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LA DOULEUR Pr. Atoumane FAYE Clinique médicale 1 HALD [email protected] Dakar, le 18/10/2023 OBJECTIFS 1. Définir la douleur 2. Décrire en les comparant les caractéristiques de la douleur nociceptive de la douleur neuropathique 3. Citer les 4 mécanismes de la douleur 4. Décrire les caractères d’...

LA DOULEUR Pr. Atoumane FAYE Clinique médicale 1 HALD [email protected] Dakar, le 18/10/2023 OBJECTIFS 1. Définir la douleur 2. Décrire en les comparant les caractéristiques de la douleur nociceptive de la douleur neuropathique 3. Citer les 4 mécanismes de la douleur 4. Décrire les caractères d’une douleur aigue 5. Décrire les caractéristiques d’une douleur psychogène 6. Citer 4 échelles d’évaluation de la douleur 7. Citer 3 moyens thérapeutiques de la douleur PLAN I - Généralités 1. Définition 2. Intérêt 3. Mécanismes physiopathologiques II - Mécanismes III - Clinique IV - Traitement Conclusion GENERALITES 1- Définition « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en terme d’une telle lésion » Association Internationale pour l’Etude de la Douleur (IASP), 1979 GENERALITES 2- Intérêt  Epidémiologique : Fréquence+++ Motif de consultation le plus fréquent La douleur est le 5ème signe vital  Thérapeutique Traiter la douleur est une urgence car souffrir est inutile  Pronostique GENERALITES 3- Mécanismes physiopathologiques Douleur = phénomène pluridimensionnel. GENERALITES Expérience subjective : phénomène neuropsychologique pluridimensionnel. La définition intègre les dimensions affective et émotionnelle à la dimension sensorielle. Elle rend compte de l’ensemble des mécanismes générateurs qui peuvent être d’origine physique ou psychologique C’EST QUOI LA DOULEUR GENERALITES Complexe +++ Expérience de vie désagréable 4 composantes indissociables:  Sensorielle  Emotionnelle  Cognitive  Comportementale GENERALITES 4. Nosologie Deux profils évolutifs : savoir distinguer  Douleur aigüe = signal d’alarme Utile et protectrice Signal d’alarme; doit servir à réagir pour prendre des mesures conservatoires afin de sauvegarder l’intégrité de l’organisme  Douleur chronique = « douleur maladie » CARACTERISTIQUES 1- Douleur aigue  Récente, transitoire et disparait rapidement.  Ressentie en général comme intense  Secondaire à l’activation du système de transmission du message douloureux.  Provoquée par agressions / brûlure, piqûre, pincements. . .  Persiste jusqu’à la fin du processus de cicatrisation. CARACTERISTIQUES Cette sensation douloureuse est un signe d’alarme o participer au diagnostic, o témoigner de la présence d’une lésion, o va amener le patient à consulter. Lorsque cette douleur se prolonge et qu’elle n’est pas rapidement traitée, elle perd sa fonction utile et devient préjudiciable => douleur chronique CARACTERISTIQUES 2. Douleur chronique Concept douleur chronique René Leriche (1936) « Entité médicale propre, véritable “douleur-maladie”, souvent plus insupportable et plus dégradante que la maladie qui lui a donné naissance; souvent elle n’a pas de support anatomique connu. Fréquemment, aucune lésion d’organe ne la véhicule. La maladie et son expression se consomment dans le système nerveux. Localisée en apparence, elle atteint pratiquement tout l’individu » CARACTERISTIQUES 2. Douleur chronique Symptomatique maladie encore évolutive (cancer, pathologie rhumatismale ou inflammatoire), Séquelles traumatiques ou chirurgicales (amputation de membre), et ou d’une maladie guérie (post- zostérienne) CARACTERISTIQUES La douleur chronique n’a plus aucune fonction : elle devient « maladie ». o conditionner la vie de l’individu, o envahir son univers affectif, o retentir sur son vécu quotidien avec des répercussions sociales, professionnelles et familiales. o mobiliser la totalité des structures nerveuses et va devenir la préoccupation dominante. MECANISMES  Douleurs par excès de nociception  Douleurs neuropathiques  Douleurs « nociplastiques » MECANISMES  Douleurs par excès de nociception: ++++ Transmises par un système nerveux intact suite à la stimulation des nocicepteurs. Une blessure provoque un signal : activation du système de transmission des messages nociceptifs par stimulation excessive des récepteurs périphériques par les processus lésionnels, inflammatoires, ischémiques ou mécaniques. MECANISMES  Douleurs par excès de nociception MECANISMES  Douleurs neuropathiques Transmises par un système nerveux altéré Mécanisme complexe: système de transmission lésé Dysfonctionnement, destruction ou lésion d’une structure du système nerveux périphérique / central MECANISMES  Douleurs neuropathiques  Système nerveux périphérique - douleur membre fantôme, - lésion traumatique par plaie, - neuropathies métaboliques (diabète), toxiques (alcool, médicaments), - douleurs post-zoostériennes, - compression nerveuse prolongée (tumeur) MECANISMES  Système nerveux central - AVC thalamique ou sous thalamique, - lésions médullaires traumatiques (paraplégie) MECANISMES  Douleurs nociplastiques Douleur « sine materia » Pas de lésion tissulaire ni nerveuse décelable Dérégulation neuronale persistante Altération de la nociception, sans stimulation des fibres sensitives périphériques, ni maladie ou lésion évidente du système nerveux central ou périphérique. Terrain: contexte psycho-socio-professionnel MECANISMES  Douleurs nociplastiques Elle doit être évoquée sur les données de l’examen clinique : • topographie atypique • description imagée • importance des signes d’accompagnement (insomnie, anxiété, asthénie) Avant de traiter: IDENTIFIER CLINIQUE  Douleurs par excès de nociception Caractéristiques o Topographie: centrée sur la lésion +++, parfois projetée o Type: très varié o Intensité: souvent intense CLINIQUE  Douleurs neuropathiques  Type: variable (décharge électrique, en éclair, coup de poignard, brulure ou arrachement)  Intensité: variable; légère, modérée, vive  Mode évolutif: fond douloureux permanent (continu) avec des renforcements paroxystiques ou intermittentes CLINIQUE  Signes associées: paresthésies (fourmillement, sensation écoulement de liquide, de peau cartonnée, …..).  Retentissement psychologique qui revêt souvent une allure obsessionnelle CLINIQUE  Douleurs nociplastiques  Chroniques  Intensité: variable  Topographie: variable  Mode évolutif: aléatoire Exemple: colopathie fonctionnelle, migraine, céphalées de tension, fibromyalgies ….. CLINIQUE  Facteurs prédisposants Terrain psychologique fragile (événement douloureux sous jacent) Terrain pathologique: hystérie, hypochondrie, dépression, anxiété Avant de traiter : CARACTERISER  La douleur: expérience personnelle  Le patient: personne ne sera mieux placée que le patient pour évaluer et exprimer sa douleur. CLINIQUE 1. Interrogatoire Ecoute +++ Décrire sa douleur n’est pas chose facile. Placer le patient dans un climat de confiance dans lequel celui-ci se sentira à l’aise. Histoire de la douleur :mode de début, siège, type, intensité, irradiations, durée, mode évolutif), les antécédents, le retentissement psychologique, psycho-social et l’enquête thérapeutique. CLINIQUE 2. Examen physique Doit être complet; puis orienté en fonction des données de l’interrogatoire. Comporte examen général, examen de la région douloureuse, examen neurologique voire neuropsychologique. CLINIQUE 3. Evaluation intensité L’évaluation est un acte médical parmi les plus difficiles. Elle est généralement sous estimée par les soignants (études et enquêtes). Buts de l’évaluation: déterminer thérapeutique adaptée évaluation initiale et efficacité traitement CLINIQUE Plusieurs échelles d’évaluation validées - Echelle Visuelle Analogique (EVA) - Echelle Numérique (E.N) - Echelle Verbale Simple (EVS) - Echelle Comportementale P.A. (ECPA) - Algoplus EVALUER INTENSITE EVALUER INTENSITE EVALUER INTENSITE EVALUER INTENSITE EVALUER INTENSITE EVALUER INTENSITE EVALUER INTENSITE LA TRAITER Toujours possible, jamais gagné… TRAITEMENT Buts  Soulager le patient ++++ en déterminant une attitude thérapeutique adaptée (choix d'une molécule).  Adapter le traitement (posologies efficaces).  Améliorer la relation soignant-soigné afin d'installer un climat de confiance et de collaboration. TRAITEMENT Principes o Traiter la CAUSE (diagnostic précis si possible) o Choisir le(s) bon(s) traitement(s) o Toujours réévaluer l’efficacité d’un traitement et l’adapter o Prévenir la douleur et sa réapparition de façon continue o Maintenir le patient autonome, lucide et valide : privilégier la voie orale, éviter les traitements sédatifs et prévenir les effets secondaires o Assurer un soutien relationnel TRAITEMENT  Douleurs nociceptives Respect règles de l’OMS : 3 paliers  Palier 1 = Analgésiques périphériques (Paracétamol, Acide acétyl salicylique, AINS, Néfopam) Réservés aux douleurs d’intensité légère  Palier 2 = Opioïdes faibles (Tramadol, Codéine, caféine) Réservés aux douleurs d’intensité modérée  Palier 3 = Opioïdes forts (Morphine, Fentanyl, …) Réservé aux douleurs intenses TRAITEMENT  Douleurs neuropathiques Traitement médicamenteux Recommandations de la SFETD : antidépresseurs tricycliques, IRSNA, anti- épileptiques, Tramadol +++ D’abord monothérapie jusqu’à dose max si bien supporté Associations possibles  Traitement non médicamenteux À ne jamais négliger ++++ TRAITEMENT Autres moyens  Co-analgésiques: Corticoïdes, antispasmodiques, myorelaxants, …  Non médicamenteux o Physiques: immobilisation, colliers, froid, chaud, ... o Psychothérapie: neuro-modulation, relaxation, cures thermales, thérapies manuelles, rééducation, acupuncture, psychothérapies cognitivo-comportementales… CONCLUSION Charte du patient Douleur = souffrance à part entière Prise en charge globale Par tous les moyens possibles “Guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours” A. PARE CONCLUSION Si les patients ne sont pas patients c’est parce que nous sommes trop patients avec leur douleur. « L’homme est un apprenti, la douleur est son maître; et nul ne se connait tant qu’il n’a pas souffert » Alfred de Musset