Examen de Cuidado del Niño y del Adolescente PDF

26 CAPÍTULO 2 FAMILIA Y ROLES FAMILIARES MediaLink El U.S. Census Bureau define la familia como los individuos que viven juntos en la misma Defining Family Video...

26 CAPÍTULO 2 FAMILIA Y ROLES FAMILIARES MediaLink El U.S. Census Bureau define la familia como los individuos que viven juntos en la misma Defining Family Video casa por matrimonio, lazos de sangre, adopción o residencia (Friedman, Bodwen y Jones, 2003). Sin embargo, en términos más generales, una familia puede ser un grupo de dos o más personas que se designan a sí mismos como tal, que se unen para compartir recursos y cercanía emocional. Los miembros de la familia también pueden incluir a «parientes honoríficos», estén o no relacionados por lazos de sangre, matrimonio, adopción e incluso pueden no vivir en la misma casa. La familia definida desde el pun- to de vista de sus miembros es probablemente dinámica, porque estos con frecuencia cambian a lo largo del tiempo. Por ejemplo, los segundos matrimonios con frecuencia integran a niños a la familia recién formada; y las parejas de los hijos casados se integran a una familia establecida mientras la nueva pareja forma a su vez una nueva familia. En el mundo actual existe incluso la posibilidad de familias que vivan en diferentes ciudades, estados e incluso paí- ses al de sus familias extendidas. Por lo tanto, no existe una familia típica (fig. 2-1 ➤). Habitualmente los miembros de la familia dependen unos de otros para el apoyo emocional, físico y económico. Las familias se rigen por un conjunto de valores o creencias comunes sobre el valor Figura 2-1 ➤ La composición de las familias es diversa. En este caso, se e importancia de ciertas ideas y tradiciones. Estos valores con fre- muestra a una familia extendida que se ha reunido para celebrar una cuencia mantienen a los miembros de la familia unidos y están sujetos festividad tradicional. a una gran influencia por factores externos, como los antecedentes culturales, las normas sociales, la educación, las influencias del entor- no, el estado socioeconómico y las creencias de los amigos, compañeros de trabajo, líderes políticos y comunitarios y otros individuos fuera de la unidad familiar. La influencia de estos factores externos puede cambiar considerablemente los valores familiares a lo largo de los años o los miembros de la familia pueden adoptar valores que entren en conflicto con otros miembros de su familia. Habitualmente se cree que la familia es un refugio seguro para sus miembros, en el que aprenden valores grupales, normas y conductas adecuadas. Sin embargo, debe tenerse en cuen- ta que el abandono y los malos tratos infantiles son un problema significativo que puede ocurrir en familias de todos los tipos (v. capítulo 6 ). Entre las funciones de la familia se encuentran 8 las siguientes: Cuidar, criar y educar a los niños; enseñarles cómo funcionar en el mundo Mantener la continuidad de la sociedad al transmitir los conocimientos, costumbres, valores y creencias de la familia a los niños Recibir y dar amor Preparar a los niños para que sean miembros productivos de la sociedad Satisfacer las necesidades de sus miembros, incluyendo la protección y el apoyo económico Servir como un amortiguador entre sus miembros y el entorno y las demandas sociales, mientras defiende los intereses y necesidades de cada miembro individual de la familia. Los miembros individuales de la familia adquieren algunas funciones sociales y de género y mantienen una posición designada dentro de la familia basada en los valores y creencias que mantienen unidas a las familias extendidas. Estos valores y creencias pueden desarrollarse a partir de los valores culturales de la familia y de las prácticas, normas sociales, educación y otras influencias a las que estuvieron expuestos los padres durante su niñez, adolescencia y primeros años de su vida adulta. Las funciones de los padres, incluidas las prácticas de crianza de los niños y las creencias, habitualmente se aprenden a través del proceso de socialización durante la infancia y adolescencia. Los padres desempeñan funciones muy importantes, que implican la crianza de los hijos y el prolongado cuidado del niño hasta que este se hace adulto. Dependiendo de sus funciones en la sociedad, los padres trabajan para criar y sacar adelante a sus hijos y les ayudan a conocer las expectativas de los roles. Los padres también satisfacen las necesidades de la unidad familiar y sostienen económicamente a la familia. Los niños también aprenden los roles específicos a través del proceso de socialización. Los padres establecen las expectativas conductuales con la disciplina y con el ejemplo de la conducta adecuada. M02_BALL6551_04_SE_C02.indd 26 8/6/10 10:06:39  ASISTENCIA CENTRADA EN LA FAMILIA: TEORÍA Y PRÁCTICA 27 Idealmente la familia es la fuente de fortaleza y apoyo del niño, la constante principal de su vida. Las familias están muy implicadas en el INVESTIGACIÓN bienestar físico y psicológico de sus niños y cumplen una función vital Presencia de los padres en la promoción y mantenimiento de la salud de sus hijos. Al respetar durante los procedimientos la función, fortalezas y experiencias de la familia con el sistema sani- Cada vez más se permite a los padres estar presentes durante los tario, los profesionales de enfermería tienen la oportunidad de desarro- procedimientos médicos que se realizan a sus hijos. La negativa a la llar una asociación efectiva con el niño y la familia, ya que esta toma presencia de los padres se basaba en el miedo a que los padres las decisiones sanitarias que promueven la salud del niño. Esta asocia- pudieran interferir o retrasar el procedimiento, distraer o aumentar la ansiedad de los profesionales sanitarios que realizaban el procedi- ción entre profesionales de enfermería y familias se conoce como asis- miento y aumentar la ansiedad de los padres. Varios estudios han tencia centrada en la familia. investigado la presencia de los padres en diversas situaciones de pro- cedimientos médicos, como inducción anestésica, colocación de una vía i.v. y reanimación (Meyers, Eichhorn y Guzzetta, 1998; ASISTENCIA CENTRADA EN LA FAMILIA Munro y D’Errico, 2000; Powers y Rubistein, 1999). En la mayoría La asistencia centrada en la familia es una filosofía de asistencia de los casos, los padres están menos ansiosos y la capacidad de los profesionales sanitarios de realizar los procedimientos no se altera sanitaria en la cual se desarrolla una asociación mutuamente benefi- (Lewandowski y Tesler, 2003; Sacchetti, Paston y Carraccio, 2005). ciosa entre las familias y el profesional de enfermería y también otros profesionales sanitarios. De esta manera, cuando la familia solicita asistencia sanitaria para el niño, se tratan las prioridades y necesidades de la familia. Cada parte respeta los conocimientos, habilidades y experiencia que la otra aporta en la entrevista sanitaria. Esta postura es opuesta a la asistencia enfocada hacia la familia, en la cual los pro- fesionales sanitarios proporcionan la asistencia desde la posición de expertos. En la asistencia enfocada hacia la familia los profesionales sanitarios dirigen la asistencia, indican a la familia lo que tiene que hacer y actúa considerando al niño y la familia una unidad. Historia de la asistencia centrada en la familia La asistencia centrada en la familia empezó a ser parte integral de la asistencia sanitaria de los niños cuando se hizo evidente que las familias tenían una función significativa en la promoción de las necesidades psi- cosociales y del desarrollo de los niños hospitalizados. Cuando empezó a permitirse a los padres permanecer con los niños hospitalizados, los profesionales de enfermería y otros profesionales sanitarios se dieron cuenta de que los niños estaban más tranquilos y felices y se recuperaban antes. La investigación confirmó que los niños presentaban una menor ansiedad durante los procedimientos, necesitaban menos medicamentos para el dolor después de la cirugía y afrontaban mejor el estar hospita- Figura 2-2 ➤ Las políticas de los centros sanitarios que permiten que el lizados (American Academy of Pediatrics, 2003). Con el tiempo, permi- padre esté presente durante el procedimiento que se realizará al niño son tir a los padres permanecer junto a sus hijos durante la hospitalización ejemplo de políticas de asistencia centrada en la familia. Los padres cum- llegó a ser un estándar para la acreditación hospitalaria. plen una función importante al dar seguridad y comodidad a este niño al Gradualmente se fue reconociendo que la presencia de los padres que se le está preparando una vía para un tratamiento de infusión i.v. en algunos procedimientos médicos, y en algunas ocasiones durante la reanimación, también beneficiaba a los niños y a sus familias (Lewandowski y Tesler, 2003, págs. 28-32). Actualmente se invita a los padres a participar en las conferencias sobre el pacien- te, colaboran en los comités de asesoría hospitalaria y ayudan a educar a los profesionales C ONSEJO CLÍNICO sanitarios sobre cómo mejorar la asistencia centrada en la familia (fig. 2-2 ➤). Algunas residencias sanitarias están desarrollando centros de recursos Desde hace tiempo los profesionales de enfermería han adoptado la filosofía de la asisten- familiares para proporcionar información cia centrada en la familia, y esta está siendo más ampliamente aceptada por otros profesionales y apoyo al usuario. En la mayoría de los sanitarios, incluidos los pediatras (American Academy of Pediatrics, 2003). La Society of casos, el centro de recursos es una biblio- Pediatric Nurses y la American Nurses Association han desarrollado guías prácticas de enfer- teca sanitaria con personal orientado al mería para la asistencia centrada en la familia (tabla 2-1). usuario, pero a través del centro también se pueden coordinar servicios de apoyo a grupos de afectados (Institute for Family Promoción de la asistencia centrada en la familia Centered Care, 2004). Se puede ayudar Para lograr que la asistencia sanitaria de los niños tenga los mejores resultados, es esencial a las familias a acceder a información útil colaborar con las familias. Las familias tienen datos importantes para compartir sobre el niño, que las ayude a ser participantes informa- su estado de salud y como este responde a distintas acciones y sucesos. Ellas también necesitan dos en la toma de decisiones sobre la acceder a la información que les hará posible participar plenamente en la planificación y toma asistencia a su hijo. Con frecuencia los de decisiones. recursos pueden proporcionarse en el lenguaje que se desee y al nivel de lectu- Con frecuencia los padres necesitan valorar sus fortalezas para gestionar los asuntos familia- ra adecuado. res y las responsabilidades de los cuidados antes de planificar cómo añadir más responsabilidades M02_BALL6551_04_SE_C02.indd 27 8/6/10 10:06:39  TABLA 2-1 ELEMENTOS DE LA ASISTENCIA CENTRADA EN LA FAMILIA Y RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA Elementos Recomendaciones para la práctica de enfermería La familia en el centro clínico: Incorporar en la Establecer una relación terapéutica con la familia. política y la práctica el reconocimiento de que la familia Realizar una valoración completa de la familia en colaboración con la misma, identificando es el elemento constante en la vida del niño, mientras tanto las fortalezas como las necesidades. que los sistemas de servicios y el personal de apoyo Utilizar la valoración de la familia cuando se trabaja con la familia para planificar, aplicar y dentro de estos sistemas varían y que la enfermedad o evaluar la asistencia, considerar el impacto de la enfermedad o lesión del niño en toda la familia, lesión del niño afecta a todos los miembros del sistema con especial atención a los hermanos. familiar. Informar a los hermanos sobre la enfermedad o lesión de su hermano según su nivel de desarrollo y responder a las preguntas con sinceridad. Estimular las visitas de los hermanos al hospital y que participen en las actividades de asistencia sanitaria en el hogar. Identificar a los miembros de la familia extendida que deben recibir información e incluirse en el proceso educativo. Colaboración entre la familia y los profesionales Desarrollar unas relaciones entre el personal sanitario y la familia dirigida hacia los objetivos y sanitarios: Facilitar la colaboración de la familia con los expectativas de ambos. profesionales a todos los niveles de la asistencia Asegurar que los padres son colaboradores integrales y fundamentales en el proceso de toma hospitalaria, domiciliaria y en la comunidad para: de decisiones sobre la asistencia de su hijo. Involucrar a los niños y adolescentes en el proceso de La asistencia de un niño individual toma de decisiones en función de su desarrollo emocional y cognitivo. Desarrollo, aplicación, evaluación y evolución de los Asegurar el acceso de los padres a su hijo las 24 h y facilitar su participación en la asistencia del niño. programas Dar a los padres la oportunidad de permanecer junto a su hijo durante las pruebas y Elaboración de políticas procedimientos y permitir que los padres ofrezcan apoyo al niño durante el procedimiento. Proporcionar a las familias que pasan muchas horas en la residencia o que viajan largas distancias lugares para el descanso y el aseo. Promover que la familia se haga experta en la asistencia especial de su hijo, estimulando la independencia y capacidad de la familia. Incorporar a los padres y al niño en el proceso de valoración/mejora de la calidad. Integrar a los miembros de la familia en los grupos asesores comunitarios e institucionales y en el desarrollo de las políticas. Comunicación entre la familia y el profesional Proporcionar la información sobre el problema, pronóstico y necesidades del niño de una forma sanitario: Intercambio de una información completa y que respete al niño y a la familia como individuos y promueva el diálogo bidireccional. sin sesgos entre las familias y los profesionales en todo Estimular a la familia a compartir información sobre el niño y la enfermedad o lesión, de manera momento para darles apoyo. que la planificación de la asistencia y las decisiones se realicen con la mayor colaboración e información. Diversidad cultural: Incorporar en las políticas y Practicar la asistencia centrada en la familia de una forma competente culturalmente, con prácticas el reconocimiento y respeto a la diversidad respeto y sensibilidad a la gran cantidad de familias con valores y creencias diversas. cultural, fortalezas e individualidad dentro y entre todas Tratar de entender las creencias y prácticas familiares relacionadas con la raza, cultura y etnia las familias, incluyendo la diversidad étnica, racial, cuando se desarrollan las relaciones y colaboración en la asistencia sanitaria del niño. espiritual, social, económica, educativa y geográfica. Tratar de entender y respetar las creencias y prácticas religiosas y espirituales de la familia e integrarlas en la asistencia del niño según los deseos familiares. Ayudar a la familia a tratar los temas de la asistencia relacionados con el nivel socioeconómico, tipo de seguro médico, localización del domicilio y acceso a la asistencia sanitaria. Integrar los programas de formación sobre diversidad, comprensión cultural y asistencia culturalmente competente en los programas de desarrollo del personal sanitario. Diferencias para afrontar los obstáculos y apoyo: Valorar las fortalezas y debilidades de las estrategias de las familias para afrontar los obstáculos y Reconocer y respetar las distintas formas de afrontar los los factores y características de su resiliencia. Identificar los mecanismos inadecuados para obstáculos. Aplicar unas políticas y programas globales afrontar los obstáculos y ayudar a la familia a aumentar su esfuerzo para afrontar los obstáculos. que proporcionen a las familias el apoyo educativo, Valorar y apoyar las necesidades y deseos de apoyo de la familia y ayudarla para acceder y emocional, espiritual, ambiental, financiero y para el aceptar la asistencia de redes de apoyo que desean o necesitan. desarrollo necesario para suplir sus diversas necesidades. Apoyo entre las diferentes familias del centro Educar a los padres sobre los recursos de apoyo familiares y entre padres y ayudarlos a acceder a clínico: Estimular y facilitar la red y el apoyo entre las los mismos en la institución y en la comunidad. familias. Dar acceso a grupos psicoeducativos que puedan ser útiles a los padres, hermanos o al niño enfermo. Servicios especializados y sistemas de apoyo: Proporcionar unos servicios colaboradores, flexibles, accesibles, integrales y coordinados a los Asegurar que los sistemas de apoyo y servicio en el hospital, niños y sus familias. domicilio y comunidad para los niños y familias que Proporcionar una gestión de caso/coordinación de asistencia integral para los niños y las necesitan una asistencia especializada sanitaria y para el familias, con necesidades sanitarias en marcha. desarrollo son flexibles, accesibles y globales en la respuesta Adoptar un papel activo junto a las familias para defender las necesidades de los niños a las distintas necesidades identificadas de la familia. enfermos. Asistencia centrada en la familia o perspectiva Estimular la atención de las necesidades para el desarrollo normal y las tareas adecuadas al nivel integral: Considerar a las familias como familias y a los de desarrollo de toda la unidad familiar y de cada miembro individual de la familia. niños como niños, reconociendo que poseen un amplio Estimular y facilitar el desarrollo de las identidades de los individuos y la familia más allá de la rango de fortalezas, preocupaciones, emociones y focalización en la enfermedad o lesión. aspiraciones más allá de su necesidad de servicios y Facilitar la «normalización» según la valoración y deseo de la familia. apoyo sanitario y del desarrollo especializados. Reproducido con autorización de American Nurses Association and Society of Pediatric Nurses, Family-centered care: Putting it into action. © 2003. Nursesbooks.org, Silver Spring, MD. M02_BALL6551_04_SE_C02.indd 28 8/6/10 10:06:40  ASISTENCIA CENTRADA EN LA FAMILIA: TEORÍA Y PRÁCTICA 29 en la rutina de cuidados familiares. Las estrategias que el profesional de enfermería y los padres desarrollan en colaboración deben integrar las creencias, experiencias y comportamientos cultu- CULTURA rales y étnicos familiares relacionados con la enfermedad (Sullivan-Bolyai, Sadler, Knafl et al., Asistencia centrada 2004). Las opiniones del niño también deben integrarse en las estrategias de la asistencia. Casi en la familia en todos los casos, el niño abandona el hospital y la familia asume la responsabilidad de dar en el Cuando se trata de establecer una rela- hogar la asistencia necesaria. Los cuidadores familiares no deben sentirse alienados de un sistema ción centrada en la familia con personas sanitario al que necesitan para seguir dando la asistencia. (V. «Las familias quieren saber: Direc- de diversos grupos étnicos, considere la trices para una colaboración efectiva».) posibilidad de que pueda ser necesario consultar a una familia extendida. Por La participación familiar también es valiosa para el desarrollo de políticas y pautas para la ejemplo, los americanos nativos pue- asistencia centrada en la familia en todos los tipos de entornos de asistencia sanitaria. La expe- den consultar a las personas más ancia- riencia que sufren mientras son atendidos en el entorno asistencial puede revelar datos, pers- nas de la tribu (que se consideran parte pectivas y realidades valiosos que podrían ayudar a mejorar la calidad de la asistencia y la de la familia extendida) antes de acep- satisfacción con la misma. Entre los ejemplos de retroalimentación que podría proveerse se tar la asistencia sanitaria para su hijo. En encuentran: cuán cómodos se sienten en el entorno asistencial, si entendieron la información algunas culturas hispanas, las principa- les decisiones para la asistencia sanitaria que se les proporcionó y qué actitudes percibieron en los profesionales sanitarios (Hanson y del niño incluyen la opinión de los Randall, 1999). Los padres a los que se ha ayudado a desarrollar habilidades de liderazgo pue- abuelos y de otros miembros de la fami- den participar en consejos o comités asesores como representantes de la perspectiva familiar y lia extendida. Es importante que el pro- comunitaria. En el Institute of Family-Centered Care se encuentran las directrices para traba- fesional de enfermería sepa más sobre jar con las familias como asesoras y herramientas para valorar las políticas centradas en las las fortalezas de la red familiar para ayu- familias en varios entornos sanitarios. dar mejor a la familia en la planificación de la asistencia del niño en el domicilio Los padres también pueden cumplir una función valiosa en las redes de apoyo a la familia (Ochieng, 2003). como mentores de nuevas familias que acceden al sistema sanitario por una nueva enfermedad crónica. Los padres también pueden ayudar a aumentar la concienciación sobre temas especí- ficos de la asistencia sanitaria, servir como defensores en temas de las políticas públicas y ayudar en actividades para recaudar fondos. CONSEJO CLÍNICO Cuando asista a un niño, recuerde que la familia es el centro de todas las intervenciones sanitarias con los padres y ESTRUCTURAS FAMILIARES el niño como copartícipes de la asisten- Las familias presentan una gran diversidad en su estructura, funciones y relaciones. En la cia. Es importante considerar cómo las sociedad actual americana existen varios tipos de familias, tanto tradicionales como no tradi- políticas, procedimientos y escritos diri- cionales. A continuación se enumeran tipos frecuentes de estructuras familiares. gidos a las familias se refieren a estas y qué actitud transmite este material. Palabras como políticas, permitido y no Familia nuclear permitido implican que el personal del En la familia nuclear, los niños viven con sus dos padres biológicos y en la casa no viven otras hospital tiene autoridad sobre la familia personas o familiares. Uno de los padres puede permanecer en el hogar para atender al niño en los asuntos que conciernen a sus mientras el otro padre trabaja, pero lo más habitual es que ambos padres trabajen por elección hijos. Palabras como pautas, trabajar jun- o necesidad. Las familias con dos fuentes de ingreso deben adoptar decisiones sobre temas tos y bienvenidos transmiten apertura y aprecio por las familias en la asistencia de sus hijos. LAS FAMILIAS QUIEREN SABER Directrices para una colaboración efectiva Los padres cumplen una función en el desarrollo de una colaboración problemas ni responder a todas sus preguntas. Ellos también pueden efectiva con los profesionales de enfermería y otros profesionales sanita- frustrarse en algún momento por el estado del niño o la falta de rios. Con frecuencia los padres se hacen expertos en la enfermedad de su respuesta a las preguntas. Trate de hacer saber al personal sanitario hijo y aprenden a defenderle. Ellos también pueden aprender a comuni- que le atiende que aprecia el tiempo y esfuerzos que dedican en bien carse efectivamente con el profesional sanitario que atiende a su hijo, y de su hijo. desarrollar en el proceso una relación de confianza. Entre los consejos para mejorar la comunicación se encuentran los Los consejos de comunicación para los profesionales de enfermería siguientes (Allshouse y Goldberg, 2003): son: Lleve un diario con sus observaciones sobre la conducta, hábitos Dé información y discuta de forma sincera los temas que preocupan alimentarios, malestar, temperatura o cualquier tema respecto a su tanto a la familia como a los profesionales sanitarios. hijo que pueda ser útil al personal sanitario que le asiste. Solucione los problemas de forma creativa e identifique opciones para Tenga una copia de la historia clínica de su hijo, con los resultados de la asistencia necesaria acorde a los valores y funcionamiento de la las pruebas y procedimientos realizados. familia. Escriba las preguntas y no vacile en pedir una aclaración si no Demuestre respeto por las elecciones y métodos que utiliza la familia entiende la respuesta que se le da. para proporcionar la asistencia sanitaria necesaria. Sea realista sobre lo que puede esperar de los médicos y profesionales Continúe colaborando con el niño y la familia y esté dispuesto a seguir de enfermería de su hijo. Ellos no pueden solucionar todos los solucionando problemas a medida que estos surjan. M02_BALL6551_04_SE_C02.indd 29 8/6/10 10:06:40  30 CAPÍTULO 2 importantes, como los convenios de la asistencia sanitaria del niño, los quehaceres domésticos MediaLink y cómo asegurar la calidad del tiempo familiar. Entre los factores importantes que debe con- Institute of Family-Centered siderar la asistencia de enfermería se encuentran: Care Respetar al padre que permanece en el hogar para atender al niño y apreciar el valor de criar a los niños. Ayudar a los padres a desarrollar estrategias que aseguren que las necesidades de promoción de la salud del niño se cumplen, como una dieta nutritiva con las calorías apropiadas y un ejercicio físico adecuado. Familia reconstituida Este tipo de familia nuclear está formada por dos padres casados o que viven en pareja con hijos biológicos de un matrimonio o relación previa. Esta estructura familiar se ha hecho cada vez más frecuente, debido a las altas tasas de divorcio y nuevos matrimonios. Entre las ventajas potenciales para el niño se encuentran un mejor soporte financiero y un nuevo modelo de roles de apoyo. Los factores estresantes que pueden obstaculizar la formación de una unidad familiar cohesionada son la ausencia de una función clara del padrastro o su aceptación, problemas familiares cuando los padrastros deben mantener a dos familias y problemas de comunicación. Los padres de la familia reconstituida también pueden tener dificultades para superar las dife- rencias en las formas de educar a los hijos, estrategias de disciplina y valores. Las considera- ciones importantes que debe tener en cuenta la asistencia de enfermería son orientar a las CONSEJO CLÍNICO familias sobre los recursos que puedan ayudar a disminuir los conflictos potenciales asociados con diferentes formas de educar a los hijos, disciplina y los comportamientos de manipulación Los niños obtienen los mejores de los niños que pueden desarrollarse con las familias reconstituidas. Véase el comentario resultados emocionales, conductuales y educativos cuando viven con dos padres sobre ser padrastro en la página 44. que comparten la responsabilidad, que Otro tipo de familia reconstituida es la de dos padres con hijos adoptados o en acogida, en colaboran en su educación y que tienen algunos casos con hijos biológicos. Muchos padres eligen la adopción debido a la infertilidad. unos recursos financieros y sociales ade- En otros casos, una pareja o un adulto soltero eligen adoptar a un niño o tener a un niño en cuados (American Academy of Pediatrics acogida por razones familiares, religiosas o personales. El padre adoptivo o en acogida con Task Force on the Family, 2003). frecuencia es un familiar del niño. Véase el comentario sobre adopción y acogida de niños en la página 45. Familia extendida Las familias extendidas son aquellas en las que un padre o una pareja comparten gastos, así como domicilio y responsabilidades en la crianza de los niños con los abuelos, el hermano de uno de los padres u otros parientes. De acuerdo al U.S. Bureau of the Census, 4,1 millones de niños viven en una familia extendida con al menos un padre y habitualmente un abuelo (U.S. Census Bureau, 2002). Este tipo de familia es frecuente en familias inmigrantes recien- tes, así como en familias de clase obrera. Por ejemplo, en un convenio de vida familiar multi- generacional (tres generaciones en la misma casa), los abuelos pueden haber sido invitados a vivir en el hogar familiar o la familia se ha mudado temporalmente a la casa de los abuelos. Las familias pueden vivir juntas para compartir los gastos cotidianos y la crianza de los niños. Sin embargo, en muchos casos, el niño puede vivir con el abuelo y uno de los padres por fac- tores asociados con el desempleo, separación de los padres, muerte de uno de los padres o toxicomanía de los padres. Los abuelos pueden hacerse cargo de los niños por la incapacidad de los padres de cuidarlos. Cuando los abuelos se hacen cargo de uno o más nietos, soportan tensiones financieras, físicas y emocionales (fig. 2-3 ➤). Otro ejemplo de familia extendida es la red familiar extendida con parientes, en la cual dos Figura 2-3 ➤ Este niño vive con su madre familias nucleares cuyos padres están o no casados viven muy cerca una de la otra. La familia y sus abuelos después del divorcio de sus comparte una red de apoyo social en la cual se intercambian tareas, bienes y servicios. Este tipo padres. La especial atención que recibe de su abuelo le ayuda a adaptarse al cambio de de modelo familiar es frecuente en las comunidades latinas. su familia y permite que su madre trabaje con la confianza de que antes y después de la Familia monoparental escuela el niño está bien atendido. La familia monoparental se forma cuando la madre o el padre es viudo, divorciado, abandona- do o separado. De acuerdo al censo de 2000, de los 11,3 millones de familias monoparentales con niños menores de 18 años en EE. UU., aproximadamente el 30% son familias con un solo progenitor (Annie E. Casey Foundation, 2004). Los hogares formados sólo por la madre corresponden al 7% de todos los hogares en EE. UU. (Council on Contemporary Families, 2003). En 2000, el 26,7% de los niños menores de 18 años vivían con uno solo de sus padres, y casi uno de cada 10 niños vivían con un padre que nunca se había casado (Lugaila y Overturf, M02_BALL6551_04_SE_C02.indd 30 8/6/10 10:06:40  ASISTENCIA CENTRADA EN LA FAMILIA: TEORÍA Y PRÁCTICA 31 2004; U.S. Department of Health and Human Services, 2001). Las razones de la tasa crecien- te de familias monoparentales son (Friedman, Bowden y Jones, 2003): Las altas tasas de divorcio La gran cantidad de ayuda financiera a las familias monoparentales con niños dependientes La pérdida del estigma asociado a las madres solteras El aumento en el número de nacimientos de hijos de madres solteras Las familias monoparentales con frecuencia presentan dificultades porque el padre en solitario puede carecer de apoyo emocional y social, necesitar ayuda con la crianza del hijo y sufrir presiones económicas. Las familias monoparentales presen- tan unas tasas más altas de pobreza, lo que tiene importantes impli- caciones para el niño (Denham, 2005). En función del apoyo social y de los recursos familiares, el padre en solitario puede sufrir estrés por trabajar para sostener a la familia, por las responsabilidades del mantenimiento de la casa, por ejercer el papel tanto de padre como de madre y por intentar tener una vida personal. Con frecuencia las madres solteras se empobrecen porque no reciben ayuda para la manutención del niño, reciben salarios inadecuados, presentan defi- ciencias en habilidades laborales y por los recortes en los programas de asistencia social. Al trabajar con familias monoparentales, es importante para los profesionales de enfermería considerar el valo- rar sus fortalezas y necesidades para proporcionar asistencia al niño, como arreglos para el cuidado del niño tras el período escolar que permitan al padre cumplir sus responsabilidades laborales (fig. 2-4 ➤). Debe determinarse si el niño tiene acceso a todos los recursos dispo- Figura 2-4 ➤ Las adolescentes con frecuencia son madres solteras y se nibles para apoyar su crecimiento y desarrollo, como los programas enfrentan a obstáculos para coordinar la escuela, el tiempo personal y el de desayuno y almuerzo escolares que proporcionan un apoyo nutri- cuidado del lactante. cional. Familia binuclear Después del divorcio el hijo biológico puede ser miembro de dos hogares nucleares, en los que sus padres tienen nuevas parejas. El niño alterna entre los dos hogares, y pasa distintas canti- dades de tiempo con ambos padres en una situación denominada «co-paternidad», que habi- tualmente conlleva una custodia compartida. La custodia compartida es una situación legal en la cual ambos padres tienen la misma responsabilidad y derechos legales, con independen- cia de dónde vive el niño. La familia binuclear es un modelo para la comunicación efectiva. Permite que ambos padres biológicos se involucren en los cuidados del niño y proporciona más apoyo y los roles de los miembros de la familia extendida. Las consideraciones de enfermería especiales en este tipo de familia son asegurar que las pautas de promoción y educación de la salud para la asistencia del niño con enfermedad aguda o crónica se comunican de forma efec- tiva a ambos padres biológicos. Familia heteroparental de hecho En este tipo de familia, una pareja heterosexual que puede o no tener niños vive junta sin casarse. Puede estar formada por individuos que nunca han estado casados, así como por per- sonas divorciadas o viudas. De acuerdo al U.S. Census de 2000, aproximadamente 2,9 millones de niños menores de 18 años de edad viven con un padre y su pareja de hecho (Peterson, 2003). De esta relación pueden nacer niños biológicos o en algunos casos viven en casa los hijos de uno de los padres, formándose un tipo mixto de cohabitantes en familia. La mayor probabili- dad de que la pareja se separe es un asunto de interés: aproximadamente el 50% en 5 años, frente al 20% de las parejas casadas (Peterson, 2003). Estas familias son más inestables para los niños, por la disrupción asociada con la separación (American Academy of Pediatrics Task Force on the Family, 2003). Una consideración de enfermería importante en los niños que viven en familias de este tipo es que el padre no biológico no tiene autoridad legal para solici- tar asistencia médica de urgencia para el niño. Sin embargo, en caso de una emergencia real que podría causar la muerte o una secuela, los profesionales sanitarios están obligados a pro- porcionar la asistencia y obtener el consentimiento tan pronto como sea posible. Además, el padre no biológico puede desconocer la historia médica del niño. M02_BALL6551_04_SE_C02.indd 31 8/6/10 10:06:41  32 CAPÍTULO 2 Familia homoparental La familia homoparental está formada por dos adultos del mismo sexo que viven juntos como pareja con o sin niños, o un padre soltero homo- sexual que vive con su hijo. Los niños de estas familias pueden proceder de una unión heterosexual previa, o haber nacido o sido adoptados por uno o ambos miembros de la pareja del mismo sexo. Por ejemplo, un niño biológico puede haber nacido de uno de los padres a través de insemina- ción artificial o de una madre de alquiler. De acuerdo al U.S. Census de 2000, en el 96% de todos los condados de EE. UU. vive al menos una pareja homosexual con niños menores de 18 años en el hogar (Urban Institute, 2003a). Las parejas homosexuales funcionan de forma muy parecida a las Figura 2-5 ➤ No existen pruebas de que los niños de las familias heterosexuales y los niños que son adoptados o que nacen en la familia homoparentales tengan un mayor riesgo de desarrollar disfunciones son muy valorados (fig. 2-5 ➤). En pequeños estudios que han evaluado que un niño de una familia heterosexual (Ariel y McPherson, 2000). a los niños a cargo de parejas del mismo sexo no se han encontrado Estos padres están tan dedicados a la promoción del crecimiento y desarrollo de sus hijos como los padres de las familias hetero- diferencias significativas en el cuidado de los niños o en la adaptación sexuales. de los niños en comparación a los niños nacidos en familias de padres heterosexuales (American Academy of Pediatrics, 2002a). Se cree que los padres homosexuales son tan efectivos como los heterosexuales para proporcionar a sus hijos un apoyo y entorno saludables (American Psychological Asso- ciation, 2004). En algunas ocasiones los niños de estas familias sólo tienen un padre biológico o adoptivo legal. En la mayoría de los estados el otro padre no tiene la categoría de padre legal. Sólo siete estados (California, Connecticut, Massachusetts, New Jersey, New York, Pennsylvania, Vermont) y el distrito de Columbia han dictado leyes para establecer la seguridad de los niños cuyos padres son homosexuales, proporcionando al otro padre los derechos de adopción con- junta (Urban Institute, 2003a). La adopción conjunta ayudaría a preservar los derechos del A LERTA DE ENFERMERÍA niño a una relación continua si el padre legal fallece o sufre una incapacidad, o si los padres se Cuando se pide el consentimien- separan. Cualquiera de los dos padres podría en esa situación dar el consentimiento para la to para la asistencia sanitaria del niño es asistencia sanitaria o tomar otras decisiones importantes en nombre del niño. El sostén eco- importante que el padre adoptivo o bio- nómico del niño es más seguro si uno de los padres fallece o si los padres se separan. Las lógico se identifique, o que el cuidador consideraciones de la asistencia de enfermería en este tipo de familia comprenden el respeto a aporte la documentación legal que le la relación entre los padres y reconocer que tienen la capacidad de atender adecuadamente autoriza a tomar decisiones médicas. a sus hijos. FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Ser padres Decidir tener hijos es un cambio fundamental en la vida de los adultos. Las parejas sufren presiones culturales y familiares significativas para tener hijos. Las madres pueden estar ansio- sas de tener niños, pero están preocupadas sobre las expectativas que deben cumplir en los LEY Y ÉTICA demás (el padre, el niño, otros niños, sus padres, sus amigos íntimos, su empleador). Los padres anticipan el aumento de la responsabilidad y se preocupan sobre su capacidad para sostener Medical and Family adecuadamente a la familia. Leave Act En el momento del nacimiento, los padres presentan tensiones y desafíos, junto a senti- Los padres que reúnen los requisitos mientos de orgullo y emoción. Tanto los padres como las madres acoplan su estilo de vida para para adoptar a recién nacidos y niños dar prioridad a la paternidad. El recién nacido presenta una dependencia total las 24 h del día, tienen derecho a 12 semanas de permi- so sin sueldo en cualquier momento lo que con frecuencia ocasiona falta de sueño, irritabilidad, menos tiempo personal y menos durante los 12 meses siguientes a la tiempo para la relación con la pareja. Además, con frecuencia las familias presentan cambios adopción, por autorización de la ley en su estatus financiero. federal de 1993 Medical and Family Varios factores influyen en el ajuste adecuado de los padres a su nueva función. El apoyo Leave Act. Con frecuencia se usan las social a la madre, especialmente por parte del padre, es importante para que esta se acople a la vacaciones o las bajas por enfermedad nueva situación. La felicidad de la pareja durante el embarazo es un factor de ajuste importan- para cubrir la ausencia del trabajo. Esta ley también cubre la enfermedad grave te para ambos padres. Los lactantes con enfermedades significativas o aquellos con tempera- de un hijo, esposa o familiar del emplea- mentos difíciles pueden ser una causa extra de tensión para los padres y afectar a su adaptación do. El empleado tiene derecho a recu- a la función de padres. perar su plaza previa u otra similar con Con el nacimiento del primer hijo, tanto las madres como los padres presentan desafíos el mismo salario, beneficios y demás relacionados con la renegociación de sus empleos para dedicar más tiempo a la familia y al condiciones (Family and Medical Leave, cuidado del niño. En algunas ocasiones los padres afrontan el desafío adicional de desarrollar 1999). vínculos con el lactante y aprender cómo cuidarlo, especialmente cuando pueden no haber M02_BALL6551_04_SE_C02.indd 32 8/6/10 10:06:41  ASISTENCIA CENTRADA EN LA FAMILIA: TEORÍA Y PRÁCTICA 33 tenido modelos de esta función o experiencias con el cuidado de niños. La mayoría de los padres encuentran que el cuidado de los lactantes y los niños lleva más tiempo del que creían. Los profesionales de enfermería pueden ayudar a los padres a través de esta importante transición escuchando los desafíos descritos por los padres durante las primeras revisiones del lactante. Estimule tanto a los padres como a las madres para acudir y participar en las visitas de promoción de la salud con el profesional sanitario, para apoyar una paternidad positiva. Responda preguntas y dé ideas para los problemas expuestos que los padres están muy cansa- dos para solucionar por sí mismos. Ayúdeles a reconocer que las frustraciones y sentimientos que tienen en relación con los problemas de los cuidados del lactante son normales. Estimule a ambos padres a ser activos en el cuidado del lactante y a sentirse a gusto realizándolo. Ayude a cada padre a encontrar actividades que disfrute en relación al cuidado del lactante, para esti- mular la integración y vínculos con el mismo. Influencia de los padres en el niño Las cualidades de las relaciones familiares y de las conductas familiares son aspectos importan- tes de las fortalezas familiares y del funcionamiento familiar. Las relaciones familiares positivas se caracterizan por el apoyo y el afecto entre los padres y el niño. Las relaciones afectuosas entre los padres y el hijo protegen al niño del estrés y dan lugar a unos resultados cognitivos y sociales positivos. Los padres afectuosos que hacen gran hincapié en que sus hijos se compor- ten correctamente tienen niños que tienden a ser más felices, con una mayor autoestima, un mayor autocontrol y abiertos al aprendizaje en la escuela. Las madres y los padres contribuyen al desarrollo y a la salud psicológica, emocional y social de sus hijos. Ambos padres proporcionan afecto, cuidados y bienestar. Ellos enseñan a los niños las habilidades para la vida y los estilos de vida saludables. Los padres cumplen una función importante en la identidad sexual y en el desarrollo de la función del género de sus niños. Ellos promueven la competencia social, los logros académicos y las habilidades de sus hijos para resolver problemas (American Academy of Pediatrics, 2004). Tamaño de la familia El tamaño de la familia influye en la cantidad de atención que se le da al niño. En las familias pequeñas los padres tienen con frecuencia más tiempo para atender a los niños, estimular sus logros, cumplir las expectativas familiares y apoyar la participación en las actividades comuni- tarias. A los niños de familias más grandes se les estimula para cooperar y apoyar el funciona- miento familiar. El niño habitualmente recibe menos atención de los padres y con frecuencia busca en otros miembros de la familia el apoyo necesario. Los recursos financieros de la fami- lia pueden ser más limitados. Los niños pueden adoptar un papel familiar especial para ganar reconocimiento, como «el responsable», «el payaso» o «la oveja negra». Relaciones filiales Los hermanos son los primeros compañeros del niño y con frecuencia tienen una relación durante toda la vida que dura hasta 70 años o más. Los hermanos próximos en edad, especial- mente aquellos del mismo sexo, tienden a tener una relación más estrecha porque con frecuencia comparten muchas experiencias comunes a través de la infancia y la adolescencia. En general, los padres tienen una mayor influencia que los hermanos en los niños con una mayor diferencia de edad. Sin embargo, los hermanos mayores pueden ser un modelo muy importante para los hermanos menores. Todas las familias presentan alguna vez casos de rivalidad entre hermanos. En la familia los niños aprenden a compartir, competir y comprometerse con sus hermanos. Algunos hermanos adoptan fun- ciones como protector, solucionador de problemas, amigo y apoyo en los asuntos familiares o comunitarios. Algunos hermanos aprenden a trabajar bien juntos para mantener la privacidad, o a formar una coa- lición para negociar con los padres. Un hermano mayor ayuda a refor- zar las reglas y las funciones de la familia promoviendo o inhibiendo algunos patrones conductuales en los hermanos más pequeños. Sin embargo, un hermano puede tantear la situación rompiendo una regla implícita previa para determinar la flexibilidad de las reglas que per- Figura 2-6 ➤ Los hermanos con frecuencia discuten entre ellos sobre mite la familia (fig. 2-6 ➤). sus posesiones o diferencias. M02_BALL6551_04_SE_C02.indd 33 8/6/10 10:06:42  34 CAPÍTULO 2 Los niños desarrollan diferentes personalidades por la necesidad de establecer distintas identidades para sí mismos y verse como únicos en la familia. No ha sido posible reproducir hallazgos previos de investigaciones en las que el orden del nacimiento de cada niño en la familia se asociaba con unos rasgos de personalidad específicos (Craig y Baucum, 2002). Los hermanos pueden compartir algunas experiencias, pero con frecuencia están expuestos a dis- tintas experiencias ambientales que les ayudan a modelar sus personalidades (Craig y Baucum, 2002). El primogénito tiene algunas ventajas, como un trato más favorable en la familia. El primogénito tiene un CI ligeramente más elevado y los mejores resultados escolares y profe- sionales (Craig y Baucum, 2002). Su desarrollo intelectual puede aumentar a través de las experiencias de enseñar a sus hermanos más pequeños. EDUCACIÓN FAMILIAR CULTURA La familia es una parte importante de las vidas de todos los niños y cumple una función esen- Estructura y funciones cial en la promoción del desarrollo de los lactantes, niños y jóvenes. Un concepto importante de la familia en las familias es la educación familiar. La educación familiar es la función de liderazgo de la La estructura y funciones de la familia familia en la cual se guía a los niños para que aprendan conductas adecuadas, creencias, reglas dependen mucho de la influencia cultu- morales y ritos familiares, para llegar a ser un miembro responsable de la sociedad. La manera ral. Por ejemplo, la cultura puede deter- en la que los niños son educados, junto con sus rasgos y características individuales, influye en minar quién tiene la autoridad (cabeza los resultados de su desarrollo. de familia) y quién toma las decisiones Los padres son responsables de dar estabilidad a los niños mediante los cuidados, seguridad en nombre de los otros miembros de la familia. En algunas ocasiones la función y estructura en una familia que sufre cambios frecuentes a lo largo del tiempo. El niño nece- de tomar decisiones varía según el tipo sita un espacio físico y emocional para crecer y desarrollarse. Este espacio permite a los niños de decisión que ha de hacerse. Por encontrar el equilibrio personal entre distancia y cercanía en las relaciones, así como seguridad ejemplo, en algunas culturas como la y riesgo. Los padres también proporcionan a sus hijos los valores, creencias, ritos y conductas hispana, las decisiones sobre la asisten- aprendidas y transmitidas a través de las generaciones familiares. Para que la educación de los cia sanitaria de los niños son responsa- hijos sea un éxito, los padres deben tener cierta flexibilidad que permita a la familia adaptarse bilidad de la madre, mientras que otras decisiones son del padre. Los patrones a los cambios familiares que se producen con el tiempo, y a otros obstáculos y situaciones que de dominio familiar pueden ser patriar- producen tensión. cales, como en las culturas de los Para lograr el éxito, los padres deben establecer unos límites razonables (reglas o guías de Apalaches; matriarcales, como en las conducta establecidas) en la autonomía del niño, mientras estos aprenden valores y autocon- culturas afroamericanas, o más igualita- trol. Al mismo tiempo, los padres necesitan estimular la curiosidad, iniciativa y sentido de rias, como en las culturas europeas y competencia. Los padres utilizan diferentes estilos para educar a sus hijos. Dos factores impor- americanas. tantes para el desarrollo de los niños son el afecto y el control de los padres. El afecto de los padres se refiere a la cantidad de amor y aprobación que se les da. El control de los padres se refiere a cuán restrictivos son en relación a las reglas. Véanse en la tabla 2-2 las características asociadas con el afecto y el control de los padres. TABLA 2-2 CARACTERÍSTICAS DE LOS ATRIBUTOS MÁS SIGNIFICATIVOS DE LOS PADRES Atributos paternos Afecto paterno Control paterno Nivel alto Cálidos, afectuosos Control o conducta restrictiva Expresan afecto y sonríen con Vigilan e imponen que se frecuencia a los niños cumplan las normas Pocas críticas y castigos Estimulan a los niños a cumplir sus responsabilidades Expresan aprobación a los niños Pueden limitar la libertad de expresión Nivel bajo Fríos, hostiles Permisivos, control mínimo Critican o castigan con rapidez Establecen pocas normas Ignoran al niño Pocas restricciones conductuales o a la expresión de emociones Rara vez expresan afecto Permiten libertad para explorar el o aprobación entorno Puede haber rechazo M02_BALL6551_04_SE_C02.indd 34 8/6/10 10:06:42  ASISTENCIA CENTRADA EN LA FAMILIA: TEORÍA Y PRÁCTICA 35 Diana Baumrind (1971), una importante especialista contemporánea en el desarrollo del niño, propuso una clasificación de los estilos de educación de los padres que todavía se acepta actualmente. Ella identificó tres tipos principales de estilos de educación parental (autoritaria, con autoridad equilibrada y permisiva) y describió la influencia de cada tipo de educación en el niño. En algunas familias existe otro tipo de educación, denominada indiferente. Aunque las familias habitualmente tienden a utilizar un tipo de educación, en algunas situaciones el tipo puede variar. Véanse en la tabla 2-3 las características de la educación de los padres según el afecto y el control y los resultados asociados en los niños. Padres autoritarios Los padres autoritarios tienden a ser punitivos y a guiarse por reglas rígidas; son más dictatoria- les. Los padres que utilizan este estilo pueden decir: «Porque yo soy tu padre, esa es la razón», «Las normas son las normas» o «Sólo haz lo que te digo». Aunque este estilo establece límites firmes, estos límites o reglas no son negociables ni están abiertos a ninguna discusión. Los padres esperan que las creencias y principios familiares se acepten sin cuestionamiento. Los niños no tienen la oportunidad de participar en el proceso de toma de decisiones de la familia. Los niños con padres autoritarios no desarrollan las habilidades para examinar por qué algunas conductas son deseables o cómo sus acciones pueden influir en los demás. Padres con autoridad equilibrada Los padres con autoridad equilibrada utilizan un control firme para establecer los límites, pero en una atmósfera abierta al debate; son más democráticos. Los límites para la conducta son claros y razonables, pero se estimula al niño a hablar sobre por qué ocurren algunos compor- tamientos y cómo las situaciones pueden manejarse de forma diferente en otro momento. Los padres explican el porqué de las conductas inadecuadas de acuerdo al nivel de comprensión del niño. Se permite que los niños expresen sus opiniones y objeciones y cuando es adecuado se permite cierta flexibilidad. Sin embargo, los padres dejan claro que son la última autoridad para la toma de decisiones. Los padres con una autoridad equilibrada desarrollan un sentido de responsabilidad social, ya que expresan sus responsabilidades y acciones. TABLA 2-3 TIPOS DE PADRES SEGÚN EL NIVEL DE AFECTO Y CONTROL Tipo de padres Afecto/control Comportamiento de los padres Consecuencias en los niños Autoritarios Control alto Mucho control, dan órdenes que esperan ser No tienen habilidades para la negociación Poco afecto obedecidas No tienen la capacidad de dirigir e iniciar sus propias Se comunican poco con los hijos, evitan hablar con actividades los niños Pueden llegar a ser temerosos, retraídos, poco asertivos Reglas inflexibles Durante la adolescencia las niñas con frecuencia son Permiten poca independencia pasivas y dependientes Los niños con frecuencia son rebeldes y agresivos Autoridad equilibrada Control Establecen límites conductuales razonables Aceptan mejor las restricciones moderadamente Aceptan y alientan la autonomía creciente en los Tienden a tener un mayor autocontrol, a ser más alto niños autosuficientes y competentes socialmente Mucho afecto Comunicación con los niños abierta Autoestima más alta Reglas flexibles Mejores resultados escolares Permisivos Poco control Pocas restricciones o ninguna Con frecuencia no son capaces de cooperar y Mucho afecto Amor incondicional negociar con los demás La comunicación fluye del niño a los padres Pueden llegar a ser rebeldes, agresivos o ineptos Mucha libertad y poca orientación socialmente, autoindulgentes o impulsivos No se imponen límites Pueden tener dificultad para ser aceptados por sus iguales Puede ser creativos, activos y sociables Indiferentes Poco control No se imponen límites Con frecuencia tienen los peores resultados, como Poco afecto No se da afecto al niño impulsos destructivos y comportamiento delictivo Los padres están centrados en las tensiones de su propia vida Los padres pueden mostrar hostilidad o negligencia Adaptado de Craig, G. J., & Baucum, D. (2002). Human development (9th ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall, pp. 303–304. M02_BALL6551_04_SE_C02.indd 35 8/6/10 10:06:42  36 CAPÍTULO 2 Padres permisivos Los padres permisivos manifiestan una gran cantidad de amor, pero establecen pocos límites a la conducta del niño. Los padres están tan centrados en demostrar un amor incondicional que fallan en cumplir algunas funciones de educación parental importantes. Se permite a los niños que regulen su propio comportamiento. La disciplina es inconsistente y los padres pueden intentar castigar, pero no lo hacen. Ambos extremos ocasionan una permisividad excesiva y el niño no aprende límites sociales aceptables para la conducta. Como los padres no imponen ningún control en el niño, el niño termina controlando a los padres. Padres indiferentes Los padres indiferentes no muestran mucho interés en sus hijos o en su función como padres. No demuestran ni afecto ni aprobación a los niños y no establecen límites ni control. La cau- sa puede ser que no les importa, o que tienen tantas tensiones en sus vidas que no tienen ni tiempo ni energía para el niño (Craig y Baucum, 2002). Adaptabilidad de los padres Los padres que son capaces de adaptar su conducta para cumplir las necesidades de los niños en las diferentes etapas del desarrollo son también más efectivos. Eleanor Maccoby (1980) CULTURA aumentó las perspectivas de Diana Baumrind sobre los estilos de educación parental exami- Influencia en el tipo nando cómo interactúan los padres y los niños durante el proceso de educación parental. de educación parental Los estilos de educación parental pueden cambiar a medida que el niño crece. Por ejemplo, los Algunas influencias en el tipo de educa- padres pueden usar la negociación para ayudar a que el niño desarrolle habilidades para resol- ción parental se asocian con el estilo de ver problemas y para que aprenda cómo comprometerse y llevarse bien con los demás. Esto vida elegido. Por ejemplo, vivir en un permite que el niño adquiera con el tiempo un mejor autocontrol y responsabilidad. Los vecindario de predominio étnico hace posible la participación en eventos étni- padres y algunos niños pueden desarrollar objetivos compartidos y participar juntos en la toma cos especiales que ayudan a enseñar al de decisiones, mientras que otros niños precisan una negociación constante para la toma de niño sobre su cultura. Los padres utili- decisiones. (V. «Las familias quieren saber: Promoción de una buena conducta en el niño».) zan la comunidad para hacer los con- tactos sociales que les ayuden a reforzar Valoración del estilo educativo de los padres patrones de educación paterna y esta- Los profesionales de enfermería valoran el estilo de educación de los padres preguntando a las blecer las expectativas conductuales de sus hijos. El contacto frecuente o vivir familias cómo manejan las situaciones en las que es necesario imponer límites. Como se ha con la familia extendida ayuda al niño a descrito previamente, lo ideal es el estilo de autoridad equilibrada, por sus resultados positivos aprender las tradiciones étnicas y fami- en la conducta y aprendizaje del niño. En todas las situaciones el profesional de enfermería con liares, los comportamientos y los valo- frecuencia se encuentra en posición de debatir sobre los estilos de educación parental y ofrecer res. Los niños pueden acudir a escuelas sugerencias para el manejo de algunos tipos de conducta infantil que ocasionan frustración en religiosas o a la parroquia que estimula la familia. Tenga en cuenta que todos los niños son diferentes, y que con frecuencia los padres los valores importantes para la familia. deben variar su estilo educativo para cada niño de la familia. Por ejemplo, el temperamento del LAS FAMILIAS QUIEREN SABER Directrices para la promoción de una buena conducta en el niño Establezca unas expectativas y directrices conductuales realistas, inadecuado; cómo le hace sentir a usted como su padre y a las demás basadas en la edad y comprensión del niño; refuerce con consistencia personas afectadas. Evite ridiculizar o hacer una acusación en forma las directrices y conductas esperadas. de crítica o vergüenza. Estas actuaciones pueden afectar la autoestima Céntrese en promover las conductas deseables y adecuadas en el niño: del niño si se realizan de forma repetida. Dé el ejemplo o indique cuál es el comportamiento adecuado; Esté atento a situaciones en las que el niño puede potencialmente Indique cuál es la conducta esperada en situaciones especiales, portarse mal, como cuando está cansado o muy excitado. Utilice una como una fiesta familiar, ir al cine y otros eventos sociales; distracción para controlar o calmar al niño. Ayude al niño a distinguir entre las voces y conductas internas y Ayude al niño a ganar autocontrol con recordatorios amables externas, y (p. ej., contar hasta tres, en cuanto la muñeca esté vestida, en cuanto Felicite o recompense al niño cuando se porta bien termines el juego) sobre el momento en que se aproxima el próximo Diga al niño que su conducta es inadecuada tan pronto esta empiece suceso del día, como irse a la cama, recoger los juguetes o lavarse las y ofrézcale pautas para cambiar la conducta o haga que centre su manos antes de comer. atención en otra cosa. Cuando el niño sea lo suficientemente mayor para entender, explique Cuando esté reprimiendo al niño, céntrese en la conducta y no diga las razones y las normas sociales de las conductas esperadas. que el niño es malo. Explique por qué el comportamiento es M02_BALL6551_04_SE_C02.indd 36 8/6/10 10:06:43  ASISTENCIA CENTRADA EN LA FAMILIA: TEORÍA Y PRÁCTICA 37 niño con frecuencia es acorde a su conducta. Véase el capítulo 3 para más información 8 sobre el temperamento del niño. Un niño puede necesitar un conjunto de límites muy claro en los que se necesita el diálogo y el refuerzo, mientras que su hermano puede responder inmediatamente a los límites fijados por los padres sin necesidad de hablar sobre el tema. Disciplina y establecimiento de límites La disciplina es un método para enseñar a los niños las reglas para comportarse en sociedad, y que se esperan en distintas situaciones. El castigo es la acción que se toma para reforzar las reglas cuando el niño no las cumple. Los estilos de educación parental cumplen una función importante en el tipo de disciplina y castigo utilizado con el niño. Cuando se establecen lími- tes claros y se mantienen de forma consistente, como en la autoridad equilibrada, los castigos se necesitan con menos frecuencia. El establecimiento de los límites y el control firme de los mismos son métodos de disciplina importantes utilizados para que los niños aprendan hasta qué punto ellos pueden actuar de manera segura e independiente dentro de su entorno. Los límites firmes también ayudan al niño a sentirse seguro, porque la consistencia y el sentido de protección que perciben con los límites les reafirman. El castigo ayuda a los niños a aprender que ellos son responsables de sus actos erróneos, y que otros individuos pueden verse afectados por su comportamiento. Esto ayuda a los niños a desarrollar un sentido de responsabilidad por Figura 2-7 ➤ Un método de disciplina efectivo es apartar al niño a una zona aislada su conducta. sin juguetes donde no pueda interactuar con Existen varias estrategias para ejercer la disciplina y el castigo a los niños. Las estrategias otros niños y adultos. Esto se utiliza para que los padres eligen con frecuencia se asocian con su origen étnico, emociones y salud mental. demostrar que la mala conducta tiene conse- Un estudio reciente puso de manifiesto las siguientes estrategias que se utilizaban con frecuen- cuencias. En niños mayores, considere privar- cia con niños entre 19 y 35 meses de edad (Regalado, Sareen, Inkelas et al., 2004): les del teléfono móvil, el ordenador u otros privilegios. Razonar: método de disciplina que explica por qué el comportamiento o acción es inadecuado. Tiempo muerto: método de castigo en el cual se aparta al niño de los juguetes y de la atención como consecuencia de una mala conducta (fig. 2-7 ➤). Experimentar las consecuencias: dejar que el niño aprenda lecciones importantes asociadas con una mala conducta, como quitarle un juguete mediante el tiempo muerto, retirarle privilegios o no darle postre si el niño no quiere cenar o no ingiere comidas nutritivas. Castigo corporal: causarle dolor con un azote, cinturón u otro objeto es una de las técnicas más utilizadas para castigar a los niños (Slade y Wissow, 2004). Esta forma de castigo no se recomienda porque enseña al niño que la violencia es aceptable. Si los padres no tienen control o tienen un acceso de ira, el niño puede ser herido con gravedad. Regañar o gritar: hablar al niño con un lenguaje duro. CONSEJO CLÍNICO Modificar la conducta: dar un refuerzo positivo o recompensa para la buena conducta Los profesionales de enfermería tienen una importante función educativa o ignorar de forma consistente la conducta inadecuada para minimizarla. Esto estimula para ayudar a los padres a identificar un al niño para que se comporte de forma específica. Véanse en los capítulos 9 y 10 8 método de disciplina adecuado y llevar a las estrategias de disciplina y castigo específicas de cada edad. cabo una autoridad equilibrada con sus niños. Aliente y eduque a los padres Hablar sobre las conductas inadecuadas y la razón del establecimiento de límites (métodos sobre la necesidad de estar al mando, de disciplina) ayudará al niño a comprender por qué algunas conductas son incorrectas. Para establecer las normas y apoyarles, para que los niños aprendan cómo compor- ayudar al niño a comprender los valores morales y sociales y comprender mejor el comporta- tarse. miento adecuado también pueden utilizarse historias personales y cuentos. CONSIDERACIONES FAMILIARES ESPECIALES Efecto del divorcio en los niños En EE. UU. la edad media del niño en el momento del divorcio de sus padres es 7 años (Sam- mons, 2003). Cada año se ven afectados por un divorcio aproximadamente 1 millón de niños (American Academy of Pediatrics Task Force on the Family, 2003). Cuando las familias se rompen a causa de un divorcio los niños se afectan de muchas formas, aunque con frecuencia han sufrido muchos períodos de estrés y tensión en el hogar antes de la separación o divorcio reales. Muchos niños creen que son la causa de la separación y el divorcio, al haber dicho o hecho algo que ha causado que el padre se marche. Cuando uno de los padres se marcha, el niño puede sentirse abandonado y divorciado de ese padre. También puede sentir miedo de ser abandonado por el otro progenitor (tabla 2-4). M02_BALL6551_04_SE_C02.indd 37 8/6/10 10:06:43  38 CAPÍTULO 2 TABLA 2-4 EFECTOS POTENCIALES DEL DIVORCIO EN LOS NIÑOS SEGÚN LA EDAD Edad (años) Conducta 3-5 Miedo, ansiedad y pánico en los acontecimientos de la vida cotidiana Regresión Búsqueda y cuestionamiento Autoculpabilizarse Aumento de la agresividad 6-8 Gran tristeza Fantasías y pánico Preocupación por la falta de comida, dinero y no ser atendidos 9-12 Ira intensa Trastornos de somatización Confusión en la autoidentidad 13-18 Alejamiento de la familia Preocupación sobre el sexo y el matrimonio Sentimiento de pérdida Ira Adaptado de Wallerstein, J. & Kelly, J. (2000). Surviving the breakup. New York: Harper Collins. Los niños pueden verse envueltos en las disputas de los padres, y sentir conflictos de lealtad cuando los padres luchan por su cariño. Algunos padres llegan a sentir tanta tensión que sus estilos de educación parental se hacen inconsistentes. Pueden ser incapaces de pro- porcionar el amor, afecto y apoyo que el niño necesita en esta etapa. Cuando en el divorcio han existido una gran cantidad de conflictos y hostilidad, el niño puede tener más problemas para adaptarse. Las batallas sobre la custodia, manutención del niño, división de las propie- dades y derechos de visita causan más angustia al niño. Cuando, además de la separación de sus padres, los niños deben afrontar más cambios en sus vidas (un nuevo hogar, una escuela diferente) su adaptación se hace más difícil, ya que su sentido de orden se altera. Las rutinas predecibles cambian, y los niños pueden desafiar los límites para ver si estos siguen vigentes. Cuantos más cambios deban hacer en el período inmediatamente después del divorcio, más complicada es su adaptación. La disrupción asociada con el divorcio va unida a problemas conductuales y académicos en los niños, como depresión, conducta antisocial, conducta impulsiva/hiperactiva y problemas de comportamiento en la escuela (Amato, 2000). Los lactantes y los niños pequeños sienten las tensiones del hogar y responden con un aumento de la excitabilidad y las rabietas, trastornos en los patrones de sueño y alimentación y regresión en el control de esfínteres. Los niños preescolares y escolares manifiestan su ansiedad y