Repaso Pediatría Final - Semestre 2021-02 PDF

Temas de Pediatria    1  Dra. Medina- Semestre 2021-02 Tema 1: Placenta y feto. Embriología La formación del ser humano se da desde el mismo momento en que ocurre el contact...

Temas de Pediatria    1  Dra. Medina- Semestre 2021-02 Tema 1: Placenta y feto. Embriología La formación del ser humano se da desde el mismo momento en que ocurre el contacto de los gametos masculinos y femeninos a través de un proceso que conocemos como fecundación. Y la fecundación no es más que una secuencia de hechos que inicia con el contacto del ovulo y el espermatozoide, una vez se ponen en contacto, vemos que el espermatozoide va a inducir a que en el ovulo se produzca una serie de divisiones mitóticas. Inicialmente era una célula inmadura, ahora se va a transformar en una célula un poco más adulta y la presencia del núcleo que forma el ovulo se le conoce con el nombre de pronúcleo femenino. - Reconocemos como pronúcleo femenino al núcleo que está dentro del ovulo el cual va a ser fecundado. A su vez cuando el espermatozoide se introduce en el citoplasma del ovulo (recordando que tan solo un espermatozoide lograra hacerlo), cuando se introduce ocurre también un cambio en el mismo:  La cola del espermatozoide se destruye/pierde/degenera  La cabeza va a aumentar de tamaño (este aumento de la cabeza del espermatozoide se va a reconocer como el pronúcleo masculino) RECORDAR: El pronúcleo femenino es el núcleo del ovulo, el pronúcleo masculino no es más que la cabeza del espermatozoide que cuando se introduce en el citoplasma del ovulo aumenta de tamaño. Una vez que se ponen en contacto ambos pronúcleos, tanto el masculino como el femenino va a producirse un acercamiento de genes y se van a fundir/acoplar; en ese mismo momento ocurre un intercambio/combinación de los cromosomas tanto paterno como materno y en ese mismo momento (cuando se juntan los cromosomas paternos y maternos) ya aquí se establece el sexo primario o sexo cromosómico. A partir de la unión de ambos pronúcleos de ellos dos va a dar como resultado célula más adulta, una célula diploide diploide que se conoce con el nombre de cigoto. Normalmente la fecundación va ocurrir generalmente a nivel de la ampolla en las trompas uterinas, esto ocurre de 12-24 horas después de la eyaculación, después del acto sexual. También pueden darse implantaciones ectópicas y extrauterinas. Estos espermatozoides van a conservar cuando llegan a la ampolla su capacidad de fecundación, durante 2-3 días, por eso cuando les hable de métodos anticonceptivos como referencia para el método del ritmo, lleva un margen de tiempo de 2-3 días antes y después del día de la ovulación. Pregunta: ¿Qué cantidad de espermatozoides un hombre puede expulsar en una eyaculación? De 300-500 Millones estos espermatozoides conservan su capacidad de fecundación, Durante 2-3 días, 2  Dra. Medina- Semestre 2021-02 Este es un esquema de los que yo les he mencionado, vemos que en el recorrido de los espermatozoides alrededor de las trompas uterinas, llegan a la ampolla donde ocurre la fecundación, el espermatozoide se introduce en el citoplasma ovular. Este es el núcleo del ovulo también llamado pronúcleo femenino, se introduce el espermatozoide en el citoplasma ovular, la cola del espermatozoide se destruye, su cabeza aumenta de tamaño, es el pronúcleo masculino al acercarse ambos, estos se fusionan, se mezclan cromosomas maternos y paternos, ya aquí se establece el sexo primario, dando como resultado una célula más adulta, diploide, que conocemos como cigoto. Cambios más importantes que se producen en cada una de las semanas del embarazo Primera semana En la primera semana esta célula adulta que se ha formado (cigoto), en su recorrido a lo largo de la trompa uterina para llegar al útero donde va a ser implantado, en este trayecto va a sufrir una serie de divisiones mitóticas. Inicialmente era una célula formada por 9 blastómeras (Solo encontré una imagen que decía que en esta etapa eran 9, que es la que te puse, pero todas las otras que encontré y como yo me lo aprendí, decían que era 8), ya cuando quiere llegar al útero se ha convertido en una gran masa celular, ahora formada por 16 blastómeras, así que recibe el nombre de mórula. 3  Dra. Medina- Semestre 2021-02 La mórula va a llegar al útero aproximadamente al 3er día de la fecundación, una vez la mórula llega al útero, el líquido uterino que pasa a través de la zona pelúcida que rodea esta mórula, a su vez ira llenando los espacios entre las células centrales de la misma, estos espacios posteriormente se van a unir y formaran lo que será la cavidad del blastocisto. Del 4to-5to día después de la fecundación vemos que ahora se va a formar el blastocisto. La importancia del blastocisto es que este a su vez va a tener dos líneas celulares, una línea celular externa que van a formar el trofoblasto y una línea celular interna que va a dar lugar a una masa celular interna que posteriormente conformara el embrión (Esta masa celular interna se llama embrioblasto, aporte de L.M.). La importancia del blastocisto es que las líneas celular externa que se llama trofoblasto, cuando hablemos más adelante de la placenta, que la placenta es un órgano fetomaterno, es decir, que en su formación participa tanto tejido fetal como tejido materno, pues el trofoblasto es el que posteriormente se encargara de dar esa parte fetal para la formación de la placenta. RECORDAR: El cigoto llega al útero en forma de mórula para implantarse. Al 5to día después de la fecundación pues va a desaparecer la zona pelúcida que rodeaba la mórula Al 6to día el trofoblasto se va a fijar al epitelio endometrial, y Al 7mo día la región que estaba unida al trofoblasto se va a diferenciar también en dos capas, una interna que conocemos como el citotrofoblasto y otra externa que es el sincitiotrofoblasto. La importancia del sincitiotrofoblasto es que el mismo se va a encargar de invadir el epitelio endometrial, con lo que se va a marcar el inicio de la implantación del blastocisto. Este proceso de implantación del blastocisto que iniciaba el 7mo día se habrá consumado, o se va a terminar de implantar en la segunda semana de embarazo. Segunda semana Al lograr implantarse el blastocisto en esta masa celular interna se van a producir cambios que van a dar lugar a la formación de un lito embriónico bilaminar, es decir, formado por dos capas. Estas capas son el epiblasto y el hipoblasto, la importancia de ellas es que a partir de ellas se va a formar el saco vitelino y la cavidad amniótica. Para implantarse este disco embriónico, y sus sacos que serán tanto amniótico como vitelino van a estar unidos a través de un tallo de conexión común que posteriormente va a formar el cordón umbilical. La implantación del blastocisto ocurre normalmente en el cuerpo del útero en sus paredes anterior y posterior, pero debemos reconocer que se pueden dar también implantaciones ectópicas, lo que también conocemos como embarazos ectópicos. Los 4 lugares más frecuentes para que se den las implantaciones ectópicas son: 1. A nivel de las trompas uterinas 3. A nivel de la cavidad peritoneal 2. A nivel de ovario 4. A nivel de cérvix. RECORDAR: ¿Cuantos elementos vasculares tiene el cordón umbilical? ¡2 arterias y 1 vena! 4  Dra. Medina- Semestre 2021-02 Tercera semana En la tercera semana del embarazo este disco embriónico que decíamos que tan solo tenía dos capas, ahora a través de un proceso conocido como gastrulación se va a convertir en un disco embriónico trilaminar, conformado por tres capas, y va a dar inicio a la embriogénesis (formación del embrión). Estas tres capas que ahora van a formar este disco embriónico, son conocidas como capas germinales primarias, son el ectodermo, mesodermo y endodermo. A través de estas tres capas se van a formar todos los tejidos y órganos que conforman el ser humano. Las estructuras que se derivan del ectodermo son:  Epidermis  Epitelio sensorial del ojo y nariz  Sistema Nervioso central  Esmalte dental Las estructuras que se derivan del mesodermo son:  Musculo y tejido conectivo  Vasos sanguíneos  Huesos Las estructuras que se derivan del endodermo son:  Recubrimiento del tracto respiratorio  Recubrimiento del tracto digestivo De la 4ta-8va semana, los cambios más importantes son que se logra un mayor desarrollo embriónico donde los principales sistemas de órganos ya están desarrollados pero sus funciones aún son mínimas. Cuarta semana Se forman:  El tubo neural cerca de la mitad del embrión  Primer y segundo par de arcos braquiales, que posteriormente darán la formación del oído interno  Ya el corazón aparece como un abultamiento en la parte media o ventral del embrión  Aparecen las fases primarias de lo que serán las extremidades superiores e inferiores (tienen una apariencia de como aletas o de palas). Quinta semana  El cambio más importante es que ocurre un rápido crecimiento de la cabeza y esto es debido a un desarrollo rápido del cerebro.  Las extremidades superiores ya tienen una apariencia de palas  Se pueden hacer visibles los senos cervicales. Sexta semana  Se identifican codos y muñecas en extremidades superiores y se reconocen los tobillos.  Se formará el camino de los oídos externos. Estos cambios están en todos los textos tanto de neonatología como de embriología, no es importante que lo guarden así. Séptima semana:  Se definen los dedos pero aun estarán fusionados por una membrana, como si fuera una Sindactilia.  Se forma la hernia del intestino medio  Se forma el cordón umbilical  La cabeza ya casi va a ocupar la mitad de la longitud del embrión. 5  Dra. Medina- Semestre 2021-02 Octava semana:  Ya el embrión tiene características de ser un ser humano, ya no se puede confundir con otra cosa.  Los dedos de las manos y los pies van a estar separados.  El abdomen es caliente, los ojos abiertos, y a pesar de que tiene una apariencia ya final pero está en una condición muy inferior a su posición definitiva.  Los genitales externos comienzan a diferenciarse. Esta es una imagen de cómo se vería un embrión entre la 4ta-8va semana, vemos ya los ojos ya totalmente formados al final, pero una parte muy inferior en la cara, extremidades superiores e inferiores como si fueran unas aletas o palas, y una pequeña cola que desaparecerá en días posteriores. Esta es la prominencia o abultamiento que hace el corazón. 9na-38va semana Es un periodo conocido como el periodo fetal, durante el mismo va a ocurrir lo que es el desarrollo y la diferenciación de todos los tejidos y órganos que se formaron durante el periodo embriónico. A diferencia del periodo embriónico, aquí el resto del cuerpo va a crecer de una forma muy rápida con relación en la cabeza, ya el crecimiento de la cabeza va disminuyendo en relación con el resto del cuerpo. 9na-12da semana Aparecen los centros primarios de osificación de los huesos del cráneo y los huesos largos. La cara es ancha, los ojos se ven separados y las orejas en una porción muy inferior de la cabeza, y los parpados fusionados. Las piernas son cortas, muslos largos, extremidades superiores ya han alcanzado casi la longitud final, el intestino que estaba afuera ahora penetra en el abdomen. Inicia la formación de orina, ya se va a excretar en el líquido amniótico, el feto comenzara a moverse durante estas semanas, pero estos movimientos aun no son percibidos por su mama. Si la mama a los dos meses de embarazo dice que el bebé se le mueve, se le moverá una Ameba, una Giardia o lo que sea, pero no el bebé. 13ra-16ta semana La osificación del esqueleto cubre de una forma muy rápida, se diferencian los ovarios, los ojos ya están en la parte anterior de la cara, las orejas más cerca de su posición definitiva. De la 17ma-20ma semana, las extremidades ya alcanzan su tamaño final, la madre aquí sí puede percibir los movimientos de su bebé. La piel del feto se va a recubrir de un material de apariencia cremosa llamado vérnix caseoso. La contaminación o infección del líquido amniótico se conoce en ginecología como corioamnionitis, esto ocurre generalmente por infecciones vaginales, por una infección de orina en la madre no tratada, puede conllevar a infección del líquido amniótico, y esta sustancia llamada vermis caseoso protege al niño de ser afectado. Cuando el niño/feto intraútero se expone durante mucho tiempo a esta infección, pues no vale la pena ni siquiera la presencia del vermis, nace infectado. También, durante este tiempo el cuerpo del feto va a estar cubierto por un medio muy fino que se conoce como lanugo, lo principal del lanugo es permitir que el vermix caseoso se pegue más a la piel del bebe. Ya se hacen visibles en este periodo las cejas y el pelo de la cabeza, y se forma la gran papada que es el principal sitio de la producción de calor. 6  Dra. Medina- Semestre 2021-02 RECORDAR: El hígado (Y ESTO ES MUY IMPORTANTE) que era el principal sitio de la eritropoyesis, ya al final de la 12va semana, esta función empieza a disminuir en el hígado e inicia en el bazo. PREGUNTA: ¿Qué es el vérnix caseoso y para qué sirve? Material de apariencia cremosa, grasosa, de color blanco grisáceo que recubre toda la piel del feto y tiene como objetivo proteger la piel del feto intraútero de grietas, de abrasiones o ulceraciones que pudieran resultar en momentos en que el feto se ponga en contacto con líquido PREGUNTA: ¿Qué es el surfactante? El material tensoactivo de las vías aéreas producido por los neumocitos tipo II. Un compañero agrega que evita que los alveolos se colapsen y se llenen de líquido 21ra-25ta semana Este es el periodo de mayor ganancia de peso, la piel del feto esta arrugada y se pueden observar los capilares tanto en el abdomen como en el tórax. Las uñas de los dedos de las manos ya están desarrolladas. RECORDAR: A las 24 semanas de edad gestacional las células del epitelio secretor, los neumocitos tipo II, inician la producción del surfactante pulmonar. Ya se habla de que a las 35 semanas hay una producción adecuada de surfactante. Todo recién nacido que nazca antes de las 35 semanas corre el riesgo de presentar enfermedad de 26ta-29na semana ya los alveolos primitivos y vasos sanguíneos están desarrollados, el sistema nervioso central ha madurado por lo tanto habrá control de temperatura, se formará una mayor cantidad de grasa debajo de la piel. RECORDAR: A las 28 semanas deja de producirse la eritropoyesis en el bazo e inicia en medula ósea. Los cambios por semana serian así: 9-12 (Hígado); 12-28 (Bazo); >28 M.O. 30ma-34ta semana Se presenta el reflejo pupilar a la luz. 35ta-38va semana De las 35ta-38va semana ya hay una orientación espontanea a la luz y la circunferencia de la cabeza y abdomen es prácticamente similar. Por lo general el nacimiento de nuestros niños se da a los 226 días, o lo que es igual a las 38 semanas después de la fecundación. 7  Dra. Medina- Semestre 2021-02 Liquido Amniótico Este líquido el cual se mantiene el contacto con el feto durante todo el periodo del embarazo la mayor cantidad de este líquido proviene de lo que es el líquido del plasma materno la importancia del mismo es su composición está conformada por todas las estructuras. Tiene una gran importancia clínica ya que no puede orientar y hacer un diagnóstico de algunas patologías que se pueden relacionar con el feto haciendo exámenes clínicos de laboratorio también la cantidad, aumento o una disminución de ella no puede orientar algunas patologías también este no sirve si un bebé nace prematuro bajo peso hacemos la prueba del líquido amniótico debemos examinar el surfactante alguna sustancia que esté contiene a partir de la 28 semana y si es así hay meno riegos de distrésrepiratorio para el recién nacido por que tiene madures pulmonar fetal. Cordón Umbilical El cordón umbilical tiene una vena y 2 arterias cubiertas y sostenidas por una sustancia gelatinosa que se conoce como gelatina de Wharton, la función de la misma es darle protección o amortiguar estos vasos sanguíneos que se encuentran dentro del cordón umbilical. Cuando hay una disminución del grosor del cóndor umbilical está puede estar asociada algunas patologías en el feto como una restricción del crecimiento intrauterino esto puede causar que el bebé nazca bajo peso las hemorragias son más frecuentes la rotura de cordón umbilical Mientras más fines del condón umbilical al momento del parto hay más complicaciones. 8  Dra. Medina- Semestre 2021-02 La placenta La placenta estará totalmente formada y diferenciada al 3er-4to mes, pero sufrirá cambios durante todo el embarazo. La palabra placenta viene del latín que quiere decir “torta plana”, un órgano feto-materno que mide unos 15-20cm de diámetro, de 2-3cm de grosor y que al final del embarazo puede tener un peso de 500- 600 gramos. La función de la misma es proveer al feto de todas las funciones necesarias como es la respiración, la nutrición y la excreción, porque intraútero el feto no realiza ninguna de estas funciones. La implantación del blastocisto, como les decía, es el primer estadio para el desarrollo o formación de la placenta, su formación inicia por tanto, a partir de la 2da semana de embarazo, la misma tiene dos componentes, tiene una porción fetal conocida como el corion frondoso, y una porción materna que es la decidua basal, y estas dos porciones van a estar unidas a través de los vellos de anclaje o vellos primordiales. Vemos aquí como podríamos ver la placenta, la parte que mira hacia el feto es el corion frondoso (o porción fetal), y el cordón umbilical que ya si está formado con sus tres elementos vasculares. Como decíamos que la placenta era un órgano fetomaterno, va a haber una circulación placentaria materna y una circulación placentaria fetal. La circulación placentaria materna no es más que el proceso de nutrición de la placenta, donde la sangre va desde la madre hacia la placenta y la sangre sin oxígeno sale de la placenta hacia la madre. La circulación placentaria fetal no es más que el mecanismo de nutrición y oxigenación del feto, la sangre va desde la placenta al feto y luego sale la sangre desoxigenada del feto hacia la placenta. Por lo tanto, la circulación placentaria materna, los vasos sanguíneos que están involucrados son los siguientes:  Arteria Uterina (Sangre oxigenada de madre a placenta)  Vena Uterina (Sangre desoxigenada de placenta a madre) Mientras que dentro de la circulación placentaria fetal estarán los siguientes vasos:  Veno Umbilical (Sangre oxigenada de placenta a feto)  Arterias umbilicales (Sangre desoxigenada de feto a placenta) La placenta también llamada membrana placentaria, o barrera placentaria va a estar compuesta por estructuras que van a separar la sangre materna de la sangre fetal durante todo el embarazo. Inicialmente las capas que forman a la placenta son 4, pero al final del embarazo algunas de estas capas se adelgazan, se ponen más finas y otras desaparecen, tan solo una de ellas queda intacta. Las capas de la placenta son: 1. Epitelio capilar fetal 3. Citotrofoblasto 2. Tejido Conectivo 4. Sincitiotrofoblasto 9  Dra. Medina- Semestre 2021-02 Ya al final del embarazo, solamente el epitelio capilar fetal es la única que se mantiene integra, porque el citotrofoblasto desaparece, el sincitiotrofoblasto se adelgaza mucho y el tejido conectivo también se pone muy fino. Esta es la explicación de porqué muchas enfermedades infecciosas que afectan el feto van a tener un peor pronóstico y van a afectar de una forma más drástica al feto cuando esto se da al final del embarazo que al inicio porque esta membrana placentaria ya es muy fina al final del embarazo, por lo que los agentes infecciosos tienen una mayor probabilidad de atravesar la placenta al final del embarazo. Funciones de la placenta Se han descrito muchísimas funciones yo les voy a mencionar las 6 funciones principales que tiene la misma: 1. Respiración (El oxígeno de la placenta de la sangre materna se va a difundir a través de esta membrana placentaria hacia el feto, haciéndolo a través de un mecanismo de difusión simple; ósea que intraútero el feto NO RESPIRA). 2. Nutrición (Agua, sales inorgánicas, carbohidratos, las grasas, las proteínas, las vitaminas, todos estos nutrientes van a pasar desde la sangre materna a través de la membrana placentaria hasta llegar a la circulación fetal) 3. Excreción (Donde todos los productos de desecho van a ir desde el feto hacia la sangre materna para excretarse por los riñones maternos; ósea que intraútero los riñones del feto TAMPOCO FUNCIONAN) 4. Almacenamiento (Donde estos macronutrientes como carbohidratos y proteínas, también el calcio y el hierro se van a almacenar en la placenta, y van a ser liberados hacia la circulación del feto según las necesidades del mismo). 5. Producción hormonal (Algunas de las estructuras que conforman la placenta están relacionadas con la producción de hormonas como lo es el sincitiotrofoblasto, la producción de la gonadotropina coriónica humana (hCG)). 6. Protección (Esta es la función más importante de la placenta RECORDAR: La placenta no puede ser atravesada por moléculas grandes, por lo tanto las células sanguíneas no atraviesan la placenta. La mayoría de las bacterias por su gran tamaño tampoco son capaces de atravesar la placenta, son pocas de ellas que se les describe la capacidad de poder atravesar la placenta, una de ellas es la bacteria que está asociada a la sífilis congénita, ¿saben cuál es? El Treponema Pálidum. Muchos anticuerpos también pueden pasar la placenta, hay una sola inmunoglobulina que por su peso molecular de 150 mil daltons, esta si tiene la capacidad de atravesar la barrera placentaria y es la IgG. QUE NO SE LES OLVIDE. Por lo que el feto quedara inmunizado frente a todos los antígenos para los cuales haya desarrollado anticuerpos su madre. 10  Dra. Medina- Semestre 2021-02 A diferencia de las bacterias, TODOS LOS VIRUS tienen la capacidad de atravesar y romper la barrera placentaria, ¿Ustedes conocen alguno de los virus que se han podido demostrar que tienen esa capacidad?  Virus del sarampión (Abortos espontáneos, malformaciones congénitas)  Rubeola (Causa de catarata congénita)  Varicela (Capaz de provocar también abortos espontáneos y malformaciones importantes en el feto)  Transfusión vertical del VIH (Se puede dar en cualquier etapa del embarazo, es mucho más frecuente que ocurra durante la labor de parto, y es en ocasiones, es un porcentaje mínimo pero NO SIEMPRE ocurre la transmisión vertical, si se toman medidas preventivas y esta mujer nunca entra en labor de parto, si se le hace una cesárea electiva, pues las posibilidades de que el niño nazca infectado son mínimas). Muchos medicamentos/drogas tienen la capacidad de atravesar la barrera placentaria, los medicamentos pueden utilizar cuatro mecanismos para atravesar la placenta: 1. Difusión simple 2. Difusión facilitada 3. Transporte activo 4. Transporte selectivo de ciertas sustancias Existe una propiedad en algunos fármacos, es decir van a tener ciertas características que lo harán capaz de atravesar la barrera placentaria: 1. los fármacos que son altamente ácidos como las meticilinas y las ampicilinas 2. los fármacos que sean liposolubles o muy insolubles en agua, estos se van a difundir con mayor facilidad a través de la barrera placentaria. Solamente para conocimiento de ustedes, dentro de los medicamentos de uso común que pueden atravesar la placenta están_ - los fármacos antiepilépticos (Benzodiacepinas, Carbamazepina, Clonazepam, Valproato Sódico, fenobarbital) - Farmacos esteroideos (betametasona ) Betametasona en parto prematuro se utiliza porque se difunde con mayor facilidad atravez de la placenta y se usa principalmente para acelerar el desarrollo pulmonar ya que se a demostrado que acelera la produccion de surfactante pulmonar - los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos-AINES (Aspirina, Ibuprofen, Diclofenac, este último que está asociado con hipertensión pulmonar en el recién nacido) - Fármacos inmunodepresores (Todos los que se utilizan para el tratamiento del cáncer) - Antibióticos (MACROLIDOS, Cloranfenicol, ampicilinas, meticilinas, tetraciclinas), - Aminoglucósidos (Gentamicina, Amikacina) - Fármacos antimicrobianos (Metronidazol) por lo que se contraindican durante todo el embarazo. - antimicoticos clotrimazol 11  Dra. Medina- Semestre 2021-02 Notas Extras  El alcohol atraviesa la Barrera placentaria. Puede nacer con un síndrome de abstinencia, puede convulsionar las primeras 48 horas luego del nacimiento se mantiene muy alerta, intranquilo, hay que mantenerlo en la oscuridad con una manta ajustada e inclusive se le puede dar alcohol en bajas dosis.  La heroína y la cocaína también pueden producir síndrome de abstinencia.  Si el niño tiene convulsiones hay una encefalopatía y ya hay secuelas neurológicas, pero si no tiene convulsiones como en la mayoría de los casos no hay secuelas neurológicas por lo que el pronóstico no es tan malo.  Aumento del líquido amniótico se llama polihidramnios y disminución oligohidramnios.  Cuando hay una disminución del líquido amniótico se asocia a una malformación renal en el feto. 12  Dra. Medina- Semestre 2021-02 Tema 2: Atención al recién nacido normal Esta clase es para aprender a diferenciar tanto las características anatómicas como fisiológicas que se presentan en un recién nacido sano que podríamos confundir con alguna patología, así como conocer las medidas exactas que debe tener un recién nacido normal. Recién nacido normal:  Es todo recién nacido que nace vivo después del embarazo,  Edad gestacional comprendida entre las 37 a las 41 semanas  Peso comprendido entre los 2500 a los 3999gr (ahora se acepta 4000)  Y que esté en condiciones óptimas para adaptarse a la nueva vida extrauterina. Las manitas azules al nacer se llaman acrocianosis, eso es normal en las primeras horas después del nacimiento. Por debajo de las 37 semanas está el prematuro que a su vez tiene otras subclasificaciones como veremos más adelante y el niño que tiene más de 41 semanas es un niño postérmino, ambos extremos tienen factores de morbi-mortalidad por lo tanto no se consideran RN normales. Por debajo de 2500gr es un niño de bajo peso y por encima de los 3999gr es macrosómico o sobre peso. Periodo neonatal Comprende los 28 días posteriores al nacimiento se le conoce como periodo neonatal, (después del día 29 pasa a pediatría) este periodo a su vez se divide en dos para poder entender mejor las patologías que afectan frecuentemente en estos periodos:  Un periodo neonatal temprano: que abarca los primeros 7 días después del nacimiento. Generalmente los patógenos que afectan a los recién nacidos en este periodo (principalmente en las primeras 72 horas) están asociados con infecciones propias del canal vaginal (sepsis connatal).  Periodo neonatal tardío: que comprende desde los 8 a los 28 días después del nacimiento, generalmente son por agentes infecciosos que están presentes en las unidades de cuidados intensivos o en otras áreas hospitalarias (infecciones nosocomiales). La importancia de este periodo neonatal radica que este periodo presenta el mayor índice de morbi- mortalidad e incluso se habla que más de las 2/3 partes de las muertes de los seres humanos se van a presentar en esta etapa y que esto no se vuelve a igualar hasta los 70 años. Se conoce que los recién nacido son el producto del medio donde se desarrollan y para poder estudiar mejor este ambiente en donde se desarrolla lo hemos dividido en tres categorías:  Microambiente (ambiente intrauterino)  Matroambiente (ambiente materno)  Macroambiente del desarrollo (ambiente social, económico, estabilidad emociona) 13  Dra. Medina- Semestre 2021-02 En el microambiente ¿Cuáles son las estructuras que forman parte del microambiente que afectan al recién nacido? Esta el líquido amniótico, el cordón umbilical, las membranas corioamnioticas y por la placenta que sostiene el embarazo durante esas 38 semanas. El matroambiente que va a estar condicionado tanto por las estructuras anatómicas como fisiológicas, bioquímicas y también las patologías que involucran a la mujer embarazada (estado físico y funcional de la madre, desnutrición durante el embarazo) El macroambiente que va a estar condicionado por las condiciones físicas, sociales, culturales, religiosas, económicas, políticas que pueden rodean a todo ser humano en crecimiento. Estudio clínico El estudio clínico del recién nacido se va a clasificar en dos grandes apartados:  Las características anatómicas del RN  Las características fisiológicas del RN Iniciando con las características anatómicas: Cuando asistimos en un parto de un recién nacido lo primero que hacemos es secar y cubrir con toallas precalentadas al RN inmediatamente lo llevamos a una cuna térmica y tomamos en cuenta unas medidas que se les llama en conjunto somatometría, a pesar de que se toman varias medidas del cuerpo del recién nacido, tenemos tres medidas que son de mucha importancia clínica que son:  El peso del recién nacido (2,500gr - 4,000gr)  Perímetro cefálico o circunferencia cefálica (35-37cm)  La talla (50cm mas o menos 1.5cm) Una vez tomadas estas medidas vamos a hacer una evaluación clínica del RN, el primer órgano que debemos evaluar es la piel y debemos evaluarlos sin ropa, ya que podemos encontrar algunas alteraciones que no fueron el motivo de consulta como: dermatitis atópica, exantema súbito, una lesión congénita no identificada. La piel es el órgano más importante principalmente en los bebes ya que regula la temperatura y podemos encontrar algunas alteraciones que en algún momento son consideradas variantes normales en la piel de los RN, pero en algunas ocasiones algunas características como la: plétora, la ictericia, la palidez, pudieran estar asociadas a algunas patologías. Variantes normales que podemos encontrar en la piel de los recién nacidos:  Vérnix caseoso: esta sustancia de color blanco grisáceo, de apariencia cremosa que cubre toda la piel del recién nacido y también del feto porque empieza a producirse a partir de las 28 semanas del embarazo. Intrautero protege la piel del feto de grietas y laceraciones cuando se pone la piel en contacto con líquido amniótico contaminado. Después del nacimiento impide que él bebe pierda calor y así evitar la hipotermia neonatal que es causa frecuente de muerte. 14  Dra. Medina- Semestre 2021-02  Hemangiomas planos: son lesiones de color rojo que puede aparecer en la región de la nuca, en la frente, en los parpados, en el labio superior. Los hemangiomas no conllevan a ninguna implicación patológica, no hay que dar un tratamiento específico. Con el tiempo pueden ir perdiendo su color o extendiéndose más según crece el niño. (La crioterapia quema estas lesiones con frio, pero luego quedaran unas lesiones blancas que serían estéticamente más feas que el hemangioma).  Lanugo: es un bello fino que cubre la piel del RN, su función es permitir que el vérnix caseoso se pegue mas a la piel del bebe.  Las manchas mongólicas: o melanocitis dérmica, estas se producen normalmente en la región glútea, en las extremidades inferiores. Se presenta de un 70-90% en recién nacido de raza asiática y negro. Son manchas de color variable, color negro azulado. Ninguna implicación patológica, normalmente desaparecen al año. Hay niños que hasta los 3 años tienen estas manchas  Manchas color café con leche: se observan en el 10% de recién nacidos sanos. Son lesiones planas de color marrón, redondeadas, ovaladas, con bordes lisos. No tienen ninguna implicación patológica a excepción que tenga mas de 6 de estas manchas y miden mas de 4cm, pudiera ser signo de una neurofibromatosis.  Millium: son unos quistes de inclusión, no es un acné neonatal. Estas pápulas no deben exprimirse, desaparece a medida que el niño se va bañando, día tras día. No implica ninguna patología.  Eritema toxico o dermatosis: es una lesión numular, redondeada, eritematosa que tiene un punto central duro, parece como si fuera un proceso alérgico. El RN no hace proceso alérgico porque aún su sistema inmunológico no esta maduro. Se le dice a la madre que esto se llama eritema toxico, desaparece al final de la 1 semana de vida. Como recomendación se le dice que la ropa sea lavada antes de ponérsela al bebe.  Discromía de arlequín: es una coloración pálida rojiza, solo afecta el hemicuerpo, pudiera estar asociada a los cambios de temperatura, por eso es importante regular la temperatura en donde se encuentran los niños y cubrirlos con mantas y gorros después del nacimiento. 15  Dra. Medina- Semestre 2021-02 Evaluación del RN Cabeza Cuando evaluamos a los RN lo hacemos de manera secuencial, de manera cefalocaudal: Al evaluar la cabeza del RN lo más importante es identificar la presencia de 6 fontanelas al momento del nacimiento:  Dos Fontanela esfenoidal: anteriores laterales, del lado derecho e izquierdo.  Dos fontanelas mastoideas: laterales posteriores, derecha e izquierda.  Dos fontanelas en la línea media, con importancia clínica. Las fontanelas que tienen importancia clínica son las fontanelas que están ubicadas en la línea media; tenemos una fontanela anterior o bregmática y la posterior o lambdoidea; Importante: La fontanela anterior o bregmatica tiene suma importancia, porque cuando le hacemos a los RN sonografía transfontanelar, cuando sospechamos de una hemorragia intracraneal o una hidrocefalia, es a través de esta fontanela es que se hace esta sonografía.  Fontanela anterior o bregmática normalmente cierra entre el año y el año y medio. Entre el mes 9 al mes 15.  mientras que la posterior o lambdoidea cierra entre el 3ro y 4to mes. En ocasiones podemos encontrar un cierre temprano de estas fontanelas y esto puede estar asociado a patologías. Lesiones que podemos encontrar en la cabeza del RN:  Cefalohematoma: Es una hemorragia del periostio del hueso del cráneo (subperióstica), generalmente se produce por traumatismos durante el trabajo de parto, la mayoría de estas lesiones se circunscriben a un solo hueso, como es una hemorragia generalmente esta no pasa la línea de las suturas, en el 90% de los casos son hemorragias unilaterales, con mayor frecuencia afecta los huesos parietales, en ocasiones puede afectar a ambos pero en general se circunscribe a un solo hueso, el tratamiento de este tipo de lesiones es un tratamiento conservador pero siempre debemos de hacer radiografías en proyección anteroposterior, lateral y tangencial, simplemente para corroborar que no existen fracturas óseas en estos niños también hacemos hemograma de manera periódica (cada 24 horas) porque si la hemorragia es muy importante puede conllevar a anemias y también debemos hacer determinaciones de bilirrubina porque puede también acarrear a hiperbilirrubinemia y a trombocitopenia, esto es cuando la hemorragia es importante pero en la mayoría de los casos los niños evolucionan sin ninguna eventualidad.  Caput succedaneum: Este es un edema (tumefacción difusa del cuero cabelludo), generalmente se produce por dificultades en un parto vaginal, en los que duran mucho tiempo atascados en el canal de parto, se le deforma la cabecita porque se forma ese edema. Desaparece en días posteriores, no tienen que ponerle gorros no mantas en la cabecita, para que tenga una cabeza normal. Si el Caput es muy grande tardara de 6 a 8 semanas para reabsorberse. 16  Dra. Medina- Semestre 2021-02  Craneosinostosis: Se le denomina así al cierre prematuro de las suturas craneales, puede causarle daño al bebe ya que puede impedirle daños en el crecimiento cerebral. cuando la encontramos en un recién nacido debemos hacer un perfil tiroideo porque está presente en los niños que tienen hipotiroidismo congénito y en estos niños también podría acarrear algunas alteraciones neurológicas, va a haber un retraso del cerebro y por tanto puede traer consigo retraso en el aprendizaje, etc. Evaluación de la cara del RN: Con solo mirar la cara del recién nacido podemos identificar la presencia o la asociación a algunos síndromes genéticos como el síndrome de Down, síndrome de Edwards o el de Treacher Collins. Ej.: - las características que encontramos en la cara de un niño con síndrome de Down son: ojos en epicanto, implantación baja del pabellón auricular (para saber si está implantada correctamente trazamos una línea imaginaria que va desde el ángulo interno de al ángulo externo del ojo y continuamos la línea hacia el área del pabellón auricular, si la oreja está a nivel de esta línea o por encima decimos que está bien implantada), aplanamiento del puente nasal, macroglosia (todo RN que mantiene la lengua hacia afuera se le manda a hacer el cariotipo); - Los niños que tienen el síndrome de Edwards (trisomía 18) van a tener microcefalia, occipucio prominente con una frente estrecha e implantación baja de las orejas. - síndrome de Treacher Collins estos niños van a tener ausencia de los huesos malares y paladar hendido. En la cara de los RN podemos encontrar la presencia de:  hemorragias conjuntivales: estas se producen por compresiones de caras cuando la cara del bebe en la vagina es la que mira hacia el hueco pélvico, estas hemorragias se resuelven solas y no amerita tratamiento, por lo general en la primera semana desaparecen.  Estrabismo convergente transitorio: Este va a ser normal en los niños hasta el 7mo mes de vida, el estrabismo que se mantenga después de este periodo se considera patológico y amerita tratamiento. Todo bebe con estrabismo convergente debe ser evaluado en oftalmología.  Leucocoria: Es un punto blanco presente en la región pupilar esto puede estar asociada a algunas enfermedades como cataratas, glaucoma congénito e incluso la presencia de un tumor ocular.  Obstrucción del conducto lacrimal: Es frecuente y en el 95% con solo dar masajes en el conducto lacrimal esto se resuelve y podemos ver sus lágrimas cuando llora.  La nariz deformada: Generalmente por compresión intrautero, cuando hay una disminución del líquido amniótico (oligohidramnio), el niño puede nacer con algún órgano aplastado, cuando es de la nariza en el momento del nacimiento el bebe tendrá un cuadro de dificultad respiratoria importante, esto es de vital importancia porque los niños son respiradores nasales absolutos (no respiran por la boca) por 17  Dra. Medina- Semestre 2021-02 eso cuando se asisten se aspira primero la nariz y luego la boca- después de los 7 días de nacimientos en niños a término se logra esto, no así en los prematuros).  Apéndices auriculares: Son unas lesiones que aparecen en la parte anterior de la oreja, no tienen ninguna importancia clínica, no se ha asociado a patologías importantes y se pueden retirar desde el mismo momento del nacimiento (se liga en la base con un hilo de cirugía cortamos). Siempre debemos verificar que las orejas estén bien implantadas, trazando una línea imaginaria desde el ángulo interno al ángulo externo del ojo y lo llevamos hasta la oreja (esa línea imaginaria), si la oreja queda a nivel de la línea o por encima, esta bien implantada, si esta por debajo hay una implantación baja de las orejas.  Trompa de Eustaquio: Esta de manera normal es recta, amplia y corta en los RN y esta es la explicación por la cual los procesos infecciosos de oído medio son más frecuentes durante este periodo neonatal. Si el bebe tiene una otitis media supurativa, por continuidad las bacterias llegaran al SNC y pueden provocar hasta una meningitis,  Perlas de Epstein: Son unos puntitos blancos en la línea media del paladar duro. son restos celulares o epiteliales que encontramos en la línea media del paladar duro (unos puntitos blancos que se pueden ver –no debe confundirse con la moniliasis congénita aunque debemos hacer diagnóstico diferencial-).  Dientes incisivos o quistes de inclusión: esos dientes presentes al nacer, una clasificación los clasifica como dientes natales que están presentes desde el nacimiento y los dientes neonatales erupcionan en los primeros 28 días de vida. Si están flojos o provocan alguna molestia, se pueden remover, de lo contrario no es necesario.  Macroglosia: Es el aumento de tamaño de la lengua, podemos asociarla a algunos síndromes genéticos. Evaluación del cuello del RN: En el cuello de los RN podemos encontrar la presencia de masas en la línea media que puede estar asociada a la presencia de un:  Quiste tirogloso,  Higroma quístico  Tumor de tiroides  El cuello de búfalo muy frecuente en los hijos de madres diabéticas  Síndrome de Klippel Feil el niño no puede mover el cuello (hay limitación de movimiento) debido a fusión de las vértebras y hay implantación baja del cabello. 18  Dra. Medina- Semestre 2021-02 Tórax: En el tórax siempre debemos observar la simetría, la forma y la postura del mismo, algunas alteraciones que podemos encontrar en el tórax es la presencia de:  pezones supernumerarios que por sí solo no están asociados a patologías, pero, cuando los pezones primarios están muy separados y hay presencia de pezones supernumerarios y el tórax en forma de escudo, siempre debemos pensar en el síndrome de Turner.  Salida de leche por las mamas esto se puede ver en ambos sexos y es normal (se orienta a la madre de que no debe exprimir las mamas ya que esto se debe a una privación hormonal y es transitorio que cuando se restablecen los niveles normales esto desaparece –esto se conoce popularmente como leche de bruja-);  siempre debemos verificar la integridad de la clavícula ya que las fracturas más frecuentes en los recién nacidos son las fracturas de clavícula y de humero (esta se producen por la dificultad en la extracción de los hombros en el momento del trabajo de parto, la ventaja de estas fractura es que casi siempre son fracturas en tallo verde, es decir que no son fracturas completas, se resuelven de manera espontánea, solamente damos analgésicos para evitar el dolor en el recién nacido y nunca se debe inmovilizar estas fracturas). Abdomen: Siempre el abdomen de los recién nacidos es globoso y puede tener la presencia de red venosa visible pero es una variante normal, sobre todo en los niños que tienen bajo peso en los niños que son larguitos.  Ombligo: se ubica en la parte media entre el apéndice xifoides y la pelvis. La cicatriz umbilical debe mantenerse sin dolor, sin enrojecimiento, sin induración en la base. Después de desprenderse no debe haber ni secreciones ni hemorragias. Si hay hemorragias puede estar formándose un granuloma y hay que investigar.  el hígado al igual que en niños grandes puede ser palpado 3cm por debajo del reborde costal derecho, cuando se palpa más de 4 cm, se conoce como hepatomegalia.  el bazo en los recién nacidos también se puede palpar sobre todo en la inspiración profunda, no así en los niños, en niños en crecimiento no se debe palpar (cuando palpamos el bazo en un niño se asocia a algunas patologías pediátricas como falcemia, leucemia);  Los riñones también se pueden palpar, sobre todo el derecho, que esta mas bajo que el izquierdo.  El abdomen excavado siempre nos debe hacer sospechar de una hernia diafragmática, estos niños parecen no tener ningún contenido abdominal y es que este sube hacia el tórax a través de la herniación. Este bebe nace cianótico y con insuficiencia respiratoria, un cuadro bien aparatoso y hay que trabajar de inmediato con ventilación.  Siempre debemos revisar la integridad del cordón umbilical, la jalea de Warthon y de sus tres elementos vasculares que son dos arterias y una vena; en ocasiones podemos encontrar la presencia de defectos en la pared del abdomen los más frecuentes son el onfalocele y la gastrosquisis que es un defecto donde hay ausencia de los músculos de la pared anterior del abdomen, el tratamiento es quirúrgico al momento del nacimiento. 19  Dra. Medina- Semestre 2021-02 Genitales: Varones : - En estos el escroto es péndulo es decir cuelga en un niño a término debe presentar arrugas y los testículos deben estar descendidos (los testículos normalmente están descendido a partir de las 34 semanas de edad gestacional –el no descenso de los testículos se le llama criptorquidia-). - El prepucio va a estar adherido al glande a través de una membrana, en ocasiones en el prepucio puede formarse un anillo fibroso que impide la retracción y durante la micción a los RN se le puede formar un globo (esto se conoce como fimosis), las fimosis patológicas se deben corregir en el mismo momento en que el niño las presenta, esto se hace bajo cirugía con anestesia en quirófano (debemos orientar a las madres a no retraer el prepucio, todos los niños nacen con fimosis y esta es normal hasta el año o año y medio, solo se corrige en los casos en que le impida el orinar al niño). Hembras: - En niñas a término los labios mayores deben cubrir por completo los labios menores y el clítoris, algunas niñas pueden tener la salida de secreción blanquecina e incluso de sangre a través de la vagina, en algunas niñas podemos encontrar la sinequia o fusión de los labios menores, esto se hace bajo anestesia local, también el pediatra debe liberar esa unión (que es mediante una membrana transparente) si se deja con el tiempo esto puede acarrear problemas mayores. Ano y recto Siempre debemos verificar la permeabilidad del ano, introduciendo una sonda urogastrica y vamos aintroducir 2 o 3 cm a través del recto, para confirmar que no tenga un ano imperforado. También debemos confirmar la presencia de meconio (el meconio es la primera evacuación del RN y en la mayoría de los casos este debe presentarlo en las primeras 24 horas después del nacimiento) la ausencia del meconio en las primeras 24h siempre debe verse como un signo de alarma puede estar asociado a obstrucción intestinal. Extremidades: o Deben estar simétricas, podemos encontrar alteraciones como: - a polidactilia - sindactilia - la presencia de pliegue palmar único (que se asocia a la trisomía 21). También podemos encontrar malformaciones de las extremidades inferiores: la más presente es el pie equinovarus. Extremidades inferiores en aducción interna. 20  Dra. Medina- Semestre 2021-02 Características fisiológicas del RN:  Este duerme en el primer mes aproximadamente entre 16-20h normalmente;  los RN tienen una agudeza visual de 20/150, o sea, no ven nada, al mes estos logran ver las imágenes como bultos, a las ocho semanas pueden identificar colores fuertes como el rojo, verde y amarillo y a las 10 semanas están comprobado que si pueden ver y a los dos meses y medio es cuando pueden distinguir la cara de sus padres, de quienes le cuidan e incluso ver parte de su cuerpo.  Lo RN prefieren las voces en tono alto porque estos pueden escuchar en ciclos rápidos escuchan entre 500-900 ciclos por segundo.  En relación al olfato a los 7 días ya pueden diferenciar los olores o distinguirlo; desde el momento del nacimiento pueden distinguir entre lo dulce y lo amargo y por tanto prefieren el sabor dulce.  En relación al tacto estos responden al ser tocados, de hecho si un niño está llorando y se le presiona la cabeza este se siente protegido y deja de llorar;  Se habitúan rápidamente a los estímulos repetitivos, por eso se aburren rápido de la misma musiquita  Tienen capacidad social. Reconoce la voz de sus padres. Su ritmo cardiaco disminuye cuando los carga una persona que le resulta familiar. Los signos vitales: 1. La temperatura corporal esta entre los 36.5 - 37.4 grados centígrados. Existen cuatro mecanismos mediante los cuales el RN puede perder calor, uno de estos es la:  Radiación –que es la perdida de calor desde la piel del recién nacido hacia una superficie más fría pero sin ponerse en contacto directo con ella.  la convección que es la perdida de calor desde la piel del recién nacido hacia el ambiente.  la evaporación que es la pérdida de calor a través del sudor.  la conducción al poner en contacto la piel del recién nacido con una superficie que este más fría que el). 2. La frecuencia respiratoria en niños es de 30-60 resp./min y es arrítmica EN EL PRIMER DIA DE VIDA (pueden presentar respiraciones periódicas que se caracterizan por detenciones en la respiración por un tiempo no mayor de 15 segundos –la diferencia entre una apena y una respiración periódica es que la apnea puede durar más de 15 segundo y hay compromiso en la frecuencia cardiaca-). Por eso se debe durar 1 minuto completo midiendo la FR. 21  Dra. Medina- Semestre 2021-02 3. La frecuencia cardiaca es normal: de 95 a 160 latidos por minuto, aunque algunos textos dicen que es normal de 110 a 160 latidos por minuto. Al momento del nacimiento podemos escuchar un soplo sistólico que corresponde al ductus arterioso, que todavía permanece permeable en las primeras 72h después del nacimiento. 4. La presión arterial normal va a depender de la edad del RN:  al momento del nacimiento es normal desde 80/46 mmhg,  a las 24h de 85/40  a los 20 días ya es normal de 90/50 mmhg (se toma en el brazo o en el muslo); Cada vez que se hace la primera evaluación del RN a los 15 días de vida, por lo general han disminuido de 1 a 3 oz con relación al peso de nacimiento y esto es normal (esto se debe a una reducción del volumen hídrico). Aparato gastrointestinal: El meconio que es la primera evacuación de los recién nacidos tiene que presentarse en la mayoría de los niños en las primeras 24h de vida. Un menor porciento podía hacerlo hasta las 48 horas, pero lo normal es que sea el primer día de vida. Aparato renal: La mayoría de los RN tendrá una disminución de su peso durante los primeros días de vida, pero esto esta relacionado con la reducción del volumen hídrico, porque los bebes nace con un líquido extravascular que se reabsorbe. Pierden 1 o 2oz después del nacimiento. Aparato cardiovascular: Recordar que cuando se pinza el cordón umbilical al momento del nacimiento esto va a provocar un cambio en la circulación del recién nacido y hará que la resistencia vascular sistémica se eleve por encima de la resistencia vascular pulmonar y esto es lo que conlleva al cierre del ductus arterioso. Valores hemáticos del RN normal:  Hemoglobina: 15-18gr/dl  HCTO: 45 a 60%  Eritrocitos: 5.2 a 5.6 millones por milímetros  Leucocitos: 4,000 hasta 25,900 mm3. Diferencial:  En las primeras 24 a 36h: 70% de polimorfonucleares o neutrófilos y un 30% de linfocitos.  Después de las 36 horas, se comporta como en la edad pediátrica: 70% de linfocitos y un 30% de polimorfonucleares 22  Dra. Medina- Semestre 2021-02 Inmunidad: A pesar de que todos los mecanismos inmunológicos o de defensa antibacteriana, comienzan a desarrollarse en etapas tempranas del embarazo, todavía en el momento del nacimiento el sistema inmunológico es inmaduro, defectuoso, no esta preparado para hacer frente a todas las patologías que pueden aparecer en el recién nacido. Los mecanismos de defensa se van a dividir en dos grupos: 1. Los mecanismos que son inespecíficos o innatos: son aquellos con los cuales nosotros nacemos:  La piel y las mucosas (barreras físicas o mecánicas)  Jugo gástrico, enzimas digestivas, ácidos grasos y bacteriostáticos de la piel (barreras químicas).  Células fagocíticas  Sistema de complemento 2. los mecanismos específicos o adquiridos, estos se dividen en 2: 2A: inmunidad celular inmediata: mediada por células o linfocitos T 2B: Inmunidad humoral: que esta mediada por anticuerpos o inmunoglobulinas son 5:  IgG: La de mas importancia, es la única que atraviesa la barrera placentaria, a cualquier edad del embarazo porque tiene un peso molecular de 150,000 daltones.  IgA: peso molecular de 160,000 daltones, se encuentra en el tracto respiratorio y el tracto gastrointestinal. *la subclase 3 de la IgA también podría atravesar la barrera placentaria*  IgM: 900,000 daltones  IgD  IgE El sistema inmunitario al momento del nacimiento es inmaduro, contamos en ese momento con barreras físicas y químicas, también con inmunoglobulinas y la más importante de esta es la IgG que es la única capaz de atravesar la barrera placentaria y favorece a la ozonización, la IgA es la segunda en importancia no atraviesa la barrera placentaria pero se encuentra en la leche materna y en el recubrimiento tanto gastrointestinal como respiratorio. 23  Dra. Medina- Semestre 2021-02 Test Apgar: Fue creado por una medico estadounidense llamada Virginia Apgar en el año 1952, ella era anestesióloga y lo ideo para evaluar por qué algunos RN nacían con deficiencia o depresión respiratoria y otros no. Es una evaluación clínica que se le realiza a todo RN estén sanos o no después del parto a través del cual se evalúan 5 parámetros para poder tener una evaluación clínica sobre el estado general de los RN y sobre la necesidad de reanimarlos o no. Esta se realiza en dos momentos al 1er minuto del nacimiento y a los 5minutos  Al minuto (evalúa el nivel de tolerancia que tuvo el RN al parto).  a los 5 minutos (evalúa la adaptabilidad de este niño al ambiente, como se adapta a la vida extrauterina) De nacer en este método clínico se evalúan 5 parámetros a cada uno de estos parámetros se les da una puntuación que va desde cero hasta dos y la importancia o el objetivo principal de este es poder obtener una valoración clínica del estado general del RN y también nos orienta sobre si este niño debe ser reanimado o no.  (Para tomar la frecuencia cardiaca tan solo contamos los latidos del cordón umbilical durante 10 seg y lo multiplicamos x 6). 0 puntos 1 punto 2 puntos Acrónimo  Color de la piel todo azul extremidades azules normal Apariencia  Frecuencia cardíaca 0 menos de 100 más de 100 Pulso  Reflejos e irritabilidad sin respuesta a estimulación mueca / llanto débil al ser estimulado estornudos / tos / pataleo al ser estimulado Gesto  Tono muscular ninguna alguna flexión movimiento activo Actividad Respiración ausente débil o irregular fuerte Respiración. El resultado final más bajo en el primero que en el segundo es lo normal (ej.: 8/10). 24  Dra. Perez- Semestre 2021-02 Tema 3: Desarrollo Neuromotor y Patrón General de Crecimiento y Desarrollo Desde el momento de la fecundación inicia el fenómeno llamado crecimiento y desarrollo. Desde el momento que la madre aporta su óvulo y el padre el espermatozoide desde ese momento que se unieron las células, empezó la duplicación. Este finaliza en el momento que se culmina la adolescencia donde se adquiere ese desarrollo físico, mental, reproductivo. Crecimiento: es el aumento en tamaño corporal que resulta de la hiperplasia e hipertrofia celular. Desarrollo: es el ordenamiento de las células en tejidos, órganos, aparatos y sistemas que tienen una capacidad funcional. Ambos proceso van a actuar de manera simultánea, que van a ser intervenidos por factores: genéticos, ambientales y neuroendocrino Periodo prenatal: En este tenemos un crecimiento rápido intraútero y ya a partir de la 20 semana de gestación el feto la células se van duplicando tendrá un crecimiento completando la semana 37 el niño adquiere una talla aproximada de 50 centímetro y un peso 2500 hasta 3999 gramos que está apto para adaptarse a esa vida de extrauterina. Periodo de lactancia, se subdivide: - Neonatal: primero 28 días - Lactante Menor: 29 días a 1 año de vida - Lactante Mayor: a partir del año hasta los 2 años Periodo de primera infancia: - Preescolar: 3 a 5 años - Escolar: 6- 12 años Final de la infancia: - Adolescencia temprana: 10-14 años - Adolescencia media: 15-17 años - Adolescencia tardía: 18-21 años (se completa el crecimiento). Es el incremento del peso y la talla en un determinado periodo de tiempo con variaciones significativas según la edad y sexo. Variables implicadas: Peso Talla Sexo Edad La Velocidad de crecimiento es diferente para cada individuo y se va a dividir en 3 periodos: 25  Dra. Perez- Semestre 2021-02  1er Periodo de crecimiento rápido. Se va a observar en los primeros 4 años de vida. Nos podemos dar cuenta que los bebés crecen muy rápido. Estos niños tienen un crecimiento normal y no han sufrido de ninguna patología.  1re año—— 25 cm x año  3er año—— 10 cm x año  2do año—— 12 cm x año  4to año —— 8cm x año  2do Periodo de crecimiento lento y sostenido. Desde los 4 años hasta que inicia el periodo puerperal 9 años.  4.5 a 7 cm x año  3er Periodo (Nuevo periodo de crecimiento rápido. A partir del periodo puerperal hasta los 21 años. Hombres crecen 12cm x año Mujeres crecen 9 cm x año Existen Tablas para medir el crecimiento de los niños se encuentran en los consultorios tiene una columna de talla y otra de peso donde el pediatra gráfica el crecimiento del niño. Las gráficas son llamadas normas de crecimiento son elaboradas para hembra o un varón, nos permiten verificar si tiene un crecimiento adecuado o no. La evaluación y el crecimiento de cada niño se deben hacer de manera periódica en cada consulta. Aquí se mide y se pesa para llevar un control, si va de manera adecuada en el carril que le corresponde según su edad y sexo y observar si hay alteraciones de esto. o Ejemplo: si el niño/a no va creciendo de manera adecuada, se debe investigar y buscar cuál de estos factores están implicados. El 75 % de los niños serán influenciados por los factores genéticos, aunque un 25 % será por factores ambientales y neuroendocrinos. Cuando un niño tiene una alteración en el crecimiento dígase peso y talla, El Niño está entre el percentil 50 y 90 se mantiene en ese carril siempre y cuando tenga un crecimiento y desarrollo adecuado y cuando lo llevamos a la tabla de crecimiento estás tienen a los lados un %. Un niño que va bien se va a mantener entre el percentil 50 y 90 irá siempre en la misma curva. Ahora bien si este niño durante el periodo de crecimiento rápido durante los primeros 4 años se enfermó ejemplo: neumonía crónica, parasitosis intestinal, se desnutrió un poco, nos daremos cuenta con el gráfico que bajara, si es una enfermedad crónica ejemplo (leucemia, linfoma o un Cáncer ) el crecimiento se verá afectado es muy difícil que se pueda recuperar y mantener en el percentil 50 -90, más sin embargo si el niño sufre durante ese período de crecimiento rápido una alteración que se recupera inmediatamente se daba vuelve al carril que le corresponde. Estos nos permiten identificar si El Niño va creciendo de manera adecuada. 1- Edad ósea 2- Edad dental Ejemplo: cuando un niño llega al consultorio y la de una sonrisa y vemos esas ventanas, sin la madre decir podemos pensar que tiene 6 años. Igual van a influir factores por ejemplo caídas donde pierden los dientes. 26  Dra. Perez- Semestre 2021-02 1- La edad ósea: nos permite estandarizar a través de radiografías desde que el niño está intraútero (periodo prenatal) se puede identificar la edad que tiene ese bebé por medio de la osificación que veremos en la radiografía. o Se puede ver en el periodo prenatal veremos osificación de los cartílagos diafisiarios, epífisis o núcleos del fémur, tibia, cabeza del húmero. Nos daremos cuenta de cuántas semanas tiene el bebé dependiendo del grado de osificación. o En el periodo post natal: esa osificación a nivel del carpo, tardó, epífisis de los huesos largos, bóveda craneana. o En el periodo puerberal: la osificación a nivel de los cartílagos de crecimiento. Factores que pueden alterar esas osificaciones: - Niños con patologías endocrinológicas. (trastornos de híper o hipotiroidismo) Método de Graulich y Puele en 1959: es el más utilizado para evaluar la edad ósea, se usa mayormente mano izquierda, codo y cadera. 2- La edad dental o erupción dentaria: se puede evaluar a través de radiografía, se le manda hacer su panorámica. Verificar si no ha tenido una erupción o salida de algún diente de manera adecuada. A través de la maduración dental podemos ver la edad dentaria. o A los 6 meses tenemos la primera erupción dentaria. o El intercambio de dientes temporales a permanente será a los 6 años. Dentición primaria: inicia a los 6 meses de edad hasta los 28 meses (2 años y 2 meses), Consta de 20 piezas dentarias. - 4 incisivos centrales - 4 caninos 4 segundo molares - 4 incisivos laterales - 4 primero molares Dentición permanente: será a partir de los 6 años, consta de 32 piezas dentales: A los 21 años se produce esa erupción de la muela del juicio (último molar). - 8 incisivos - 4 caninos - 8 premolare - 12 molares Si un niño a los 6 años no ha mudado sus dientes no podemos decir que está mal porque dependiendo de los diferentes factores. A- Retraso de la talla constitucional Son aquellos pacientes cuya talla es menor, debido a que tienen una madurez más lenta que la de otros niños. Es decir nacen con una talla normal 50 cm cuando lo llevamos a la curva de crecimiento vemos que ese niño en los primeros 2 años se encuentra en los parámetros normales se mantienen tocando la línea hasta que llegan a su adolescencia. Son niños que tienen un crecimiento lento se mantiene por debajo del percentil 50 pero no está por debajo del 10 que es un enano. Este retraso se va a recuperar cuando el niño llegue a la edad de 9 años donde hay un nuevo periodo de crecimiento rápido, estimulación hormonal y su carga genética sube al percentil 50- 90 que es su línea adecuada, no es patológico. 27  Dra. Perez- Semestre 2021-02 B- Talla baja Aquellos niños que tienen 2 o 3 desviaciones estándar por debajo a lo normal en vez de estar en el percentil 50 estarán en el 10, aquel niño que está por debajo de 3 tienen baja talla. Se debe investigar de manera más profunda: o Como fue el periodo prenatal de ese bebe, como fue el embarazo de esa madre, si sufrió una patología como un citomegalovirus, rubéola, si la madre usaba drogas, tabaco, alcohol, estado nutricional, usos de fármacos, factores genéticos. Estos niños deben ser seguidos por el departamento de genética y endocrinología. o Se debe descartar cualquiera facie anormal del bebe buscando hipertelorismo, alteraciones de las hormonas de crecimiento, patologías tiroideas etc. o La evaluación del crecimiento y desarrollo constituye uno de los aspectos más importante, y la característica en el examen físico pediátrico. Esta se realiza tomando las medidas (infantómetros, centímetros, balanzas, pesos) en cada consultorio para tomar valores y medidas de cada uno. Medidas antropométricas: 3 parámetros peso talla perímetro cefálico La OMS para tratar de unificar criterios de la evaluación del crecimiento y desarrollo, ha desarrollado gráficas y tablas azules y rosadas según edad y sexo. Se ha elaborado para menores de 5 años, según el continente. También existen tablas para niños con Sd. Down, Acondroplasia, Sd. Tunner, y tablas para niños normales que dependen del país y continente.  El peso es un parámetro muy importante cuando este se ve afectado, disminuye el estado de nutrición, el peso nos habla de que el niño entra en un estado de desnutrición, si persiste de una manera crónica va afectar el crecimiento del cerebro. Es decir si existe desnutrición lo primero que se afecta es el peso, lo segundo si persiste es el cerebro deja de crecer.  Si el perímetro cefálico no es el adecuado podemos pensar que él bebe estuvo en algún momento sometido a una desnutrición. El peso se puede recuperar de manera fácil ya que sabemos que es por un aporte nutricional, peso si en cada consulta veo ese niño siempre bajo peso puede tener más adelante una alteración a nivel del cerebro. Valoración Antropométrica: o Peso: Mide el estado nutricional del niño. Se debe hacer con el niño totalmente parado sin ropa si tiene más de 2 años, si tienen menos se coloca en un infantómetro. o Talla: Si es menor de 2 años acostado. si es mayor parado. o Perímetro cefálico: nos ayuda a evaluar el crecimiento cefálico. Errores que debemos evitar: o Que los equipos estén o Los niños se mueven o Medir la talla derecho bien calibrados. mucho, tratar de con las piernas juntas no o Pesar al niño sin ropa, ni entretenerlo. separadas. pañal. De manera general el crecimiento y desarrollo es un indicador del estado nutricional de cada niño y el crecimiento pobre está asociado con una morbimortalidad infantil, y la medición periódica de cada niño permite a cada profesional de salud controlar el crecimiento saludable de cada bebe, cuando las mediciones caen fuera son llamados de atención para cada uno de nosotros así poder orientar a los padres y referirlos al departamento adecuado. 28  Dra. Perez- Semestre 2021-02 Desarrollo Neuromotor Es un fenómeno evolutivo de adquisición continua y progresiva de las actividades a lo largo de la infancia. Cada niño tiene un desarrollo evolutivo según la edad del bebé que nos va a orientar si el niño está teniendo un buen desarrollo psicomotor de su cerebro. En pediatría debemos evaluar a través del peso y la talla cómo está el crecimiento y la duplicación celular pero por medio de los Hitos de crecimiento podemos buscar para saber cómo va el desarrollo del cerebro y si su evolución es la adecuada. El crecimiento y desarrollo del cerebro se evaluará por 4 parámetros: Motilidad gruesa Motilidad fina Sociabilidad Desarrollo verbal La adquisición de las habilidades del niño se manifiesta a través de la madurez del sistema nervioso. Cada habilidad que desarrolla el niño en su crecimiento y desarrollo se va a manifestar a través de habilidades que se irán observando. - Ejemplo: Yo puedo evaluar que el niño va bien, simplemente la madre llega al consultorio con el niño y yo observo que el bebé me sigue con la mirada (motricidad fina), si un niño de 3 meses sostiene la cabeza la mueve a la derecha y a la izquierda y yo le muevo y el con su cabeza levantada (estoy evaluando su desarrollo cerebral y su motricidad). La proliferación de las dendritas y la mielinización de los axones es el responsable fisiológico del progreso de cada niño, la madurez del sistema nervioso central lleva un desarrollo claro y predecible. Yo puedo predecir a qué edad un niño puede empezar a gatear si no lo hace a esa edad, ya yo debe pensar qué hay un retraso en la madurez de ese snc. Existen factores que pueden afectar esa evolución continua del SNC: - Si la madre durante el embarazo usaba droga, tabaco, alcohol o sufrió alguna patología a larga data puede que no se dé la madurez adecuada del bebé. - También los niños con bajo peso, que nacen prematuros son niños que tienen factores de riesgo a sufrir una alteración a nivel de la maduración del su SNC. - Niños que cruzan con ictericia y llegaron a bilirrubinemia, que hicieron kernicterus, asfixia, encefalopatía hipóxica isquémica tiene el riesgo de que su SNC no se madure de forma adecuada. Existen factores sutiles que nos pueden ayudar a predecir que ese niño puede tener problemas: - Hijos de padres con trastornos neurológicos. - Hijos de padre que tienen trastorno de aprendizaje que tienen una baja escolaridad, bajo nivel socioeconómico, analfabetismo, desnutrición. Nos damos cuenta en la historia clínica. 29  Dra. Perez- Semestre 2021-02 Los hitos del desarrollo son comportamientos o destrezas físicas observadas en lactantes y niños a medida que crecen y se desarrollan. Voltearse, gatear, caminar y hablar se consideran todos hitos o acontecimientos fundamentales De 2 a 4 meses el niño debe sostener la cabeza, seguir con la mirada, a los 6 meses debe gatear Si el niño tiene los 4 parámetros decimos que está bien. Pero si tiene 2 de los parámetros afectados nos habla de que existe un daño o retraso del desarrollo psicomotor o una madurez lenta debemos referir a neurología. En la consulta al evaluar estos parámetros podemos saber qué niño va a necesitar estimulación temprana.nSi un niño de 6 meses no gorjea y no dice nada puedo pensar que la sociabilidad y desarrollo verbal están afectados. El cerebro crece en los primeros 5 años de vida y es importante evaluar el perímetro cefálico, pero la madurez se evaluará por esos 4 hitos (que debe hacer el niño desde que nace hasta los 6 años pasó por paso). Un niño de 3 años que no se amarra los cordones, no se viste, no maneja sus esfínteres se debe pensar en un grado de alteración de la madurez de su SNC 30  Dra Perez- Semestre 2021-01 Tema 4: Desarrollo de los Genitales Internos y Externos El desarrollo de los Genitales ocurre en las primeras 7 semanas de gestación. Esta indeterminado, indiferenciado o bisexual. Vías Genitales Internas Se sabe desde la embriología que el embrión humano desarrolla su aparato genital interno a partir de una estructura histológica Rodete Urogenital esta deriva de las células germinativas primordiales que están en la pared del saco vitelino. El rodete urogenital contiene estructuras histológicas que van a dar origen a las gónadas (testículos y ovarios) dependiendo de la carga genética de la madre o el padre. Desde este rodete tendremos la formación de 2 conductos: 1- conducto mesonéfrico (conducto de Wolff): dará origen al aparato urinario, si la carga genética es masculina a partir de aquí se va derivar (los testículos, las vesículas seminales y los conductos deferentes). 2- conducto paramesonéfrico (Conducto de Müller): se va a derivar el ⅓ superior de la vagina, ovarios y el útero. Ambos darán origen a los genitales internos de la hembra o el varón dependiendo de la carga genética. Dependiendo de la dotación genética de los progenitores se va desprender el sexo de cada individuo (fenotípicamente): XX— Hembra XY— Varón Vías Genitales Externas: Tanto en el sexo masculino como en el femenino serán indiferenciada en las primeras 7 semanas de gestación.  A partir de las 12 semanas si ya se puede identificar fenotípicamente si es hembra o varón. Para formar el escroto y el pene se necesita acción hormonal, lo que no se va a necesitar en el caso de los labios mayores y menores de la mujer. No se necesita estímulo hormonal para el desarrollo genitales externos femeninos. 31  Dra Perez- Semestre 2021-01 XY - Varón Si el producto de fertilización es un varón (XY) en el brazo corto del cromosoma Y existe un antígeno o factor inductor para el seco masculino Antígeno SRY es quien le da la diferenciación a ese rodete urogenital para formar el testículo. Sin este antígeno no se determinar que el sexo sea masculino. El testículo embrionario del varón se van a desarrollar 2 hormonas importantes: Sustancia Antimulleriana (MIS): elaborada por las células de Sertoli, cuya función es inhibir el desarrollo del conducto de Müller o Paramesonéfrico. Dihidrotestosterona: es un producto metabólico de la testosterona que por acción de la enzima 5 alfa- reductasa tiene como función actuar en la diferenciación de los genitales externos masculinos (pene y escroto). Si la dihidrotestosterona no está presente en el desarrollo embrionario va a ocurrir lo que ocurre mayormente en la zona sur del país, pseudohermafroditismo PPSH. Que no es más que la diferenciación incompleta de los genitales externos masculinos. Sexo: Masculino XY A Partir de: Se Forma Tubérculo Genital pene Prominencia Labios Escrotales escroto Pliegue Urogenital uretra Sexo: Femenino XX A Partir de: Se Forma Tubérculo Genital clítoris Prominencia labios escrotales Los labios mayores (que se fusionan por delante y detrás del ano para formar la comisura labial posterior y por delante formar el monte de venus) No se necesita estímulo hormonal para el desarrollo genitales externos femeninos. 32  Dra. Medina- Semestre 2021-01 Tema 5. Atención al Recién Nacido Bajo Peso Nacer con bajo peso no es algo que solo afectara a los recién nacidos en el periodo neonatal inmediato, si no que puede afectar todo su desarrollo. Nacer con bajo peso puede estar condicionado por alguna enfermedad genética o hereditaria. La condición de bajo peso no solo afecta a países pobres, aunque es más frecuente debido a los factores de riesgos involucrados. El bajo peso al nacer es un problema de salud pública mundial, que impacta sobre la mortalidad neonatal e infantil. Cuando recibimos un bebe en sala de parto el perinatologo le hace una evaluación completa y esta evaluación se hace con tres objetivos fundamentales:  Identificar al RN sano y cuales no lo están.  Descubrir algunas anormalidades, enfermedades o condiciones mórbidas.  Establecer una base de referencia para estudios posteriores. Para darle respuesta a estos 3 objetivos se hace necesario conocer la edad gestacional precisa y para esto clasificamos la edad gestacional del recién nacido. Hay una serie de métodos y exámenes clínicos a través de los cuales evaluamos la madurez del neonato (le dicen al final al gineco/obstetra este niño nació con tantas semanas de gestación). Cuando a una mujer la desembarazan llegan al hospital con un historial donde generalmente dicen de cuantas semanas es el embarazo, pero no es precisa, no es 100% confiable. Para conocer la edad gestacional antes del nacimiento, se toman en cuenta dos parámetros:  La fecha de ultima menstruación  Estudios ultrasonográficos Ambos parámetros no son confiables al 100%, porque algunas mujeres no tienen un periodo menstrual regular y cuando se embarazan no recuerdan cual fue su última menstruación. Las sonografías tienen un margen de error de más o menos 2 a 3 semanas, por lo que, si una sonografía dice que la px tiene un embarazo de 37semanas, pudiera ser 39 o 35 semanas y casi siempre el margen de error es hacia abajo (38 semanas podrían ser 36). Esto se debe a que la calidad de una sonografía va a depender del equipo con que se realizó y la experiencia del médico. Por lo tanto, los exámenes clínicos de los que disponemos hoy en día son los que nos ayudan a después del nacimiento con una mayor precisión determinar la edad gestacional. La edad gestacional la establecen los neonatólogos después de que los bebes nacen, de acuerdo con algunas características físicas y neurológicas que estudiamos en el cuerpo del recién nacido. 33  Dra. Medina- Semestre 2021-01 Este va a evaluar cinco características físicas:  Pliegues plantares  Presencia de pelo y su distribución  Desarrollo cartilaginoso del pabellón  Nódulo mamario auricular  Examen de genitales externos Solo evalúa las características físicas. No el examen neurológico. Por ello, ya no se utiliza. Solo evalúa 4 características físicas:  Textura de la piel  Formación del tejido mamario  Color de la piel  Firmeza de la oreja Puntuación de 0 a 4. Si daba 6 puntos el bebe tenía 37.5 semanas. Este es un método combinado pues, evalúa tanto la parte física como la neurológica. Tiene utilidad cuando se realiza en RN con edad gestacional entre 26 y 34 semanas, pero existen algunas exigencias para evaluar al RN por este método, que son:  Buena preparación del examinador. Que el medico conozca el método y sepa manejar cada una de las evaluaciones.  Que el niño no tenga afecciones neurológicas. Para determinar si el neonato tiene alguna afección neurológica se busca el REFLEJO DE MORO, este consiste en darle una sacudida a la cama donde esta el bebe, el niño responderá extendiendo y flexionando las extremidades. De ser así, esto indica que hay una alteración neurológica.  La madre debe alimentarlo por lo menos una hora antes de realizar el examen y se debe realizar en las primeras 24hrs. Posteriores al nacimiento. Para que este cooperador. No llorar. Este método evalúa características físicas como:  Edema  Formación del pezón  Color y la textura de la piel  Tamaño de la mama  Opacidad de la piel del tronco  Forma de la oreja y la firmeza de la oreja  Presencia de lanugo  Examen los genitales externos.  Presencia de surcos plantares y su distribución Luego realizamos el examen neurológico del método de Dubowitz donde se evalúa:  La postura del bebe. Dejar bebe en decúbito supino y vemos que posición toma.  La ventana cuadrada. Flexionando la mano sobre la muñeca, la dorsiflexión del tobillo flexionando el pie sobre la ante pierna.  Retroceso del brazo  Retroceso de la pierna.  Angulo poplíteo. Llevando el talón hacia la oreja a ver hasta donde el bebe nos permite llevarle. Mientras más prematuro es un bebe, más se flexiona. 34  Dra. Medina- Semestre 2021-01  Talón o ceja  Signo de la bufanda, que es llevando el brazo al lado contralateral. De acuerdo a la relación del codo con el esternón sabremos que puntuación darle.  Caída de la cabeza.  Suspensión por el vientre. Luego de darle la puntuación al examen físico y neurológico, sumamos ambas puntuaciones y la dividimos entre 2. Con esa puntuación final hay una tabla de interpretación y de acuerdo a la puntuación sabremos cuantas semanas tiene el bebe. Este es uno de los sistemas más completos con muchísima utilidad. Es un método un poco largo, aunque luego lo puedes memorizar. Es una simplificación del método de Dubowitz.  Formación del  Signo de la pezón bufanda  Textura de la piel  Caída de la Formación del cabeza pabellón auricular  Tamaño del nódulo mamario  Surcos plantares Interpretación de Capurro: la edad gestacional en días es igual a la constante 200 más el total de puntos obtenidos entre siete y eso me dará la edad gestacional en semanas. Es uno de los métodos más sencillos y más completos de realizar. Evalúa tanto el examen físico como neurológico. Mas preciso sobre todo en bebes que están en UCI. Este evalúa 6 criterios físicos y 6 criterios neurológicos. Piel Postura Lanugo Ventana cuadrada Pliegues plantares Flexión del brazo Mamas Angulo poplíteo Orejas Signo de la bufanda Genitales Talón-oreja De acuerdo al total de puntos obtenidos, el perinatologo dice cuantas semanas tiene el neonato (un bebe que tiene 40 puntos es un bebe con 40 semanas de gestación). 35  Dra. Medina- Semestre 2021-01 ¿Cuál es el mejor método para establecer la edad gestacional? De los métodos, el mas preciso lo establece el neonatólogo después del nacimiento del bebe. Los más usados son los métodos de Dubowitz, Ballard y Capurro. El método de Ballard es el mas usado en las maternidades, donde nacen muchos bebes diarios. Una vez el bebe nace y evaluamos su edad gestacional, vamos a clasificar a los recién nacidos en relación a su edad gestacional en:  Recién nacido de pretérmino o prematuro: <  De termino: 37 y 41 semanas y 6-7 días 37 semanas  Post termino: 42 semanas o más. Tienen muchos pliegues plantares, se ven como un viejito. También llamados Posmaduro. Los recién nacidos de pretérmino tienen una subclasificación:  Extremadamente prematuros: 4000 gr.  Bajo peso: Menor de 2500 gr (menos de 5 libras y 8 onzas). Los RN de bajo peso se subclasifican en:  Muy bajo peso: < de1500 gr.  Bajo peso extremo: < de 1000 gr. Tabla de percentil Dra Duchenne Hay una clasificación que la hacemos para saber si él bebe tiene un peso adecuado para su edad gestacional. Para determinar esto nos apoyamos en la tabla de percentiles de la Dra. Duchen. Va del percentil 10 al percentil 90. De acuerdo a esto clasificaciones a los px en:  Adecuado para su edad gestacional (AEG)  Pequeño para su edad gestacional (PEG)  Grande para su edad gestacional (GEG) Esta clasificación es muy importante porque el seguimiento de estos bebes y el manejo de algunas enfermedades va a de pender de en qué grupo de estos tres caiga el recién nacido de acuerdo a su peso y a su edad gestacional. 36  Dra. Medina- Semestre 2021-01 1. Prematuridad yatrogenia por sobrestimación de la EG. El medico puede hacer una mala estimación de la edad gestacional en un bebe macrosómico determinando que sea pretérmino cuando no lo es. Los bebes macrosómicos pueden desarrollas problemas cardiacos, diabetes a edad temprana, etc. 2. Mayores requerimientos de nacimiento por cesárea. Sobre todo, aquellos que son hijos de madres primigesta, que es una pelvis no probada y si tiene un bebe que es muy grande. Muy probablemente este bebe no podrá salir por un parto vaginal. 3. Hipertensión pulmonar 4. Distocia de hombros o traumas al momento del parto para sacar los hombros del bebe cuando es muy grande. 5. Lesiones obstétricas 7. Policitemia 6. Mayor riesgo de presentar cardiopatías congénitas. 8. Convulsiones 9. Alimentación deficiente A su vez también debemos de hacer una clasificación con la tabla de la Dra Duchenne; en esta se hace una relación entre el peso del RN en gramos más la edad gestacional en semanas. Lo ideal es que el peso quede dentro del percentil 50. Estos bebes pueden caer como que su peso es adecuado, es grande o pequeño a la edad gestacional. Por ejemplo, un bebe que nace de 2,600 gr y tiene 36 semanas, entonces busco en la tabla 2,600gr y lo relaciono con 36 semanas, como la relación entre ambos cayo entre esta línea inferior y está representada en el percentil 10 y esta línea superior está representada en el percentil 90. Si la relación del peso y la edad está dentro de estas dos rayas él bebe tiene un peso adecuado a la edad gestacional.  Si cae por debajo del percentil 10 yo digo que el bebe esta pequeño para la edad gestacional.  Si cae por encima el percentil 90, yo digo que el bebe esta grande para su edad gestacional. 37  Dra. Medina- Semestre 2021-01 Atención del RN de bajo peso Incidencia: o Representa el >7% de los RN en USA. o En el mundo nacen unos 20 millones de niños con esta condición. o 10-20% de los RN vivos. o 40-70% son prematuros. Las causas de bajo peso al nacer se dividen en dos grupos:  La interrupción de la edad gestacional (cuando no llega a las 37 o más semanas), en la que tendremos como resultado un recién nacido prematuro.  La restricción del crecimiento intrauterino (condicionada por patologías maternas o fetales). Factores socioeconómicos y ambientales asociados al bajo peso al nacer: Asociados a la madre: o Edad. Menor de 17 años o mayor de 35. Uno de los más importantes. o Talla baja. Menor de 150 cm o 4.11 pulgadas. o Enfermedades maternas que disminuyen la circulación materno-fetal (diabetes, hipertensión, enfermedades renales, cardiovasculares y pulmonares) o infecciones maternas (rubeola, citomegalovirus, toxoplasmosis, sífilis, etc.) o Mujer que ha tenido un RN de bajo peso en un embarazo anterior. o Largas jornadas de trabajo con esfuerzo físico o Analfabetismo o Madres solteras o Rotura prematura de la membrana (parto prematuro). o Incompetencia cervical o Hábitos tóxicos (fumar, drogas, abuso del alcohol, exposición al plomo). Factores asociados al feto: Enfermedades hereditarias Rubeola Gemelares, el 50% son de bajo peso. Toxoplasmosis Raza negra Embarazos múltiples Complicaciones de un RN de bajo peso: 1. Nivel bajo de oxígeno al nacer. Mayor predisposición de asfixia. 2. Incapacidad regular o mantener la tempera