Intoxicaciones y Sobredosis de Fármacos y Drogas PDF

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 459: Intoxicaciones y sobredosis de fármacos y drogas Mark B. Mycyk INTRODUCCIÓN L...

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 459: Intoxicaciones y sobredosis de fármacos y drogas Mark B. Mycyk INTRODUCCIÓN La intoxicación es el desarrollo de reacciones adversas que surgen con determinadas dosis después de exposición a sustancias químicas, fármacos o drogas u otros xenobióticos. Según Paracelso, la dosis es la que hace al veneno. Casi todos los venenos tienen efectos predecibles vinculados con sus dosis, pero las respuestas individuales a una sustancia particular pueden variar por intervención de factores como polimorfismos genéticos, inducción o inhibición enzimática en presencia de otros xenobióticos o tolerancia adquirida. La intoxicación puede ser local (como la producida en piel, ojos o pulmones), o generalizada según la vía de exposición, las propiedades químicas y físicas del producto tóxico, y su mecanismo de acción. La intensidad y el carácter reversible de las intoxicaciones dependen también de la reserva funcional del individuo o del órgano efector, factores en los que influyen la edad y la enfermedad preexistente. EPIDEMIOLOGÍA En Estados Unidos cada año se producen más de 5 millones de exposiciones a tóxicos o venenos. Casi todas ellas son agudas, accidentales (involuntarias), con un solo agente, se producen en ámbito domestico (> 90%), ocasionan efectos tóxicos sin importancia o atóxicos, e involucran a niños < 6 años de edad. Los fármacos están involucrados en 47% de las exposiciones y en 84% de intoxicaciones graves y mortales. Las exposiciones a los productos para la limpieza del hogar y a los cosméticos/productos para el cuidado personal son las exposiciones no farmacológicas que con mayor frecuencia se notifican al, National Poison Data System (NPDS). En Estados Unidos en la última década, la tasa de muertes relacionadas con lesiones por intoxicaciones superó a la tasa de muertes derivadas de accidentes automovilísticos. Según los Centers for Disease Control (CDC), en 2014 murieron por sobredosis farmacológica dos veces más estadounidenses que en el año 2000. Aunque los opioides por prescripción han recibido atención apropiada como una razón sustancial para el aumento en el número de muertes por intoxicación, la disponibilidad de otros fármacos y la rápida proliferación de estupefacientes nuevos también contribuyen a la tasa de mortalidad ascendente. En muchas regiones de Estados Unidos donde estos problemas son muy prevalentes, se realizan esfuerzos para desarrollar mejores bases de datos de los fármacos por prescripción y para mejorar el entrenamiento de los profesionales de la salud en el tratamiento del dolor y el uso de opiáceos. Las exposiciones involuntarias son consecuencia del uso inapropiado de productos químicos en el trabajo o con fin recreativo; equivocaciones en la interpretación de las etiquetas o datos inexactos en la etiqueta de la sustancia; identificación errónea de sustancias químicas no marcadas; automedicaciones no basadas en datos sólidos, y errores de dosificación por parte de enfermeras, farmacéuticos, médicos, padres y ancianos. Después de descartar el uso del etanol (bebidas alcohólicas) con fines recreativos, son los intentos de suicidio (daño propio y deliberado) la causa más frecuente de intoxicación intencional. Cada vez es más habitual el consumo recreativo de fármacos que se obtienen con receta o sin ella en lo que se refiere a efectos psicotrópicos o eufóricos (abusos) o autodosificación excesiva (uso incorrecto), y que puede culminar en autointoxicación involuntaria. Se sabe que entre 20% y 25% de las exposiciones necesitan de la valoración directa por parte de un profesional sanitario; 5% de todas las exposiciones culminarán en hospitalización. Las intoxicaciones comprenden 5% al 10% de todos los casos de transporte en ambulancia, visitas al servicio de urgencias e internamiento en unidades de cuidados intensivos. Los ingresos hospitalarios por intoxicación tienen una estancia hospitalaria más prolongada y utilizan más recursos como radiografías y otros servicios de laboratorio. Hasta el 35% de los ingresos en unidades de psiquiatría son producto de intentos de suicido por dosis excesivas de diversas sustancias y en último decenio este tipo de casos ha sido cada vez más entre adolescentes. En general, el índice de mortalidad es pequeño: < 1% de todas las exposiciones; es mucho mayor (1% a 2%) en sujetos hospitalizados que intencionalmente consumieron dosis excesivas (suicidas) o como complicaciones de uso de drogas, lo cual explica la mayor parte de las intoxicaciones graves. El paracetamol es el fármaco más frecuentemente involucrado en intoxicaciones mortales. De forma general, el monóxido de carbono es la causa principal de muerte por intoxicación, pero dicha importancia no se refleja en las estadísticas hospitalarias o de centros de intoxicaciones, pues generalmente los individuos que presentan dicha intoxicación han fallecido cuando se les identifica y son enviadas de manera directa a los médicos forenses. Downloaded 2023­3­9 1:10 P Your IP is 200.87.91.93 DIAGNÓSTICO CAPÍTULO 459: Intoxicaciones y sobredosis de fármacos y drogas, Mark B. Mycyk Page 1 / 29 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La intoxicación simula los cuadros de otras enfermedades, pero el diagnóstico preciso por lo común se confirma por datos de anamnesis, exploración booksmedicos.org física, estudios de laboratorio rutinarios y toxicológicos, y la evolución clínica característica. adolescentes. En general, el índice de mortalidad es pequeño: < 1% de todas las exposiciones; es mucho mayor (1% a 2%) en sujetos hospitalizados que intencionalmente consumieron dosis excesivas (suicidas) o como complicaciones de uso de drogas, lo cual explica la mayor parte de las intoxicaciones graves. El paracetamol es el fármaco más frecuentemente involucrado en intoxicaciones mortales. De forma general, el monóxido de Access Provided by: carbono es la causa principal de muerte por intoxicación, pero dicha importancia no se refleja en las estadísticas hospitalarias o de centros de intoxicaciones, pues generalmente los individuos que presentan dicha intoxicación han fallecido cuando se les identifica y son enviadas de manera directa a los médicos forenses. DIAGNÓSTICO La intoxicación simula los cuadros de otras enfermedades, pero el diagnóstico preciso por lo común se confirma por datos de anamnesis, exploración física, estudios de laboratorio rutinarios y toxicológicos, y la evolución clínica característica. ANAMNESIS La anamnesis debe incluir el momento, vía, duración y contexto (lugar, circunstancias e intencionalidad) de la exposición; el nombre y cantidades de cada droga, sustancia química o ingrediente involucrados, el momento del comienzo, la naturaleza y la intensidad de los síntomas; la hora y el tipo de primeros auxilios suministrados, además de antecedentes personales y psiquiátricos y la ocupación. En muchos casos la persona está confusa, comatosa, obnubilada, o incapaz o reacia a admitir que ha existido dicha exposición. Entre las circunstancias sospechosas están el desarrollo repentino e inexplicable de síntomas en una persona o grupo de personas previamente sanas; el antecedente de problemas psiquiátricos (en particular depresión o trastorno bipolar); cambios recientes en el estado de salud, económico o de las relaciones sociales, y el comienzo de la clínica durante la manipulación de sustancias químicas o después de ingerir alimentos, bebidas (en particular alcohólicas) o medicamentos. Si el paciente se siente mal después de llegar de un viaje a un país extranjero o es detenido por una actividad delictiva, hay que sospechar el transporte de drogas en el estómago u otra cavidad corporal. Se puede obtener información importante de familiares, amigos, paramédicos, policía, farmacéuticos, médicos y compañeros de trabajo, a quienes habrá que preguntar sobre los hábitos, aficiones, cambios conductuales, fármacos en el entorno y antecedentes. Es necesario preguntar a los pacientes de manera expresa sobre sus medicamentos por prescripción y el consumo de drogas recreativas. Las drogas antes consideradas “ilegales” como los cannabinoides, ahora son legales en muchos lugares, además de prescribirse con fines terapéuticos. La búsqueda entre la ropa, pertenencias y el sitio donde encontraron a la persona, puede revelar la presencia de una nota de suicidio o el recipiente de fármacos u otras sustancias químicas. Sin una anamnesis clara en un paciente con sospecha de intoxicación, todos los medicamentos disponibles en cualquier parte de la casa o pertenencias del individuo deben considerarse posibles agentes, incluidos los medicamentos para mascotas. En Estados Unidos, el hecho de revisar los expedientes de pacientes en el presciption monitoring program (PMP) a veces revela antecedentes importantes sobre el consumo de sustancias controladas de los esquemas II, III, IV y V. El código impreso en recipientes o comprimidos y la etiqueta de productos químicos pueden utilizarse para identificar los ingredientes y la posible toxicidad de algún veneno sospechado, al consultar un texto de referencia, una base de datos, el fabricante o un centro regional de información de intoxicaciones (en Estados Unidos el 800­222­1222). Las exposiciones laborales obligan a revisar la hoja de datos de seguridad disponible (MSDS, material safety data sheet) en el sitio de trabajo. Debido a la globalización cada vez mayor, las intoxicaciones poco comunes pueden culminar en una valoración del servicio de urgencias de la localidad. Se pueden identificar sustancias farmacéuticas, productos químicos industriales y drogas de países extranjeros con la ayuda de un centro regional de toxicología o a través de Internet. EXPLORACIÓN FÍSICA Y EVOLUCIÓN CLÍNICA Al inicio, la exploración física se orientará a la identificación y valoración de signos vitales, exploración cardiopulmonar y el estado neurológico. Este último deberá incluir la evaluación de irregularidades neuromusculares como discinesias, distonías, fasciculaciones, mioclono, rigidez y temblores. También hay que explorar a la persona en busca de manifestaciones de traumatismos y enfermedades subyacentes. Los signos neurológicos focales son poco comunes en caso de intoxicación; su presencia obligará a una valoración en busca de una lesión estructural del sistema nervioso central (SNC). La exploración de los ojos (para identificar nistagmo, así como diámetro y reactividad pupilares), el abdomen (para valorar la actividad intestinal y el tamaño de la vejiga) y la piel (en busca de quemaduras, ampollas, identificación del color, temperatura, humedad, úlceras de decúbito y marca de pinchazos) pueden revelar signos de utilidad diagnóstica. Si los antecedentes obtenidos por anamnesis son poco precisos, habrá que explorar todos los orificios corporales en busca de quemaduras químicas y paquetes de drogas. Entre los datos diagnósticos importantes pueden estar el olor del aliento o el material vomitado, además del color de las uñas, la piel o la orina. El diagnóstico de intoxicación en casos de origen desconocido depende de la identificación de perfiles o características. La primera fase incluye valorar el pulso, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, la temperatura y el estado neurológico, además de definir el estado fisiológico global como estimulado, deprimido, discordante o normal (cuadro 459–1). Es fundamental la determinación de signos vitales y su valoración frecuente. Es muy importante la medición de la temperatura central, incluso en pacientes difíciles o agresivos, ya que el aumento de esta es el factor pronóstico más confiable de un mal resultado en la intoxicación con estimulantes (p. ej., cocaína) o en la abstinencia farmacológica (p. ej., alcohol o GHB). Lo siguiente es pensar en las Downloaded causas 1:10 2023­3­9 subyacentes P Your del estado IP is fisiológico e intentar la identificación de un perfil fisiopatológico o síndrome tóxico (toxidromo) 200.87.91.93 basado en los CAPÍTULO hechos 459: observados. Intoxicaciones Valorar la intensidad y sobredosis de las de fármacos perturbaciones y drogas, Mark B. fisiológicas Mycyk (cuadro 459–2) es útil en este sentido, y también para Page 2 / 29 ©2023 vigilar laMcGraw Hill. evolución All Rights clínica Reserved. y la respuesta Terms of Use al tratamiento. Privacy El último Policy paso es el intento Noticede Accessibility identificar la sustancia involucrada, tratando de detectar anormalidades específicas o particulares en pruebas físicas o complementarias orientativas. En las siguientes líneas se resumirán las diferencias entre los toxidromos en base al estado fisiológico. booksmedicos.org El diagnóstico de intoxicación en casos de origen desconocido depende de la identificación de perfiles o características. La primera fase incluye valorar el pulso, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, la temperatura y el estado neurológico, además de definir el estado fisiológico global como estimulado, deprimido, discordante o normal (cuadro 459–1). Es fundamental la determinación de signos vitales y su valoración frecuente. Es Access Provided by: muy importante la medición de la temperatura central, incluso en pacientes difíciles o agresivos, ya que el aumento de esta es el factor pronóstico más confiable de un mal resultado en la intoxicación con estimulantes (p. ej., cocaína) o en la abstinencia farmacológica (p. ej., alcohol o GHB). Lo siguiente es pensar en las causas subyacentes del estado fisiológico e intentar la identificación de un perfil fisiopatológico o síndrome tóxico (toxidromo) basado en los hechos observados. Valorar la intensidad de las perturbaciones fisiológicas (cuadro 459–2) es útil en este sentido, y también para vigilar la evolución clínica y la respuesta al tratamiento. El último paso es el intento de identificar la sustancia involucrada, tratando de detectar anormalidades específicas o particulares en pruebas físicas o complementarias orientativas. En las siguientes líneas se resumirán las diferencias entre los toxidromos en base al estado fisiológico. CUADRO 459–1 Diagnóstico Diferencial de Intoxicaciones con Base en el Estado Fisiológico Estimulado Deprimido Discordante Normal Sistema simpático Simpaticolíticos Asfixiantes Exposición atóxica Simpaticomiméticos Antagonistas α1­adrenérgicos Inhibidores de citocromo Enfermedades psicógenas Alcaloides del cornezuelo Agonistas α2­adrenérgicos oxidasa “Bombas de tiempo tóxicas” Metilxantinas Gases inertes Absorción lenta Inhibidores de ACE Inhibidores de la Gases irritantes Anticolinérgicos Antagonistas del receptor de monoaminooxidasa Inductores de Carbamazepina angiotensina Hormonas tiroideas metahemoglobina Formadores de concreciones Antipsicóticos Anticolinérgicos Inhibidores de la Cápsulas de difenilhidantoinato sódico de Antagonistas β­adrenérgicos Antihistamínicos fosforilación oxidativa liberación extendida Bloqueadores de conductos de Fármacos Inductores de AGMA Paquetes de droga calcio antiparkinsonianos Alcohol (cetoacidosis) Comprimidos gastrorresistentes Glucósidos cardiacos Antipsicóticos Etilenglicol Difenoxilato­atropina Antidepresivos cíclicos Antiespamódicos Hierro Opioides Colinérgicos Alcaloides de belladona Metanol Salicilatos Inhibidores de Antidepresivos cíclicos Otros alcoholes Comprimidos de liberación sostenida acetilcolinesterasa Setas y plantas Salicilato Valproato Agonistas muscarínicos Alucinógenos Tolueno Distribución lenta Agonistas nicotínicos Canabinoides (marihuana) Síndromes de SNC Glucósidos cardiacos Opioides LSD y análogos Reacciones extrapiramidales Litio Analgésicos Mescalina y análogos Inhalación de hidrocarburos Metales Antiespasmódicos de GI Setas Isoniazida Salicilatos Heroína Fenciclidina y análogos Litio Valproato Sedantes­hipnóticos Síndromes de abstinencia Síndrome neuroléptico Metabolitos tóxicos Alcoholes Barbitúricos maligno Paracetamol Anticonvulsivos Benzodiazepinas Síndrome de serotonina Tetracloruro de carbono Barbitúricos Etanol Estricnina Glucósidos cianógenos Benzodiazepinas Productos de GHB Fármacos con actividad en Etilenglicol Precursores de GABA Opioides membrana Metanol Miorrelajantes Sedantes­hipnóticos Amantadina Inductores de metahemoglobina Otros fármacos Simpaticolíticos Antiarrítmicos Toxinas de setas Productos de GHB Antihistamínicos Insecticidas organofosforados Antipsicóticos Paraquat Carbamazepina Alteradores del metabolismo Antidepresivos cíclicos Fármacos antineoplásicos Anestésicos locales Antivirales Opioides (algunos) Colchicina Antipalúdicos quinolínicos Fármacos hipoglucemiantes Fármacos inmunosupresores Inhibidores de MAO Downloaded 2023­3­9 1:10 P Your IP is 200.87.91.93 Metales CAPÍTULO 459: Intoxicaciones y sobredosis de fármacos y drogas, Mark B. Mycyk Page 3 / 29 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Otros anticoagulantes orales Salicilatos booksmedicos.org Warfarina anormalidades específicas o particulares en pruebas físicas o complementarias orientativas. En las siguientes líneas se resumirán las diferencias entre los toxidromos en base al estado fisiológico. CUADRO 459–1 Access Provided by: Diagnóstico Diferencial de Intoxicaciones con Base en el Estado Fisiológico Estimulado Deprimido Discordante Normal Sistema simpático Simpaticolíticos Asfixiantes Exposición atóxica Simpaticomiméticos Antagonistas α1­adrenérgicos Inhibidores de citocromo Enfermedades psicógenas Alcaloides del cornezuelo Agonistas α2­adrenérgicos oxidasa “Bombas de tiempo tóxicas” Metilxantinas Gases inertes Absorción lenta Inhibidores de ACE Inhibidores de la Gases irritantes Anticolinérgicos Antagonistas del receptor de monoaminooxidasa Inductores de Carbamazepina angiotensina Hormonas tiroideas metahemoglobina Formadores de concreciones Antipsicóticos Anticolinérgicos Inhibidores de la Cápsulas de difenilhidantoinato sódico de Antagonistas β­adrenérgicos Antihistamínicos fosforilación oxidativa liberación extendida Bloqueadores de conductos de Fármacos Inductores de AGMA Paquetes de droga calcio antiparkinsonianos Alcohol (cetoacidosis) Comprimidos gastrorresistentes Glucósidos cardiacos Antipsicóticos Etilenglicol Difenoxilato­atropina Antidepresivos cíclicos Antiespamódicos Hierro Opioides Colinérgicos Alcaloides de belladona Metanol Salicilatos Inhibidores de Antidepresivos cíclicos Otros alcoholes Comprimidos de liberación sostenida acetilcolinesterasa Setas y plantas Salicilato Valproato Agonistas muscarínicos Alucinógenos Tolueno Distribución lenta Agonistas nicotínicos Canabinoides (marihuana) Síndromes de SNC Glucósidos cardiacos Opioides LSD y análogos Reacciones extrapiramidales Litio Analgésicos Mescalina y análogos Inhalación de hidrocarburos Metales Antiespasmódicos de GI Setas Isoniazida Salicilatos Heroína Fenciclidina y análogos Litio Valproato Sedantes­hipnóticos Síndromes de abstinencia Síndrome neuroléptico Metabolitos tóxicos Alcoholes Barbitúricos maligno Paracetamol Anticonvulsivos Benzodiazepinas Síndrome de serotonina Tetracloruro de carbono Barbitúricos Etanol Estricnina Glucósidos cianógenos Benzodiazepinas Productos de GHB Fármacos con actividad en Etilenglicol Precursores de GABA Opioides membrana Metanol Miorrelajantes Sedantes­hipnóticos Amantadina Inductores de metahemoglobina Otros fármacos Simpaticolíticos Antiarrítmicos Toxinas de setas Productos de GHB Antihistamínicos Insecticidas organofosforados Antipsicóticos Paraquat Carbamazepina Alteradores del metabolismo Antidepresivos cíclicos Fármacos antineoplásicos Anestésicos locales Antivirales Opioides (algunos) Colchicina Antipalúdicos quinolínicos Fármacos hipoglucemiantes Fármacos inmunosupresores Inhibidores de MAO Metales Otros anticoagulantes orales Salicilatos Warfarina Abreviaturas: ACE, enzima convertidora de angiotensina; AGMA, acidosis metabólica con desequilibrio aniónico; SNC, sistema nervioso central; GABA, ácido γ­ aminobutírico; GHB, γ­hidroxibutirato; GI, tubo digestivo; LSD, dietilamida del ácido lisérgico; MAO, monoaminooxidasa. Downloaded 2023­3­9 1:10 P Your IP is 200.87.91.93 CUADRO 459–2 CAPÍTULO 459: Intoxicaciones y sobredosis de fármacos y drogas, Mark B. Mycyk Page 4 / 29 ©2023 McGraw Gravedad de laHill. All Rights Reserved. Estimulación y DepresiónTerms of Useen Privacy Fisiológica Policy yNotice la Intoxicación Accessibility la Abstinencia Farmacológica booksmedicos.org  Salicilatos Warfarina Access Provided by: Abreviaturas: ACE, enzima convertidora de angiotensina; AGMA, acidosis metabólica con desequilibrio aniónico; SNC, sistema nervioso central; GABA, ácido γ­ aminobutírico; GHB, γ­hidroxibutirato; GI, tubo digestivo; LSD, dietilamida del ácido lisérgico; MAO, monoaminooxidasa. CUADRO 459–2 Gravedad de la Estimulación y Depresión Fisiológica en la Intoxicación y la Abstinencia Farmacológica Estimulación fisiológica Grado Sujeto ansioso, irritable, tembloroso, con signos vitales normales; diaforético, con hiperemia o palidez, midriasis y en ocasiones hiperreflexia 1 Grado Sujeto agitado; puede mostrar confusión o alucinaciones, pero puede conversar y seguir órdenes; a veces hay incremento leve o moderado de 2 signos vitales Grado Individuo delirante; habla ininteligible, hiperactividad motora incontrolable; signos vitales con intensificación moderada o intensa; posibles 3 taquiarritmias Grado Coma, convulsiones, colapso cardiovascular 4 Depresión fisiológica Grado Sujeto alerta, letárgico o somnoliento, pero puede despertar con estímulos verbal o táctil; puede conversar y seguir órdenes, pero muestra a 1 veces confusión Grado Respuesta al dolor, pero no a la voz; puede emitir sonidos vocales, pero no puede conversar; presenta actividad motora espontánea; los reflejos 2 del tronco encefálico están intactos Grado Individuo que no reacciona al dolor, con ausencia de actividad motora espontánea; depresión de reflejos del tronco encefálico; disminución del 3 tono motor, las respiraciones y la temperatura Grado Sujeto que no reacciona al dolor; parálisis fláccida; ausencia de reflejos del tronco encefálico y de respiraciones; disminución de los signos vitales 4 cardiovasculares Estado fisiológico estimulado Se caracteriza por aceleración de la frecuencias cardiaca y respiratoria, aumento de la presión arterial, la temperatura y la actividad neuromuscular, como reflejo de intoxicación o abstinencia de tipo simpático, antimuscarínico (anticolinérgico) o por alucinógenos (cuadro 459–1). Otras características se señalan en el cuadro 459–2. La midriasis es un signo característico de todos los estimulantes y es más intensa en el caso de intoxicación por anticolinérgicos porque la reactividad pupilar depende del control muscarínico. En la intoxicación simpática (p. ej., cocaína) también hay midriasis, pero persiste cierta reactividad a la luz. El toxidromo anticolinérgico también se diferencia por la presencia de calor, sequedad y enrojecimiento cutáneos, disminución de ruidos intestinales y retención urinaria. En otros síndromes estimulantes aumenta la actividad simpática y ello ocasiona diaforesis, palidez y aumento de la actividad intestinal con grados variables de náuseas, vómitos, molestias abdominales y en ocasiones diarrea. La amplitud en la variación de los cambios en los signos vitales y de la actividad neuromuscular permiten diferenciar entre los diversos toxidromos estimulantes. Dado que el sistema simpático estimula el sistema nervioso periférico de forma más directa de como lo hacen los alucinógenos o la abstinencia a fármacos o drogas, la intensificación extraordinaria de los signos vitales y la presencia de datos sugerentes de isquemia de órganos sugiere intoxicación del sistema simpático. Entre los signos que son más útiles para orientar hacia un fármaco o clase de fármaco particulares que origine la estimulación fisiológica están la bradicardia refleja por estimulantes α­adrenérgicos selectivos (como los descongestivos); la hipotensión por estimulantes β­adrenérgicos selectivos (como los broncodilatadores); isquemia de extremidades por acción de los alcaloides del cornezuelo; nistagmo rotatorio por acción de la fenciclidina y la cetamina (los únicos estimulantes fisiológicos que ocasionan este signo); y trastornos de la conducción Downloaded cardiaca 2023­3­9 porPdosis 1:10 Yourelevadas de cocaína y de algunos fármacos anticolinérgicos (p. ej., antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y IP is 200.87.91.93 antipsicóticos). CAPÍTULO 459:Las convulsionesysugieren Intoxicaciones origen sobredosis de simpático, fármacos yladrogas, presencia Markde B. un Mycyk anticolinérgico con propiedades activas en la membrana (como Page los 5 / 29 ©2023 McGrawtricíclicos, antidepresivos Hill. All Rights Reserved. oTerms las fenotiacinas), of Use dePrivacy un síndrome PolicyLa abstinencia. Notice Accessibility medición minuciosa de la temperatura central en sujetos con estimulación fisiológica de grado 4 es de importancia decisiva (cuadro 459–2). booksmedicos.org alucinógenos o la abstinencia a fármacos o drogas, la intensificación extraordinaria de los signos vitales y la presencia de datos sugerentes de isquemia de órganos sugiere intoxicación del sistema simpático. Entre los signos que son más útiles para orientar hacia un fármaco o clase de fármaco particulares que origine la estimulación fisiológica están la bradicardia refleja por estimulantes α­adrenérgicos selectivos (como los descongestivos); Access Provided by: la hipotensión por estimulantes β­adrenérgicos selectivos (como los broncodilatadores); isquemia de extremidades por acción de los alcaloides del cornezuelo; nistagmo rotatorio por acción de la fenciclidina y la cetamina (los únicos estimulantes fisiológicos que ocasionan este signo); y trastornos de la conducción cardiaca por dosis elevadas de cocaína y de algunos fármacos anticolinérgicos (p. ej., antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos). Las convulsiones sugieren origen simpático, la presencia de un anticolinérgico con propiedades activas en la membrana (como los antidepresivos tricíclicos, las fenotiacinas), o un síndrome de abstinencia. La medición minuciosa de la temperatura central en sujetos con estimulación fisiológica de grado 4 es de importancia decisiva (cuadro 459–2). Estado fisiológico deprimido La lentificación del pulso y la frecuencia respiratoria, la disminución de la presión arterial, la temperatura y la actividad neuromuscular, indican que ha surgido un estado fisiológico deprimido por acción de simpaticolíticos “funcionales” (fármacos que disminuyen la función cardiaca y el tono vascular, así como la actividad simpática); productos colinérgicos (muscarínicos y nicotínicos), opioides y sedantes hipnóticos del tipo del ácido γ­ aminobutírico (GABAérgicos) (cuadro 459–1 y 459–2). La miosis es frecuente y más intensa en la intoxicación por opioides colinérgicos. Dicho signo ocular se diferencia de otros síndromes depresivos por los signos y síntomas muscarínicos y nicotínicos (cuadro 459–1). La depresión cardiovascular intensa en caso de no haber depresión notable del SNC, sugiere una actividad simpaticolítica directa o periférica. A diferencia de ello, en la intoxicación por opioides y sedantes­hipnóticos, los cambios de signos vitales son consecuencia de la depresión de los centros cardiovascular y respiratorio en el SNC (o por hipoxemia como consecuencia), y no se producen alteraciones notables de tales parámetros, salvo que haya una disminución extraordinaria en el nivel de consciencia (depresión fisiológica de grado 3 o 4; [Cuadro 459–2]). Otros signos que sugieren la causa de la depresión fisiológica son las arritmias cardiacas y trastornos de la conducción (por antiarrítmicos, β bloqueadores adrenérgicos, antagonistas de los conductos de calcio, glucósidos digitálicos, propoxifeno y antidepresivos tricíclicos); midriasis (por antidepresivos tricíclicos, algunos antiarrítmicos, meperidina y difenoxilato­atropina), nistagmo (por sedantes­hipnóticos) y convulsiones (por fármacos colinérgicos, propoxifeno y antidepresivos cíclicos). Estado fisiológico discordante Se caracteriza por una mezcla de anomalías de los signos vitales y neuromusculares, iguales a los que se observan en casos de intoxicación por agentes asfixiantes, síndromes de SNC, fármacos con actividad de membrana e inductores de acidosis metabólica con desequilibrio aniónico (AGMA, anion­gap metabolic acidosis) (cuadro 459–1). En estos cuadros surgen juntas las manifestaciones de estimulación y de depresión fisiológicas o en momentos diferentes en la evolución clínica. Por ejemplo, los fármacos con actividad de membrana originarán de forma simultánea coma, convulsiones, hipotensión y taquiarritmias. Como otra posibilidad, los signos vitales pueden ser normales, en tanto que el paciente muestra alteraciones de su estado psíquico con un cuadro manifiesto de enfermedad o claramente sintomático. La intensificación inmediata de los cambios en signos vitales y del estado psíquico sugiere la intoxicación por un asfixiante o un fármaco con actividad de membrana; el hecho de que no surjan tales irregularidades indica la intervención de un inductor de AGMA; la disfunción neuromuscular notable sin alteraciones significativas de los signos vitales sugiere la presencia de un síndrome de SNC. El estado fisiológico discordante también puede ser evidente en pacientes intoxicados por múltiples agentes. Estado fisiológico normal El estado fisiológico y la exploración física normales pueden depender de una exposición a sustancias atóxicas, enfermedad psicógena o intoxicación por “bombas de tiempo tóxicas”: fármacos que se absorben lentamente, se distribuyen muy despacio hacia sus lugares de acción, necesitan de activación metabólica o alteran procesos metabólicos (cuadro 459–1). En la actualidad muchos laboratorios han cambiado la presentación de los fármacos, de modo que fabrican productos que se administran una vez al día, para la comodidad y cumplimiento del tratamiento, razón por la cual cada vez son más frecuentes las bombas de tiempo tóxicas. El diagnóstico de una exposición a sustancias atóxicas exige la identificación del agente al que estuvo expuesto el sujeto; descartar una exposición a una bomba de tiempo, y que el lapso transcurrido desde la exposición rebase el intervalo más largo conocido o predicho entre la exposición y el punto máximo de toxicidad. Hay que pensar en enfermedades psicógenas (temor de intoxicaciones, histeria de masas) que pueden surgir después de una exposición a una sustancia atoxica si los síntomas son incompatibles con los datos de la exposición. Las reacciones de ansiedad consecuencia de exposición a una sustancia atóxica ocasionan estimulación fisiológica leve (cuadro 459–2) que pueden ser idénticas a las de causas tóxicas en caso de no disponer de estudios complementarios de laboratorio o no haber pasado un periodo adecuado de observación. ESTUDIOS DE LABORATORIO La valoración por medio de estudios de laboratorio puede ser útil en el diagnóstico diferencial. El incremento de AGMA es más frecuente en las intoxicaciones2023­3­9 Downloaded avanzadas porPmetanol, 1:10 Your IPetilenglicol y salicilatos; aunque puede aparecer también en cualquier intoxicación que origine insuficiencia is 200.87.91.93 hepática, renal CAPÍTULO 459:o respiratoria, Intoxicaciones convulsiones o shock. y sobredosis La concentración de fármacos de lactato y drogas, Mark sérico por lo común es más bien baja (menor que en la delPage 6 / 29 B. Mycyk ©2023 McGraw desequilibrio Hill. Allen aniónico) Rights Reserved. el primer Terms caso, y alta ofigual (casi Use alPrivacy Policy mencionado) desequilibrio Notice Accessibility en el segundo. La disminución anómala del desequilibrio aniónico puede provenir de las mayores concentraciones sanguíneas de bromuros, calcio, yodo, litio o magnesio. La mayor diferencia osmolal, es booksmedicos.org decir, una diferencia > 10 mmol/L entre la osmolalidad sérica (medida por depresión del punto de congelación) y la osmolalidad calculada a partir de (cuadro 459–2) que pueden ser idénticas a las de causas tóxicas en caso de no disponer de estudios complementarios de laboratorio o no haber pasado un periodo adecuado de observación. ESTUDIOS DE LABORATORIO Access Provided by: La valoración por medio de estudios de laboratorio puede ser útil en el diagnóstico diferencial. El incremento de AGMA es más frecuente en las intoxicaciones avanzadas por metanol, etilenglicol y salicilatos; aunque puede aparecer también en cualquier intoxicación que origine insuficiencia hepática, renal o respiratoria, convulsiones o shock. La concentración de lactato sérico por lo común es más bien baja (menor que en la del desequilibrio aniónico) en el primer caso, y alta (casi igual al desequilibrio mencionado) en el segundo. La disminución anómala del desequilibrio aniónico puede provenir de las mayores concentraciones sanguíneas de bromuros, calcio, yodo, litio o magnesio. La mayor diferencia osmolal, es decir, una diferencia > 10 mmol/L entre la osmolalidad sérica (medida por depresión del punto de congelación) y la osmolalidad calculada a partir de las concentraciones séricas de sodio, glucosa y nitrógeno ureico sanguíneo, sugiere la presencia de un soluto de bajo peso molecular como la acetona, un alcohol (bencílico, etanol, isopropanol, metanol); un glicol (dietileno, etileno, propileno); éter (etílico, glicólico) o un catión “no cuantificable” (calcio, magnesio), o azúcares (glicerol, manitol, sorbitol). La cetosis sugiere la intoxicación por acetona, alcohol isopropílico, intoxicación por salicilatos o cetoacidosis alcohólica. La hipoglucemia puede provenir de intoxicación por β bloqueadores adrenérgicos, etanol, insulina o hipoglucemiantes orales, quinina y salicilatos, en tanto que la hiperglucemia surge a veces en la intoxicación por acetona, agonistas β­ adrenérgicos, cafeína, antagonistas de conductos de calcio, hierro, teofilina o N­3­piridilmetil­N’­p­nitrofenilurea (PNU, p­nitrophenylurea). La hipopotasemia puede originarse por bario, agonistas β­adrenérgicos, cafeína, diuréticos, teofilina o tolueno; la hiperpotasemia sugiere intoxicación por un agonista α­adrenérgico, un β bloqueador adrenérgico, glucósidos cardiacos o fluoruro. La hipocalcemia se produce a veces en las intoxicaciones por etilenglicol, fluoruro y oxalato. El PT y el INR son útiles para estratificar el riesgo en casos de intoxicación con warfarina o raticidas, pero no son fiables cuando se valora una sobredosis o complicaciones de los anticoagulantes orales directos ((inhibidores directos de la trombina e inhibidores directos del factor Xa)). El electrocardiograma (ECG) es útil para el diagnóstico rápido. La bradicardia y el bloqueo auriculoventricular se presentan a veces en individuos intoxicados con agonistas α­adrenérgicos, fármacos antiarrítmicos, β bloqueadores, antagonistas de conductos de calcio, productos colinérgicos (carbamato e insecticidas organofosforados); glucósidos cardiacos, litio o antidepresivos tricíclicos. La prolongación del intervalo QRS­ y QT­ puede producirse por hiperpotasemia, diversos antidepresivos y otros fármacos con actividad de membrana (cuadro 459–1). Las taquiarritmias ventriculares pueden observarse en la intoxicación por glucósidos cardiacos, fluoruros, productos con actividad en la membrana, metilxantinas, simpaticomiméticos, antidepresivos y fármacos que ocasionan hiperpotasemia o potencian los efectos de las catecolaminas endógenas (como hidrato de cloral, hidrocarburos alifáticos y halogenados). Los estudios radiológicos pueden ser útiles. El edema pulmonar (síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto [ARDS, adult respiratory distress syndrome]) puede originarse por intoxicación con monóxido de carbono, cianuro, algún opioide, paraquat, pentoxifilina, algún sedante­hipnótico o un salicilato; por inhalación de gases irritantes, humos o vapores (ácidos y alcalinos, amoniaco, aldehídos, cloro, ácido sulfhídrico, isocianatos, óxidos metálicos, mercurio, fosgeno, polímeros); o por anoxia, hipertermia o choque prolongado. La neumonitis por broncoaspiración es frecuente en sujetos en coma, con convulsiones y por aspiración de destilados de petróleo. La radiografía de tórax es útil para identificar las complicaciones de la fiebre por vapores de metales o por mercurio elemental. La presencia de zonas densas y opacas en las radiografías abdominales o la tomografía computadorizada (CT) de abdomen sugiere la ingestión de hidrato de cloral, hidrocarburos clorados, metales pesados, drogas ilícitas en paquetes, compuestos yodados, sales de potasio, comprimidos gastrorresistentes o salicilatos. El análisis toxicológico de orina y sangre (y ocasionalmente del contenido gástrico y muestras químicas) confirma en ocasiones o descarta alguna sospecha de intoxicación. La interpretación de los datos de laboratorio exige conocimiento de los métodos cualitativos y cuantitativos utilizados para la detección sistemática y la confirmación (inmunoensayos enzimático multiplicado, de polarización fluorescente, y radioinmunoensayos; métodos colorimétricos y fluorométricos; cromatografías de capas finas, gas­líquida, o cromatografía líquida de alto rendimiento; cromatografía de gases, espectrometría de masas); identificar su sensibilidad (límites de detección) y especificidad; la muestra biológica preferida para el análisis y el momento óptimo para obtener la muestra siguiente. Es esencial la comunicación personal con los miembros del laboratorio del hospital para conocer las capacidades técnicas de la institución y sus limitaciones. Las pruebas rápidas de orina hospitalarias, de tipo cualitativo, para identificar drogas son simplemente métodos de detección sistemática que no confirman de forma exacta el fármaco o sustancia detectada; por ello es mejor no considerarlas diagnósticas ni utilizarlas con fines forenses. Son frecuentes los resultados positivos o negativos falsos. La positividad de una prueba de detección sistemática puede ser consecuencia de presencia de otros fármacos que intervienen en el análisis de laboratorio (p. ej., las fluoroquinonas suelen originar positivos falsos a opiáceos). Es posible solicitar métodos confirmatorios como la cromatografía de gases/espectrometría de masas, pero los resultados pueden tomar semanas. Un resultado negativo en una prueba de detección inicial puede denotar que la sustancia dañina tal vez no sea detectable por el método utilizado, porque es muy pequeña su concentración como para ser detectada en el momento de la obtención de las muestras. Por ejemplo, drogas nuevas de las que el servicio de urgencias solicita valoración para explicar complicaciones inesperadas, como canabinoides sintéticos (“Spice”), catinonas sintéticas (“sales de baño”) y sustitutos de opiáceos (Kratom), no se detectan por métodos hospitalarios. En casos de que la concentración de un fármaco sea demasiado Downloaded pequeña como 2023­3­9 para ser1:10 P Your detectada enIP is inicial fase 200.87.91.93 durante la valoración clínica, la repetición de la prueba después puede generar un resultado positivo. CAPÍTULO 459: Intoxicaciones y sobredosis de fármacos En el caso de síntomas por drogas suele ser necesario y drogas,inmediato el tratamiento en base a datos de anamnesis y exploración física, así comoPage Mark B. Mycyk el 7 / 29 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility toxidromo observado, sin esperar la confirmación por medio de estudios de laboratorio (p. ej., la apnea en intoxicación por opioides). Si la persona está asintomática o el cuadro clínico concuerda con los datos señalados de antecedentes personales, no son útiles los métodos de detección booksmedicos.org otros fármacos que intervienen en el análisis de laboratorio (p. ej., las fluoroquinonas suelen originar positivos falsos a opiáceos). Es posible solicitar métodos confirmatorios como la cromatografía de gases/espectrometría de masas, pero los resultados pueden tomar semanas. Un resultado negativo en una prueba de detección inicial puede denotar que la sustancia dañina tal vez no sea detectable por el método utilizado, porque es muy Access Provided by: pequeña su concentración como para ser detectada en el momento de la obtención de las muestras. Por ejemplo, drogas nuevas de las que el servicio de urgencias solicita valoración para explicar complicaciones inesperadas, como canabinoides sintéticos (“Spice”), catinonas sintéticas (“sales de baño”) y sustitutos de opiáceos (Kratom), no se detectan por métodos hospitalarios. En casos de que la concentración de un fármaco sea demasiado pequeña como para ser detectada en fase inicial durante la valoración clínica, la repetición de la prueba después puede generar un resultado positivo. En el caso de síntomas por drogas suele ser necesario el tratamiento inmediato en base a datos de anamnesis y exploración física, así como el toxidromo observado, sin esperar la confirmación por medio de estudios de laboratorio (p. ej., la apnea en intoxicación por opioides). Si la persona está asintomática o el cuadro clínico concuerda con los datos señalados de antecedentes personales, no son útiles los métodos de detección sistemática cualitativos ni son rentables. Por esa razón, los métodos cualitativos de detección sistemática adquieren su máxima utilidad para la valoración de pacientes con manifestaciones tóxicas graves o inexplicadas como en el caso de coma, convulsiones, inestabilidad cardiovascular, acidosis metabólica o respiratoria y ritmos cardiacos no sinusales. A diferencia de los métodos de detección sistemática cualitativos en busca de fármacos o drogas, los métodos cuantitativos en suero son útiles para valorar a pacientes intoxicados por acetaminofeno (cap. 340); alcoholes (que incluyen etilenglicol y metanol), anticonvulsivantes, barbitúricos, digoxina, metales pesados, hierro, litio, salicilatos y teofilina, así como la presencia de carboxihemoglobina y metahemoglobina. La concentración sérica en tales casos orienta el tratamiento y es frecuente obtener resultados en menos de 60 min. La respuesta a los antídotos a veces es útil con fines diagnósticos. La resolución de las alteraciones psíquicas y de los signos vitales irregulares minutos después de la administración IV de glucosa, naloxona o flumazenil, prácticamente confirma el diagnóstico de hipoglucemia, intoxicación por opioides o por benzodiazepinas, de forma respectiva. La corrección inmediata de signos y síntomas distónicos (extrapiramidales) después de una dosis IV de benztropina o difenhidramina confirma que alguna droga fue la causa del problema. La reversión completa de las manifestaciones centrales y periféricas de intoxicación anticolinérgica con fisostigmina confirma el diagnóstico de este trastorno, pero dicho fármaco también origina a veces moderada estimulación en personas con depresión del SNC de cualquier origen. TRATAMIENTO Intoxicación y sobredosis de drogas PRINCIPIOS GENERALES Los objetivos terapéuticos incluyen medidas de sostén de signos vitales, evitar la absorción del tóxico (descontaminación), intensificar y acelerar la eliminación del producto nocivo, administrar antídotos específicos y evitar una nueva exposición (cuadro 459–3). El tratamiento específico depende de la identificación del tóxico, la vía y el grado de exposición, la fecha de presentación del sujeto al médico en relación con la hora y fecha de exposición, y la intensidad de la intoxicación. Es esencial conocer la farmacocinética y la farmacodinámica de los productos nocivos. En la fase pretóxica, antes de que comiencen las manifestaciones de la intoxicación, es muy importante la descontaminación; el tratamiento se inicia a partir de los datos de la anamnesis. Hay que suponer la máxima toxicidad posible con base en la máxima exposición posible. La descontaminación es más eficaz si se realiza poco después de la exposición y cuando la persona no muestra síntomas, por lo que la anamnesis inicial y la exploración física deben ser dirigidas y cortas. También se recomienda la canalización de accesos intravenosos e iniciar la monitorización cardiaca, en particular en sujetos con ingestión de productos potencialmente tóxicos o con anamnesis poco precisas. Si es imposible obtener antecedentes precisos y se sospecha la participación de una sustancia con efectos tóxicos tardíos (p. ej., una bomba de tiempo tóxica), o daño irreversible, se deben obtener y enviar muestras de sangre y orina para la detección toxicológica apropiada y el análisis cuantitativo. Durante la absorción y distribución del tóxico, las concentraciones en sangre pueden ser mayores que las observadas en tejidos, y tal vez no guarden relación con los efectos tóxicos. Sin embargo, concentraciones sanguíneas altas de fármacos cuyos metabolitos son más tóxicos que el compuesto original (acetaminofeno, etilenglicol o metanol) puede orientar hacia la necesidad de intervenciones adicionales (antídotos, diálisis). Aquellos pacientes que queden asintomáticos o que muestren síntomas 6 h después de la ingestión, presenten más adelante efectos tóxicos; es posible darlos de alta de forma segura. Será necesario un lapso de observación más prolongado en el caso de pacientes que han ingerido bombas de tiempo tóxicas. Durante la fase tóxica, que es el intervalo entre el comienzo de la intoxicación y sus efectos más intensos, el tratamiento se basa más bien en datos clínicos y de laboratorio. Los efectos tras una sobredosis suelen comenzar antes, alcanzar el máximo más tarde, y durar más que los respectivos tiempos observados después de una dosis terapéutica. El perfil farmacocinético publicado en textos de consulta como Physician Desk Reference (PDR) suelen ser distintos de los datos del perfil farmacocinético en casos de sobredosis. La prioridad absoluta incluye maniobras de reanimación y estabilización. En pacientes sintomáticos se debe canalizar un acceso venoso, medir la saturación de oxígeno en sangre, realizar monitorización cardiaca y observación continua. Se solicitan estudios de laboratorio, ECG y rayos X. Se considera la administración IV de solución glucosada (salvo que se corrobore Downloaded la normalidad 2023­3­9 de laIPconcentración 1:10 P Your sérica), y administrar naloxona y tiamina en personas con alteraciones del estado mental, en is 200.87.91.93 particular las CAPÍTULO que 459: están en comay osobredosis Intoxicaciones tienen convulsiones. de fármacos Deyigual forma, drogas, hayB.que Mark considerar maniobras de descontaminación, pero es poco Mycyk Page 8 / 29 ©2023 McGraw probable Hill.eficaces que sean All Rights enReserved. esta fase, enTerms of Use con comparación Privacy lo quePolicy Notice se obtiene Accessibility en la fase pretóxica. Las medidas que aceleran la eliminación de los tóxicos pueden booksmedicos.org acortar la duración y la gravedad de la fase tóxica. Sin embargo, conllevan algunos  clínicos y de laboratorio. Los efectos tras una sobredosis suelen comenzar antes, alcanzar el máximo más tarde, y durar más que los respectivos tiempos observados después de una dosis terapéutica. El perfil farmacocinético publicado en textos de consulta como Physician Desk Reference (PDR) suelen ser distintos de los datos del perfil farmacocinético en casos de sobredosis. La prioridad absoluta incluye maniobras de reanimación y Access Provided by: estabilización. En pacientes sintomáticos se debe canalizar un acceso venoso, medir la saturación de oxígeno en sangre, realizar monitorización cardiaca y observación continua. Se solicitan estudios de laboratorio, ECG y rayos X. Se considera la administración IV de solución glucosada (salvo que se corrobore la normalidad de la concentración sérica), y administrar naloxona y tiamina en personas con alteraciones del estado mental, en particular las que están en coma o tienen convulsiones. De igual forma, hay que considerar maniobras de descontaminación, pero es poco probable que sean eficaces en esta fase, en comparación con lo que se obtiene en la fase pretóxica. Las medidas que aceleran la eliminación de los tóxicos pueden acortar la duración y la gravedad de la fase tóxica. Sin embargo, conllevan algunos riesgos que es necesario comparar contra sus posibles beneficios. Por lo común, un requisito previo es la certeza diagnóstica (por lo regular, confirmación de datos de laboratorio). La eliminación de algunos tóxicos como la teofilina o la carbamazepina muestra aceleración con la diálisis intestinal, con dosis repetidas de carbón vegetal activado (consúltese “Carbón vegetal activado en dosis múltiples”, adelante). La alcalinización de la orina puede acelerar la eliminación de salicilatos y unos cuantos tóxicos más. La administración de quelantes intensifica la eliminación de determinados metales. Los métodos de eliminación extracorporales son eficaces en el caso de muchas sustancias tóxicas, pero su coste y riesgos hacen que su empleo sea razonable solo en pacientes con mal pronóstico en ausencia de otras alternativas. En la fase de resolución se continúa el tratamiento complementario y la monitorización hasta que se resuelva la clínica, normalicen los datos de laboratorio y trazos ECG. Las sustancias químicas se eliminan más pronto de la sangre que de los tejidos, razón por la cual sus concentraciones suelen ser menores que las observadas en algunos órganos en esta fase; una vez más, tal vez no guarden relación con el cuadro de toxicidad. Dicha referencia se observa sobre todo cuando se utilizan métodos de eliminación extracorporales. La redistribución de la sustancia tóxica al ser expulsada de los tejidos puede originar un incremento de rebote en la concentración sanguínea después de terminados estos métodos (p. ej., litio). Si un metabolito es el que origina los efectos tóxicos, será necesario el tratamiento ininterrumpido, incluso sin que existan efectos tóxicos clínicos ni anomalías en los estudios de laboratorio. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO Con este tipo de medidas se busca conservar la homeostasis fisiológica hasta lograr la destoxicación, así como evitar y combatir las complicaciones secundarias como broncoaspiración, úlceras de decúbito, edema cerebral y pulmonar, neumonía, rabdomiólisis, insuficiencia renal, septicemia, enfermedad tromboembólica, coagulopatía y falla multiorgánica causada por hipoxemia o estado de choque. Conviene internar apacientes en una unidad de cuidados intensivos en los casos siguientes: intoxicaciones graves (coma, depresión respiratoria, hipotensión, alteraciones de la conducción cardiaca, arritmias, hipotermia o hipertermia, convulsiones); individuos que necesitan vigilancia estrecha y requieran de antídotos o medidas para acelerar la eliminación; pacientes que muestran deterioro clínico progresivo y los que tienen comorbilidad subyacente notable. Los sujetos con toxicidad leve o moderada pueden tratarse en un servicio médico general, en una unidad de atención intermedia o en el área de observación del servicio de urgencias, según la duración prevista y el nivel de vigilancia necesarios (observación clínica intermitente en comparación con la observación continua, vigilancia cardiaca y respiratoria). Los sujetos que han intentado suicidarse necesitan observación continua y medidas para evitar lesiones autoinflingidas, hasta que dejen de ser consideradas como suicidas. Apoyo respiratorio La intubación orotraqueal para proteger de la broncoaspiración de contenido del tubo digestivo es de importancia capital en individuos con depresión del SNC o convulsiones, pues esta complicación puede empeorar las cifras de morbilidad y mortalidad. La ventilación mecánica es necesaria en sujetos con depresión respiratoria o hipoxemia y para facilitar la sedación o la parálisis terapéutica de pacientes, y así evitar o combatir la hipertermia, la acidosis y la rabdomiólisis que se acompaña de hiperactividad neuromuscular. La valoración clínica de la función respiratoria puede ser inexacta; por esa razón, la necesidad de oxigenación y ventilación se conoce mejor por medio de la oximetría continua de pulsos o por gasometría arterial. El reflejo nauseoso no es un indicador fiable de la necesidad de intubación. La persona con depresión del SNC puede conservar la permeabilidad de la vía aérea mientras está en fase de estimulación, pero no si se deja de estimular. Por lo común, el edema pulmonar farmacoinducido es de origen no cardiaco, aunque la depresión profunda de SNC y las irregularidades de la conducción cardiaca sugieran lo contrario. Se necesita a veces medir la presión de la arteria pulmonar para definir la causa y orientar las medidas terapéuticas apropiadas. Pueden ser adecuadas en el caso de insuficiencia respiratoria intensa pero reversible, las técnicas extracorpóreas (oxigenación por membrana extracorpórea, perfusión venoarterial, derivación cardiopulmonar) y ventilación parcial líquida (con perfluorocarbono). En la última década, la ECMO se ha utilizado cada vez más para pacientes intoxicados graves en quienes no han sido de utilidad el tratamiento tradicional de reanimación ni los antídotos, pero se necesita todavía más investigación para establecer las indicaciones toxicológicas correctas de esta estrategia terapéutica. Tratamiento cardiovascular Conservar la perfusión normal de tejidos es un elemento crítico para la recuperación completa una vez que se eliminó el agente nocivo. La ecocardiografía portátil dirigida o la medición de la CVP pueden ayudar a priorizar las estrategias terapéuticas. Si la hipotensión no mejora con la Downloaded 2023­3­9 1:10 P Your IP is 200.87.91.93 expansión volumétrica, CAPÍTULO se puede 459: Intoxicaciones necesitar la de y sobredosis administración de norepinefrina, fármacos y drogas, epinefrina o dopamina en grandes dosis. Hay que considerar Mark B. Mycyk el9uso Page / 29 del balón ©2023 de contrapulsación McGraw Hill. All Rightsintraaórtico Reserved. yTerms las técnicas of Usede perfusión Privacy venoarteriales Policy o cardiopulmonares en el caso de insuficiencia cardiaca grave Notice Accessibility pero reversible. En los pacientes que recuperan de manera espontánea la circulación tras maniobras de resucitación por paro cardiorrespiratorio booksmedicos.org en el contexto de la intoxicación, habrá que utilizar la hipotermia terapéutica de acuerdo con las indicaciones del protocolo. Las bradiarritmias que  reanimación ni los antídotos, pero se necesita todavía más investigación para establecer las indicaciones toxicológicas correctas de esta estrategia terapéutica. Tratamiento cardiovascular Access Provided by: Conservar la perfusión normal de tejidos es un elemento crítico para la recuperación completa una vez que se eliminó el agente nocivo. La ecocardiografía portátil dirigida o la medición de la CVP pueden ayudar a priorizar las estrategias terapéuticas. Si la hipotensión no mejora con la expansión volumétrica, se puede necesitar la administración de norepinefrina, epinefrina o dopamina en grandes dosis. Hay que considerar el uso del balón de contrapulsación intraaórtico y las técnicas de perfusión venoarteriales o cardiopulmonares en el caso de insuficiencia cardiaca grave pero reversible. En los pacientes que recuperan de manera espontánea la circulación tras maniobras de resucitación por paro cardiorrespiratorio en el contexto de la intoxicación, habrá que utilizar la hipotermia terapéutica de acuerdo con las indicaciones del protocolo. Las bradiarritmias que acompañan a la hipotensión, en general, deben tratarse como se describió en los capítulos 244 y 245. Pueden ser eficaces el glucagón, calcio e insulina a altas dosis en solución glucosada en el caso de intoxicación por β­antagonistas y de conductos de calcio. La administración de anticuerpos puede estar indicada en la intoxicación por glucósidos cardiacos. La taquicardia supraventricular que acompaña a la hipertensión y la excitación del SNC casi siempre se origina por fármacos que ocasionan excitación fisiológica generalizada (cuadro 459–1). Casi todos los casos son leves o de intensidad moderada y solo necesitan observación o el uso de sedantes inespecíficos como una benzodiazepina. En casos graves o con inestabilidad hemodinámica, dolor retroesternal o signos ECG de isquemia, están indicadas medidas específicas. Si el problema se produjo por hiperactividad simpática, una de las prioridades será la administración de benzodiazepinas. El tratamiento adicional mediante combinación de un α y β bloqueador (labetalol), un antagonista de conductos de calcio (verapamilo o diltiacem) o una combinación de un β bloqueador y un vasodilatador (esmolol y nitroprusiato) es una posibilidad para los casos que no responden a las dosis elevadas de benzodiacepianas solo cuando se ha logrado una sedación adecuada, pero persisten las anormalidades la conducción cardiaca o de la presión arterial. En ocasiones es adecuada la administración de un α bloqueador adrenérgico (fentolamina). Si el origen del problema es la intoxicación con un anticolinérgico suele ser eficaz la fisostigmina. Por lo regular, la taquicardia supraventricular sin hipertensión es consecuencia de vasodilatación e hipovolemia, y mejora con la administración de fluidos. En el caso de taquiarritmias ventriculares causadas por antidepresivos tricíclicos y otros fármacos con actividad en la membrana (cuadro 459–1) está indicado el bicarbonato sódico, en tanto que los antiarrítmicos de clases IA, IC y III están contraindicados por poseer efectos electrofisiológicos similares. Desde el punto de vista histórico, la lidocaína y el difenilhidantoinato son seguras en el tratamiento de las ataquiarritmias ventriculares de cualquier origen, pero en primer lugar hay que considerar el uso de bicarbonato de sodio contra cualquier arritmia ventricular sospechada que tenga un origen toxicológico. La administración de emulsiones lipídicas intravenosas ha demostrado ser beneficiosa para el tratamiento de arritmias e inestabilidad hemodinámica secundarias a fármacos con actividad de membrana. Los β bloqueadores a veces son peligrosos si la arritmia proviene de hiperactividad simpática. El sulfato de magnesio y la sobreestimulación cardiaca (por medio de isoproterenol o un marcapasos) pueden ser útiles en pacientes con taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsade de pointes) y prolongación del intervalo QT. Habrá que pensar en el uso de magnesio y anticuerpos anti­digoxina en pacientes con intoxicación grave por glucósidos cardiacos. A veces es preciso un registro ECG invasivo (esofágico o intracardiaco) para identificar el origen (ventricular o supraventricular) de taquicardias con complejos anchos (cap. 246). No obstante, si la persona muestra estabilidad hemodinámica es razonable observarla simplemente y no administrar otro fármaco que pueda ser proarrítmico. Las arritmias pueden ser resistentes a fármacos hasta la corrección de trastornos primarios de tipo acidobásico, electrolíticos, de oxigenación y alteraciones térmicas. Tratamiento para trastornos del SNC La hiperactividad neuromuscular y las convulsiones pueden ocasionar hipertermia, acidosis láctica y rabdomiólisis; es necesario tratarlas con medidas intensivas. Las convulsiones ocasionadas por la estimulación excesiva de los receptores catecolamínicos (intoxicación por simpaticomiméticos o alucinógenos y abstinencia de drogas) y la menor actividad de receptores de GABA (intoxicación por isoniacidas) o glicina (estricnismo) se tratan mejor con fármacos que intensifican la actividad de GABA, como benzodiazepinas o barbitúricos. Los dos tipos de fármacos actúan por mecanismos un poco diferentes (las primeras por incremento en la frecuencia vía modulación alostérica en el receptor, y los segundos prolongan la duración de apertura de los conductos de cloruro en respuesta a GABA), razón por la cual la administración simultánea de ambos puede ser eficaz si su uso por separado no lo es. Las convulsiones por isoniacida que inhibe las síntesis de GABA en varias fases al interferir en la acción del cofactor piridoxina (vitamina B6), obligan a veces a usar dosis elevadas de piridoxina complementaria. Las convulsiones que son consecuencia de desestabilización de membrana (intoxicación por β bloqueadores o antidepresivos tricíclicos) requieren el uso de intensificadores de GABA (en primer lugar, benzodiazepinas y en segundo lugar barbitúricos). En convulsiones de origen tóxico está contraindicado el difenilhidantoinato: datos obtenidos de animales y seres humanos indican un pronóstico peor después de la dosis inicial de difenilhidantoinato, en particular en casos de sobredosis de teofilina. En casos de intoxicaciones con efectos dopaminérgicos centrales (metanfetamina, fenciclidinas) que se manifiestan como sintomatología psicótica, puede ser útiles antagonistas de receptor dopaminérgico como el haloperidol o la ziprasidona. En la intoxicación por anticolinérgicos y cianuro se necesita a veces el uso de antídotos específicos. El tratamiento de las convulsiones que son consecuencia de isquemia o edema cerebrales o de alteraciones metabólicas, se debe incluir la corrección de la causa primaria. En casos refractarios está indicada la parálisis neuromuscular terapéutica. Se requiere monitorización electroencefalográfica y el tratamiento Downloaded 2023­3­9 1:10 P Your IP is 200.87.91.93 ininterrumpido CAPÍTULO 459: de las convulsiones Intoxicaciones para evitar y sobredosis dedaño neurológico fármacos permanente. y drogas, Se puede tratar con ciproheptadina la supraestimulaciónPage Mark B. Mycyk de 10 / 29 ©2023 McGraw receptores Hill. All Rightsdel serotoninérgicos Reserved. síndrome Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility serotoninérgico. Otras medidas booksmedicos.org  difenilhidantoinato: datos obtenidos de animales y seres humanos indican un pronóstico peor después de la dosis inicial de difenilhidantoinato, en particular en casos de sobredosis de teofilina. En casos de intoxicaciones con efectos dopaminérgicos centrales (metanfetamina, fenciclidinas) que se manifiestan como sintomatología psicótica, puede ser útiles antagonistas de receptor dopaminérgico como el haloperidol o la ziprasidona. En la Access Provided by: intoxicación por anticolinérgicos y cianuro se necesita a veces el uso de antídotos específicos. El tratamiento de las convulsiones que son consecuencia de isquemia o edema cerebrales o de alteraciones metabólicas, se debe incluir la corrección de la causa primaria. En casos refractarios está indicada la parálisis neuromuscular terapéutica. Se requiere monitorización electroencefalográfica y el tratamiento ininterrumpido de las convulsiones para evitar daño neurológico permanente. Se puede tratar con ciproheptadina la supraestimulación de receptores serotoninérgicos del síndrome serotoninérgico. Otras medidas Hay que tratar con las medidas habituales, casos extremos de temperatura, alteraciones metabólicas, disfunción hepática y renal, además de complicaciones secundarias. FORMAS DE EVITAR LA ABSORCIÓN DE LOS TÓXICOS Descontaminación del tubo digestivo La decisión de descontaminar el tubo digestivo y la técnica dependen del tiempo transcurrido desde la ingesta de la sustancia nociva; de la toxicidad existente y predecible del producto ingerido; la disponibilidad, eficacia y contraindicaciones del método y la naturaleza, intensidad y el riesgo de complicaciones. La eficacia de todos los métodos de descontaminación disminuye con el paso del tiempo, y no hay datos suficientes a favor o en contra de un efecto beneficioso si se utilizan después de transcurrida una hora de su ingestión. El lapso promedio desde la ingestión hasta el momento en que acude la víctima para su atención y tratamiento es de > 1 h en el caso de niños y > 3 h en los adultos. Casi todos los pacientes se recuperan sin problemas de la intoxicación, solo con el tratamiento complementario adecuado, pero el proceso se puede prolongar si surgen complicaciones de la descontaminación del tubo digestivo, en particular la broncoaspiración. Por lo tanto, la técnica gastrointestinal mencionada debe realizarse de forma selectiva y no de forma ordinaria en el tratamiento de sobredosis. Es totalmente innecesaria si la toxicidad predecible es mínima o si el tiempo de la máxima toxicidad esperada terminó sin que se produjera efecto significativo alguno. El carbón vegetal activado tiene eficacia similar o mayor; tiene menos contraindicaciones y complicaciones, genera menor rechazo y es menos invasivo que el uso de la ipecacuana o el lavado gástrico. Por tales razones, es el método de elección para la descontaminación de tubo digestivo en casi todas las ocasiones. La administración de carbón vegetal activado (en agua) se administra por VO con una taza, cánula o sonda nasogástrica de pequeño calibre. La dosis recomendada, en general, es de 1 g/kg de peso corporal por comodidad posológica, aunque estudios in vitro e in vivo han demostrado que el carbón vegetal adsorbe ≥ 90% de casi todas las sustancias en el estómago si se administra en una cantidad que sea 10 veces el peso de dichas sustancias. Se puede mejorar el sabor de la suspensión al agregar un edulcorante (sorbitol) o un saborizante (jarabe de cereza, chocolate o cola) a la suspensión. El carbón vegetal adsorbe tóxicos en el interior del intestino y permite al complejo carbón/toxina ser eliminado con las heces. El carbón vegetal no adsorbe muy bien las sustancias químicas con carga eléctrica (ionizadas) como ácidos minerales, álcalis y sales fuertemente disociadas de cianuro, fluoruro, hierro, litio y otros compuestos inorgánicos. Estudios en animales y voluntarios humanos muestran que el carbón vegetal disminuye, en promedio, el 73% de la absorción de sustancias ingeridas si se administra dentro de los 5 min de haber sido ingeridas; 51% a los 30 min y 36% a los 60 min. Por lo anterior, el carbón vegetal administrado antes de llegar la víctima al hospital mejora los potenciales beneficios clínicos. Los efectos secundarios del carbón vegetal incluyen náuseas, vómitos y diarrea o estreñimiento. El carbón vegetal también puede evitar la absorción de fármacos terapéuticos administrados por VO, de manera que es necesario ajustar la cronología y la dosis administrada. Las complicaciones incluyen la obstrucción mecánica de la vía respiratoria, la broncoaspiración, el vómito y la obstrucción o infarto intestinales causados por el carbón espesado. Este producto no se recomienda para pacientes que han ingerido sustancias corrosivas porque oculta los hallazgos endoscópicos. Se considera la necesidad de lavado gástrico en el caso de tóxicos que pueden ser mortales y que no pueden tratarse de forma eficaz con otras medidas como descontaminación, eliminación o antídotos (como la colchicina). El lavado gástrico se realiza por la administración seriada y la aspiración, en promedio, de 5 mL de solución/kg de peso corporal a través de una sonda orogástrica calibre 40F (para los niños, calibre 28F). Salvo en los lactantes, en los que se recomienda solución salina normal, es aceptable el agua potable corriente. Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg y decúbito lateral izquierdo para evitar la broncoaspiración (incluso si tiene colocado un tubo endotraqueal). El lavado disminuye la porción de la sustancia ingerida, en un promedio de 52%, si se realiza en término de 5 min de haber ingerido el producto tóxico; 26% si se realiza a los 30 min y 16% si se realiza a los 60 min. Solo se consiguen recuperar cantidades considerables de la sustancia tóxica ingerida en < 10% de los pacientes. La aspiración es una complicación común (aparece hasta en 10% de los pacientes), en especial si el lavado se realiza de forma incorrecta. En cerca de 1% de los pacientes surgen complicaciones graves (perforación de esófago y estomago; colocación errónea del tubo en la tráquea). Por tales razones, el médico personalmente debería colocar la sonda de lavado y confirmar su ubicación; además, el paciente debe colaborar durante todo este método. El lavado gástrico está contraindicado en caso de ingesta de productos corrosivos o destilados de petróleo, por el riesgo de perforación gastroesofágica y neumonitis por aspiración. También está contraindicado en pacientes en que hay deterioro de vías respiratorias sin protección, y aquellos con mayor riesgo de hemorragia o perforación por patología gastroesofágica o cirugía reciente. Por último, el lavado gástrico está absolutamente contraindicado en pacientes agresivos o en quienes lo rechazan, dado que muchas de las complicaciones publicadas Downloaded 2023­3­9 ocurrieron cuando 1:10 P Your el paciente IP is 200.87.91.93 se resistió a tal método. CAPÍTULO 459: Intoxicaciones y sobredosis de fármacos y drogas, Mark B. Mycyk Page 11 / 29 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Alguna vez el jarabe de ipecacuana, producto emetógeno, fue el fármaco más utilizado para descontaminación, pero en la actualidad no tiene utilidad alguna entre las medidas contra las intoxicaciones. Incluso la American Academy of Pediatrics (por costumbre los partidarios más decididos booksmedicos.org  En cerca de 1% de los pacientes surgen complicaciones graves (perforación de esófago y estomago; colocación errónea del tubo en la tráquea). Por tales razones, el médico personalmente debería colocar la sonda de lavado y confirmar su ubicación; además, el paciente debe colaborar durante todo este método. El lavado gástrico está contraindicado en caso de ingesta de productos corrosivos o destilados de petróleo, por el riesgo de Access Provided by: perforación gastroesofágica y neumonitis por aspiración. También está contraindicado en pacientes en que hay deterioro de vías respiratorias sin protección, y aquellos con mayor riesgo de hemorragia o perforación por patología gastroesofágica o cirugía reciente. Por último, el lavado gástrico está absolutamente contraindicado en pacientes agresivos o en quienes lo rechazan, dado que muchas de las complicaciones publicadas ocurrieron cuando el paciente se resistió a tal método. Alguna vez el jarabe de ipecacuana, producto emetógeno, fue el fármaco más utilizado para descontaminación, pero en la actualidad no tiene utilidad alguna entre las medidas contra las intoxicaciones. Incluso la American Academy of Pediatrics (por costumbre los partidarios más decididos del uso de esta sustancia) publicó en 2003 una declaración normativa que recomendaba no utilizar más tal sustancia en el tratamiento de intoxicaciones. El uso crónico de ipecacuana (como en el caso de pacientes con anorexia nerviosa o bulimia), se ha asociado con el desarrollo de alteraciones hidroelectrolíticas, toxicidad cardiaca y miopatías. El lavado intestinal completo se realiza al administrar una solución de limpieza que contenga electrolitos y polietilenglicol por VO o por sonda gástrica, a una velocidad de 2 L/h (0.5 L/h en niños), hasta que el material que salga por el recto sea transparente. El paciente debe estar en posición sedente. Aunque la evidencia es escasa, en estudios hechos en voluntarios el lavado intestinal completo parece tener la misma eficacia que otras técnicas de descontaminación. Este método es más adecuado para pacientes que han ingerido cuerpos extraños, drogas ilícitas en paquetes y agentes que son escasamente adsorbidos por el carbón vegetal activado (como metales pesados). Sin embargo, está contraindicado en sujetos con obstrucción intestinal, íleo adinámico, inestabilidad hemodinámica y vías respiratorias no protegida. Los laxantes son sales (fosfato disódico, citrato y sulfato de magnesio, sulfato de sodio) o sacáridos (manitol, sorbitol) que históricamente se administraron junto con el carbón activado para inducir la evacuación rectal del contenido gastrointestinal. No obstante, ningún dato en animales, voluntarios o estudios clínicos ha demostrado beneficio alguno en la descontaminación. Entre los efectos secundarios están cólicos abdominales, náuseas y a veces vómitos. Las complicaciones de la administración repetida incluyen graves alteraciones electrolíticas y diarrea intensa. Los laxantes están contraindicados en pacientes que han ingerido sustancias corrosivas y aquéllos con diarrea previamente conocida. Los laxantes a base de magnesio no se deben utilizar en pacientes con insuficiencia renal. La dilución (p. ej., agua potable, otro líquido claro o leche en volumen de 5 mL/kg) se recomienda solo tras la ingesta de sustancias corrosivas (ácidos, álcalis). Puede incrementar la rapidez de disolución (y con ello aumentar la absorción) del contenido de cápsulas, comprimidos y otros sólidos por VO; es mejor no utilizarla en tales circunstancias. La extracción de tóxicos por endoscopia o cirugía puede ser útil en situaciones excepcionales, como la ingestión de un cuerpo extraño potencialmente tóxico y que no avanza por el tubo digestivo; una cantidad letal de un metal pesado (arsénico, hierro, mercurio, talio), o agentes que se unen hasta formar concreciones o bezoares estomacales (metales pesados, litio, salicilatos, preparados de liberación sostenida). Las personas que presentan efectos tóxicos por la fuga de cocaína de paquetes ingeridos necesitan intervención quirúrgica inmediata. Descontaminación de otros sitios El tratamiento inicial en exposiciones tópicas (a excepción de todos los metales alcalinos, óxido de calcio y fósforo), es el lavado inmediato con abundante agua, solución salina u otro líquido limpio disponible y potable. Se prefiere la solución salina para el lavado ocular. Es mejor para la descontaminación de la piel un triple lavado (agua, jabón y agua). Las exposiciones por inhalación deben tratarse con aire fresco u oxígeno. La eliminación de líquidos de cavidades corporales como la vagina o el recto se realiza mejor con lavado. Es importante extraer de forma manual y preferiblemente bajo visualización directa todos los sólidos (paquetes de drogas, comprimidos). ACELERACIÓN DE LA ELIMINACIÓN DE TÓXICOS Aunque la eliminación de casi todos los tóxicos puede acelerarse por medio de intervenciones terapéuticas, suele ser más teórico que práctico el beneficio en la eficacia farmacocinética (eliminación de una droga con una rapidez mayor de la que se logra por eliminación intrínseca), o beneficio clínico (menor duración de los efectos tóxicos o mejoría de los resultados) de dichas intervenciones. Partiendo de esta base, la decisión de utilizar dichas técnicas debe fundamentarse en la toxicidad real o predecible y la posible eficacia, coste y riesgos de tales medidas. Carbón vegetal activado en dosis múltiples La administración oral de carbón vegetal activado en dosis repetidas acelera la eliminación de sustancias que se han absorbido al unirse a ellas dentro del intestino y así ser excretadas en la bilis, secretadas por células gastrointestinales o ser objeto de difusión pasiva hacia la luz del intestino (absorción inversa o exorción enterocapilar). En general, se recomienda el uso de dosis de 0.5 a 1 g/kg cada 2 a 4 h, ajustando a la baja para evitar el reflujo en pacientes con disminución de la motilidad intestinal. La eficacia farmacocinética se acerca a la de la hemodiálisis en el caso de algunos productos (como el fenobarbital o la teofilina). Hay que pensar en la administración de tratamiento múltiple solamente en el caso de determinados fármacos (teofilina, fenobarbital, carbamazepina, dapsona o quinina). Las complicaciones incluyen la obstrucción intestinal, la seudoobstrucción y el infarto intestinal Downloaded 2023­3­9no 1:10 oclusivo en sujetos P Your con hipomotilidad intestinal. Debido a potenciales alteraciones hidroelectrolíticas, están absolutamente IP is 200.87.91.93 CAPÍTULO contraindicados el sorbitol y otros laxantes si de 459: Intoxicaciones y sobredosis fármacos ycarbón se administra drogas,vegetal Mark B. Mycyken dosis múltiples. activado Page 12 / 29 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Alcalinización de la orina booksmedicos.org El atrapamiento de iones al modificar el pH de la orina evita a veces que se reabsorban tóxicos en los riñones, que son excretados por la filtración  dentro del intestino y así ser excretadas en la bilis, secretadas por células gastrointestinales o ser objeto de difusión pasiva hacia la luz del intestino (absorción inversa o exorción enterocapilar). En general, se recomienda el uso de dosis de 0.5 a 1 g/kg cada 2 a 4 h, ajustando a la baja para evitar el reflujo en pacientes con disminución de la motilidad intestinal. La eficacia farmacocinética se acerca a la de la hemodiálisis en el caso de algunos Access Provided by: productos (como el fenobarbital o la teofilina). Hay que pensar en la administración de tratamiento múltiple solamente en el caso de determinados fármacos (teofilina, fenobarbital, carbamazepina, dapsona o quinina). Las complicaciones incluyen la obstrucción intestinal, la seudoobstrucción y el infarto intestinal no oclusivo en sujetos con hipomotilidad intestinal. Debido a potenciales alteraciones hidroelectrolíticas, están absolutamente contraindicados el sorbitol y otros laxantes si se administra carbón vegetal activado en dosis múltiples. Alcalinización de la orina El atrapamiento de iones al modificar el pH de la orina evita a veces que se reabsorban tóxicos en los riñones, que son excretados por la filtración glomerular y la secreción tubular activa. Las membranas son más permeables a moléculas no ionizadas que a sus equivalentes ionizados, razón por la cual los tóxicos ácidos (pKa bajo) son ionizados y atrapados en la orina alcalina, en tanto que los básicos son ionizados y atrapados en orina ácida. La alcalinización de la orina (pH ≥ 7.5 y diuresis de 3 a 6 mL/kg por hora con la adición de bicarbonato de sodio a una solución IV), acelera la excreción de herbicidas a base de ácido clorofenoxiacético, cloropropamida, diflunisal, floruros, metotrexato, fenobarbital, sulfonamidas y salicilatos. Entre las contraindicaciones están insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal y edema cerebral. Es importante la monitorización del equilibrio acido­base y de parámetros hidroelectrolíticos. La acidificación de la diuresis puede tener sentido teórico en el caso de algunas sobredosis (anfetaminas), pero nunca está indicada y puede ser potencialmente dañina. Eliminación extracorporal Por medio de hemodiálisis, hemoperfusión con carbón vegetal activado o resinas, hemofiltración, plasmaféresis y exanguinotransfusión, es posible eliminar cualquier toxina del torrente sanguíneo. Los productos más fácilmente dializables tienen una masa molecular pequeña (< 500 Da), mayor hidrosolubilidad, poca unión a proteínas, volúmenes pequeños de distribución ( 5.5 meq/L; supraventriculares, en intoxicación aguda taquiar