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Heridas y contusiones Cirugía Fernández HERIDAS Y CONTUSIONES Traumatismo: Es la consecuencia en los tejidos de la acción de un agente (físico, mecánico o químico) que actúa de forma violenta. Dentro del traumatismo hay dos posibilidades: - Cerrado: que es lo que se define como contusión - Abiert...

Heridas y contusiones Cirugía Fernández HERIDAS Y CONTUSIONES Traumatismo: Es la consecuencia en los tejidos de la acción de un agente (físico, mecánico o químico) que actúa de forma violenta. Dentro del traumatismo hay dos posibilidades: - Cerrado: que es lo que se define como contusión - Abierto: que es lo que se conoce como herida 1. CONTUSIÓN Es un traumatismo mecánico cerrado producido por un objeto romo. Lo más importante es que NO hay solución de continuidad de los tejidos que es lo que la diferencia de las heridas. En función de la gravedad se puede clasificar en contusiones de primer, segundo, y tercer grado. Las de tercer grado son las más graves. Las de primer grado son las más leves (igual que en las quemaduras) Las de primer grado se produce porque hay una ruptura de pequeños vasos intradérmicos y se va a caracterizar por la presencia de dolor, edema y equimosis y generalmente se resuelve en 4-5 días al principio es de color rojo, pero puede acabar pasando a amarillo con el tiempo hasta que desaparece. Las de segundo grado se consideran que tienen una gravedad intermedia. Se produce una ruptura de vasos linfáticos y capilares de mayor calibre a nivel de la dermis y se van a caracterizar por la presencia de dolor, edema, impotencia funcional y por la aparición de hematomas. El hematoma es simplemente una colección de sangre que se produce y se acumula en el tejido celular subcutáneo como consecuencia de la ruptura de esos pequeños vasos sanguíneos y linfáticos. El hematoma tiene una evolución: puede ser que se produzca una reabsorción subcutánea por mecanismos inflamatorios o que sufra un proceso de enquistamiento donde la sangre acumulada se rodea por una cápsula fibrosa que puede evolucionar (a la calcificación o que la cavidad con sangre se infecte y de lugar a un absceso). Existe una contusión de segundo grado que es muy característica y grave que se llama SEROMA DE MOREL LAVALLE, el cual se produce como consecuencia de la acción tangencial de un objeto contra la piel y el tejido celular subcutáneo que está apoyado en una aponeurosis que es muy densa y resistente y eso ocurre sobre todo en la cara externa de los muslos o en la espalda. Se produce así un cizallamiento de los vasos sanguíneos y linfáticos en esa zona del tejido celular subcutáneo y también una tumoración fluctuante encima de la aponeurosis que tiene mucho riesgo de infectarse. Las de tercer grado son las más graves. En este tipo de contusiones se produce una destrucción completa con necrosis de la epidermis, dermis y el tejido celular subcutáneo. Por lo tanto, si se produce esta destrucción no va a haber terminaciones nerviosas y al igual que en las quemaduras de tercer grado no hay dolor. 1.1 TRATAMIENTO DE LAS CONTUSIONES    1º grado: se tratan con frío, reposo, y fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) 2º grado: se tratan con frío, reposo, AINES, compresión, y en algunas ocasiones más graves y dolorosas se produce un drenaje en condiciones asépticas mediante una punción o una incisión. 3º grado: son las que no duelen, pero existe una necrosis de la piel. Se tratan como las quemaduras, con desbridamiento y antibióticos. Heridas y contusiones Cirugía Fernández 2. HERIDA Es un traumatismo mecánico abierto en el que existe solución de continuidad de piel, mucosas, fascias e incluso de vísceras y por lo tanto es un tipo de traumatismo que tiene un alto riesgo de infección. Clínica: Dolor, separación de los bordes y hemorragia. Las heridas se pueden clasificar de cuatro formas:  Características y agente que las produce  Profundidad  Grado de contaminación  Grupo de heridas especiales 2.1 CARACTERÍSTICAS Y AGENTE QUE LAS PRODUCE         Punzantes: son las que se producen por punzones, cuchillos, varillas... Son heridas que tienen un orificio de entrada pequeño, pero tienen un trayecto en profundidad. Pueden ser heridas graves y mortales Incisas: se caracterizan porque tienen unos bordes absolutamente lineales Contusas: se caracterizan por que los bordes de las heridas son irregulares, cursan con necrosis y tejidos desvitalizados. Heridas con pérdida de sustancia: son aquellas en las cuales los bordes son imposibles de aproximar porque hay una zona de tejido que falta ya sea piel o tejido celular subcutáneo. Scalps: son lesiones del cuero cabelludo, que producen un levantamiento de la zona de la piel que queda colgando por un pedículo. Son muy aparatosas y sangran mucho pero no son graves y se solucionan con grapas Heridas por atricción o aplastamiento de un segmento corporal Heridas por avulsión, arrancamiento, amputación... Abrasiones: se produce la pérdida únicamente de la epidermis y tienen un alto riesgo de infección. Duelen y pican. 2.2 PROFUNDIDAD     Superficiales: son las que afectan a la epidermis, a la dermis y al tejido celular subcutáneo Profundas: afectan a las anteriores y a la fascia, músculos, vasos sanguíneos y nervios Penetrantes: son heridas que entran dentro de cavidades, como la pleural o peritoneal Fracturas abiertas: hay exposición del hueso 2.3 GRADO DE CONTAMINACIÓN   Limpias tienen que cumplir las tres condiciones: o Un tiempo de evolución menor de 6h y en el caso de ser una zona muy vascularizada como las manos, cuello, cara, cuero cabelludo hasta 12h. Este tiempo se establece porque en las primeras horas el número de bacterias que hay en la herida se mantiene bastante constante, pero a partir de ese tiempo se empiezan a multiplicar o Que no se produzca mucho daño tisular ni mucha destrucción, que se mide con la experiencia y el sentido común o Que no sea una herida penetrante (no hay entrada en cavidad peritoneal) Contaminadas si existe una de las tres anteriores, no hace falta que se den las tres. Heridas y contusiones Cirugía Fernández 2.4 HERIDAS ESPECIALES Requieren un tratamiento especial     Heridas por arma blanca Heridas por arma de fuego Heridas por asta de toro Mordeduras 3. TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Diferenciamos: a. Heridas no infectadas: algunas son limpias y otras, contaminadas. Se tratan de la siguiente manera:  Limpieza: primero, hay que efectuar un rasurado, seguido de un lavado con agua y jabón. Se emplea un agente antiséptico sobre la herida, como la povidona iodada. Posteriormente, se usa anestesia local, que permite una buena limpieza y, por último, la extracción instrumental de cuerpos extraños.  Excisión: se denomina método de Friedrich y consiste en la eliminación del mayor número posible de bacterias en los tejidos muertos y desvitalizados de la herida. En cualquier herida tendremos un montón de bacterias y tejidos muertos. Hacemos una incisión a 1-2 mm del borde y nos llevamos en profundidad piel, tejido celular subcutáneo y fascia sanos. Una vez hecho eso, llevamos a cabo el cierre.  Cierre: generalmente, es una sutura primaria (primera intención) , que consiste en que, si tenemos una herida, damos una serie de puntos salteados (pueden ser de distintos tipos). Se usa una sutura inadsorbible, como la seda y polipropileno. El grosor de la sutura depende de la situación anatómica y de nuestra pericia. Las suturas se miden en ceros. Cuanto mayor número de ceros, más fina es. Hay determinadas heridas en las cuales no se puede hacer una sutura primaria, por lo que se hace una sutura primaria diferida. Esto debe hacerse en las heridas contaminadas porque hay mucho daño tisular, tejidos necróticos, tejidos extraños, suciedad... También se lleva a cabo en heridas por mordeduras de animales y en asta de toro. Para la sutura primaria diferida hay que esperar tres días tras la escisión, haciendo una cura diaria. Tanto en la sutura primaria, como en la diferida, se dice que el cierre es por primera intención.  Tratamiento antibiótico y profilaxis antitetánica: el antibiótico está indicado en las heridas contaminadas y suele emplearse amoxicilina-clavulánico (875 mg cada 8h) durante 3 días. Para la profilaxis antitetánica hay una vacuna y las gammaglobulinas. Si el paciente no está vacunado, da igual si la herida está o no infectada y si está o no limpia, hay que vacunarlo. La gammaglobulina es el toxoide antitetánico y se emplea cuando el paciente no está vacunado y la herida está contaminada. Tienen que darse ambas situaciones. Heridas y contusiones Cirugía Fernández b. Heridas infectadas: tienen más de 6-12 horas de evolución. También son las heridas no infectadas con mala evolución (aparecen síntomas y signos de infección: tumor, calor, rubor e incompetencia funcional). Se tratan de la siguiente manera:  Limpieza: es igual que en una herida no infectada:  Rasurado  Lavado  Agente antiséptico  Anestesia local  Extracción instrumental de cuerpos extraños  Desbridamiento: va a haber una zona amplia de inflamación. No se puede hacer una escisión por el tejido sano porque se haría un defecto enorme. Se eliminan los tejidos muertos, pero no buscamos el sano.  Cierre por segunda o tercera intención: en principio, NO se puede suturar. Una vez hecho el desbridamiento, se trata con antibióticos y profilaxis. Se espera que la herida cierre por sí sola, debido a una proliferación de fibroblastos y neovasos. Se forma un tejido de granulación, de tal manera que la mayor parte de las heridas, en 2-3 semanas, sufren una granulación completa y una epitelización por encima de ese tejido. Esto se conoce como cierre por segunda intención. Hay determinadas heridas infectadas que son muy grandes y conllevan grandes destrozos. En estos casos, y en heridas que producen un gran defecto estético (por ejemplo, en la cara), a las 2-3 semanas, se realiza una sutura secundaria. Este cierre se denomina cierre por tercera intención.  Tratamiento antibiótico y profilaxis antitetánica: amoxicilina- clavulánico (875 mg cada 8h) durante una semana. La profilaxis antitetánica es la misma. 4. TRATAMIENTO DE HERIDAS ESPECIALES a. Por mordedura (probablemente, las más frecuentes): - Por animales domésticos - Localizadas en las zonas que se utilizan como defensas. En el caso de los niños, la altura es un peligro porque pueden atacar en cara y cuello. En adultos, suele ser más en manos y piernas. - Dentro de una misma mordedura, hay lesiones que son punzantes, hay incisas, contusas, por pérdida de sustancia. - Poseen una elevada tasa de infección por los gérmenes presentes en animales. Son frecuentes el Streptococcus hemolítico, Pasteurella multicida (típica de arañazos y mordeduras de gatos), S. aureus y enterobacterias. La probabilidad de infección es mayor en ancianos, inmunodeprimidos y diabéticos. Además, una característica importante es la diseminación linfática. Son corrientes la linfangitis (cordones duros debajo de la piel) y las adenopatías (axilares). Heridas y contusiones - Cirugía Fernández El tratamiento consiste en limpieza, escisión, cierre (sutura primaria diferida, cierre por primera intención) y antibióticos. A veces, si producen defectos muy grandes o se sitúan en la cara, puede estar indicada una sutura primaria. El tratamiento antibiótico y la profilaxis son iguales que antes. b. Por asta de toro (no tan comunes) - Se suelen localizar en la raíz del muslo, periné, glúteo, abdomen - Son siempre heridas muy contaminadas, pues se quitan tierra, ropa, excrementos, tierra, etc. Hay mucho tejido desvitalizado. - Se clasifican en tres: o Varetazo: no hay solución de continuidad. Es una contusión. o Puntazo: es una herida punzante superficial que solo afecta a la piel y tejido celular subcutáneo. o Cornada: herida punzante, que puede ser profunda (cuando afecta a fascia y músculo) o penetrante (entra en cavidad) - Se tratan de la siguiente forma: limpieza, desbridamiento generalmente, reparación de todo lo que esté roto (músculo, fascia, vísceras), cierre (que suele ser una sutura primaria diferida) y se le dan antibióticos y profilaxis antitetánica. c. Por arma blanca (muy frecuentes y cada vez lo son más) - Puede ser una herida punzante profunda. Hay dos sitios muy peligrosos: cuello y extremidades, que pueden matar al paciente. Esto se debe a que se lesionan grandes vasos, nervios, tráquea o esófago. También pueden ser heridas punzantes penetrantes si entran en una cavidad peritoneal o pleural. - Hay peligro de hemorragia y por eso los cuchillos deben quitarse en el quirófano. - En el caso de heridas en el tórax, el paciente necesita un tubo de tórax (aunque se deje el cuchillo) porque si no moriría de neumotórax. d. Por arma de fuego - Tienen un orificio de entrada, una trayectoria con una cavidad y un orificio de salida. - El de entrada tiene menor diámetro, pero alrededor hay una cintilla de contusión y hay un tatuaje causado por la pólvora. El de salida posee un mayor diámetro y bordes irregulares, pero no cintilla de contusión ni tatuajes. - La trayectoria aumenta de diámetro a medida que se acerca a la salida. Si choca con un hueso, este se astillará y habrá múltiples proyectiles y causarán más daño. - Es especial el caso de un tiro en la cabeza porque el cráneo es una cavidad estanca y habrá un aumento de presión que destruye el cerebro. - Tratamiento quirúrgico para reparar lo roto. Hay gran riesgo de hemorragia. El objetivo de la cirugía es suprimir la hemorragia y las lesiones asociadas. Si la bala se encuentra, se extrae, pero si no, puede dejarse.