Lezione 7 Anatomia I - Mod. 1 2 - PDF

ANATOMIA UMANA I (Modulo I) – LEZIONE 7 Sbobinatori: Clara Inframà, Docente: Prof. Rosario Barone Data: 18/03/2024 Sommario 1. ARTO INFERIORE……………………………………………………………………………....pag. 2 2. PELVI (o bacino)……………………………………………………..…………………………..pag. 2 3. LA COXA O ANCA………………………………………………………...

ANATOMIA UMANA I (Modulo I) – LEZIONE 7 Sbobinatori: Clara Inframà, Docente: Prof. Rosario Barone Data: 18/03/2024 Sommario 1. ARTO INFERIORE……………………………………………………………………………....pag. 2 2. PELVI (o bacino)……………………………………………………..…………………………..pag. 2 3. LA COXA O ANCA………………………………………………………………………………pag. 3 3.1 COXA: Faccia esterna……………………………………………………………………………pag. 5 3.2 COXA: Faccia interna……………………………………………………………………………pag. 6 3.3 COXA: Margini…………………………………………………………………………………..pag. 7 4. LA PELVI………………………………………………………………………………………...pag. 8 4.1 Stretto superiore…………………………………………………………………………………..pag. 8 4.2 Stretto inferiore…………………………………………………………………………………...pag. 9 4.3 Diametri: stretto superiore………………………………………………………………………..pag. 9 4.4 Diametri: pelvi vera………………………………………………………………………………pag. 9 4.5 PELVI: differenze uomo/donna…………………………………………………………………pag. 10 4.6 PELVI: articolazioni e legamenti………………………………………………………………..pag. 10 4.7 PELVI: fori………………………………………………………………………………………pag. 12 5. LEGAMENTO INGUINALE…………………………………………………………………...pag. 13 6. MOVIMENTI DELL’ARTICOLAZIONE SACRO-ILIACA…………………………………..pag. 14 7. LA PELVI: distribuzione del peso……………………………………………………………….pag. 14 8. MUSCOLI DEL RACHIDE E DELLA GABBIA TORACICA………………………………..pag.15 9. MOVIMENTI DELLA COLONNA VERTEBRALE…………………………………………..pag.20 10. MUSCOLI DELLO STRATO MEDIO…………………………………………………………pag.20 11. MUSCOLI DELLO STRATO SUPERFICIALE……………………………………………….pag.21 12. FASCIA TORACOLOMBARE…………………………………………………………………pag.23 13. MUSCOLI DELLA GABBIA TORACICA……………………………………………………..pag.25 14. VASCOLARIZZAZIONE ARTERIOSA………………………………………………………..pag.28 15. VASCOLARIZZAZIONE VENOSA…………………………………………………………..pag.30 16. INNERVAZIONE COSTALE………………………………………………………………. pag.32 17. TORACENTESI………………………………………………………………………………..pag.33 18. FASCIA ENDOTORACICA …………………………………………………………………..pag.34 19. MUSCOLI SOTTOCOSTALI DELLA GABBIA TORACICA……………………………….pag.34 20. MUSCOLO TRASVERSO DEL TORACE……………………………………………………pag.35 1  1. ARTO INFERIORE È necessario anticipare, per lo studio delle strutture anatomiche della parete addominale che troveranno inserzione nella pelvi, una porzione dell’arto inferiore. Le strutture ossee dell’arto inferiore possono essere classificate in: Porzione fissa: rappresentata dal cingolo pelvico, costituito dalla coxa o anca; Porzione libera: vede la presenza di tre regioni, a livello prossimale la coscia, nella regione intermedia la gamba e nella regione distale il piede. La coscia è formata dal femore e dalla rotula (o patella). La regione della gamba vede la presenza della tibia medialmente e della fibula o perone lateralmente. La regione del piede, invece, è costituita dalle ossa del tarso, metatarso e falangi. 2. PELVI (o bacino) 2 Queste sono le immagini del bacino visto anteriormente e posteriormente. Mostra come la coxa di destra si andrà ad articolare con la coxa controlaterale di sinistra per formare la sinfisi pubica. Vedremo successivamente come sarà formata la faccia sinfisiana del corpo del pube, la quale si andrà ad articolare con la faccia sinfisiana controlaterale per formare questa sinfisi pubica. Posteriormente, la coxa si andrà ad articolare con l’osso sacro mediante l’articolazione sacroiliaca, a destra e a sinistra. Le due strutture della coxa insieme al complesso sacrococcigeo andranno a costituire la pelvi o bacino. La pelvi rappresenta il contenitore di due cavità: superiormente la cavità addominale ed inferiormente la cavità pelvica. Sappiamo già che la cavità anteriore del fusto viene divisa in toracica, addominale e pelvica; alcuni autori definiscono la cavità addominopelvica come unica perché a livello della gabbia toracica è presente il muscolo diaframma, che crea un limite tra la cavità toracica e la addominale. Inferiormente, invece, tra la cavità addominale e quella pelvica troviamo un tessuto che crea un limite, definito come stretto superiore: superiormente allo stretto superiore troviamo la struttura che riguarda la grande pelvi o falsa pelvi, ovvero la parte finale della cavità addominale. inferiormente allo stretto superiore troviamo quella struttura che viene chiamata la piccola pelvi o vera pelvi. 3. LA COXA O ANCA La coxa è classificata come un osso pari e piatto. Ne andremo a descrivere 2 facce e 4 margini: Faccia esterna Faccia interna Margine superiore Margine inferiore Margine anteriore Margine posteriore 3 Nella vita embrionale, lo sviluppo di questa struttura ossea vede la presenza di tessuto cartilagineo che mette in rapporto tre differenti segmenti ossei: Ileo (superiormente) Pube (inferiormente ed anteriormente) Ischio (inferiormente e posteriormente) La cartilagine intermedia che mette in relazione questi tre segmenti si trova a livello della cavità acetabolare, la quale accoglie al suo interno la testa del femore per formare l’articolazione detta coxofemorale. Dopo la nascita avremo ancora la cartilagine intermedia, che tende ad ossificare nel periodo della pubertà seguendo un ordine: dal pube all’ischio intorno ai 12 anni, proseguendo ad ossificare la cartilagine tra ischio ed ileo intorno ai 14-16 anni e si completa nell’ultimo tratto che sarà tra ileo e pube. Le tre strutture ossee elencate pocanzi si incontrano attraverso il rapporto tra il corpo dell’ileo con il corpo dell’ischio e il ramo superiore del pube. L’ileo presenta un corpo ed un’ala, l’ischio presenta un corpo e un ramo ischiatico ed il pube presenta un corpo e due rami: superiore ed inferiore. Il ramo superiore del pube completerà la formazione dell’acetabolo; non il corpo, poiché questo si andrà ad articolare con il corpo controlaterale per formare la sinfisi pubica. 4  3.1 COXA: Faccia esterna La faccia esterna presenta una voluminosa cavità concava detta cavità acetabolare, che accoglie al suo interno la testa del femore, con una forma sferoidale che ci permette di classificare l’articolazione coxofemorale come sferartrosi o enartrosi in grado di compiere movimenti su tre assi (3 gradi di libertà). Questa cavità acetabolare è formata per: 2/5 dal corpo dell’ileo 2/5 dal corpo dell’ischio 1/5 dal ramo superiore del pube All’interno trova una superficie articolare, chiamata superficie lunata per la sua forma a semiluna, ed è formata da cartilagine ialina. Al centro, la cavità acetabolare sarà priva di cartilagine articolare e presenterà solo tessuto osseo rugoso con abbondante tessuto adiposo: si forma la cosiddetta fossetta acetabolare, importante sito d’inserzione di un legamento intracapsulare detto rotondo o della testa del femore (si inserisce tra la fossetta e la testa del femore). Avendo questa forma a semiluna non si completa anteriormente ed inferiormente, quindi presenterà un’incisura detta incisura acetabolare. Superiormente alla cavità acetabolare, troviamo l’ala dell’ileo. È una struttura ossea molto voluminosa, con un aspetto convesso verso l’esterno, ed è anche chiamata faccia glutea, poiché qui troveranno l’inserzione i tre muscoli glutei dell’arto inferiore: il grande, il medio ed il piccolo gluteo. Questa faccia glutea presenta tre linee: Linea glutea posteriore Linea glutea anteriore Linea glutea inferiore Tra la linea glutea anteriore ed inferiore si andrà ad inserire il muscolo piccolo gluteo. Nella superficie delimitata tra la linea glutea anteriore e quella posteriore si inserisce il muscolo medio gluteo. 5 Posteriormente alla linea glutea posteriore e la cresta iliaca si andrà ad inserire il muscolo grande gluteo. Questa è solo una piccola incisura di questo muscolo, perché verrà studiato in seguito che si inserisce anche a livello dell’osso sacro. Queste linee non sono siti di inserzione dei tre muscoli glutei, ma rappresentano i limiti di tre regioni per l’inserzione dei tre muscoli glutei; è un’inserzione prossimale (o più vicina alla radice dell’articolazione o al piano sagittale mediano). Inferiormente alla cavità acetabolare troviamo un foro, definito come foro otturato o forame otturatorio. I limiti di questo foro sono: Corpo dell’ischio Ramo ischiatico Ramo superiore del pube Ramo inferiore del pube Questo forame è completamente chiuso da una membrana detta membrana otturatoria. A livello del solco otturatorio si determinerà un canale per i vasi sanguiferi e nervi omonimi, quindi per la vena otturatoria e il nervo otturatorio. In questa membrana otturatoria, nella porzione più esterna, si andrà ad inserire il muscolo otturatorio esterno. Nella porzione interna, invece, si andrà ad inserire il muscolo otturatorio interno. 3.2 COXA: Faccia interna La faccia interna della coxa vede la presenza di una linea detta linea arcuata, che rappresenta un limite tra un tratto che troviamo superiormente chiamato fossa iliaca, che è liscia e concava rispetto alla convessità della faccia glutea. La fossa iliaca rappresenta il punto di inserzione del muscolo iliaco. Inferiormente alla linea arcuata, troviamo una superficie liscia che rappresenta una parete laterale della piccola pelvi, perché la linea arcuata rappresenta il limite tra la grande pelvi (o falsa pelvi o cavità addominale) e la piccola pelvi (vera pelvi) inferiormente. Nella faccia interna ritroviamo anche la parte interna della cavità acetabolare; è una proiezione dell’acetabolo che si trova a livello della cavità pelvica. Posteriormente alla linea arcuata, troviamo una superficie articolare piuttosto voluminosa, definita faccia auricolare dell’ileo che si articola con la faccia auricolare del sacro per formare l’articolazione sacroiliaca. 6  Anteriormente rispetto alla linea arcuata, troviamo una eminenza ileo-pubica (anche detta ileo- pettina) che si continua con la cresta pettinea, fino ad arrivare al tubercolo pubico, il quale si trova superiormente al corpo del pube. La linea arcuata, l’eminenza ileo-pubica, la cresta pettinea e il tubercolo pubico rappresentano uno dei limiti dello stretto superiore. Quest’ultimo divide la cavità addominale da quella pelvica. Posteriormente alla faccia auricolare dell’ileo troviamo una tuberosità detta tuberosità iliaca. 3.3 COXA: Margini Margine anteriore Va dalla spina iliaca anterosuperiore fino al tubercolo pubico. Presenta un primo tratto con andamento verticale ed un secondo con andamento più obliquo. La spina iliaca anterosuperiore è sito di inserzione di diverse strutture anatomiche come ad esempio il legamento inguinale, il muscolo sartorio, il muscolo tensore della fascia alata. Questa spina iliaca è divisa mediante una piccola incisura da un’altra spina iliaca detta spina iliaca anteroinferiore. La spina iliaca anteroinferiore è sito di inserzione di uno dei quattro capi del muscolo quadricipite femorale. Questo è diviso da tre vasti: vasto mediale, intermedio e laterale. Presenta anche una porzione detta retto del femore che si inserisce in questa spina. Questo margine si continua con l’eminenza ileo-pubica, che si continua a sua volta con la cresta pettinea, la quale sarà inserzione del muscolo pettineo. Si conclude arrivando al tubercolo pubico. L’andamento della seconda parte di questo margine sarà cranio-caudale, latero-mediale e postero-anteriore. Margine posteriore Avremo anche qui due spine: superiore e inferiore, divise da una piccola incisura. Sono dette spina iliaca posterosuperiore e posteroinferiore. Continuando il decorso del margine si potrà notare la presenza di una grande incisura detta grande incisura ischiatica, la quale si continua con la spina ischiatica, che divide questa incisura da un’altra detta piccola incisura ischiatica. La tuberosità ischiatica rappresenta l’ultima porzione del margine posteriore. La grande incisura ischiatica andrà a costituire il grande forame ischiatico per il passaggio di strutture anatomiche dalla piccola pelvi verso l’arto inferiore, così come la piccola incisura ischiatica andrà a costituire il piccolo forame ischiatico per il passaggio di strutture. A livello della spina ischiatica si inserisce per esempio il gemello superiore, mentre il gemello inferiore si inserisce sulla tuberosità ischiatica. Quest’ultima sarà anche sito di inserzione di tre muscoli della coscia, detti anche ischiocrurali: bicipite femorale, semimembranoso e semitendinoso. Margine superiore Va dalla spina iliaca anterosuperiore alla spina iliaca posterosuperiore. Questo margine viene anche definito con il nome di cresta iliaca, rugosa e caratterizzata dalla presenza di un labbro laterale e uno mediale, siti di inserzione dei muscoli della cavità addominale: obliquo esterno, obliquo interno e trasverso. 7 Margine inferiore Andrà dalla tuberosità iliaca fino ad arrivare al margine inferiore della faccia sinfisiana. La faccia sinfisiana si trova medialmente al corpo del pube. 4. LA PELVI Individuiamo la struttura della sinfisi, chiamata così perché tra i due segmenti ossei è interposto un tessuto fibrocartilagineo; quindi, è una articolazione ipomobile della classe delle anfiartrosi e non presenta una capsula articolare. La pelvi presenta il corpo del pube, il ramo superiore ed inferiore del pube. La cavità acetabolare, come già si è detto, è formata dal corpo dell’ileo, dal corpo dell’ischio e dal ramo superiore del pube. Come anche visibile dall’immagine, si osserva la struttura del legamento inguinale che si inserisce a livello della spina iliaca anterosuperiore; le fibre si proiettano craniocaudalmente, lateromedialmente e posteroanteriormente per inserirsi a livello del tubercolo pubico. È possibile osservare anche la membrana otturatoria che andrà a chiudere il forame otturatorio e lascerà il passaggio attraverso il canale otturatorio. Si nota anche un legamento acetabolare trasverso: a livello dell’incisura acetabolare, questo legamento chiude la cavità acetabolare e stabilizzando la testa del femore all’interno. L’ultimo tratto della cavità addominale e la falsa pelvi, mentre l’altra parte corrisponde alla vera pelvi. Queste due regioni sono divise da limiti dati dallo stretto superiore del bacino. Tramite visione mediale osserviamo la pelvi vera, cioè la cavità pelvica. 4.1 Stretto superiore I limiti dell’apertura superiore della piccola pelvi sono: Promontorio, che rappresenta il limite sul piano sagittale mediano Ali del sacro Linea arcuata Eminenza ileopettinea Cresta pettinea Tubercolo pubico La parte controlaterale sarà uguale. 4.2 Stretto inferiore Delimitato: 8  anteriormente dalla sinfisi pubica lateralmente dalle due tuberosità ischiatiche posteriormente dall’apice del coccige Questi corrispondono ai limiti dello stretto inferiore. 4.3 Diametri: stretto superiore Diametro trasverso: dato dalla massima concavità delle linee arcuate. Misura circa 14 cm. Diametro obliquo: va dall’articolazione sacroiliaca alla eminenza ileopettinea. Misura circa 13 cm. Diametro anteroposteriore (coniugata anatomica): va dal promontorio dell’osso sacro alla cresta pubica. Questa fa parte del corpo del pube, che inoltre presenta il tubercolo pubico; la cresta pubica si trova medialmente rispetto al tubercolo. Il diametro misura 11 cm. Questi sono diametri che l’ostetrica deve conoscere per permettere al neonato di passare attraverso lo stretto superiore nella fase del parto. 4.4 Diametri: pelvi vera Coniugata ostetrica: va dal promontorio alla faccia interna del tratto superiore della sinfisi pubica. Misura circa 10,5 cm. Coniugata diagonale: va dal promontorio alla faccia interna del tratto inferiore della sinfisi pubica. Misura 12 cm. Diametro pubo-coccigeo: dall’apice del coccige al margine inferiore della sinfisi pubica. L’ostetrica mediante una manovra andrà a calcolare questo diametro e con un calcolo matematico misurerà la coniugata ostetrica cosicché potrà capire la dimensione dell’apertura dello stretto superiore per il passaggio della testa del neonato. Diametro bisischiatico: si traccia tra le due tuberosità ischiatiche e misura 11 cm. 4.5 PELVI: differenze uomo/donna Nell’uomo, soprattutto a livello della cresta iliaca, il tessuto osseo è particolarmente ispessito perché la muscolatura scheletrica, che troverà inserzioni attraverso i suoi tendini in queste strutture ossee, è in grado di sviluppare una forza maggiore e di conseguenza il tessuto osseo è più rinforzato. 9 Un’altra differenza la troviamo nell’apertura delle ali. Nella donna questa apertura è maggiore per permettere il passaggio del neonato nella fase del parto. Anche l’angolo pubico, formato dal ramo inferiore del pube con il ramo inferiore controlaterale, presenta delle differenze tra uomo e donna. Nell’uomo sarà minore di 90℃, nella donna sarà maggiore di 100℃. Il diametro bisischiatico è maggiore nella donna rispetto l’uomo. 4.6 PELVI: articolazioni e legamenti Articolazione sacro-iliaca L’articolazione sacro-iliaca è una articolazione tra la faccia sinfisiana del sacro e la faccia sinfisiana dell’ileo. Questa articolazione viene classificata come una doppia articolazione, perché anteriormente la superficie auricolare del sacro si andrà ad articolare con la superficie auricolare dell’ileo. Queste due strutture ossee sono piuttosto pianeggianti e sono avvolte da una capsula articolare; per questo motivo viene classificata come una artrodia (movimenti di scivolamento). Posteriormente non vi è più una cartilagine articolare, ma sarà presente un legamento detto sacro-iliaco interosseo. In questa parte non è presente una capsula fibrosa, pertanto verrà classificata come una sindesmosi, facendo sempre parte delle anfiartrosi. 10 Questa articolazione viene resa stabile grazie alla presenza di legamenti che decorrono anteriormente e legamenti che decorrono posteriormente; anteriormente sono detti sacroiliaci anteriori, inserendosi al sacro a livello della seconda/terza vertebra sacrale. Le fibre si proiettano lateralmente e si inseriscono sul margine anteriore della faccia auricolare dell’ileo e in parte anche sulla fossa iliaca. Sono presenti anche dei legamenti sacro-iliaci posteriori si inseriscono a livello della spina iliaca posterosuperiore. Le fibre collagene si proiettano lateralmente e medialmente inserendosi in due creste sacrali: laterale, data dall’ossificazione dei processi trasversi mediale o intermedia, data dall’ossificazione dei processi articolari mediana, data dall’ossificazione dei processi spinosi Sinfisi pubica Anteriormente, il corpo del pube si andrà ad articolare con il corpo controlaterale per formare la sinfisi pubica. Possiamo anche dire che la faccia sinfisiana del corpo del pube si andrà ad articolare con la faccia sinfisiana del corpo del pube controlaterale, con la presenza di un disco fibrocartilagineo interpubico. Non è presente la capsula articolare. Il disco interpubico è particolarmente ispessito nelle donne per permettere dei movimenti maggiori nella fase del parto. Questo disco può presentare anche una fessura (variante anatomica). Legamenti superiore ed inferiore del pube 11  Questa articolazione è resa stabile grazie alla presenza di due legamenti del pube: uno superiore e uno inferiore. Il legamento superiore si inserisce superiormente al corpo del pube, a livello del disco interpubico e della faccia superiore del corpo controlaterale. Quello inferiore invece si andrà ad inserire sul ramo inferiore del pube, a livello del disco intepubico e nel ramo inferiore controlaterale. Legamento ileolombare Esiste anche un altro legamento che mantiene stabili l’articolazione sacro- iliaca posteriormente e la sinfisi pubica anteriormente e viene detto ileolombare: si inserisce a livello del processo costiforme della vertebra L5. Le fibre si proiettano lateralmente e posteriormente per inserirsi a livello del labbro interno della cresta iliaca e della fossa iliaca in parte. A volte alcune fibre collagene si andranno ad inserire nel processo costiforme della L4. Legamento sacrospinoso e sacrotuberoso Un altro legamento è il sacrospinoso, si inserisce sul margine laterale del sacro e del coccige. Le fibre si proiettano lateralmente per inserirsi a livello della spina ischiatica. Altro legamento è il sacrotuberoso che si inserisce a livello della spina iliaca posterosuperiore. Le fibre si inseriscono anche nel legamento sacroiliaco posteriore sottostante. Sul margine laterale del sacro e del coccige le fibre si proiettano caudalmente sulla tuberosità ischiatica. Questi due legamenti sono importanti perché andranno a delimitare le pareti della cavità pelvica e i due fori della pelvi. 4.7 PELVI: fori Questi due fori si distinguono in: - Grande foro ischiatico (superiormente) - Piccolo foro ischiatico (inferiormente) I limiti del grande forame ischiatico sono la grande incisura ischiatica, i legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso. Questo forame permetterà il passaggio del nervo spinale di maggiore dimensione del nostro corpo ovvero il nervo ischiatico, che innerva le porzioni dell’arto inferiore. Permetterà anche il passaggio del muscolo piriforme. Il piccolo forame ischiatico sarà delimitato dalla piccola incisura ischiatica e dai due legamenti sacrospinoso e sacrotuberoso. Attraverso questo piccolo forame passeranno numerose strutture anatomiche, tra cui il muscolo otturatore interno (si inserisce all’interno della piccola pelvi e deve uscire attraverso il piccolo foro). 12  5. LEGAMENTO INGUINALE Il legamento inguinale trova inserzione a livello della spina iliaca anterosuperiore e con questo andamento craniocaudale, lateromediale e posteroanteriore si andrà ad inserire a livello del tubercolo pubico che troviamo superiormente al corpo del pube. Durante questo decorso il legamento inguinale perde alcune delle sue fibre e si andrà ad inserire a livello della eminenza ileo-pettinea, formando questa benderella ileo-pettinea, la quale rappresenta un limite della formazione di due lacune: lateralmente la lacuna neuromuscolare, medialmente la lacuna dei vasi. La prima viene detta neuromuscolare perché abbiamo il passaggio del muscolo ileopsoas, un muscolo formato dal grande psoas e dal muscolo iliaco insieme al nervo femorale. Questa benderella ileo-pettineale andrà a dividere la lacuna neuromuscolare da quella dei vasi, dove avremo il decorso dell’arteria femorale che andrà a vascolarizzare tutte le strutture dell’arto inferiore e, medialmente rispetto ad essa, il drenaggio della vena femorale. Il legamento inguinale è un ispessimento della fascia aponeurotica del muscolo obliquo esterno dell’addome e rappresenta il tetto del cosiddetto triangolo di Scarpa. Gli altri due lati si dipartono dal muscolo sartorio e dal muscolo adduttore lungo. Questo legamento rappresenta anche il pavimento del canale inguinale. 6. MOVIMENTO DELL’ARTICOLAZIONE SACRO-ILIACA Il bacino attraverso le due articolazioni sacro-iliaca posteriormente e sinfisi pubica anteriormente sarà in grado di effettuare dei movimenti molto limitati. Questi saranno i movimenti di: 13  Nutazione: quando un soggetto dalla posizione seduta o supina passa ad una posizione eretta; tutto il carico del busto che grava a livello del sacro porterà il promontorio del sacro anteriormente, al contrario il coccige posteriormente, le due ali del sacro all’interno e al contrario le due tuberosità ischiatiche verso l’esterno. Contronutazione: quando il soggetto passerà da una posizione eretta ad una posizione seduta o supina; il promontorio del sacro si porta posteriormente, il coccige anteriormente, le due ali del sacro verso l’esterno e le due tuberosità ischiatiche verso l’interno. 7. LA PELVI: distribuzione del peso Il carico della testa, del collo, degli arti superiori, del tronco che grava a livello delle vertebre lombari e a livello del promontorio viene individuato da linee di forza (vedi le linee rosse nell’immagine) si distribuiscono a livello delle ali del sacro, a livello della linea arcuata. Contemporaneamente avremo la resistenza degli arti inferiori con delle vie di forza opposte che, dalla diafisi femorale, dal collo anatomico e dalla testa del femore, si distribuiscono lungo lo stretto superiore del bacino, formando quello che è il sistema di sostegno della volta. Fin quando un soggetto in posizione eretta riesce ad ottenere il massimo equilibrio, perché non è stressato e non sta compiendo alcun movimento, riesce a raggiungere questo sistema di sostegno della volta ed occuperà una bassissima quantità di muscolatura scheletrica contratta per mantenere quell’equilibrio. Non appena il soggetto compie un minimo movimento (es. movimento della testa o di un arto superiore) non si avrà più questo sistema di sostegno della volta e, quindi, il soggetto dovrà contrarre una quantità maggiore di muscolatura scheletrica per ritrovare l’equilibrio. 14 8.MUSCOLI DEL RACHIDE E DELLA GABBIA TORACICA MUSCOLI POSTERIORI DELLA COLONNA VERTEBRALE I muscoli posteriori della colonna vertebrale vengono suddivisi in tre strati: uno strato profondo, uno medio e uno superficiale. Lo strato profondo viene ulteriormente diviso in laterale e mediale; per laterale intendiamo tutto ciò che si trova lateralmente alla colonna vertebrale ma che comunque trova l’inserzione sulla colonna, mediale invece tutto ciò che si avvicina di più al piano sagittale mediano. Lo strato profondo laterale viene poi ulteriormente diviso in profondo, intermedio e superficiale. Il professore sottolinea che di tutti tutti i muscoli dello strato profondo dobbiamo solo conoscere i loro nomi e la loro posizione e non tutte le inserzioni prossimali e distali. MUSCOLI DELLO STRATO PROFONDO Tutti i muscoli dello strato profondo vanno a costituire quello che viene definito muscolo erettore della colonna vertebrale, cioè tutti partecipano per la stessa funzionalità. 1.MUSCOLI DELLO STRATO PROFONDO LATERALE Cominceremo con i muscoli dello strato laterale profondo, parleremo quindi dei muscoli intertrasversari che vuol dire “tra i processi trasversi”. Questi muscoli intertrasversari li ritroviamo a livello del collo (muscoli intertrasversari del collo) e a livello del tratto lombare (muscoli Intertrasversari dei lombi) dove sono presenti a livello toracico. In particolare i muscoli intertrasversari posteriori del collo decorrono tra tubercoli posteriori di vertebre contigue. Ricordiamo che il processo trasverso della vertebra cervicale presenta un foro trasversario attraverso il quale passano l’arteria e la vena vertebrale; questo processo è formato da una barra anteriore con tubercolo anteriore che formeranno il processo costale e una barra posteriore con tubercolo posteriore che formeranno un processo trasverso. Quindi vengono chiamati muscoli intertrasversari posteriori proprio perché questi muscoli si andranno a inserire nel tubercolo posteriore delle vertebre contigue. Noi 15 dobbiamo soltanto ricordare che lo strato profondo laterale profondo è caratterizzato dalla presenza di questi muscoli intertrasversari del collo e dei lombi. In questo strato troviamo anche i muscoli elevatori delle coste che troviamo solo nel tratto toracico (dal processo trasverso alle coste). Questi muscoli vengono classificati in brevi e lunghi, quelli brevi si inseriscono da un processo trasverso alla costa sottostante, quelli lunghi invece saltano una costa. Ricapitolando: lo strato profondo è formato dai muscoli intertrasversari del collo e dei lombi e dai muscoli elevatori delle coste. 16 Lo strato laterale intermedio è costituito da muscoli molto lunghi, ovvero il muscolo ileocostale il quale in base alle sue inserzioni viene suddiviso in ileocostale del collo, del torace e dei lombi, ma noi parleremo del muscolo ileocostale in generale che avrà un decorso laterale rispetto al secondo che è il muscolo lunghissimo, anche questo in base alle sue inserzioni viene classificato in: lunghissimo della testa, lunghissimo del collo e lunghissimo del torace. Quindi lo strato intermedi vede la presenza dei muscoli ileocostale e lunghissimo, l’ ileocostale avrà un decorso laterale rispetto al lunghissimo che si troverà più medialmente. Lo strato superficiale vede la presenza del muscolo splenio che in base alle sue inserzioni andremo a suddividere in splenio della testa e splenio del collo. 17 2.MUSCOLI DELLO STRATO PROFONDO MEDIALE Sono i muscoli che si andranno a inserire prevalentemente tra i processi spinosi, parliamo quindi dei muscoli interspinosi, cioè tra due vertebre contigue dei processi spinosi. Questi muscoli li ritroviamo a livello del collo e dei lombi. Abbiamo inoltre il muscolo spinale che in base alle sue inserzioni viene suddiviso in spinale del collo e del torace; parliamo anche di muscoli rotatori che li ritroviamo solo nel tratto toracico e si inseriscono tra il processo spinoso e il processo trasverso della vertebra sottostante. Anche i muscoli rotatori vengono classificati in brevi e lunghi quando i lunghi saltano una vertebra di inserzione. 18 Sempre sul tratto mediale troviamo il muscolo semispinale che in base alle sue inserzioni viene classificato in semispinale della testa, semispinale del collo e semispinale del torace. Infine troviamo il muscolo multifido, che è un muscolo molto lungo e si inserisce dal sacro fino ad arrivare alle vertebre cervicali ma presenta svariate varianti anatomiche poiché lo possiamo trovare dal sacro fino al tratto toracico o dal sacro fino ai lombi. Tutti questi muscoli suddivisi in laterali e mediali, formeranno il muscolo erettore della colonna vertebrale e sono estremamente importanti poiché: Danno sostegno alla colonna vertebrale Contrastano la gravità, poiché il nostro corpo tende ad andare in avanti e sono i muscoli a mantenere la corretta postura Assicurano alla colonna il mantenimento della colonna, quindi assicurano le forme fisiologiche della colonna 19  Partecipano a mantenere l’equilibrio MOVIMENTI DELLA COLONNA VERTEBRALE 1.RACHIDE CERVICALE Movimento di flessione ventrale: quando portiamo la porzione anteriore del tronco anteriormente rispetto agli arti inferiori Movimento di estensione: movimento opposto Questi movimenti li possiamo compiere tramite il piano anatomico sagittale. Abbiamo il movimento di flessione laterale a destra e a sinistra che compiamo sul piano frontale. Infine i movimenti di rotazione che compiamo sul piano trasverso La tabella propone tre colonne, nella prima sono riportati i gradi di movimento dell’articolazione atlanto- occipitale, cioè l’articolazione condiloartrosi tra atlante e i condili dell’osso occipitale. La seconda colonna 20 riporta i gradi dell’articolazione atlanto-epistrofica tra C1 E C2. La terza colonna mostra la sommatoria di tutto il tratto cervicale. Osserviamo che l’articolazione atlanto-occipitale non compie movimenti di rotazione essendo una condiloartosi, infatti le condiloartosi non potranno mai compiere movimenti di rotazione. Attenzionare bene la tabella 2.REGIONE TORACICA E LOMBARE Per quanto riguarda le regioni toracica e lombare, nel tratto toracico avremo un range di movimento minore rispetto al tratto lombare per quanto riguarda la flessione e l’estensione, ciò è dovuto alla presenza della gabbia toracica. Per quanto riguarda la rotazione sarà minore nel tratto lombare e maggiore nel tratto toracico e questo dipende da come sono proiettate le faccette articolari delle vertebre. MUSCOLI DELLO STRATO MEDIO Nello strato medio troviamo solo un muscolo, ovvero il Dentato posteriore, esso è formato da due fasci, uno posizionato superiormente e uno inferiormente. Parleremo quindi di dentato postero superiore e dentato 21 postero inferiore; il primo si inserisce a livello del processo spinoso dell’ultima vertebra cervicale(la prominente C7) e delle prime due toraciche (T1 e T2). Le fibre si proiettano lateralmente e inferiormente per inserirsi nella faccia esterna delle coste che andranno dalla seconda alla quinta; il dentato posteriore superiore è un muscolo inspiratore poiché la contrazione di questo muscolo andrá a elevare le coste e partecipa quindi alla fase dell’inspirazione. Il dentato postero inferiore si inserisce a livello dei processi spinosi delle ultime due vertebre toraciche (T11 e T12) e nei processi spinosi delle prime 3 lombari. Le fibre si proiettano lateralmente e superiormente per inserirsi sul margine inferiore delle coste che andranno dalla nona alla dodicesima. La contrazione di questo muscolo deprime le coste e le porta verso il basso quindi è classificato tra i muscoli espiratori. MUSCOLI DELLO STRATO SUPERFICIALE 22 Questo strato vede la presenza del muscolo trapezio, del grande dorsale, dell’elevatore della scapola e del muscolo Romboide. Il professore dice che studieremo questi muscoli con l’arto superiore poiché trovano inserzione a livello della scapola e dell’omero, quindi una loro contrazione permette i movimenti dell’arto superiore. FASCIA TORACOLOMBARE Quest’immagine ci mostra la fascia toracolombare, è una fascia di tessuto connettivo che andrá completamente ad avvolgere tutti i muscoli profondi che abbiamo appena elencato ( è la struttura bianca). Il dentato postero superiore è superficiale rispetto allo strato profondo. Quindi abbiamo lo strato profondo protetto da questa fascia che si andrà ad inserire a livello del sacro, a livello delle creste iliache e che troverà inserzione a livello dei processi spinosi e trasversi delle vertebre e poi si continua con la fascia cervicale superficiale della regione del collo in continuità. 23 Quest’altra immagine ci mostra anche tutti i muscoli superficiali rispetto alla fascia toracolombare Quest’immagine trasversale ci mostra la formazione di questa fascia che è formata quindi da due foglietti, un foglietto superficiale che andrà completamente ad avvolgere posteriormente il muscolo erettore della colonna vertebrale (quindi tutti i muscoli profondi) e si inserisce a livello del processo spinoso; abbiamo anche un foglietto profondo che si trova anteriormente rispetto al muscolo erettore e che si va ad inserire a livello del processo trasverso. Questi due foglietti ad un certo punto si incontrano e si uniscono per formare un’unica struttura. Abbiamo 2 muscoli molto importanti perché si troveranno nella parete posteriore della cavità addominale (visto che la cavità addominale rispetto alla cavità toracica la quale presenta una gabbia toracica, presenta soltanto la colonna vertebrale come struttura ossea della parte superiore) che sarà formata da due muscoli che sono il muscolo grande psoas e il muscolo quadrato dei lombi. La fascia toracolombare poi si divide per andare ad avvolgere i muscoli superficiali dell’addome (obliquo,esterno, interno e trasverso). 24 MUSCOLI DELLA GABBIA TORACICA 1.MUSCOLI INTERCOSTALI Sappiamo che la gabbia toracica è formata da 12 paia di coste che si articolano posteriormente con le vertebre e anteriormente attraverso la cartilagine costale con lo sterno. Sappiamo che tra due coste contigue vi è uno spazio chiamato intercostale, il quale serve ad aumentare la possibilità di aumentare i diametri della gabbia toracica nelle fasi di inspirazione e espirazione e questo “vuoto” è necessario per alleggerire il peso del corpo. I muscoli intercostali vengono classificati in esterni, interni ed intimi. Gli esterni si inseriscono inferiormente ad una costa, quindi al margine inferiore di una costa e le fibre si proiettano cranio-caudalmente per inserirsi sul margine superiore della costa sottostante. Se osserviamo i muscoli intercostali esterni verso questa visione anteriore vediamo come l’andamento delle fibre sarà laterò-mediale, ma se osserviamo la gabbia posteriormente l’andamento sarà medio-laterale; questo è importante per questi muscoli intercostali esterni perché una loro contrazione permette di elevare le coste e quindi sono dei muscoli che vengono classificati come inspiratori. I muscoli intercostali esterni sono presenti a livello del tubercolo della costa e in tutto lo spazio intercostale posteriormente e anteriormente e non saranno presenti a livello delle cartilagini costali, verrano rimpiazzati da una membrana connettivale che è la membrana intercostale esterna (quella colorata in bianco). Quindi i muscoli intercostali esterni sono presenti posteriormente e lateralmente, anteriormente non li troviamo poiché vengono rimpiazzati da questa membrana connettivale chiamata membrana intercostale esterna. L’andamento delle fibre che sarà, attraverso la visione anteriore, latero-mediale e attraverso la visione posteriore medio-laterale, permetterà di elevare le coste, quindi parliamo di muscoli inspiratori. 25 I muscoli intercostali interni sono più profondi rispetto ai precedenti, si inseriscono sempre tra due coste contigue, sempre dal margine inferiore di una costa si porteranno caudalmente per inserirsi nel margine superiore della costa sottostante; tuttavia avranno un andamento opposto rispetto ai precedenti infatti se li osserviamo anteriormente avranno un andamento che è medio-laterale, se li osserviamo posteriormente avranno un andamento latero-mediale. Visto l’andamento delle fibre muscolari la contrazione di questi muscoli permetterà di deprimere le coste, quindi vengono classificati come muscoli espiratori. I muscoli intercostali interni non saranno presenti nel tratto posteriore a livello dell’angolo costale quindi come negli esterni, anche qui troveremo una membrana detta membrana intercostale interna. I muscoli Intercostali intimi sono quelli più profondi, sono dei muscoli estremamente sottili rispetto ai precedenti, non li ritroviamo nei primi spazi intercostali (nei primi 4-5 non sono presenti) ma sono presenti soltanto nella parte più inferiore della cartilagine. Questi muscoli andranno a ricoprire tutto lo spazio costale ed avranno lo stesso andamento dei muscoli Intercostali interni. Qualche anno fa è stato dimostrato che soltanto a livello della presenza della cartilagine costale gli intimi avranno lo stesso andamento degli esterni, quindi quelli che ritroviamo solo anteriormente saranno dei muscoli inspiratori perché modificano quello che è l’andamento delle fibre. 26 Questa slide mostra quelli che sono i movimenti nati dalla contrazione di questi muscoli, superiormente mostra i muscoli Intercostali esterni e vi sono rappresentati il punto fisso e il punto mobile. La contrazione di questo muscolo eleva le coste, aumenta i diametri della gabbia toracica ed è classificato come un muscolo inspiratorio. La slide mostra anche l’andamento opposto dei muscoli Intercostali interni e il loro punto fisso e punto mobile di depressione delle coste ( è classificato come muscolo espiratorio). Quest’immagine mostra una sezione della gabbia toracica e osserviamo la presenza di muscoli intercostali esterni, interni e intimi. Vediamo come l’andamento delle fibre tra intimi e interno è identico, invece gli esterni saranno ortogonali. Vediamo anche il decorso del cosiddetto fascio vascolonervoso delle coste, abbiamo la presenza di una vena, di un’arteria e di un nervo; questi decorrono sempre a livello del solco che la costa presenta inferiormente. 27 Questi sono le ramificazioni collaterali dei vasi e nervi che abbiamo visto. Vediamo adesso il rapporto tra due vertebre, due coste e anteriormente l’inserzione con lo sterno. Oltre alla presenza di muscoli intercostali e delle membrane intercostali interna ed esterna, lo spazio intercostale è caratterizzato dalla presenza di arterie, è drenato da vene è innervato dai nervi toracici. Parleremo di arterie intercostali posteriori, arteria intercostale anteriore, di vena intercostale posteriore e di vena intercostale anteriore; sono classificati in anteriori e posteriori poiché troveranno origine o andranno a delenare in vasi sanguigni differenti. Vediamo che questi da rami principali si creano delle ramificazioni che si porteranno caudalmente, ma si porteranno superiormente rispetto alla costa sottostante. VASCOLARIZZAZIONE ARTERIOSA DELLA PORZIONE ANTERIORE DELLA GABBIA TORACICA In quest’immagine è stato sezionato il cuore, possiamo osservare l’arco dell’aorta; infatti, dal ventricolo sinistro del cuore si origina l’aorta. Il ventricolo sinistro del cuore è quella camera che contiene al suo interno sangue arterioso, ovvero sangue ricco di ossigeno che verrà iniettato in direzione dell’aorta. L’aorta è formata da un tratto ascendente, l’arco dell’aorta e un tratto discendete, essa viene poi suddivisa in aorta toracica ( quella che decorre nella gabbia toracica) e aorta addominale ( dal diaframma in poi). Dall’ arco dell’aorta si originano tre importanti ramificazioni ( due a sinistra e una a destra), a sinistra abbiamo l’origine della carotide( dell’arteria carotide comune sinistra) che si porta carnalmente per andare a vascolarizzare tutte le regioni della testa,;si origina anche la succlavia di sinistra che si porta in direzione dell’arto superiore per andare a vascolarizzare l’arto superiore. 28 Nel tratto destro invece dall’arco dell’aorta si origina il tronco brachiocefalico che dopo pochi cm biforca in succlavia di destra e carotide comune di destra uguale al tratto sinistro. Dall’arteria succlavia, sia a destra che a sinistra, avremo l’origine dell’arteria toracica interna la quale sarà la protagonista della vascolarizzazione anteriore degli spazi intercostali poiché le arterie intercostali anteriori dei primi sei spazi si originano direttamente dall’arteria toracica interna. L’arteria toracica interna che si porta caudalmente qualche cm sotto rispetto al processo xifoideo si divide in arteria muscolofrenica che è l’arteria che va vascolarizzare il diaframma, e arteria epigastrica superiore cioè l’arteria che vascolizza i muscoli anteriori della parete addominale. Le arterie intercostali anteriori degli altri spazi intercostali (dal 7 all’11) si originano direttamente dalla muscolofrenica. Quindi le arterie intercostali anteriori, dalla prima alla sesta, si originano dalla toracica interna; dalla settima all’undicesima si originano dalla muscolofrenica. 29 La toracica interna dall’arteria succlavia si porta caudalmente, dall’interno della gabbia toracica si porta lateralmente rispetto allo sterno, al manubrio e al corpo fino ad arrivare al processo xifoideo dove si divide. VASCOLARIZZAZIONE ARTERIOSA DEL TRATTO POSTERIORE DELLA GABBIA TORACICA Dal terzo spazio all’undicesimo l’arteria intercostale posteriore si origina direttamente dall’aorta discendete toracica; invece nei primi due spazi le arterie intercostali posteriori si originano direttamente dall’arteria intercostale suprema. L’arteria intercostale suprema( che si porta caudalmente e posteriormente) origina a sua volta dal tronco costocervicale. VASCOLARIZZAZIONE VENOSA DELLA GABBIA TORACICA Il drenaggio anteriore è identico alla vascolarizzazione arteriosa, le vene intercostali anteriori andranno a drenare dalla settimana all’undicesima direttamente nella vena muscolofrenica; dalla prima alla sesta direttamente nella vena toracica interna. Esse sono delle vene satelliti, cioè accompagnano perfettamente l’arteria nel suo decorso. Il drenaggio posteriore avviene tramite il cosiddetto sistema delle vene Azygos, il quale è costituito da tre vene tra cui abbiamo la vena Azygos che decorre antero-lateralmente rispetto ai corpi vertebrali e andrà a drenare il sangue che proviene dalle arterie lombari,questa vena decorre anche cranialmente formando un arco detto della vena Azygos che sbocca direttamente nella vena cava superiore. Nel ritorno venoso delle vene intercostali posteriori della porzione destra, dalla quinta all’undicesima di queste vene andranno a drenare e sboccare nella vena Azygos; dalla seconda alla quarta invece le vene intercostali posteriori andranno a drenare in direzione della vena intercostale superiore, la quale andrà a sua volta a sboccare nella Azygos. La prima vena Intercostale posteriore decorre cranialmente per drenare nela vena brachiocefalica di destra. Per quanto riguarda la parte sinistra avremo due vene: la vena hemi-Azygos e la vena hemi-Azygos accessoria. Le vene Intercostali posteriori di sinistra, dalla quarta alla undicesima, andranno a drenare direttamente nella hemi-Azygos e nella hemi-Azygos accessoria e questo è numero molto variabile (possiamo avere le prime 4 nell’accessoria e le ultime nella hemi-Azygos, possiamo avere le prime tre nell’accessoria e le altre nella hemi-Azygos e così via). 30 Noi dobbiamo ricordare che dal quarto all’undicesimo spazio, quindi dalla quarta all’undicesima vena intercostale posteriore di sinistra drenano in direzione della hemi-Azygos accessoria e nella hemi-Azygos. Invece le prime 3 vene intercostali posteriori di sinistra andranno a drenare nella vena intercostale superiore e questa andrà a drenare direttamente nella vena brachiocefalica di sinistra. La vena brachiocefalica è l’unione della vena succlavia con la giugulare interna; le due vene brachiocefaliche si uniscono per formare la vena cava superiore che insieme alla vena cava inferiore andrà a riversare il sangue venoso all’interno dell’atrio destro del cuore dove finisce il circuito sistemico o grande circolazione. 31 INNERVAZIONE INTERCOSTALE Lo spazio intercostale è innervato dai nervi intercostali, ovvero i nervi spinali del tratto T1 e T12 in quali escono dal midollo spinale e sono formati da una radice anteriore e una radice posteriore. Il midollo spinale presenta una porzione centrale di sostanza grigia e una porzione di sostanza bianca, la sostanza grigia presenta delle corna anteriori che vedono esclusivamente la presenza di moto neuroni (neuroni che inviano delle informazioni efferenti, dal sistema nervoso centrale verso la periferia) e delle corna posteriori che sono formato da neuroni sensitivi (neuroni che ricevono informazioni dalla periferia in direzione del sistema nervoso centrale). Dalle corna anteriori e corna posteriori si originano delle radici anteriori e posteriori che si uniscono a formare il nervo spinale, il quale quindi contiene al suo interno sia assoni motori che assoni sensitivi. Il nervo spinale si forma a livello del foro intervertebrale (foro formato dalle incisure dei peduncoli di vertebre contigue), nel momento che questo nervo si forma si divide in un ramo anteriore e in un ramo posteriore; il ramo anteriore forma i nervi intercostali, invece il ramo posteriore innerva tutta la parte posteriore del tronco. Quindi i nervi Intercostali sono 11 e decorrono a livello dello spazio intercostale, vanno a formare il fascio vascolonervoso, il dodicesimo invece si porta inferiormente all’ultima costa e forma il cosiddetto nervo sottocostale. 32 Quest’immagine mostra il polmone avvolto dalla pleura, formata a sua volta da un foglietto viscerale (la pleura viscerale che avvolge completamente il polmone) e un foglietto parietale; tra i due vi è la presenza di una cavita pleurica. Il foglietto parietale sarà in rapporto con la fascia endotoracica, una fascia connettivale che andrà ad avvolgere tutta la parte interna della gabbia toracica. Lo spazio Intercostale contiene muscoli interni, esterni ed intimi di coste contigue. TORACENTESI 33 La toracentesi consiste nell’ingresso di un ago che avviene tra il sesto e il settimo spazio intercostale superiormente rispetto alla costa (inferiormente non può passare poiché vi è il decorso del fascio e si potrebbe danneggiare il decorso dei vasi sanguigni); tale procedura viene utilizzata per svolgere un’analisi del liquido prelevato dalla cavità pleurica. FASCIA ENDOTORACICA Riveste tutta la parte interna della gabbia toracica, il muscolo diaframma e superiormente forma la membrana soprapleurica e anche la fascia di sibson MUSCOLI SOTTOCOSTALI DELLA GABBIA TORACICA Sono dei fascetti muscolari che troviamo solo posteriormente e inferiormente la gabbia toracica e mai superiormente la parte anteriore della gabbia toracica. Si inseriscono o tra due coste o possono saltare una costa, sono dei muscoli espiratori poiché la loro contrazione deprime le coste. 34 MUSCOLO TRASVERSO DEL TORACE Questo muscolo si inserisce sul margine laterale del corpo dello sterno e sul processo xifoideo, le fibre muscolari si proiettano lateralmente e superiormente e si inseriscono sulle cartilagini costali che andranno dalla seconda alla sesta, o a volte dalla terza alla sesta. La contrazione di questo muscolo deprime le coste e viene classificato come muscolo espiratore. Questo muscolo presenta numerose varianti anatomiche, può non essere presente o può essere presente solo da una parte (destra o sinistra). 35 36