Pharmacology By Dr. Mohammed Salim Lec 3 PDF

Pharmacology By Dr. Mohammed Salim Lec 3 Drug action on cardiovascular system ‫العمل المخدرات على نظام القلب واألوعية الدموية‬ Hypertension Hypertension is the most common cardiovascular disease, it is defined as either a sustained systolic blood pressure of greater than 140 mm Hg or a sustained...

Pharmacology By Dr. Mohammed Salim Lec 3 Drug action on cardiovascular system ‫العمل المخدرات على نظام القلب واألوعية الدموية‬ Hypertension Hypertension is the most common cardiovascular disease, it is defined as either a sustained systolic blood pressure of greater than 140 mm Hg or a sustained diastolic blood pressure of greater than 90 mm Hg .Sustained arterial Hypertension damages blood vessels in kidney, heart, and brain and leads to an increased incidence of renal failure, coronary disease, heart failure, stroke, and dementia. Effective pharmacologic lowering of blood pressure has been shown to prevent damage to blood vessels and to substantially reduce morbidity and mortality rates, many effective drugs are available. Knowledge of their antihypertensive mechanisms and sites of action allows accurate prediction of efficacy and toxicity. The rational use of these agents, alone or in combination, can lower blood pressure with minimal risk of serious toxicity in most patients. Pharmacological treatment include five main drug classes that are recommended for the treatment of hypertension: ‫ارتفاع ضغط الدم‬ ‫ ويتم تعريفه إما على أنه ضغط دم‬،‫ارتفاع ضغط الدم هو أكثر أمراض القلب واألوعية الدموية شيوعًا‬ ‫ يؤدي‬.‫ ملم زئبق‬90 ‫ ملم زئبق أو ضغط دم انبساطي مستمر يزيد عن‬140 ‫انقباضي مستمر يزيد عن‬ ‫ارتفاع ضغط الدم الشرياني المستمر إلى إتالف األوعية الدموية في الكلى والقلب والدماغ ويؤدي إلى‬ 1 ‫‪Lec 3‬‬ ‫‪Pharmacology By Dr. Mohammed Salim‬‬ ‫زيادة حاالت الفشل الكلوي وأمراض الشريان التاجي وفشل القلب والسكتة الدماغية والخرف‪ .‬لقد ثبت أن‬ ‫الخفض الدوائي الفعال لضغط الدم يمنع تلف األوعية الدموية ويقلل بشكل كبير معدالت المراضة والوفيات‪،‬‬ ‫وتتوفر العديد من األدوية الفعالة‪ .‬إن معرفة آليا تها الخافضة للضغط ومواقع عملها تسمح بالتنبؤ الدقيق‬ ‫بالفعالية والسمية‪ .‬إن االستخدام الرشيد لهذه العوامل‪ ،‬بمفردها أو مجتمعة‪ ،‬يمكن أن يخفض ضغط الدم‬ ‫مع الحد األدنى من خطر التسمم الخطير لدى معظم المرضى‪.‬‬ ‫يشمل العالج الدوائي خمس فئات دوائية رئيسية يوصى بها لعالج ارتفاع ضغط الدم‬ ‫‪ACE (angiotensin converting enzyme inhibitors), ARBs (angiotensin‬‬ ‫‪receptor blockers), beta-blockers, CCBs (calcium channel blockers), and‬‬ ‫‪diuretics (thiazides and thiazide-like diuretics such as chlortalidone and‬‬ ‫‪indapamide), other groups are also available.‬‬ ‫(مثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين)‪ ،‬وحاصرات مستقبالت األنجيوتنسين (حاصرات مستقبالت‬ ‫األنجيوتنسين)‪ ،‬وحاصرات بيتا‪( ،‬حاصرات قنوات الكالسيوم)‪ ،‬ومدرات البول (الثيازيدات ومدرات البول‬ ‫الشبيهة بالثيازيد مثل الكلورتاليدون واإلنداباميد)‪ ،‬وتتوفر أيضًا مجموعات أخرى‪.‬‬ ‫وترتكز توصية هذه المجموعات على‪These groups ‘recommendation based on: :‬‬ ‫ثبت قدرته على خفض ضغط الدم‪❖ Proven ability to reduce BP. .‬‬ ‫‪❖ Evidence from placebo-controlled studies that they reduce CV‬‬ ‫‪events.‬‬ ‫هناك أدلة من الدراسات التي تم التحكم فيها بالعالج الوهمي على أنها تقلل من أحداث‬ ‫السيرة‬ ‫الذاتية‪.‬‬ ‫‪❖ Evidence of broad equivalence on overall CV morbidity and‬‬ ‫‪mortality, with the conclusion that benefit from their use‬‬ ‫‪predominantly derives from BP lowering.‬‬ ‫‪2‬‬ Pharmacology By Dr. Mohammed Salim Lec 3 ‫دليل على وجود تكافؤ واسع النطاق في إجمالي معدالت المراضة والوفيات الناجمة عن‬ ‫ مع االستنتاج بأن االستفادة من استخدامها مستمد في الغالب‬،‫أمراض القلب واألوعية الدموية‬ .‫من خفض ضغط الدم‬ 1) ACE INHIBITORS The ACE inhibitors, such as enalapril, captopril and lisinopril, are recommended as first-line treatment of hypertension in patients with a variety of compelling indications, including high coronary disease risk or history of diabetes, stroke, heart failure, myocardial infarction, or chronic kidney disease ‫مثبطات إيس‬ ‫ كعالج‬،‫ مثل إناالبريل وكابتوبريل وليزينوبريل‬،‫يوصى باستخدام مثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين‬ ‫ بما‬،‫الخط األول الرتفاع ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من مجموعة متنوعة من المؤشرات المقنعة‬ ‫في ذلك ارتفاع خطر اإلصابة بأمراض القلب التاجية أو تاريخ اإلصابة بمرض السكري أو السكتة الدماغية‬ ‫ مرض كلوي‬.‫أو قصور القلب أو احتشاء عضلة القلب أو المزمن‬ Actions ‫أجراءات‬ ➢ These drugs block the ACE that cleaves angiotensin I to form the potent vasoconstrictor angiotensin II. ➢ ACE inhibitors also decrease the secretion of aldosterone, resulting in decreased sodium and water retention. ACE inhibitors reduce both cardiac preload and afterload, thereby decreasing cardiac work. 3 ‫‪Lec 3‬‬ ‫لتكوين ‪I‬‬ ‫‪Pharmacology By Dr. Mohammed Salim‬‬ ‫تقوم هذه األدوية بحجب اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين الذي يقسم األنجيوتنسين‬ ‫القوي المضيق لألوعية‪II.‬األنجيوتنسين‬ ‫تعمل مثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين أيضًا على تقليل إفراز األلدوستيرون‪ ،‬مما‬ ‫يؤدي إلى انخفاض احتباس الصوديوم والماء‪ .‬تعمل المثبطات على تقليل التحميل المسبق‬ ‫والالحق للقلب‪ ،‬وبالتالي تقليل عمل القلب‪.‬‬ ‫اآلثار السلبية ‪Adverse effects‬‬ ‫‪➢ Common side effects include dry cough, rash, fever, altered‬‬ ‫‪taste, hypotension (in hypovolemic states), and hyperkalemia.‬‬ ‫‪➢ The dry cough, which occurs in about 10 percent of patients,‬‬ ‫‪is thought to be due to increased levels of bradykinin in the‬‬ ‫‪pulmonary tree.‬‬ ‫تشمل اآلثار الجانبية الشائعة السعال الجاف والطفح الجلدي والحمى وتغير الذوق وانخفاض‬ ‫ضغط الدم (في حاالت نقص حجم الدم) وفرط بوتاسيوم الدم‪.‬‬ ‫ٍ ُيعتقد أن السعال الجاف‪ ،‬الذي يحدث في حوالي ‪ 10‬بالمائة من المرضى‪ ،‬يرجع إلى زيادة‬ ‫مستويات البراديكينين في الشجرة الرئوية‪.‬‬ ‫‪➢ ACE inhibitors are fetotoxic and should not be used by women‬‬ ‫‪who are pregnant.‬‬ ‫مثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين سامة للجنين ويجب عدم استخدامها من قبل النساء‬ ‫الحوامل‪.‬‬ ‫الدوائية ‪Pharmacokinetics.‬‬ ‫‪➢ All of the ACE inhibitors are orally bioavailable as a drug or‬‬ ‫‪prodrug.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪Lec 3‬‬ ‫‪Pharmacology By Dr. Mohammed Salim‬‬ ‫‪➢ All but captopril and Lisinopril undergo hepatic conversion to‬‬ ‫‪active metabolites, so these agents may be preferred in patients‬‬ ‫‪with severe hepatic impairment.‬‬ ‫‪➢ Fosinopril is the only ACE inhibitor that is not eliminated‬‬ ‫‪primarily by the kidneys and does not require dose adjustment in‬‬ ‫‪patients with renal impairment.‬‬ ‫‪➢ Enalaprilat is the only drug in this class available intravenously‬‬ ‫جميع مثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين متاحة بيولوجيًا عن طريق الفم كدواء أو دواء أولي‪.‬‬ ‫جميع األدوية باستثناء كابتوبريل وليسينوبريل تخضع للتحول الكبدي إلى مستقلبات نشطة‪ ،‬لذلك قد‬ ‫تكون هذه العوامل مفضلة لدى المرضى الذين يعانون من اختالل كبدي حاد‪.‬‬ ‫فوسينوبريل هو مثبط اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين الوحيد الذي ال يتم التخلص منه بشكل أساسي عن‬ ‫طريق الكلى وال يتطلب تعديل الجرعة عند المرضى الذين يعانون من قصور كلوي‪.‬‬ ‫إناالبريالت هو الدواء الوحيد في هذه الفئة المتوفر عن طريق الوريد‬ ‫حاصرات مستقبالت األنجيوتنسين ‪2) Angiotensin II Receptor Blockers‬‬ ‫‪➢ The angiotensin II receptor blockers (ARBs) are alternatives to the‬‬ ‫‪ACE inhibitors.‬‬ ‫هي بدائل لمثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين‪II.‬حاصرات مستقبالت األنجيوتنسين‬ ‫‪➢ Losartan is the prototypic ARB; currently, there are six additional‬‬ ‫‪ARBs Valsartan, Telmisartan , Losartan, Irbesartan, Azilsartan,‬‬ ‫‪Olmesartan.‬‬ ‫اللوسارتان هو النموذج األولي‪ .‬حاليًا‪ ،‬هناك ستة فالسارتان إضافية‪ ،‬تيلميسارتان‪ ،‬لوسارتان‪،‬‬ ‫إربيسارتان‪ ،‬أزيلسارتان‪ ،‬أولميسارتان‬ ‫‪5‬‬ Pharmacology By Dr. Mohammed Salim ➢ Lec 3 Their pharmacologic effects are similar to those of ACE inhibitors in that they produce arteriolar and venous dilation and block aldosterone secretion, thus lowering blood pressure and decreasing salt and water retention. ‫آثارها الدوائية مشابهة لتلك الخاصة بـ‬ ‫ وبالتالي‬،‫مثبطات حيث أنها تعمل على توسيع الشرايين واألوردة وتمنع إفراز األلدوستيرون‬ .‫خفض ضغط الدم وتقليل احتباس الملح والماء‬ ➢ ARBs do not increase bradykinin levels. ➢ ARBs decrease the nephrotoxicity of diabetes, making them an attractive therapy in hypertensive diabetics. ➢ Their adverse effects are similar to those of ACE inhibitors, although the risks of cough and angioedema are significantly decreased. ➢ ARBs are also fetotoxic. .‫ال تزيد حاصرات مستقبالت األنجيوتنسين من مستويات البراديكينين‬ ‫ مما‬،‫تعمل حاصرات مستقبالت األنجيوتنسين على تقليل السمية الكلوية لمرض السكري‬ .‫يجعلها عال ًجا جذابًا لمرضى السكر المصابين بارتفاع ضغط الدم‬ ‫ على الرغم من انخفاض‬،‫آثارها الضارة تشبه تأثيرات مثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين‬ .‫مخاطر السعال والوذمة الوعائية بشكل ملحوظ‬ .‫تعتبر حاصرات مستقبالت األنجيوتنسين سامة لألجنة أيضًا‬ 3) RENIN INHIBITORS ‫مثبطات الرينين‬ ❖ A selective renin inhibitor, it is available for the treatment of hypertension. 6 Pharmacology By Dr. Mohammed Salim Lec 3 ❖ Directly inhibits renin and, thus, acts earlier in the renin– angiotensin–aldosterone system than ACE inhibitors or ARBs. ❖ As with ACE inhibitors and ARBs, aliskiren is contraindicated during pregnancy. .‫ وهو متوفر لعالج ارتفاع ضغط الدم‬،‫مثبط انتقائي للرينين‬ -‫أنجيوتنسين‬-‫ وبالتالي يعمل في وقت مبكر في نظام الرينين‬،‫يثبط الرينين مباشرة‬ ‫األلدوستيرون مقارنة بمثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين أو‬ ‫كما هو الحال مع مثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين وحاصرات مستقبالت‬ .‫ يمنع استخدام أليسكيرين أثناء الحمل‬،‫األنجيوتنسين‬ 4) CALCIUM-CHANNEL BLOCKERS ‫حاصرات قنوات الكالسيوم‬ ➢ Calcium channel blockers are a recommended treatment option in hypertensive patients with diabetes or angina. ➢ High doses of short-acting calcium-channel blockers should be avoided because of increased risk of myocardial infarction due to excessive vasodilation and marked reflex cardiac stimulation. Classes of calcium-channel blockers The calcium-channel blockers are divided into three chemical classes, each with different pharmacokinetic properties and clinical indications. ‫تعتبر حاصرات قنوات الكالسيوم خيار عالجي موصى به لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم المصابين‬ .‫بداء السكري أو الذبحة الصدرية‬ ‫ينبغي تجنب الجرعات العالية من حاصرات قنوات الكالسيوم قصيرة المفعول بسبب زيادة خطر‬ .‫احتشاء عضلة القلب بسبب توسع األوعية الدموية المفرط والتحفيز القلبي المنعكس الملحوظ‬ 7 Pharmacology By Dr. Mohammed Salim Lec 3 ‫فئات حاصرات قنوات الكالسيوم‬ ‫ لكل منها خصائص حركية دوائية ومؤشرات‬،‫تنقسم حاصرات قنوات الكالسيوم إلى ثالث فئات كيميائية‬ .‫سريرية مختلفة‬ 1. Diphenylalkylamines: Verapamil is the only member of this class that is currently approved. 2. Benzothiazepines: Diltiazem is the only member of this class that is currently approved in the United States. :‫ثنائي فينيل ألكيالمين‬-١ ‫فيراباميل هو العضو الوحيد في هذه‬ .‫الفئة الذي تمت الموافقة عليه حاليًا‬ :‫البنزوثيازيبينات‬-٢ ‫ديلتيازيم هو العضو الوحيد في هذه‬ ‫الفئة الذي تمت الموافقة عليه حاليًا‬ .‫في الواليات المتحدة‬ 3. Dihydropyridines: This rapidly expanding class of calcium-channel blockers includes nifedipine, Amlodipine, felodipine, isradipine, nicardipine, and nisoldipine. These agents differ in pharmacokinetics, approved uses, and drug interactions. All dihydropyridines have a much greater affinity for vascular calcium channels than for calcium channels in the heart. They are, therefore, particularly beneficial in treating hypertension. 8 Pharmacology By Dr. Mohammed Salim Lec 3 :‫ديهيدروبيريدين‬ ،‫ واألملوديبين‬،‫تشمل هذه الفئة سريعة التوسع من حاصرات قنوات الكالسيوم النيفيديبين‬ .‫ والنيسولديبين‬،‫ والنيكارديبين‬،‫ واإلسراديبين‬،‫والفيلوديبين‬ ‫ جميع مركبات‬.‫تختلف هذه العوامل في الحرائك الدوائية واالستخدامات المعتمدة والتفاعالت الدوائية‬ .‫ثنائي هيدرو البيريدين لها صلة أكبر بكثير بقنوات الكالسيوم الوعائية مقارنة بقنوات الكالسيوم في القلب‬ .‫ولذلك فهي مفيدة بشكل خاص في عالج ارتفاع ضغط الدم‬ Pharmacokinetics Most of these agents have short half-lives (3–8 hrs) following an oral dose. Sustained-release preparations are available and permit once daily dosing. ‫الدوائية‬ .‫ ساعات) بعد تناول جرعة عن طريق الفم‬8-3( ‫معظم هذه العوامل لها نصف عمر قصير‬ .‫االستعدادات لإلطالق المستدام متاحة وتسمح بالجرعات اليومية مرة واحدة‬ Adverse effects Constipation occurs in approximately 10 percent of patients treated with verapamil. Dizziness, headache, and a feeling of fatigue caused by a decrease in blood pressure are more frequent with dihydropyridines. Verapamil should be avoided in patients with congestive heart failure or with atrioventricular block due to its negative inotropic (force of cardiac muscle contraction) 5) β‫اآلثار السلبية‬ 9 ‫‪Lec 3‬‬ ‫‪Pharmacology By Dr. Mohammed Salim‬‬ ‫يحدث اإلمساك في حوالي ‪ 10‬بالمائة من المرضى الذين‬ ‫يعالجون بالفيراباميل‪ .‬الدوخة والصداع والشعور بالتعب‬ ‫الناجم عن انخفاض ضغط الدم تكون أكثر شيوعًا مع‬ ‫الديهيدروبيريدين‪ .‬ينبغي تجنب استخدام فيراباميل في‬ ‫المرضى الذين يعانون من قصور القلب االحتقاني أو الذين‬ ‫يعانون من كتلة األذينية البطينية بسبب تأثيره السلبي‬ ‫على التقلص العضلي‪.‬‬ ‫(قوة انقباض عضلة القلب) ‪β- )5‬‬ ‫‪Adrenoceptors- Blocking Agents‬‬ ‫‪β- Blockers (propranolol, metoprolol, esmoprolol) are a treatment‬‬ ‫‪option for hypertensive patients with concomitant heart disease or heart‬‬ ‫‪failure.‬‬ ‫المستقبالت األدرينالية‪ -‬عوامل الحجب‬ ‫حاصرات بيتا (بروبرانولول‪ ،‬ميتوبرولول‪ ،‬إسموبرولول) هي خيار عالجي لمرضى ارتفاع ضغط الدم‬ ‫المصابين بأمراض القلب أو قصور القلب المصاحب‪.‬‬ ‫‪Actions‬‬ ‫‪The β-blockers reduce blood pressure primarily by decreasing‬‬ ‫➢‬ ‫‪cardiac output.‬‬ ‫أجراءات‬ ‫تعمل حاصرات بيتا على خفض ضغط الدم بشكل أساسي عن طريق تقليل النتاج القلبي‪.‬‬ ‫‪Therapeutic uses‬‬ ‫‪The primary therapeutic benefits of β-blockers are seen in hypertensive‬‬ ‫‪patients with concomitant heart disease, such as supraventricular‬‬ ‫‪10‬‬ Pharmacology By Dr. Mohammed Salim Lec 3 tachyarrhythmia (for example, atrial fibrillation), previous myocardial infarction, angina pectoris, and chronic heart failure. Conditions that discourage the use of β-blockers include reversible bronchospastic disease such as asthma, second- and thirddegree heart block, and severe peripheral vascular disease ‫االستخدامات العالجية‬ ‫تظهر الفوائد العالجية األولية لحاصرات بيتا في مرضى ارتفاع ضغط الدم المصابين بأمراض القلب‬ ‫ واحتشاء‬،)‫ الرجفان األذيني‬،‫ مثل عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني (على سبيل المثال‬،‫المصاحبة‬ ‫ تشمل الحاالت التي ال تشجع على استخدام‬.‫ وفشل القلب المزمن‬،‫ والذبحة الصدرية‬،‫عضلة القلب السابق‬ ‫حاصرات بيتا مرض التشنج القصبي القابل للعكس مثل الربو وحصار القلب من الدرجة الثانية والثالثة‬ ‫وأمراض األوعية الدموية الطرفية الشديدة‬ Pharmacokinetics The β-blockers are orally active. Propranolol undergoes extensive and highly variable first-pass metabolism. The β-blockers may take several weeks to develop their full effects. ‫الدوائية‬ ‫ يخضع بروبرانولول لعملية التمثيل الغذائي واسعة النطاق‬.‫حاصرات بيتا نشطة عن طريق الفم‬ .‫ قد تستغرق حاصرات بيتا عدة أسابيع لتطوير تأثيراتها الكاملة‬.‫والمتغيرة للغاية‬ Adverse effects ➢ Common effects: The β-blockers may cause bradycardia and CNS side effects such as fatigue, lethargy, insomnia, and hallucinations, and these drugs can also cause hypotension. ‫اآلثار السلبية‬ 11 Pharmacology By Dr. Mohammed Salim Lec 3 ‫ قد تسبب حاصرات بيتا بطء القلب وآثار جانبية على الجهاز العصبي المركزي‬:‫التأثيرات الشائعة‬ .‫ كما يمكن أن تسبب هذه األدوية انخفاض ضغط الدم‬،‫مثل التعب والخمول واألرق والهلوسة‬ 6) α-ADRENOCEPTOR–BLOCKING AGENTS ❖ Prazosin, doxazosin, and terazosin produce a competitive block of α1 adrenoceptors. ❖ They decrease peripheral vascular resistance and lower arterial blood pressure by causing relaxation of both arterial and venous smooth muscle. ‫عوامل الحجب‬ ‫ وتيرازوسين ينتجون كتلة تنافسية من المستقبالت األدرينالية‬،‫ دوكسازوسين‬،‫برازوسين‬α1. ‫أنها تقلل من مقاومة األوعية الدموية الطرفية وتخفض ضغط الدم الشرياني عن طريق‬ ‫التسبب في استرخاء العضالت الملساء الشريانية والوريدية‬ 7) VASODILATORS ❖ The direct-acting smooth muscle relaxants, such as hydralazine and minoxidil. ❖ Minoxidil treatment causes hypertrichosis (the growth of body hair). This drug is used topically to treat male pattern baldness 12 Pharmacology By Dr. Mohammed Salim Lec 3 ‫موسعات األوعية الدموية‬ ‫ مثل الهيدراالزين والمينوكسيديل‬،‫مرخيات العضالت الملساء ذات المفعول المباشر‬ ❖ ً ‫ يستخدم هذا الدواء موضعيا‬.)‫العالج بالمينوكسيديل يسبب فرط الشعر (نمو شعر الجسم‬ ‫لعالج الصلع عند الرجال‬ Heart failure (HF) ‫فشل القلب‬ Experts have classified HF into four stages, from least severe to most severe. • Note that as the disease progresses, poly therapy is initiated. • In patients with evident heart failure, loop diuretics are often introduced first for relief of signs or symptoms of volume overload, such as dyspnea and peripheral edema. • ACE inhibitors or (if ACE inhibitors are not tolerated) ARBs are added after the optimization of diuretic therapy. • Gradually titrate the dosage to that which is maximally tolerated and/or produces optimal cardiac output. • β-blockers were added after optimization of ACE inhibitor or ARB therapy; • Aldosterone antagonists and fixed-dose hydralazine and isosorbide dinitrate are initiated in patients who continue to have HF symptoms despite optimal doses of an ACE inhibitor and βblocker. 13 ‫‪Pharmacology By Dr. Mohammed Salim‬‬ ‫‪Lec 3‬‬ ‫‪• Once at an optimal ACE inhibitor or ARB dose and if the patient‬‬ ‫‪remains symptomatic, either can be replaced by Sacubitril /‬‬ ‫‪valsartan.‬‬ ‫‪• Lastly, digoxin and Ivabradine are added for symptomatic benefit‬‬ ‫‪only in patientson optimal HF pharmacotherapy.‬‬ ‫وقد صنفها الخبراء إلى أربع مراحل‪ ،‬من األقل خطورة إلى األكثر خطورة‪• .‬‬ ‫• الحظ أنه مع تقدم المرض‪ ،‬يبدأ العالج المتعدد‪• .‬‬ ‫• في المرضى الذين يعانون من قصور واضح في القلب‪ ،‬غالبًا ما يتم تقديم مدرات البول الحلقية •‬ ‫أوالً لتخفيف عالمات أو أعراض الحمل الزائد الحجمي‪ ،‬مثل ضيق التنفس والوذمة المحيطية‪.‬‬ ‫• مثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين أو (في حالة عدم تحمل مثبطات اإلنزيم المحول •‬ ‫لألنجيوتنسين) تتم إضافة حاصرات مستقبالت األنجيوتنسين بعد تحسين العالج بمدرات البول‪.‬‬ ‫• قم بمعايرة الجرعة تدريج ًيا إلى الحد األقصى المسموح به و‪/‬أو الذي ينتج النتاج القلبي األمثل‪• .‬‬ ‫• تمت إضافة حاصرات بيتا بعد تحسين مثبط اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين أو العالج‪• .‬‬ ‫• يتم البدء بمضادات األلدوستيرون والجرعات الثابتة من الهيدراالزين وإيزوسوربيد ثنائي •‬ ‫النترات في المرضى الذين تستمر األعراض لديهم على الرغم من الجرعات المثالية من مثبطات‬ ‫اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين وحاصرات بيتا‪.‬‬ ‫• بمجرد تناول مثبط اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين أو الجرعة المثالية‪ ،‬وإذا ظل المريض يعاني من •‬ ‫األعراض‪ ،‬يمكن استبدال أي منهما بساكوبيتريل ‪ /‬فالسارتان‪.‬‬ ‫وأخيرا‪ ،‬تتم إضافة الديجوكسين واإليفابرادين لتحقيق فائدة األعراض فقط في المرضى الذين •‬ ‫•‬ ‫ً‬ ‫يخضعون للعالج الدوائي األمثل للتردد العالي‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪14‬‬