DIARREA CRÓNICA PRUEBA 3.pdf

Estudio con TAC de abdomen y pelvis (Habitualmente su origen son los tumores neuroendocrinos) Asumo que además, similar a Osmótica. OC tify ex yT Rb m on OS ac Enteropatía Diarrea por malabsorción/maldigestión OC Sospecha de enteropatía Test de hidrógeno bacteriano Sobrecrecimiento tify ex...

Estudio con TAC de abdomen y pelvis (Habitualmente su origen son los tumores neuroendocrinos) Asumo que además, similar a Osmótica. OC tify ex yT Rb m on OS ac Enteropatía Diarrea por malabsorción/maldigestión OC Sospecha de enteropatía Test de hidrógeno bacteriano Sobrecrecimiento tify ex yT Rb Normal Biopsia duodenal Alterada Alterada Normal m on Algoritmo 2. Diarrea por malabsorción. Pancreatopatía OS ac Características funcionales OC Diarrea acuosa sin sangre Orgánica" ¿Inflamatoria? Leucocitos fecales Medir volumen fecal Serología Brecha osm pH fecal Test aire Test lactasa duodenales espirado Biopsias Genética Enf. celíaca H de C. espirado Test aire SCB < 1 It y cede con ayuno tify ex yT Rb Calprotectina > 200 ug/g It no cede con ayuno Mastocitosis velloso Adenoma Brecha osmótica (Bp. y tinciones) Tu neuroendo-Laxantes 50 Melanosis coli crino Vipoma Carcinoide | (Colonoscopia) Ca. medular Gastrinoma tiroideo Algoritmo 3. Diarrea crónica sin sangre. SCB: sobrecrecimiento bacteriano. Esteatorrea Colitis microscópica Bp. escalonadas colon m on Esteatocrito (LR + 9.1, LR-0.1) con sensibilidad de 100% y especificidad de 95%, de bajo costo y fácil de realizar, y es superior al test de Sudan III (LR + 2.3, LR-0.39) en comparación con el test de Van de Kamer para diagnóstico de esteatorrea. Maldigestión: Habitualmente el paciente presenta antecedente de abuso crónico de Alcohol o Fibrosis Quística. OS ac ° TAC de abdomen y pelvis para evaluar presencia de signos compatibles con Pancreatitis crónica OC Malabsorción: Se origina un daño en enterocito con alteración de absorción o secundaria. Endoscopía Digestiva Alta con biopsia duodenal (Las patologías que lo producen son múltiples como Enfermedad Celiaca, Linfoma, Giardiasis, Linfangectasia, Whipple, etc). tify ex yT Rb Diarrea Hemática - Inflamatoria inicialmente en una población menor a 50 años. El estudio no invasivo con mayor sensibilidad es la calprotectina con una sensibilidad de 81% y especificidad de 87% en valores de 50 - 60 ug/g para descarte de patología inflamatoria. Además, la PCR en un corte de 5 - 6 ml presenta una sensibilidad elevada de 73% y una especificidad de 78% para este efecto, a diferencia de la VHS, que en corte de 10-15 mm/ hr presenta una baja sensibilidad (54 - 78%). En pacientes mayores a 50 años: Colonoscopía para descartar enfermedad neoplásica y colitis microscópica. En caso de factores de riesgo o según epidemiología local: • Descartar infecciones invasivas como Citomegalovirus o ° Clostridium Difficile ° Tuberculosis m on OS ac Tabla 1. Hallazgos histológicos claves en la CC y la CL Parámetro <0> 20 por 100 células epiteliales Colitis colágena (CC) >20 por 100 células epiteliales Colitis linfocítica (CL) OC Linfocitos intraepiteliales Epitelio de superficie Alteración leve (vacuolización, tify ex yT Rb Alteración marcada (aplanamiento, desprendimiento) aplanamiento depleción de mucina Aumento del infiltrado (linfocitos Aumento del infiltrado (linfocitos células plasmáticas) (con y células plasmáticas) (con distribución homogénea a lo distribución homogénea a lo largo del colon) largo del colon) (< 10 micras) Puede existir un engrosamiento Infiltrado inflamatorio en lámina propia Ausencia o escasa distorsión Banda colágena subepitelial Engrosamiento (>10 micras) (más prominente en colon derecho; en rectosigma puede Arquitectura de las criptas Ocasionales criptitis y metaplasia de células de Paneth ser normal Cambios focales tipo E.I.I. MANEJO m on OS ac Podemos plantear tratamiento: 1. Específico: según etiología. Cirugía en tumores de colon, ID o páncreas. Antibióticos en la enfermedad de Whipple, SIBO o SBI. Dieta sin gluten en celíacos. 5-ASA (salicilatos) y esteroides en EII. Antiparasitarios. OC 2. Sintomático: Indicado: tify ex yT Rb a. Cuando no hemos logrado llegar a una etiología a pesar de las exploraciones realizadas. b. Cuando no existe tratamiento específico de la causa. C. Pobre respuesta a pesar de tratamiento específico. Objetivo: a. Aumentar consistencia de deposiciones. b. Disminuir frecuencia de deposiciones. C. Aliviar síntomas asociados. Opciones terapéuticas 1. Sustancias absorbentes: salvado de trigo, mucilago, plántago, metilcelulosa, coloides hidrófilos que solidifican las heces. m on OS ac 2. Derivados opiáceos: loperamida, codeína, difenoxilato. Ej.: loperamida 2 mg h c/4-8 h oral (no sobrepasar 16 mg/día). 3. Análogos de somatostatina: octeotride 50 umg c/12 h subcutánea y aumentar hasta control de síntomas (Existe octeotride liberación lenta sc). Carcinoide, vipoma, glucagonomas, gastrónomas, enteropatía por SIDA. Intestino corto. OC ex yT Rb 4. Colestiramina: 4-12 g/día/oral. Síndrome postvagotomía, postcolecistectomía, resección ileon terminal. Clonidina: 0,1-0,6 mg c/12 h/oral en diarrea del diabético. 6. Inhibidores bomba de protones en diarrea por Zollinger Ellison. 7. Indometacina:25 mg c/12 h/oral: inhibidor de prostaglandinas. Útil en diarrea tif secundaria al carcinoma medular tiroideo y adenomas vellosos. yo 8. Antagonista H1-H2: mastocitosis sistémica: ranitidina 600 mg/día. 9. Enzimas pancreáticos de reemplazo (10.000-25.000 U/oral). nm 10. Racecadotrilo: inhibidor selectivo, reversible de la encefalinasa, reduce la hipersecreción intestinal de agua y electrolitos, sin afectar la secreción basal. Existe mayor experiencia en diarrea aguda y debe evaluarse en diarrea crónica acuosa. ac 11. Probióticos y prebióticos: mayor experiencia en diarrea aguda. La evidencia apunta OS hacia el manejo de la diarrea crónica de origen infeccioso, El, diarrea asociada a antibiótico e intestino irritable. Loperamida Colestiramina Bismuto Colitis microscópica (CM) Budesonida 9 mg/día, 6-8 sem OC Descartar drogas que inducen CM, tabaquismo No respondedores, intolerancia tify ex yT Rb Aminosalicilatos en dosis de 2,5 g/día Recaída Budesonide 9 mg/día, seguido de 6 mg/día (calcio y Vit D) Reconfirmar el diagnóstico y diagnóstico diferencial lleostomía m on No respondedores, intolerancia OS ac Adalimumab, Infliximab Azatioprina, 6 mercaptopurina Algoritmo 4. Tratamiento de colitis microscópica según European Microscopic Colitis Group. Basado en evidencia Empírico DATOS OC 1. Una diarrea acuosa crónica sugiere como causa la existencia de tify ex yT Rb algunos gérmenes productores de enterotoxinas, un tumor productor de hormonas polipeptídicas o el abuso de laxantes u otros fármacos que contengan magnesio (p. ej., antiácidos). La diarrea pastosa maloliente se observa en la malabsorción. La presencia de sangre indica un proceso inflamatorio (infección, isquemia) o neoplásico; el aspecto de las heces facilita la localización de la zona sangrante: las heces negras orientan hacia problemas situados antes del ángulo hepático del colon, mientras que la sangre fresca, aislada o mezclada con las heces es frecuente en las lesiones localizadas entre el colon derecho y el ano (v. cap. 30). La presencia de moco abundante es particularmente sugestiva de tres procesos; en un enfermo joven, colitis ulcerosa; en el adulto, síndrome del intestino irritable, y en el anciano, un adenoma velloso de recto. 2. La pérdida de peso desproporcionada la intensidad o duración de la diarrea sugiere un síndrome de malabsorción o alguna de las siguientes enfermedades sistémicas: hipertiroidismo, enfermedad de Addison, linfoma, poliarteritis nudosa, tuberculosis, esclerodermia o diabetes (neuropatía autonómica). m on OS ac 3. El dolor de características ulcerosas es común en el síndrome de Zollinger-Ellison; el dolor periumbilical es un dato muy inespecifico, aunque debe evocar preferentemente una patología del intestino delgado; el que se irradia hacia la espalda se observa en las pancreatopatías; un dolor en el hemiabdomen inferior sugerirá neoplasia de colon, diverticulosis o Ell. Si el dolor se OC alivia con la defecación, deberá sospecharse un, origen colónico, mientras que su incremento es propio de la patología rectal. La ausencia de dolor en el contexto de un cuadro diarreico crónico tify ex yT Rb es un hecho característico de la colitis ulcerosa y de la colitis seudomembranosa. Atención: aunque la presencia de tenesmo sea un dato que a un trastorno del intestino delgado también puede ir acom- evoca una lesión en el intestino grueso, una diarrea secundaria pañada de tenesmo si la acidez de las heces es elevada. 5. El hecho de que una diarrea se exacerbe después de la ingesta no posee valor diagnóstico, ya que es común en procesos diarreicos de diversa etiología por la magnificación del reflejo gastrocólico. Sin embargo, una relación clara entre la ingesta de productos lácteos y la aparición de diarrea (acompañada de flatulencia, retortijones, etc.) pondrá sobre la pista de un posible déficit de disacaridasas (lactasa). m on OS ac