Sémiologie Dermatologique PDF

Le Bail Mathéo / Picard Lison 06/09/2024 Sémiologie Dermatologique - UE9 Sémiologie générale - Pr Alain Dupuy Pour examen: cours + collège sémiologie clinique Sémiologie Dermatologique Le revêtement cutané qu’on appelle aussi système tégumentaire, ou tégument, comprend la pea...

Le Bail Mathéo / Picard Lison 06/09/2024 Sémiologie Dermatologique - UE9 Sémiologie générale - Pr Alain Dupuy Pour examen: cours + collège sémiologie clinique Sémiologie Dermatologique Le revêtement cutané qu’on appelle aussi système tégumentaire, ou tégument, comprend la peau, les muqueuses et les phanères (ongles, poils et cheveux). Les fonctions du revêtement cutané: C’est une enveloppe et surtout une interface qui agit comme une barrière physique et permet les échanges un lieu de régulation thermique (sudation diffuse …) visibilité: information ++ qui participe à la perception tactile qui participe à la synthèse de la vitamine D qui a une fonction sociale Ce rôle d’interface fait que la peau est un lieu où on a, à la fois des maladies en lien avec des agents environnementaux externes (physiques, chimiques, microbiens..) et des agents internes (avec des expressions cutanées qui provoquent des maladies systémiques, qui touchent plusieurs organes) La visibilité fait que c’est une très grande richesse sémiologique et une grande subtilité de description. Forcément puisqu’on a décrit les choses historiquement, en fonction de ce qui était accessible, il y a plus de choses accessibles sur la peau que sur le foie par exemple. D’où la difficulté pour maîtriser les bases de l’analyse sémiologique. Ce qui fait que la sémiologie dermatologique (et la dermato) est certainement une des sémiologies qui est le moins bien maîtrisée par les autres spécialités. Pourquoi ? Car il faut une certaine expérience, un investissement dans cette spécialité. I. Interrogatoire et examens A. Interrogatoire - Écouter/interroger (l’interrogatoire est très important ++ mais non spécifique. Ne pas le négliger sous prétexte d'être en dermatologie, il est essentiel dans tous les domaines, il ne suffit pas que de voir): - recueillir les symptômes - évaluer le contexte (extrêmement important) - Examiner (vocabulaire riche, précis et spécifique / L’analyse est de comprendre quelle est la lésion élémentaire, c’est à dire le principe organisateur qui explique l’aspect de la peau) : - recueillir et décrire les lésions cutanés (+ autres organes) - interpréter - Synthèse clinique (hypothèses, posées assez rapidement) On arrive souvent à un diagnostic juste avec l’examen clinique. Les examens complémentaires sont moins courants en dermatologie, car ça suffit sans. - Diagnostic (nombreux diagnostics existants mais souvent UN diagnostic clinique prédomine.) 1 - Décision / proposition - Communication au patient La dermatologie est une spécialité très clinique (peu d’examens complémentaires ), très variée, très médicale qui peut déboucher sur pleins de choses. Il y a toujours des choses à analyser. B. Examens Complémentaires - Photographie : on conserve une trace et cela permet d’en parler. La photographie permet d’évaluer l’évolutivité d’une pathologie, l’efficacité de son traitement. - Dermoscopie : loupe - Éclairage en lumière de Wood : lumière UV permettant d’avoir plus de contraste utile dans certaines hypopigmentations - Grattage pour examen microscopique - Biopsie cutanée -histologie (analyse des tissus) : c'est-à-dire l’anatomie pathologique , grâce à des colorations standards et immunomarquages. -immunofluorescence directe : recherche d’anticorps déposés notamment dans les maladies auto-immunes. - Patch-tests, prick tests : on met en contact / ou on injecte dans la peau avec des agents supposés allergiques et on regarde la réaction. - Biologie génétique... + examens standards comme des radiographies etc. C. Investigations complémentaires 1. dermoscope : appareil comprenant une ou plusieurs lentilles grossissantes et un système d'éclairage destiné à examiner les lésions cutanées en profondeur et notamment les naevus (grains de beauté) pour différencier un grain de beauté malin d’un grain de beauté bénin. 2. écouvillon : permet de prélever du liquide superficiel à visée microbiologique. 3. biopsie à l’aide d’un bistouri ou punch: pour prélèvement cutanée. a. biopsie par shaving au bistouri (superficielle) b. biopsie au bistouri en fuseau moyennement profond (emporte épiderme et derme) (deuxième photo) c. biopsie au punch donnant une carotte de 4 mm de diamètre (sous anesthésie locale) (première photo) d. biopsie au bistouri en fuseau profond jusqu’à l’hypoderme (quatrième photo) D. Anamnèse : écoute + questionnement L’Anamnèse est quelque chose d’important en dermatologie, il ne suffit pas d’observer. 2 Ce n’est pas parce qu’on doit observer la peau qu’on ne doit pas poser de questions. Au contraire, il faut poser des questions ! Quelque chose de similaire ne sera pas interprété de la même façon chez un patient immunodéprimé, ou chez un patient de 80 ans ou de 2 ans. La maladie : Inscrire les manifestations dans le temps (très important) et l’espace Le patient : Contexte médical (ATCD++), psychologique, social. Ne pas voir que la maladie. C’est d’abord une personne à laquelle on s’adresse. La pertinence est importante. (Le tabac ne sera pas un antécédent important en dermatologie contrairement à la pneumologie.) Il faut s’intéresser aux antécédents pertinents: Pendant la phase d’apprentissage (étudiant) : être systématique ++ Au cours des années : évoluer vers la pertinence (connaissances + expérience) Evolutivité : - dans l’espace : extension sur la peau, selon quel mode, migration - dans le temps (chronologie) : Évolution intrinsèque à la lésion élémentaire ou progression vers une lésion secondaire, Simultanéité ou asynchronisme de plusieurs lésions élémentaires, Progression ou régression dans le temps Signes fonctionnels en dermatologie : Prurit : c’est le besoin de se gratter. Douleur cutanée : elle peut être nociceptive (brûlure,...) ou neuropathique (décharge électrique) E. Diagnostic clinique La démarche analogique (ou « impulsive »), rapide, fait le diagnostic dès l’inspection. Cette approche clinique nécessite d’avoir déjà vu la lésion pour la reconnaître. Source d’erreur si on n’est pas expert. La méthode analytique (ou « raisonnée ») correspond à une démarche médicale classique : le recueil de données (l’analyse) précède le diagnostic (la synthèse). F. Examen dermatologique : décrire systématiquement - Lésion élémentaire identifiée, derrière cette expression se cache le principe organisateur de la lésion - Nombre et dimension - Couleur : rouge, rosé, brun, ardoisé, bleuté, violine, jaune, blanc, lilacé, gelée de pomme, saumoné, orangé, vert, cuivré, noir, grisâtre (extrêmement varié) 3 - Consistance et sensation (palpation ++ importante, surtout quand on n’est pas habitué): molle, ferme, dure, douloureux à la palpation, mobile, chaud - Forme : arrondie, polygonale, annulaire - Arrangement : isolée, dispersées, groupées, linéaire, zostériforme - Distribution - étendue : circonscrit, régional, généralisé, universel - « pattern » : symétrie, photodistribué, zones de pression, plis - Évoquer la présence / l’absence de lésion des muqueuses, des phanères (signes négatifs) La pertinence se sent dans ce que l’on précise comme absence. Cela précise que j’ai regardé et que j’ai pensé à quelque chose mais qu’il n’y a pas de lésion. Rappel: revêtement cutané ou tégument = Peau + Muqueuses + Phanères (poils et cheveux, ongles). II. Le revêtement cutané A.Une interface entre le monde intérieur et extérieur -Principales fonctions : barrière, échanges (UE revêtement cutané DFGSM3) -Une surface exposée, visible, vaste, constituée de plusieurs couches -Impact direct de l’environnement : agressions physiques, chimiques, microbiennes, etc -La grande surface visible nous transmet de nombreuses informations sur des lésions -Zones différenciées : zones découvertes, plis, extrémités, différentes pressions exercées. C’est important de connaître l’histologie cutanée pour l’interprétation clinique. B.Structure de la peau (pour le professeur, ces termes sont déjà connues des étudiants) L’épiderme: couche cornée, avasculaire = kératinocytes 80% (pas de noyaux) + mélanocytes (synthèse pigment: mélanine) + ¢ immunocompétentes Le derme est constitué de collagène, de fibres élastiques, de capillaires, d’artérioles, de veines, de nerfs et de kératinocytes (type cellulaire principal). Couche vascularisée. L’hypoderme acide cutanée est un lieu de passage des gros vaisseaux et des adipocytes. Tissu adipeux. Le poil est une production kératine dans une invagination de l’épiderme. L’assise cutanée est constituée d’adipocytes. septum interlobulaire Dans la peau, il y a aussi des mélanocytes qui donnent les pigments de la peau en distribuant de la mélanine. L’épiderme est composé du plus profond au plus superficiel : couche basale avec la jonction dermoépidermique, couche épineuse kératinocytaire , la couche granuleuse et la couche cornéenne. 4 III. Les lésions élémentaires Lésions élémentaires : modification de la peau normale, ou modifications pathologiques Plan à apprendre ! A. Lésions visibles mais non palpables : les macules B. Lésions palpables: Lésions à contenu solide : -papule, nodule, végétation Lésions à contenu liquidien : -vésicule, bulle, pustule C. Altération de la surface cutanée -squame, kératose, croûte D. Modification de la consistance de la peau -atrophie ( + fin ) , sclérose ( cartonné ) E. Pertes de substances cutanées -érosion, fissure, ulcération, gangrène, escarre F. Lésions intriquées = toute association de > 2 signes précédents A. Lésions visibles mais non palpables : les macules On distingue les macules par leur couleur : - Macules rouges (= érythémateuses). La rougeur arrive dès qu’il y a un peu d’inflammation. Cela arrive souvent, donc besoin d'examens complémentaires pour préciser. Ce n’est pas la manifestation principale. Érythème et purpura. - Macules hyperpigmentées (gain pigmentation, brun) - Macules hypopigmentées (perte pigmentation de la peau par la disparition des mélanocytes) 5 Chose très importante dans les lésions élémentaires, il y a une hiérarchie. S’il y a à la fois des macules et des vésicules, ce qui va compter c’est la vésicule. On est ici dans le bas de l’échelle. Le fait que les macules n’ont pas de relief est à relier au fait qu’il n’y a pas de choses ajoutées dans la peau (pas de prolifération cellulaire). Exemple (pas dit par le prof): vitiligo : maladie avec une disparition des mélanocytes donc des pigments de la peau sur certaines zones, d’où des macules hypopigmentées qui apparaissent notamment autour des yeux, de la bouche (péri orificielle ) , des extrémités des membres (acral )… Le lentigo est l’inverse car il s’agit de macules hyperpigmentées. Il y a différentes macules rouges : - Érythème = macule rouge qui disparaît complètement à la vitropression. Localisé ou généralisé. - Purpura = la rougeur est dû à l’extravasation des GR dans le derme qui traverse la barrière des vaisseaux (du a un problème de coagulation ou d’atteinte inflammatoire de la paroi des vaisseaux), alors la rougeur persiste à la vitropression = pétéchial/ecchymotique / nécrotique / en vibice / purpura infiltré? - Vasculaire = dilatation vasculaire anormale par sa taille et sa permanence (pas important selon lui) Devant toute rougeur de peau, observer à travers un verre transparent appuyé sur la peau permet de différencier le purpura (qui ne s’efface pas à la vitropression) de l’érythème (qui s’efface à la vitropression). B.Lésions palpables Lésions à contenu solide : -Les PAPules (= PALPables) : élévation circonscrite de quelques mm ou plus (plaques psoriasis). Elles sont provoquées par une modification d’épaisseur du derme ou de l’épiderme, soit les deux. Gauche : épaississement épidermique homogène avec surface un peu brune Milieu : plusieurs papules regroupées aussi bien de l’épiderme que du derme , plutôt roses dont la surface est blanche et parcourue de squames (kératine épaisse adhérente) = papule érythémato-squameuse Droite : papule dermique avec cellules supplémentaires dans le derme, relief léger et peu d’anomalies de surface. 6 On peut aussi voir des plaques : lésions papuleuses en relief, plateau Les modifications de surfaces de la peau témoignent de quelque chose qui se passe dans l’épiderme. Quand il y a des squames, c’est que cela vient de l’épiderme. -Les nodules : plus profondément ancrés dans le derme voire dans l’hypoderme. Donc moins de modification de l’épiderme. Plus grande taille. Forment une boule à la surface, c’est quelque chose de + globuleux, + massif. Lésions à contenu liquide : Il y a 3 types de lésions à contenu liquide : la vésicule, la bulle et la pustule. D’emblée 2 sont des lésions à liquide clair : la vésicule et la bulle , et 1 est une lésion à liquide trouble : la pustule. La couleur du liquide est un critère de différence. La vésicule et la bulle se différencient par leur taille. La Vésicule La Bulle La Pustule petite taille (1-2 mm) grande taille (>5 mm) petite taille (1-2 mm) Sérosité claire (à l’origine) Contenu citrin/hémorragique Sécrétion purulente (secondaire, ne fait pas partie de sa définition) Sur peau saine (varicelle) ou Sur peau saine ou Pas toujours infectieux. érythémateuse (eczéma) érythémateuse Folliculaire ou non. Elles peuvent paraître grandes Elles se forment par clivage, à la sous forme d'agglomérats de surface de l’épiderme, quand petites vésicules. Origine : Les l’épiderme se détruit, se nécrose. adipocytes sont attachés Le clivage a lieu entre le toit de ensemble par des jonctions qui l’épiderme et le plancher où se se cassent, formant des situe la jonction œdèmes inter- dermoépidermique. kératinocytaire, pouvant aller jusqu’à la formation des vésicules. L’oedème se produit entre le toit de l’épiderme et les kératinocytes donc dans l’épiderme. La différence essentielle entre la bulle et la vésicule est sa formation (clivage ou œdème). La différence de taille est secondaire et pas toujours réelle (on peut avoir de petites bulles et de grandes vésicules). (On peut trouver des lésions vésiculo-bulleuses (des petites lésions ET des grandes) mais on différencie bien la maladie vésiculaire et la maladie bulleuse. 7 Une lésion vésiculaire à liquide clair qui stagne et qui devient trouble, on parle alors de vésicule pustulisée. Elle n’est pas considérée comme pustule car une pustule est d’emblée trouble. Les bulles pustulisées existent aussi. On peut trouver des lésions vésiculo-pustuleuse, mais on différencie bien la maladie vésiculaire et la pustule. La varicelle est une lésion vésiculo-pustuleuse , mais c’est une maladie vésiculaire. L’abcès est dans le derme ou dans l’hypoderme, c’est un nodule, une collection liquidienne plus profonde. Il ne rentre pas dans l’objet du cours, car ici on s’intéresse aux lésions épidermiques ou à la jonction dermo-épidermiques) C. Altération de la surface cutanée - Squames : petites lamelles de kératine horizontale, se détachant +/- facilement de la peau et correspondent à des cellules mortes de la couche cornée (processus physiologique). Elles peuvent être blanches, en losange et avec un épaississement de la couche supérieure de la peau. On perd chaque jour des squames, celles-ci sont tellement fines que l’on ne s’en aperçoit pas. En cas d’hyper-prolifération kératinocytaires, le psoriasis, l’épiderme est épais et produit + de couche cornée donc + de squames. Les squames sont blanches, épaisses et adhérentes. L’aspect des squames n’est pas toujours identique : il peut être ichtyosiforme (= en écailles de poissons). - Croûte : concrétions séro-sanglantes, exsudat séreux, hémorragique ou purulent ayant séché à la surface de la peau et recouvrant généralement une perte de substance cutanée. Épais. Le sérum ayant séché est appelé croûte, et sera jaunâtre. Lors d’une croûte de sang, la couleur sera rouge/noire. Cela signale une altération de la surface, de l’épiderme ou une ulcération. Une lésion qui saigne ne peut pas venir de l’épiderme (non vascularisé) donc une croûte signifie qu’au minimum le derme a été atteint. - Kératose : projection de kératine verticale, épaississement de la couche cornée formant des “montagnes” de kératine, très adhérent et dur à la palpation, rugueux, coupant. D.Modification de la consistance de la peau S’examine à la palpation / plissement / pincement / étirement de la peau. - Atrophie : amincissement de la peau lié à une diminution de l’épaisseur de l’épiderme et/ou du derme et/ou de l’hypoderme (pas très important) - Sclérose : peau trop dure (cartonnée) ayant perdue sa souplesse, tendue ne se laissant plus plisser, plus de reliefs. Les doigts ne peuvent plus se plier ni s’étendre. Sclérodactylie : impossibilité de réaliser le signe de la prière. E.Pertes de substances cutanées Érosion : perte de substance superficielle touchant une partie ou la totalité de l’épiderme pouvant guérir sans laisser de cicatrice. Ulcération : perte de substance profonde atteignant le derme qui guérit en laissant une cicatrice visible. Trou. 8  Fissure : érosion linéaire fine, millimétrique. Gangrène : perte par nécrose, problème vasculaire IV. Organisation des lésions A. Les couleurs en dermatologie (cf diapo) Érythème qui disparaît à la hypopigmentation anémique vitropression Lésions noires, nécrosées, hyperpigmentation gangrenées -> apport vasculaire insuffisant, les cellules meurent hypopigmentation papules qui se forment par oedème, c’est un dermographisme hyperpigmentation avec relief lésions rouges/brunes = purpura érythème dépôt jaunâtre = cholestérol/lipides dans le derme qui donne des papules pigmentation brune /// /// B. Groupement et arrangement lésionnel Si on observe ces arrangements, cela permet (associé à des examens complémentaires) de poser un diagnostic et d’y arriver directement. Ex : la cocarde correspond à 3 cercles concentriques -> une seule maladie possible donc le diagnostic est instantané. Même si certaines formes se ressemblent, elles ne sont pas associées aux mêmes pathologies. Observer la forme des lésions est très important pour arriver au diagnostic, ainsi repérer la singularité, ce qui « choque » est pertinent. Ex : si on remarque une lésion verte, c’est le signe pertinent à noter car peu de pathologies sont possibles. Formes possibles : Annulaire (anneau complet) Serpigineux Linéaire (ligne droite ou brisée (aspect serpigineux)) 9  Cocarde Arciforme (anneau incomplet) Polycyclique (plusieurs anneaux qui se rencontrent) En bouquet En plaque (nappe de plusieurs cm) Ainsi l’arrangement est à décrire systématiquement, importance de connaître le vocabulaire pour décrire correctement. La bordure est très importante ! Blaschko linéaire : lésions selon les lignes embryologiques de Blaschko C. Distribution : siège initial de la lésion sur le corps Photodistribuée: zones exposées à la lumière, aux UV Intertrigo: lésions localisées dans les plis (distinctions des grands plis, comme les plis axillaires, et des petits plis comme les interdigitaux) Universelle: sur tout le corps, pas de peau saine Diffuse = généralisée Commentaires sur photos diapo : ( il n’a pas fait toutes les photos) 1) plaques arrondies dans le dos, érythémateux, squameuses, rouge, relativement homogène, bords bien limités -> psoriasis 10 2) lésion liquidienne à liquide clair, foncé à certains endroit car ça devient peut être croûteux ou sanguinolent, plutôt vésiculeux et non bulleux (même si vésiculo-bulleux n’est pas complètement faux) -> zona 3) maculeuse pigmenté, gros nodule au centre -> mélanome 4) lésion chez le nourrisson, gros nodule, aspect framboisé très rouge de surface voir bleuté, arrondi, avec absence de présence à la naissance -> d'hémangiome infantile 5) intertrigo, fond maculeux érythémateux, recouvert de pustules liquidiennes en tête d’épingle -> allergie médicamenteuse ou psoriasis pustuleux 6) récent à l'interrogatoire, éruption érythémateuse maculo-papuleux, légèrement en relief -> éruption infectieuse virale ou allergie médicamenteuse 7) macule ( en relief après réflexion ) pigmentée unique relativement homogène isolé à contour festonné asymétrique -> mélanome 8) nourrisson, zone limitée ( visage et tronc ), croutes jaune et noire qui viennent d’une lésion liquidienne, en bordure grosse lésion pustuleuse ou vésiculeuse à liquide clair -> eczéma surinfecté par un virus du groupe erpès 9) lésions liquidiennes à liquides clairs de grandes tailles, sur peau saine sur fond légèrement érythémateux -> une maladie bulleuse 10) grande plage érythémateux du dos et du haut des cuisses avec une bordure en relief/dessinée, lésion annulaire ou polycyclique de très grande taille centrée par les plis inguinaux génitales -> infection / champignon 11) lésions vésiculo-pustuleuses mais pas une pustule en tant que tel -> varicelle 12) cocardes sur la paume de main et dans la bouche de la fibrine ( conséquence d’érosion ) et des croûtes superficielles qui traduisent des érosions 13) photodistribué ce qui restreint bcp le champ diagnostique 14) trop difficile 15) macules, hypopigmentés, symétriques à contour très net pour la plupart -> vitiligo QCMs: 1) A propos des lésions élémentaires: A. Les papules et les vésicules sont des lésions palpables. B. Les bulles et les pustules sont les seules lésions à contenu liquidien. C. Les pustules sont toujours infectieux. D. Les squames se perdent uniquement chez les personnes atteintes de psoriasis. E. L’érosion est une perte de substance cutanée superficielle touchant l’épiderme. F. Toutes les réponses précédentes sont inexactes. Réponses: A et E: VRAI B: FAUX. Il y a aussi les vésicules. C: FAUX. Pas toujours. D: FAUX. On perd tous des squames tous les jours, ils sont seulement trop fins pour qu’on s’en aperçoive. 2) A propos des lésions: A. Les lésions peuvent notamment être annulaires, anneau incomplet, ou arciforme, anneau complet. B. L’érythème disparaît complètement à la vitropression, contrairement au purpura. C. On distingue deux types de macules selon leur couleur: les macules rouges et les macules brunes. D. Les nodules sont des lésions palpables. E. Deux lésions ayant la même forme, ne correspondent pas forcément à la même pathologie. F. Toutes les réponses précédentes sont inexactes. Réponses: B, D, et E: VRAI A: FAUX. Annulaires, anneau complet ou arciforme, anneau incomplet. C: FAUX. On distingue 3 types de macules selon leur couleur: macules rouges (érythème, purpura), macules hyperpigmentées et macules hypopigmentées. 11