Evidence Based Medicine (EBM) L3 2024 PDF

EVIDENCE BASED MEDICINE L’UE RÉGLEMENTATION ET ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE ET DROIT DE LA SANTÉ. L3 SANTÉ PR LAURENCE LE CLEACH Facteurs influençant la prise de décision: PROCESSUS COMPLEXE Décision assurant...

EVIDENCE BASED MEDICINE L’UE RÉGLEMENTATION ET ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE ET DROIT DE LA SANTÉ. L3 SANTÉ PR LAURENCE LE CLEACH Facteurs influençant la prise de décision: PROCESSUS COMPLEXE Décision assurant - Existantes ? - Une balance - Fiables ? bénéfice risque - Pertinentes ? favorable - Accessibles ? -Connaissances - Réalisable et -Expérience assurant une accumulée bonne et récente, observance -Maladie individuelle et - Fardeau du (forme clinique, d’»école» traitement le ancienneté, traitements -Contraintes plus faible précédents…) possible Retentisseme - Techniques - Administrativ nt es Comorbidités - Economiques Mode de vie -Influence Croyances promotionnelle -… -Contexte émotionnel -… LES DONNEES  LE MODÈLE DE DIFFUSION DES DONNÉES DE LA SCIENCE PUBLICATIONS DANS DES REVUES SCIENTIFIQUES DIFFÉRENTS TYPE DE PUBLICATION CAS CLINIQUE OU SÉRIE DE CAS ÉTUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES OBSERVATIONNELLES COHORTE /CAS TÉMOINS ETC… ESSAIS CONTRÔLÉS RANDOMISÉS REVUES SYSTÉMATIQUES ET MÉTA-ANALYSES ETUDES DE SCIENCE FONDAMENTALE EDITO OU COMMENTAIRE LE PRINCIPE DU PEER REVIEW MODÈLE EN ÉVOLUTION (PREPRINT, L’OPEN ACCES, PUBLICATION DES PROTOCOLES  BEAUCOUP DE DONNÉES 80 % DES MÉDICAMENTS PRESCRITS PAR UN MÉDECIN SONT DES MÉDICAMENTS POUR LESQUELS IL N’A PAS EU DE FORMATION INITIALE 16 MILLIONS D’ARTICLES SCIENCES DE LA VIE DEPUIS 2005 INTRODUCTION DE 2000 À 4000 NOUVEAUX ARTICLES PAR JOUR MASSE D’INFORMATION DISPONIBLE DOUBLE TOUS LES 7 ANS  TROUVER RAPIDEMENT L’INFORMATION NÉCESSAIRE SAVOIR FORMULER LA QUESTION SAVOIR OÙ CHERCHER AVOIR LES CONNAISSANCES NÉCESSAIRES À UNE INTERPRÉTATION CRITIQUE  EBM définition David Sackett, Brian Haynes, Gordon Guyatt à Mc Master, Ontario L'utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données disponibles pour la prise de décisions concernant les soins à prodiguer à chaque patient, une pratique d'intégration de chaque expertise clinique aux meilleures données cliniques externes issues de recherches systématiques » Données de Expérience la clinique recherche Préférences du patient  UN PEU D’HISTOIRE UNE ÉTAPE DANS LA MARCHE VERS UNE TRANSITION D’UNE PRATIQUE INTUITIVE BASÉE SUR DES CROYANCES ET L’EXPÉRIENCE PERSONNELLE SEULE VERS LA SCIENCE MÉDICALE 17EME LA MALADIE FATALITÉ /REVENDICATION À LA SANTÉ PREMIÈRES ÉTUDES D’OBSERVATION, COLLECTION DE DONNÉES (MORTALITÉ À LONDRES) 1740 PREMIER ESSAI COMPARATIF (AGRUMES, BATEAUX, SCORBUT) 1945 ESSAI STREPTOMYCINE DANS LA TUBERCULOSE DEPUIS DÉVELOPPEMENT DE DIVERSES MÉTHODOLOGIES DE RECHERCHE EN DIVERSITÉ DE QUALITÉ INTRINSÈQUE VARIABLE CONCEPT D’EBM ÉMERGE DANS LES ANNÉES 90 MC MASTER UNIVERSITY, CANADA  LES BASES DU CONCEPT EBM PREMIER PRINCIPE ÉPISTÉMOLOGIQUE : TOUTES LES « PREUVES » N’ONT PAS LA MÊME VALEUR ET LA PRATIQUE DE LA MÉDECINE DOIT SE SERVIR DES « PREUVES » LES PLUS SOLIDES DEUXIÈME PRINCIPE: LA VÉRITÉ EST APPROCHÉE AU MIEUX EN PRENANT EN COMPTE L’ENSEMBLE DES « PREUVES » TROISIÈME PRINCIPE : LES « PREUVES » SONT NÉCESSAIRES MAIS INSUFFISANTES : UNE BONNE DÉCISION DOIT TENIR COMPTE DE L’ENVIRONNEMENT ET DU CONTEXTE ET EN PARTICULIER TENIR COMPTE DES VALEURS ET PRÉFÉRENCES DU PATIENT  LES OBJECTIFS DE L’EBM PÉDAGOGIQUE : APPRENDRE AUX ÉTUDIANTS EN SANTÉ À TROUVER LES INFORMATIONS ET À ANALYSER LA QUALITÉ DES DONNÉES PUIS À SAVOIR LES APPLIQUER À UN PATIENT DONNÉ SCIENTIFIQUE : SYNTHÉTISER LES ÉLÉMENTS SCIENTIFIQUES DISPONIBLES ET ANALYSER LEUR QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES ET LA FAIRE PROGRESSER LES DIFFÉRENTS TYPES D’ÉTUDES : LA PYRAMIDE DES PREUVES  LES LIMITES DE L’EBM GLISSEMENT VERS LA PRODUCTION DE RECOMMANDATIONS MULTIPLES DIMINUTION DE L’AUTONOMIE DES SOIGNANTS SEULE UNE PETITE PARTIE DE LA MÉDECINE A FAIT L’OBJET D’ÉTUDES POUR BEAUCOUP DE DÉCISIONS IL N’Y A AUCUNE « PREUVE » RISQUE DE PARALYSIE DE LA DÉCISION LES ÉTUDES EN MÉDECINE SONT BASÉES SUR UNE APPROCHE PROBABILISTE DANS UNE POPULATION DONNÉE : QUID DE MON PATIENT  EBM : 1ERE ÉTAPE POSER LA QUESTION PICO-T POPULATION/PATIENTS: LA MALADIE SA SÉVÉRITÉ LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS INTERVENTION: TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE , DIPOSITIF MÉDICALE, CHIRURGIE , COMPARATEUR : PLACEBO, ENTRE EUX ? OUTCOME (CRITÈRE DE JUGEMENT): AMÉLIORATION DE LA FATIGUE, DE LA QUALITÉ DE VIE, LA SURVIE SANS RÉCIDIVE? LA MORTALITÉ ? TIME: À LONG TERME COURT TERME ? RS MA  REVUE SYSTÉMATIQUE (RS) REVUE CRITIQUE DE L’ENSEMBLE DES ÉTUDES RÉALISÉES POUR RÉPONDRE À UNE QUESTION CLINIQUE PRÉCISE REPOSANT SUR DES MÉTHODES EXPLICITES, RIGOUREUSES ET REPRODUCTIBLES 4 PRINCIPES UNE DÉFINITION CLAIRE ET PRÉCISE DES OBJECTIFS CONDITIONNANT LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ. UNE RECHERCHE SYSTÉMATIQUE AFIN D’IDENTIFIER TOUTES LES ÉTUDES RÉPONDANT AUX CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ. UNE ÉVALUATION DE LA VALIDITÉ DES RÉSULTATS DES ÉTUDES INCLUSES. LA PRÉSENTATION D’UNE SYNTHÈSE DES CARACTÉRISTIQUES ET DES RÉSULTATS DES ÉTUDES INCLUSES.  MÉTA-ANALYSES (MA) RÉSULTATS D’UNE REVUE SYSTÉMATIQUE SYNTHÈSE QUALITATIVE DES CARACTÉRISTIQUES ET DES RÉSULTATS DES ÉTUDES INCLUSES. SYNTHÈSE QUANTITATIVE : « MÉTA-ANALYSE ». AU MOINS DEUX DES ÉTUDES INCLUSES COMPARENT LES MÊMES INTERVENTIONS, DANS DES POPULATIONS COMPARABLES AVEC DES CRITÈRES DE JUGEMENT SIMILAIRES LE RÉSULTAT EST UNE MOYENNE PONDÉRÉE DE L’EFFET TRAITEMENT RS SANS MA POSSIBLE MAIS PAS DE MA SANS RS  POURQUOI FAIRE ? RÉCONCILIER DES RÉSULTATS DISCORDANTS AUGMENTER LA PUISSANCE/LA PRÉCISION AUGMENTER LA VALIDITÉ EXTERNE POURQUOI 14 000 PATIENTS ONT ÉTÉ INCLUS DANS DE NOUVEAUX RCTS ? Antman. JAMA 1992;268:240- ORIENTER LES FUTURES RECHERCHES : PRIORITÉS ET MÉTHODOLOGIE  Organisation basée sur un réseau international de chercheurs Indépendante, à but non lucratif 50 000 personnes, 130 pays 80% des recommandations OMS utilisent des revues Cochrane Cochrane Library Impact factor 12 PROTOCO LE CONTEXTE MÉTHODES CRITÈRES D’INCLUSION CRITÈRES DE JUGEMENT STRATÉGIES DE RECHERCHE MÉTA-ANALYSES REVUE PAR LE COCHRANE GROUP ENREGISTRÉ  POSER LA QUESTION: PICO POUR LES REVUES D’INTERVENTION P COMME PATIENTS FORMES CLINIQUES, NIVEAUX DE SÉVÉRITÉ, TRANCHES D’ÂGES DES PATIENTS. I COMME INTERVENTION C COMME COMPARATEUR O COMME« OUTCOME » (CRITÈRES DE JUGEMENT)  LES ÉTUDES NON PUBLIÉES 50% DES ESSAIS NE SONT PAS PUBLIÉS LES ESSAIS POSITIFS SONT PLUS PUBLIÉS QUE LES ESSAIS NÉGATIFS 1 OR 3.90; 95% IC 2.68 À 5.68. 41 MÉTA-ANALYSES BASÉES UNIQUEMENT SUR DES DONNÉES PUBLIÉES RÉ-ANALYSÉES EN Y AJOUTANT LES DONNÉES ISSUES DE LA FDA. LA TAILLE DE L’EFFET TRAITEMENT PLUS PETITE DANS 46% DES MA, PLUS GRANDE DANS 46% ET INCHANGÉE POUR 7% 1-Hopewell S, Loudon K, Clarke MJ et al. Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results. Cochrane Database Syst Rev 2009: MR000006. 2-Hart B, Lundh A, Bero L. Effect of reporting bias on meta-analyses of drug trials: reanalysis of meta-analyses. BMJ 2012; 344: d7202. 3-Dwan K, Gamble C, Williamson PR et al. Systematic review of the empirical evidence of study publication bias and outcome reporting bias - an updated review. PLoS One 2013; 8: e66844.  SÉLECTION SUR TITRE ET ABSTRACT SUR TEXTE COMPLET COVIDENCE DEUX AUTEURS INDÉPENDAMMENT LISTES DES ÉTUDES EXCLUES AVEC RAISON FLOW CHART Extraction Methods En double indépendamment Sur une grille pré-établie Design Lieu Date début –fin N° enregistrement Participants Inclusion criteria of the trial Exclusion criteria of the trial Baseline data  Mean age (years)  Male/Female:  Sévérité à l’inclusion Withdrawal (nbre et raisons par groupe) Interventions Intervention 1 Intervention 2 Intervention 3 placebo Outcomes Primary outcome of the trial Secondary outcome of the trial Notes Funding: Janssen Pharmaceutical K.K.  EVALUATION DU RISQUE DE BIAIS BIAIS : ERREUR SYSTÉMATIQUE CONDUISANT À UNE DÉVIATION DES RÉSULTATS PAR RAPPORT AU VÉRITABLE EFFET TRAITEMENT OUTILS DIFFÉRENTS SELON LE ÉTUDES RCT: COCHRANE RISK OF BIAIS TOOL ETUDE OBSERVATIONNELLES :OTTAWA-NEWCASTLE SCALE/ ROBINS-I RISK OF BIAS TOOL COCHRANE POUR LES RCTS Cochrane Database of Systematic Reviews 22 DEC 2017 DOI: 10.1002/14651858.CD011535.pub2 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011535.pub2/full#CD011535-fig-0001 FOREST PLOT  GRADE GRADING OF RECOMMENDATIONS, ASSESSMENT, DEVELOPMENT AND EVALUATION APPROCHE SYSTÉMATIQUE D’ÉVALUATION DU DEGRÉ DE CERTITUDE DES RÉSULTATS D’UNE REVUE SYSTÉMATIQUE ET MÉTA-ANALYSE EVALUÉ POUR CHAQUE CRITÈRE DE JUGEMENT POUR CHAQUE COMPARAISON 4 NIVEAUX DE CERTITUDE : TRÈS FAIBLE, FAIBLE, MODÉRÉ, HAUT LE NIVEAU D’UN ECR EST ABAISSÉ SI RISQUE DE BIAIS INCOHÉRENCE DES RÉSULTATS ENTRE LES ESSAIS CARACTÈRE INDIRECT (APPLICABILITÉ DES DONNÉES) IMPRÉCISION Guyatt G J Clin Epidemiol 2011; 64: 383-94. GASPILLAGE ET SOLUTIONS Question pertinente Une méthode et un design approprié Des données transparentes et accessibles Non biaisées  LIENS OU CONFLITS? FACTUEL LIENS: RELATIONS DE PROXIMITÉ TISSÉES DANS UN CADRE PERSONNEL, PROFESSIONNEL, INSTITUTIONNEL,.. INTERPRÉTATION CONFLITS « SITUATION D’INTERFÉRENCE ENTRE UN INTÉRÊT PUBLIC ET DES INTÉRÊTS PUBLICS OU PRIVÉS DE NATURE À INFLUENCER L’EXERCICE INDÉPENDANT, OBJECTIF ET IMPARTIAL D’UNE FONCTION ». (LOI DE 2013 RELATIVE À LA TRANSPARENCE DE LA VIE PUBLIQUE).  DU PETIT CADEAU À LA RÉMUNÉRATION SUBSTANTIELLE STYLO, ÉCHANTILLONS ETC…. HOSPITALITÉ (REPAS, VOL, CONGRÈS) LEADER D’OPINION: RÉMUNÉRATION POUR SYMPOSIUM, RÉDACTIONS D’ARTICLES, CONSEILS, BOARDS… RÉMUNÉRATION INVESTIGATEUR DANS UN ESSAI La majorité des médecins pense ne pas être influencés par les promotions de l’industrie pharmaceutique Néanmoins They'd do that for plums?! Séminaire de thérapeutique avancée 1 Janvier/2 Février 2019 LES ACTIONS POUR ENCADRER : AUGMENTATION DE LA TRANSPARENCE CONGRÈS FACULTÉ CHARTE ÉTHIQUE EN 2017 DÉCLARATION DES COI PAR LES ENSEIGNANTS PUBLICATIONS ICMJE EXIGE DES AUTEURS QU'ILS DIVULGUENT TOUS LES CONFLITS D'INTÉRÊTS FINANCIERS (COI) AGENCES  LES ACTIONS POUR ENCADRER : AUGMENTATION DE LA TRANSPARENCE LES ENTREPRISES DOIVENT INFORMER LE PUBLIC DE TOUT « CADEAU » D’UNE VALEUR SUPÉRIEURE OU ÉGALE À DIX EUROS OFFERT À UN.E PROFESSIONNEL.LE DE SANTÉ. (DÉCRET D’APPLICATION (2013) LOI (2011) RENFORCEMENT DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE DU MÉDICAMENT ET DES PRODUITS DE SANTÉ) https://www.transparence.sante.gouv.fr https://www.eurosfordocs.fr  8,4 MILLIARD DEPUIS 2012 Académies, Fondation, sociétés savantes, organismes de conseils 3 197 609 959 Professionnel de santé 1 727 413 071 Etablissement de santé 1 478 354 181 Association professionnel de santé 833 652 379 Presse et média 530 188 826 Personnes morales assurant la formation initiale ou continue des professionnels de santé 475 900 194 Association usager de santé 97 595 002 Etude rétrospective sur la base SNDS; 41 257 médecins généralistes divisés en groupes selon l’importance des sommes perçues de la part de l’industrie (transparence.gouv) Critère de jugement principal : sommes remboursées pour les prescriptions médicamenteuses par la sécurité sociale par visite et efficience de prescription pour 11 médicaments indicateurs Résultats :Les sommes remboursées par la sécurité sociale par visite pour le remboursement de médicament étaient significativement inférieures (P