Hemorragias de la mitad del embarazo II parte PDF

1  PLACENTA ACCRETA DEFINICIÓN Aquella situación en el que el trofoblasto se implanta de forma anormal al miometrio y/o órganos vecinos. La placenta se adhiere a una zona...

1  PLACENTA ACCRETA DEFINICIÓN Aquella situación en el que el trofoblasto se implanta de forma anormal al miometrio y/o órganos vecinos. La placenta se adhiere a una zona decidualizada en la cavidad uterina (cicatriz previa) lo que permite que las vellosidades coriales entren en contacto directo con el miometrio FACTOR DE RIESGO Combinación de placenta previa en una paciente con cesárea anterior. FUENTE: Previa, P. (s/f). PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de 2 Barcelona.  PLACENTA ACCRETA CLASIFICACIÓN DECIDUA (NORMAL) La placenta se adhiere al útero hasta el parto, cuando se separa con la ayuda de las contracciones. PLACENTA ACCRETA (75% - 78%) Las vellosidades coriales se adhieren directamente sobre la capa superficial del miometrio sin penetrar en el mismo. PLACENTA INCRETA (17%) Las vellosidades coriales invaden en profundidad el miometrio sin sobrepasar la serosa. FUENTE: Previa, P. (s/f). PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de 3 Barcelona.  PLACENTA ACCRETA CLASIFICACIÓN PLACENTA PERCRETA (5%) Las vellosidades coriales atraviesan por completo la pared uterina llegando a la serosa uterina y pudiendo invadir los órganos adyacentes, como la vejiga. Según la extensión lateral de la invasión, se subdividen las anomalías del PAS en focal, parcial y total, en función del número de cotiledones involucrados. FUENTE: Previa, P. (s/f). PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de 4 Barcelona.  PLACENTA ACCRETA DIAGNÓSTICO No presenta signos o síntomas durante el embarazo, puede producirse sangrado vaginal durante el tercer trimestre. Su diagnóstico depende de la patología intraoperatoria o postoperatoria Puede manifestarse como: La placenta no se desprende por si sola Primer trimestre: Gestación ectópica. despues del trabajo de parto. Segundo trimestre: Asociado a clínica Después de su extracción hay sangrado en de placenta previa. sitio placentario. Invasión de órganos vecinos: Hematuria Tejidos placentarios implantados en el por afectación vesical o hidronefrosis por miometrio confirmado por estudio atrapamiento de uréter. histopatológico. FUENTE: Previa, P. (s/f). PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de 5 Barcelona.  PLACENTA ACCRETA DIAGNÓSTICO PRENATAL ECOGRAFÍA: MÉTODO DE ELECCIÓN. (S 91% y E 97%) en gestantes con riesgo alto de PAS durante el segundo y tercer trimestre de la gestación. Pérdida de la “clear zone” (S: 58-74% / E: 95-97%) Pérdida o irregularidad del plano hipoecoico en la interfase placenta-miometrio, que representa una extensión anormal de las vellosidades coriales a través de la decidua basal y hacia el miometrio. FUENTE: Previa, P. (s/f). PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de 6 Barcelona.  PLACENTA ACCRETA DIAGNÓSTICO PRENATAL ECOGRAFÍA: MÉTODO DE ELECCIÓN. (S 91% y E 97%) en gestantes con riesgo alto de PAS durante el segundo y tercer trimestre de la gestación. Lagunas vasculares (S: 70-83% / E: 94-96%) Presencia de numerosas lagunas vasculares, incluidas algunas grandes e irregulares y que a menudo contienen flujo turbulento, visible en escala de grises y de alta velocidad. FUENTE: Previa, P. (s/f). PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de 7 Barcelona.  PLACENTA ACCRETA DIAGNÓSTICO PRENATAL Hipervascularización úterovesical: Indica la presencia de numerosos vasos tortuosos en esa región que presentan un flujo multidireccional. FUENTE: Previa, P. (s/f). PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de 8 Barcelona.  PLACENTA ACCRETA MANEJO PRENATAL Seguimiento cada 2 - 4 semanas. Se valorará la necesidad de completar estudio mediante RM. Si se considera, se solicitará a las 32 SDG. Debido al riesgo aumentado de hemorragia en el momento del parto, la optimización prenatal de Hb es esencial. La correlación prenatal de la anemia por déficit de hierro es una consideración importante. Planificación quirúrgica con equipo multidisciplinar. FUENTE: Previa, P. (s/f). PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de 9 Barcelona.  PLACENTA PREVIA DEFINICIÓN Previa ir antes Placenta que se implanta en algún lugar del segmento La placenta va antes que el uterino inferior, ya sea sobre o muy cerca del orificio feto hacia el canal de parto. cervical interno de forma parcial o total. FUENTE: Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, B. M., Spong, C. Y.(2019). Williams 11 obstetricia. McGraw-Hill.  PLACENTA PREVIA EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia: 4 x 1.000 gestaciones y es una de las principales causas de hemorragia en el tercer trimestre. Afecta entre el 0,3 y 2 % de los embarazos en el tercer trimestre. Últimos años: ↑ 50% incidencia, Incidencia significativamente evidenciado en un estudio realizado mayor de sangrado antes del entre 2003 y 2012 en cali, vinculado al parto (85 %). aumento en la tasa de cesárea. FUENTE: Argote-Ríos MD, D. F., Zapata-Salazar MD, L. F., Martínez-Ruíz MSc, D., Sinisterra-Díaz MD, S. E., Sarria-Ortiz MD, D., & Nieto-Calvache MD, A. J. (2023). Desenlaces maternos según el tipo de placenta previa en un hospital de alta complejidad en Cali, Colombia. Estudio de cohorte retrospectivo. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, 74(1), 28-36. 12  PLACENTA PREVIA CLASIFICACIÓN-NO OCLUSIVA Permite el intento de parto vaginal. Placenta de inserción baja: cuando el borde placentario se encuentra a menos de 2 cm del orificio cervical interno (OCI). Placenta marginal: cuando la placenta llega justo al borde del OCI, pero no lo sobrepasa. FUENTE: Rojas, A. K. B., Alarcón, H. E. Z., Reyes, K. D. Z., & Álava, F. C. V. (2021). Causas y factores de riesgo en gestantes con placenta previa. Dominio de las Ciencias, 7(4), 136. 13 Catalina Heras, M. (2023). Placenta previa: revisión bibliográfica y análisis de los casos de los últimos 10 años en el Hospital Universitario Basurto.  PLACENTA PREVIA CLASIFICACIÓN-OCLUSIVA No permite el parto vaginal. Placenta oclusiva parcial: cuando el OCI está cubierto de manera parcial por la placenta. Placenta oclusiva total: cuando la placenta cubre completamente el OCI. FUENTE: Rojas, A. K. B., Alarcón, H. E. Z., Reyes, K. D. Z., & Álava, F. C. V. (2021). Causas y factores de riesgo en gestantes con placenta previa. Dominio de las Ciencias, 7(4), 136. 14 Catalina Heras, M. (2023). Placenta previa: revisión bibliográfica y análisis de los casos de los últimos 10 años en el Hospital Universitario Basurto.  PLACENTA PREVIA ETIOPATOGENIA Factores Ovulares Retraso en la maduración del blastocisto = implantación en zonas bajas del útero. Tejido trofoblástico aumenta su superficie de inserción como consecuencia de condiciones que alteran la irrigación del lecho deciduo-miometrial. Implantación tardía del blastocisto + Presencia de injuria a nivel endometrial. POR PROCESO INFLAMATORIO O CICATRICIAL QUE ALTERA SU ARQUITECTURA FUENTE: Rojas, A. K. B., Alarcón, H. E. Z., Reyes, K. D. Z., & Álava, F. C. V. (2021). Causas y factores de riesgo en gestantes con placenta previa. Dominio de las Ciencias, 7(4), 136. 15 Catalina Heras, M. (2023). Placenta previa: revisión bibliográfica y análisis de los casos de los últimos 10 años en el Hospital Universitario Basurto.  PLACENTA PREVIA ETIOPATOGENIA Factores Maternos Placenta previa en gestaciones anteriores (4% a 8%). Edad materna. 5 veces más elevados en mujeres > 35 años. Incisiones uterinas previas. A nivel del segmento uterino inferior (las cesáreas, miomectomías o legrados por aborto, entre otras). Las cesáreas incrementan el riesgo a un 50-60%. Directamente proporcional al número de cesáreas. FUENTE: Rojas, A. K. B., Alarcón, H. E. Z., Reyes, K. D. Z., & Álava, F. C. V. (2021). Causas y factores de riesgo en gestantes con placenta previa. Dominio de las Ciencias, 7(4), 136. 16 Catalina Heras, M. (2023). Placenta previa: revisión bibliográfica y análisis de los casos de los últimos 10 años en el Hospital Universitario Basurto.  PLACENTA PREVIA ETIOPATOGENIA Factores Maternos Tabaquismo Hipoxemia (por monóxido de carbono) produce: Vascularización decidual defectuosa. Hipertrofia placentaria compensadora. Multiparidad Gestaciones múltiples: ↑ 40% Gemelares (Bicoriónicas). ↑ Raza negra y asiática. Tecnología de reproducción asistida (ART) Legrados previos ↓ Área adecuada para la implantación de la placenta. ↑ Posibilidad de que lo haga en el segmento uterino inferior. FUENTE: Rojas, A. K. B., Alarcón, H. E. Z., Reyes, K. D. Z., & Álava, F. C. V. (2021). Causas y factores de riesgo en gestantes con placenta previa. Dominio de las Ciencias, 7(4), 136. 17 Catalina Heras, M. (2023). Placenta previa: revisión bibliográfica y análisis de los casos de los últimos 10 años en el Hospital Universitario Basurto.  PLACENTA PREVIA FISIOPATOLOGÍA CICATRICES UTERINAS PREVIAS ALTERACIONES ENDOMETRIALES 1. Crecimiento o elongación del segmento uterino bajo (2° y 3° trimestre). 2. Trofotropismo → células trofoblásticas buscan áreas más vascularizadas hacia el fondo uterino. Migración placentaria lejos de zona cicatrizada y menos perfundida (Segmento uterino inferior). FUENTE: Rojas, A. K. B., Alarcón, H. E. Z., Reyes, K. D. Z., & Álava, F. C. V. (2021). Causas y factores de riesgo en gestantes con placenta previa. Dominio de las Ciencias, 7(4), 136. 18 Catalina Heras, M. (2023). Placenta previa: revisión bibliográfica y análisis de los casos de los últimos 10 años en el Hospital Universitario Basurto.  PLACENTA PREVIA FISIOPATOLOGÍA MIGRACIÓN PLACENTARIA Término aplicado para describir el desplazamiento de la placenta, en relación con el cérvix, desde una implantación baja o previa a una posición superior del útero, documentada por ecografía. Proceso que podría involucrar degeneración periférica o un crecimiento más rápido del segmento uterino inferior en relación con el resto del cuerpo uterino. FUENTE: Rojas, A. K. B., Alarcón, H. E. Z., Reyes, K. D. Z., & Álava, F. C. V. (2021). Causas y factores de riesgo en gestantes con placenta previa. Dominio de las Ciencias, 7(4), 136. 19 Catalina Heras, M. (2023). Placenta previa: revisión bibliográfica y análisis de los casos de los últimos 10 años en el Hospital Universitario Basurto.  PLACENTA PREVIA FISIOPATOLOGÍA El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria por presentar: ENDOMETRIO: Placenta tiende a ser más De menor grosor con decidua extendida, aplanada e irregular, con más delgada y menor escaso desarrollo de tabiques entre vasculatura. cotiledones. MUSCULATURA: Distensible, pero con menos Menos fibras musculares en potencia para colapsar vasos relación con el segmento superior sanguíneos dificultando la y con mayor cantidad de fibras homeostasia. colágenas. FUENTE: Rojas, A. K. B., Alarcón, H. E. Z., Reyes, K. D. Z., & Álava, F. C. V. (2021). Causas y factores de riesgo en gestantes con placenta previa. Dominio de las Ciencias, 7(4), 136. 20 Catalina Heras, M. (2023). Placenta previa: revisión bibliográfica y análisis de los casos de los últimos 10 años en el Hospital Universitario Basurto.  PLACENTA PREVIA FISIOPATOLOGÍA El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria por presentar: MEMBRANAS: En el borde placentario tienen Mayor frecuencia de rotura mayor grosor y menor prematura de membranas. elasticidad. CORDÓN: Por la atrofia de cotiledones, Inserción velamentosa del cordón. secundario al desarrollo insuficiente de decidua. FUENTE: Rojas, A. K. B., Alarcón, H. E. Z., Reyes, K. D. Z., & Álava, F. C. V. (2021). Causas y factores de riesgo en gestantes con placenta previa. Dominio de las Ciencias, 7(4), 136. 21 Catalina Heras, M. (2023). Placenta previa: revisión bibliográfica y análisis de los casos de los últimos 10 años en el Hospital Universitario Basurto.  PLACENTA PREVIA FISIOPATOLOGÍA Tejido placentario que permanece en el segmento uterino puede sufrir: Atrofia completa: Persiste como lóbulos. Atrofia incompleta: Vasos quedan intactos (vasa previa). FUENTE: Rojas, A. K. B., Alarcón, H. E. Z., Reyes, K. D. Z., & Álava, F. C. V. (2021). Causas y factores de riesgo en gestantes con placenta previa. Dominio de las Ciencias, 7(4), 136. 22 Catalina Heras, M. (2023). Placenta previa: revisión bibliográfica y análisis de los casos de los últimos 10 años en el Hospital Universitario Basurto.  PLACENTA PREVIA FISIOPATOLOGÍA Más propensas a tener placenta previa al término aquellas: Placenta a 0-1 cm del OCI en Grado de cobertura del OCI >de 1 cm. 2° TRIMESTRE RESPONSABLES DE LA SEPARACIÓN PLACENTARIA SON: Contracciones uterinas, el borramiento del cérvix y dilatación del orificio cervical. SANGRADO GENITAL QUE AUMENTA CON LOS CAMBIOS CERVICALES Y DINÁMICA UTERINA. FUENTE: Rojas, A. K. B., Alarcón, H. E. Z., Reyes, K. D. Z., & Álava, F. C. V. (2021). Causas y factores de riesgo en gestantes con placenta previa. Dominio de las Ciencias, 7(4), 136. 23 Catalina Heras, M. (2023). Placenta previa: revisión bibliográfica y análisis de los casos de los últimos 10 años en el Hospital Universitario Basurto.  PLACENTA PREVIA FISIOPATOLOGÍA PLACENTA EN POSICIÓN ANTERIOR: HEMORRAGIA MASIVA DURANTE LA CESÁREA Se relaciona principalmente con la presencia de placenta acreta (mujeres con cesáreas previas). Vellosidades se insertan directamente en el miometrio por un defecto en el desarrollo de la decidua. FUENTE: Rojas, A. K. B., Alarcón, H. E. Z., Reyes, K. D. Z., & Álava, F. C. V. (2021). Causas y factores de riesgo en gestantes con placenta previa. Dominio de las Ciencias, 7(4), 136. 24 Catalina Heras, M. (2023). Placenta previa: revisión bibliográfica y análisis de los casos de los últimos 10 años en el Hospital Universitario Basurto.  PLACENTA PREVIA SANGRADO: FINALIZANDO EL SEGUNDO TRIMESTRE SIN PREVIO AVISO. “CENTINELA DE SANGRE” En mujer que ha tenido un curso INDOLORO. prenatal sin incidentes. SIN CONTRACCIONES. VARÍA DE LEVE A PROFUSO. ROJO BRILLANTE. 1. OCI interno se dilata y parte de la placenta implantada se separa. 2. Sangrado se ve incrementado por la inherente incapacidad de las fibras miometriales en el segmento uterino inferior para contraerse y constreñir los vasos rotos. FUENTE: Rojas, A. K. B., Alarcón, H. E. Z., Reyes, K. D. Z., & Álava, F. C. V. (2021). Causas y factores de riesgo en gestantes con placenta previa. Dominio de las Ciencias, 7(4), 136. 25 Catalina Heras, M. (2023). Placenta previa: revisión bibliográfica y análisis de los casos de los últimos 10 años en el Hospital Universitario Basurto.  PLACENTA PREVIA DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL RESONANCIA MAGNÉTICA Método de elección Se debe evitar el tacto vaginal ya que puede movilizar cotiledones y coágulos formados e incrementar la hemorragia. 26 FUENTE: ELIZALDE VALDES, V. I. C. T. O. R., Calderón Maldonado, A. E., GARCIA RILLO, A. R. T. U. R. O., & DIAZ FLORES, M. A. R. T. H. A. (2015). Abruptio placentae: morbimortalidad y resultados perinatales.  PLACENTA PREVIA DIAGNÓSTICO La vejiga llena provoca una aproximación de la pared anterior y posterior del segmento uterino inferior (FALSOS POSITIVOS). Con la vejiga vacía. Se ha de valorar todo el segmento inferior: anterior, posterior y lateral (en un corte transversal) rechazando, si es necesario, la presentación fetal. Aplicar Doppler color para descartar hematoma marginal o vasa previa. Localizar la inserción del cordón. Finalmente, valorar signos de acretismo especialmente en PP con antecedentes de cesárea previa. 27 FUENTE: ELIZALDE VALDES, V. I. C. T. O. R., Calderón Maldonado, A. E., GARCIA RILLO, A. R. T. U. R. O., & DIAZ FLORES, M. A. R. T. H. A. (2015). Abruptio placentae: morbimortalidad y resultados perinatales.  PLACENTA PREVIA MANEJO PRENATAL La consejería deberá incluir: Riesgo de parto pretérmino. Hemorragia obstétrica. Signos de alarma (disminución de movimientos fetales, sangrado transvaginal). Complicaciones neonatales. ANEMIA: METAS HEMOGLOBINA >11 g/dl en el primer trimestre. 10,5 g/dl en el segundo trimestre. FUENTE: MinSalud. Anomalías de inserción placentaria y vasos sanguíneos fetales 28  PLACENTA PREVIA MANEJO PRENATAL TOCOLÍTICOS (NIFEDIPINO) En gestantes con riesgo de parto prematuro, para posponer el nacimiento en al menos 48 horas. Dosis inicial: 10 a 20 mg vía oral (no utilizar la vía sublingual por el riesgo de descenso brusco de la presión arterial y de la consecuente caída del flujo útero-placentario). Repetir cada 20 minutos si no han disminuido las contracciones. Dosis máxima durante la primera hora: 60 mg. Mantenimiento: 10 a 20 mg cada 6 a 8 horas, espaciando la toma de acuerdo al cese de las contracciones uterinas. Dosis máxima total: 160 mg/día. Duración del tratamiento: 48 horas máx. FUENTE: MinSalud. Anomalías de inserción placentaria y vasos sanguíneos fetales 29  PLACENTA PREVIA MANEJO PRENATAL CORTICOIDES En toda gestante con riesgo de parto pretérmino entre las 24-34 semanas de gestación. Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis. Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis. FUENTE: MinSalud. Anomalías de inserción placentaria y vasos sanguíneos fetales 30  PLACENTA PREVIA MANEJO DE PLACENTA PREVIA MANEJO CONSERVADOR Estabilización hemodinámica. No hay compromiso hemodinámico materno ni Maduración pulmonar. compromiso fetal en las siguientes condiciones: Tocolisis en caso de ser necesario. Valoración del bienestar fetal. Hemorragia leve. Gestante hemodinámicamente estable, no en Si se presenta hemorragia abundante, fase activa de parto. inestabilidad hemodinámica materna, Edad gestacional menor a 36-37 semanas. pérdida del bienestar fetal, se deberá Feto vivo, sin compromiso del bienestar fetal. realizar una cesárea de emergencia. FUENTE: MinSalud. Anomalías de inserción placentaria y vasos sanguíneos fetales 31  PLACENTA PREVIA MANEJO DE PLACENTA PREVIA PP ASINTOMÁTICA Control ecográfico mensual desde las 28 hasta las 36 semanas, descartando complicaciones asociadas. A las 36 semanas se realizará la valoración de la vía del parto y del momento de finalización. FINALIZACIÓN ELECTIVA DE LA GESTACIÓN Cesárea electiva a las 37-38 semanas FUENTE: Previa, P. (s/f). PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de 32 Barcelona.  PLACENTA PREVIA MANEJO DE PLACENTA PREVIA PP SINTOMÁTICA Una vez realizada la valoración inicial de la paciente (descartando el compromiso materno fetal y orientándose como una PP con sangrado y estabilidad hemodinámica) Se decide Observación Ingreso hospitalario FUENTE: Previa, P. (s/f). PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de 33 Barcelona.  PLACENTA PREVIA MANEJO DE PLACENTA PREVIA Pacientes con sangrado leve-moderado y OBSERVACIÓN hemodinámicamente estables sin factores de riesgo Anamnesis. hemorrágico añadido Hemograma, coagulación, bioquímica básica. Monitorización fetal > 24 semanas. Ecografía: Evaluación fetal, localización de la placenta e inserción del cordón, presencia de hematoma placentario, longitud cervical e integridad de las membranas. Descartar complicaciones asociadas (vasa previa, acretismo placentario). Reposo. Altra si la paciente está hemodinámicamente estable y la ecografía descarta complicaciones asociadas. Control en 1 - 2 semanas. FUENTE: Previa, P. (s/f). PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de 34 Barcelona.  PLACENTA PREVIA MANEJO DE PLACENTA PREVIA Pacientes que no cumplen criterios de ingreso en observación INGRESO HOSPITALARIO Valorar necesidad de transfusión. Monitorización materna (Signos vitales, diuresis). En gestantes RhD (-) con Rh fetal (+) o si no se dispone de genotipado Rh fetal, administrar gammaglobulina anti-D (300 mcg o 1500 UI), repetir en caso de reingreso o parto si han pasado al menos 3 semanas. Monitorización fetal diaria en > 24 semanas (FCF y dinámica uterina). 35 FUENTE: Previa, P. (s/f). PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona.  PLACENTA PREVIA MANEJO DE PLACENTA PREVIA INGRESO HOSPITALARIO Pacientes que no cumplen criterios de Tocolisis. ingreso en observación Maduración pulmonar (24 - 34.6 SDG). Neuroprotección con sulfato de magnesio (24 - 31.6 SDG). Reposo absoluto hasta estabilizar el cuadro. Finalización inmediata de la Hemorragia grave que no cede tras tocolíticos, inestabilidad gestación. hemodinámica, sospecha de pérdida de bienestar fetal TRAS ESTABILIZACIÓN DEL CUADRO > 36 SEMANAS: Finalizar gestación mediante cesárea. < 36 SEMANAS: Alta con reposo relativo y visitas de control 1 - 2 semanas. 36 FUENTE: Previa, P. (s/f). PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona.  PLACENTA PREVIA COMPLICACIONES MATERNAS PERINATALES Shock Prematuridad RPM RCIU Acretismo placentario FUENTE: Ortiz, S. R. (2024). Hemorragia en la segunda mitad del embarazo. Decálogos y algoritmos en ginecología y obstetricia, 85. 37  PLACENTA PREVIA PRONÓSTICO La cesárea de una paciente con placenta previa puede ser técnicamente difícil, con alta posibilidad de sangrado intraoperatorio por la presencia de várices, la probabilidad de extensión de la incisión y la posibilidad de acretismo placentario. Una posible complicación de la migración placentaria es la vasa previa con resultados catastróficos. El acretismo placentario se presenta en el 1% de las pacientes con placenta previa y debe ser descartado. A nivel fetal la placenta previa se suele asociar a RCIU, anemia e hipoxia fetal. El riesgo de presentar recurrencia de placenta previa es de 4-8%. FUENTE: Ortiz, S. R. (2024). Hemorragia en la segunda mitad del embarazo. Decálogos y algoritmos en ginecología y obstetricia, 85. 38  Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) O «abruptio placentae» se define como la separación parcial o completa de una placenta normalmente adherida antes del parto o después de la semana 20 del embarazo. ETIOLOGÍA Es desconocida, hay posibles factores de riesgo aislados o actuando sinérgicamente que producen un efecto común final (DPPNI). La apoplejía uteroplacentaria. Degeneración deciduo-placentaria precoz. Traumatismos. Serían las causas últimas por las que se produciría algún tipo de alteración en la decidua y los vasos uterinos que daría lugar DPPNI 39 FUENTE: ELIZALDE VALDES, V. I. C. T. O. R., Calderón Maldonado, A. E., GARCIA RILLO, A. R. T. U. R. O., & DIAZ FLORES, M. A. R. T. H. A. (2015). Abruptio placentae: morbimortalidad y resultados perinatales.  DPPNI EPIDEMIOLOGÍA El desprendimiento prematuro de placenta es una complicación del embarazo que afecta entre 0.3% y 1% de los partos a nivel mundial. Esta condición puede tener consecuencias graves para la madre y el bebé, incluyendo: Madre: Coagulación intravascular diseminada, shock hipovolémico, necesidad de transfusiones, histerectomía, falla renal y muerte. Fetal: Alteración del bienestar fetal, restricción del crecimiento intrauterino y muerte. Neonato: Nacimiento prematuro, bajo peso para la edad gestacional y muerte. 40 FUENTE: ELIZALDE VALDES, V. I. C. T. O. R., Calderón Maldonado, A. E., GARCIA RILLO, A. R. T. U. R. O., & DIAZ FLORES, M. A. R. T. H. A. (2015). Abruptio placentae: morbimortalidad y resultados perinatales.  DPPNI FISIOPATOLOGÍA 1. Se inicia por una hemorragia en la decidua basal. 2. Por lo general el origen de este sangrado, la rotura de una arteria útero-placentaria decidual. 3. Luego, la decidua se divide dejando una delgada capa adherida al miometrio. 4. En consecuencia, el proceso comienza como un hematoma decidual y se expande para causar la separación y la comprensión de la placenta adyacente. A partir del hematoma decidual resultante, se pueden explicar los signos y síntomas que constituyen la clínica de esta patología y que se exponen a continuación: 41 FUENTE: en Obstetricia, P. A. PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.  DPPNI FISIOPATOLOGÍA HEMORRAGIA OCULTA A. Acúmulo sanguíneo retroplacentario, pero los márgenes placentarios aún están adheridos. B. La placenta está totalmente desprendida, pero las membranas conservan su adherencia a la pared C. uterina. D. La placenta se desprende y la sangre pasa a la cavidad amniótica. E. La presentación está tan adherida al segmento uterino, que la sangre no pasa y se retiene. Figura A: Hematoma retroplacentario. Figura B: Hematoma subcorionico marginal. Figura C: Izquierda, hematoma subamniótico. Derecha, hematoma subcorionico extraplacentario. 42 FUENTE: en Obstetricia, P. A. PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.  DPPNI FISIOPATOLOGÍA Alcanza los ligamentos anchos, adquiere coloración azulada ANOXIA GENERA ISQUEMIA MIOMETRIAL ↑ HIPERTONÍA ↓ RECEPTORES PROGESTERONA EN CELS. DECIDUALES FUENTE: Viruega Cuaresma D. Abruptio Placentae - Universidad de Cantabria [Internet]. 2016. Available from: 43 https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/8731/ViruegaCuaresmaD.pdf?sequence=4 c  DPPNI Anatomía patológica MACROSCÓPICAMENTE En la superficie de la cara materna de la placenta se aprecia una depresión cubierta por un coágulo de color oscuro y parcialmente desorganizado. MICROSCÓPICAMENTE Se observa edema y rotura de los vasos fetales, y zonas de necrosis más o menos extensas en la decidua. 44 FUENTE: en Obstetricia, P. A. PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.  DPPNI DIAGNÓSTICO Clínico: La presentación clásica es: sangrado vaginal + dolor Anamnesis abdominal + hipertonía uterina o taquisistolia. Físico: El fibrinógeno tiene la mejor correlación con la gravedad del sangrado, presencia de CID manifiesta y necesidad de multitransfusión de hemoderivados. 45 FUENTE: en Obstetricia, P. A. PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.  DPPNI DIAGNÓSTICO Nos informa sobre: Biometría fetal. Ecografía transvaginal: Ubicación de la Suele verse como un hematoma retro placentario. placenta. Valoración de posibles hematomas placentarios. Útil para excluir otros trastornos asociados con sangrado vaginal y dolor abdominal. A. Placenta normal. B. Hematoma retroplacentario (a) entre la placenta (p) y el útero. Feto (f). La ausencia de hematoma C. Hematoma preplacentario. (flechas retroplacentario no amarillas). excluye la posibilidad de D. Hematoma Subcorionico. (flechas DPPNI grave. amarillas). 46 FUENTE: en Obstetricia, P. A. PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.  CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE PAGE GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 METRORRAGIA Nula 100 - 500 ml > 500 ml Muy intensa TONO UTERINO Normal Normal Hipertonía Tetania SHOCK No No Leve Grave BIENESTAR FETAL Normal Poco Delicado Muerte fetal comprometido COAGULACIÓN Normal Normal Coagulopatía 3a: Sin CID compensada 3b: Con CID ASPECTO UTERINO Normal Pequeña zona Intermedio Útero de Rojo - azulado Entre 1 y 3 Couvelaire FRECUENCIA 60% 15% 25% De acuerdo a presentación clínica y severidad 47 FUENTE: en Obstetricia, P. A. PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.  DPPNI CLASIFICACIÓN DE SHER GRADO 1 Hematoma retroplacentario o hemorragia Leve escasa/ausente < 150 ml. Sin riesgo fetal Metrorragia anteparto, signos clásicos de GRADO 2 DPPNI, intensidad hemodinámicamente Moderado materna, alteración FCF, hematoma 150 - 500 ml. Mortalidad materna elevada GRADO 3 Características clínicas de grado III, CID, IRA, Grave hematoma > 500 ml. Muerte fetal confirmada Correlaciona el incremento de morbilidad materna con el grado de DPP 48 FUENTE: en Obstetricia, P. A. PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA. 49  DPPNI 50 FUENTE: en Obstetricia, P. A. PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.  DPPNI TRATAMIENTO ACTIVO Consiste en la finalización del embarazo. Se hará de forma urgente si existe: Compromiso fetal. Compromiso materno importante, con independencia de la situación fetal. Muerte fetal. Feto maduro, independientemente de la situación materna. 51 FUENTE: en Obstetricia, P. A. PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.  DPPNI ELECCIÓN DE LA VÍA DE PARTO Se permitirá el parto Se realizará una vaginal ante: cesárea sí: Buen estado general materno. Existe hemorragia intensa con riesgo Cardiotocografía fetal normal. vital. Contracciones uterinas no tetánicas. Existen signos de insuficiencia renal Ausencia de hipertonía. aguda. Ausencia de hemorragia vaginal excesiva. Fracasa la prueba de parto. Ausencia de alteraciones importantes de la Aparece una hipertonía. coagulación. Aparecen datos de pérdida del Buen pronóstico del parto. bienestar fetal. Feto muerto. Ante un feto muerto, la vía de elección es la vaginal. 52 FUENTE: en Obstetricia, P. A. PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.  DPPNI COMPLICACIONES MATERNAS Hipotensión tisular secundaria a una ↓ del volumen sanguíneo, originándose lesiones necróticas con graves 1. Choque hipovolémico. repercusiones fisiológicas en distintos órganos. Se caracteriza por: Hipofibrinogenemia. 2. Alteraciones de la ↑ productos de degradación del fibrinógeno coagulación (CID). (D-dímero). Disminución de factores de la coagulación (variable). 3. Apoplejía útero-placentaria Resultado de la extravasación de sangre hacia la (Útero de Couvelaire). musculatura uterina y por debajo de la serosa uterina. 53 FUENTE: en Obstetricia, P. A. PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.  DPPNI COMPLICACIONES MATERNAS Resultado de la hipoxia por shock hipovolémico, 4. Insuficiencia Renal que produce una necrosis cortical aguda. tasa de mortalidad materna es aproximadamente del 1%, su frecuencia ha 5. Mortalidad materna disminuido por el tratamiento precoz del choque hipovolémico. 54 FUENTE: en Obstetricia, P. A. PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.  DPPNI COMPLICACIONES FETALES 1. Muerte fetal. 2. R.C.I.U 3. Parto pretérmino. 4. Pérdida del bienestar fetal. 55 FUENTE: en Obstetricia, P. A. PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.  BIBLIOGRAFÍAS 1. Previa, P. (s/f). PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona. 2. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. 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