Clase 7: Resonancia Cardíaca - Curso Superior de Cardiología (PDF)

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA CLASE 7: RESONANCIA CARDÍACA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Cardiopatía isquémica...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA CLASE 7: RESONANCIA CARDÍACA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Cardiopatía isquémica 1 Ventrículo izquierdo con espesores aumentados 2 Estudio por disfunción/dilatación ventricular 3 Otras indicaciones 4 Conclusiones 5 Bibliografía 6 CLASE 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA  INTRODUCCIÓN La resonancia cardíaca es probablemente el método de imagen cardíaca que más ha crecido en la última década. Su capacidad para delimitar bordes sin dificultades de ventana acústica ha permitido establecer con precisión los volúmenes de ambos ventrículos, la fracción de eyección y los espesores parietales, convirtiendo a la técnica en la medida de oro para establecer estos valores. Por otra parte, la capacidad de caracterización tisular mediante la técnica de realce tardío de gadolinio permite estimar zonas de fibrosis miocárdica, hecho que ha demostrado ser marcador pronóstico en etiologías muy disímiles (miocardiopatía isquémica, valvular, hipertrófica, inflamatorias e infiltrativas). Esta clase realiza un breve resumen, mencionando el aporte de la resonancia cardíaca en las cardiopatías más frecuentes. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Indicar las posibilidades que brinda la resonancia cardíaca. Señalar los diferentes diagnósticos que pueden realizarse a través de este método. Describir los tipos de pacientes en los que puede aplicarse dicho método. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La resonancia cardíaca permite estimar con gran precisión y poca variabilidad los volúmenes y la fracción de eyección de ambos ventrículos, así como el análisis pormenorizado de la motilidad segmentaria. Esto facilita la identificación de zonas hipocinéticas, así como establecer el pronóstico a partir de la función ventricular. El análisis tisular a partir de las clásicas secuencias T1, T2 y de realce tardío, junto a técnicas más novedosas como el mapeo de T1 y T2 y el análisis de la deformación tisular (p. ej., feature traking), permiten reconocer y cuantificar zonas de metaplasia grasa, edema, fibrosis o trastornos de fibra que no repercuten notoriamente a la función de cámara, pero sí marcan pronóstico adverso. Cabe destacar que la técnica de realce tardío permite orientar las revascularizaciones complejas identificando zonas como poca posibilidad de viabilidad (entendida esta última como mejoría en la motilidad posrevascularización efectiva). Si la afectación del realce tardío de gadolinio implica más del 50% del espesor, la recuperación funcional es poco probable (figura 1). CLASE 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 1  Figura 1. Vista de cuatro cámaras en secuencias PSIR (realce tardío). Se observa realce tardío transmural (en blanco) en territorio de la arteria descendente anterior. VENTRÍCULO IZQUIERDO CON ESPESORES AUMENTADOS El ventrículo izquierdo con espesores aumentados es una de las indicaciones más frecuentes de resonancia cardíaca. La alta resolución espacial del método permite realizar mediciones de precisión. Luego, la capacidad de caracterización tisular de distintas secuencias (T1, T2, pulsos de saturación grasa, mapeo de T1 y T2, perfusión miocárdica y realce tardío de gadolinio) permite en muchas ocasiones realizar diagnóstico diferencial entre distintas entidades (p. ej., miocardiopatía hipertrófica familiar, enfermedad de Fabry, miocardiopatía hipertensiva, enfermedades infiltrativas, tumores, remodelamiento por deporte) que comparten fenotípicamente el aumento del espesor parietal, pero que nada tienen que ver con su seguimiento y evolución; y de ahí lo importante en su identificación. Cabe destacar que en la mayoría de las patologías ya se ha comprobado que, a mayor afectación de realce tardío de gadolinio del músculo cardíaco, peor es el pronóstico (figura 2). CLASE 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 2  Figura 2. Vista de cuatro cámaras. Arriba: paciente con patente típica de amiloidosis; espesores aumentados con realce difuso de gadolinio y anulación del pool sanguíneo. Abajo: paciente con miocardiopatía hipertrófica familiar, septal asimétrica, con realce tardío de gadolinio intramiocárdico en las zonas de mayor espesor parietal. ESTUDIO POR DISFUNCIÓN/DILATACIÓN VENTRICULAR El estudio de la disfunción/dilatación ventricular en pacientes sin enfermedad coronaria, o que esta no justifique el daño, es uno de los desafíos dentro de la cardiología. La resonancia cardíaca permite mediciones de precisión con una estimación ajustada de los volúmenes ventriculares y fracción de eyección biventricular. La integración de la información entre distintas secuencias (T1, T2, pulsos de saturación grasa, mapeo de T1 y T2, perfusión miocárdica y realce tardío de gadolinio) permite en muchas ocasiones realizar diagnósticos presuntivos de la etiología de la enfermedad e incluso identificar zonas de edema/actividad inflamatoria importante en patologías agudas (p. ej., miocarditis o sarcoidosis). Independientemente de llegar a un diagnóstico en particular, la resonancia cardíaca posee herramientas que aportan pronóstico en todas las enfermedades en las que fueron estudiadas, ya que son marcadoras de daño cardíaco estructural y cumplen con la premisa básica de «a más daño, peor evolución». Los T1 nativos prolongados, el realce tardío de gadolinio extenso y la estimación de volumen extracelular (VEC) aumentados demostraron ser marcadores adversos en la evolución de distintas entidades de forma independiente al valor de fracción de eyección obtenido (figura 3). CLASE 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 3  Figura 3. Vista de cuatro cámaras de paciente con cavidades dilatadas, deterioro grave de la fracción de eyección y escaso realce tardío septal. Patente usual en las miocardiopatías dilatadas idiopáticas. OTRAS INDICACIONES La resonancia cardíaca también aporta información muy útil en pacientes con sospechas de constricción pericárdica, pudiendo medir el pericardio e identificando signos funcionales de constricción. En patologías valvulares donde el ecocardiograma obtenga mediciones disímiles o no se correlacione lo hallado con las manifestaciones clínicas del paciente, la resonancia con la estimación de volúmenes y secuencias especiales para medición de flujo (phase contrast) permite una adecuada cuantificación del daño valvular, dato más compatible con patologías regurgitantes. En pacientes con enfermedades congénitas complejas, la resonancia es el patrón de oro en su estudio, ya que permite en el mismo estudio estimar volúmenes, fracción de eyección de ambos ventrículos, shunts y realizar descripciones anatómicas con precisión. Dentro del campo de la electrofisiología, la resonancia se ha vuelto la principal aliada de la especialidad. En arritmia ventricular, permite encontrar zonas de fibrosis que expliquen o identifiquen zonas de reentrada y descartar entidades más complejas (p. ej., displasia arritmogénica). En pacientes con fibrilación auricular, permite identificar la anatomía de las venas pulmonares para guiar procedimientos terapéuticos. CLASE 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 4  Figura 4. Secuencias especiales para medición de flujos a nivel valvular aórtico que permiten realizar cálculos en valvulopatías, shunts y cardiopatías congénitas complejas. CONCLUSIONES La resonancia cardíaca ha demostrado ser un método versátil, no invasivo y cada vez más disponible en el medio. Se ha sumado definitivamente a la mayoría de los protocolos de estudio en la cardiología moderna. Secuencias nuevas, protocolos más acotados y equipos más rápidos prometen seguir esta línea, convirtiéndose en un estudio complementario esencial en la medicina cardiovascular. CLASE 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 5  BIBLIOGRAFÍA Alonso-González R, Oliver J, Ho S, et al. The Right Heart in Adults With Congenital Heart Disease. Rev Esp Cardiol. 2010;63(9):1070-86. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. Guía ESC/EACTS 2017 para el manejo de las valvulopatías. Eur Heart J. 2017; 38:2739-91. Disertori MM, Masse M, Ravelli F. Myocardial fibrosis predicts ventricular tachyarrhythmias. Trends Cardiovasc. 2017;27(5):363-72. Kammerlander AA, Marzluf BA, Zotter-Trufaro C, et al. Mapeo de T1 por imágenes CMR: de la validación histológica a la implicación clínica. 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