FC5 Sémiologie de la hanche PDF

16/10/2023 Pr FARIZON UE 3 – Locomoteur Emma TIBI Ines BENCHARIF FC5-Sémiologie de la hanche SOMMAIRE I. INTRODUCTION 1 II. L’INTERROGATOIRE 1 1. LA DOULEUR A. Durée de la douleur B. Horaires et circonstances d’apparition de la douleur C. L’intensité de la douleur D. Localisation de la douleu...

16/10/2023 Pr FARIZON UE 3 – Locomoteur Emma TIBI Ines BENCHARIF FC5-Sémiologie de la hanche SOMMAIRE I. INTRODUCTION 1 II. L’INTERROGATOIRE 1 1. LA DOULEUR A. Durée de la douleur B. Horaires et circonstances d’apparition de la douleur C. L’intensité de la douleur D. Localisation de la douleur 2. RETENTISSEMENT FONCTIONNEL 3. LES ATCD III. L’EXAMEN CLINIQUE 1. L’INSPECTION A. Marche B. Attitude vicieuse C. Aspect local 2. LA PALPATION 3. LES AMPLITUDES ARTICULAIRES 4. LES MENSURATIONS IV. L’IMAGERIE 1. COXA VALGA ET COXA VARA 2. CINTRE CERVICO-OBTURATEUR 3. MODIFICATION DE L’INTERLIGNE 4. COXITE 5. LA COXARTHROSE V. QCM 1 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 5 5 6 6 7 7 7 7 8 I. Introduction L’examen clinique est réduit car articulation profonde et entourée de masses musculaires importantes. Cela complique donc la palpation. Signes indirects++ C’est une articulation très importante car permet la marche et la stabilité du bassin. Elle est fréquemment atteinte dans des pathologies variées de l’orthopédie. ● Arthrose de hanche à maladie dégénérative, qui peut être : o Primitive (=isolé sans anomalie morphologique ou architectural de la hanche) Pathologie d’usure : coxarthrose o Secondaire (=usure de la hanche car elle a un vice architectural constitutionnel ou acquis) o Secondaire d’origine traumatique (à la suite d’une chute par exemple) Pathologies de nécroses Pathologies inflammatoires (rhumatismes) ● Problème vasculaire : nécrose de la tête fémorale : destruction de l’os sans reconstruction car pas d’apport vasculaire suffisant (fréquent au niveau de la hanche) ● Peut être due à la prise de corticoide et de l’alcoolisme. ● Comme la polyarthrite, la spondylarthrite ankylosante, dégradations des tissus comme la membrane synoviale par l’inflammation qui va entraîner usure, pincement dislocation… ● Ces infections ne sont pas les plus fréquentes Pathologies d’infections (arthrite) ● Souvent reliées à la chirurgie (ex : infections suite à l’implantation de matériel exogène) Pathologies tumorales ● Peuvent être bénignes ou malines et être intéressées par l’os, le cartilage (chondrosarcome) ou la membrane synoviale. Coxalgie ● Douleur de la hanche, c’est un terme souvent associé à la tuberculose donc peu utilisé de nos jours. ● L’infection peut aussi se faire aussi par voie sanguine (rare) Ces pathologies très variées impliquent des circonstances d’apparitions de phénomènes pathologiques très variés aussi. Lors de l’interrogatoire et l’examen clinique on cherche : -la cause de la dégradation de la hanche et de la gêne fonctionnelle -la douleur -la perte fonctionnelle -la raideur II. L’interrogatoire En premier lieu on va demander la raison de la consultation. Les 3 signes principaux qui font l’objet de consultation sont : la douleur, la perte fonctionnelle (impotence), la raideur (perte d’amplitude ) 1. La douleur C’est la première cause de consultation, en particulier quand elle est chronique. Souvent projection de la douleur au niveau de l’aine. On interroge sur les circonstances d’apparition, l’intensité, la localisation et le retentissement fonctionnel -> caractérisation de la douleur par l’interrogatoire. Le terme de coxalgie est normalement réservé à la tuberculose de la hanche donc on ne l’utilise que dans ce cas précis. 1 A. Durée de la douleur Permet d’orienter vers une forme de pathologie rapidement : Survenue rapide ● Problème inflammatoire, infectieux, ou nécrose ● Coxarthrose (patient s’habitue à perte de mobilité, ne se rend parfois même pas compte que boitent, ou raideur progressive). Survenue progressive B. Horaires et circonstances d’apparition de la douleur Il va falloir faire préciser les circonstances d'apparition : Est-elle permanente ? Quelles sont les horaires d'apparition ? Quelle est sa localisation ? Est-elle au lever ? Régresse-t-elle quand l'articulation a chauffé, s'est déverrouillée ? Arrive-t-elle à l'effort ? -> orientation sur le type de pathologie Ces questions permettent de faire la différenciation entre les types de douleurs : ● Surviennes à l’effort, au changement de position Mécaniques ● Souvent douleurs ne surviennent qu’à partir d’une marche d’une heure. Ce sont des douleurs qui surviennent en journée. ● Non liées au mouvement et sont plus permanentes et persistantes. Inflammatoire s o Raideur douloureuse au matin, régresse après le lever une fois l'articulation déverrouillée. ● Origines tumorales (nocturne tout de suite) ou arthrosiques dégénératives (douleur nocturne tardivement) C. L’intensité de la douleur L'intensité est aussi intéressante à demander. Elle est très variable selon le type de pathologie, le stade d'inflammation, de dégénérescence ainsi qu'une variation selon le mode de vie des gens (sportif gêné ou plutôt un sédentaire) Ex : arthrite = douleur très importante, coxoarthrite = douleur modérée D. Localisation de la douleur Dans un second temps, il faut rechercher la localisation de la douleur. Au niveau de la hanche, le degré de fréquence est : ● Irradiant fréquemment sur la face antérieure de la cuisse jusqu'au genou. Au niveau inguinal (aine) : 60% des cas ● Gonalgie symptomatique : une douleur au genou qui est enfaite symptomatique d’une pathologie de hanche. Donc si on observe une douleur au genou, il faut toujours vérifier la hanche ! ● Au niveau de la fesse Douleurs postérieures ● Difficiles à différencier d’une douleur de dos comme une hernie discale par exemple ou encore une douleur le long de la jambe = Sciatique, donc pas un problème de hanche Douleurs externes ● Trochanters, moins fréquente Douleurs internes ● Vers les adducteurs, plus rare à entraîne une abduction 2 Souvent chez les patients atteints de coxarthrose : la colonne vertébrale n’est pas non plus dans bon état. La hanche est enraidie ce qui fait plus travailler la colonne et donne des douleurs dans le dos alors que problème de hanche. Finalement quand on traite la hanche cela peut soulager aussi des douleurs de dos ou de genoux puisque ces articulations sont liées. 2. Retentissement fonctionnel Définition Objectif ● Dans quel mesure le quotidien du patient est impacté par la pathologie ● Évaluer la gravité et l’urgence des symptômes ● Périmètre de marche (en temps ou en kilomètres). Cela permettra d'avoir une vision de l'état du patient et un point de comparaison avec les progrès effectués grâce à la mise d'un traitement adapté. Moyens ● On évalue aussi en posant des questions simples de la vie courante (Comment vous-vous chaussez ? Est-ce que vous êtes limité ? Arrivez-vous à vous couper les ongles des pieds ? A vous relever d’une chaise sans les mains ? Impact au travail ? Impact sur la vie sexuelle ?). 3. Les ATCD Antécédents médicaux : traitements que le patient prend (prise de cortisone = risque de nécrose) Antécédents familiaux (arthrose notamment) Antécédents chirurgicaux III. L’examen clinique 1. L’inspection L’inspection commence dès que le patient franchit la porte du cabinet. Il faut tout d’abord voir le patient de manière statique puis de manière dynamique. A. Marche La 1ère étape est de faire marcher le patient pour voir s’il boite. Il existe plusieurs formes de boiterie : Boiterie liée à la douleur Boiterie liée à un déficit musculaire (amyotrophie) ou neurologique Boiterie avec salutation due à un flexum de hanche (raideur) Boiterie par perte d’extension ● Boiterie d’esquive : le patient marche en appuyant le moins possible du coté où il a mal ● Démarche balancée pour équilibrer au maximum la hanche ● Le patient est obligé de se basculer à l’avant car la hanche ne peut pas s’étendre. Cela entraîne une hyperpression articulaire, ce n’est pas un problème mécanique. Le patient se penche en avant car c’est très douloureux et augmente ainsi la lordose lombaire pour compenser ● Compensation car le patient ne peut pas étendre complètement la jambe 3 Le plus souvent, les boiteries sont dues à un problème d’arthrose. Raideur en flexion : flexum Marche équilibrée Signe de Trendelenbourg par insuffisance des fessiers Marche en salutation B. Attitude vicieuse Classiquement, on a une rotation externe globale du pied d’environ 15-20°. La raideur entrainée par l’arthrose provoque une accentuation de la rotation = hyper-rotation externe. De la même façon, la luxation congénitale de hanche entraîne une rotation interne de la hanche ce qui provoque une adduction et flexion. Raideur en abduction = luxation Raideur en adduction = décompensation du genou en valgus Observation globale du patient : regarder comment le patient se déshabille, comment il s’assoit sur une chaise/se relève … 4 C. Aspect local On recherche une rougeur anormale, des cicatrices, une différence de longueur des jambes, des plaies, des masses, des épanchements, des signes d’inflammation, une amyotrophie car une articulation douloureuse est très souvent accompagnée de problèmes musculaires. On regarde aussi l’état veineux et cutané. 2. La palpation On effectue la palpation sur le patient allongé. La hanche étant une articulation profonde, cela rend la palpation difficile. La hanche est plus superficielle à la partie antérieure au niveau de la capsule articulaire : voussure, tension capsulaire. On peut néanmoins palper les trochanters au niveau de la sailli du trochanter (seul élément palpable) pour voir l'apparition de points douloureux comme dans les tendinites des fessiers ou les maladies inflammatoires du trochanter. La palpation n’apporte donc pas beaucoup d’éléments, il est difficile d’arriver à un diagnostic précis → signes indirects 3. Les amplitudes articulaires Le plus important dans l’examen est l’étude des mouvements, de la mobilité dans les 3 plans de l’espace. Cet examen peut déclencher des douleurs. On étudie les amplitudes articulaires avec l'utilisation du système du zéro mobile (position neutre) , méthode permettant une cotation claire, précise et reproductible. L’examen se fait dans les 3 plans de l’espace (frontal, sagittal, transversal), en décubitus dorsal mais peut aussi se faire en décubitus ventral. L'étude du mouvement se fait en considérant comme valeur zéro, la position anatomique de l'homme de Vitruve, créé par de Vinci (référence définie) pour calculer les angles d'amplitude des mouvements : -flexion/extension -adduction/abduction -rotation interne/externe La position 0 correspond à la position neutre, avec un mouvement de chaque côté. ● Flexion de 120-130° / Extension de 10-20°. On le note Extension-0-Flexion, soit 20-0-120 ● Adduction de 30° / Abduction de 45°. On le note Adduction-0-Abduction, soit 30-0-45 ● Rotation interne de 20-30° / Rotation externe de 30-40°. On le note Interne-0-Externe, soit 20-0-40 Exception : Un patient en flexum (raide), ne faisant donc pas d’hyperextension et s'arrêtant avant la position 0 et donc sans extension sera notée 0/20/90 (0 pour absence de mobilité en extension, 20° angle d'arrêt remplaçant la valeur 0 et 90° de flexion). Ainsi, il n'existe pas de valeur négative ! Cela permet de voir l’importance de la raideur, qui peut être limitée de façon mécanique comme dans l’arthrose (déformation, ostéophytes) ou par la douleur qui peut limiter la mobilité alors que mécaniquement le mouvement est possible. La mobilisation permet aussi de déclencher et localiser la douleur : le premier signe déclenchant une douleur est le signe de la clé (douleur déclenchée lorsque l’examinateur exécute des mouvements de rotations interne et externe du membre inférieur). Lors d’une arthrose de hanche la rotation interne provoque la douleur 5 Exemple : Torsion normale du fémur = 10° Rétrotorsion : marche en rotation externe Antétorsion : marche en rotation interne Images antétorsion fémorale excessive 4. Les mensurations On mesure de la différence de longueur des membres, jusqu’à un cm on peut marcher sans boiter, au-delà c’est plus compliqué et il y a donc apparition d’une boiterie. Cliniquement, mesure avec un mètre de couturière du trochanter supérieur ou du sommet de l’épine iliaque antérieure jusqu’à la pointe de la malléole interne -> comparaison des 2 membres. La différence de longueur peut être due à un traumatisme (fracture du fémur : plus fréquent chez les personnes âgées), luxation de hanche… Attention aux pseudo (fausses) différences de longueur : bascule de la colonne, flexum -> examen debout, bassin droit On réalise également une mesure de l’amyotrophie par la mesure du quadriceps (bon élément représentatif) : on prend 15cm au-dessus du sommet de la rotule et on mesure la circonférence -> comparaison des 2 cotés. Cet examen n’est pas fait en systématique il est fait lors de récupération post-traumatique. On peut aussi utiliser la radio+++, le scanner pour préciser les mesures, l’IRM, scintigraphie, échographie (performant pour les parties molles surtout chez l’enfant). Ces sont des examens complémentaires mais le principal est la radio. 6 IV. L’imagerie Cintre cervico-obturateur Schéma et radio hanche normale d’une Articulation de la hanche : tête fémorale ronde, espace articulaire régulier, cintre cervico-obturateur (détruit lors de luxation, fracture) 1. Coxa valga et Coxa Vara Coxa Valga : ouverture trop grande de l’angle entre le col du fémur et le reste du fémur> 130/135°. Coxa Vara : l’angle entre la tête et le col devient trop fermé vers l’intérieur<130/135°. Coxa Valga et dysplasie des cotyles Coxa Vara Coxarthrose sur Coxa Valga et dysplasie des cotyles 7 2. Cintre cervico-obturateur Cintre cervico-obturateur : élément important de sémiologie radiologique à regarder Signe radiologique : la ligne est coupée en cas de fracture ou de luxation 3. Modification de l’interligne Chez l’enfant : la distance entre le cotyle et la ligne fémorale augmente = gros épanchement entrainant une sortie de la tête fémorale qui se nécrose 4. Coxite Coxite = maladie inflammatoire : destruction articulaire mais pas de géodes/ostéophytes, pas d’anomalie de la tête 5. La coxarthrose Définition ● Arthrose de la hanche : atteinte chronique de l’articulation de la hanche avec une destruction du cartilage. On caractérise la douleur pour évaluer l’importance de la gêne ● Diminution des amplitudes, la flexion est conservée cependant l’extension est difficile, les patients ont un flexum. Les mouvements vers l’intérieur et l’extérieur sont réduits assez fréquemment. ● Attitudes vicieuses : sont liées au fait que l’articulation n’a plus ses amplitudes. Clinique o Raideur en abduction : simule un allongement o Abduction vicieuse par des ostéophytes o Raideur en adduction : simule un raccourcissement 8 ● Pincement : il n’y a plus de cartilage au niveau de l’articulation, c’est très douloureux. Signes radiologiqu es Diag différentiel ● Condensation ● Géodes : gros trous induits par l’hyperpression articulaire ● Ostéophytes : petite excroissance osseuse pointue, se produisant généralement aux articulations où les os se rencontrent ● Coxite rhumatismale V. Luxation VI. QCM posé en cours Réponse C VII. QCM QCM 1 : Concernant la douleur de la hanche : A - La douleur de la hanche est localisée le plus fréquemment en région postérieur B- Une douleur qui survient de manière rapide oriente le diagnostic vers un problème inflammatoire ou infectieux C- La douleur fait partie des 3 signes principaux qui font l'objet de consultation D- Les douleurs mécaniques surviennent souvent le soir et peuvent réveiller le patient la nuit E- Il est important de caractériser la douleur lors de l'interrogatoire 9 QCM 2 : Concernant la sémiologie de la hanche : A- Le coxa valga est une ouverture trop petite de l'angle entre le col du fémur et le reste du fémur B- Une antétorsion cause une marche en rotation interne C- La boiterie avec salutation est lié à un déficit musculaire D- Le système du 0 mobile permet d'étudier le mouvement dans les 3 plans de l'espace E- La valeur 0 dans le système du 0 mobile correspond à la position anatomique de l'homme de Vitruve crée par Léonard de Vinci. QCM 3 : Concernant la coxarthrose : A- C’est une atteinte inflammatoire de la hanche, également nommé coxite rhumatismale. B- La flexion est conservée tandis que l’extension est réduite de la même manière que le flexum. C- Les amplitudes sont augmentées et les mouvements en intérieur et extérieur se font sans problème. D- Des attitudes vicieuses peuvent être détectées comme une raideur en abduction qui provoque un raccourcissement. E- Au niveau de l’imagerie, on peut apercevoir des géodes qui correspondent à des petites excroissances osseuses pointues notamment localisées dans des zones où les os se rencontrent. QCM 4 : Concernant l’imagerie : A- La radiographie n’est pas très performante, on préfère utiliser l’échographie. B- La coxa valga est une ouverture trop grande de l’angle entre le col du fémur et le reste du fémur. C- La modification de l’interligne peut avoir pour conséquence un épanchement et une entrée de la tête fémorale qui se nécrose. D- La coxite est une maladie inflammatoire avec pour signes radiologiques des géodes, des ostéophytes et des anomalies de la tête fémorale. E- Lorsqu’il existe une pathologie au niveau du cintre cervico-obturateur, on observera en imagerie une ligne coupée notamment due à une fracture ou luxation. Correction 1: BCE A -FAUX on retrouve le plus souvent des douleurs au niveau inguinal, les douleurs postérieures ne sont pas les plus fréquentes. B- VRAI C- VRAI les 3 signes principaux qui font l'objet d'une consultation sont la douleur, la raideur et la perte fonctionnelle D- FAUX les douleurs mécaniques surviennent en journée et sont provoquées par un effort E- VRAI Correction 2 : BDE A- FAUX Le coxa valga est une ouverture trop grande de l'angle entre le col du fémur et le reste du fémur B- VRAI C- FAUX La boiterie avec salutation est liée à un flexum de hanche D- VRAI E- VRAI Correction 3 : B A- FAUX : C’est une atteinte mécanique, une maladie dégénérative B- VRAI C- FAUX : Les amplitudes sont diminuées et douleurs lors de mouvement en intérieur et extérieur D- FAUX : raideur en abduction provoque un allongement E- FAUX : géodes sont des gros trous induits par l’hyperpression articulaire 10 Correction 4 : BE A- FAUX : radio est performante mais échographie plus performante pour les parties molles notamment chez les enfants. B- VRAI C- FAUX : sortie de la tête fémoral et non une entrée D- FAUX : maladie inflammatoire mais pas de géodes ni d’ostéophytes ni d’anomalies de la tête fémoral E- VRAI 11