Farmaci Antinfettivi PDF

Farmaci antitubercolari ======================= *I farmaci serotoninergici li affronteremo il prossimo anno. All'esame verranno chiesti gli argomenti trattati a lezione.* I farmaci **antitubercolari** di prima linea sono 4 (isoniazide, rifampicina, etambutolo, pirazinamide). Vi sono poi farmaci di...

Farmaci antitubercolari ======================= *I farmaci serotoninergici li affronteremo il prossimo anno. All'esame verranno chiesti gli argomenti trattati a lezione.* I farmaci **antitubercolari** di prima linea sono 4 (isoniazide, rifampicina, etambutolo, pirazinamide). Vi sono poi farmaci di seconda e terza linea. I farmaci di prima linea sono tutti somministrati per via orale. Ci sono dei farmaci di seconda linea che in alcuni casi devono essere somministrati per via parenterale (es. aminoglicosidi), però fortunatamente non sono molti utilizzati nel nostro contesto clinico, mentre in altri paesi si. In alcuni Stati vi è un gran numero di casi di tubercolosi sostenuti da micobatteri multiresistenti a diversi farmaci di prima linea, per cui la terapia deve essere diversificata. E purtroppo molti casi sono fatali o perché non vengono trattati adeguatamente per motivi economici (es. paesi in via di sviluppo che non hanno le risorse), oppure perché vi sono numerosi casi di ceppi resistenti che si sono diffusi nella popolazione, come nel caso dei paesi dell'ex Unione Sovietica. La terapia è molto più ricca rispetto a quella di cui parliamo, però gli ultimi farmaci non li tratteremo perché sono piuttosto specialistici e in genere riservati ai casi di micobatterio resistente ai farmaci tradizionali, il cosiddetto MDR, per cui non sempre vengono utilizzati nella terapia di prima linea. Alcuni clinici stanno proponendo di inserire almeno alcuni altri nuovi farmaci in modo tale da massimizzare il risultato delle terapie attuali e facilitare ancora di più l'eradicazione del micobatterio, molto complessa essendo un batterio particolare. In ogni caso permane la terapia descritta (guarda lezione precedente): - Terapia combinata con 3 o 4 farmaci per due mesi - Poi, nella fase successiva, si passa alla terapia prolungata per 4/6 mesi ulteriori con Isoniazide e Rifampicina. Altro farmaco antitubercolare: **Etambutolo** È una molecola molto semplice, è un inibitore della sintesi della parete cellulare del micobatterio. **Meccanismo d'azione** Così come l'isoniazide, agisce sulla **sintesi dell'acido micolico**, attraverso il blocco delle arabinosiltransferasi, enzima che il micobatterio utilizza nella sintesi degli acidi grassi che formano la parete cellulare, che è molto diversa da quella degli altri batteri Gram + tradizionali, in quanto formata dall'acido micolico che conferisce una particolare resistenza e impermeabilità. **Reazioni avverse** L'etambutolo è abbastanza ben tollerato. Le principali reazioni avverse sono: - Vertigini, cefalea, disorientamento - Nausea, vomito, dolori addominali - Reazioni cutanee (rare) - Neurite ottica (disturbi della visione), una delle reazioni avverse più preoccupanti. La percentuale è pari all'1%, che non è poco per una reazione avversa, anche se spesso è reversibile. Può indurre dei problemi anche molto gravi all'acuità visiva. L'incidenza è dose dipendente, quindi più alta è la dose di etambutolo utilizzata, più alta sarà l'incidenza di neurite ottica. **Pi**razinamide -------------------------------------- Altro farmaco semplice, è un analogo dell'isoniazide, con cui condivide in parte la struttura chimica. ### Meccanismo d'azione La somiglianza è molto marcata e anche la pirazinamide agisce con un meccanismo che porta a interferire con la sintesi (dei precursori) degli acidi micolici, agendo più a monte rispetto all'isoniazide. La pirazinamide blocca la **FAS 1** "fatty acids synthase 1", ossia la sintasi degli acidi grassi 1, mentre l'isoniazide agisce nella tappa successiva, mediata dalla **FAS 2** "fatty acids synthase 2". Questo è il motivo per cui questi due farmaci hanno un meccanismo d'azione convergente, però agiscono in modo sinergico, come anche il meccanismo dei sulfamidici e il trimetroprim. Agiscono su due tappe sintetiche successive e questo porta a un sinergismo nel meccanismo d'azione del farmaco, quindi una maggiore efficacia nei confronti del micobatterio, associata a una ridotta probabilità che si sviluppi una resistenza. Ricordate che la terapia della tubercolosi nel complesso ha proprio lo scopo di ridurre la comparsa di resistenze, perché i batteri possono essere inizialmente sensibili anche a un solo antibiotico, in genere la rifampicina, però inevitabilmente si svilupperà resistenza e questo è minimizzato dall'utilizzo di farmaci diversi, che fanno si che il batterio debba diventare resistente a due/tre farmaci contemporaneamente. Di conseguenza, le probabilità che si isoli e si moltiplichi un ceppo resistente risultano molto ridotte. E sono ridotte ancora di più se i pazienti eseguono la terapia in modo corretto. Anche la pirazinamide è un **profarmaco** che viene attivato dal pH acido. **Reazioni avverse** Le reazioni avverse sono soprattutto: - **epatotossicità** - **ridotta escrezione di acido urico**, in quanto la pirazinamide entra in competizione con l'acido urico a livello renale. L'accumulo di acido urico, l'iperuricemia, può essere una condizione che provoca la gotta. I cristalli di acido urico, quando vanno al di là di una concentrazione specifica, precipitano, soprattutto nei siti articolari, e innescano un meccanismo infiammatorio molto intenso, che è la causa della gotta. L'artrite gottosa è molto dolorosa e invalidante, anche se oggi vi sono farmaci che riducono l'impatto di questa patologia. Farmaci di seconda linea ------------------------ - fluorochinoloni - etionamide - cicloserina - acido aminosalicilico (PAS) - amikacina, kanamicina (aminoglicosidi) - capreomicina Vi è anche una terza linea, farmaci nuovi che vengono usati solo in caso di micobatteri resistenti. Quindi, fortunatamente, abbiamo diverse opportunità terapeutiche, ma, nonostante questo, la tubercolosi è una malattia contagiosa e pericolosa per la comunità, sempre considerata grave, che richiede un trattamento prolungato e una grande attenzione sia da parte del medico che del paziente. Quindi la terapia è: - I FASE: cocktail di 3/4 farmaci per 2 mesi - II FASE: isoniazide/rifampicina per almeno 4 mesi Ci sono diverse categorie terapeutiche e diversi protocolli su cui il professore non si sofferma, in quanto si andrebbe troppo nello specifico. La fase iniziale è quella più intensiva, che serve alla sterilizzazione massima possibile del paziente, dal punto di vista dell'eliminazione dei micobatteri. La seconda fase, di mantenimento, è quella più lunga e serve a consolidare l'eliminazione del batterio, garantendo un ambiente ostile per lo sviluppo di quei batteri residui che sono sfuggiti alla prima fase del trattamento. Serve fondamentalmente ad eliminare le residue cariche micobatteriche. Farmaci antivirali ================== *L'ultima parte del programma di quest'anno è dedicata ai farmaci antivirali, anche se non a tutti, in quanto questo è un argomento più di competenza dell'infettivologo/virologo.* *Ci limiteremo quindi a studiare alcuni farmaci paradigmatici di questa classe, non tutti i farmaci antivirali, che saranno poi uno degli argomenti dei seminari che farete l'anno prossimo. Vi ricordo che il seminario farà parte della valutazione dell'esame; ciascuno di voi, in gruppi di due, preparerà un argomento di farmacologia specialistica che non trattiamo a lezione e che dovrà esporre in 10/15 minuti. Avrete una lista di argomenti, ma potrete scegliere gli argomenti e avere un aiuto nella preparazione e nei lavori da trovare. Molti di questi farmaci, come quelli antiepatitici e antiretrovirali li vedremo nei seminari di approfondimento, quindi non fanno strettamente parte del programma di farmacologia.* *Il seminario NON è obbligatorio.* Questo è un esempio di virus a DNA, assomiglia a quello dell'herpes, caratterizzato da un envelope che esprime proteine di membrana che si legano a determinati recettori delle cellule bersaglio dell'ospite. È molto simile a quello che avviene nel Sars-Cov-2, il quale presenta la proteina Spike che si lega al recettore ACE-2 localizzato, ad esempio, su cellule dell'apparato respiratorio e le utilizza come punto d'ingresso all'interno dell'organismo. In questo modo entra all'interno delle cellule e si replica. Abbiamo poi un capside, formato da proteine specifiche del virus. All'interno di questo si trova il materiale genetico, DNA o RNA. Possiamo interferire con il meccanismo di infezione virale con i farmaci in diversi punti del ciclo di replicazione del virus. **Stadi dell'infezione virale** - Interazione con la superficie e ingresso nella cellula Questo è un esempio di un virus (privo in envelope in questo caso) che aderisce alla membrana attraverso delle proteine specifiche e poi viene fagocitato all'interno della cellula, dove spesso sfrutta degli enzimi cellulari per la sua replicazione. Può entrare con meccanismo endocitotico oppure con meccanismo non-endocitotico, in cui l'envelope virale, sempre in seguito al legame con le proteine di superficie, si fonde con la membrana della cellula ospite. I bersagli in questa fase possono essere diversi. Un bersaglio che viene tipicamente sfruttato sono queste proteine di adesione. Vi sono infatti diversi **farmaci che bloccano le proteine di adesione** oppure farmaci che intervengono nelle fasi successive. Oggi queste proteine di adesione sono un target anche per anticorpi monoclonali, che sono stati utilizzati per esempio nella prevenzione dei soggetti fragili che non possono essere vaccinati per Covid 19. In questo caso gli anticorpi monoclonali si legano alle proteine Spike e prevengono l'adesione del virus e impediscono lo sviluppo della malattia. Le fasi successive sono: - Uncoating, quindi la liberazione delle proteine del virus e del materiale - Espressione dei geni virali e replicazione (in questo caso un bersaglio importante sono le polimerasi, che consentono la replicazione del materiale genetico). - Assemblaggio delle proteine virali e fuoriuscita del virus dalla cellula, che andrà ad infettare altre cellule. Schema che mostra il ciclo replicativo dei virus a DNA e RNA *(riguardatele da soli se avete necessità)* Questa è una tabella che riassume gli stadi della replicazione virale e possibili target per farmaci, che dovrebbero interferire con questi stadi. - Ad esempio, per bloccare la prima fase, ossia l'ingresso all'interno della cellula, attacco del virus e penetrazione, potremmo avere dei recettori fasulli che ingannano il virus che quindi non si lega ai recettori cellulari, ma si lega a questi recettori solubili, ossia farmaci che mimano il recettore cellulare; - Anticorpi antirecettori o antiproteine; - Inibizione delle proteine di fusione; - Farmaci che bloccano l'uncoating del virus; - Canali ionici o stabilizzatori del capside; - Farmaci che agiscono sulla trascrizione del genoma virale; - Inibitori della DNA polimerasi virale, della RNA polimerasi virale, della trascrittasi inversa (importanti quindi per l'HIV, per i retrovirus in generale), dell'elicasi, della primasi o dell'integrasi; - Traslazione delle proteine virali, sia regolatorie che strutturali. Qui abbiamo diversi farmaci, come gli interferoni e le proteine antisenso, che però non sono ancora entrati in terapia, o ancora i , miRNA, farmaci innovativi a RNA che servono a bloccare attraverso un meccanismo di legame specifico l'RNA messaggero e impedire la sintesi delle proteine, in questo caso delle sequenze specifiche si legano all'RNA virale. - Poi abbiamo le modificazioni post traduzionali delle proteine. Queste sono importanti perché il genoma virale è molto semplice. Vengono formate proteine molte grandi, che poi vengono tagliate e ciascuno dei frammenti sarà una proteina strutturale del virus oppure una proteina enzimatica. Quindi le proteasi sono enzimi estremamente importanti che consentono al virus di replicarsi. Vi sono dei farmaci che bloccano questo meccanismo, ovvero gli **inibitori delle proteasi**, farmaci importanti che sono utilizzati anche nella terapia dell'HIV. - Vi è infine l'assemblaggio dei componenti del virione, su cui agiscono gli interferoni, che bloccano questo processo, gli inibitori dell'assemblaggio delle proteine, gli inibitori della neuraminidasi. Abbiamo quindi diverse possibilità di agire. Relativamente da poco vi sono anche i farmaci contro l'HCV e contro il Covid-19. È un campo in espansione, molto più rispetto a quello contro i batteri. Negli ultimi decenni la produzione dei nuovi farmaci antivirali è stata molto attiva e intensa. È un campo in cui si sta investendo molto. **Herpes Virus** Virus estremamente comune, per cui i pazienti spesso si rivolgono al medico. Ci sono diverse tipologie di herpes: simplex 1 e 2, zoster etc il ciclo replicativo del virus dell'herpes è simile a quello visto in precedenza. È un virus che non entra con meccanismo endocitotico, ma essendo dotato di un envelope, fonde la sua membrana con quella della cellula attraverso dei recettori cellulari, per cui il materiale virale viene portato all'interno della cellula, avviene l'uncoating, la liberazione del materiale genetico, un DNA a doppia elica che si integra con il DNA cellulare. Questo DNA codifica per diverse proteine che poi portano alla formazione di RNA messaggero, che codifica per proteine virali ed enzimi che servono per la replicazione del virus. Il DNA virale viene duplicato e quindi si ha la formazione di nuovi virioni e la liberazione dei virus che poi vanno a infettare diverse cellule. Meccanismo semplice e tipico di molti virus che conosciamo. I farmaci anti Herpes sono diversi proprio perché è una patologia diffusa, che generalmente non è grave, ma può esserlo in alcune condizioni. Ad esempio, l'herpes simplex può essere grave in caso di: - soggetti immunocompromessi - neonati; ad esempio, se la madre è affetta da herpes genitale, durante il parto può contagiare il neonato, che può sviluppare un herpes molto grave - si possono avere anche complicanze come la meningite erpetica  Uno dei farmaci più utilizzati, primo capostipite di tutta la classe e che funziona ancora è l'ACICLOVIR. Poi vi sono i derivati dell'aciclovir, delle molecole simili all'aciclovir, che vengono usati anche per altre virosi, come il CMV (anche questo può essere grave in alcune condizioni): - VALACICLOVIR - PENCICLOVIR - FAMCICLOVIR Poi vi sono altri farmaci che hanno però un utilizzo meno diffuso. ### Aciclovir L'aciclovir lo si trova in diverse forme in farmacia, sia come farmaco ad uso sistemico, somministrato per via orale (compresse), sia sotto forma di pomate ad uso topico, usate spesso per l'herpes labiale. In realtà l'efficacia di queste pomate è stata molto criticata. L'utilizzo dell'antivirale a uso topico non è particolarmente efficace, gli effetti sono molto deboli. Sarebbe preferibile una terapia sistemica. **L'aciclovir** è uno degli antivirali più famosi e usati. È utile per contrastare le infezioni da HHV1, HHV2, herpes zoster e varicella. L'herpes zoster causa neuriti molto dolorose e lente nella guarigione e una terapia precoce riduce molto l'impatto clinico. È l'analogo di un nucleoside e il nome stesso indica l'assenza di un ribosio ciclico, non presenta i gruppi OH che servono per l'elongazione del DNA; è un analogo strutturale non funzionale **della 2 deossi-guanosina**. È un farmaco che blocca la replicazione virale, impedisce la replicazione del DNA in quanto si sostituisce alla guanosina e l'incorporazione di questo nucleoside atipico non permette l'elongazione successiva del DNA. Un aspetto importante da sottolineare è che l'aciclovir è un **profarmaco**, perché viene fosforilato come se fosse un normale nucleoside. La forma attiva è l\'aciclovir trifosfato. Come tutti i nucleosidi, l\'aciclovir viene prima monofosfato, ad opera di una timidina chinas virale, enzima prodotto dal virus. Successivamente viene fosforilato ad aciclovir difostato e trifosfato dalle chinasi della cellula ospite. Viene infine incorporato in una catena di DNA nascente al posto di una guanosina, ma non avendo un terminale -OH e avendo un ribosio aciclico non può consentire l'attaccamento di altri nucleosidi. Non è un farmaco particolarmente tossico perché il primo passaggio è dipendente dalla timidina chinasi virale. Quindi, anche se poi viene fosforilato dalle chinasi cellulari, se non avviene il primo passaggio svolto dall'enzima virale, il farmaco non agisce. La timidina chinasi cellulare che porta alla fosforilazione dei nucleosidi non riconosce l'aciclovir, per cui è un farmaco molto selettivo. Gli altri analoghi sono il **valaciclovir**, **famciclovir** e **valganciclovir,** usati in generale contro virus a DNA; hanno un meccanismo d'azione identico a quello dell'aciclovir. L'aciclovir è un farmaco particolarmente ben tollerato, però in alcuni casi può dare intolleranza gastrointestinale (nausea, vomito, diarrea), nefrotossicità e neurotossicità (casi molto rari). Più "pesanti", in quanto si è visto che possono avere effetti a lungo termine, sono il **penciclovir** e il **ganciclovir, due antivirali che possono interferire con la sintesi del DNA e dare un effetto mutageno oppure** effetti teratogeni ed embriotossici. La loro selettività non è marcata come quella dell'aciclovir, quindi, possono avere interazioni anche con le cellule sane. L'aciclovir è un farmaco che ha indicazione anche durante la gravidanza, se necessario. È utilizzato in gravidanza per evitare di contagiare il virus al bambino durante il parto. Invece gli altri farmaci sono più pericolosi per il feto. Farmaci per l'epatite C ----------------------- *Il professore afferma che ha inserito le slide, ma non sono parte del programma d'esame.* L'HCV ha un impatto sanitario importante, la prevalenza è molto alta, i portatori sono tantissimi. L'epatite C nel 70% dei casi cronicizza, portando a epatite cronica, che poi può evolvere in cirrosi epatica e epatocarcinoma. Le terapie utilizzate prima dell'introduzione degli attuali farmaci antivirali basate sull'interferone non erano molto efficaci in quanto si otteneva una risposta virologica sostenuta in una percentuale bassa di soggetti (16%); dopo l'introduzione del primo antivirale, la ribavarina, associato all'interferone, la risposta è migliorata notevolmente (55%), sino ad arrivare ai giorni nostri con i moderni antivirali dove la risposta è molto vicina al 100%. Il problema è che questi farmaci hanno un costo molto elevato, perché le aziende farmaceutiche volevano massimizzare i profitti in quanto consapevoli che il farmaco non sarebbe stato usato per molto tempo, dal momento che aveva l'obiettivo di eradicare la malattia. Questo ha rappresentato un problema per i paesi più poveri, che erano quelli con un elevata prevalenza di HCV. Farmaci antimicotici o antifungini ================================== I funghi sono dei microrganismi molto diversi dai batteri. Sono numerosissimi, circa 200.000 specie di cui 400 patogene per l'uomo *(alcuni ritengono che vi siano più di 1 milione di specie fungine nell'ambiente)*. Le infezioni micotiche sono favorite dalle terapie immunosoppressive, sempre più utilizzate al giorno d'oggi. Non solo terapie immunosoppressive pesanti come quelle utilizzate nei trapianti, ma anche terapie con farmaci modulatori del sistema immunitario (come quelli usati nelle malattie autoimmuni, ad esempio) determinano un certo grado di immunosoppressione, che può favorire in questi pazienti la comparsa di infezioni micotiche. Le infezioni fungine sono più difficili da trattare perché i funghi sono microrganismi "superiori" rispetto a virus e batteri e quindi i farmaci hanno spesso dei bersagli molecolari non molto diversi da quelli delle cellule del corpo umano. Questo rende più difficile avere dei bersagli selettivi, per cui spesso la terapia antimicotica risulta essere più tossica rispetto a quella che viene fatta per batteri o virus. Distinguiamo due tipi di infezione: - Micosi sistemiche, che sono le più gravi, anche perché colpiscono soprattutto i soggetti immunodepressi; - Micosi locali (esempio: le onicomicosi), che sono molto frequenti, ma sono meno gravi e possono essere trattati con farmaci ad uso topico. Questo riduce molto la potenziale tossicità dei farmaci. Distinguiamo principalmente due tipi di funghi patogeni che colpiscono l'uomo: - quelli che presentano una **forma filamentosa, che determinano delle infezioni locali cutanee e degli anessi, fondamentalmente micosi superficiali;** - i **lieviti**, che invece sono responsabili di micosi sistemiche ("profonde"), come ad esempio aspergillosi, blastomicosi, candidosi, che può essere sia localizzata come quella orale o genitale oppure sistemica, a seconda dello stato immunitario del soggetto. **Farmaci antifungini**: Anche nel caso dei funghi bisogna individuare dei bersagli specifici che possono essere utilizzati per lo sviluppo dei farmaci. A seconda del bersaglio prescelto distinguiamo: - Farmaci che **alterano la funzionalità della membrana** come **l'amfotericina B**, è un farmaco piuttosto tossico, perché non è selettivo; - Farmaci che **bloccano la sintesi dell'ergosterolo**: i **derivati azolici**. L'ergosterolo è una componente essenziale della membrana fungina, deriva dallo squalene attraverso una serie complessa di reazioni chimiche. In questa via è presente in particolare un enzima, il **lanosterolo 14α- demetilasi**, un bersaglio specifico, selettivo, su cui agiscono i derivati azolici. Questi farmaci sono i più selettivi e i più usati, sono poco tossici, ma presentano tante interazioni farmacologiche. I farmaci principali di questo gruppo sono: il **fluconazolo**, che è il capostipite, **l'itraconazolo**, **l'econazolo** e altri farmaci più recenti come **naftifina** e **terbinafina** - **Inibitori della sintesi degli acidi nucleici** come la **5- fluoricitosina**, che però presenta una certa tossicità, poichè è ancora meno selettivo degli altri; agisce come un antimetabolita. - **Inibitori della sintesi della parete cellulare**, come la **caspofungina**. È possibile classificare i farmaci antifungini in 3 classi: 1. **antibiotici polienici: i farmaci più importanti di questo gruppo sono l'amfotericina b** e la **nistatina**, molecole molto tossiche che si usano in genere quando falliscono altri farmaci meno tossici. Queste molecole hanno una struttura ciclica molto grande e presentano una parte idrofobica e una parte idrofilica. **Meccanismo d'azione:** Queste molecole si legano alla membrana del fungo e formano dei pori che alterano la permeabilità e portano a lisi osmotica della cellula. Questo avviene grazie alla componente idrofobica, che ha affinità per **l'ergosterolo** e si inserisce tra i fosfolipidi di membrana, mentre la componente idrofilica permette un flusso di ioni e di acqua formando così dei **fori nella membrana**. Tutto questo porta alla perdita del gradiente ionico e della continuità della membrana stessa. Questi farmaci hanno un'azione non solo antifungina, ma anche antibatterica (batteriostatici e battericidi). Non sono farmaci selettivi perché le membrane sono simili, quindi possono essere piuttosto tossici. Hanno uno spettro abbastanza ampio: dalla candida ai lieviti a muffe e sono utilizzati nelle situazioni più gravi come candidosi del tratto gastro-intestinale e nel paziente immunodepresso. Sono usati per OS (infezioni del cavo orale e gastrointestinale) quando hanno un'azione locale, ma possono essere usati anche per via endovenosa per trattare delle infezioni più gravi, infezioni sistemiche. Le reazioni avverse sono molto frequenti (colpiscono più del 70% dei pazienti trattati): possono dare effetti immediati come febbre, ipotensione e dolori muscolari, ma anche effetti tardivi come ad esempio il danno renale. Sono farmaci da usare con grande cautela. 2. i **derivati azolici**, divisi in due gruppi: a. gli **imidazoli (come il ketoconazolo), poco utilizzati in quanto meno efficaci e meno sicuri;** b. i **triazoli, che** sono gli antifungini di prima scelta nelle infezioni. Sono i più utilizzati perché meno tossici e più efficaci. Quelli di prima generazione sono il fluconazolo e l'itraconazolo, quelli di seconda generazione sono il voriconazolo e il posaconazolo. 3. **le echinocandine** sono una nuova classe di antimicotici di cui fa parte la caspofungina, vengono usate raramente per evitare la comparsa di resistenze. **Meccanismo d'azione:** sono inibitori specifici degli enzimi deputati alla sintesi dei beta-glucani della parete cellulare fungina. Questi farmaci agiscono riducendo lo spessore e la protezione che viene esercitata dalla parete cellulare e questo provoca un'alterazione osmotica della cellula. Sono farmaci ad ampio spettro (Candida, Aspergillus, Histoplasma, Blastomices) usati ad esempio nelle candidosi invasive ed esofagee e nei pazienti immunocompromessi (esempio quelli sottoposti a trapianto di midollo). Le reazioni avverse sono abbastanza ben tollerate, alcune rare, ma comunque non particolarmente importanti.