Lerninhalte Gesundheitswesen PDF

**Lerninhalte** **Gesundheitsmarkt** - **Erster Gesundheitsmarkt umfasst die klassische Gesundheitsversorgung, die größtenteils durch gesetzliche und private Krankenversicherung finanziert wird** - **Zweite Gesundheitsmarkt umfasst alle privat finanzierten Produkte und Dienstleistungen rund um die Gesundheit, wie z. B. freiverkäufliche Arzneimittel, individuelle Gesundheitsleistungen, Fitness und Wellness** **1. Verfassungsrechtliche Grundlage des deutschen Sozialstaats und Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung.** - Sozialstaatsklausel des Grundgesetzes als verfassungsrechtliche Grundlage des deutschen Sozialstaats - Sozialstaatsprinzip garantiert soziale Mindeststandards, soziale Sicherheit und soziale Gerechtigkeit - Gesetzliche Krankenversicherung als Solidargemeinschaft zur Erhaltung, Wiederherstellung oder Verbesserung der Gesundheit der Versicherten **2. Grundprinzipien des deutschen Sozialstaats: Solidarität, Eigenverantwortung und Bedarfsdeckung** - Solidarität der Gemeinschaft und Eigenverantwortung des Einzelnen - Aufgaben werden von rechtsfähigen Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung erfüllt - Gliederung und Zusammenarbeit sind kennzeichnend für die Organisation - Wirtschaftlichkeit ist verpflichtend - Sozialstaatsprinzip im Grundgesetz ist weit und unbestimmt formuliert - Aufgabe des Gesetzgebers und der Bundesregierung, es politisch auszugestalten - Sozialversicherung als Kernelement des Sozialstaats - Änderungen auf der Finanzierungs- und Leistungsseite der Sozialversicherung möglich - Subsidiaritätsprinzip: Vorrangigkeit der kleineren Einheit - Staat greift erst ein, wenn nachgeordnete Instanzen keine Hilfe mehr leisten können - Solidaritätsprinzip: Einstehen füreinander - Umverteilung zugunsten einkommensschwacher und hilfsbedürftiger Menschen und Gruppen - Bedarfsdeckungsprinzip in der Sozialhilfe: Sicherstellung eines soziokulturellen Mindestniveaus - Verhinderung von Armut und sozialer Ausgrenzung - Sozialhilfe ermöglicht menschenwürdige Lebensführung - Berücksichtigung der Lebensgewohnheiten und Erfahrungen von Menschen mit geringem Einkommen - Bedarf muss tatsächlich gedeckt werden, darüber hinausgehender Bedarf nicht zu decken - Sozialhilfeleistungen sind für einen konkreten Zweck und nicht verzichtbar - Sozialhilfeleistungen können nicht uneingeschränkt gepfändet werden. **3. Aufgaben und Akteure im Gesundheitswesen: Sachleistungsprinzip und Kostenerstattungsprinzip** - Das SGB XII sieht neben dem Rechtsanspruch auf Leistungen auch \"Soll-Leistungen\" und \"Kann-Leistungen\" vor. - Der Ermessensspielraum des Sozialhilfeträgers ist bei Kann-Leistungen größer als bei Soll-Leistungen. - Das Leistungserbringungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung ist durch das Sachleistungsprinzip gekennzeichnet. - Die Krankenkassen haben keine eigenen medizinischen Einrichtungen und müssen sich zur Leistungserbringung Dritter bedienen. - Die Rechtsbeziehungen bei der Leistungserbringung verlaufen im Dreiecksverhältnis zwischen Versicherten, Leistungserbringern und Krankenkassen. - Das Sachleistungsprinzip unterscheidet sich von einem Verfahren der Kostenerstattung dadurch, dass der Versicherte die Behandlung als Leistung der Krankenkasse erhält. - Die Leistungen der sozialen Sicherung im Krankheitsfall werden überwiegend als Sachleistungen gewährt. - Die Versicherten erhalten eine Versichertenkarte, mit der sie Leistungen von Vertragsärzten, Krankenhäusern, Apotheken etc. kostenlos in Anspruch nehmen können. - Die Leistungserbringer stellen die erbrachten Leistungen der Krankenkasse in Rechnung. - Das Sachleistungsprinzip hat für die Versicherten den Vorteil, dass sie die hohen Rechnungen nicht selbst begleichen müssen und keine Vorauszahlungen leisten müssen. - Als Nachteil des Sachleistungsprinzips wird die mangelnde Transparenz betrachtet, da Versicherte nicht erfahren, welche Kosten ihre Behandlung verursacht hat. **4. Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung: Sachleistungsprinzip und Wirtschaftlichkeit** - Die gesetzliche Krankenversicherung erbringt die zu erbringende Leistung vollständig nach dem Sachleistungsprinzip. - Der Versicherte kann sich keine Leistung aussuchen und die Kosten von der Krankenkasse erstattet bekommen. - Das Sachleistungsprinzip führt zur Unteilbarkeit der Behandlungsleistung. - Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist ein wesentlicher Maßstab für die Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung. - Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. - Ausreichend bedeutet, dass die Leistungen dem Einzelfall angepasst sein müssen und dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. - Zweckmäßig bedeutet, dass die Leistung für das Behandlungsziel dienlich sein muss. - Notwendig bedeutet, dass die Leistung objektiv erforderlich sein muss, um im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein. - Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auf alle Gebiete der vertragsärztlichen Versorgung. - Es soll qualitativ minderwertige Leistungen verhindern und ausufernde Kosten vermeiden. **5. Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung und des Wirtschaftlichkeitsgebots** - Vertragsärzte sollen das Wirtschaftlichkeitsgebot einhalten - Wirtschaftlichkeitsprüfungen kontrollieren die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots - Versicherte, Krankenkassen und Leistungserbringer sind an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden - Die gesetzliche Krankenversicherung gehört zum Bereich der Sozialversicherung - Eine genaue Definition des Begriffs \"Versicherung\" fehlt im Sozialgesetzbuch - Die Krankenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch ist eine Zwangsversicherung - Die Mitgliedschaft bei einem Krankenversicherungsträger ist eine Zwangsversicherung - Die Inhalte der Versicherung sind durch das Sozialgesetzbuch geregelt - Die Finanzierung der Krankenversicherung erfolgt über Beiträge - Der Beitragssatz richtet sich nach dem Risiko des Mitglieds - Die Selbstverwaltung hat ihren Ursprung im kommunalen Bereich des 19. Jahrhunderts **6. Selbstverwaltung in der Sozialversicherung: Ein wichtiger Leitgedanke und Strukturelement** - Selbstverwaltung in der Sozialversicherung ermöglicht gesellschaftliche Teilhabe, eigene Verantwortung und Effizienz. - Die Selbstverwaltung in der Sozialversicherung hat sich im Laufe der Zeit kaum verändert. - Die soziale Sicherung in Deutschland hat trotz Einschränkungen und Kürzungen an Bedeutung gewonnen. - Das GKV-WSG hat den Einfluss der sozialen Selbstverwaltung bei den gesetzlichen Krankenkassen weiter eingeschränkt. - Durch den Gesundheitsfonds haben die Krankenkassen ihre Finanzautonomie verloren. - Die Selbstverwaltung der Krankenkassen wird durch gewählte Vertreter der Versicherten und Arbeitgeber ausgeübt. - Der Verwaltungsrat trifft Entscheidungen von grundsätzlicher Bedeutung und entscheidet über die Höhe des Beitragssatzes. - Die ärztliche und stationäre Versorgung wird durch Verträge mit den Leistungserbringern gestaltet. - Die gemeinsame Selbstverwaltung mit den Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen erfolgt durch den Gemeinsamen Bundesausschuss. - Die ärztliche Selbstverwaltung wurde durch das GKV-Modernisierungsgesetz professionalisiert. **7. Sozialwahlen 2017: Diskussion über Sinn und Zweck der sozialen Selbstverwaltung** - Am 1. Juni 2011 fanden allgemeine Sozialwahlen auf Versichertenseite statt - Es gab neun Versicherungsträger, bei denen es zu Urwahlen kam, und über 200 Träger, bei denen es zu Friedenswahlen kam - Bei Urwahlen mussten die Wahlbriefe spätestens am 31. Mai 2017 abgegeben werden - Die Selbstverwalter bei den Trägern der gesetzlichen Kranken-, Renten- und Unfallversicherung wurden alle sechs Jahre neu gewählt - Es wurde in der Öffentlichkeit über den Sinn und Zweck der sozialen Selbstverwaltung diskutiert **8. Krankenkassen als mittelbare Staatsverwaltung: Aufgaben und Aufsicht** - Krankenkassen sind mittelbare Staatsverwaltung - Sie haben staatliche Aufgaben zu erfüllen - Hauptaufgabe ist der Vollzug der Sozialgesetzgebung - Krankenkassen unterliegen umfassender Staatsaufsicht - Gründung, Fusion, Auflösung oder Schließung bedürfen der Genehmigung der Aufsichtsbehörde - Satzung und Haushalt müssen genehmigt werden - Regelmäßige Überprüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung durch die Aufsichtsbehörde **9. Aufsichtsbehörden und Organisationsform der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland** - Aufsichtsbehörden müssen alle erforderlichen Unterlagen erhalten und Auskünfte erhalten - Aufsichtsbehörde für landesunmittelbare Krankenkassen ist in der Regel das zuständige Sozialministerium oder in Stadtstaaten die entsprechende Senatsbehörde - Aufsichtsbehörde für bundesunmittelbare Krankenkassen ist das Bundesversicherungsamt - Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein Instrument des Sozialstaats, um seinem Verfassungsauftrag zur Daseinsvorsorge nachzukommen - Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 hat tiefgreifende Veränderungen in der Organisationsform der Krankenversicherung gebracht. **10. Organisation und Selbstverwaltung der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland** - Krankenkassen haben keine rechtliche Abwehrmöglichkeit gegen Eingriffe in ihre innere Organisation - Krankenkassen sind mittelbare Staatsverwaltung und unterliegen den gleichen Grundsätzen wie staatliches Verwaltungshandeln - Entscheidungen einer Krankenkasse sind Verwaltungsakte, gegen die Widerspruch eingelegt und vor Sozial- und Verwaltungsgerichten geklagt werden kann - Krankenkassen sind selbstverwaltete Körperschaften des öffentlichen Rechts - Mitglieder wählen alle sechs Jahre den Verwaltungsrat, der wiederum den Vorstand wählt und überwacht - Der Vorstand verwaltet die Krankenkasse und vertritt sie gerichtlich und außergerichtlich - Durch enge Vorschriften im Sozialrecht ist der Gestaltungsspielraum der Selbstverwaltung begrenzt - Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde die Finanzierung der GKV auf einen Gesundheitsfonds umgestellt - Der allgemeine Beitragssatz wird nun vom Bundesministerium für Gesundheit festgesetzt **11. Aufgaben und Akteure in der gesetzlichen Krankenversicherung: Eine Übersicht** - Krankenkassen sind Teil der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und erfüllen eine Vielzahl von Aufgaben im Gesundheitswesen. - Die GKV ist eine Pflichtversicherung, bei der die Versicherten Beiträge zahlen und im Gegenzug Anspruch auf umfassende Leistungen haben. - Die Krankenkassen sind in verschiedene Kassenarten unterteilt, z.B. Allgemeine Ortskrankenkassen, Ersatzkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen. - Die Krankenkassen finanzieren sich durch Beiträge der Versicherten und Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. - Die Krankenkassen haben die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten und wiederherzustellen, sie aufzuklären und zu beraten sowie auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken. - Die Krankenkassen unterhalten in der Regel ein Netz von örtlichen Geschäftsstellen, die für die Verwaltung der versichertenbezogenen Daten, die Betreuung der Versicherten und die Entscheidung über Leistungsanträge zuständig sind. - Auf Landesebene sind die Krankenkassen zu Landesverbänden zusammengeschlossen, die die Interessen der Krankenkassen gegenüber den Leistungserbringern und der Politik vertreten. - Auf Bundesebene haben die Krankenkassen eigene Bundesverbände, die die Interessen der jeweiligen Kassenarten gegenüber der Bundespolitik vertreten. - Versicherte werden unterschieden in Pflichtversicherte, freiwillig Versicherte und beitragsfrei mitversicherte Familienangehörige. - Pflichtversicherte sind Personen, die aufgrund einer eigenen abhängigen Beschäftigung pflichtversichert sind und Beiträge zahlen. - Freiwillig Versicherte sind Personen, die sich freiwillig gesetzlich versichern und Beiträge zahlen. - Beitragsfrei mitversicherte Familienangehörige sind Personen, die über ein Mitglied der GKV beitragsfrei mitversichert sind. **12. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland** - Die gesetzliche Krankenversicherung ist eine Pflichtversicherung für alle Arbeitnehmer und bestimmte Personengruppen. - Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung werden je zur Hälfte vom Arbeitnehmer und Arbeitgeber getragen. - Die Höhe der Beiträge richtet sich nach dem Einkommen des Versicherten. - Die Krankenkassen sind verpflichtet, alle Versicherten aufzunehmen und dürfen niemanden aufgrund seines Gesundheitszustandes ablehnen. - Ehegatten und Kinder eines GKV-Mitglieds sind beitragsfrei mitversichert, sofern sie kein eigenes Einkommen haben. - Der Wechsel von der privaten Krankenversicherung in die gesetzliche Krankenversicherung ist erschwert und in der Regel nicht mehr möglich. - Personen, die aus der GKV ausscheiden, werden wieder in die GKV aufgenommen, um einen lückenlosen Versicherungsschutz zu gewährleisten. - Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung müssen ausreichend, zweckmäßig und dem medizinischen Fortschritt entsprechend sein. **13. Die Rolle der Krankenkassen bei der Gesundheitsversorgung und die Möglichkeit der Kostenerstattung** - Die Versicherten müssen sich in unterschiedlichem Umfang an den Versorgungskosten beteiligen - Die Krankenkassen erfüllen ihre Aufgabe durch Verträge mit Leistungserbringern - Die Leistungserbringer sind verpflichtet, alle medizinisch notwendigen Leistungen zu erbringen - Versicherte können auch Kostenerstattung wählen, wenn ihre Krankenkasse dies anbietet **14. Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung: Option für Beitragsermäßigungen und Prämienzahlungen** - Die Kostenerstattung wird von den Krankenkassen individuell gestaltet. - Es besteht die Möglichkeit, dass im Falle von Kostenerstattung Beitragsermäßigungen oder Prämien gezahlt werden. - Die Krankenkassen können auch nur einen Teil der Kosten übernehmen, ähnlich wie in der privaten Krankenversicherung. **15. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung: Aufgaben und Akteure im Gesundheitswesen** - Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ist im SGB V festgelegt. - Krankenkassen können zusätzlich zu den gesetzlichen Leistungen Satzungsleistungen anbieten. - Sachleistungen umfassen Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten. - Geldleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind Krankengeld und Mutterschaftsgeld. - Das Krankengeld beträgt 70 % des regelmäßigen, beitragspflichtigen Arbeitsentgelts und darf 90 % des Nettoarbeitsentgelts nicht übersteigen. **16. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland** - Anspruch auf Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes bis zum 12. Lebensjahr (10 Arbeitstage pro Jahr, 20 Arbeitstage für Alleinerziehende) - Leistungen zur Verbesserung des Gesundheitszustandes (primäre Prävention) - Betriebliche Gesundheitsförderung als Pflichtleistung - Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren als Pflichtleistung - Primärprävention durch Schutzimpfungen als Pflichtleistung - Finanzielle Förderung von Selbsthilfegruppen und -organisationen - Schwerpunkt des Leistungskatalogs liegt auf Krankenbehandlung - Ärztliche Behandlung, einschließlich psychotherapeutischer Behandlung - Zahnärztliche Behandlung, einschließlich Zahnersatz - Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln - Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe - Krankenhausbehandlung **17. Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen im Überblick** - ambulante und stationäre Palliativversorgung - Leistungen zur Rehabilitation, Belastungserprobung und Arbeitstherapie - Fahrtkosten im Zusammenhang mit einer anderen Leistung der Krankenkasse - Zahnersatz als Sachleistung wurde gestrichen, es gibt jedoch Anspruch auf Festzuschüsse - Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft - Leistungen zur künstlichen Befruchtung in medizinisch begründeten Fällen - Leistungen bei nicht rechtswidrigem Schwangerschaftsabbruch und medizinisch indizierte Sterilisationen - Versorgung mit Empfängnis regelnden Mitteln für Versicherte bis zum 20. Lebensjahr **18. Zuzahlungen im deutschen Gesundheitssystem: Entwicklung, Regelungen und Belastungsgrenzen** - Seit 1977 wurden schrittweise mehr Zuzahlungen für Versicherte eingeführt - Zuzahlungen gelten für verschiedene Leistungsbereiche wie ambulante ärztliche Behandlung, Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, Fahrtkosten, Krankenhausbehandlung und medizinische Rehabilitation - Seit 1. Januar 2004 beträgt die Zuzahlung 10% der Kosten, höchstens jedoch 10 Euro und mindestens 5 Euro - Leistungen unter 5 Euro müssen in voller Höhe gezahlt werden - Für Krankenhausbehandlung, häusliche Krankenpflege und Rehabilitation gibt es eine Obergrenze von 28 Tagen pro Kalenderjahr - Für häusliche Krankenpflege wird zusätzlich eine Gebühr von 10 Euro pro Verordnung erhoben - Seit Anfang 2013 entfällt die Praxisgebühr von 10 Euro für die erste Inanspruchnahme beim Arzt - Zuzahlungen müssen von den Versicherten an die Leistungserbringer gezahlt werden und reduzieren den Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber der Krankenkasse - Es gibt eine Belastungsgrenze für die Gesamtsumme der Zuzahlungen pro Jahr, um unzumutbare Belastungen für Versicherte mit geringem Einkommen und chronisch Kranke zu vermeiden. **19. Aufgaben und Akteure im Gesundheitswesen: Medizinischer Dienst (MDK) und Belastungsgrenzen für Zuzahlungen** - Die Belastungsgrenze für Zuzahlungen beträgt 2% des jährlichen Bruttoeinkommens zum Lebensunterhalt. - Chronisch Kranke haben eine niedrigere Belastungsgrenze, müssen aber eine ärztliche Bescheinigung über \"therapiegerechtes Verhalten\" vorlegen. - Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) unterstützt bei medizinischen Einzelfallentscheidungen. - Der MDK ist eine Gemeinschaftseinrichtung der Landesverbände der GKV. - Die Finanzierung des MDK erfolgt durch eine Umlage der Mitgliedskassen. - Der MDK unterliegt der Aufsicht durch die Landesbehörden. - Der MDK prüft Arbeitsunfähigkeitsfälle, medizinische Leistungen, Verlängerungen häuslicher Krankenpflege, Abrechnungen von Krankenhäusern usw. - Der MDK hat auch die Aufgabe der Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit. **20. Aufgaben und Akteure im Gesundheitswesen: Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) und die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK)** - Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist eine Institution, die im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen tätig ist. - Der MDK führt Begutachtungen von Versicherten durch, um deren Anspruch auf Leistungen zu prüfen. - Der MDK ist in verschiedene regionale Dienste aufgeteilt, die in den einzelnen Bundesländern tätig sind. - Die Aufgaben des MDK umfassen unter anderem die Begutachtung von Krankenhausbehandlungen, die Prüfung von Pflegebedürftigkeit und die Beratung von Pflegeeinrichtungen. - Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) ist der Dachverband der regionalen MDKs und berät den Spitzenverband Bund in medizinischen und pflegerischen Fragen. - Der MDS koordiniert und fördert die Zusammenarbeit der regionalen MDKs. - Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen ist die zentrale Interessensvertretung der gesetzlichen Krankenversicherung und entscheidungsbefugtes Mitglied im MDS. - Die Rechtsnachfolger der bisherigen Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen gehören dem MDS als fördernde Mitglieder an. **21. Aufgaben und Struktur des GKV-Spitzenverbandes Bund** - Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen wurde mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz geschaffen. - Vorher wurden die Krankenkassen von sieben verschiedenen Spitzenverbänden vertreten. - Der Spitzenverband Bund übernimmt seit dem 01.07.2008 die gesetzlichen Aufgaben der bisherigen Spitzenverbände. - Der Spitzenverband Bund vertritt die Krankenkassen allein und einheitlich auf Bundesebene. **22. Entscheidungen und Vereinbarungen im deutschen Gesundheitswesen: Vergütung, Bedarfsplanung, Beiträge und mehr.** - Vergütungsvereinbarungen für vertrags(zahn)ärztliche Vergütung - Vergütungsvereinbarungen für den stationären Sektor (Fallpauschalen, Weiterentwicklung der Diagnosis Related Groups) - Bedarfsplanung Vertragsärzte - Festbeträge für Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel - Beitragseinzug für den Gesundheitsfonds: Empfehlungen zur Benennung und Verteilung der beauftragten Stellen (Weiterleitungsstellen) für eine bundeseinheitliche Einzugspraxis ab 2011 - Rahmenvorgaben für Vereinbarungen auf Landesebene - Grundsätze der Prävention und Rehabilitation - Festlegungen zur Beitragsbemessungsgrenze - Versorgungs-/Zulassungsempfehlungen und -verträge - Vertretung der Krankenkassen im Gemeinsamen Bundesausschuss - Entscheidungen zur Organisation des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitswettbewerbs der Krankenkassen (Rahmenrichtlinien für Benchmarking der Leistungs- und Qualitätsdaten) - Neubildung des \"Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung - Meldewesen, Entwicklung und Standardisierung des elektronischen Datenaustausches innerhalb der GKV, Telematik - Ausgestaltung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs - Definition der Pflegebedürftigkeit im SGB XI - Integration der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland in den Spitzenverband Bund. **23. Organe und Akteure im deutschen Gesundheitswesen: GKV-Spitzenverband und private Krankenversicherung** - Der GKV-Spitzenverband hat drei Organe: Mitgliederversammlung, Verwaltungsrat und Vorstand. - Der Spitzenverband Bund untersteht der Aufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit. - Die Betriebskrankenkassen haben einen neuen Dachverband in Berlin errichtet. - Zum Jahresende 2019 waren in der PKV 8.732.400 vollversicherte Personen und 26.678.300 Zusatzversicherte. - Die Krankheitsvollversicherung macht den größten Anteil der Beitragseinnahmen in der PKV aus. **24. Rechtsgrundlagen und Rechtsformen der Privaten Krankenversicherung in Deutschland** - GKV-Finanzierungsgesetz führt alte Rechtsgrundlage für Versicherungsfreiheit ein - Private Krankenversicherung in Form von Aktiengesellschaften und Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit - Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit haben keine Aktionäre, sondern Versicherungsnehmer sind Mitglieder und Träger des Vereins - Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit werden von Vertretern der Versicherungsnehmer selbst verwaltet - Rechtsgrundlagen der Privaten Krankenversicherung: Versicherungsvertragsrecht, Unternehmensrecht, Aufsichtsrecht - Versicherungsvertragsrecht basiert auf allgemeinen Rechtsnormen des Zivilrechts und dem Versicherungsvertragsgesetz **25. Allgemeine Versicherungsbedingungen und Tarife in der privaten Krankenversicherung** - Allgemeine Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherungen bestehen aus Teil I (Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung) und Teil II (unternehmenseigene Tarifbedingungen). - Die PKV-Unternehmen unterliegen der Rechts- und Finanzaufsicht des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen (BAV). - Beitragsanpassungen bedürfen der Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders. - Ein Aktuar bzw. eine Aktuarin muss sicherstellen, dass die Prämien und mathematischen Rückstellungen korrekt berechnet werden. - Die Berechnung der Alterungsrückstellungen ist besonders wichtig. - Das BAV kann korrigierend eingreifen, wenn nötig. **26. Aufgaben und Akteure in der privaten Krankenversicherung in Deutschland** - Versicherungsnehmer der PKV sind vor allem Arbeiter und Angestellte mit einem Verdienst oberhalb der Versicherungspflichtgrenze der GKV, Selbständige und Freiberufler sowie Beamte. - Beamte haben einen Sonderstatus in der PKV, da sie Beihilfe vom Dienstherrn erhalten und sich nur für die nicht gedeckten Kosten versichern müssen. - Die PKV führt eine Risikoprüfung durch und kann Antragsteller ablehnen oder Risikozuschläge verlangen. - Neben der Vollversicherung bietet die PKV auch Zusatzleistungen für einzelne Leistungsarten an. - Das Leistungsspektrum der PKV umfasst sowohl Vollversicherungen als auch Zusatzversicherungen. - Die Krankheitsvollversicherung ist die Hauptversicherungsart der PKV und umfasst die Absicherung der Krankheitskosten. - Die private Pflegeversicherung ist das Äquivalent zur Pflegeversicherung für gesetzlich Krankenversicherte. **27. Private Krankenversicherung in Deutschland: Leistungen, Tarife und Beiträge** - Private Krankenversicherungen bieten einen umfassenden Versicherungsschutz für medizinische Leistungen. - Der Versicherungsschutz umfasst ambulante, stationäre und zahnärztliche Behandlungen sowie Arzneimittel und Hilfsmittel. - Die Beiträge werden individuell kalkuliert und richten sich nach dem Gesundheitszustand, dem Lebensalter, dem Geschlecht und dem Umfang der versicherten Leistungen. - Abhängig Beschäftigte haben Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers. - Zusatzversicherungen können den Grundversicherungsschutz ergänzen oder verbessern. - Beispiele für Zusatzversicherungen sind Krankentagegeldversicherung, Krankenhaustagegeldversicherung, Pflegezusatzversicherung und Auslandskrankenversicherung. - Die Leistungen der privaten Krankenversicherungen werden durch das Äquivalenzprinzip kalkuliert, das bedeutet, dass die Beiträge risikoäquivalent sind und sich nach dem individuellen Risiko des Versicherten richten. **28. Alterungsrückstellungen in der PKV: Beitragssicherung im Alter durch Kapitalanlagen** - Alterungsrückstellungen werden gebildet, um Beitragssteigerungen im Alter zu vermeiden - Beitrag der Versichertenkohorte in jüngeren Jahren höher als notwendig - Rücklagen werden auf dem Kapitalmarkt angelegt - Rücklagen sollen steigende Behandlungskosten im Alter finanzieren - Summe der Alterungsrückstellungen in der PKV betrug 235,06 Mrd. Euro (2019) - Leistungen in der PKV werden als Geldleistungen gewährt - Leistungen werden in der Regel auf dem Wege der Kostenerstattung gewährt **29. Bundesinstitute im Bereich des Gesundheitswesens** - Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) ist zuständig für die Politikbereiche Gesundheit, Prävention, Drogen und Sucht sowie Pflege. - Das BMG ist für die Weiterentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung in den Bereichen Gesundheitsversorgung und -vorsorge, Arzneimittel und Verbraucherschutz verantwortlich. - Das BMG wird von verschiedenen nachgeordneten Bundesbehörden unterstützt, darunter das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), das Bundesinstitut für Risikobewertung, das Robert Koch-Institut, die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, das Paul-Ehrlich-Institut und das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). - Das BfArM ist für die Arzneimittelzulassung und -überwachung sowie für Medizinprodukte zuständig. - Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung fördert das verantwortungsbewusste und gesundheitsgerechte Verhalten der Bevölkerung durch Gesundheitserziehung und -aufklärung. - Das DIMDI ist für die medizinische Dokumentation und Information zuständig. **30. Aufgaben und Zuständigkeiten des Bundesversicherungsamtes in der Medizin und Sozialversicherung.** - Bereitstellung von Informationen auf dem Gebiet der Medizin - Einrichtung und Betrieb von datenbankgestützten Informationssystemen für Arzneimittel und Medizinprodukte - Herausgabe amtlicher Klassifikationen im Rahmen gesetzlicher Aufgaben (ICD-Schlüssel) - Aufbau einer Dokumentation und eines datenbankgestützten Informationssystems zur gesundheitsökonomischen Evaluation medizinischer Verfahren und Technologien - Aufsicht über Träger und Einrichtungen der Sozialversicherung - Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung bei den gesetzlichen Krankenkassen und Pflegekassen - Durchführung des Risikostrukturausgleichs in der GKV - Zulassung von Behandlungsprogrammen für chronisch Kranke (Disease-Management-Programme) - Verwaltung des Gesundheitsfonds ab 2009 (nach dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) **31. Aufgaben und Organisation des Gesundheitswesens auf Länderebene** - Auf Länderebene werden die staatlichen Aufgaben im Gesundheitswesen von den Länderministerien erfüllt - Die Länderminister sorgen für die Durchführung der vom Bund erlassenen Gesetze und bereiten eigene Gesetze vor - Sie üben Verwaltungsaufgaben aus, wie die Aufsicht über nachgeordnete Gesundheitsbehörden und Kammern der Heilberufe - Die Länder koordinieren ihre Arbeit im Gesundheitswesen durch die Gesundheitsministerkonferenz (GMK) - Die GMK erörtert alle den Bund und die Länder betreffenden Fragen von gesundheitspolitischer Bedeutung, kann aber keine bindenden Beschlüsse fassen - Weitere Gemeinschaftseinrichtungen der Länder sind die Arbeitsgemeinschaft der obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) und weitere Gremien **32. Aufgaben und Akteure im Gesundheitswesen: Überblick über die Zuständigkeiten und Aufgaben der verschiedenen Institutionen und Behörden im deutschen Gesundheitswesen.** - Auf Bundesebene sind das Bundesministerium für Gesundheit und das Robert Koch-Institut für die Gesundheitspolitik und die Gesundheitsberichterstattung zuständig. - Die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung vertreten die Interessen der Ärzteschaft. - Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband vertreten die Interessen der Krankenhäuser und Krankenkassen. - Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sind für die vertragsärztliche Versorgung zuständig. - Die Akademien für öffentliches Gesundheitswesen und das Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen sind für die Aus- und Weiterbildung von Ärzten und Apothekern zuständig. - Das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information pflegt die deutsche Übersetzung der ICD-10. - Die Zentralstelle für Sicherheitstechnik und die Zentralstelle für Gesundheitsschutz bei Medizinprodukten sind für die Sicherheit von Medizinprodukten zuständig. - In vielen Bundesländern gibt es Landesgesundheitsämter, die Aufgaben des öffentlichen Gesundheitsdienstes wahrnehmen. - Auf kommunaler Ebene sind Gesundheitsämter für die praktische Arbeit vor Ort zuständig. - Die Aufgaben der Gesundheitsämter umfassen unter anderem die Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten, die Überwachung von Wasser, Boden und Luft, die Aufsicht über Einrichtungen des Gesundheitswesens, die Überwachung von Gemeinschaftseinrichtungen, die Überwachung des Verkehrs mit Lebensmitteln, Arzneien und Giften, die gesundheitliche Aufklärung und Gesundheitserziehung, die Schulgesundheits- und Jugendzahnpflege, die vorbeugende Gesundheitshilfe sowie die Sammlung und Auswertung von Daten. - Die Gesundheitsämter arbeiten eng mit anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens zusammen, wie zum Beispiel Ärzte- und Zahnärzteschaft, Apotheker, Krankenhäuser, Selbsthilfeorganisationen und Krankenkassen. **33. Gesundheitsberichterstattung: Systematische Darstellung und Analyse des Gesundheitszustandes und der Gesundheitsversorgung.** - Gesundheitsberichterstattung umfasst die systematische Darstellung und Analyse des Gesundheitszustandes der Bevölkerung, der Gesundheitsgefährdungen und der Gesundheitsversorgung. - Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes wird als gemeinsame Aufgabe des Robert Koch-Instituts und des Statistischen Bundesamtes durchgeführt. - Die GBE liefert daten- und indikatorengestützte Beschreibungen und Analysen zu allen Bereichen des Gesundheitswesens. **34. Themenfelder der Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Gesundheitszustand, Verhalten, Krankheiten, Leistungen, Ressourcen, Ausgaben** - Die Gesundheitsausgabenrechnung des Statistischen Bundesamtes erfasst nur die Angaben für den letzten Verbrauch von Gütern, Dienstleistungen und Investitionen im Gesundheitswesen. - Vorleistungen, wie die Produktion von Arzneimitteln durch die Pharmaindustrie und ihr Absatz an Apotheken, werden nicht explizit erfasst. - Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes erstreckt sich auf verschiedene Themenfelder, darunter den Gesundheitszustand der Bevölkerung, Gesundheitsverhalten und -gefährdungen, Gesundheitsprobleme und Krankheiten, Leistungen und Inanspruchnahme sowie Ressourcen der Gesundheitsversorgung. - Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes bietet Informationen in Form von Themenheften an. **35. Gesundheitsberichterstattung in Deutschland: Informationen zum Gesundheitszustand und Gesundheitssystem** - Themenhefte bieten spezifische Informationen zum Gesundheitszustand der Bevölkerung und zum Gesundheitssystem - Das Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung liefert schnell und transparent Informationen zu Gesundheitsthemen - Die Berichte des Bundes dienen als fachliche Grundlage für politische Entscheidungen und bieten eine Informationsgrundlage für Interessierte - Die Gesundheitsberichterstattung dient der Bestandsaufnahme der Gesundheit der Bevölkerung und der Planung der Gesundheitsversorgung - Die Gesundheitsberichte für Deutschland bieten einen umfassenden Überblick über den Gesundheitszustand und die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung **36. Die ambulante ärztliche Versorgung in Deutschland: Strukturmerkmale und Aufgaben** - Niederlassungsfreiheit der Ärzte - freie Arztwahl der Patienten - Übertragung zentraler Aufgaben auf Kassenärztliche Vereinigungen - Bedarfsplanung und Zulassungsbegrenzungen - Gliederung in hausärztliche und fachärztliche Versorgung - Gruppenverhandlungen zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen - gemeinsame Selbstverwaltung durch Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen **37. Änderung der Bezeichnung für Kassenärzte im Sozialrecht** - Bis 1992 wurden Ärzte, die zur ambulanten ärztlichen Behandlung von Kassenpatienten zugelassen waren, als \"Kassenärzte\" bezeichnet. - Die Bezeichnung wurde durch das Gesundheitsstrukturgesetz zum 1. Januar 1993 geändert. - Vor der Änderung hatten Ärzte im Grundsatz die Freiheit der Niederlassung und Eröffnung einer Praxis. **38. Besonderheiten der ambulanten ärztlichen Versorgung in Deutschland** - Nieder-gelassene Ärzte benötigen eine gesonderte Zulassung als Vertragsarzt, um an der vertragsärztlichen Versorgung von Kassenpatienten teilnehmen zu können. - Die Zulassung wird nur erteilt, wenn die festgelegte Arztanzahl je Einwohner im betreffenden Zulassungsbezirk nicht überschritten wird. - GKV-Versicherte können sich nur von zugelassenen Vertragsärzten oder zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Ärzten behandeln lassen. - Wählen sie einen anderen als den nächst-erreichbaren Vertragsarzt und entstehen dadurch Mehrkosten, kann ihnen die Krankenkasse diese Mehrkosten in Rechnung stellen. - Privatärzte dürfen Versicherte der GKV nur in Notfällen auf Kosten der Krankenkasse in Anspruch nehmen. - Die Kassenärztlichen Vereinigungen nehmen sowohl staatliche Aufgaben wahr als auch Interessenvertretung der Vertragsärzte. - Ihnen ist der Sicherstellungsauftrag für die ambulante ärztliche Versorgung übertragen worden. - Der Sicherstellungsauftrag verpflichtet die Kassenärztlichen Vereinigungen dazu, in allen Bereichen ihres KV-Bezirks für eine ausreichende vertragsärztliche Versorgung zu sorgen. **39. Die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen in der vertragsärztlichen Versorgung und Bedarfsplanung.** - Kassenärztliche Vereinigungen verhandeln Verträge und Vergütungen mit Krankenkassen - Kassenärztliche Vereinigungen erhalten Gesamtvergütungen und verteilen sie an Vertragsärzte - Bedarfsplanung reguliert Kapazitätsentwicklung in der ambulanten ärztlichen Versorgung - Zulassungssperre für überversorgte Gebiete, Maßnahmen zur Motivation von Ärzten in unterversorgten Gebieten - Vertragsärztliche Versorgung in hausärztlichen und fachärztlichen Teil unterteilt - Hausärzte sollen im Zentrum der Versorgung stehen und als Lotsen durch das Gesundheitssystem fungieren - Fachärzte sollen nach Möglichkeit nur auf Überweisung durch Hausarzt aufgesucht werden - Wichtige Vereinbarungen werden zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkassen getroffen **40. Vertragsärzte: Aufgaben, Rechte und Pflichten im Gesundheitswesen** - Vertragsärzte erbringen die ambulante ärztliche Versorgung der GKV-Versicherten - Zugang zur vertragsärztlichen Tätigkeit durch Zulassung - Zulassungsverfahren ist zweistufig: Eintragung in das Arztregister und Antrag auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung - Rechte der Vertragsärzte: Behandlung von Kassenpatienten, Teilnahme an der Verteilung der Gesamtvergütung - Pflichten der Vertragsärzte: Einhaltung des Berufsrechts, Behandlungspflicht, Sprechstundentätigkeit, Teilnahme am Notdienst, Dokumentations- und Berichtspflicht, Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots - Inhalt der vertragsärztlichen Versorgung: ärztliche Behandlung, zahnärztliche Behandlung, Versorgung mit Zahnersatz, Früherkennung von Krankheiten, Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten, Krankenhausbehandlung, Verordnung häuslicher Krankenpflege, Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, Medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, ärztliche Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b, Verordnung von Soziotherapie, Zweitmeinung nach § 27b, Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung **41. Zulassungsrecht für Vertragsärzte: Regelungen zur Vertretung und Teilzulassung** - Vertragsärzte dürfen sich innerhalb von zwölf Monaten nur bis zu drei Monaten vertreten lassen - Vertretungen, die länger als eine Woche dauern, müssen der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung mitgeteilt werden - Vertragsärzte dürfen Assistenten in der Facharztausbildung oder angestellte Ärzte des gleichen Fachgebiets beschäftigen, dies bedarf jedoch der Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung - Seit 2007 ist eine Teilzulassung im Umfang der Hälfte einer hauptberuflichen Tätigkeit möglich - Vertragsärzte dürfen gleichzeitig auch als angestellte Ärzte in einem Krankenhaus arbeiten. **42. Aufgaben und Akteure im Gesundheitswesen: Kassenärztliche Vereinigungen und ihre Aufgaben** - Vertragsärzte können seit dem 1. Januar 2007 mehr als einen Arzt anstellen und Zweigpraxen eröffnen - Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts - Sie haben den gesetzlichen Auftrag, hoheitliche Aufgaben in der ambulanten ärztlichen Versorgung wahrzunehmen - Es gibt insgesamt 17 Kassenärztliche Vereinigungen, die Bezirke mit den Grenzen der Bundesländer übereinstimmen - Die Mitgliedschaft in einer Kassenärztlichen Vereinigung ist für die Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erforderlich - Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben den Sicherstellungsauftrag einer ausreichenden ambulanten ärztlichen Versorgung **43. Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen: Qualität und Bedarfsplanung für eine ausreichende Versorgung.** - Sicherstellungsauftrag bezieht sich auf Zahl und Qualität der Behandlung - Qualität muss ausreichend, zweckmäßig und dem medizinischen Stand entsprechen - Kassenärztliche Vereinigungen sind für Bedarfsplanung verantwortlich - Bedarfsplan wird im Einvernehmen mit Landesverbänden der Krankenkassen erstellt - Bedarfsplan muss regelmäßig angepasst werden **44. Aufgaben und Funktionen der Kassenärztlichen Vereinigungen in Deutschland** - Der Bedarfsplan ist die Grundlage für Entscheidungen über Zulassungen zur vertragsärztlichen Versorgung - Neue Praxen dürfen nur in nicht überversorgten Planungsbereichen eröffnet werden - Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben eine Gewährleistungspflicht gegenüber den Krankenkassen - Sie beraten und überwachen die Vertragsärzte und überprüfen deren Abrechnungen - Bei Verstößen gegen Pflichten können Disziplinarmaßnahmen ergriffen werden - Sanktionen reichen von Verwarnungen bis zum Entzug der Kassenzulassung - Über Disziplinarmaßnahmen entscheidet ein Disziplinarausschuss - Die Kassenärztliche Vereinigung ist auch zur Interessensvertretung der Vertragsärzte verpflichtet - Sie vertritt wirtschaftliche und berufspolitische Interessen der Vertragsärzte - Die Kassenärztlichen Vereinigungen werden in gesundheitspolitische Entscheidungen einbezogen **45. Aufgaben und Akteure im Gesundheitswesen: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) auf Bundesebene.** - Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) ist auf Bundesebene für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zuständig. - Die KBV vertritt die Interessen der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten. - Sie schließt mit den Krankenkassen einen Gesamtvertrag ab, der die Vergütung und Rahmenbedingungen für die ärztliche Versorgung regelt. - Die KBV ist auch für die Zulassung und Verteilung der ärztlichen Sitze zuständig. - Sie hat die Aufgabe, die Qualität der ärztlichen Versorgung zu sichern und weiterzuentwickeln. **46. Grundlagen der vertragsärztlichen Vergütung in der gemeinsamen Selbstverwaltung** - Kassenärztliche Vereinigungen haben gesetzliche Aufgaben in der gemeinsamen Selbstverwaltung - Sie haben Rechte und Pflichten in der Gestaltung der ambulanten ärztlichen Versorgung - Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung bestehen aus Vertretern der Vertragsärzte und Krankenkassen sowie unparteiischen Mitgliedern - Kassenärztliche Vereinigungen haben Einfluss auf die Rahmenbedingungen der vertragsärztlichen Tätigkeit - Vertreter der Vertragsärzte werden von der Kassenärztlichen Vereinigung benannt - Grundlage der vertragsärztlichen Vergütung sind Gesamtverträge zwischen Kassenärztlicher Vereinigung, Primärkassen und Ersatzkassen. **47. Herstellung und Kennzeichnung von Arzneimitteln gemäß dem Arzneimittelgesetz (AMG)** - Das Arzneimittelgesetz (AMG) regelt die Herstellung, Zulassung und den Vertrieb von Arzneimitteln in Deutschland. - Jedes Arzneimittel muss eine Zulassung durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) oder das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) erhalten. - Die Zulassung basiert auf umfangreichen wissenschaftlichen Daten, die die Wirksamkeit, Sicherheit und Qualität des Arzneimittels belegen müssen. - Der Hersteller ist verpflichtet, eine deutschsprachige Packungsbeilage (Gebrauchsinformation) beizufügen, die wichtige Informationen über das Arzneimittel enthält. - Die Gebrauchsinformation muss gut lesbar sein und Informationen zur Bezeichnung des Arzneimittels, zur Anwendung, zu Gegenanzeigen, Vorsichtsmaßnahmen, Wechselwirkungen, Warnhinweisen, Dosierung und Verfallsdatum enthalten. - Auf Verlangen müssen Hersteller auch eine Gebrauchsinformation für Fachkreise vorlegen. - Die Herstellung und der Verkauf von Arzneimitteln bedürfen einer Herstellungserlaubnis der zuständigen Behörde, es sei denn, es handelt sich um eine Apotheke oder ein Krankenhaus, die im Rahmen ihres Betriebs Arzneimittel herstellen dürfen. **48. Erforderliche Erlaubnis zur Herstellung von Arzneimitteln und Zuständigkeit der Behörden** - Erforderliche Sachkunde als Herstellungsleiter oder Kontrollleiter - Approbation als Apotheker oder abgeschlossenes Hochschulstudium in Pharmazie, Chemie, Biologie, Human- oder Veterinärmedizin als Nachweis der Sachkunde - Mindestens zweijährige praktische Tätigkeit in der Arzneimittelherstellung oder -prüfung - Zuständige Behörden: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), Paul-Ehrlich-Institut (PEI), Bundesamt für Sera und Impfstoffe (BgVV) **49. Aufgaben des BfArM, PEI und BgVV in der Arzneimittel- und Lebensmittelüberwachung** - Das BfArM ist zuständig für die Zulassung von Arzneimitteln und die Überwachung des legalen Verkehrs mit Betäubungsmitteln und Grundstoffen. - Das PEI ist verantwortlich für die Zulassung und Überprüfung von Impfstoffen, Sera, Immundiagnostika und Blutprodukten. - Das BgVV unterstützt Bund und Länder beim Verbraucherschutz und bestimmt Grenzwerte für Schadstoffe in Lebensmitteln, Kosmetika und sonstigen Bedarfsgegenständen. - Eine Herstellererlaubnis gilt nur für eine bestimmte Betriebsstätte, bestimmte Arzneimittel und Darreichungsformen. **50. Zulassung und Abgabe von Arzneimitteln in Deutschland** - Fertigarzneimittel benötigen eine arzneimittelrechtliche Zulassung, um in den Verkehr gebracht werden zu dürfen. - Es gibt Ausnahmen von der Zulassungspflicht, z.B. für Arzneimittel, die in kleinen Mengen in Apotheken hergestellt und abgegeben werden oder zur klinischen Prüfung bei Menschen bestimmt sind. - Generika können zugelassen werden, indem sich der Antragsteller auf die Zulassungsunterlagen des Originalherstellers und Gutachten von Sachverständigen bezieht. - Die Zulassung erfolgt schriftlich durch die zuständige Behörde und kann versagt, zurückgenommen oder widerrufen werden, wenn die Qualität, Wirksamkeit oder Unbedenklichkeit nicht vorliegen oder die therapeutische Wirksamkeit nicht dem anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entspricht. - Zugelassene Arzneimittel dürfen grundsätzlich nur von Apotheken abgegeben werden, es sei denn, es gibt besondere Rechtsvorschriften für den Verkehr außerhalb von Apotheken. - Viele Arzneimittel sind verschreibungspflichtig und dürfen nur nach Vorlage einer ärztlichen, zahnärztlichen oder tierärztlichen Verschreibung abgegeben werden. **51. Preisbildung und Aufgaben im deutschen Gesundheitswesen: Arzneimittelmarkt und Apothekengesetz** - Das Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie legt Preisspannen für Arzneimittel im Großhandel und in Apotheken fest. - Das Ministerium bestimmt auch die Preise für Medikamente, die in Apotheken hergestellt und abgegeben werden, sowie die Preise für besondere Leistungen der Apotheken. - Die Preise und Preisspannen sollen im Interesse der Arzneimittelverbraucher, Tierärzte, Apotheken und des Großhandels festgelegt werden. - Das Apothekengesetz besagt, dass Apotheken die Arzneimittelversorgung der Bevölkerung im öffentlichen Interesse sicherstellen müssen. - Um eine Apotheke betreiben zu können, muss man bestimmte Voraussetzungen erfüllen, wie z.B. die deutsche Approbation als Apotheker und die Zuverlässigkeit in der Steuerung des Apothekenbetriebs. - Die Erlaubnis zur Betreibung einer Apotheke wird nur auf Antrag erteilt. **52. Preisbildung für Arzneimittel in Deutschland: Das Apothekengesetz und die Arzneimittelpreisverordnung** - Die Erlaubnis zur Führung einer Apotheke wird gemäß § 1 ApoG erteilt und gilt nur für den Apotheker und die in der Erlaubnis genannten Geschäftsräume. - Die Erlaubnis erlischt, wenn ein Jahr lang kein Gebrauch davon gemacht wird, der Apotheker stirbt, auf die Erlaubnis verzichtet wird oder die Approbation als Apotheker zurückgenommen oder widerrufen wird. - Die Apotheke darf nur persönlich vom Erlaubnisinhaber geleitet werden und nicht von einem angestellten Apotheker. - Die Verpachtung einer Apotheke ist unter bestimmten Bedingungen erlaubt. - Rechtsgeschäfte mit Ärzten oder anderen Personen sind dem Apotheker und seinem Personal untersagt. - Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurde der Versandhandel mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln eröffnet, unter bestimmten Anforderungen. - Die Arzneimittelversorgung in Deutschland erfolgt über einen dreistufigen Vertriebsweg: pharmazeutische Industrie, pharmazeutischer Großhandel und öffentliche Apotheken. - Die Preisbildung für apothekenpflichtige Arzneimittel erfolgt nach der Arzneimittelpreisverordnung, die die Preisspannen des Großhandels festlegt. **53. Arzneimittelpreisverordnung und Verordnungsfähigkeit von Medikamenten in Deutschland** - Die Großhändler dürfen den Abgabepreis der Arzneimittelhersteller mit Höchstzuschlägen erhöhen. - Mit zunehmendem Preis der Medikamente verläuft der Höchstzuschlag prozentual degressiv, während die absolute Höhe zunimmt. - Die Handelsspanne reicht von 21 % bei einem Herstellerabgabepreis unter 0,84 Euro bis zu 12 % bei einem Herstellerabgabepreis von bis zu 684,76 Euro. - Für darüberliegende Abgabepreise des Herstellers ist eine Handelsspanne von 3 % zuzüglich eines festen Aufschlags von 120,53 Euro vorgesehen. - Dadurch wird ein wirksamer Preiswettbewerb auf der Großhandelsebene verhindert. - Stattdessen findet ein intensiver Wettbewerb der Pharmagroßhändler um die Apotheken statt. - Die Ergebnisse dieses Wettbewerbs dürfen jedoch nicht an den Endverbraucher weitergeleitet werden. - Neben den Großhandelszuschlägen müssen die Apotheken einen Festzuschlag erheben. - Der Festbetrag bezieht sich auf den Preis, der sich aus der Zusammenrechnung des Herstellerabgabepreises und des darauf entfallenden Höchstzuschlages ergibt. - Die Festzuschläge für Apotheken sind ebenfalls degressiv gestaltet. - Bei einem Großhandelsabgabepreis bis 1,22 Euro beträgt der Festzuschlag 68 % und sinkt auf einen Zuschlag von 30 %, wenn beim Großhandelsabgabepreis bis 543,91 Euro erreicht werden. - Für darüberliegende Beträge ist ein Festzuschlag von 8,263 % zuzüglich eines festen Zuschlages von 118,24 Euro vorgesehen. - Seit Inkrafttreten der Arzneimittelpreisverordnung von 1980 gelten im Grundsatz die derzeitigen festen, degressiv gestaffelten Aufschlagssätze für den Großhandel und die Apotheken. - Die Verordnungsfähigkeit von Medikamenten richtet sich nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot. - Die Versorgung mit Arzneimitteln sollte ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. - Der Vertragsarzt entscheidet über die medizinische Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit einer Verordnung. - Der Vertragsarzt ist verpflichtet, unter qualitativ gleichwertigen Mitteln ein preisgünstiges auszuwählen. **54. Verfahrensablauf der frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach § 35a SGB V.** - Der Arzt muss bei seiner Verordnung die Arzneimittel-Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen beachten. - Der Arzt darf einem Patienten die Verordnung von medizinisch notwendigen Arzneimitteln nicht verweigern, auch nicht aus Gründen der Budgetüberschreitung oder Wirtschaftlichkeitsprüfungen. - Der Arzt muss jedoch das Wirtschaftlichkeitsgebot beachten. - Der Gemeinsame Bundesausschuss bewertet den Nutzen von erstattungsfähigen Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen. **55. Arzneimittel-Richtlinien: Aufgaben und Inhalt** - Die Nutzenbewertung von Arzneimitteln erfolgt durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) aufgrund von Nachweisen des pharmazeutischen Unternehmers. - Die Bewertung umfasst den Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie, das Ausmaß des Zusatznutzens und seine therapeutische Bedeutung. - Der pharmazeutische Unternehmer muss die erforderlichen Nachweise spätestens zum Zeitpunkt des Inverkehrbringens des Arzneimittels vorlegen. - Die Arzneimittel-Richtlinien (AMR) regeln die ärztliche Verschreibung von Arznei- und Verbandsmitteln. - Die AMR ermöglichen dem Arzt eine wirtschaftliche und zweckmäßige Auswahl der Arzneimitteltherapie. - Die AMR enthalten eine Preisvergleichsliste und Therapiehinweise. - Bestimmte Medikamente sind von der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen, z.B. Bagatellarzneimittel und unwirtschaftliche Arzneimittel. **56. Einschränkungen bei der Verordnung von Arzneimitteln durch gesetzliche Krankenkassen** - Genussmittel und sämtliche Weine dürfen nicht verordnet werden - Auch Mineral-, Heil- oder andere Wasser dürfen nicht verordnet werden - Mittel zur Reinigung und Pflege des Körpers dürfen nicht verordnet werden - Mittel zur Bädertherapie dürfen nicht verordnet werden - Mittel zur Veränderung der Körperform dürfen nicht verordnet werden - Mittel zur Behandlung erektiler Dysfunktion dürfen nicht verordnet werden - Mittel zur Raucherentwöhnung dürfen nicht verordnet werden - Abmagerungsmittel und Appetitzügler dürfen nicht verordnet werden - Anabolika dürfen nicht verordnet werden - Geriatrika dürfen nicht verordnet werden - Appetitanregende Mittel dürfen nicht verordnet werden **57. Arzneimittel-Richtlinie: Grundlagen, Negativliste und Off-Label-Use** - Die Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) besteht aus einem allgemeinen Teil und einem besonderen Teil sowie detaillierten Anlagen. - Der allgemeine Teil umfasst Regelungen zur Zweckbestimmung, zum Regelungs- und Geltungsbereich, zu den gesetzlichen Grundlagen des Leistungsanspruchs, zu den Voraussetzungen für die Arzneimittelversorgung, zur Dokumentation und zu weiteren Anforderungen. - Der besondere Teil beinhaltet Regelungen zu Verordnungsausschlüssen und -einschränkungen, zur Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten und zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten, zur Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in klinischen Studien, zur wirtschaftlichen Arzneimittelversorgung und zur Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen. - Die Negativliste gemäß § 31 Abs. 1 SGB V legt fest, welche Arzneimittel nicht zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden dürfen, wie z.B. Arzneimittel gegen Erkältungskrankheiten und Schmerzmittel. - Der Off-Label-Use ermöglicht es Ärzten, zugelassene Arzneimittel auch bei Indikationen anzuwenden, für die sie nicht zugelassen sind. **58. Aufgaben und Akteure im Gesundheitswesen: Nutzenbewertung von Arzneimitteln durch das IQWiG** - Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass die Versorgung mit Arzneimitteln zu Lasten der Krankenkassen grundsätzlich keine Fertigarzneimittel umfasst, die außerhalb der Zulassung direkt am Patienten angewendet werden. - Es besteht jedoch die Möglichkeit eines kontrollierten Off-Label-Use, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. - Das BMG hat eine Expertengruppe Off-Label für Arzneiverordnungen eingerichtet, die sich mit der Anwendung von Arzneimitteln ohne Zulassung in bestimmten Fällen beschäftigt. - Das IQWiG ist ein unabhängiges wissenschaftliches Institut, das unter anderem die Nutzenbewertung von Arzneimitteln durchführt. - Die Bewertung des Nutzens und der Kosten von Arzneimitteln erfolgt unter Berücksichtigung des therapeutischen Zusatznutzens für die Patienten und der wirtschaftlichen Aspekte. - Das IQWiG arbeitet mit externen Sachverständigen zusammen, um die fachliche Unabhängigkeit sicherzustellen. - Die Finanzierung des Instituts erfolgt durch einen Systemzuschlag, der von den Krankenhäusern und der ambulanten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung erhoben wird. **59. Neuordnung des Arzneimittelmarktes: Aufgaben und Akteure im Gesundheitswesen** - Einführung des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (AMNOG) - Ziel: Kostenbegrenzung und Nutzenbewertung von Arzneimitteln - Hersteller müssen den Zusatznutzen neuer Arzneimittel nachweisen - Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) - Preisverhandlungen zwischen Herstellern und dem GKV-Spitzenverband - Festlegung des Erstattungsbetrags durch den GKV-Spitzenverband - Rabattverträge zwischen Krankenkassen und Herstellern - Einführung des Preismoratoriums für patentgeschützte Arzneimittel - Stärkung des Wettbewerbs durch Generika und Biosimilars - Einführung des Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetzes (AMVSG) - Förderung von Innovationen und Digitalisierung im Arzneimittelbereich **60. Trägerschaft und Krankenhausbehandlung im deutschen Gesundheitswesen** - Krankenhausgesellschaften sind privatrechtlich verfasste Vereine und keine Körperschaften - Sie haben keine Weisungsbefugnis oder Sanktionsmöglichkeiten gegenüber ihren Mitgliedern, den Vereinigungen der Krankenhausträger - Der Gesetzgeber behandelt die Krankenhausgesellschaften jedoch quasi wie Körperschaften und erklärt ihre Vereinbarungen als bindend für die zugelassenen Krankenhäuser - In den letzten 10 bis 15 Jahren hat die Privatisierung zahlreicher kommunaler Krankenhäuser stattgefunden - Der Anteil der Allgemeinkrankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft ist gesunken, während der Anteil privater Allgemeinkrankenhäuser gestiegen ist - Trotzdem wird immer noch fast die Hälfte des Bettenangebots von öffentlichen Kliniken bereitgestellt - Im Jahr 2018 gab es insgesamt 1.925 Krankenhäuser in Deutschland, davon waren 721 privat, 652 freigemeinnützig und 552 öffentlich - Versicherte der GKV haben einen gesetzlichen Anspruch auf Krankenhausbehandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, sofern diese erforderlich ist und das Behandlungsziel nicht durch andere Formen der Versorgung erreicht werden kann - Die Aufnahme in ein Krankenhaus erfolgt in der Regel aufgrund einer Verordnung für Krankenhausbehandlung, die durch einen niedergelassenen Vertragsarzt ausgestellt wurde - Im Notfall können Versicherte auch ohne Einweisung direkt ein Krankenhaus aufsuchen **61. Voraussetzungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung und Kostenübernahme durch Krankenkasse.** - Der zuständige Krankenhausarzt muss die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung feststellen - Die Versicherten müssen das in der Verordnung genannte Krankenhaus wählen, es sei denn, es gibt einen zwingenden Grund für die Wahl eines anderen Krankenhauses - Die Krankenkasse kann den Versicherten die Mehrkosten auferlegen, wenn sie ohne zwingenden Grund ein anderes Krankenhaus wählen - Zur Krankenhausbehandlung gehören alle medizinisch notwendigen Leistungen, die aufgrund der Art und Schwere der Erkrankung erforderlich sind **62. Behandlungspflicht von Krankenhäusern im Rahmen ihres Versorgungsauftrags** - Krankenhäuser haben einen Versorgungsauftrag, der sich auf bestimmte Leistungen erstreckt - Krankenhäuser der Grundversorgung sind nicht für seltene, schwere Erkrankungen oder schwere Verletzungen ausgestattet - Patienten können je nach Bedarf vollstationär, vor- und nachstationär, teilstationär oder ambulant behandelt werden - Die Behandlungspflicht des Krankenhauses bezieht sich nur auf die Leistungen, die im Rahmen des Versorgungsauftrags erbracht werden **63. Grundlagen der Vergütung stationärer Krankenversorgung: Vollstationär, teilstationär, ambulant und belegärztlich** - Vollstationäre Behandlung umfasst Unterkunft und Verpflegung - Vor- und nachstationäre Behandlung erfolgt ohne Unterkunft und Verpflegung - Teilstationäre Behandlung erfolgt tagsüber oder nachts, mit Unterkunft und Verpflegung - Ambulante Behandlung erfolgt ohne Unterkunft und Verpflegung - Krankenhäuser können ambulante Versorgung anbieten, wenn sie zugelassen sind - Krankenhausbehandlungen werden in der Regel von hauptamtlichen Krankenhausärzten durchgeführt - Belegärzte sind niedergelassene Vertragsärzte, die auch stationär behandeln können - Das deutsche DRG-Fallpauschalensystem ist ein Mischsystem aus Fallpauschalen und anderen Entgelten - Besondere Einrichtungen haben eigene Vergütungsregelungen **64. DRG-Fallpauschalen und Wahlleistungen im Krankenhaus** - Fallpauschalen werden unabhängig von den tatsächlichen Kosten und der Verweildauer eines Behandlungsfalls berechnet - Sie gelten für alle Benutzer des Krankenhauses, einschließlich Privatpatienten und Kassenpatienten - Wahlleistungen, die über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehen, werden separat abgerechnet - Die DRG-Fallpauschalen werden im Fallpauschalenkatalog festgelegt - Der Katalog wird jährlich aktualisiert. **65. Ergänzende Entgelte und Zusatzentgelte im deutschen Fallpauschalensystem** - Im Fallpauschalenkatalog sind obere und untere Grenzverweildauern für jede DRG festgelegt - Bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer kann ein tagesbezogenes, ergänzendes Entgelt berechnet werden - Die Berechnung des ergänzenden Entgelts erfolgt durch Multiplikation einer Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert - Zusätzlich zu den DRGs können Zusatzentgelte für Leistungen berechnet werden, die noch nicht sachgerecht vergütet werden können - Der Zusatzentgelte-Katalog wird jährlich aktualisiert und enthält bundesweit geltende Bewertungsrelationen für bestimmte Leistungen - Nicht bundesweit einheitliche Zusatzentgelte müssen krankenhausindividuell kalkuliert und vereinbart werden - Für Leistungen, die noch nicht vom Fallpauschalenkatalog erfasst sind, können fall- oder tagesbezogene sonstige Entgelte vereinbart werden. **66. Vergütungssystem im deutschen Krankenhauswesen: DRG-Fallpauschalen und sonstige Entgelte** - Krankenhäuser erhalten für die Behandlung von Patienten Fallpauschalen, die aufgrund der Diagnose und des Behandlungsverlaufs festgelegt werden. - Zusätzlich zu den Fallpauschalen können Krankenhäuser auch sonstige Entgelte für bestimmte Leistungen berechnen. - Es gibt einen bundesweit verbindlichen Katalog, der festlegt, für welche Leistungen sonstige Entgelte berechnet werden können. - Krankenhäuser können von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen ausgenommen werden, wenn sie als \"besondere Einrichtungen\" anerkannt werden. - Teilstationäre Behandlungen werden nicht über DRG-Fallpauschalen vergütet, sondern über krankenhausindividuell vereinbarte Entgelte. - Wenn die Summe der Belegungstage die Grenzverweildauer übersteigt, kann zusätzlich zur Fallpauschale eine Vergütung für nachstationäre Behandlung berechnet werden. **67. Zu- und Abschläge bei Krankenhausvergütungen: Sicherstellungszuschläge und weitere Berechnungen** - Krankenhäuser und Krankenkassen können Sicherstellungszuschläge vereinbaren, um Leistungen vorzuhalten, die aufgrund eines geringen Versorgungsbedarfs nicht kostendeckend finanziert werden können. - Vor der Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen muss geprüft werden, ob die Voraussetzungen dafür vorliegen und ob ein anderes geeignetes Krankenhaus diese Leistungen ohne Zuschlag erbringen kann. - Sicherstellungszuschläge dienen insbesondere der Sicherung der bedarfsgerechten Versorgung in ländlichen Regionen. - Es gibt verschiedene Zu- und Abschläge auf die Fallpauschalen oder andere Vergütungen, z.B. den DRG-Systemzuschlag zur Finanzierung des DRG-Instituts oder Abschläge für Krankenhäuser, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen oder die Qualitätssicherungsverpflichtungen nicht einhalten. **68. Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in der Gesundheitsversorgung** - Der G-BA soll Richtlinien über verschiedene medizinische Behandlungen und Maßnahmen beschließen. - Dazu gehören die ärztliche und zahnärztliche Behandlung, einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz und kieferorthopädischer Behandlung. - Der G-BA soll auch Richtlinien zur Früherkennung von Krankheiten und zur Qualitätssicherung der Früherkennungsuntersuchungen beschließen. - Des Weiteren soll der G-BA Richtlinien zur ärztlichen Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft sowie zur Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden beschließen. - Der G-BA soll auch Richtlinien zur Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege und Soziotherapie sowie zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien beschließen. - Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind ebenfalls Aufgaben des G-BA. - Der G-BA ist auch für die Bedarfsplanung, medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft und die Kryokonservierung zuständig. - Weitere Aufgaben des G-BA umfassen Maßnahmen nach §§ 24a und 24b SGB V, die Verordnung von Krankentransporten, Qualitätssicherung, spezialisierte ambulante Palliativversorgung und Schutzimpfungen. **69. Aufgaben und Akteure im Gesundheitswesen: Beispiele für Richtlinienbereiche des G-BA.** - Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit - Verordnung von Rehabilitationsmaßnahmen - Bedarfsplanung - Maßnahmen der Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation - Medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft - Verordnung von Krankentransporten - Richtlinien über zahnärztliche Behandlung und Versorgung mit Zahnersatz - Vorgabe des Bundesministeriums für Gesundheit an den G-BA - Schiedsstelle bei Nichteinhaltung von Fristen - Beteiligung der Spitzenorganisationen der Zahntechniker und der Spitzenverbände bei Entscheidungen des G-BA über Richtlinien **70. Aufgaben und Akteure im Gesundheitswesen: Die Rolle des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und die Bedeutung seiner Richtlinien** - Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Krankenhäusern und Krankenkassen in Deutschland. - Der G-BA hat die Aufgabe, Richtlinien zur Sicherstellung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten zu erlassen. - Die Richtlinien des G-BA sind für die Vertragsärzte und Krankenkassen verbindlich und haben unmittelbare Auswirkungen auf die ärztliche Versorgung. - Die Richtlinien betreffen verschiedene Bereiche der medizinischen Versorgung, wie z.B. die Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, die Früherkennung von Krankheiten, die psychotherapeutische Behandlung und die häusliche Krankenpflege. - Vor der Entscheidung über die Richtlinien sind die maßgeblichen Spitzenorganisationen der Leistungserbringer und der Berufsverbände zu hören. - Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Richtlinien innerhalb von zwei Monaten beanstanden und gegebenenfalls selbst erlassen, wenn die Beschlüsse des G-BA nicht zustande kommen oder die Beanstandungen nicht behoben werden. - Die Richtlinien sind Bestandteil der Bundesmantelverträge, die die Organisation der vertragsärztlichen Versorgung regeln. - Die Richtlinien des G-BA haben erst ab ihrer Bekanntmachung im Bundesanzeiger rechtliche Bedeutung. **71. Änderungen durch das GKV-VStG: Neue Aufgaben und Veränderungen für den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)** - Berufung der Unparteiischen und ihrer Stellvertreter - Stimmrecht und Stimmquorum bei bestimmten Leistungsausschlüssen - Teilnahmerechte Dritter - Erprobung von Methoden mit Potenzial - Disease-Management-Programme (DMP) künftig Richtlinien - Regelung der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V - Bürokratieabschätzung **72. Entwicklung der Gesetzgebung und Vernetzung im Gesundheitswesen** - Einführung der integrierten Versorgung durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 - Ziel: Verbesserung der Koordination von Versorgungsprozessen über institutionelle und sektorale Grenzen hinweg - Vertragspartner: Kassenärztliche Vereinigungen, Gemeinschaften von Vertragsärzten und zugelassene Krankenhäuser - Kritik am deutschen Gesundheitssystem: hohe Fragmentierung und mangelnde Überwindung von Schnittstellen zwischen den Versorgungsinstitutionen und Sektoren - Integrierte Versorgung als Lösungsansatz zur Überwindung der Fragmentierung und Verbesserung der Versorgungskoordination - Schaffung neuer Organisationsformen und zusätzlicher Finanzierungsquellen für die Patientenversorgung, insbesondere für Krankenhäuser - Ziel: Verbesserung der Qualität und Effizienz der Versorgung durch bessere Zusammenarbeit und Koordination der Leistungserbringer - Entwicklung von innovativen Modellen wie Praxisnetzen, Gesundheitszentren und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) - Anstieg der Zahl der integrierten Versorgungsverträge und MVZ-Gründungen - Entstehung von Modellvorhaben und Strukturverträgen zur Erprobung neuer Versorgungsformen - Entwicklung von regionalen Netzwerken und Kooperationen zwischen verschiedenen Leistungserbringern - Förderung von sektorübergreifenden Versorgungsstrukturen und Versorgungsnetzwerken - Schaffung von Anreizen und Rahmenbedingungen für eine bessere Zusammenarbeit und Koordination der Akteure im Gesundheitswesen **73. Integrierte Versorgung: Gesetzliche Regelungen und Anreize für Leistungserbringer** - Mit den gesetzlichen Regelungen zur integrierten Versorgung sollten Leistungserbringer dazu motiviert werden, stärker zusammenzuarbeiten und ihre Leistungen besser auf die Bedürfnisse der Patienten abzustimmen. - Zusätzliche Vergütungen sollten die zusätzlichen Leistungen honorieren, ohne dass die Gesamtausgaben der Krankenkassen steigen. - Die Umsetzung der Regelungen gestaltete sich zwischen 2000 und 2003 schwierig, vor allem aufgrund von Vergütungsfragen und dem Widerstand der Kassenärztlichen Vereinigungen. - Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurden 2004 neue Regelungen eingeführt, um die Hemmnisse zu beseitigen und finanzielle Anreize für Verträge zu schaffen. - Die Anschubfinanzierung wurde bis Ende 2008 verlängert. - Der § 140a SGB V wurde umbenannt in \"Besondere Versorgung\" und die Teile §§ 140b bis d SGB V wurden gestrichen. - Die Verträge können Abweichungen von den geltenden Vorschriften beinhalten, solange sie der Qualität, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Versorgung dienen. - Die Wirtschaftlichkeit der besonderen Versorgung muss spätestens vier Jahre nach dem Inkrafttreten der Verträge nachweisbar sein. - Die Qualitätsanforderungen für die Verträge entsprechen den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses und den Bundesmantelverträgen für die vertragsärztliche Versorgung. - Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen können nicht Gegenstand der Verträge sein. **74. Vertragsarztrechtsänderungsgesetz 2006: Aufgaben und Akteure im Gesundheitswesen** - Verträge über eine besondere Versorgung können zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern abgeschlossen werden - Die Versicherten müssen ihre Teilnahme an der besonderen Versorgung schriftlich erklären und können diese innerhalb von zwei Wochen widerrufen - Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten für die Verträge bedarf der Einwilligung der Versicherten - Die Bereinigung des Behandlungsbedarfs kann rückwirkend erfolgen, wenn eine Vorabeinschreibung nicht möglich ist - Die Krankenkassen können auf die Bereinigung verzichten, wenn der Aufwand dafür höher ist als das voraussichtliche Bereinigungsvolumen einer Krankenkasse - Das GKV-WSG erfordert den Auf- und Ausbau neuer Strukturen im deutschen Gesundheitswesen, wie Interdisziplinarität und Interprofessionalität - Versorgungsmanagement muss die Nachhaltigkeit der Betreuungsangebote für Patienten sicherstellen - Kooperationen der Leistungserbringer sind notwendig, um Qualitätsmerkmale beim Versorgungsmanagement zu gewährleisten - Versorgungsmanagement erfordert die Neugestaltung des Informationsflusses und der Prozessabläufe - Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz hat das Ziel, die Verzahnung zwischen den Leistungssektoren zu verbessern - Die Krankenhausbehandlung umfasst auch ein Entlass-Management zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung. **75. Entlassungsmanagement als Teil der Krankenhausbehandlung: Aufgaben und Finanzierung im Fokus** - Das Bundesministerium für Gesundheit sieht Defizite bei der Umsetzung des Versorgungsmanagements in Krankenhäusern. - Ziel ist eine ausreichende Versorgungskontinuität und verbesserte Kommunikation zwischen ambulanten und stationären Leistungserbringern. - Entlassungsmanagement wird als Teil der Krankenhausbehandlung definiert und erhält zwingenden Charakter. - Krankenversicherungen sollen die Leistungserbringung mit den Krankenhäusern vereinbaren. - Es gibt unterschiedliche Auffassungen zur Finanzierung des Entlassungsmanagements. - Es besteht die Forderung nach zusätzlicher Finanzierung dieser Leistung. - Es sollen Standards für das Entlassungsmanagement entwickelt werden, die dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen. - Es gibt bereits Standards für die Qualitätssicherung in der Pflege, jedoch keine vergleichbare Verpflichtung im Leistungsbereich des SGB V. **76. Verbesserung der ärztlichen Versorgung in strukturschwachen Regionen durch das Versorgungsstrukturgesetz** - Das Versorgungsstrukturgesetz zielt darauf ab, die ärztliche Versorgung in strukturschwachen Regionen zu verbessern. - Krankenhäuser können künftig verstärkt ambulante Leistungen anbieten und über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnen. - Die Möglichkeit für Krankenhausärzte, an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen, soll auf Ärzte in Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen ausgeweitet werden. - Das GKV-VStG greift wichtige Teilaspekte der ambulanten Versorgung auf, wie die Orientierung der Bedarfsplanung an der regionalen Alters- und Morbiditätsstruktur und die Förderung von Ärzten in Gebieten mit Unterversorgung. - Der Gemeinsame Bundesausschuss hat den Planungsrahmen für die Zulassungsmöglichkeiten von Ärzten nach Fachgruppen für eine gleichmäßige und bedarfsgerechte ambulante medizinische Versorgung festgelegt. **77. Herausforderungen in der ärztlichen Bedarfsplanung: Engpässe auf dem Land und Überkapazitäten in der Stadt** - Demografischer Wandel führt zu Versorgungsengpässen in ländlichen Regionen - Überkapazitäten in städtischen Regionen - Effiziente Gestaltung und bessere Strukturierung der ärztlichen Versorgung notwendig **78. Starke Zunahme der Arztzahlen in der ambulanten Versorgung von 1990 bis 2016** - Die Anzahl der Ärzte in der ambulanten Versorgung ist von 1990 bis 2016 um 64,7% gestiegen. - Im Jahr 1990 gab es 92.289 Ärzte in der ambulanten Versorgung. - Es gibt eine kontinuierliche Zunahme der Arztzahlen im betrachteten Zeitraum. - Die genaue Entwicklung der Arztzahlen in den einzelnen Jahren ist nicht ersichtlich. - Die Arztzahlentwicklung in der ambulanten Versorgung ist ein wichtiger Indikator für die Versorgungssituation in Deutschland. **79. Bedarfsplanung und Sicherstellung der Versorgung im deutschen Gesundheitssystem** - Die Sicherstellung der Versorgung ist Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen. - Unterversorgung gibt es in Deutschland nur in wenigen Ausnahmefällen, vor allem in ländlichen Regionen. - Überversorgung in den Städten bindet finanzielle Ressourcen und ärztliche Kapazitäten, die an anderer Stelle benötigt werden. - Die Bedarfsplanung und das Zulassungsrecht steuern das ärztliche Angebot in der ambulanten Versorgung. - Die Bedarfsplanung basiert auf Verhältniszahlen je Arztgruppe, die das Verhältnis zwischen der Zahl der Einwohner und der Zahl der zugelassenen Vertragsärzte ausdrücken. - Deutschland ist in Planungsbereiche eingeteilt, die raumordnungsspezifischen Kategorien entsprechen. - Die Größe der Planungsbereiche wurde differenziert, basierend auf dem Grad der Spezialisierung der ärztlichen Leistungen. - Für die Landesebene wurden Abweichungsmöglichkeiten geschaffen, um die Bedarfsplanung an regionale Besonderheiten anzupassen. **80. Regulierung und Aufgaben im deutschen Gesundheitswesen** - Das GKV-Modernisierungsgesetz erlaubt seit dem 01.01.2004 den Versandhandel mit apo-thekenpflichtigen Arzneimitteln. - Der Versandhandel ist an eine Zulassung geknüpft und unterliegt genauen Vorgaben im Gesetz über das Apothekenwesen und in der Apothekenbetriebsordnung. - Die Arzneimittelversorgung wird staatlich reguliert und überwacht. - Die Leistungserbringung erfolgt durch private Unternehmen. - Die Arzneimittelabgabe ist ein Monopol der privaten Unternehmen. - GKV-Versicherte haben einen gesetzlichen Anspruch auf Krankenhausbehandlung in einem zugelassenen Krankenhaus. - Die Vergütung von Krankenhausleistungen erfolgt in der Regel über DRG-Fallpauschalen. - Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist ein Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen. - Der G-BA konkretisiert, welche ambulanten oder stationären Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. **81. Angebote der integrierten Versorgung und ihre Ziele im Gesundheitswesen** - Auflösung der starren Sektorengrenzen - Integrierte Versorgung durch enge Kooperation verschiedener Leistungserbringer - Personalpolitische Flexibilität (Doppeltätigkeit ambulant - stationär) - Mehr Verhandlungsspielraum für Einzelverträge bei Rabattverträgen oder Ausschreibung von Versorgungsaufträgen - Stärkere Integration unterschiedlicher Professionen, z.B. Einbindung der Pflege in die integrierte Versorgung **82. Aufgaben und Akteure im Gesundheitswesen: Glossar** - Apotheke: Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln - Approbation: staatliche Zulassung zur Berufsausübung in den Heilberufen - Arzt: Berufsausübung setzt Approbation voraus - Aufsicht: Überwachung der Krankenversicherungsträger und Verbände - Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Zulassung von Fertigarzneimitteln - Bundesministerium für Gesundheit: zuständig für Gesundheitspolitik - Bundespsychotherapeutenkammer: Dachverband der Landeskammern der Psychotherapeuten - Bundesverbände der Krankenkassen: Körperschaften des öffentlichen Rechts, Steuerungsaufgaben in der Krankenversicherung - Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller: Interessenvertretung von Herstellern von Arzneimitteln - Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie: Interessenvertretung von Pharma-Unternehmen - Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände: Dachverband aller Apothekerorganisationen - Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: Förderung des verantwortungsbewussten und gesundheitsgerechten Verhaltens der Bevölkerung - Deutsche Krankenhausgesellschaft: Interessensvertretung der Krankenhäuser auf Bundesebene - Deutscher Apothekerverband: Verhandlung von Arzneilieferungsverträgen - Deutscher Hausärzteverband: Berufsverband der Vertragsärzte - Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information: Bereitstellung von medizinischen Informationen - Deutsches Krankenhausinstitut: wissenschaftliches Institut für Forschung und Beratung im Krankenhauswesen - Diagnosis Related Groups (DRG): leistungsorientiertes Vergütungssystem für Krankenhausleistungen **83. Aufgaben und Akteure im Gesundheitswesen: Disease Management, Evidence-based medicine, Fallpauschalenvereinbarung, gesetzliche Krankenkassen.** - Disease Management zielt auf eine bessere Versorgung bei chronischen Erkrankungen ab - Auswahlkriterien für Krankheitsbilder sind Häufigkeit, hohe Kosten und vermeidbare Komplikationen - Evidence-based medicine nutzt wissenschaftliche Erkenntnisse für medizinische Entscheidungen - Fallpauschalenvereinbarung regelt die Abrechnung von DRG-Fallpauschalen - Gesetzliche Krankenkassen führen die gesetzliche Krankenversicherung durch - Das Gesundheitswesen umfasst alle Einrichtungen und Prozesse zur Gesundheitssicherung **84. IQWiG, KBV und KZBV: Aufgaben und Bedeutung in der Gesundheitsversorgung** - Das IQWiG ist ein unabhängiges, wissenschaftliches Institut, das den Nutzen medizinischer Leistungen sowie deren Qualität und Wirtschaftlichkeit untersucht. - Die integrierte Versorgung zielt auf eine patientenorientierte interdisziplinäre Versorgung ab und beinhaltet die enge Zusammenarbeit verschiedener Leistungserbringer. - Die KBV und KZBV sind die politischen Interessensvertretungen der Vertrags(zahn)ärzte auf Bundesebene und verantwortlich für die Einhaltung der vertragsärztlichen Pflichten. - Die KVen und KZVen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts und nehmen eine Schlüsselstellung in der gesetzlichen Krankenversicherung ein. Sie sind zuständig für die Wahrung der Rechte der Vertrags(zahn)ärzte und die Sicherstellung der Versorgung. **85. Aufgaben und Akteure im deutschen Gesundheitswesen: Eine Übersicht** - Greß, S./Niebuhr, D./Rothgang, H./Wasem, J. (2004): Verfahren und Kriterien zur Konkretisierung des Leistungskatalogs in der Gesetzlichen Krankenversicherung - Greulich, A./Berchtold, P./Löffel, N. (Hrsg.) (2002): Disease-Management. Patient und Prozess im Mittelpunkt - Halbe, B./Preusker, U. K./Orlowski, U./Schiller, H./Schütz, J./Wasem, J. (2015): Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG). Was ändert sich für Ärzte, Krankenhäuser und Patienten? - Hopf, G. (2002): \"Off-Label-Use\": Urteil schafft Klarheit - KBV (2014): Einführung in das Vertragsarztrecht - KomPart-Verlag (Hrsg.) (2012): Stichwort Gesundheitswesen. Ein Lexikon für Einsteiger und Insider - Kruse, J./Hänlein, A. (2009): Sozialgesetzbuch V - gesetzliche Krankenversicherung: Lehr- und Praxiskommentar - Leopold, D. (2008): Die Selbstverwaltung in der Sozialversicherung - Leopold, D. (2011): Die Sozialwahlen 2011 im Überblick - Leopold, D. (2018): Noch 159 selbstständige Sozialversicherungsträger - Ludwig, W.-D./Müller-Oerlinghausen, B./Willich, S. (2003): Off-Label-Verordnung - Soll und kann sie begrenzt werden? - Marburger, D. (2006): Der Gemeinsame Bundesausschuss - MDK (o.J.): Das gemeinsame Informationsportal der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung - Nakielski, H. (2016): Vor der Sozialwahl 2017. Soziale Selbstverwaltung im Blick - Paul-Ehrlich-Institut (2005): Aufgaben des Paul-Ehrlich-Instituts - PKV (2019): Gesetze und Verordnungen - Preusker, U. K. (Hrsg.) (2013): Lexikon des deutschen Gesundheitssystems - Robert Koch-Institut (2010): Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Ziele, Aufgaben und Nutzungsmöglichkeiten - Robert Koch-Institut (2015): Gesundheit in Deutschland. Gesundheitsberichterstattung des Bundes - Robert Koch-Institut (2019): Themenschwerpunkte - Robert Koch-Institut/Statistisches Bundesamt (2015): Bericht Gesundheit in Deutschland - Schnapp, F. E./Wigge, P. (Hrsg.) (2002): Handbuch des Vertragsarztrechts. Das gesamte Kassenarztrecht - Schölkopf, M./Pressel, H. (2014): Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich: Gesundheitssystemvergleich und europäische Gesundheitspolitik - Simon, M. (2017): Das Gesundheitssystem in Deutschland. Eine Einführung in Struktur und Funktionsweise - Sowada, C. (2000): Grundversorgung mit Gesundheitsleistungen in einer Krankenversicherung - Specke, H. K. (2005): Der Gesundheitsmarkt in Deutschland. Daten, Fakten, Akteure **86. Gesundheitspersonal nach ausgewählten Einrichtungen im Jahr 2019 (in Tausend)** - Krankenhäuser stellen den größten Anteil des Gesundheitspersonals, gefolgt von Arztpraxen und Pflegeeinrichtungen. - In Krankenhäusern arbeiten vor allem Ärzte, Pflegekräfte und medizinisch-technisches Personal. - In Arztpraxen sind vor allem Ärzte und medizinische Fachangestellte tätig. - In Pflegeeinrichtungen arbeiten vor allem Pflegekräfte. - Der Anteil an Gesundheitspersonal in anderen Einrichtungen wie Apotheken, Therapiezentren und Rettungsdiensten ist vergleichsweise gering. **87. Rechengrößen und Grenzwerte im Versicherungs- und Beitragsrecht für das Jahr 2021** - Bezugsgrößen im Versicherungs- und Beitragsrecht für das Jahr 2021 werden aufgeführt, darunter die Bezugsgröße, Beitragsbemessungsgrenzen und Mindestarbeitsentgelte. - Es werden auch die Jahresarbeitsentgeltgrenzen für die Krankenversicherung und die Familienversicherung genannt. - Sachbezugswerte für freie Verpflegung und Unterkunft werden aufgeführt. - Die Mindestbemessungsgrundlage für die freiwillige Versicherung in der Krankenversicherung wird genannt. - Beitragszuschüsse nach § 257 SGB V/§ 61 SGB XI werden aufgeführt. - Beitragssätze für die Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Rentenversicherung, Arbeitslosenversicherung und Insolvenzgeldumlage werden genannt. **Lerninhalte** **1. Grunddaten zur Gesundheitswirtschaft in Deutschland** - Gesundheitsausgaben betrugen 2018 rund 391 Mrd. € - Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt: 11,7 % - 70 % der Ausgaben werden durch soziale Sicherungssysteme finanziert - Ausgaben der GKV betrugen 2018 insgesamt 222,1 Mrd. € - Anteil der PKV an den Gesundheitsausgaben: 33,3 Mrd. € oder 8,5 % der Gesundheitsausgaben - Erster Gesundheitsmarkt: klassische Gesundheitsversorgung; hauptsächlich durch GKV und PKV finanziert - Zweiter Gesundheitsmarkt: privat finanzierte Produkte und Dienstleistungen (Beispiele: Wellness und Fitness, freiverkäufliche Arzneimittel) **2. Verfassungsrechtliche Grundlage des deutschen Sozialstaats und seine Bedeutung für das Gesundheitswesen** - Sozialstaatsklausel des Grundgesetzes - Verfassungsrechtliche Grundlage des deutschen Sozialstaats - Demokratischer und sozialer Bundesstaat - Soziale Mindeststandards - Soziale Sicherheit - Soziale Gerechtigkeit **3. Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland** - Die Krankenversicherung ist eine Pflichtversicherung, bei der die Mitgliedschaft nicht durch einen Vertrag zustande kommt. - Die Inhalte der Versicherung sind gesetzlich geregelt und nicht verhandelbar. - Die Leistungen richten sich nach dem Bedarf der Versicherten, die Beiträge nach dem Einkommen. - Die Finanzierung erfolgt hauptsächlich über Beiträge, deren Höhe sich an den Ausgaben orientiert. - Der Beitragssatz richtet sich nach dem Risiko des Mitglieds für den Krankenversicherungsträger. - Die Selbstverwaltung im Gesundheitswesen hat ihren Ursprung im kommunalen Bereich des 19. Jahrhunderts. **4. Selbstverwaltung in der Sozialversicherung: Ein wichtiges Prinzip der Mitbestimmung und Teilhabe** - Die Selbstverwaltung in der Sozialversicherung wurde auf soziale, wirtschaftliche und kulturelle Einrichtungen ausgedehnt. - Die Selbstverwaltung ermöglicht gesellschaftliche Teilhabe, eigene Verantwortung und Effizienz. - Die Selbstverwaltung in der Sozialversicherung ist ein Ausfluss der Partizipation und Mitbestimmung. - Die soziale Sicherung hat trotz Einschränkungen und Kürzungen an Bedeutung gewonnen. - Das GKV-WSG hat den Einfluss der sozialen Selbstverwaltung bei den gesetzlichen Krankenkassen zurückgedrängt. - Die Krankenkassen haben das Recht zur Selbstverwaltung und werden durch gewählte Vertreter der Versicherten und Arbeitgeber ausgeübt. - Der Verwaltungsrat trifft Entscheidungen von grundsätzlicher Bedeutung und entscheidet über die Höhe des Beitragssatzes. - Die ärztliche und stationäre Versorgung wird durch Verträge mit den Leistungserbringern gestaltet. - Die Selbstverwaltung der Ärzte erfolgt durch die (Zahn)ärztekammern und die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen. - Das GMG sah eine Professionalisierung der ärztlichen Selbstverwaltung vor. - Es fanden allgemeine Sozialwahlen auf Versichertenseite statt. **5. Die duale Krankenversicherung: Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und private Krankenversicherung (PKV)** - Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist mittelbare Staatsverwaltung und dient zur Erfüllung staatlicher Aufgaben. - Die GKV besteht aus verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen, die nach dem Solidaritätsprinzip organisiert sind. - Die gesetzliche Krankenversicherung ist für die meisten Arbeitnehmer in Deutschland verpflichtend. - Die Beiträge zur GKV werden einkommensabhängig erhoben. - Die gesetzliche Krankenversicherung bietet einen umfassenden Leistungskatalog, der unter anderem die medizinische Versorgung, Arzneimittel und Krankenhausaufenthalte umfasst. - Die Höhe der Beiträge zur GKV wird durch den Gesetzgeber festgelegt und kann von den Krankenkassen nicht individuell bestimmt werden. - Die gesetzliche Krankenversicherung unterliegt einer umfassenden staatlichen Aufsicht und Kontrolle. - Die Selbstverwaltung in der GKV erfolgt durch gewählte Vertreter der Versicherten und Arbeitgeber in den Verwaltungsräten der Krankenkassen. - Die gesetzliche Krankenversicherung finanziert sich hauptsächlich durch Beiträge der Versicherten und Arbeitgeber, ergänzt durch staatliche Zuschüsse. - Die gesetzliche Krankenversicherung hat das Ziel, eine bedarfsgerechte und qualitativ hochwertige medizinische Versorgung für alle Versicherten sicherzustellen. **6. Aufgaben und Akteure in der gesetzlichen Krankenversicherung: Krankenkassen als Organisationsform des Sozialstaats.** - Die gesetzliche Krankenversicherung umfasst die Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK), Betriebskrankenkassen (BKK), Innungskrankenkassen (IKK), Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See. - Die gesetzliche Krankenversicherung ist eine spezifische Organisationsform des Staates zur Erfüllung der Aufgabe der Daseinsvorsorge. - Krankenkassen sind mittelbare Staatsverwaltung und haben staatliche Aufgaben im Vollzug der Sozialgesetzgebung. - Krankenkassen unterliegen einer umfassenden Staatsaufsicht, die Gründung, Fusion, Auflösung, Satzung und Haushalt genehmigt und die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung überprüft. - Die Aufsichtsbehörden sind das zuständige Sozialministerium oder die entsprechende Senatsbehörde für landesunmittelbare Krankenkassen und das Bundesversicherungsamt für bundesunmittelbare Krankenkassen. - Die gesetzliche Krankenversicherung ist letztlich ein Instrument des Sozialstaats zur Erfüllung des Verfassungsauftrags zur Daseinsvorsorge. **7. Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland** - Die tiefgreifenden Veränderungen durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 können als Bereitschaft zu einer grundlegenden Veränderung der Organisationsform der Krankenkassen gedeutet werden. - Die Krankenkassen haben keine rechtliche Abwehrmöglichkeit gegen die Eingriffe in ihre innere Organisation. - Die GKV ist eine mittelbare Staatsverwaltung, daher gelten für die Krankenkassen die gleichen Grundsätze wie für staatliches Verwaltungshandeln. - Entscheidungen einer Krankenkasse sind Verwaltungsakte, gegen die Widerspruch eingelegt und vor Sozial- und Verwaltungsgerichten geklagt werden kann. - Krankenkassen sind selbstverwaltete Körperschaften des öffentlichen Rechts. - Die Mitglieder der Krankenkassen wählen alle sechs Jahre den Verwaltungsrat, der wiederum den Vorstand wählt und überwacht. - Der Vorstand besteht aus bis zu drei hauptberuflichen Mitgliedern, die die Krankenkasse leiten und gerichtlich und außergerichtlich vertreten. - Der Verwaltungsrat entscheidet über die Satzung, Satzungsleistungen, den Haushalt und den kassenindividuellen Zusatzbeitrag. - Die Zusammensetzung des Verwaltungsrats variiert je nach Kassenart. - Durch die enger gefassten Vorschriften des Sozialrechts ist der Gestaltungsspielraum der Selbstverwaltung begrenzt. - Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde die Finanzierung der GKV auf einen Gesundheitsfonds umgestellt. - Der allgemeine Beitragssatz wird vom Bundesministerium für Gesundheit festgesetzt, die Krankenkassen können nur noch einen Zusatzbeitrag festlegen. - Die Krankenkassen erhalten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zur Deckung ihrer Ausgaben. **8. Geschäftsstellennetz der Krankenkassen in Deutschland** - Krankenkassen unterhalten ein Netz von örtlichen Geschäftsstellen - Das Netz ist je nach Kassenart unterschiedlich dicht - Nur allgemeine Ortskrankenkassen und bundesweit agierende Ersatzkassen haben ein flächendeckendes Geschäftsstellennetz - Gesetzliche Aufgaben der Krankenkassen werden in den Geschäftsstellen erfüllt - Das Geschäftsstellennetz ermöglicht eine persönliche Beratung und Betreuung der Versicherten vor Ort **9. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung** - Mitglieder und Versicherte in der ges **10. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland** - Der gesetzliche Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst Sachleistungen und Geldleistungen. - Sachleistungen beinhalten Leistungen zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten sowie Rehabilitation. - Geldleistungen umfassen Krankengeld und Mutterschaftsgeld. - Zur Verhütung von Krankheiten werden Leistungen zur Verbesserung des Gesundheitszustandes, betriebliche Gesundheitsförderung, zahnmedizinische Gruppen- und Individualprophylaxe sowie medizinische Vorsorge angeboten. - Zur Früherkennung von Krankheiten werden regelmäßige Gesundheitsuntersuchungen finanziert. - Der Schwerpunkt des gesetzlichen Leistungskataloges liegt auf den Leistungen der Krankenbehandlung, wie ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, zahnärztliche Behandlung, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe, Krankenhausbehandlung, ambulante und stationäre Palliativversorgung, Leistungen zur Rehabilitation, Belastungserprobung und Arbeitstherapie sowie Fahrtkosten. - Zahnersatz wurde als Sachleistung aus dem Leistungskatalog gestrichen, es besteht jedoch ein Anspruch auf befundorientierte Festzuschüsse. **11. Leistungen der Krankenkassen bei Schwangerschaft, Mutterschaft und künstlicher Befruchtung.** - Krankenkassen gewähren Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft - Leistungen zur künstlichen Befruchtung werden nur in medizinisch begründeten Fällen übernommen - Leistungen bei nicht rechtswidrigem Schwangerschaftsabbruch sind im gesetzlichen Leistungskatalog enthalten - Medizinisch indizierte Sterilisationen werden ebenfalls von den Krankenkassen übernommen - Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr haben Anspruch auf Versorgung mit Empfängnis regelnden Mitteln **12. Zuzahlungen im deutschen Gesundheitssystem: Belastungsgrenze und Regelungen seit 1977** - Seit 1977 wurden schrittweise mehr Zuzahlungen für Versicherte eingeführt - Zuzahlungen gelten für verschiedene Leistungsbereiche wie ambulante ärztliche Behandlung, Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, Fahrtkosten, Krankenhausbehandlung und medizinische Rehabilitation - Seit 1. Januar 2004 beträgt die Zuzahlung 10% der Kosten, höchstens jedoch 10 Euro und mindestens 5 Euro - Leistungen unter 5 Euro müssen in voller Höhe gezahlt werden - Für Krankenhausbehandlung, häusliche Krankenpflege und Rehabilitation gibt es eine Obergrenze von 28 Tagen pro Kalenderjahr - Für häu

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