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Les anesthesiques généraux Anesthesie Dé nition • Perte réversible de la conscience et de toute sensation douloureuse dans un but thérapeutique, diagnostique ou chirurgical Le but est d’obtenir : - narcose -> anesthésiques généraux hypnotiques - analgésie -> morphiniques - relaxation musculaire -> c...

Les anesthesiques généraux Anesthesie Dé nition • Perte réversible de la conscience et de toute sensation douloureuse dans un but thérapeutique, diagnostique ou chirurgical Le but est d’obtenir : - narcose -> anesthésiques généraux hypnotiques - analgésie -> morphiniques - relaxation musculaire -> curares Etapes de l’anesthesie • Prémédication pour réduire l’anxiété du patient 1. administration le matin de l’intervention 2. Benzodiazépines anxiolytiques et myorelaxantes 3. Midazolam HYPNOVEL • Induction pour obtenir un sommeil suf sant • Entretien lors de l’intervention chirurgicale • Réveil avec élimination progressive de l’anesthésique & poursuite de l’analgésique Mécanisme d’action Depression de l’activité du SNC par action sur 2 neuromédiateurs : Anesthesiques généraux inhalés 1. Halogénés • C’est un Liquide volatiles Exemple : Halothane FLUOTHANE Iso urane FORENE Sévo urane SEVORANE Des urane SUPRANE Caractéristiques : • Baisse de la PA et dépriment la contractilité myocardique • Augmentation de la Fréquence respiratoire, bronchodilatateur Effets indésirables • Hépatotoxicité +++ (surtout Halothane) • Irritant pour les muqueuses (iso urane et des urane) • Hyperthermie maligne rare = état hypermétabolique musculaire avec : destruction du muscle squelettique & défaillance multiviscérale (arrêt de l‘anesthésique et administration O2 et dantrolène IV) Utilisation • Induction au masque : enfant • Entretien chez adulte 2. • • • • Non halogénés : protoxyde d’azote N20 Mélange équimoléculaire O2 et protoxyde d’azote (KALINOX) Effet immédiat et réveil rapide (anesthésie de courte durée) Propriétés analgésiques (peu hypnotique) Intérêt en médecine d’urgence Caractéristiques des anesthésiques inhalés Avantages • Élimination pulm sans métabolisme • Peu de risqu d’accumulation induction d’anesthesie • Peu adapté chez l’adulte • Réservé au nouveau-née ou jeune enfant Entretien de l’anesthesie • Bonne maniabilité Anesthesiques généraux injectables 1. Barbituriques ( Thiopental « PENTOTHAL® ») • Actions centrales : hypnotique / anti-convulsivante / non antalgique • Effets cardiovasculaires : augmentation de la FC, baisse de la PA et dépresseur myocardique • CI : asthme, dépression respiratoire, défaillance cardio-respiratoire • Induction : sous AG de courte durée (action rapide en bolus ou IV). • En urgence : utilisable chez le patient non à jeun 2. Propofol : DRIPIVAN® le plus utilisé • Effet hypnotique rapide sans propriété antalgique • Peu de modi cation cardio-respiratoire • Durée d’action courte avec réveil rapide et de bonne qualité -> induction et entretien des actes de courte durée -> sédation stable en soins continus (perf) 3. Kétamine KETALAR® • Analgésique puissant et psychotrope (yeux ouverts, indifférent à environnement) • augmentation de la pression artérielle et fréquence cardiaque • Bronchodilatateur peu dépresseur respiratoire -> asthmatiques • EI : hallucinations, cauchemars, rêves, illusions d’optique • CI : prémédication, induction et entretien d’anesthésie, analgésie 4. Etomidate : HYPNOMIDATE® • Puissant hypnotique et anticonvulsivant mais non antalgique • non dépresseur respiratoire et peu d’action cardiovasculaire • EI : Inhibition de la synthèse des stéroïdes -> risque d’insuf sance surrénalienne • CI : induction anesthésique chez patient à hémodynamique instable Caractéristiques des AG injectables • Faciles à manier lors de l’induction (action rapide # 1min) • Métabolisme et élimination lente Adjuvents des anesthesiques généraux 1. Analgésiques morphiniques Dérivés du fentanyl • Fentanyl : FENTANYL® (demi-vie 4 h) • Alfentanil : RAPIFEN® (demi-vie 1h) • Sufentanil : SUFENTA® (demi-vie 34 min) • Rémifentanil : ULTIVA® (demi-vie 34 min) -> perfusion Propriétés • Antalgique (# 50-100 fois la morphine) • Risque : dépression respiratoire -> augmentation de la Ventilation assistée obligatoire • antidote : NALOXONE : NARCAN ® Indications • Anesthésie ambulatoire de courte durée • Sédation de patients ventilés • Péridurale (association avec les anesthésiques locaux) 2. Curares Mode d’action • Blocage de la transmission de l’in ux nerveux au niveau de la plaque motrice entre le muscle et le nerf -> relâchement des muscles striés squelettiques Deux types de curares 1. CURARES NON DÉPOLARISANTS : Antagonisme compétitif avec l’acétylcholine au niveau des récepteurs de la plaque motrice Exemple : Pancuronium PAVULON® / Vecuronium NORCURON® • Antidote des curares non dépolarisants Néostigmine PROSTIGMINE® 2. CURARES DÉPOLARISANTS : Stimulation (fasciculations) puis paralysie de la plaque motrice Exemple : Succinylcholine CELOCURINE® • Dégradation rapide (durée d’action 5 min) Effets indésirables • Allergie, choc par histamino-libération • Hyperkaliémie, spasmes musculaires, tachycardie CI majeure : myasthénie Indications 1. Administration: • Non systématique lors de l’anesthésie • Injection IV après perte de conscience • Patients intubés avec ventilation assisté • Début d’action min durée : 15-60min -> Provoquent un relâchement musculaire, mais ils facilitent : • le travail chirurgical : abdominale et thoracique, chirurgie laryngée, oculaire et orthopédique pour les réductions de fractures dif ciles • l’intubation endo-trachéal Surveillance en SSPI -> Surveillances clinique et instrumentale constantes adaptées à son état • respiratoire : fréquence respiratoire, Oxymétrie de pouls / Amplitude et symétrie des mouvements thoraciques/ Surveillance du ventilateur • cardio-circulatoire : Fréquence cardiaque, Pression artérielle, Moniteur ECG • neurologique : Etat de conscience, ré exes, tonus musculaire • température : hypothermie • digestive : N/V ( risque de Mendelson = pneumopathie causée par le passage accidentel du contenue gastrique dns la trachée+ bronche) • rénale : sondaage vésicale / diurèse spontanée • accès vasculaire : Débit perfusion, Point de ponction Perméabilité de l'accès vasculaire. • zone opératoire : Pansements. Drains. Pertes sanguines • douleur : evaluation / ttt Les anesthesiques locaux 1884 : cocaïne dans le cul de sac conjonctival (Koller) Anesthésiques locaux = analogues de la cocaïne Dé nition : Après application au contact d’une bre nerveuse, • inhibition temporaire de la conduction nerveuse • insensibilisation de la zone innervée Ordre de disparition des sensations : • sensation douloureuse -> thermique (froid, chaud) -> tactile • récupération en ordre inverse Mécanisme d’action 1. Blocage du canal de sodium et inhibition de la transmission nerveuse 2. Durée d’action anesthésique variable 3. durée faible 0.5 h et début rapide (1-2 min) • procaïne • hydrolyse rapide 1. intermédiaire 1-2 h • Lidocaïne 1. longue 2-4 h et début rapide (10-15 min) . métabolisme hépatique . bupivacaïne, ropivacaïne, levobupivacaïne Anesthésique locaux : vasodilatateurs La vasodilatation accélère la diffusion du médicament hors de la zone à insensibiliser. • association anesthésique local -> vasoconstricteur (adrénaline) • prolongation de la durée d’action en limitant la diffusion de l’AL • L’injection ne doit pas être intra-vasculaire Différents types d’anesthésie Locale de surface • sur la peau 1. Gel : Pramocaïne -> TRONOTHANE 2. Crème -> Quinisocaïne -> QUOTANE -> Lidocaïne + prilocaïne -> EMLA 3. Adhésif -> Lidocaïne + prilocaïne -> EMLAPATCH 4. Emplâtre -> Lidocaïne -> vERSATIS ( douleurs du zona) ex : EMLA application 1 h avant ponction (anesthésie 3 mm profondeur) • sur une muqueuse 1. Lidocaïne • Nébuliseur (ORL, intubation) -> XYLOCAINE* • gel (gel urétral en seringue) -> XYLOCAINE GEL • Fibroscopie (estomac) -> XYLOCAINE VISQUEUSE 2. Lidocaïne + naphazoline -> Nébuliseur -> XYLOCAINE 3. Oxybuprocaïne -> Collyre -> CEBESINE ex : Cathéter urétral, ponction,.. • Locale par in ltration - injections sous cutanée ou intradermique - Effet immédiat et durée dépendante de l’AL choisi • lidocaïne 1h • Bupivacaïne 2-3h - Volume injecté adapté à la surface chirurgicale à anesthésier - Gestes chirurgicaux mineurs localisés - Formulations injectables : – Lidocaïne -> XYLOCAINE* 0,5 , 1 et 2% • + adrénaline -> XYLOCAINE ADRÉNALINE* 1 , 2% – Procaïne -> PROCAINE* 1 et 2% – Etidocaïne -> DURANEST* 1% – Etidocaïne + adrenaline -> DURANEST 1% ADRÉNALINE – Articaïne + adrenaline -> ALPHACAINE – Mépivacaïne -> CARBOCAINE – Ropivacaïne -> NAROPÉINE Locorégionale intraveineuse • Injection dans une veine d’un membre isolé de la circulation générale par un garrot artériel • Durée < 1 h • Anesthésique sans adrénaline • Chirurgie du membre supérieur Bloc périphérique de conduction • Injection dans un tronc ou un plexus nerveux pour obtenir un bloc sensitif ou moteur de la région • Durée limitée à 6h • Chirurgie orthopédique ou traumatologie Ex : plexus brachial Rachianesthésie : • Injection entre les vertèbres L3 et L4 • Durée < 3h • Chirurgie de niveau inférieur à T10 sous ombilicale / membres inférieurs–gynéco–uro–abdominale En extradural (péridurale) ou en intradural (rachianesthesie) ->injection après très léger re ux du LCR Effets indésirables • Effets allergisants - dues aux anesthésiques locaux ou aux additifs - éruptions cutanées - réactions sévères rares (choc anaphylactique) • Effets généraux : dose élevée ou diffusion systémique - Neurologiques -> traversent la barrière hémato – méningée euphorie, angoisse, troubles visuels, convulsions - Cardio-circulatoires • diminution de contraction cardiaque, bradycardie • vasodilatation -> chute tensionnelle - Dépression respiratoire Liés au vasoconstricteuR 1. insuf sance coronaire ou HTA sévère 2. ne jamais injecter au niveau des doigts ou orteils Contre indications : • Formes injectables – Malades sous anticoagulants – HTA sévère, troubles de conduction cardiaque – Épilepsie non controlée • Formes adrénalinées – Anesthésie des extrémités – Injection intraveineuse • formes non injectables – Infections ou traumatisme de la zone infectée