GTPA 23: Einführung in die Intensivtherapie (Wintersemester 2024/25) - PDF

GTPA 23 Modul: Einführung in die Intensivtherapie Wintersemester 2024/25 Dr. J. Heier Übersicht – Tag 1 Zeitrahmen Inhalte 09:00 – 10:30 Einführung, Intensivmedizinische Techniken 1 10:30 –...

GTPA 23 Modul: Einführung in die Intensivtherapie Wintersemester 2024/25 Dr. J. Heier Übersicht – Tag 1 Zeitrahmen Inhalte 09:00 – 10:30 Einführung, Intensivmedizinische Techniken 1 10:30 – 10:40 PAUSE 10:40 – 11:30 Intensivmedizinische Techniken 2 11:30 – 11:40 PAUSE 11:40 – 11:45 Fallanalyse 11:45 – 12:45 ARDS und Beatmung 2 1  Übersicht – Tag 2 Zeitrahmen Inhalte 09:00 – 10:10 Fallanalyse Nierenversagen und Dialyseverfahren 10:10 – 10:20 PAUSE 10:20 – 11:40 Sepsis 11:40 – 11:50 PAUSE 11:50 – 12:00 Fallanalyse 12:00 – 12:45 Intensivtherapie beim Polytrauma und beim Schädel-Hirn-Trauma 3 Intensivtherapie - Historie 4 2 AP Archiv, 1955 5 6 3  Aufgaben und Ziele der Intensivtherapie Therapieverfahren Behebung des zum temporären Ersatz Vermeidung verursachenden gestörter oder sekundärer Grundleidens ausgefallener Organschäden Elementarfunktionen 7 Aufgaben und Ziele der Intensivtherapie Therapieverfahren Mit Ziel und Augenmaß! Behebung des zum temporären Ersatz Vermeidung Unter Berücksichtigung eines medizinisch und verursachenden gestörter oder sekundärer ethisch sinnvollen Therapieziels! Grundleidens ausgefallener Organschäden Individualisierte Therapie! Elementarfunktionen 8 4 … dying the ultimate medicalised death 9 Organisationsformen Internistische Intensivstationen Operative Intensivstationen Gemischte / interdisziplinäre Intensivstationen Fachspezifische Intensivmedizin z.B. Pädiatrische Intensivstation, Transplantationseinheiten Organspezifische Intensivstation z.B. Beatmungs- / Entwöhnungsstation 10 5  „Arbeitsplatz“ 11 Monitor Vitalparameter EKG, SpO2, (N)IBP, Temp. etc. modular erweiterbar Infusomaten Monitor Beatmung Perfusoren Respirator = Beatmungsgerät Zentrale Gasversorgung Absaugung Wandanschlüsse Sauerstoff, Druckluft, Vacuum 12 6  13 Absaugung 2x Patientenmonitor Zentrale Versorgung PiCCO- aus Deckenampel Monitor Enterale Ernährung Infusomaten Perfusoren Elektronische Patientenkurve Kühlmatte Respirator mit Monitor ECMO 14 7  15 Grundkomponente des Monitorings ist die klinische Einschätzung durch den erfahrenen Intensivmediziner Routinekomponenten des Basismonitorings auf der Intensivstation sind: Erfassung von Atemfrequenz, nichtinvasiv abgeleitetem Blutdruck, EKG, Körpertemperatur, Urinproduktion und oxymetrischer Sauerstoffsättigung Eine sinnvolle Ergänzung des Standardmonitorings ist der Lactatwert / die Lactatclearance Die Notfallechokardiographie ist zentrales Verfahren zur raschen Einschätzung von Volumenstatus und kardialer Funktion U. Janssens et al. Kardiologe 2016;10:149 16 8  Intensivmedizinische Arbeitstechniken Gefäßzugänge – Arterie, ZVK, PiCCO, Shaldon-Katheter Atemweg – Bronchoskopie, Tracheotomie Sonographie – POCUS (Point of Care UltraSound) 17 Techniken - „Arterie“ „Arterie“ = Anlage einer arteriellen Kanüle Wozu Wo Wie Kurve und Technik 18 9  Arterie – Wozu? IBP = invasive blood pressure → „invasive / blutige Druckmessung“ bei instabiler Hämodynamik Kontrolle von medikamentöser Kreislaufunterstützung (Katecholamintherapie) / wenn exakte Beurteilung der Drucksituation obligat BGA = Blutgasanalyse Beurteilung der div. Parameter je nach Situation: Hb, Lactat, Säure-/Basenstatus, Elektrolyte... spez. arteriell: Gasaustausch! Sauerstoff- und CO2- Partialdrucke ! (PaO2, PaCO2) 19 Arterie – Wo? 20 10  Arterie – Wie? Palpatorisch oder sonographisch gesteuert 21 Arterie – Kurve und Technik Mechanoelektrische Transduktion Dehnung Biegelement → Widerstandsänderung 22 → elektrisches Signal 11 Arterie – Kurve und Technik 23 Arterie – Kurve und Technik 24 12  Arterie – Kurve und Technik (zur Atmosphäre) 25 Techniken - ZVK = Zentraler Venen Katheter Wo Wie Wozu 26 13  ZVK – Wo? V. jugularis interna V. subclavia V. femoralis Absolute Ausnahmen: V. anonyma (brachiocephalica) V. basilica (PICC = peripheral inserted central venous catheter) 27 ZVK – wie? Material: 1 bis 5 (bis 7) Lumina meist 3 (proximal, medial, distal) auf Gauge achten! → ein ZVK ist KEIN Volumenzugang!!! Unterschiedliche Dicke 28 (7 oder 8,5 F) 14  ZVK – wie? Anlage: Sterile Bedingungen Seldinger-Technik Ultraschall-gesteuert !!!! Dilatator 29 mit Führungsdraht ZVK – wie? Sinusrhythmus: Lagekontrolle durch EKG (α-Card) Kontinuierliche EKG Ableitung von der Katheterspitze über Seldinger-Draht oder leitfähige Flüssigkeitssäule (NaCl 0,9% im Katheter) hohe spitze P-Welle bei Vorhofeintritt / Passage des Sinusknotens Sonst Röntgen-Thorax 30 15  ZVK – wozu? Infusion von „stark venenreizenden“ Medikamenten Katecholamine (stark vasokonstringierend & kurze Halbwertszeit!) Kaliumchlorid parenterale Ernährung (hochosmolar) Mannitol, Natriumbicarbonat stark alkalische Lösungen (pH >9, z.B. einige Antibiotika, Virostatika) Zytostatika Komplexe Infusiontherapie verschiedene, möglicherweise untereinander inkompatible Medikamente klassisches Beispiel: Sedativa, Katecholamine, parenterale Ernährung, Antibiotika, Heparin, Volumenersatz Erweitertes hämodynamisches Monitoring ZVD (Zentraler Venen Druck) zentralvenöse Sättigung (ScvO2) additiv notwendig zur Thermodilution bei PiCCO Vertretbare Indikationen aus Praxisgründen „desolater peripherer Venenstatus“ 31 geplante Langzeitinfusionstherapien Shaldon-Katheter Highflow-Katheter ! Dialyse „Volumenzugang“ (hämorrhagischer Schock) 2- oder 3-lumig 16cm oder 20cm lang (Auswahl nach Punktionsort) Anlage wie ein ZVK 32 16  33 PiCCO = Puls (i) Contour Cardiac Output Wozu Wo Wie Technik und Werte 34 17  PiCCO – wozu? = erweitertes hämodynamisches Monitoring instabiler Patient, weitere Therapiesteuerung „an welcher Schraube soll ich drehen“ ? 35 PiCCO – wozu? = erweitertes hämodynamisches Monitoring instabiler Patient, weitere Therapiesteuerung „an welcher Schraube soll ich drehen“ ? → Volumenstatus (Vorlastparameter, Lungenwasser) → kardiale Funktion (Cardiac Output = HZV) → vaskuläre Funktion (peripherer Widerstand, Nachlastparameter) 36 18  PiCCO – wie? Man braucht: Einen normalen ZVK Eine spezielle PiCCO-Arterie (A. femoralis oder A. axillaris) PiCCO-Modul oder -Monitor und viele Kabel Thermistor zum Anschluss an den ZVK 37 PiCCO – wie? 38 19  PiCCO – wie? 39 HZV Thermodilution 40 20 HZV Pulskonturanalyse 41 42 21 43 44 22  Sonografie auf der Intensivstation POCUS = Point Of Care Ultraschall Notfallalgorithmen → Suche nach den „großen Killern“! eFAST (extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) FEEL (Focused Echocardiography in Emergency Life support) RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension) Bettseitige Basisuntersuchung aller Organsysteme bei gezielten Fragestellungen möglich Lunge (BLUE-Protocol), TTE, TEE, Abdomen, Vena Cava inferior, Nieren, Harnblase, Gefäße 45 eFAST-Protokoll Ausschluss a) Anlotung der 6 Standardpositionen Pneumothorax (Pos. 5, 6) b) mögliche Ansammlungen Pericardtamponade (Pos. 4) freier Flüssigkeit 46 Freie Flüssigkeit (Pos. 1, 2, 3) 23  RUSH-Protokoll 47 Bronchoskopie (BSK) Starr oder flexibel Zugangswege: transnasal (transoral) beim Spontan- atmenden / unter Maske via Tubus oder Trachealkanüle Verschiedene Bronchoskopgrößen (Durchmesser in mm) 48 Einmalbronchoskope 24  Broncho – skopie = man sieht sich den Bronchialbaum an! 49 BSK - Indikationen in der Intensivtherapie Diagnostisch Erregerdiagnostik / gezielte Sekretgewinnung (BAL = Broncho Alveoläre Lavage) Lagekontrolle Tubus oder Trachealkanüle Therapeutisch Beurteilung Atemwegstraumata Bronchialtoilette bei (z.B. Inhalation, Ruptur) Atelektase Aspiration Anastomosen- / Stumpfkontrolle nach Lungenchirurgie Sekretverhalt Airway Management Suche Blutungsquelle schwierige Intubation Suche Leckage / Fistel i.R. Dilatationstracheotomie Fremdkörperextraktion Beurteilung Larynx bei Stridor Blutstillung 50 Tumordiagnostik und -biopsie Dilatation, Stenteinlage 25  Trachetomie Unterscheide Koniotomie Tracheotomie Notfallmaßnahme Geplante Intervention Zwischen Schild- und Zwischen den Ringknorpel Trachealspangen (1. bis 4.) Tracheotomie-Verfahren: Perkutan Dilatativ Plastisch Chirurgisch Durch Aufdehnung Trachea wird mit Haut vernäht passager bleibende Öffnung Verschließt sich spontan Kann ggf. operativ wieder (Kulissenphänomen) verschlossen werden 51 Dilatative Tracheotomie Erstmals 1985 durch Pasquale Ciaglia beschrieben 52 26  Dilatative Tracheotomie Ultraschall! Lagerung, Desinfektion Tubusrückzug auf Glottisebene, Bronchoskop am Tubusende Translumination mit dem Bronchoskop Punktion, Seldinger-Technik One-step approach mit pneumatischer Dilatation und sofortigem Kanülenvorschub 53 https://www.youtube.com/watch?v=Q7wZSdOmbkU Indikationen: weaning bei Langzeitbeatmung optimaler Zeitpunkt der Durchführung sehr umstritten, eher früh (< 10 Tage) bleibendes neurologisches Defizit, Dysphagie, Tumore, Destruktionen der Atemwege / schwieriger Atemweg  dann plastisch Vorteile: 54 27  55 Fallanalyse BGA arteriell pH 7,33 PaO2 70 mmHg PaCO2 47 mmHg BE 3 HCO3- 28 mmol/l Fragen: 1. Was fällt Ihnen auf? 2. Wie ordnen Sie diese Werte ein? 56 3. Versuchen Sie, eine möglichst genaue Diagnosebezeichnung zu finden 28  Lösung: 1. Es fällt auf: CT: Beidseits ausgeprägte, dorsal betonte Infiltrate der Lunge Beatmung & BGA: PaO2 von 70mmHg bei einer FiO2 von 70% → Das ist viel zu wenig ! 2. Einordnung & Diagnose: Oxygenierungsindex = 100 (70 / 0,7) → Schweres Lungenversagen (ARDS) = Acute (Adult) Respiratory Distress Syndrome57 Physiologie Gasaustausch Tipp für „sehr grobe“ Schätzung: 100 x FiO2 x 5 = zu erwartender arterieller PaO 58 2 Bsp: 70 x 5 = 350 mmHg 29  Horovitz-Index = Oxygenierungsindex 59 Die alte Bezeichnung ALI (acute lung injury) für den mittleren Schweregrad60 wurde durch diese Klassifikation aufgegeben. 30 Auslösung durch verschiedene unterschiedliche Faktoren möglich! Gemeinsame Endstrecke: schwere diffuse Alveolarschädigung 61 Pathopysiologie Mikroebene 62 31  Pathophysiologie Makroebene Niederdruck-Lungenödem (Schwamm) Interstitiell-alveoläre Infiltrate Infiltration der abhängigen Partien Überblähung der gesunden Areale 63 „Baby-Lung“-Konzept Therapieprinzipien 1. Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung 2. Lungenprotektive Beatmung Lagerungstherapie (Bauchlage) Inhalation (inhalatives NO) Extrakorporale Lungenersatzverfahren (ECMO, ILA) 3. Supportive Intensivtherapie 64 32  Beatmung - Grundsätzliche Überlegungen Spontanatmung: Inspiration durch Unterdruck Beatmung: Inspiration durch Überdruck! Exspiration beide passiv https://www.videoportal.uni-freiburg.de/video/B-446- lungenmodell/128814d2672c3471bc066d605ca88aa3 65 Beatmung - Grundsätzliche Überlegungen Spontanatmung: Inspiration durch Unterdruck Beatmung: Inspiration durch Überdruck! Exspiration beide passiv Beatmungsformen - Atemweg „invasiv“ „nicht invasiv“ Tubus, Trachealkanüle Masken, Helme Beatmungsformen - Beatmungsmodus Kontrolliert augmentiert / assistiert (unterstützte Spontanatmung) BIPAP CPAP_ASB 66 (häufigste Formen) 33 Abkürzungsverzeichnis: BIPAP biphasic positive airway pressure CPAP Continuous positive airway pressure PEEP positive endexpiratory pressure Paw Pressure airway Pinsp pressure inspiration Pmax Spitzendruck 67 Psupp Pressure support (ASB, Unterstützungsdruck) Lungenprotektive Beatmung 68 PEEP Tabelle nach ARDS Network 34 Adaptierte Therapie 69 70 35  Bauchlage 71 Indikation: Dauer: 16 Stunden ! Effekte: Komplikationen: Homogenisierung der Lagerungsschäden ! Atemgasverteilung Gesichtsödem Reduktion des Ventilations-/ Dislokation Kanülen, Katheter, Perfusions-Missverhältnisses Drainagen, Tubus….. Reduktion von Atelektasen Hypotonie, Tachykardie, Steigerung der pulmonalen Arrhythmien Sekretion Intoleranz des Patienten (Husten, Verbesserung der respiratorischen Pressen…)  Sedierung! Mechanik, „Dynamisierung“ des Verschlechterung des 72 Zwerchfells Gasaustauschs 36  Ventilations-/Perfusionsverhältnis Verhältnis zwischen Lungenbelüftung V (pulmonale Ventilation) und Lungenperfusion Q ( = Herzzeitvolumen) Ventilations-Perfusions-Verhältnis = V / Q V ≈ 5-7 l / min Q ≈ 6-8 l / min  V/Q ca. 0,8 ABER ! 1. Die Verteilung innerhalb der Lunge ist inhomogen und lageabhängig! (Luft geht eher nach oben, Blut stark nach unten)  Lagerung hat Einfluss auf den Gasaustausch 2. Störungen des V/Q beeinflussen den Gasaustausch stark Extremfall 1 – keine Ventilation, aber volle Perfusion 73 Extremfall 2 – normale Ventilation, aber keine Perfusion Ventilations-/Perfusionsverhältnis Verhältnis zwischen Lungenbelüftung V (pulmonale Ventilation) und Lungenperfusion Q ( = Herzzeitvolumen) Ventilations-Perfusions-Verhältnis = V / Q V ≈ 5-7 l / min Q ≈ 6-8 l / min  V/Q ca. 0,8 ABER ! 1. Die Verteilung innerhalb der Lunge ist inhomogen und lageabhängig! (Luft geht eher nach oben, Blut stark nach unten) 1 =Lagerung  Atelektase hat Einfluss auf den Gasaustausch  Rechts-Links-Shunt Blut in diesen Anteilen wird nicht oxygeniert, vermischt sich wieder mit „frischem Blut“ 2. Störungen des V/Q beeinflussen den Gasaustausch stark 2 = Lungenembolie Extremfall 1 – keine Ventilation, aber volle Perfusion 74 Funktionelle Extremfall 2 – Totraumventilation normale Ventilation, aber keine Perfusion 37 Indikationen für eine invasive Beatmung Respiratorisches Versagen hypoxämisch oder hyperkapnisch Muskuläre Erschöpfung Bewusstlosigkeit (GCS ≤ 8) Fehlende Schutzreflexe (Aspirationsrisiko) Versagen oder Kontraindikationen alternativer Methoden (NIV / Highflow-Therapie) Andere Gründe zur Sicherung des Atemwegs (z.B. starke Blutung Nasen-/Rachen-Raum, OGI- Blutung, starke Schwellung, Inhalationstrauma etc.) 75 NIV Nicht Invasive Ventilation Unterstütze Spontanatmung beim wachen Patienten über verschiedene Hilfsmittel Nasenmaske Mund-Nasen-Maske Fullface-Mase Helm (Castar Helm) Ohne „invasiven“ Atemweg wie Tubus oder Trachealkanüle Es können eingestellt werden: FiO2, Unterstützungsdruck (ASB – assisted spontaneous breathing), PEEP Besonders sinnvoll bei Exazerbierter COPD 76 Cardialer Dekompensation / Lungenödem 38  Nasale Sauerstoff HighFlow- Therapie Applikation hoher Flussmengen angefeuchteter und erwärmter Luft, meist über einen ähnlich einer O2-Nasenbrille konstruierten Applikator Durch hohen Fluss (30 – 60 Liter Sauerstoff/Minute !) effektivere Erhöhung der FiO2 und CO2 Auswaschung Ein geringer PEEP wird generiert FiO2 und Flow können eingestellt werden Eigene Geräte (z.B. Airvo®) oder je nach 77 Modell über Respirator applizierbar 78 39