E3 Response Endocrine To Surgery PDF

E3 Respuesta endocrina a la cirugía INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA Dr. Varo RESPUESTA ENDOCRINA A LA CIRUGÍA Es una respuesta global a la agresión contra la agresión tanto sistémica como endocrina al estrés (ej: COVID). Entre los últimos avances más importantes que ha habido se encuentran: - El soport...

E3 Respuesta endocrina a la cirugía INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA Dr. Varo RESPUESTA ENDOCRINA A LA CIRUGÍA Es una respuesta global a la agresión contra la agresión tanto sistémica como endocrina al estrés (ej: COVID). Entre los últimos avances más importantes que ha habido se encuentran: - El soporte nutricional: los pacientes morían de fístulas antes de la introducción de la nutrición parenteral - Los cuidados intensivos - Los trasplantes de órganos - La cirugía mínimamente invasiva - Las indicaciones y técnicas quirúrgicas que han ido cambiando en función de los nuevos tratamientos médicos y del mejor conocimiento del riesgo-beneficio del procedimiento Actualmente para la correcta adecuación de las indicaciones quirúrgicas es fundamental conocer la capacidad de respuesta de nuestro cuerpo ante la agresión y enfermedad. Por tanto, es vital comprender los mecanismos de la respuesta inflamatoria e inmune de nuestro organismo para entender las posibilidades de éxito del tratamiento. La agresión quirúrgica o enfermedad provocan un estrés neuroendocrino y respuesta proinflamatoria mediada por citoquinas apareciendo cambios metabólicos y reducción de la ingesta, produciendo una pérdida energética y de proteínas que conlleva a una recuperación más lenta, un retraso en la cicatrización y un incremento de las infecciones. Aumento de las infecciones, disminuye las defensas 1.- Factores que median la respuesta metabólica al trauma - - Respuesta inflamatoria aguda El endotelio y vasos sanguíneos Impulsos nerviosos aferentes y activación simpática La activación de los nervios simpáticos que provocan la liberación de adrenalina y noradrenalina produciendo taquicardia, aumento del gasto energético y cambios del metabolismo de HC, grasas y proteínas Estimulación y liberación de hormonas pituitarias afectando a niveles suprarrenales 2.- La respuesta inflamatoria aguda Hay una liberación de citocinas que tendrán diferentes funciones, donde el TNF-α: es proinflamatoria, liberación de leucocitos de la médula ósea y activación de leucocitos y células endoteliales; la IL-1: media la fiebre, activación de células T y macrófagos; IL-6: crecimiento y diferenciación de linfocitos, activación de la respuesta mediada por proteínas de fase aguda; IL-8: quimiotáctico para neutrófilos y células T y la Il-10: que inhibe la función inmune E3 Respuesta endocrina a la cirugía INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA Dr. Varo Hay eventos que ocurren en el lugar que se produjo el trauma, como una invasión bacteriana o hemorragia que dará lugar a una alteración y agresión al tejido produciendo daño de activación endotelial con vasodilatación e incremento de la permeabilidad pasando líquidos y proteínas de los vasos a los tejidos produciendo el edema. 3- Respuesta endocrina a la cirugía o agresión A nivel de las glándulas pituitarias: se observa un incremento de la secreción de GH, ACTH, prolactina, ADH; a nivel suprarrenal incrementa la adrenalina, cortisol y aldosterona y a nivel pancreatico aumenta el glucagón y en otros órganos la renina y angiostensina. Hay hormonas que no se ven afectadas como TSH, LH y FSH, y disminuye la insulina (puede producirse hiperglucemia en personas no diabéticas siendo un de mortalidad), asi como la testosterona, el estrógeno y las hormonas tiroideas 4.- Factores mediando la respuesta metabólica a la lesión: - - - Respuesta inflamatoria aguda - Células inflamatorias: macrófagos, neutrófilos, monocitos - Proinflamatorias citoquinas y otros mediadores de la inflamación - Endotelio Activación endotelial - Adhesión de las células inflamatorias - Vasodilatación - Incremento de la permeabilidad Sistema nervioso - Activación del sistema nervioso aferente y del sistema nervioso simpático Endocrina - Aumento de las hormonas de estrés - Disminución de la secreción de hormonas anabólicas Las consecuencias de esta respuesta metabólica al trauma son la hipovolemia, medidas para conservar fluidos del sistema renina-angiotensina-aldosterona y medidas para conservar el flujo sanguíneo para asegurar la perfusión tisular (“autorregulación orgánica”) permitiendo así mantener el flujo en las zonas más importantes como el cerebro o el músculo cardiaco. 5.- Causas de la perdida de líquido E3 Respuesta endocrina a la cirugía INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA Dr. Varo Información sobre la tabla anterior: Los vómitos son la principal causa de pérdida de líquidos que contienen electrolitos y los factores contribuyentes son la obstrucción/íleo paralítico o la anestesia/analgesia por opioides, por ejemplo. Debemos dar antieméticos. Drenaje nasogástrico: otra de sus causas es el íleo paralítico Diarrea: causada por nutrición enteral A nivel de la hipofisis se segrega ACTH que provoca la estimulación de la aldosterona por la corteza adrenal y esta retiene Na y H2O (estos van siempre acompañados) haciendo un “feedback negativo” sobre la glándula pituitaria. Se segrega también renina y mediante el sistema de angiotensina 1 y 2 provoca un mayor estimulación de aldosterona, de los centros de la sed, siendo ademas un potente vasoconstrictor llegando la sangre principalmente a las zonas más vitales, volviéndonos en situaciones pálidos. 6.- Resumen de las respuestas metabólicas - - Hipotálamo: provoca pirexia Pituitaria: aumento de ACTH y ADH Sistema cardiovascular: aumento de la estimulación simpática provocando taquicardia (lo que consigue mejorar la perfusión, con poca sangre, pero a mayor velocidad) Nivel adrenal: aumento de aldosterona, cortisol y adrenalina E3 Respuesta endocrina a la cirugía - - INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA Dr. Varo En el hígado: aumento de la glucogenólisis, gluconeogénesis, lipólisis, (siendo un órgano del cual desconocemos muchas funciones) En el páncreas: disminuye la insulina y aumenta el glucagón El en sistema esquelético: se produce una pérdida muscular tremenda con atrofia muscular con pacientes mucho tiempo ingresados. Con dichas perdidas musculares se liberan proteínas y excreción de urea (productos nitrogenados), produciendo cambios en la orina. En el riñón: Retención de sodio y expulsión de potasio En el sitio quirúrgico: inflamación, edema, activación endotelial, aumento de flujo sanguíneo y estimulación nerviosa aferente. Los cambios en la orina que se producen en la respuesta metabólica a la cirugía son: una disminución del volumen, disminución del Na y aumento del K, aumento de la osmolaridad (color oscuro) de la orina y aumento de nitrógeno (por atrofia muscular). 7.- Aumento del metabolismo energético en casos de agresión La termogénesis que es el aumento de la temperatura producido por la liberación de citoquinas proinflamatorias y el BMR (índice metabólico basal) donde se incrementa un 10% por cada grado de temperatura corporal. La fiebre posterior a una operación NO implica la existencia de una infección. Ejemplo de un individuo sedentario de 70kg vs mismo individuo sometido a una intervención quirúrgica 24h después: - Trabajo fi ́sico: disminuye - I ́ndice basal metabólico: aumenta un 10-30% - Termogénesis: a veces provoca fiebre, también incremento enzimático y del trabajo cardi ́aco por liberación de noradrenalina porque se le ha puesto li ́quido de más (es muy difi ́cil saber cuánto li ́quido perdió el paciente durante la cirugi ́a). Puede producirse edema agudo de pulmón. 7.1. Catabolismo De grasas, HC, proteínas que esta mediado por el aumento de catecolaminas, citoquinas proinflamatorias y cambios hormonas que ocurren tras la cirugía. Se monitoriza al enfermo por reactantes de fase aguda que son positivos (proteína C reactiva, ferritina, plasminógeno, haptoglobina, alfa-1-antitripsina, alfa-2-macroglobulina, procalcitonina o fibrinógeno) y otras negativas (albúmina y transferrina), cuyos datos nos sirven para saber la efectividad del postoperatorio. Por ejemplo, si aumenta la procalcitonina o la PCR en el postoperatorio nos indica que hay un proceso de fase aguda: hay complicaciones. En procesos con cicatrices abdominales, si la albúmina baja, las heridas no cicatrizarán, por lo que debemos poner albúmina para que no se produzca peritonitis. E3 Respuesta endocrina a la cirugía INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA Dr. Varo 7.2. Inanición: Que ocurre después de un traumatismo y una cirugía por ingesta nutricional reducida debido a la enfermedad que requiere tratamiento, ayuno antes de la cirugía y al ayuno después de la cirugía (sobre todo en cirugías en el tracto gastrointestinal, para que no se salten los puntos) o pérdida de apetito debida a enfermedad. Puede ser aguda o crónica. Con este esquema nos fijamos de que la principal causa de pérdida energética y metabolismo es debido a las grandes quemaduras. En la inanición no hay gran pérdida energética, porque ya faltaba energía. Gráfica excreción de nitrógeno-días postoperatorios (balance de nitrógeno): Así como, siendo las grandes quemaduras la razón principal de pérdida excesiva de nitrógeno, y luego, el traumatismo esquelético. En la inanición no hay muchas pérdidas de nitrógeno, porque no tiene suficiente ya de por sí. Anabolismo: volver a ganar peso, masa muscular y depósitos grasos: para esto es importante el aporte nutricional y la movilización precoz (ERAS) 8. Factores que modifican la respuesta metabólica a la lesión E3 Respuesta endocrina a la cirugía INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA Dr. Varo Ejemplos de estos factores son la predisposición genética, enfermedades coexistentes tales como cáncer o enfermedades inflamatorias, tratamientos farmacológicos con inmunosupresores o antiinflamatorios, y el estado nutricional (pacientes malnutridos tienen función inmune deficiente, y depósitos energéticos peores). 9.- Factores asociados a traumatismos agudos o cirugías 10.- Hipótesis de los dos golpes ● ● Primer golpe: cualquier tipo de agresión que sufre el cuerpo. Segundo golpe: al tratar de recuperarse, en el postoperatorio, síndrome de isquemiareperfusión En la gráfica: operamos a un paciente de sepsis y en el postoperatorio empieza a sangrar por una herida, produciéndose hemorragia (segundo golpe). Los mecanismos de contrarregulación van disminuyendo con el tiempo, generándose una lesión orgánica progresiva. Ejemplo: una mujer enferma que presenta un ictus, se opera y en a los 4 días del postoperatorio se le rompe una aneurisma de la arteria esplénica haciendo un shock hipovolémico E3 Respuesta endocrina a la cirugía INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA Dr. Varo El primer golpe puede dar lugar al SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica) que puede ser severo/hiperagudo, donde se provocaría un fallo multiorgánico precoz o a SIRS moderado se produciría la recuperación de lo que se ha hecho Con el segundo golpe se produce el CARS (respuesta antiinflamatoria compensatoria) que puede ser moderado o severo. El caso de ser severo, nuestro organismo se provoca dañ o a si ́ mismo al intentar recuperarse, esto es lo que ocurrió con el COVID Existen 3 tipos de respuesta inflamatorias, que pueden ser: - Desmesurada: que conduce al fracaso multiorgánico hiperagudo (COVID) - Adecuada: conduce a la curación - Excesiva: puede conducir al fracaso multiorgánico, pero es más tardío (crónico)