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Manejo del dolor en perros y gatos Definición de dolor Fisiología del dolor “El dolor es una sensación desagradable y una Debemos diferenciar lo que ocurre a nivel experiencia emocional que se acompaña de...

Manejo del dolor en perros y gatos Definición de dolor Fisiología del dolor “El dolor es una sensación desagradable y una Debemos diferenciar lo que ocurre a nivel experiencia emocional que se acompaña de neuronal como los procesos fisiológicos de la lesiones tisulares reales o potenciales” (IASP). experiencia propiamente tal. Con esta definición podríamos decir que tiene Dolor que ver con emociones y con la experiencia. Por lo tanto, es una experiencia individual en Proceso general de la experiencia dolorosa, donde se intenta extrapolar información de engloba sentimientos y respuestas tanto físicas una especia a otra. Sin embargo, la como emocionales. experiencia es individual, por esto, una misma lesión puede provocar un nivel de dolor en un individuo y en otro un nivel de dolor diferente. Es el proceso neurofisiológico que ocurre Dolor: Experiencia sensorial que representa una después de recibir un estímulo doloroso y toma de conciencia del daño o potencial carece del componente afectivo/emocional, tejido dañado, que resulta en una respuesta es decir, le falta un componente de conductual o fisiológica para minimizar o percepción y el componente afectivo. prevenir la recurrencia y promover la curación Esto es lo que ocurre cuando realizamos una de los tejidos. cirugía dolorosa, ya que el paciente no nos Las definiciones en Medicina veterinaria puede indicar que siente dolor propiamente tal son similares, pero más generales. porque no es capaz de percibirlo al estar anestesiado, la corteza tiene un grado de depresión del sistema nervioso, pero todo el sistema nociceptivo está haciendo su trabajo. Antiguamente los médicos veterinarios no daban importancia el uso de los analgésicos porque el paciente está inconsciente, no se da cuenta. Sin embargo, cuando el paciente tome conciencia y se despierte, todo su sistema le va a dar cuenta que tuvo una lesión en los tejidos y, por eso se trata el dolor igual tanto en el pre como en el intra operatorio. Debemos entender el dolor como una experiencia multidimensional, es decir, que ¿Cómo reconocer el dolor en los animales? incluye diversos estados y dimensiones del individuo, ya sea estados afectivos, Tenemos que tener en claro que el hecho de emocionales, sociales, como también lo que que los animales no tengan la habilidad de ocurre a nivel ambiental y experiencias expresión verbal, no inhabilita que experimente pasadas. el dolor y esto es reconocido por la IASP. Todo esto va a generar la experiencia en el “Incapacidad para comunicarse individuo. verbalmente no niega la habilidad de experimentar el dolor” (IASP). 1 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Manejo de dolor en perros y gatos Por lo tanto, la dificultad que tenemos es tratar 20% de los valores basales y lo que se produce de diagnosticar a pesar de que estos pacientes es: no sepan comunicarse. Debido a esto, se nos Aumento de la presión arterial. capacita y hay un criterio al momento de Hiperventilación, cambio patrón diagnosticar, finalmente lo que nosotros digamos que le está ocurriendo al paciente va ventilatorio. a dictar la estrategia a ocupar. Aumento frecuencia cardiaca. Aumento frecuencia respiratoria. No hay una conducta patognomónica del Superficialización de la anestesia. dolor, ósea, no es que digamos “el paciente no En el contexto hospital en donde el paciente no come, seguro le debe doler”, “el paciente está anestesiado pueden ocurrir las mismas vocaliza, seguro le duele”. Existe una gran alteraciones fisiológicas. En el contexto de asociación entre el estrés y el dolor que a veces no es tan fácil de dilucidar, ya que hay anestesia lo que hacemos es tener unas constantes basales que son previas al animales que se tornan agresivo, vocalizan, no quieren comer, etc. procedimiento (pre quirúrgico), se medica al paciente y luego se anestesia; en este punto se Diagnóstico del dolor toman constantes previo a iniciar la cirugía para tenerlas como base e ir analizando si estas Para poder reconocer el dolor, sabemos se modifican o no. actualmente que la herramienta que utilicemos debiese incorporar las distintas Lo que buscamos es tratar de dilucidar si dimensiones de dolor: cuando empieza el estímulo, estas constantes se modifican de forma importante. Podemos 1. Sensorial/discriminativo:El sensorial es lo considerar que hay nocicepción cuando las que el individuo es capaz de percibir y constantes se modifican entre un 20-30% de las detallar cual es la sensación que tiene. constantes basales. Gracias al sistema nervioso, permite la posibilidad discriminativa de la sensación. Debemos esperar que de los 3 parámetros fisiológicos se modifiquen al menos 2 2. Afectivo/motivacional: Es la emoción que (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, genera después de la experiencia de dolor presión arterial). como el miedo, huida, agresividad, depresión. 3. Cognitivo: Tiene que ver con las experiencias dolorosas, que en Veterinaria no son fáciles de reconocer. Herramientas para el diagnóstico del dolor Evaluación del dolor 1. Alteraciones fisiológicas: Aumento de la frecuencia cardiaca, aumento frecuencia respiratoria, aumento presión arterial. Cuando comienza la cirugía tenemos que ir evaluando si hay algún cambio. 2. Alteraciones neuroendocrinas: Aumento cortisol, aumento de glicemia. Estos monitores permite colocar una tabla de 3. Cambios conductuales: Se utiliza escala de tendencia que nos ayuda a ir evaluando si los dolor. parámetros se modifican, esto también se puede realizar mediante la ficha. Alteraciones fisiológicas Signos de dolor Va a haber un estímulo simpático, esto ocurre por la liberación de catecolaminas, están sobre La parte conductual se puede evaluar no necesariamente con una escala porque es 2 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Manejo de dolor en perros y gatos subjetivo, pero hay algunas herramientas que La postura que presenta no es normal, está nos van a ayudar en el diagnóstico. levantando el abdomen medio y caudal y a esta posición se le conoce como la de “rezo”. Antiguamente se decía que los animales no tienen dolor o depende del cirujano o si le En este caso al paciente se le había hecho una duele es parte de la recuperación. Sin cirugía el día anterior (cistotomía) y al otro día embargo, hoy en día sabemos que el dolor tenía esta postura. debe ser reconocido porque si bien tiene un rol protector, también sabemos que altera la ¿Qué debiéramos hacer? recuperación (alarga). Debiéramos realizar una ecografía para Posición/postura/actividad: poder ver si hay alguna lesión en un órgano como una ruptura. Decúbito esternal-lateral. Debemos diagnosticar que es lo que le Contracción extremidades al tocar duele y el porqué. abdomen, abdomen contraído. Si no corresponde al curso normal de Vocalización: Gruñidos, gemidos, recuperación, debemos preguntarnos en ronroneo. error hubo en la cirugía. Falta de descanso. Lo que paso con el paciente es que tenía la Renuencia al movimiento. Inquietud. vejiga pletórica y no podía orinar debido al tratamiento farmacológico utilizado, por lo Movimientos estereotipados. tanto, solo había que sondear la vejiga. Caballos: Se revuelcan, se patean el abdomen. Este paciente presentaba un Interacción con observador: cuerpo extraño, Intentos de escape. su actitud nos Agresividad. puede decir mucho. Está con Otras: las orejas agachas, Protección de la lesión. abdomen Mayor atención en la lesión (limpieza de contraído, lomo la lesión). arqueado y con solo verlo podríamos pensar Apetito disminuido. que el problema que tiene es abdominal. Acicalado disminuido. Retención urinaria. No utilización de caja de arena. Varían según genética, raza y edad. Más que la conducta en sí, es importante el cambio de conducta. Posturas de dolor En este paciente sin interaccionar, ni manipular con el podemos tener mucha Este gato tiene una postura que no es normal, información pero si vemos la imagen esta con un collar isabelino, está vendado y estás cosas pueden afectar a ciertas especies. 3 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Manejo de dolor en perros y gatos  Diagnóstico del dolor Escala simple descriptiva:Se determina si al paciente no le duele, le duele leve, Escala del dolor moderado o severo. En muchos hospitales Una de las herramientas para el diagnóstico del aún se ocupa. dolor es la utilización de escalas que en su Escala de colorado: Para perro y gato. mayoría utilizan la parte conductual para tratar Escala de Melbourne: Para perro. de acercarse más al diagnóstico y también Escala UNESP botucatú: Para gato. Es una para evaluar la terapia analgésica. escala multidimensional, incluye diversos Todas tienen limitaciones. ítems, validada para OVH. Respuesta fisiológica. No diferencia estrés Escalas validadas de dolor. Se utilizan para dolor agudo. Escala de Glasgow: Para perro y gato. Imprescindible la ayuda del dueño o 1 Escala facial felina. observador. Evaluar cada 4-6 horas o dependiendo de Escala de Glasgow canino la duración del analgésico. Escala visual análoga (VAS) Escala simple descriptiva Escala de (SDS) dolor en Escala de la universidad de caninos/felinos Glasgow Escala de colorado Escala de dolor de la Escala caninos universidad de Melbourne (conducta y fisiológica) Escala UNESP Botucatú. Escala felino Escala facial felina Esta escala es multidimensional, en donde: (grimace scale) A. Observa al perro en la jaula. Estas son las escalas que existen, algunas son ¿Cómo está el perro?, ¿Cómo está en comunes entre perro y gatos, otras específicas relación a la herida? de gatos o de perro. B. Ponle una correa y guíalo fuera de la jaula. Las primeras escalas que se desarrollaron no Cuando se levanta/camina, ¿Cómo lo estaban validadas, es decir, no se realizó un hace?. estudio estadístico para determinar si tal C. Si presenta herida o dolor en alguna zona, parámetro se modificaba en animales con incluido el abdomen, presiona suavemente dolor vs sin dolor. Estas escalas no validadas son alrededor de la zona a una distancia de 5 la visual análoga (VAS) y la simple descriptiva cm. (SDS); no significa que no sirvan, pero la ¿Qué hace el perro?, ¿Cómo está el posibilidad de identificar a un animal con o sin perro?. dolor es MAYOR en una escala validada. D. Estado general. ¿Cómo está el perro?. Escalas no validadas En cada punto se coloca un puntaje que Escala visual análoga: Es una regla de 0 a después se suma. 100 ml que en niños se colocan diferentes Puntaje máximo = 24; si no se puede hacer el caras desde feliz a una muy triste, en adultos punto B el máximo es 20. se les pregunta directamente donde se ubica el dolor, en el caso de los animales es >6/20 = Rescate analgésico. el veterinario quien le da un puntaje. >5/20 = Rescate analgésico. 4 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Manejo de dolor en perros y gatos  Escala de Glasgow felinos Es importante especificar que todas las escalas están validadas para una cierta situación clínica, por ejemplo, las escalas que vimos están validadas para el dolor AGUDO. Resumen: El objetivo general es que podamos diferenciar animales con o sin dolor, cuantificar cuanto les duele para posteriormente ver la terapia. Tratamiento de dolor Existen diferentes estrategias para el tratamiento del dolor, la más utilizada es la analgesia multimodal. Analgesia multimodal Esta escala es multidimensional, en donde: Administración simultanea de 2 fármacos o A. Observa al gato en la jaula/transportin, utilizar diversas técnicas con el fin de hacer un ¿Cómo está el gato?. tratamiento más eficaz y ojala poder disminuir ¿Cómo está en la jaula?. las dosis de los fármacos para tener menos ¿Cómo está en relación a la lesión?. efectos adversos. Efectos aditivos o sinérgicos Cambios en la expresión facial: (disminución de dosis). Orejas/Hocico. B. Acércate a la jaula, llama al gato por su La inhibición de nociceptores se consigue en nombre y acarícialo a lo largo del lomo, de distintos puntos a lo largo de la vía aferente de la cabeza a la cola. ¿Responde a la dolor a través de diferentes mecanismos. caricia?. ¿Qué hace?. Antinocicepción → Baja dosis → Bajo efectos impresión general. adversos. Puntaje máximo = 20. Con la analgesia multimodal en algunos pacientes podremos combinar Opioides, >5 = Rescate analgésico. AINES, anestésicos locales y coadyuvantes (ketamina, xilacina, dexmedetomidina). Feline grimace scale (FGS) Esta escala es un gran aporte a la medicina ¿Cómo se sustenta esto? veterinaria, en donde miembros del consejo global de dolor de la WSAVA publicaron este trabajo en la revista Nature, grabaron videos de gatos con o sin dolor, evaluaron los puntajes que les daba con la escala de Glasgow, etc. Entonces, juntaron gatos con o sin dolor y vieron cómo se modificaba la expresión facial. N: 35 pacientes y 20 gatos control. Se incluyo la evaluación de: Posición de oreja, apertura orbita, tensión mejilla, cambio bigotes y Se sustenta en la parte de la nocicepción en posición de la cabeza. todo el proceso fisiológico que ocurre. Alta confiabilidad intra y entre observadores. Transmisión Escala validada para el diagnóstico de Van a haber fibras especializadas para dolor agudo en gato. transmitir dolor que son fibras aferentes nociceptivas, las cuales presentan 5 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Manejo de dolor en perros y gatos nociceptores, estos son especializados para detectar cambios mecánicos, térmicos o químicos que están ubicados por todo el organismo. Transducción Cuando hay una injuria estos nociceptores cambian y esto se traduce en un potencial de acción. Este cambio se denomina “transducción de la señal”, es decir, desde un estímulo mecánico, químico o térmico a un potencial de acción. El potencial de acción se transmite por la fibra aferente y llega hasta el asta dorsal de la médula en donde se modula Con esto se sustenta la analgesia multimodal, el dolor. porque si administramos un antiinflamatorio lo que se intenta es disminuir la zona inflamatoria Modulación que está en el nociceptor estimulando. En el asta dorsal es donde está la mayor Si colocamos un anestésico local como la concentración de receptores que vamos a lidocaína, lo que intentamos es que la utilizar desde el punto de vista analgésico; está información no llegue al asta dorsal de la lleno de receptores opioides, NMDA, alfa 2. médula. Aquí ocurre la tercera parte del proceso que es la modulación del dolor. Si colocamos ketamina o un opioide, lo que intentamos es hacer una modulación inhibitoria Cuando hay un estímulo como una fractura o en el asta dorsal. Después de esta modulación un animal esta politraumatizado, los primeros hay ases que suben por distintas partes (as minutos la sensación de dolor puede ser menor espinotalámico) hasta la corteza o tálamo, los por la liberación de sustancias endógenas cuales son lugares de integración de la como opioides. información (sistema límbico), algunos se Tenemos que saber que existen ciertos relacionan con la emoción que se va a neurotransmisores y sistemas inhibitorios y producir, etc. excitatorios: Estrategias Neurotransmisores inhibitorios: 1. ¿Cuál es el opioide más apropiado? Serotonina, noradrenalina, GABA y Los opioides disponibles en Chile para opioides. veterinaria es el tramadol y no podemos Neurotransmisores excitatorios: prescribirlo porque en el reglamento Glutamato, canales de sodio, canales farmacológico no aparece (decreto de calcio, sustancia P. 1985). Solo se puede comercializar en Entonces cuando decimos “hay una establecimientos hospitalarios en CHILE, modulación inhibitoria” es lo que buscamos pero en otros países del mundo si tienen farmacológicamente. A su vez pueden haber acceso a este fármaco. modulación excitatoria en estados de dolor 2. ¿Existe alguna contraindicación para el uso neuropático o dolores crónicos en donde todo de AINES? el sistema está descontrolado, por lo tanto, lo 3. ¿Se puede aplicar alguna técnica de que debemos hacer es bloquear las cascadas. anestesia local? 4. ¿Se requiere algún analgésico Farmacológicamente vamos a utilizar todas coadyuvante? esas herramientas, ya sea bloqueando el receptor de glutamato (NMDA), bloquear los Estas preguntas nos ordena para saber que canales de sodio y calcio y también bloquear herramientas podemos utilizar. la liberación de la sustancia P. 6 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Manejo de dolor en perros y gatos  Objetivos Se colocan los opioides 20 minutos antes del término de la cirugía para que el paciente Maximizar: Analgesia y confort. tenga una buena recuperación. Minimizar: Efectos adversos y respuesta endocrina. Receptores opioides 1era línea: Terapia no farmacológica. 2da línea: Opioides, AINES, anestesia local. Los receptores de los opioides están distribuidos por el sistema nervioso central y periférico, pero Opioides específicamente en el sistema nervioso central en el asta dorsal, corteza, sistema límbico. Sin Los opioides son la base de la analgesia, ya que embargo, en el sistema periférico también se se han utilizado hace 2000 años de forma ha identificado en algunos órganos, a nivel médica y no medica; después de 1840 se articular, etc. empezó a aislar su uso como la morfina y sus Acción central y periférico: Sinovial, derivados. Desde aquí surgieron varios plexos mesentéricos, corazón, riñones. fármacos como la heroína, etc. Son aquellas Central: Corteza, sistema límbico, drogas que interactúan con el R opioide. cerebelo. Llamadas antiguamente “narcóticos” por Como más se ocupan los opioides es a nivel inducir sueño. sistémico, pero también se pueden ocupar vía Opioides → Sintéticos. local como por ejemplo, intraarticular Opiáceos → Derivados del opio. (caballos). ¿Por qué son tan utilizado estos fármacos? Estos son receptores de membrana ligado a proteína G que inhiben adenilciclasa y Porque son fármacos que alteran la derivado del estímulo del receptor se produce percepción del dolor. Es decir, suprimen el una menor liberación de neurotransmisores componente emocional del dolor. excitatorios como el glutamato y sustancia P. Esto lo hacen mediante el sistema endógeno Inhiben canales de calcio: opioide. Presináptico: Disminución de la Opioides endógenos: Encefalinas, liberación de neurotransmisores dinorfina, endorfina. (sustancia P). Post sináptico: Aumento del flujo K Los opioides son el pilar de la analgesia (hiperpolarizan mb.). preventiva, esto significa que debiéramos administrar un analgésico previo al estimulo Receptores doloroso porque esto genera mejor rendimiento, mayor eficacia. Si llega un paciente politraumatizado μ debiéramos colocar el analgésico lo antes posible. Si hay una cirugía selectiva, el κ δ analgésico debe ser administrado en la premedicacion. σ Esto es de gran ayuda porque genera un doble efecto: analgesia y estado de sedación en la mayoría de las especies. Los receptores son 4, pero los de más Los opioides los podemos combinar con importancia son el μ (mu) y κ (kappa), estos se dexmedetomidina, acepromacina, están involucrados en la analgesia. midazolam, xilacina. Colaborando con la sedación del paciente y aportar la analgesia. Relacionados con disforia. 7 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Manejo de dolor en perros y gatos Los receptores que más producen analgesia receptor kappa (produce menor son los mu (μ), es decir, la mayor analgesia que analgesia). se conoce se produce después del estímulo de este receptor. Por lo tanto, vamos a ocupar fármacos que sean agonistas puros mu (μ), los cuales se unen al receptor y los estimulan. También encontraremos fármacos antagonistas, es decir, que se unen pero no estimulan el receptor mu (μ) y no producirá la analgesia Receptor μ: Agonista puro. Receptor μ: Antagonista puro. Conceptos En el eje X está la dosis y en el eje Y está la analgesia. Los mejores analgésicos son los La analgesia resulta de la estimulación de agonistas (alta actividad intrínseca y alta receptores μ y κ. afinidad) como la morfina. Potencia: ED50 (más dosis, menos potente). Eficacia: Efecto máximo. Los agonistas parciales tienen menor actividad Actividad intrínseca: Capacidad de inducir intrínseca, por lo tanto, menos analgesia. una modificación de la conformación de los receptores, al unirse provoca una ¿Qué pasa si los mezclamos? transformación a un estado funcional. Los agonistas parciales tienen alta afinidad Afinidad: Potencia de unión. y esto hace que no sea fácil de mover del receptor. Por lo tanto, habrá un efecto del Si tenemos un agonista este tiene alta agonista parcial sólo y no tiene sentido actividad intrínseca y alta afinidad. mezclarlo. Clasificación Agonistas – Agonistas Agonistas μ antagonistas parciales μ mixtos Morfina Buprenorfina Butorfanol Petidina (antagonista Hidromorfona μ y agonista) Fentanilo Nalbufina Metadona Tramadol Heroína Agonista: Alta actividad intrínseca, alta En este gráfico vemos el agonista en la primera afinidad. curva, en la otra curva está el agonista- Agonista parcial: Menor actividad antagonista y este va a tener una menor intrínseca, Alta afinidad. analgesia porque es un agonista kappa y el Antagonista: Alta afinidad, pero sin receptor kappa genera menos analgesia. actividad intrínseca. Agonista-antagonista: NO se puede ¿Qué pasa si los mezclo? administrar butorfanol con morfina porque La curva se va hacia la derecha, hasta que lo bloquea. Además tiene menos analgesia se pueda mover el butorfanol del receptor y porque su analgesia deriva de actuar en el 8 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Manejo de dolor en perros y gatos  la morfina pueda unirse y hacer su efecto. locomotora, euforia o disforia, Esto no tiene sentido (mezclar). hiperacusia). Otros: Hiperacusia, nerviosismo, ¿En qué caso tiene sentido utilizar el aumento de la actividad locomotora. butorfanol? Más común cuando no existe dolor. Si tuviéramos un problema con la morfina y Actividad antitusiva no hubiese otro reversor, para antagonizar el efecto mu. A través de receptor μ y κ: Codeína, morfina, butorfanol, fentanilo. Efectos adversos de los opioides Dosis subanalgésica. Depresión respiratoria Efectos gastrointestinales Los fármacos alteran la respuesta del μ mediado tronco encefálico, disminución de la Disminución del peristalsis-constipación: respuesta del centro respiratorio CO2 Crónico. (elevan umbral apneico). Tono esfínter duodenal: Endoscopia, Fentanilo-alfentanilo: Depresores, usar butorfanol. ventilación asistida. Constricción de TODOS los esfínteres Broncoespasmo por histamina. (retención urinaria). Jadeo: Puede generar hipoventilación. Morfina: Vómito. Estimulación directa de la zona Efectos cardiovasculares gatillo. Actúan en sistema simpático, corazón y Aumento de la sensibilidad vasos. vestibular. Bradicardia vagal (aumento del tono Efectos genitourinarios vagal). Morfina: Liberación histamina. Aumento del tono esfínter uretral externo Pocos efectos contractilidad. (retención). μ mediado. Causas de hipotensión Aumento ADH: Oliguria. Liberación de histamina. Tolerancia Disminución tono simpático-bradicardia (vagal). Disminución en efectividad del fármaco tras Vasodilatación. administraciones repetidas. Secuestro esplénico. Disminución de receptores funcionales La contractilidad se afecta sólo a dosis altas de morfina. Modificación de la actividad nuclear y expresión génica. Efectos del sistema nervioso central Desensibilización, endocitosis. μ mediado: Sedación (dosis Dependencia dependiente). En humanos y en perros se va a Necesidad de continuar con la administración observar sedación. de la droga para evitar síndrome de Kappa mediado: Disforia-euforia abstinencia. Gatos: Respiración con boca abierta, agitación, pedaleo y alucinaciones. Los opioides son drogas de abuso, porque Perros: Vocalización y desorientación tienen una alta posibilidad de generar (NO es tan común). dependencia; es uno de los fármacos más Caballos: Cambios excitatorios adictivos. (aumento de la actividad 9 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Manejo de dolor en perros y gatos  Farmacocinética y metabolismo 1er paso hepático. Hidrofílico. Estos fármacos se administran Uno de los usos habituales es vía epidural, ya generalmente vía parenteral, es decir, vía que al administrar una dosis pequeña por intramuscular, subcutáneo y endovenosa esta vía, ocuparemos los receptores del porque tienen una mala disponibilidad oral. asta dorsal de la médula, por lo tanto, Buena absorción intramuscular y genera una analgesia de buena calidad subcutáneo. que puede durar hasta 24 horas. Endovenoso: NO morfina y petidina. Beneficioso a bajo volumen y es de bajo Oral: Baja disponibilidad, metabolismo costo. hepático. Epidural: Paso más lento a sistema nervioso Administración transmucosa: Drogas central, latencia en 40 minutos. lipofílicas (fentanilo, buprenorfina, Persiste más tiempo en FCS. butorfanol). Duración: 18-24 horas. Metabolización hepática: Glucuronidación, Efectos indeseados: desmetilación. - Prurito. Metabolitos activos: Morfina 6-glucuronido, - Retención urinaria (3%). bajo producción en gatos → colabora a la - Nauseas. analgesia. Intraarticular. Nuevos opioides. Dosificación Morfina Actúa a nivel de los receptores μ y κ Felino 0,1-0,2 mg/kg (IM) (agonista); la analgesia está dado por el Canino 0,2-1 mg/kg (IM) mu. Dosis infusión: 0,12 mg/kg/hr – 0,34 mg/kg/hr Es el fármaco GOLD ESTÁNDAR que otros La dosis en perros es amplia y en gatos se fármacos se comparan en términos de restringe la dosis por la posibilidad de que haya eficacia y potencia. un cambio conductual. Es de elección en dolor severo. Derivado de Papaver somniferum. Fentanilo Se puede administrar intramuscular, Similar a la morfina en términos de efectos, endovenoso (lento). es decir, es un agonista mu (puro), pero es Liberación histamina: Vía endovenosa (0,5- 100 veces más potente que la morfina. 1mg/kg). Su efecto es corto, entonces por lo general Desventaja: Depresión respiratoria. se utiliza en el intraoperatorio, ya sea en Vomito: 50-75% de prevalencia. bolos o en infusión continua. Se previene con acepromacina y Estabilidad hemodinámica. Maropitant 30 min previo (antieméticos). A altas dosis bradicardia, amplio índice Los vómitos y la disforia son menos terapéutico. frecuentes en animales con dolor. Depresión respiratoria. Latencia: 5-15 minutos (IV), máximo efecto Lipofílico, acumulación en músculo y grasa a los 30-45 minutos. (recuperación más lenta). Ritmo horario: 2-6 horas (4 horas de efecto Alfentanilo, remifentanilo, sufentanilo. en promedio). Vida media mayor en gato. Dosis de carga 2 – 5 ug/kg Metabolización hepática, glucuronidación. Dosis de infusión5 – 10 ug/kg/hr Morfina 6 glucorónido metabolito activo en 20 – 30 min la analgesia: Duración Peak de acción 5 min Felinos: Tienen la vía de glucuronidación más deficiente, produciendo menos Podemos colocar un bolo de fentanilo pero va morfina 6 glucorónido y, por lo tanto, a durar 20 minutos, sino se puede realizar una tendrían menos analgesia. infusión continua. Baja biodisponibilidad vía oral. 10 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Manejo de dolor en perros y gatos ¿Podemos utilizar morfina y después mantener Butorfanol con fentanilo en infusión? Agonista K y un antagonista mu. Por lo tanto, Si. no es un buen analgésico, pero es un buen sedante y se puede utilizar en Parches transdérmicos procedimientos de endoscopia en caballos o en zoológicos, porque es un fármaco seguro y da una sedación confiable. ¿Por qué se utiliza en endoscopia? Porque no tienen un efecto de contraer esfínteres. Dolor visceral. NO es suficiente para dolor moderado. Mejor efecto sedante y antitusivo que analgésico. Duración analgesia: 30 minutos – 2 horas. A 0,4 mg/kg provee analgesia insuficiente para una laparotomía. Dosis: 0,1-0,4 mg/kg. Los parches transdérmicos su contenido está Procedimientos diagnósticos: Radiografías, dentro del parche en un reservorio el cual se broncoscopia, gastroscopías (no aumenta absorbe por la dermis y el fármaco alcanza el tono esfínter pilórico). concentraciones plasmáticas. Existen distintas Tramadol dosis de liberación. Se coloca en zonas en donde el animal no se lo pueda sacar y con un Se categoriza dentro de los antagonistas mu vendaje. pero es débil, baja afinidad por el receptor, menor efecto de dependencia y adversos. Metadona Opioide sintético (análogo de codeína): Agonista mu, inhibe recaptura serotonina y Agonista débil μ sintético, requiere ser noradrenalina, bloqueo R nicotínicos. transformado en M1 para ejercer su efecto También es un antagonista NMDA, menor en R opioide. tolerancia (uso en R a morfina). 6000 veces-afinidad por receptor μ que la Se ocupa como dolor neuropático, tiene morfina. menor tolerancia y menos incidencia a Acción analgésica moderada. vómitos. Menos adicción, pero produce tolerancia. Se administra intramuscular y endovenoso en bolos de forma segura. Mecanismo de acción Mayor duración. Peak concentración: 10 minutos (IV). Bien tolerado transmucosa (44%). Especie IV IV infusión IM/SC Vía 0,25-0,5 0,25-0,5 0,05-0,2 Perro mg/kg/3-4 mg/kg/3- NR mg/kg/hr hr 4 hr 0,1-0,25 0,1-0,25 0,05-0,1 Gato mg/kg/3-4 mg/kg/3- NR mg/kg/hr hr 4 hr 0,15-0,25 0,15-0,25 Caballo mg/kg/4-8 NR mg/kg/4- NR hr 8 hr 1. Tiene efecto de agonista mu, pero explica el 40% de su analgesia. 11 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Manejo de dolor en perros y gatos 2. El 60% de la analgesia se explica por la Analgesia, estudios clínicos inhibición de la recaptura de noradrenalina y serotonina. Esto significa que queda la Dolor agudo: Buena serotonina y la noradrenalina en la eficacia hendidura para hacer efecto, por lo tanto, perioperatoria. es como un serotoninérgico. Mejor analgesia que petidina en caninos. Sin antinocicepción caninos. Mínimo aumento del umbral mecánico y sin cambios en umbral térmico, en Beagles. Cuestionable como analgésico en dolor postquirúrgico. Estudio en osteoartritis Aumento la actividad motora en felinos. Baja sensibilización central. Efectos adversos Vómitos, náuseas, depresión respiratoria La analgesia aplica un antagonista mu y en el (menor), inapetencia. caso de la morfina, la analgesia baja a 0, es Riesgo de síndrome serotoninérgico con decir, su analgesia se explica por ser un IRRS (fluoxetina, trazodona), inhibidores agonista mu. Lo mismo se realiza con el de la MAO (selegilina) y antidepresivos tramadol, pero su analgesia queda a un 60% tricíclicos. porque son otras las vías por las cuales genera Síndrome serotoninérgico: Tramadol 80 analgesia (vía serotonina y noradrenalina). mg/kg. Por largos periodos constipación. Farmacocinética Vías: Subcutánea, endovenosa, Vía oral buena Bd. intramuscular, oral (poca palatabilidad), Metabolización hepática: Demetilacion y ep. glucuronidación, eliminación vía renal. Interacción inhibidores MAO, antidepresivos Se generan muchos metabolitos, pero el tricíclicos. más importante es el M1. Dosis M1: Hidroclorhidrato de O- desmetil, tramadol, metabolito activo (se une a μ con Canino Felino alta afinidad, mayor afinidad que el -2-4 mg/kg/QUID. -Pypendop: 2-4 tramadol). Este genera la analgesia. mg/kg cada 6 horas - Concentraciones de M1 de hecho se obtiene controversiales y alta un máximo. variabilidad entre individuos. -Efecto con 4 mg/kg Canino (PO) en estudio de - Polimorfismo genético de enzimas relacionadas con su umbral térmico. metabolismo. -4 mg/kg cada 6 horas vía oral. - Mayores concentraciones de -1 mg/kg no se vio M1 que en perro. beneficio. Felino - M1 se mantiene alta por lenta glucuronidación que se Todos los opioides tienen un antagonista requiere para su eliminación. puro mu que se llama NALOXONA. No se encuentra tan disponible en veterinaria, pero si en medicina humana, es caro. Dosis: 0,04 mg/kg. 12 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Manejo de dolor en perros y gatos  Opioides en felinos Dosis opioides en gatos En la década de los 60 se dejó de utilizar en gatos, porque hubieron estudios que se definía que los gatos hacían un síndrome de morfinomanía en donde presentaban una alteración conductual muy severa. Sin embargo, esto se daba por la extrapolación de las dosis de humanos (15 mg/kg). Variabilidad individual. No se ha realizado secuenciación del receptor opioide en gatos. En CRI: Reducción de requerimiento de Contraindicaciones inhalatorio sobre 30%. En el ámbito clínico no se debería esperar Contraindicado en pacientes que estén una reducción significativa de los oligúricos (baja producción de orina), requerimientos anestésicos (no es una vía pacientes urémicos. tan efectiva para evaluar su efecto Los opioides bajan la producción de orina analgésico). porque interfieren con la ADH. Morfina: Pacientes urémicos. Efectos de los opioides en felinos Precaución Bradicardia. Depresión respiratoria. Pacientes con depresión respiratoria Rigidez muscular. (ventilar). Excitación. Pacientes con aumento de PIC Midriasis. (aumento de CO2 puede haber Hipertermia. vasodilatación cerebral). Pacientes con obstrucción biliar, Euforia pancreatitis (hay una constricción del El gato tiene una conducto pancreático final que es el actividad exacerbada esfínter de Odi y podría empeorar el de amasar, de recibir cuadro). cariño. AINES Antiinflamatorios no esteroidales, con propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. Disforia Su mecanismo de acción derivan de su efecto en las ciclooxigenasas. El gato muerde la jaula desesperadamente y esta conducta puede ser un problema porque se puede lesionar la boca. En este caso se debe revertir o sedar. 13 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Manejo de dolor en perros y gatos Cuando hay una lesión de membrana se Disminución de la secreción gástrica liberan fosfolípidos los cuales eran tomados por acida. la fosfolipasa 2 y se produce ácido Efecto vasodilatador en mucosa araquidónico. El cual puede ser tomado por la gástrica. ciclooxigenasa 1 y 2 y producir prostaglandinas. Estimulan la secreción de mucus y bicarbonato. Si actúa la ciclooxigenasa 1 se va a producir ciertas prostaglandinas que tienen que ver con Si inhibimos la producción de estas la homeostasis del sistema gastrointestinal, prostaglandinas, se va a producir gastroenteritis renal, coagulación; y la ciclooxigenasa 2 se el cual es el efecto más común de los considera como inducible, es decir, que se antiinflamatorios. produce en estados inflamatorios. Por lo tanto, La síntesis de prostaglandinas ocurre en todos las prostaglandinas derivadas de la COX 2 son inflamatorias. los segmentos del tracto gastrointestinal. Revisión sistemática de los efectos adversos ¿Cuál es el problema? de los AINES Farmacológicamente se pensó que si podemos Se realizo una revisión sistemática de los bloquear solo la COX2 estaremos actuando en estudios de los AINES (35 estudios) y lo que se la parte de la inflamación inhibiéndola, sin pudo observar es que el efecto gastrointestinal inhibir COX1 y prostaglandinas necesarias para fue el más reportado. Definitivamente la la homeostasis. gastroenteritis es el efecto más común de Sin embargo, esto no es así, porque cuando se observar. Sin embargo, no se pudo evidenciar desarrollaron fármacos que bloqueaban solo claramente la hepatopatía (hepatotoxicidad) COX 2, comenzaron a aparecer ciertos efectos ni la nefrotoxicidad, en términos de que no se adversos a nivel renal, reproductor y se han pudo hacer una correlación entre el uso de retirado algunos antiinflamatorios que son AINES con la insuficiencia renal aguda. Esto NO selectivos COX 2. significa que no ocurra, sino que por los estudios que hay, no existe evidencia que diga “en Esto hace ver que la COX 2 produce igual veterinaria hay una alta correlación entre algunas prostaglandinas que tienen algún rol enfermedad renal y AINES”. no solo inflamatorio, como: SNC, aparato reproductor, riñón, nocicepción. Se pudo reportar la inhibición de la agregación plaquetaria, gastritis y gastroenteritis. ¿Por qué es importante esto? La hepatotoxicidad se ha descrito que es Porque la selección de los AINES y su uso va idiosincrática, solo se ha descrito 1 raza. a estar guiado por los efectos adversos que ellos tienen. La mayoría de los estudios en animales sanos. Efectos adversos de los AINES Efectos adversos descritos en 35 estudios: Vómitos, diarrea, anorexia. Efectos gastrointestinales. En estudios que fueron randomizados, Efectos renales. ciegos, no hubo diferencias entre animales Efectos hepáticos. tratados y no tratados en reportes de Efectos en la coagulación. efectos adversos. Todos estos efectos adversos afectar al Efecto gastrointestinal más común. momento de la elección terapéutica porque Varios estudios inhibición de la agregación hay pacientes que no debiesen recibir estos plaquetaria. fármacos. Efecto en hígado: Radiografía idiosincrática. Efectos gastrointestinales NO se ha logrado hacer correlación entre anestesia, AINES e IRA. Las prostaglandinas producidas por la COX 1 , tienen efecto citoprotector y generan: 14 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Manejo de dolor en perros y gatos  Contraindicaciones Los fármacos que más se utilizan en el área de menor son los preferenciales COX 2, es decir, a Coagulopatía. una concentración terapéutica inhiben más Deshidratación. COX 2 que COX 1. Esto no significa que si Uso de corticoides con AINES. administramos una gran dosis la selectividad se Enfermedad gastrointestinal. pierde. La ventaja de estos fármacos es que Hipotensión. tienen menos prevalencia de efectos Insuficiencia hepática (imposibilidad de gastrointestinal (menos vómitos y diarrea). metabolizar el fármaco). Los fármacos selectivos COX 2 inhiben solo está Precaución ciclooxigenasa. En medicina veterinaria existen 2: Firocoxib para perros y el Rofecoxib para Insuficiencia renal (perfusión renal). gatos. Politraumatismo: Precaución si no sabemos si el paciente tiene uroperitoneo, Farmacocinética hemoabdomen, NO debemos colocar Estos fármacos se utilizan principalmente vía AINES. oral o parenteral, lo cual es muy beneficioso Hembras preñadas: El aplicar un AINES en el porque permite que se pueda utilizar para dolor primer tercio de gestación va a inhibir la crónico. producción de ciclooxigenasas las cuales son necesarias para el desarrollo normal del Tiene metabolismo hepático y excreción renal. riñón, por lo tanto, podría alterar el Presentan estrecho margen de seguridad, desarrollo normal del riñón, algunos son respetar dosis. teratogénicos o pueden generar Administración oral con alimento: Baja alteraciones cardiacas, debido a esto, no se signología gastrointestinal. debiese utilizar AINES por muchos días. Nivel plasmático en 1 hora post Sepsis: No está totalmente contraindicado, administración oral. pero si el paciente está hipotenso, no Metabolismo hepático – metabolitos sabemos su estatus renal, no sería indicado inactivos. administrarlo. Metabolitos excretados vía renal. También excreción biliar. Tipos de AINES Sinergia con opioides. Los AINES se clasifican según estructura y AINES utilizados en gatos según inhibición de ciclooxigenasa 1 o 2. Vías metabólicas Aspirina (antitrombótico) Preferenciales Indometacina NSAID Vida media Clearance COX 1 Piroxicam Carprofeno 20 G, O Ketoprofeno Ketoprofeno 1.5 G, T Ketorolaco Meloxicam 15 O No selectivos Fenilbutazona Piroxicam 12 O Flunixin meglumine Robenacoxib 1.1-1.7 O Carprofeno Preferenciales Etodolaco En relación al gato con metabolización COX 2 Meloxicam hepática, hay algunos fármacos que son los Nimesulida más utilizados y no dependen de la glucuronidación, sino que dependen de la Deracoxib Selectivos oxidación y son estos los que más se utilizan en Rofecoxib COX 2 el gato como el PIROXICAM, MELOXICAM Y EL Firocoxib ROBENACOXIB. Hay algunos fármacos que son NO SELECTIVOS que a cierta concentración inhiben COX 1 y 2. El ketoprofeno si bien necesita glucuronidación, tiene una vida media 15 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Manejo de dolor en perros y gatos relativamente corta, por lo tanto, se sigue Ejemplo: Si administramos el AINES y hay utilizando. hipotensión, lo que se produce en la normalidad es la liberación de la El piroxicam metabólicamente se puede prostaglandinas F2 alfa, la cual genera indicar, pero es preferencial COX 1. vasodilatación de al arteriola aferente Indicaciones privilegiando un buen flujo renal. Pero al estar con AINES este mecanismo no se va a generar, Dolor agudo. por lo tanto, podría alterarse el flujo renal. Por Dolor traumático. esta razón, se administra al final de la cirugía. Dolor postquirúrgico. Dolor crónico (osteoartritis). Meloxicam Los AINES tienen un rol importante tanto para el Preferencial COX 2. dolor AGUDO como para el dolor CRÓNICO. Efectos secundarios: Escasos o pocos Pero son más utilizados para dolor agudo, dolor efectos renales. traumático y después para dolor crónico Dosis: (osteoarticular). Perro: 0,1 mg/kg/SID. Gato: 0,2 mg/kg/ 1er día, luego 0,1 Ketoprofeno mg/kg. Mínima actividad antitromboxano. Inhibidor no selectivo Efecto gastrointestinal más comunes Inhibe la COX 1-2 y la lipooxigenasa (pocos). (produce los leucotrienos). Se ha estudiado para su uso agudo y Dolores agudos, leve a moderado. crónico. Efectos secundarios: Nefrotoxicidad, Agudo: 0,1 mg/kg/SID. hemorragias, gastrointestinales. Crónico: