Histoire Naturelle Du Cancer PDF - UE PAB - Anatomie Pathologique

UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme n°19 : 2Shots Dr Chloé MOLIMARD 04/10/2024 - 9h à 10h HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Cela n’a pas été mentionné cette an...

UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme n°19 : 2Shots Dr Chloé MOLIMARD 04/10/2024 - 9h à 10h HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Cela n’a pas été mentionné cette année mais la prof se base sur le livre : Pathologie générale, elle explique aussi que certains des sujets traités seront à réviser pour l’ECN mais que ce ne sera pas forcément au sujet du partiel, donc pas besoin de réviser avec les collèges. Les anecdotes dites en cours ne sont pas sujets à des questions. Il y’a un jeu qui a été fait sur l’anapath et qui reprend toutes les notions qu’on a à voir pour l’année, il a été fait par des profs et il est accessible sur Moodle, selon elle certaines questions du jeu viennent des annales, donc ça peut être un bon entrainement pour les partiels. Lien Discovering Pathology (serious game) Fichier I) Rappels (non dits cette année mais on vous les laisse) Un épithélium comprend des cellules épithéliales reposant sur une MB (membrane basale). Le franchissement de cette MB fera partie du développement du cancer (notion fondamentale). Sous cette membrane basale on a un tissu conjonctivo-vasculaire nommé chorion qui comprend une matrice extra- cellulaire, des cellules mésenchymateuses et des vaisseaux lymphatiques et sanguins. II) États précancéreux et phase initiale Il existe des conditions pré-cancéreuses (émis par l’OMS) qui sont des états cliniques associés à un risque élevé de survenue d’un cancer, ces conditions sont nécessaires pour permettre la détection de pathologies tumorales (exemple d’un fumeur). A partir de conditions pré-cancéreuses il va y avoir des lésions précancéreuses qui correspondent à des anomalies histologiques pouvant aboutir à l’apparition d’un cancer invasif. La phase initiale d’un cancer est uniquement intra-épithéliale dans la carcinogenèse qui respecte la mb basale. Pour les épithéliums, on parlera de dysplasies de bas et de haut grade (en fonction de l’évolutivité de la lésion), ou de carcinome in situ, état pré-néoplasique (cancer uniquement localisé dans l’épithélium et qui respecte bien la MB). 1. Dysplasie La dysplasie est un trouble acquis de l’homéostasie cellulaire. Elle se caractérise par l’altération du contrôle de la prolifération et de la maturation cellulaire (prolifération anarchique et +/- différenciation). Valable uniquement pour les épithéliums. 1 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme n°19 : 2Shots Dr Chloé MOLIMARD 04/10/2024 - 9h à 10h Caractéristiques microscopiques en anapath: Architecture tissulaire modifiée (cellule normale -> cellule pré-néoplasique-> tumoral = tissu qui se transforme en tissu pathologique) Cytologie (des troubles de l’augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique, nucléole important) Lésions +/- intenses et étendues (favorisation du cancer si lésions marquées et envahissantes) Ces lésions selon leur étendu et leur intensité vont déterminer le grade de la dysplasie. Exemple : 1 3 2 Ici on est au niveau de la muqueuse du côlon. On a d’abord des glandes coliques normales bien régulières avec des cellules mucosécrétantes (glandes de Lieberkühn). On a des noyaux disposés au pôle basal avec des cellules caliciformes qui sécrètent du mucus. C’est ce mucus qui permet la progression du bol alimentaire au sein de la paroi colique. (Image N°1) Sur la deuxième image on voit une dysplasie de bas grade. Les cellules se transforment mais miment l’organe dont elles dérivent. On reconnaît alors une architecture proche de celle du colon. Les cellules sont de formes et de tailles variables mais les changements sont modérés. Au niveau des anomalies cytologiques, on observe de manière plus marquée les noyaux avec une pseudostratification et on a toujours une mucosécrétion (faible). Ça pourrait être la phase initiale d’un cancer (attention toutes les dysplasies ne se transforment pas forcément en cancer). Sur la dernière image (3), c’est une dysplasie de haut grade (peut être assimilée au carcinome in situ). On s'éloigne beaucoup plus de la structure de base. Au niveau architectural, on a une structure beaucoup plus complexe et on n’arrive pas bien à reconnaître les structures glandulaires, ce sont des glandes fusionnées, on peut appeler ça des motifs polyadénomatoïdes. Cela donne des formations anarchiques. Au niveau cytologique, on a des altérations beaucoup plus marquées avec une diminution voire une perte complète de la mucosécrétion et des noyaux qui se stratifient sur toute la hauteur. Ici, on est très proche du cancer infiltrant. La seule chose qui les différencie est que la MB basale est respectée (pas de lésions infiltrantes). 2 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme n°19 : 2Shots Dr Chloé MOLIMARD 04/10/2024 - 9h à 10h 2. Carcinome in situ Le Carcinome in situ correspond à la prolifération de cellules épithéliales qui ne franchit pas la MB, donc non invasif. En pratique il y a peu de différences entre dysplasie de haut grade et carcinome in situ, ils sont pris en charge de la même manière, on considère que c’est quasiment déjà du cancer la dysplasie de haut grade. Le diagnostic (en anapath) : - Histologique : biopsie ou pièce opératoire - Critère le plus important : intégrité de la MB et absence d’envahissement du tissu conjonctif Par exemple, dans le cadre du cancer du côlon (dépistage de 50 à 75 ans), les patients qui auront du sang dans les selles subiront une coloscopie. Le sang peut être dû à des polypes qui saignent. Cependant, il y aura tout de même une biopsie du polype. On pourra alors dire si le polype à un versant adénomateux (transformation qui se fait) et si la dysplasie sera de haut ou de bas grade. S’il y a une dysplasie de haut grade, selon l’étendu des lésions il y aura potentiellement une exérèse chirurgicale avec une colectomie pour pouvoir effectuer un statut complet et voir s’il n’y a pas de contingent infiltrant qui se propage finalement dans mb basale avec potentiellement des risques d’extensions aux ganglions. Sur cette image on voit un peu de tout, c’est-à-dire du côlon normal, une partie où les formes sont plus anormales ainsi qu’une perte de la mucosécrétion. On peut également voir que ça devient ensuite complètement filtrant (dépassement de la MB) On a donc le continuum : tissu normale -> Dysplasie bas grade ->haut grade ->Carcinome in situ -> Carcinome invasif III) Phase locale du cancer : l’invasion Cela correspond au franchissement de la MB, le cancer va pouvoir alors envahir plus ou moins en profondeur avec l’intervention de plusieurs mécanismes : - Interaction des cellules cancéreuses avec les composants de la MEC - Dégradation du tissu conjonctif - Mobilisation des cellules cancéreuses qui s’infiltrent dans les tissus - Rôle de l’hypoxie (vascularisation recrutée par la tumeur) et de la nécrose centrale tumorale (=> apoptose => ADN tumoral circulant => risque de métastase) Le premier stade correspond au carcinome micro-invasif, au niveau de la partie la plus superficielle, on aura ensuite une infiltration plus ou moins importante, qu’on étudiera pour la prise en charge des cliniciens du patient. On fera alors une stadification qui s’appelle la stadification TNM (étudie au niveau locale le degré d’infiltration puis le stade d’extension) : 3 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme n°19 : 2Shots Dr Chloé MOLIMARD 04/10/2024 - 9h à 10h T pour stade Tumorale (étudie à quel point la tumeur a envahi les tissus adjacents) N pour le statut ganglionnaires (ganglions positifs ou non) (Node en anglais) M pour le statut Métastasique (propagation de la tumeur à distance et si oui selon quel procédé) Chaque organe a une classification TNM spécifique. Pour toute pièce opératoire, on réalise le statut TNM pour aider les oncologues pour la prise en charge. On reste dans le cancer colo rectal : on a déjà vu la dysplasie de haut grade avec encore un respect de la MB, puis on a un dépassement de la MB mais superficiel de micro-invasion de la sous-muqueuse (T1), on a ensuite un envahissement de la musculeuse (T2), puis la sous-séreuse ou graisse péricolique (T3), si on a une perforation du péritoine (T4) on a des risques de métastases par continuité ou à distance via la vascularisation. En anapath : Cette image est une pièce d’hémi-colectomie droite. On peut voir un polype (1), il peut être par exemple un adénome avec une dysplasie de bas ou haut grade (uniquement visible en microscopie). C’est un état précancéreux qui peut dégénérer et devenir le (2). Le (2) est une volumineuse masse ulcéro-bourgeonnante faisant saillie sur la muqueuse. 4 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme n°19 : 2Shots Dr Chloé MOLIMARD 04/10/2024 - 9h à 10h Photo de la prof à gauche: on voit bien la lésion, volumineuse. C’est une lésion perforée au niveau du péritoine (on voit bien la pince qui dépasse des deux côtés). Sans le microscope on sait qu’au stade TNM (stade T4). A partir de l'image de droite, on réalise une coupe perpendiculaire pour voir le degré d’infiltration du tissu, ici on voit que la lésion infiltre jusque dans la graisse. Macroscopiquement, on peut alors déjà dire qu’on est au moins à un stade T3. Ces prélèvements vont être mis dans des cassettes pour ensuite procéder à une analyse microscopique afin de préciser le degré d’infiltration. Parfois, macroscopiquement certains aspects peuvent être perçus comme une infiltration alors qu’ils ne sont que le fruit d'une réaction inflammatoire. Ensuite, on précisera tous les facteurs pronostiques par exemple s’il y a des emboles, des engainements périnerveux, des extensions au niveau ganglionnaires … Microscopiquement, on peut voir du côlon normal. On voit la muqueuse avec des glandes de Lieberkühn. Si la musculaire-muqueuse (liseret rose) n’est pas dépassée on restera dans quelque chose d’intramuqueux: ce sont les cancers de bas pronostics (guérison rapide). Cependant, on peut constater une invasion de la sous-muqueuse, de la musculeuse et de la graisse sous séreuse (cancer vraiment invasif). On est donc au minimum à un stade T3. On cherche alors ensuite s’il y a des risques d’invasions locales ou à distance. 5 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme n°19 : 2Shots Dr Chloé MOLIMARD 04/10/2024 - 9h à 10h IV. Phase générale du cancer 1. La métastase a. Définition La métastase est un foyer cancéreux secondaire qui s’est développé à distance de la tumeur primitive. Elle a une croissance autonome et indépendante de la première. Cela va entraîner un détachement de la c et une invasion de la MEC. Il y’a aucun lien entre les deux tumeurs. La métastase est une cellule tumorale qui migrera dans la circulation lymphatique et vasculaire et qui recréera dans l’organe où elle va s’implanter tout ce qui lui faudra pour survivre et proliférer. Pas abordée cette année : peut-être synchrone, en même temps que le diagnostic initial ou métaprone, dans un second temps (même des années après). Différentes étapes conduisent la cellule initiale à la formation de métastases : 1) Détachement cellulaire et invasion de la MEC (matrice extracellulaire) 2) Intravasation : passage dans la circulation 3) Survie dans la circulation 4) Extravasation : il y a des protéines qui vont faire « attraction » des cellules cancéreuses présentent dans la circulation vers des sites préférentiels tel que les cellules du foie ou du côlon 5) Survie et prolifération dans un site étranger (facteur d’angiogenèse pour la prolifération) Il y a différentes voies de migration, qui « transportent » les cellules cancéreuses initial vers un second site : - L’extension (voie) lymphatique qui donnera des métastases ganglionnaires (stade N) - L’extension hématogène (par voie sanguine ) cela concerne plus le stade M. Ainsi le foie qui est très vascularisé constitue un site idéale pour la métastase qui pourra ainsi proliférer par ces nombreuses voies sanguines. - L’essaimage direct par une cavité naturelle pour le colon franchissement de la cavité péritonéale. - Un cancer T4 perfore le péritoine et la petite couche de protection de la paroie colique. Les cellules tumorales vont donc pouvoir se disséminer en intra abdominale et former des nodules ( nodule de Carcinome péritonéale ) qui vont pouvoir être dans toute la cavité abdominale.-> Stade métastasique. b. L’extension lymphatique 6 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme n°19 : 2Shots Dr Chloé MOLIMARD 04/10/2024 - 9h à 10h C’est la voie la plus fréquente pour les carcinomes car il y a moins de contraintes pour passer dans un vaisseau lymphatique. Les cellules vont traverser la lumière lymphatique puis aller dans le sinus du ganglion lymphatique de drainage le plus proche (ganglion dans les tissus adipeux péri colique) s’y accumuler et former une métastase ganglionnaire -> recherche anapath+++. Quasiment tous les cancers ont la capacité de créent des métastases lymphatique, cancer « lymphophiles », mais certains seront plus pourvoyeurs ; c’est le cas des cancers du sein, VADS (voies aéro-digestive sup), thyroïde, mélanome, CCR (colon) ou encore du col utérin. Métastases ganglionnaire satellites (colon) : Dans cet exemple du cancer colorectal, on voit que la tumeur ici qui vient passer au-delà de la musculeuse Toutes les taches blanches en dessous sont des métastases des ganglions du tissu graisseux, autour de la tumeur de base. En Macroscopie on voit un Ganglion très blanc très dense ressemble beaucoup à la tumeur métastatique à côté donc probablement T3 et N1.(le stade N informe sur le nombre de ganglion envahit ) Emboles lymphatiques : Métastase ganglionnaire : Ci-dessus on peut voir un début d'embole lymphatique autour de la tumeur. Ce début d’embole est vraiment un facteur de risque d’une extension ganglionnaire. Pas de métastase détectées mais embole -> FDR d’extension ganglionnaire même si pas de métastase détectée au ME car trop petites (elles sont quand même présentes mais très petites) Adénocarcinome au sein d’un ganglion 7 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme n°19 : 2Shots Dr Chloé MOLIMARD 04/10/2024 - 9h à 10h Ici les cellules sont dans le sinus lymphatique. On peut voir une structure glandulaire anarchique de taille et de forme variable. c. Extension hématogène L’extension hématogène correspond à la transmission par la circulation sanguine. Il y a une effraction des parois vasculaire par les cellules tumorales. La tumeur pourra donc diffuser dans tout l’organisme via la circulation sanguine. C’est la voie commune aux carcinomes et aux sarcomes. Comme lymphatique mais l’organe relaie n’est plus le ganglion chaque site initial aura des organes relais spécifiques. Par exemple l’organe relaie pour le colon c’est le foie. Mini résumé : MB->MEC->circulation vasculaire-> extravasation et implantation dans un tissus secondaire prolifération et croissance Envahissement vasculaire : Ici on voit une grosse paroi vasculaire avec un embole tumoral de la lumière du vaisseau. Métastases hépatiques : On le coupe en tranche, et on met de l’encre sur ce qui est brûlé par le chirurgien. On voit un foie multi métastasiques (aspect assez rare d’en avoir autant). Tout ce qui est en blanc correspond à une métastase. Au niveau microscopique on peut voir du parenchyme normal autour et au centre, la métastase (une partie est « redevenu » normal grâce à la chimio, mais c’est loin d’être suffisant) Métastase osseuse : On a des travées osseuses avec des métastases qui se sont infiltrées. d. Essaimage direct par cavité naturelle 8 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme n°19 : 2Shots Dr Chloé MOLIMARD 04/10/2024 - 9h à 10h Les essaimages par cavité naturelle sont des extensions dans une cavité naturel du corps : cavités pleurale ou péritonéale, les espaces méningés, cavité́ articulaire, dans les gaines des nerfs (engainement péri-nerveux, très fréquent) ou encore dans LCR. Par exemple, on peut avoir une très volumineuse tumeur CCR qui diffuse dans la cavité péritonéale. Cette suivante va par exemple se remplir de liquide froid blanc et lorsqu’on ponctionne et retire ce liquide, en l’analysant en anapath, on découvre que le liquide contient des cellules tumorales qui sont donc métastatiques. Envahissement périnerveux : Au niveau d’une structure nerveuse On peut voir un nerf qui est complètement détruit par des structures tumorales. Fréquent dans le cancer du pancréas puisque ce dernier se retrouve à proximité de la CV et du plexus solaire qui va être envahi par la tumeur. Ainsi sur le plan clinique les patients souffrent d’atroces douleurs neurogènes Sympa 2. Siège des métastases Les organes filtres (qui ont un important débit circulatoire), sujet aux métastases, sont : 1. Ganglions : circulation lymphatique (le plus fréquent pour les carcinomes) 2. Poumons : grande circulation (carcinomes, sarcomes) 3. Foie : circulation porte (site électif des métastases des cancers digestifs) 4. Os (K poumon, prostate, sein) 5. Plus rare : rate, rein, cerveau, surrénale, peau. 6. Possibilité d’avoir des métastases de cancer au niveau cutané (nævus cutané ) alors qu’il s’agit d’un adénocarcinome. Cas rare mais on peut découvrir chez les personnes âgées des lésions cutanée qui peuvent être signe d’un carcinome épithélioïde et après examen les anapaths découvrent un adénocarcinome pulmonaire (cancer beaucoup plus grave, très mauvais pronostic par rapport à un carcinome épithélioïde ) 7. Puis affinités électives de certains cancers pour certains organes 9 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme n°19 : 2Shots Dr Chloé MOLIMARD 04/10/2024 - 9h à 10h QUESTIONS TYPES Pas abordée cette année mais on vous les laisse pour toujours plus de QCMs :) Parmi les caractéristiques suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) utilisée(s) pour la classification TNM d’une tumeur ? A. la taille de la tumeur B. la présence de métastases ganglionnaires C. la différenciation de la tumeur D. l’index mitotique E. la présence de métastases viscérales A : vrai, B : vrai, C : faux, D : faux, E : vrai A propos de la dysplasie : A. elle témoigne de l’accumulation anomalies génétiques cellulaires B. elle évolue toujours vers le carcinome in situ puis vers le carcinome invasif C. elle se traduit par une désorganisation architecturale de l’épithélium D. son grade traduit l’intensité des anomalies microscopiques E. il ne s’agit pas d’un état pré-cancéreux A ; vrai, B : faux, C : vrai, D : vrai, E : faux Un carcinome in situ (ou carcinome intra-épithélial) ? A. correspond à une dysplasie épithéliale légère B. comporte des anomalies cytologiques mais pas architecturales C. ne franchit pas la membrane basale de l’épithélium D. par définition à ce stade il peut tout de même exister des métastases E. évolue spontanément dans la grande majorité des cas vers un carcinome invasif F. A : faux, B ; faux, C : vrai, D : faux, E : vrai Bon courage à tous pour les partiels ! 10