ECG Partie 2 PDF - 22/10/2024

UE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Binôme 67 : Chromosomes XX 22/10/2024 11h-12h Dr MONNIN INTERPRETATION DE L’ELECTROCARDIOGRAMME (partie 2) IV. Axe du cœur : est-il hyper-droit ou hyper-gauche ? Jusqu’à maintenant, tout était important mais trouve...

UE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Binôme 67 : Chromosomes XX 22/10/2024 11h-12h Dr MONNIN INTERPRETATION DE L’ELECTROCARDIOGRAMME (partie 2) IV. Axe du cœur : est-il hyper-droit ou hyper-gauche ? Jusqu’à maintenant, tout était important mais trouver l’axe électrique du cœur a une importance clinique moindre, il existe seulement quelques pathologies qui vont découler d’un changement de l’axe. 1. Axe des complexes QRS Axe = addition des vecteurs de la dépolarisation ventriculaire - Axe normal entre 0 et 90° - Axe gauche entre 0 et -90° - Axe droit entre 90 et 180° Pour trouver un axe du cœur, il faut regarder le complexe QRS en aVF ou en DI : ð Si le QRS est majoritairement négatif en aVF : axe gauche HBAG Pré excitation Séquelle ischémique HVG Physiologique sujet Bréviligne ou âgé ð Si le QRS est majoritairement négatif en DI : axe droit HBPD HTAP, Embolie Pulmonaire Inversion d’électrode du poignet droit si onde P négative en DI Il existe des pathologies plus ou moins importantes liées à l’axe : - Axe gauche : hémi-bloc antérieur gauche = la branche antérieure du faisceau de His qui ne fonctionne pas, c’est bénin. - Axe droit : VD prédominant sur VG, comme dans l’embolie pulmonaire mais n’est ni systématique, ni fréquent. Exemples : - FC normale, rythme sinusal : présence onde P avant chaque QRS et complexe QRS après chaque onde P - En DI : QRS complétement positif donc l’axe n’est pas droit - En aVf : QRS aussi majoritairement positif donc l’axe est normal Page 1 sur 14 UE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Binôme 67 : Chromosomes XX 22/10/2024 11h-12h Dr MONNIN - Rythme sinusal : onde P avant chaque QRS et un QRS après chaque onde P - En DI : QRS majoritairement positif donc l’axe n’est pas hyper-droit - En aVf : QRS majoritairement négatif donc l’axe est hyper-gauche - En aVf : QRS positif donc l’axe n’est pas hyper-gauche - En DI : QRS négatif donc l’axe est hyper-droit 2. Tamponnade : alternance d’axes Lorsque QRS change d’axe : positif puis négatif, il ne s’agit pas de savoir si l’axe est droit ou gauche puisqu’il y a une alternance, c’est ce qui correspond à une tamponnade (et non à une extrasystole). On parle de tamponnade pour décrire les mouvements du cœur dans du sang ou un liquide qui l’entoure. Par exemple, la tamponnade peut être une complication de la péricardite ou d’un cancer. V. Troubles de la conduction intracardiaque (bradycardie) 1. Généralités Les troubles de la conduction intracardiaque sont dus à une maladie du tissu conductif cardiaque. Pour se faire, on analyse le segment PR (= conduction atrio-ventriculaire) et la largeur du QRS (=conduction intra-ventriculaire via les faisceaux de His). Il existe 3 troubles de la conduction : - Absence onde P : Dysfonction Sinusale et Bloc Sino-Atrial (BSA) - Anomalie espace PR : Bloc Atrio-Ventriculaire (BAV) Type 1 : élargissement stable espace PR > 200 ms Type 2 : Ø Mobitz 1 : Élargissement progressif de l’espace PR jusqu’à onde p bloquée, Luciani Wenkbach Ø Mobitz 2 : Rythme sinusal, Espace PR stable mais au moins une Onde P bloquée régulière. Type 3 : Complet, Dissociation Atrio-Ventriculaire, Espace PR instable. - Elargissement QRS > 120 ms : Bloc de branche Page 2 sur 14 UE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Binôme 67 : Chromosomes XX 22/10/2024 11h-12h Dr MONNIN Bloc de branche Gauche complet : Négatif en V1 (QS), Positif en V6 (RR’). Bloc de branche Droit complet : Positif en V1 aspect RsR’, Sous décalage ST V2-V4 Hémibloc Antérieur gauche : Déviation axiale gauche (-45°), qR DI, rS DIII, Axe négatif en DII. Hémibloc Postérieur gauche : Déviation axiale droit (> 90°) et S1Q3, R élargie en DIII. Altération des voies de conduction entrainant un ralentissement ou une interruption de l’activité électrique quelque part dans le cœur. Nœud sinusal => dysfonction sinusale NAV ou faisceau de His => bloc auriculo-ventriculaire (Allongement de l’espace PR et/ou ondes P bloquées) Atteinte des branches du His après sa bifurcation => « bloc de branche » (élargissement des QRS) Étiologies multiples : dégénératif, médicamenteux, ischémique, post-opératoire, troubles ioniques… 2. Dysfonction sinusale et bloc sino-atrial Ce trouble est caractérisé par : Absence de l’onde P (dysfonctionnement du nœud sinusal donc plus d’automatisme cardiaque è bradycardie) Rythme lent et d’échappement ventriculaire haut Dysfonction sinusale paroxystique : le nœud sinusal ne marche plus pendant un moment puis reprend (pause) ð Soit échappement sous les ventricules, au niveau du faisceau de His ð Soit pause o Malaise possible si pause >4s, pose de pacemaker lors de présence de symptômes o Si excède 6s : malaise systématique donc pose de pacemaker obligatoire car risque vital 3. Bloc auriculo-ventriculaire (BAV) Il y a 4 types de BAV à connaître : a. AV1 (BAV de 1er degré) C’est un ralentissement de la conduction entre les oreillettes et les ventricules au niveau du nœud auriculo-ventriculaire. Sur l’ECG chaque onde P donne un complexe QRS mais avec un intervalle PR fixe et allongé (>200ms donc plus d’un gros carreau). ð Bénin Page 3 sur 14 UE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Binôme 67 : Chromosomes XX 22/10/2024 11h-12h Dr MONNIN b. BAV 2 (2ème degré, Möbitz I ou Wenckebach) - BAV 2 Möbitz I : Allongement progressif de l’espace PR qui au bout d’un certain temps aboutit à une onde P bloquée (c’est-à-dire sans complexe QRS derrière), ensuite même séquence qui redémarre : allongement espace PR jusqu’à P bloqué… Sur l’ECG, on peut voir l’allongement progressif de l’espace PR, puisqu’il y a l’onde P bloquée (4ème onde P en partant de la gauche), puis il y a un espace PR relativement normal, qui s’allonge progressivement. ð Bénin - BAV 2 Möbitz II : C’est une interruption de la conduction AV après certaines impulsions atriales : intervalle PR constant jusqu’à une seule onde P bloquée ou plusieurs ondes P bloquées, toutes les 2 ondes P, et un espace PR toujours fixe. On a un espace PR constant qui peut être normal ou allongé jusqu’à ce qu’on ait une onde P qui bloque et qui ne conduise pas au complexe QRS derrière. Ces séquences peuvent se reproduire dans le temps à des séquences variables. ð Pathologique Il est important de savoir différencier les deux, car les Möbitz 1 sont plutôt bénins et ne donnent généralement pas de symptôme tandis que les Möbitz 2 ont les plus mauvais pronostics. En effet, il y a un plus haut risque de passage en BAV complet et il est situé plutôt au niveau de la partie proximale du faisceau de His. c. BAV 3 = BAV complet Interruption complète de la conduction atrio-ventriculaire = Absence totale de passage entre les atriums et les ventricules Dissociation complète des activités atriales et ventriculaires Plusieurs ondes P consécutives bloquées Page 4 sur 14 UE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Binôme 67 : Chromosomes XX 22/10/2024 11h-12h Dr MONNIN Apparition fréquente d’un rythme d’échappement jonctionnel (QRS fins) ou ventriculaire (bradycardie extrême : QRS larges) Parfois : aucun rythme d’échappement ventriculaire, risque élevé de syncope voire d’arrêt cardiaque sur asystolie : il faut masser et pas défibriller ! ð Pathologique Un rythme d’échappement va se mettre en place car des cellules situées au niveau de la jonction AV (en haut de la partie proximale du faisceau de His) ou au niveau des fibres de Purkinje (= rythme d’échappement ventriculaire) sont capables de se dépolariser spontanément mais à des fréquences beaucoup plus lentes que le nœud sinusal (donc elles sont coiffées par la fréquence du nœud sinusal, elles n’apparaissent alors pas sur notre ECG de base mais se manifestent en cas de BAV complet) d. Conclusion : BAV1 : espace PR >200ms fixe BAV2 Möbitz I : espace PR qui s’allonge progressivement jusqu’à une onde P bloquée, rythme irrégulier BAV2 Möbitz 2 : une seule onde P bloquée (ou plusieurs ondes P bloquées) BAV3 : dissociation atrio-ventriculaire complète, soit arrêt cardiaque si atriums sans ventricules, soit échappement ventriculaire avec QRS fins et donc bradycardie extrême (les atriums battent de manière régulière entre eux, les ventricules aussi, mais aucun lien entre les 2 étages cardiaques. Page 5 sur 14 UE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Binôme 67 : Chromosomes XX 22/10/2024 11h-12h Dr MONNIN 4. Troubles de la conduction intraventriculaire Ces troubles correspondent aux blocs de branche du faisceau de His, avec un élargissement des QRS sur l’ECG. Un QRS est large si >120 ms (3 grands carreaux). On regarde la dérivation V1. Soit on a un aspect négatif, alors c’est un bloc de branche gauche, soit on a un aspect positif et c’est un bloc de branche droit complet. Aspect spécifique du bloc de branche gauche en V6, avec un sous ST derrière. Il y a une anomalie. En effet, quand il y a un bloc de branche, il y a une anomalie de la repolarisation derrière. - Bloc de branche gauche = bloc dans la branche gauche du His : traduit une cardiopathie dans 90% des cas (quand le VG est épais, malade, infarctus…) Les complexes QRS sont supérieurs à 120 ms, ce qui correspond à 3 petits carreaux (=élargissement des complexes QRS), avec une morphologie spécifique : il y a des QRS qui sont quasiment entièrement négatifs pour les dérivations droites (V1 et V2) → aspect QS car il n’y a presque pas d’onde R (mini onde R). - Bloc de branche droit = bloc dans la branche droite du His (le plus souvent bénin) Si on a un bloc de branche droit typique, on a un aspect particulier (cf image) en V6. Sinon ce n’est pas typique. (à l’examen on n’aura que des cas typiques car prête à discussion) Si QRS est large mais qu’il n’y a pas ces aspects-là, il faut se demander si ce n’est pas une pré excitation. C’est-à-dire que sur l’ECG du patient, en rythme sinusal, on a un PR anormalement court, 120 ms ou moins, et on peut avoir l’apparition d’une onde Delta= c’est un élargissement de la partie initiale du QRS. Toujours élargissement des complexes QRS de plus de 120ms. A l’inverse, on a des QRS entièrement positifs dans les dérivations droites V1 V2 (aussi un petit aspect RS R’ = aspect en M avec première onde R qui est moins ample que R’ qu’on voit bien en V1 avec un petit crochetage une activité négative activité R’ plus ample) et en V5 V6 la partie initiale du QRS est normale plutôt fine et c’est l’onde S qui est très élargie. (pour la compréhension) A retenir : bloc de branche droit et gauche (+++) è Quand on analyse la conduction on analyse d’abord l’espace PR, puis la largeur du QRS (les 2 !!) Cependant si on a un flutter ou une FA, on ne peut pas analyser la conduction atrio-ventriculaire car il n’y a pas d’onde P. Donc pour analyser un BAV il faut une onde P. Remarque : La seule fois où une FA régulière lente c’est qu’on a un BAV complet : oreillettes qui se dépolarisent de manière anarchique mais rien ne passe aux ventricules (BAV). Page 6 sur 14 UE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Binôme 67 : Chromosomes XX 22/10/2024 11h-12h Dr MONNIN VI. Hypertrophie : hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) Le cœur est trop épais : augmentation de la masse ventriculaire gauche. Ce phénomène est d’origine génétique ou provient d’une HTA (le cœur lutte contre la post-charge) avec une manifestation par des QRS amples/ hauts (hypervoltés) Il y a 2 indices qui permettent de faire le diagnostic : Indice de Sokolow (le + utilisé) (à savoir +++) : Sv1 + (Rv5 ou Rv6) > 35 mm Sv1 = amplitude négative de l’onde S en V1, Rv5 = amplitude positive de l’onde R en V5 ou V6 (prendre la + grande des 2) Indice de Cornell : RvL + SV3 > 20 mm (Femme) 24 mm (Homme) Page 7 sur 14 UE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Binôme 67 : Chromosomes XX 22/10/2024 11h-12h Dr MONNIN Ici on retrouve bien le rythme sinusal, en revanche l’amplitude des QRS est vraiment très grande. En V1, l’onde S est négative et mesure 16 mm, l’onde R en V5 est positive et mesure 29 mm et l’onde R en V6 est positive et mesure 20mm. Dans ce cas, on prend la mesure la plus grande (V5). On calcule l’indice de Sokolow : 16 + 29 = 45 mm > 35 mm donc Hypertrophie ventriculaire gauche. L’hypertrophie induit aussi des troubles de repolarisation. VII. Ischémie : troubles de la repolarisation On analyse l’onde T, le sgement ST et QT. Anomalie du segment ST dans un territoire ? Anomalie de l’onde T dans un territoire ? Si elle est négative dans certaines situations ça traduit une ischémie. Est-ce que l’espace QT est allongé ? 1. 3 troubles de repolarisation appropriés Il existe 3 troubles de repolarisations qui sont appropriés (ce sont des troubles sans en être) : a. HVG : En V5/ V6 on a un aspect caractéristique de l’onde T (négative) : sous ST Inféro-Latéral en « Bec de Canard » et c’est normal, c’est ce qu’on attent comme repolarisation dans une HGV (il ne fait pas en + un infarctus). b. Bloc de branche gauche : sus-décalage du segment ST en V1 à V4, et un sous-décalage de V5 à V6. è C’est normal ce n’est pas un infarctus surajouté au bloc de branche gauche, c’est ce qu’on attend. c. Bloc de branche droit : onde T négative en V1, mais on peut aussi avoir un sous ST en V1/V4. ð Ces 3 troubles ne sont pas évoquateurs d’ischémie. 2. Péricardite (non ischémique) Sus- décalage du segment ST concave, diffus et en miroir dans toutes les dérivations, avec un sous- décalage du segment PQ. Tétrade de Holtzmann de la péricardite (à connaitre++) : Sus ST concave diffus et/ou Sous PQ ou PQ descendant Ondes T plates diffuses Ondes T inversées diffuses Retour à la normale Une des complicattions de la péricardite est l’épanchement autour du cœur = tamponnade, ce qui donne des modifications électriques (tachycardie, microvoltage, +/- alternace électique des complexes QRS), et on a donc un aspect caractéristique sur l’ECG. Page 8 sur 14 UE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Binôme 67 : Chromosomes XX 22/10/2024 11h-12h Dr MONNIN Exemple : Rythme sinusal, axe normal (V1 positif, aVF positif), espace PR fixe, pas de BAV, QRS fins (< 3 petis carreaux), pas de bloc de branche, pas d’HVG (indice de Sokolow 450ms pour les hommes et >460ms pour les femmes (à retenir++) Causes : congénital (mutation génétique LQT), hypokaliémie, ischémie, médicaments… Risque : l’allongement de l’espace QT est perturbé par une extrasystole. Si l’extrasystole tombe sur l’onde T = torsade de pointe (ressemble à une FV mais ça n’en est pas une) è aspect d’accordéon, il s’agit d’un trouble du rythme ventriculaire (grave) et provoque un arrêt cardiaque. Plus l’espace QT est long, plus la probabilité du risque est élevée, que l’extrasystole « tombe au mauvais endroit » Notion fondamentale !!!! Certains antibiotiques rallongent le QT La différence entre une torse de pointe et une FV est que dans une FV il n’y a pas d’organisation, alors que dans la torsade de pointe on a cet aspect d’accordéon qui grossit et se rétrécit. Page 11 sur 14 UE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Binôme 67 : Chromosomes XX 22/10/2024 11h-12h Dr MONNIN 5. Embolie pulmonaire Très fréquent Tachycardie sinusale ++ : réaction à une baisse du Qc en lien avec l’obstacle à l'éjection du VD causé par la présence des caillots dans les artères pulmonaires. L’augmentation de la pression dans les cavités droites peut favoriser le passage en fibrillation atriale. Parfois ACFA. Dextrorotation : rotation de l’axe du cœur sur la droite avec un aspect en S1Q3 – c’est l’apparition de l’onde S dans DI et d’une onde Q en DIII qui ne sont en général peu ou pas visibles de manière physiologique. Cela concerne environ 10% des EP, peu fréquent et est aspécifique. Bloc de branche droite : traduit une altération de la branche droite du His en lien avec une dilatation de la paroi ventriculaire droite. Ondes T négative de V1 à V4 è Non spécifique : ECG normal dans 50% des EP Exemple d’ECG d’EP : -Présence d’une tachycardie sinusale (fréquence : 100 à 150bpm) -Élargissement des complexes QRS avec aspect en M en v1. -Aspect en S1Q3 -Ondes T négatives de v1 à v4 Partie sur les syncopes (fiches) hors programme FICHE ECG (donnée par le prof en fin de cours) Page 12 sur 14 UE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Binôme 67 : Chromosomes XX 22/10/2024 11h-12h Dr MONNIN Quiz Le prof a fait un petit quiz à la fin du cours où il nous demandait de repérer les anomalies sur différents ECG. Quiz 1 : bloc auriculoventriculaire du premier degré - FC : normale - Rythme : sinusal (onde P avant chaque QRS et QRS après chaque onde P, avec onde P positives en D2, D3 et aVF) - Axe : V1 et aVF QRS positif è axe normal - Conduction : espace PR > 200ms fixe, donc BAV type 1 ; QRS fin donc pas bloc de branche - Hypertrophie VG : non d’après l’indice de Sokolow - Repolarisation : pas sus ou sous décalage du segment ST dans un territoire coronaire ou diffus, onde T négative en V1 et aVR : physiologique - Ischémie : Espace QT normal (