ECG Partie 1 PDF 22/10/2024

UE cardio-vasculaire Sémiologie clinique Binôme : JJ 22/10/2024 10H-11H Dr MONNIN L’électrocardiogramme Le prof site le nom d’un livre pour s’aider « Apprendre l’électrocardiogramme » de Dubin. Ça l’a plus perdu qu...

UE cardio-vasculaire Sémiologie clinique Binôme : JJ 22/10/2024 10H-11H Dr MONNIN L’électrocardiogramme Le prof site le nom d’un livre pour s’aider « Apprendre l’électrocardiogramme » de Dubin. Ça l’a plus perdu qu’autre chose. Le plus simple est de s’entrainer à lire des ECG. I. Introduction 1. Quand faire un ECG ? Les indications pour savoir quand réaliser un ECG sont les suivantes : - Douleurs thoraciques - Palpitations Les 4 signes fonctionnels - Malaise/syncope - Dyspnée - Pré-opératoire - Pré-thérapeutique (certains médicaments : ATB, neuroleptiques, chimios.) Il faut toujours faire un ECG. C’est non invasif et une mine d’or d’informations. 2. Les conventions d’intervalles (à connaitre par cœur, peut faire objet de questions aux partiels) NB : Ils sont tous réglés avec ses caractéristiques donc si on ne sait pas les régler, la lecture sera biaisée. Cependant pas de panique à l’examen, si pas de précision sur les paramètres cela voudra dire qu’il est bien réglé, pas de piège là-dessus. a. Ondes classiques d’un ECG L’onde P correspond à la dépolarisation atriale. Le QRS correspond à la dépolarisation des ventricules. L’onde T correspond à la repolarisation des ventricules. L’espace PR représente la conduction atrio-ventriculaire. 1 sur 13 UE cardio-vasculaire Sémiologie clinique Binôme : JJ 22/10/2024 10H-11H Dr MONNIN b. Les normes L’onde P : Bien arrondie, bien visible en D2 et V1 Doit être < 120 ms (donc moins de 3 petits carreaux) Positive en D2, D3 et aVF lorsqu’elle provient du nœud sinusal Important et à bien connaitre : Si > 2,5 petits carreaux (> 0,25mv), on parle d’hypertrophie atriale droite électrique. Si > 3 petits carreaux de large (>120 ms) et qu’elle a un aspect bifide (d’abord positive puis négative), on parle d’hypertrophie atrial gauche électrique. L’intervalle PR (entre les oreillettes et les ventricules) : Temps nécessaire à l’influx pour dépolariser les oreillettes, franchir le nœud atrio- ventriculaire et le tronc du faisceau de His (avant qu’il ne se divise en ses 2 branches) Se calcule du début de l’onde P jusqu’au début du QRS Doit être < 200 ms (5 petits ou 1 grand carreaux) Si jamais > 200 ms, on parle de bloc auriculo-ventriculaire de type 1. Le complexe QRS : Dépolarisation des ventricules (de l’endocarde vers l’épicarde) Onde Q est légèrement négative Onde R est positive Onde S est négative Lors de la lecture d’un ECG on peut voir un aspect R, aspect qui est généralement positif. Quand on a un aspect S, c’est un aspect généralement négatif. Utile à connaitre notamment lorsque l’on veut interpréter les indices de Sokolow. Lorsque l’on cherche une hypertrophie ventriculaire gauche, dans les calculs il y a marqué R5 + S1. Ça veut dire que l’on parle de la partie positive du QRS dans la dérivation V5. Et le S1 c’est la partie négative du QRS dans la dérivation V1. Le prof reviendra dessus plus tard 2 sur 13 UE cardio-vasculaire Sémiologie clinique Binôme : JJ 22/10/2024 10H-11H Dr MONNIN Il nous dit que ce que l’on doit retenir c’est que notre QRS ne doit pas dépasser 3 petits carreaux de large (120 ms) Toutes ces données nous permettent de voir si le patient à un trouble de la conduction ou non. Si on résume : L’onde P et QRS doivent être < 3 petits carreaux de large. L’onde P doit être < 2,5 petits carreaux de haut. L’espace PR doit être < 5 petits carreaux de large. L’onde T : Ne doit pas être trop ample (trop haute), ni symétrique (forme asymétrique) Positive sauf dans 2 dérivations (physiologiquement négative en V1 et aVR) L’intervalle QT : Se mesure au début du QRS et à la fin de l’onde T Doit être < 450 ms (2,5 gros carreaux) chez l’homme et < 460 ms (2 gros carreaux + 3 petits) chez la femme Si > 2,5 gros carreaux, on se pose des questions Se regarde/ calcule sur D2. (Les ECG le calcule extrêmement bien et de manière corrigée en prenant en compte la fréquence cardiaque avec une formule qui s’appelle Basel. C’est cette dernière que l’on doit prendre en compte. Il faut toujours lire l’ECG et la machine). 3 sur 13 UE cardio-vasculaire Sémiologie clinique Binôme : JJ 22/10/2024 10H-11H Dr MONNIN 3. L’interprétation à proprement parler Le plus simple pour ne rien oublier c’est d’utiliser l’acronyme FRACHI. F : Fréquence (tachycarde ou bradycardie) R : Rythme (régulier ou irrégulier) A : Axe (gauche ou droit) C : Conduction (espace PR et largeur du QRS) H : Hypertrophie (indice de Sokolow) I : Ischémie myocardique (segment ST et anomalie des ondes T) II. Fréquence cardiaque Le rythme sinusal varie généralement entre 50 et 110 BPM. Une tachycardie rapide à plus de 130 bpm évoque un trouble du rythme : Si QRS fin : tachycardie supra ventriculaire (fibrillation atriale et flutter atriale) Si QRS large : tachycardie ou fibrillation ventriculaire Une bradycardie à moins de 40 bpm doit faire évoquer un trouble de la conduction : Si pas d’onde P visible : Bloc Sino Atriale ou Brady FA Si onde P visible : Bloc Auriculo Ventriculaire Calcul : Sachant que 1 grand carré = 5mm = 200 ms, on va donc compter le nombre de grands carrés entre deux complexes QRS. 4 sur 13 UE cardio-vasculaire Sémiologie clinique Binôme : JJ 22/10/2024 10H-11H Dr MONNIN → S’il y en a 5, cela correspond à 1 sec et donc le patient a une FC de 60 bpm. Moyen mnémotechnique en comptant le nombre de gros carreaux qui séparent les QRS : Si on a 1 gros carreau (= cycle de 0.2 s), la FC du patient est de 300 bpm. → Plus il y en a, plus le patient est bradycarde. → Moins il y en a, plus il est tachycarde. III. Troubles du rythme Rappel : Les troubles du rythme sont le plus souvent associés à une tachycardie tandis que les troubles de la conduction sont associés à une bradycardie ! 1. Le rythme sinusal Synchronisation correcte de la contraction cardiaque suivant la séquence : dépolarisation du nœud sinusal => des oreillettes => du nœud AV => et enfin des ventricules. Conditions du rythme sinusal : → Chaque QRS doit être précédé d’une onde P → Chaque onde P doit être suivie d’un QRS Exception : Rythme du sinus coronaire Il répond à la définition du rythme sinusal car chaque onde P est suivie d’un QRS et que chaque QRS est précédé d’une onde P mais les ondes P sont négatives pour toutes les dérivations. → Bénin, c’est lorsque le sinus veineux coronaire est dépolarisé avant les atriums 5 sur 13 UE cardio-vasculaire Sémiologie clinique Binôme : JJ 22/10/2024 10H-11H Dr MONNIN 2. Troubles du rythme sinusal Bradycardie sinusale (< 60 à Tachycardie sinusale (> 100/min) : 50/min) quand : Réaction à : Anxiété, fièvre, grossesse Sommeil, sport (athlète comme Tadej Pogacar) car tonus vagal très Anémie (pour compenser le manque important au repos et VTD d’oxygène apporté aux organes, important pour compenser la faible hyperdébit cardiaque), FC insuffisance/défaillance cardiaque Maladies du nœud sinusal Hyperthyroïdie Hypothyroïdie (insuffisance glande Médicaments (bronchodilatateurs ex : la thyroïde), hypothermie (profonde) ventoline) Médicaments (bêtabloquants, inhibiteurs calciques, antiarythmiques) 3. Extrasystoles Dépolarisations cardiaques anticipées, prématurées et ectopiques suivies le plus souvent d’une « pause » (sur l’ECG) = le repos compensateur. Les extrasystoles sont greffées, superposées sur le rythme sinusal de fond. Non-traité, mais permet de mieux comprendre: Le rythme cardiaque est initié par des cellules qui ne sont pas les cellules du nœud sinusal et qui ne sont pas censées se dépolariser spontanément à l’état physiologique. Ces cellules peuvent acquérir un automatisme anormal soit au niveau de l’oreillette soit au niveau du ventricule, et vont se dépolariser spontanément et déclencher une contraction cardiaque. Ces dépolarisations sont anticipées, elles tombent trop tôt dans le cycle cardiaque (avant que le nœud sinusal soit dépolarisé). Plus ces cellules sont proches du nœud sinusal, moins les effets se feront ressentir. 6 sur 13 UE cardio-vasculaire Sémiologie clinique Binôme : JJ 22/10/2024 10H-11H Dr MONNIN Extrasystole à différents niveaux dans la structure cardiaque : - Extrasystoles atriales : Ondes P’ prématurées (dépolarisation cellules de la paroi des oreillettes), qui peuvent avoir un aspect différent des ondes P normales et qui se greffe sur le rythme sinusal de fond. Interprétation : On voit en D2, une onde P’négative, prématurée et qui va entrainer un QRS identique aux autres puis on a le repos compensateur. Ainsi, dans le cas des extrasystoles atriales ce sont les ondes P’ qui sont anormales et non les QRS. De plus, les ondes P’ se superposent sur le rythme sinusal de fond. Le plus souvent bénin - Extrasystoles ventriculaires : complexes QRS prématurés différents du QRS d’origine sinusale (morphologie large / contraction asynchrone des 2 ventricules) et qui se greffe sur le rythme sinusal de fond. Interprétation : On voit, un complexe QRS prématuré (il n’est pas précédé d’une onde P) et de morphologie complètement différente d’une onde QRS habituelle du patient, avec des QRS très élargies et apparition de troubles de repolarisation (anomalie du segment ST). Le plus souvent bénin sauf si anormalement trop fréquent (plus de 10000/j). 7 sur 13 UE cardio-vasculaire Sémiologie clinique Binôme : JJ 22/10/2024 10H-11H Dr MONNIN Rq : Les femmes perçoivent plus les extrasystoles, c’est un motif de consultation assez fréquent (« Elles se plaignent d’une sensation de battement prématuré succédé d’une pause, comme si le cœur allait s’arrêter »), il faudra alors les rassurer avec un ECG à l’appui ! 4. Différents troubles du rythme au niveau de l’oreillette (supra-ventriculaire) a. Fibrillation atriale (le plus fréquent) Contraction anarchique des oreillettes, qui perdent toute efficacité hémodynamique. Tout rythme irrégulier sans onde P visible est une FA jusqu’à preuve du contraire ! Physiopathologie : Au lieu d’avoir une activation de l’oreillette qui se fait au niveau du nœud sinusal de manière homogène, apparition d’une multitude de micro-court-circuits électriques principalement dans l’oreillette gauche, entraînant une contraction anarchique des oreillettes et une FC=280-300 bpm. Non dit : Chaque portion musculaire de l’oreillette va se contracter indépendamment des portions adjacentes et à une fréquence très élevée de qui aboutit à une perte complète de la systole atriale (responsable de 20 % du débit cardiaque). Caractéristiques visibles sur l’ECG : Disparition des ondes P qui sont remplacées par des trémulations de la ligne isoélectrique Rythme ventriculaire (QRS) le plus souvent rapide et irrégulier, car le nœud AV va être bombardé de pleins d’influx électriques d’amplitudes différentes qui proviennent des 2 oreillettes. Certains seront transmis aux ventricules d’autres non. Conséquences de la FA : Accumulation de sang dans l’AG Formations de caillots qui migreront le plus souvent dans les carotides => AVC… Par conséquent, on anti-coagule une FA pour éviter la formation et la migration d’embole TTT curatif : Intervention chirurgicale courante qui consiste à « bruler » les cellules qui se dépolarise anormalement, pour abolir la FA. 8 sur 13 UE cardio-vasculaire Sémiologie clinique Binôme : JJ 22/10/2024 10H-11H Dr MONNIN Exemple d’ECG de fibrillation atriale Disparition des ondes P remplacées par cette trémulation de la ligne isoélectrique, et des QRS derrière qui sont fins (=rapides) mais qui sont complètement irréguliers. Rq : A l’auscultation, on ne peut pas faire la différence entre un rythme sinusal avec extrasystole et une fibrillation atriale. Ainsi, le diagnostic de la FA passe par l’ECG (examen complémentaire). b. Flutter atrial Tachycardie en rapport avec l’activation incessante des oreillettes par un influx qui tourne en boucle, le plus souvent au niveau de l’oreillette droite. On a un phénomène de macro-réentrée de l’influx nerveux qui va tourner en rond! Physiopathologie : Rotation de l’activité électrique dans l’oreillette droite (autour de la valve tricuspide), dans l’oreillette droite. On observe une activité atriale rapide environ 280bpm organisée avec un aspect en toit d’usine. Caractéristiques visibles sur l’ECG : Ondes F en « toit d’usine » (remplace l’onde P), bien visibles dans les dérivations inférieures (D2, D3 et aVF). Ce sont des ondes très rapides avec une fréquence d’environ 280 battements Rq : C’est l’onde F qui est à 280bpm pas le cœur, c’est-à-dire que l’on a plus d’onde F que de QRS. → L’ensemble des ondes de flutter ne sont pas conduits au ventricule, puisque le nœud AV a un rôle de filtre et de ralentissement de l’activité électrique, ce qui fait que la fréquence des ventricules sera moins rapide que celle des ondes F des oreillettes. (pas de 1 Onde F pour 1 Onde P) 9 sur 13 UE cardio-vasculaire Sémiologie clinique Binôme : JJ 22/10/2024 10H-11H Dr MONNIN Conséquences du flutter atriale : identique à la fibrillation atriale Accumulation de sang dans l’AD Formation de caillot qui migrera le plus souvent dans les carotides => AVC… Par conséquent, on anti-coagule une FA pour éviter la formation et la migration d’embole Exemple d’ECG de flutter atrial : Interprétation : On voit dans ces dérivations inférieures : D2, D3, un aspect assez typique de toit d’usine. àGénéralement, les flutters sont réguliers. Toutefois, les flutters peuvent être irréguliers. Dès que l’on retrouve les ondes F et le fameux « pattern » en toit d’usine, bingo ce sont bien des flutters atriaux. Par conséquent, il ne faut pas s’interdire le diagnostic car le rythme est irrégulier… Rq : Les atriums se dépolarisant simultanément, les troubles générés par la FA ou le flutter atriale impactent les 2 atriums (« le massif atriale ») bien que les origines de ses troubles du rythme soient différentes ! 5. Troubles du rythme : Tachycardies jonctionnelles Court-circuit » avec une activité électrique qui tourne en boucle, en passant dans une voie de conduction accessoire (anormale, pas présente chez tout le monde) : Physiopathologie : 2 possibilités Atteinte du NAV = tachycardie par réentrée intra-nodale (maladie de Bouveret) : - Tachycardie au niveau d’une réentrée dans le nœud AV 2 voies de conduction distinctes au niveau du nœud AV qui vont se court-circuiter et déclencher la tachycardie Atteinte à distance du NAV (faisceau de Kent) = syndrome de Wolff-Parkinson-White : Bandelette musculaire qui connecte l’oreillette et le ventricule d’un patient, ailleurs qu’au niveau du nœud AV. (cf. suite du cours) 10 sur 13 UE cardio-vasculaire Sémiologie clinique Binôme : JJ 22/10/2024 10H-11H Dr MONNIN Caractéristiques visibles sur l’ECG : Tachycardies régulières avec des QRS fins (=rapides de 180 à 220 bpm) Ondes P rétrogrades (rarement visibles pour des novices) assez proches des complexes QRS. Exemple d’ECG de tachycardie jonctionnelle : Interprétation : tachycardie avec une activité ventriculaire très rapide (environ 200bpm), des QRS fins et réguliers et éventuellement des ondes P rétrogrades. Non-dit, mais pour comprendre : Sur la droite du schéma on a une illustration schématique d’une coupe d’un nœud AV, au-dessus les oreillettes, en-dessous, les ventricules. Rq : Touche surtout les jeunes femmes, c’est physiologique mais très contraignant (rythme de 200bpm lors des crises au repos). La crise passe spontanément ou par le déclenchement d’un malaise vagal en buvant de l’eau glacé, comprimant les globes oculaires ou Valsalva en essayant de se déboucher les oreilles… 6. Tachycardies ventriculaires (régulière avec QRS large) Trouble du rythme ventriculaire correspondant à une tachycardie régulière (> 120 bpm) L’origine est située sous la bifurcation du faisceau de His (dans les ventricules). Toute tachycardie régulière à QRS larges est une TV jusqu’à preuve du contraire. Physiopathologie : Réentrée de la dépolarisation dans les cardiomyocytes ventriculaires en raison de nécrose ou de cicatrices chez des patients qui ont des cardiopathies sous-jacentes (multitudes de raisons possibles). Automatisme anormal 11 sur 13 UE cardio-vasculaire Sémiologie clinique Binôme : JJ 22/10/2024 10H-11H Dr MONNIN Conséquences de la TV : Pronostic vital engagé Transformation de la TV en fibrillation ventriculaire aboutissant à une mort subite. Toutefois, la tolérance est variable selon le terrain du patient. Rq : La TV est dite soutenue si > 30 secondes. Caractéristiques visibles sur l’ECG : Tachycardie régulière QRS larges Exemple d’ECG de tachycardie jonctionnelle Interprétation : Le problème est ici localisé dans le VG. On a bien des QRS larges(>120ms) avec une tachycardie régulière élevé (environ 150-200 bpm). Question : Est-ce qu’il y a des ondes P ? Les ondes P parfois visibles mais difficile pour des novices de les voir, car elles sont dissociées et le rythme est trop rapide. De plus, les ventricules battent à leur rythme indépendamment de l’onde P, il y a une dissociation complète entre le rythme des atriums et des ventricules 7. Troubles du rythme : Fibrillation ventriculaire Contraction anarchique des ventricules (en général à plus de 300bpm) qui perdent toute efficacité hémodynamique Patient en arrêt cardio-respiratoire, absence pouls et de ventilation spontané, inconscient. Ischémie puis arrêt cardiaque, la fonction de pompe du cœur est abolie. Activité électrique très rapide, polymorphe (=anarchique, variable), micro volté en général, patient en arrêt cardiaque. 12 sur 13 UE cardio-vasculaire Sémiologie clinique Binôme : JJ 22/10/2024 10H-11H Dr MONNIN Exemple d’un tracé ECG d’une fibrillation ventriculaire : plus anarchique que la torsade de pointe 8. Les rythmes choquables Mise en situation : patient en arrêt cardiaque Si troubles du rythme ventriculaire (TV et FV) : défibrillation pour casser le trouble du rythme. Le grand public utilise un défibrillateur automatique qui est capable de détecter de manière autonome le trouble du rythme cardiaque. En cardiologie, les défibrillateurs ne sont pas automatiques, le patient est scopé et le cardiologue sait quand défibriller ou non. Si tracé plat d’asystolie : massage cardiaque + adrénaline pour redémarrer l’activité du cœur. 13 sur 13