'immobilizzazione del rachide con collare cervicale non è invece raccomandata nei seguenti casi: pazienti coscienti orientati (Alert nella scala AVPU) e non intossicati (per es. da farmaci o situazioni ambientali come l’esposizione al monossido); assenza di dolore o rigidità al rachide cervicale; assenza di deficit motori o sensitivi; assenza di lesioni distraenti (per es. una frattura dolorosa alla gamba, che copra altri sintomi). Nei traumi penetranti isolati il posizionamento del collare cervicale rischia di ritardare le valutazioni e trattamenti rianimatori, andando quindi ad incidere negativamente sulla mortalità del paziente. Nel caso siano evidenti alterazioni in ABC (obnubilamento del sensorio, dispnea, cianosi, pallore, sudorazione profusa) è indicato posizionare immediatamente l’ossigeno in A. In caso contrario, procedere con la valutazione B. B – BREATHING: GARANTIRE LA RESPIRAZIONE Il soccorritore deve: garantire un'adeguata ossigenazione; osservare la qualità del respiro, identificare le cause di una alterata ventilazione. Molti traumatizzati sono ipossici, a maggior ragione se hanno un'emorragia evidente o mascherata che Modulo 4 – Soccorso al traumatizzato 147 riduce il trasporto di ossigeno. Per valutare come il paziente respira si può utilizzare lo schema OpaCS, che permette di individuare rapidamente la presenza di problemi ed è di facile memorizzazione: O - osservo il carattere del respiro (normale - eupnoico, difficoltoso – dispnoico), i movimenti del torace (espansione simmetrica di entrambe gli emitoraci o asimmetrica con solo un emitorace che si espande e l'altro che si espande non completamente o non si espande affatto), cerco eventuali lesioni; Pa - palpo la gabbia toracica, ponendo le mani sopra gli emitoraci per rilevare se l'espansione è simmetrica, cerco eventuali lesioni o deformità; C - conto la frequenza di atti respiratori al minuto. Se è di 12-16 atti/min è normale; attenzione se è > 29, o se è invece < 8; S – saturimetria: posiziono il saturimetro appena ne ho la possibilità: la SpO2 deve essere superiore al 94%. L'aria che il paziente respira spontaneamente arricchita con ossigeno permette una correzione, anche se parziale, dell'ipossiemia. Nei pazienti in respiro spontaneo è indicato l'uso di mascherine con reservoir con flussi di ossigeno di 12-15 litri/min, da regolare per ottenere un range di saturimetria tra il 94% eil 98%.Si proceda comunque secondo i protocolli locali. Un paziente con asimmetria toracica, tachipnea marcata (>30) o bradipnea, saturimetria