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Dermatologia Apparato tegumentario mercoledì 25 marzo 2020 10:59 L’apparato tegumentario è un organo. E' costituito da: - Cute dotata di vari strati e spessore variabile (da 0,5mm a livello palpebrale a 4mm o più a livello palmo-plantare). - Annessi: unghie, peli, capelli e un...

Dermatologia Apparato tegumentario mercoledì 25 marzo 2020 10:59 L’apparato tegumentario è un organo. E' costituito da: - Cute dotata di vari strati e spessore variabile (da 0,5mm a livello palpebrale a 4mm o più a livello palmo-plantare). - Annessi: unghie, peli, capelli e un apparato ghiandolare. Nella parte più superficiale troviamo l'epidermide, con funzione di barriera. Separa dall'ambiente esterno e protegge gli organi interni. Svolge anche numerose funzioni di tipo secretorio, termoregolatorio, endocrino ed immunitario. L'epidermide è costituita a sua volta da diversi strati. E’ uno strato cellulare, sprovvisto di vasi sanguigni che invece si trovano al di sotto, nel derma. Inoltre si trovano gli sbocchi delle ghiandole (sudoripare e sebacee). Il derma consiste in un’impalcatura connettivale formata principalmente da collagene che si divide in superficiale (o papillare) e porzione profonda (derma reticolare). Questo è arricchito da una serie di annessi prima elencati (follicolo pilifero, ghiandole sebacee e sudoripare). Le ghiandole si trovano a questo livello e sono ghiandole sebacee e sudoripare (apocrine ed eccrine). Oltre questo ci sono vasi sanguigni e nervi. La ghiandola sebacea è connessa al bulbo pilifero. Ghiandola sebacea e bulbo pilifero formano l'unità pilosebacea. Associata all'unità pilosebacea troviamo anche una ghiandola sudoripara apocrina. Le ghiandole sudoripare eccrine invece non sono collegate all'unità pilosebacea, ma sfocia direttamente a livello dell'epidermide. Un’ustione o lesione che coinvolge questo strato porta alla perdita di funzione delle ghiandole e dar vita a processi cicatriziali. Il derma si innesta con l’epidermide in maniera complementare grazie alle papille dermiche incastrate con le creste epidermiche. Le papille dermiche presentano dei vasi a candelabro che sono utili a fornire il supporto vascolare all’epidermide. L’ipoderma sarebbe lo strato più profondo della cute ed è composto principalmente da tessuto adiposo. EPIDERMIDE Appare suddivisa in strati. Dal basso verso l'alto sono: Lamina basale: formata da Laminina 5, collagene (IV,V e VII) e proteoglicani; Strato basale: delimita l'epidermide rispetto al derma. Non è una divisione netta, bensì è un canale di comunicazione tra i due compartimenti. Questo primo strato è dominato da cheratinociti basali non differenziati la cui maturazione avviene dallo strato basale verso lo strato più superficiale (composto dai corneociti). Sono presenti anche cellule di Merkel e melanociti. Strato spinoso dove le cellule presentano numerose estroflessioni. Sono presenti le cellule del Langerhans (cellule dendritiche) utili come APC. Qui viene sintetizzata la vitamina D a partire da colesterolo e analoghi. Strato granuloso dove appaiono granuli di filaggrina, acido urocanico, cheratina e cheratoialina; queste sostanze sono utili ad impermeabilizzare la cellulare. Strato corneo: contiene cheratinociti che hanno terminato il loro processo differenziativo e che prendono il nome di corneociti. Durante l’ultima fase del differenziamento (dallo strato granuloso allo strato corneo) perdono il nucleo. I corneociti sono tenuti insieme dal sebo formando sorta di muro di mattoni (corneociti) e cemento (sebo). Un cheratinocita per differenziarsi e passare dallo strato basale allo strato corneo impiega fisiologicamente 4 settimane dopodichè si desquama in maniera impercettibile: in questo modo possono propagarsi anche patologie infettive virali anche per contatto indiretto. Nello strato basale si riconosce anche il melanocita, avente origine embrionale diversa dal cheratinocita. Esso deriva dalla cresta neurale (origine neuroectodermica). E' la cellula deputata alla sintesi e rilascio di melanina la quale conferisce alla cute colore e pigmentazione e, se esposti al sole, l'abbronzatura. Il melanocita ha numerosi prolungamenti che servono a distribuire negli strati superficiali dell'epidermide i melanosomi, granuli trasportanti la melanina. Sono presenti in rapporto 1:10 rispetto ai cheratinociti e un singolo melanocita può trasportare granuli anche a 50 cheratinociti diversi. Esso è stimolato dall’MSH che attiva la tirosinasi che a sua volta converte la tirosina in melanina. Esistono due tipi di melanina: - Eumelanina: di colore nero; - Feomelanina: di colore rosso; Ognuno di noi ha una certa % di una e dell’altra. Il trasporto della melanina è variabile, ma per gran parte avviene attraverso i melanosomi che si formano nel RE e poi si staccano da esso per giungere a ridosso della membrana plasmatica nei pressi di un cheratinocita per poi essere esocitati. Altri meccanismo sono: - Filopodi (che sarebbero i prolungamenti citoplasmatici che distribuiscono la melanina); - Liberazione extracellulare di melanina mediante i melanocori, granuli di melanina privi di doppia membrana (che invece hanno i melanosomi). La melanina tende a disporsi intorno al nucleo del cheratinocita come un cappello e difende il DNA dalle radiazioni solari, comuni mutageni diretti e indiretti. Le melanine hanno anche effetto pro- ossidante e, soprattutto la feomelanina determina il consumo dei fattori anti-ossidanti. Questo determina maggiore stress alla cellula favorendo un effetto pro-infiammatorio e pro-ossidante. [Esperimento nel 2012 con 4 gruppi di topi: normali, neri, rossi e albini. A questi topi sono state indotte mutazioni tali da scatenare un melanoma con/senza irradiazioni. In quelli irradiati si riscontrano più melanomi in albini e rossi, mentre in quelli non irradiati si riscontrano più melanomi nei rossi che negli albini, a testimonianza del fatto che la feomelanina è pro-ossidante rispetto a un fenotipo privo di melanina.] Altra cellula importante è la cellula di Langerhans, sita nello strato spinoso, appartenente alle cellule dell'immunità innata. Sono cellule con funzione di sorveglianza, in attesa di un contatto con un antigene non self e questo ruolo è facilitato dalla presenza di numerosi prolungamenti. Questi una volta catturati possono lasciare il sito e andare verso un linfonodo drenante e presenta l'antigene ai linfociti naïve. Da questo si ha una risposta immunitaria di tipo adattativo. GHIANDOLE Sebacee: associate al bulbo pilifero formando l'unità pilosebacea. Il sebo ha funzione idratante e battericida per patogeni e nel contempo mantiene viva la flora commensale. La funzione idratante mantiene l'integrità strutturale altrimenti potrebbero penetrare corpi esterni. Ciò mantiene uniti i corneociti formando una barriera perfetta. Le ghiandole sebacee si trovano ovunque nel corpo, tranne a livello palmo-plantare. Patologie a carico di queste ghiandole sono ad esempio la dermatite seborroica oppure l’acne. Sudoripare: o Apocrine collegate all'unità pilosebacea. La ritroviamo soprattutto a livello ascellare, inguinale e areolare. E' una ghiandola ormone sensibile, quindi attiva soprattutto nella pubertà. o Eccrine il cui sbocco non è collegato all'unità pilosebacea, ma rilasciano la secrezione a livello dell'epidermide. La ritroviamo a livello palmo-plantare, della fronte. Infatti in queste sedi non sono presenti peli. Hanno funzione termo-regolatoria. Risentono molto dell'attivazione ipofisi-ipotalamo-surrene, quindi risentono molto dello stress.  Esempi di patologie in cui sono coinvolte le gh. Sudoripare: iperidrosi (mani e piedi sudano tantissimo, associato a disfunzioni neurovegetative). BULBO PILIFERO I peli sono formazioni filiformi ricche di cheratina, una glicoproteina che caratterizza i peli in durezza e resistenza. Crescono dappertutto tranne a livello di labbra e a livello palmo-plantare. Ha una funzione di protezione della pelle, di termoregolazione e ha anche azione di tipo sensoriale perché il bulbo pilifero è fortemente vascolarizzato e innervato e presenta alla base un muscolo, il muscolo erettore del pelo che si attiva in concomitanza di determinate sensazioni (freddo, emozioni). Qualsiasi volta applico un prodotto sulla superficie cutanea, la % di crema che supera gli strati esterni dell’epidermide è circa il 5%. Se applico il prodotto in una zona ricca di peli la % di assorbimento è maggiore. A livello del follicolo troviamo: cuticola, corteccia, midollo, matrice e capillare. Tra zona pericapillare e matrice si trova il vulge, formata da una nicchia di cellule totipotenti che si possono trasformare in qualsiasi cellula della cute: per questo motivo in una zona ustionata se non è stato distrutto il follicolo pilifero la riepitelizzazione avverrà più rapidamente grazie al vulge. UNGHIA Rivestono parte terminale delle dita di mani e piedi (sedi acrali). Sono strutture rigide ricche in cheratina. Ciò conferisce anche qui durezza e resistenza per proteggere le estremità delle dita. L'unghia è ospitata dal letto ungueale, ossia la porzione terminale delle dita. In senso prossimo- distale si compone di lunula, corpo ungueale, margine distale. La cuticola sovrasta la parte prossimale marginale dell'unghia, impedendo a microorganismi e agenti diversi di penetrare, quindi è molto importante. Ai lati le unghie sono delimitate dal solco ungueale. L’applicazione di creme sulle unghie affette da micosi non port alla guarigione perché la crema non riesce ad attraversare queste strutture: bisogna rendere prima l’unghia porosa. ASPETTO ISTOLOGICO DELLA CUTE Dall'alto verso il basso possiamo distinguere l'epidermide, parte di cellule colorate in violaceo. Le cellule più superficiali sono i corneociti (in fucsia) che hanno completato la maturazione. Sono privi di nucleo. Sotto a questo c'è l'epidermide con i suoi vari strati fino allo strato basale; Sotto ancora c'è in bianco il derma papillare, ricco di proteine come collagene o ialina, di colore rosa chiaro. Di colore blu intenso è il nucleo --> colorazione ematossilina eosina. L'ematossilina colora il nucleo delle cellule conferendo un colore viola-blu intenso. L'eosina colora il citoplasma e il materiale extracellulare conferendo alle cellule colore rosa chiaro. Questa immagine è di una cute patologica, alterata, perché lo strato corneo è molto più spesso del normale (ipercheratosi), così come l'epidermide che ha dimensioni maggiori del normale. Inoltre in parte dello strato corneo si intravedono dei nuclei (colori blu), ciò vuol dire che i corneociti non si sono completamente differenziati. Questa differenziazione prende il nome di ipercheratosi paracheratosica. Paracheratosi quando la differenziazione è avvenuta in maniera anomala. Ortocheratosi quando c'è una differenziazione regolare. Inoltre ci sono infiltrati linfocitari e neutrofili. ALTRE STRUTTURE CUTANEE Le strutture di ancoraggio sono delle vere e proprie impalcature che uniscono i cheratinociti tra loro. I cheratinociti devono unirsi tra loro ma anche alla lamina basale (canale di comunicazione tra epidermide e derma). Le strutture di giunzione intercorneocitaria sono i desmosomi che formano una struttura di ancoraggio salda. Consistono in due placche (desmosomi) collegate da tonofilamenti (formati da desmogleine e desmocolline). Ciò che unisce il cheratinocita alla lamina basale è l'emidesmosoma. Nel pemfigo e nel pemfigoide queste strutture sono alterate. FUNZIONI DELLA CUTE Fotodermatologia La cute protegge dai raggi ultravioletti. La luce si divide, in base alla lunghezza d'onda, minore è la lunghezza d'onda e maggiore è l'energia, ma minore è la penetrazione; per questo motivo UV hanno elevata energia e bassa penetrazione. L'elevata energia causa danno alle nostre cellule. Lo spettro solare che raggiunge la superficie terrestre è composto da UV (UVA,UVB), IR e Visibile. UV: o UVC (100-280nm) che vengono per la quasi totalità schermati dalla stratosfera e quindi non arrivano a contatto con la cute. o UVB (280-320nm): penetrano fino all'epidermide e non vanno oltre e rilasciano elevata energia tanta da causare una serie di reazioni cellulari e metaboliche con danno e stress ossidativo. o UVA (320-400nm) divisi in corti/lunghi. UVA corti arrivano al derma papillare, UVA lunghi al derma reticolare. Visibile (400-700nm) Infrarosso (IR, 700nm-1mm): ha una lunghezza d’onda maggiore tale da generare calore. Visibile e infrarosso attraversano l'intera cute perciò non causano danni considerevoli. La produzione principale della pelle è la vitamina D. Questa è garantita dall'irradiazione con gli UVB (280-320nm) che trasformano il 7-deidro- colesterolo in vitamina D3 (colecalciferolo) a sua volta idrossilato da fegato e rene per diventare vit.D3 attiva. Uno dei cibi contenenti più vitamina D è il salmone. [CASO DEGLI AUSTRALIANI]: sono principalmente anglosassoni trapiantati in Australia, infatti non sono adattati a vivere in quelle condizioni climatiche: sono chiari di carnagione. Di fatto, in Australia c’è il maggior tasso di incidenza e mortalità per il melanoma. LESIONI ELEMENTARI (FONDAMENTALI) Gli unici strumenti dermatologici sono l'occhio e il dermatoscopio (utile soprattutto nell'indagare lesioni neviche). Il percorso diagnostico deve iniziare dalla lesione elementare. LESIONI PIANE ➔ La macchia è un'area di cute che presenta un'alterazione di colore. E' piana e non palpabile. Differisce dalla macula per le dimensioni. La macchia è maggiore di 1cm, la macula è minore di 1cm. L'alterazione del colore può essere iper- o ipo- pigmentata. Può essere anche di natura infiammatoria (rossa). I dermatologi sono dei morfologi, dunque è fondamentale descrivere in ogni aspetto di ciò che si vede. LESIONI RILEVATE ➔ La papula è una lesione palpabile, dunque posso percepire una consistenza (elastica, duro- elastica, dura). Dunque è una lesione rilevata, di dimensioni inferiori a 1cm che la distingue dal nodulo, anch'esso rilevato, ma maggiore di 1cm. ➔ La placca è un elemento palpabile, ma dovuto generalmente ad una confluenza di papule. Questo tipo di lesione elementare la ritroviamo tipicamente nella psoriasi. LESIONI RILEVATE CON ALL'INTERNO UN LIQUIDO Tra le lesioni rilevate che hanno un contenuto interno di tipo liquido,sieroso, purulento o emorragico, distinguiamo: Vescicola (dimensioni inferiori a 0,5cm); Bolla (maggiore di 0,5 cm). Se ne descrive poi il contenuto. Se contengono pus prendono il nome di pustole, generalmente inferiori ai 0,5cm. Tutte queste lesioni sono dette lesioni elementari. Bolle e vescicole si producono perché si è prodotto un secreto o un liquido che ha riempito la lesione. Questo ci fa pensare che qualcosa a livello delle strutture di giunzione intercheratinocitarie è andato rotto e si è inserito del liquido (sangue, pus, siero..). Se questa struttura si rompe a livello dei cheratinociti tra di loro la bolla avrà un tetto più sottile, perché costituito solo dai cheratinociti sovrastanti. Se l'alterazione avviene a livello in cui i cheratinociti si legano alla membrana basale, il tetto sarà più spesso perché costituito da tutti gli strati dell'epidermide. Si tratta di un distacco dermo-epidermico. Questa distinzione sarà ripresa più avanti nel trattamento delle malattie bollose. ESEMPI DI LESIONI ELEMENTARI Bolla, lesione rilevata rispetto alla cute, con dimensione superiore a 0,5cm con al suo interno un contenuto liquido. Una volta individuata possiamo poi possiamo proseguire la diagnosi. Ai fianchi ci sono invece delle vescicole. DIAGNOSI: Il paziente ha una lesione elementare vescicolo-bollosa. Papula, lesione rilevata e palpabile di consistenza dura/duro-elastica senza un contenuto interno. Ha dimensioni inferiori ad 1cm. Placca: insieme di papule. Anche questa è palpabile anche se non è particolarmente rilevata in genere. Si avverte una consistenza solida al tocco, con margini netti, con dimensioni superiori ad 1cm. Generalmente un aspetto biancastro indica una ipercheratinizzazione (può essere presente anche sottoforma di papula. Si tratta di un ispessimento dello strato corneo). Il nodulo è più grande perché l'infiltrato che lo compone è più profondo rispetto alla papula. Nella papula e nella placca l'infiltrato cellulare che compone queste lesioni solide e rilevate (sono a contenuto cellulare) si arresta più superficialmente. Nel nodulo l'infiltrato cellulare è più profondo rispetto alla papula e quindi + grande. Nell'immagine superiore il nodulo al centro presenta una ombelicatura. Se la perdita di sostanza da questa ombelicatura è minima, si tratta di una erosione. Quando la perdita di sostanza è importante si parla di ulcerazione.  MALATTIE ERITEMATO-DESQUAMATIVE LA PSORIASI La Psoriasi è una patologia infiammatoria cronica cutanea. La patogenesi è multifattoriale (hanno un ruolo sia fattori genetici che ambientali), con andamento remittente recidivante che si manifesta per lo più con chiazze e placche eritematose desquamanti argentee. È una dermopatia molto diffusa, con prevalenza del 2-4% della popolazione mondiale, M=F. Variazioni di frequenza in base all’etnia per cause ambientali e genetiche, tuttavia i fattori genetici hanno un peso maggiore nelle forme ad esordio precoce. Può manifestarsi a qualunque età, con due picchi d’incidenza: 20-30aa / 50-60aa. Si associa ad artropatia (Artrite Psoriasica) nel 20-30% dei casi (in genere segue le manifestazioni cutanee entro 7-10aa) e non esistono test diagnostici ematologici, biologici o sierologici → la diagnosi è clinica. L’unico esame utile nel dare conferma è l’esame istologico che viene svolto solo in casi eccezionali (es. diagnosi differenziale con una patologia neoplastica). Presentazione Clinica Nella forma classica (a placche) si determina la confluenza di numerose papule che formano delle placche eritemato-desquamative a margini netti che permette la distinzione dalla cute sana. Eritematosa: perché c’è infiammazione e dunque vasodilatazione cutanea; Desquamativa perché la placca è sormontata da squame colore bianco-argenteo, segno di ipercheratosi. Le zone più interessate sono gomiti e ginocchia, ma può interessare tutto il corpo, specie tronco, cuoio capelluto, genitali e unghie. Background genetico Ci sono dei loci genici di suscettibilità interessati dalla psoriasi (‘PSORS’), ne sono stati identificati una ventina. Vi è una ereditarietà poligenica con geni multipli interagenti tra loro e con l’ambiente→ ciò vuol dire che la presenza di un genitore affetto non determina la patologia, ma può sicuramente predisporre, c’è dunque una componente familiare coinvolta. Fattori scatenanti: traumi (fisici o psicologici), infezioni, stress psico-fisico, fattori endocrini, metabolici (es. diabete, dislipidemie) o farmaci. Tra questi farmaci “scatenanti” abbiamo ad esempio i β-bloccanti oppure i Sali di litio. Nel caso vengano individuati nell’anamnesi farmacologica bisogna sospenderli o sostituirli. Fenomeno di Koebner o Fenomeno di Isomorfismo Laddove la nostra cute ha subito un trauma di tipo fisico/chimico si sviluppa la patologia. Si sviluppano nella suddetta area delle lesioni compatibili con il quadro della psoriasi. Un esempio può essere quello di un giovane con una certa predisposizione e che, dopo un incidente nel giro di una settimana pul sviluppare una lesione associabile ad una psoriasi. La malattia nell’individuo era in uno stato latente e c’era bisogno di un second hit affinchè essa potesse divenire manifesta. FORME DI PSORIASI Ci sono 5 maggiori varianti cliniche di psoriasi: - Psoriasi a placche (CLASSICA): oltre l’80% dei casi, forma più frequente; - Psoriasi guttata: circa il 10% dei casi, soprattutto nei giovani di 20-30 anni; - Psoriasi inversa: si manifesta in concomitanza della psoriasi a placche o in modo isolato, si sviluppa a livelle delle pieghe per cui si parla di macerazione; - Psoriasi eritrodermica: meno del 3% dei casi (grave); - Psoriasi pustolosa: meno del 3% dei casi (grave). PSORIASI A PLACCHE Detta anche ‘volgare’; la placca psoriasica è l’unione di tante papule e lo strato esterno può essere più o meno cheratinizzato (dunque vi può essere una placca ipercheratosica). Le placche possono confluire; si osservano placche eritemato-desquamative a margini netti. Al quadro istologico si nota un’epidermide doppia e spessa (acantosi): si osserva iperproliferazione epidermica (ipercheratosi*) con differenziazione anomala (paracheratosi) e infiltrato infiammatorio dermo-epidermico di neutrofili e linfociti (tipico di un’infiammazione cronica). Si parla di anche di papillomatosi perché l’epidermide è talmente estesa da invadere il derma papillare, infatti le creste epidermiche si prolungano nel derma ad inglobare parte di esso. *[NB. L’ipercheratosi può essere presente sia con acantosi che senza acantosi, infatti nell’immagine sopra non si parla di acantosi, nell’immagine sottostante è invece presente acantosi]. Il grado di severità è variabile, infatti nel primo gomito la lesione è appena palpabile, nel secondo caso avverto una consistenza solida e dura, dovuta alla diversa infiltrazione della placca. L’eritema è presente alla periferia della chiazza, in quanto questa è ricoperta da abbondante squame lamellari bianco-argentee, secche. Le lesioni possono divenire pruriginose. Hanno distribuzione per lo più simmetrica e si localizzano prevalentemente su gomiti, ginocchia, regione lombo-sacrale, piega interglutea, cuoio capelluto (qui va in d.d. con la dermatite seborroica: in entrambe la crescita dei capelli non è alterata, ma nella psoriasi le lesioni NON debordano dalla zona di impianto dei capelli e hanno limiti netti. Importante in questi casi andare a trovare ogni dettaglio attraverso la storia clinica, morfologia o colore, ad esempio nel lichen l’eritema è viola, nel linfoma l’eritema è di colore arancione). Per confermare la diagnosi si esegue il grattamento metodico alla Broca: si esegue la rimozione delle squame che si arricciano e si frammentano, si evidenzia così una superficie rosea, liscia, lucente e umida (la cuticola di Duncan-Buckley che corrisponde allo strato granuloso assottigliato) e infine si osserva un sanguinamento puntiforme (segno della rugiada sanguigna o di Auspitz, dovuto alla decapitazione delle papille dermiche contenenti i capillari ectasici). Mucose e sottomucose poco coinvolte, mentre le unghie possono esserlo (onicopatia psoriasica). PSORIASI GUTTATA o PSORIASI A PICCOLE PLACCHE il termine ‘guttata’ significa ‘goccia’, infatti le lesioni sono ‘a goccia di rugiada’ che fondamentalmente sono delle papule, perciò è anche detta ‘psoriasi a piccole placche’ E’ la seconda forma più frequente di psoriasi. Si presenta con delle papule eritematose finemente desquamanti e non ben circoscritte che non confluiscono. E’ tipica degli adolescenti ed è l’unica forma di psoriasi dove è stato accertato un agente eziologico: è associata a faringo- tonsillite streptococcica. Dunque è preceduta spesso da un’infezione delle alte vie respiratorie da parte dello streptococco del gruppo B di tipo β-emolitico e poi avviene lo sviluppo del quadro clinico di psoriasi guttata dopo circa una settimana. Si localizza preferenzialmente su tronco, arti superiori, collo e in piccola parte arti inferiori. Generalmente risparmia il volto. Si verifica una reazione da parte di linfociti Th1 e Th17 contro i cheratinociti (sia quelli che hanno internalizzato lo streptococco, sia quelli che non l’hanno fatto). È l’unica forma in cui si usa un trattamento antibiotico. Va in DD con la sifilide secondaria. Nell’anamnesi è fondamentale chiedere se ha avuto una faringite oppure si può richiedere un tampone per determinare la presenza dello streptococco. Generalmente se il tampone è positivo e si somministra l’antibiotico la patologia passa. Nonostante questo però questa manifestazione indica una predisposizione alla psoriasi e quindi fa effettuata una buona anamnesi familiare. Questo risulta essere un caso particolare di interessamento del viso. Eventualmente può coinvolgere anche le cosiddette ‘zone speciali’ (tra cui i genitali). PSORIASI INVERSA o PSORIASI A PLACCHE DELLE PIEGHE Nelle pieghe non si vedono le placche perché i cheratinociti non si possono accumulare dato che c’è macerazione e c’è frizione. Qui le lesioni si localizzano alle grandi pieghe (ascellari, sottomammarie, inguinali, interglutea, sottoaddominale nei pz. obesi), tuttavia potrebbe anche riguardare piccole pieghe (es. interdigitali o retroauricolari. La lesione è sottile e poco palpabile, la cute è liscia, eritematosa, lucente, poco desquamante, a volte fissurata → lesione eritematosa desquamante a margini netti. Candida albicans potrebbe avere un ruolo scatenante. Si fa la DD con l’eritrasma (malattia ad eziologia batterica e si cura con antibiotici) e con la dermatite da contatto allergica. Più in generale va in d.d. con affezioni che prendono il nome di intertrigine, termine generico che indica un’infiammazione di una piega che può essere di natura batterica, virale, micetica o autoimmune. Solitamente è bilaterale, mentre la candida è monolaterale e la progressione in bilateralità avviene col tempo (nelle candidosi misconosciute o mistrattate). Le papule sono in disposizione lineare e possono essere: - Manifestazione della psoriasi - Una fitofotodermatosi, ossia una reazione allergica dovuta al contatto di qualche pianta finita sulle braccia + esposizione al sole. Si tratta del fenomeno di Koebner o dell’isoformismo reattivo.  ONICOPATIA PSORIASICA Può esserci anche un coinvolgimento ungueale nella psoriasi e ciò comporta unghie distrofiche sia morfologicamente che nella pigmentazione. C’è la comparsa di unghie a ditale da cucito (pitting ungueale-> aspetto puntellato delle unghie), ipercheratosi (unghia doppia e spessa) e onicolisi distale: distacco della lamina ungueale dal proprio letto ungueale che determina l’ingresso di aria e ciò conferisce aspetto biancastro-giallastro all’unghia (macule a macchia d’olio). Può andare in d.d. con una onicomicosi, anche se possono essere presenti entrambe. Esempio di una intertrigine a livello inguinale. C’è poca desquamazione, ma c’è un aspetto troppo umido per essere una psoriasi. Dal colore si nota che non è un classico rosso, ma leggermente marroncino, color camoscio. Queste informazioni ci fanno sospettare un’intertrigine di origine infettiva (es. batterica da Corynebacterium Minutissimum), ossia l’eritrasma. Nella d.d. ci può aiutare la Lampada di Wood, una lampada in grado di emanare luce UV e che colora di rosso corallo un eritrasma. A sinistra si nota l’eritrasma color camoscio, dai margini sfumati e lesioni satelliti. La lampada di Wood ne determinerà la fluorescenza rosso corallo per reazione tra i metaboliti del microorganismo (porfirine prodotte dal Corynebacterium) e la luce UV. A destra invece si tratta di una dermatite allergica da contatto (DAC), una forma di dermatite allergica dovuta al contatto della cute con una sostanza allergizzante, riconosciuta come non-self dalle cellule dendritiche epidermiche (Cellule di Langerhans). Nella DAC noteremo: assenza di desquamazione, monolateralità (sarà presente solo nelle zone dove c’è stato il contatto, la lesione appare all’improvviso. E’ una reazione allergica di tipo ritardato. Per il resto è una macula eritematosa dai margini non perfettamente netti.  Questi risultano essere invece dei casi di psoriasi. Lo si può notare sia dal forte rossore, sia dalla secchezza della cute. Nel bambino la psoriasi non è rara perché c’è un fattore aggravante: il pannolino che crea occlusione ed irrita la pelle slatentizzando la patologia laddove ovviamente c’è una predisposizione (simile al fenomeno di Koebner). C’è un eritema rosso, margini netti, bilateralità e simmetricità, tutti tratti tipici di una psoriasi. PSORIASI ERITRODERMICA E’ una variante grave, spesso conseguente alla brusca interruzione di trattamenti sistemici (corticosteroidi) o a terapie locali molto attive. Più del 90% della superficie cutanea si presenta eritematosa, edematosa, finemente o fortemente desquamante. Il pz lamenta astenia e malessere generale, febbre. Ha un certo grado di letalità e rappresenta il 3% degli affetti da psoriasi. Questa estesa infiammazione determina conseguenze metaboliche fatali. Nella cute nera vediamo principalmente le placche, mentre nelle cute caucasica è presente il rosso dell’eritema oltre alle placche. Molto grave perché compromette l’equilibrio idro-elettrico e metabolico del paziente. PSORIASI PUSTOLOSA E’ un’altra forma atipica e grave di psoriasi, caratterizzata dalla comparsa di pustole (lesione elementare rilevata a contenuto liquido purulento di dimensione 10 indica una patologia che impatta poco; - DLQI F. La sintomatologia è assente o, a volte, rappresentata da prurito. La desquamazione è particolare in quanto le squame sono giallastre, untuose e più o meno aderenti. E’ comune anche a livello del cuoio capelluto dove la desquamazione porta alla formazione di forfora. Eziopatogenesi → La patogenesi è multifattoriale. Ci sono vari fattori in gioco e uno di questi è la presenza abbondante sui pazienti rispetto ai controli di Malassezia Furfur (Pityrosporum Ovale), lievito/fungo normalmente presente nella flora cutanea (zone sebacee). [Lo troveremo anche nella pitiriasi versicolore].Nonostante questo non è una patologia infettiva così come non è contagiosa dato che il micete è un commensale. In caso di eccessiva o alterata produzione di sebo, la Malassezia prolifera e si comporta non più da commensale, bensì da patogeno. Si attiva così il sistema immunitario, che tuttavia non riesce a bloccare Malassezia → il lievito rilascia delle lipasi che vanno a decomporre il sebo in parti più piccole. Si va così a stimolare la flogosi → manifestazione di eritema, desquamazione e prurito. Farmaci antimicotici (gli Azoli) sono efficaci nella gestione della dermatite. Ipotesi patogenetica→ C’è una qualità di sebo diversa che rende il microambiente più favorevole alla crescita della Malassezia che è in grado di cibarsi di sebo e cheratina. Ciò determina una proliferazione opportunistica del micete che determina una risposta prima innata poi adattiva che determinano nel complesso un processo infiammatorio cronico con eritema e desquamazione (squame giallastre e untuose) associato spesso a prurito. Diagnosi → va spesso in diagnosi differenziale. È comune nell’adolescente al cuoio capelluto, dove provoca appunto desquamazione (forfora) e ciò la pone in d.d. con la psoriasi (qui però le squame sono piccole e secche ed argentee, non untuose come quelle della dermatite; esistono pz in cui abbiamo sia questa malattia che la psoriasi e quindi si indica con ‘sebo-psoriasi’), con casi di dermatite del cuoio capelluto aspecifica e anche con i pidocchi. Tuttavia basta prendere con le dita la squama di forfora o lendine (uova di pidocchio adese al capello): se si sfila è una squama di forfora, altrimenti è un pidocchio. La desquamazione va in d.d. anche con l’eczema atopico. Nella Tigna è tipico vedere invece i capelli spezzati, segno di parassitamento del capello, cosa che qui invece non si verifica. Altre diagnosi differenziali che si fanno spesso sono con la Psoriasi dove c’è ugualmente eritema, desquamazione e coinvolgimento del cuoio capelluto, tuttavia le squame psoriasiche sono secche, bianco argentee. Terapia - Controllare il processo flogistico: Steroidi; - Controllare la proliferazione di Malassezia mediante antimicotici; - Alterare la composizione del sebo. - Terapia topica: zolfo, metronidazolo - Terapia sistemica: tetracicline, claritromicina, metronidazolo  PITIRIASI ROSEA DI GILBERT Patologia/dermatosi infiammatoria acuta, frequente, di origine sconosciuta, che colpisce entrambi i sessi, con maggiore predilezione per adolescenti e giovani adulti. Le varie ricerche riconducono tale manifestazione cutanea ad una possibile infezione da Herpesvirus (6 e 7). La malattia è autorisolutiva. Clinica →Le lesione elementare è una macula eritemato- desquamativa che tipicamente compare a livello del tronco, inizialmente singola e unica, definita come “chiazza madre”. Colore roseo con parte centrale chiara e parte periferica desquamante, asintomatica. Si autorisolve generalmente dopo 2- 3 settimane e ad essa subentrano delle lesioni satelliti (o lesioni figlie) sul tronco e alla radice di arti e sul collo, con aspetto simile alla chiazza madre, ma di minori dimensioni (superficie a cartina di sigaretta). Le chiazze generalmente risparmiano arti e volto. Mentre la chiazza madre ha dimensioni >1cm, le lesioni satelliti sono di circa 2-5mm. Il pz può lamentare un vivace prurito aggravato dallo sfregamento, sudorazione o esposizione ai raggi solari. Risoluzione spontanea con restitutio ad integrum in 4-6 settimane. Eziopatogenesi → si ipotizza abbia un’origine virale perché è spesso preceduta da sintomi influenzali, perché se ne è affetti una sola volta nella vita, per via della stagionalità (primavera o autunno), ma soprattutto perché c’è stato l’isolamento, in molti pz ma non in tutti, dell’herpesvirus 6 e 7 (si ipotizza dunque una riattivazione di tali virus scatenata da diversi fattori). Diagnosi → quadro clinico ed evoluzione son sufficienti (ritrovare la chiazza madre). D.D. con psoriasi guttata, pitiriasi versicolore, sifilide secondaria (nella sifilide abbiamo un interessamento palmo-plantare, nella pitiriasi no), e inoltre può andare in d.d. con la Tinea corporis dato che sono entrambe manifestazioni eritemato-desquamative di forma anulare/ovalare. In quest’ultimo caso ci aiuta: - Storia anamnestica: nella Tinea il pz ci dice che la macula era piccola e poi ha iniziato ad allargarsi e che è pruriginosa. Nella Pitirasi Rosea il pz se ne rende conto all’improvviso dato che è asintomatica; - Osservazione: nella pitiriasi non c’è un bordo infiltrante come nella Tinea che invece ha un bordo attivo, mentre la regione centrale tende alla risoluzione. Inoltre la pitiriasi rosea può avere aspetti differenti, es. a bersaglio, per cui a volte è difficile da differenziare. Spesso tende al purpurico. Terapia → la malattia regredisce spontaneamente; antistaminici in caso di forte prurito. PITIRIASI LICHENOIDE: malattia immunitaria di disequilibrio dei linfociti T, ha un aspetto a metà tra lichenoide e pitiriasi; si divide in acuta e cronica. (Non c’è nel programma).  DERMATITE ATOPICA La dermatite atopica è una patologia che riguarda prevalentemente l’infanzia. Si tratta di una patologia infiammatoria cronica ed è una delle cause del cosiddetto ‘ECZEMA’ (non è esclusivo della Dermatite Atopica dove si parla di eczema atopico, bensì è presente anche nella Dermatite Allergica da Contatto (DAC) dove è detto eczema da contatto). La lesione elementare è rappresentata dalle vescicole, che raggruppandosi formano un eczema. La dermatite atopica si distingue in: - Dermatite atopica del bambino; - Dermatite atopica dell’adulto. La più frequente è quella del bambino, che nella maggior parte dei casi si risolve, mentre in altri evolve in dermatite atopica dell’adulto, tuttavia l’adulto può avere la dermatite atopica anche senza aver avuto il problema nell’infanzia. È una patologia multifattoriale, come la psoriasi. Vi è infatti: - Predisposizione genetica - Ruolo fondamentale dato da allergeni, infezioni cutanee, stress, agenti irritanti e aumento della T corporea (es. in caso di elevata sudorazione o attività fisica). Molti pz, oltre alla dermatite atopica, presentano congiuntivite e rinite. Quello che succede nella dermatite atopica è un deficit funzionale e quantitativo di alcune componenti intercheratinocitarie come la filaggrina (per questo c’è una predisposizione genetica), oltre ad un deficit della matrice lipidica intercellulare. Questo deficit determina una disfunzione della barriera epiteliale determinando l’ingresso di agenti esterni e viene meno anche una corretta idratazione della cute. Dermatite periorale → è una manifestazione tipica della dermatite atopica, dovuta a leccamento continuo che genera continuo inumidimento della zona periorale con la saliva Crosta lattea → forma di dermatite atopica del neonato. Con l’incubo delle infezioni, questi bambini vengono lavati molto spesso e questo porta a peggiorare la situazione. Essendo l’eczema un’insieme di vescicole, rompendosi continuamente (sia spontaneamente che in seguito a grattamento) il siero si rapprende formando delle tipiche croste giallastre che prendono il nome di crosta lattea. I pz con dermatite atopica hanno un deficit morfo-funzionale dell’epitelio di rivestimento, quindi sono più sensibili all’attacco dall’esterno sia di natura chimica che organica. Ad esempio, toccando la candeggina, all’atopico compare subito la dermatite. Inoltre nell’atopico i peptidi antimicrobici, anziché essere aumentati come nella psoriasi, sono diminuiti e questo è uno dei motivi per cui gli atopici sono più suscettibili alle infezioni. C’è un ampio pleomorfismo di manifestazioni cliniche possibili perciò si utilizzano dei criteri maggiori e minori per la diagnosi. CRITERI CLINICI MAGGIORI - Prurito Patologia fortemente pruriginosa: non esiste paziente atopico che non riferisce di avere prurito. E’ un prurito molto più caratteristico della psoriasi di cui invece si pensava un tempo che nemmeno lo fosse. Siccome il paziente si gratta non vediamo la vesciola, bensì la lesione da grattamento. Nei lattanti questo dato soggettivo non si può chiedere ma i genitori riferiranno che il lattante sarà irrequieto e avrà insonnia perché non riesce a grattarsi. Il bambino si gratta e sono subito visibili le tipiche lesioni da grattamento: lesioni escoriate lineari, a volte parallele tra di loro che sono ricoperte da croste siero- ematiche su fondo eritematoso. Il grattamento cronico a sua volta determina la lichenificazione (ispessimento della cute che porta alla comparsa sulla pelle di striature che assomigliano ai licheni). Nelle zone in cui non arrivano le mani, non ci sono lesioni da grattamento (ad es tra le scapole non c’è nulla). Bisogna distinguere tali lesioni dalla patomimia, in cui i pz psichiatrici si grattano e affermano di avere una malattia. N.B: il prurito può anche essere uno dei sintomi iniziali del linfoma. - Morfologia dell’eczema Cambia in base alla fase, se acuta o cronica. o Forma acuta: forma tipica del bambino, infante o adolescente. Abbiamo un eczema definito umido, tumido, con un’importante vescicolazione, sierosità che in seguito al grattamento si rapprende e porta alla formazione di croste giallastro-arancio dalla consistenza tumida;  o Forma cronica: tipica dell’adulto. Nell’ambito dell’eczema prevalgono fissurazioni (lesioni, screpolature di forma lineare),lichenificazione, infiltrazione (con aumento dello spessore) e desquamazione. Ha un aspetto più secco, non tumido. La cute è indurita, ispessita e quindi si parla propriamente di una cute lichenificata. → Eczema disidrosico-pulpite (microvescicolare): forma di eczema che fa parte dell’atopia e che si verifica generalmente sulla superficie laterale e sul palmo delle mani, nonché sulla pianta dei piedi periodicamente in primavera ed autunno. A tratti pruriginoso, risoluzione spontanea. - Lesioni nummulari: l’eczema può assumere la forma di una moneta. - Distribuzione tipica delle lesioni: Sia essa in forma acuta o cronica, la dermatite atopica, al contrario della psoriasi, si manifesta spesso sulle superfici flessorie: piega cubitale, cavo popliteo oltre che zona periorale nel bambino e zona perioculare (Pliche cutanee di Denny-Morgan sub-oculari) sia bambino che adulto. - Dermatiti delle mani: è tipica della dermatite atopica. È facile da vedere nei soggetti atopici, ossia soggetti predisposti, ma sviluppano la dermatite a causa di un lavaggio eccessivo delle mani (spesso la mano destra è colpita in modo maggiore perché chi è destrimano prende con la mano destra l’asciugamano per asciugare meglio la mano sinistra). → onicodistrofia: è diversa da quella psoriasica; nella psoriasi vi è ipercheratosi, la macchia d’olio, le depressioni puntiformi, mentre nella dermatite atopica no. - Decorso cronico – recidivante: tipicamente c’è un esordio in età infantile con manifestazioni soprattutto a carico del volto e del cuoio capelluto. Tale manifestazione persiste in età pediatrica fino ai 4-5 anni di età con distribuzione delle lesioni a livello antecubitale e popliteo. Dopo i 5 anni in genere c’è una remissione delle lesioni cutanee. In seguito, nell’80% la malattia non si ripresenta, mentre in un 20% dei casi si può ripresentare in età adolescenziale-adulta. Nel momento in cui si verifica vorrà dire che la patologia sarà sempre presente con fasi di miglioramento legate alla terapia che si alternano a fasi di riacutizzazione soprattutto in inverno. Motivi di recidiva: Autunno/inverno, Freddo/caldo eccessivo, Detergenti non adatti, Polveri, infezioni ecc. - Storia familiare positiva per dermatite atopica nei parenti di primo grado CRITERI CLINICI MINORI - Secchezza Cutanea o Xerosi Cutanea: c’è tendenza alla desquamazione, alterazione delle strutture epiteliali e delle ghiandole che determina secchezza cutanea. - Cheratosi pilare: è un aggregato di cheratinociti a livello dello sbocco del follicolo pilifero, che generalmente si trova sulla superficie esterna di braccia e gambe. Migliora d’estate (perché il sole ed il mare sono cheratoregolatori), in inverno si ripresenta. Sembra quasi una pelle d’oca. - Cheilite angolare: detta anche stomatite angolare; è un’infiammazione dei due angoli della bocca. Succede perché il bambino atopico si lecca in continuazione le labbra, quindi deposita saliva che in questi soggetti funge da irritante. C’è una profusa secchezza della semimucosa delle labbra con spacchi ragadiformi. - Ragadi della piega sottoauricolare - Pitiriasi alba: sono macule o macchie ipocromiche a margini sfumati, distribuite in maniera non specifica su viso ed arti; si rendono evidenti dopo l’abbronzatura, perché vi sono zone in cui non c’è deposito omogeneo di melanina e sono tipici elementi degli atopici. Idratando la pelle, il pz migliora, ma le macchie si tolgono quando l’abbronzatura scompare. Va in DD con la pitiriasi versicolore (il cosiddetto ‘fungo di mare’) → sulla nostra pelle abitano vari commensali, tra cui il Pityrosporum Orbiculare, un lievito che, in caso di alterazioni del pH o della produzione di sebo, si attiva e si moltiplica. Non è dunque un’infezione che viene dall’esterno. Il lievito si espande con moltiplicazione centrifuga, rilascia un enzima che inibisce la tirosinasi, ossia l’enzima usato dai melanociti per produrre la melanina. Dove si accresce il Pityrosporum, lì è inibita la produzione di melanina (fin quando non ci abbronziamo non succede nulla). Sono macchie che si localizzano a collo, tronco e arto sup. La DD più importante la fa la LAMPADA DI WOOD: è una lampada con tubi di neon all’UVA. Si mette il pz davanti e si osserva la zona con le chiazze: → se vi è una fluorescenza gialla, si tratta di pitiriasi versicolore → se la fluorescenza è rossa o rosa corallo, allora è l’eritrasma → se la fluorescenza è color bianco-latte, allora si tratta di vitiligine → se ho chiazze che non danno fluorescenza, quasi sempre è la pitiriasi alba!  - Pieghe sottopalbebrali: la cosiddetta ‘plica di Dennie Morgan’ (conformazione della palpebra inferiore) - Tendenza alle infezioni ricorrenti soprattutto di natura stafilococcica o erpetica (per cui in casi gravi ci può essere un’infezione erpetica su cute atopica → eczema erpetico). In questo caso a sinistra è probabilmente una sovrainfezione stafilococcica. La sovrainfezione si nota dalla eccessiva sierosità, pustole, croste siero ematiche giallo-verdastre. - Cheratocono: anormalità strutturale delle fibre collagene porta lo stroma corneale ad assottigliarsi e allungarsi verso l’esterno determinando l’acquisizione di una curvatura irregolare a forma di cono. - Dermografismo bianco: se faccio un segno con una punta smussa sulla pelle anziché esserci un dermografismo rosso, si sviluppa un dermografismo bianco. - Iperlinearità palmare Recidive e peggioramenti: - Autunno/inverno - Freddo/caldo eccessivi - Sudorazione intensa - Uso eccessivo di detergenti (non adatti) - Esposizione a polvere - Infezioni virali o batteriche - Vaccinazioni in situazioni di stress - Esposizione ad allergeni ambientali Diffidare delle lesioni monolaterali: - Tutto quello che è endogeno si manifesta in maniera disordinata e BILATERALE - Quello che è MONOLATERALE è spesso un’infezione. Esempi di atopici adulti Nella forma adulta prevale la forma cronica, secca, xerosica. C’è una cute più lichenificata, ispessita, con lesioni secondarie da grattamento più frequenti. A livello topografico la patologia prevale a livello di volto, mani, collo, regione periareolare nelle donne, regione perioculare, con una cute eritematica, ispessita e lichenificata. In questo caso (foto sopra) al centro c’è un adulto con la forma acuta, intensa vescicolazione, croste siero- ematiche arancio-giallastre e c’è anche edema palpebrale. A destra invece è visibile la tipica forma dell’adulto con cute xerotica, secca, interessamento perioculare. DIAGNOSI DIFFERENZIALI POSSIBILI: - Psoriasi, soprattutto la forma cronica dove prevale la secchezza cutanea e la lichenificazione, mentre la forma acuta difficilmente si confonde. Per differenziare le due bisognerà partire da un’anamnesi familiare specifica: se ci sono segni di atopia (asma o altre situazioni tipiche) questo mi può ricondurre ad una dermatite atopica. Inoltre all’osservazione prevale, oltre che a secchezza e desquamazione, la presenza di siero-croste ematiche che mi riconducono ad una microvescicolazione, non c’è una placca eritemato-desquamativa a margini netti. Inoltre sono presenti le lesioni da grattamento ed il forte prurito. Inoltre non c’è coinvolgimento ungueale. - Dermatite allergica da contatto (DAC) : condivide l’eczema come lesione elementare; - Reazione avversa da farmaco; - Eruzione frizionale lichenoide (dermatite da frizionamento): si localizza nelle zone di maggior frizione e nei bambini coinvolge soprattutto gomiti e ginocchia a causa del gattonamento o dei giochi che spesso determinano microtraumi a livello di queste zone. La lesione elementare è una papula, eritematosa su gomiti e ginocchia. Può far pensare a cheratosi pilare. La caratteristica è che si osserva nei punti di frizione ed è quasi esclusiva del bambino. TERAPIA La terapia è molto flessibile, dato che esistono molti indici sia oggettivi che soggettivi. Esiste una terapia di attacco ed una di mantenimento. L’indice più utilizzato è EASI (Eczema Area and Severity Index) che tiene conto dell’estensione del processo patologico, della % di cute interessata e delle caratteristiche delle manifestazioni cliniche (eritema, escoriazione, escoriazione, lichenificazione, xerosi). Il numero che uscirà fornirà la gravità della malattia. Successivamente si valutano i sintomi soggettivi, tra cui al primo posto c’è il prurito che condiziona la qualità della vita e soprattutto la qualità del sonno. Il si misura con una scala analogica NRS che va da 0 (assenza di prurito) a 10 (prurito insopportabile). Tutta questa serie di valutazioni è utile nel dare un peso alla malattia e anche per valutare l’efficacia del trattamento. Inoltre bisogna stare attenti all’età: ci sono farmaci prescrivibili nell’adulto, ma non nel bambino o viceversa terapie più efficaci nel bambino. Va osservata anche la stagionalità della malattia, ambiente e condizione socio-economica dato che il trattamento spesso richiede molto accortezze (detergenti, emollienti, ristrutturanti) e ciò può essere un peso per la compliance del pz. Farmaci più utilizzati: - Antistaminici: fanno ‘grattare di meno’, quindi le lesioni da grattamento si riducono, ma la dermatite atopica rimane. - Corticosteroidi topici: riduce l’infiammazione, ma hanno effetti collaterali, quindi fare attenzione essendo questa una patologia cronica - Tacrolimus e pimecrolimus: sono inibitori topici della calcineurina (immunosoppressori); vengono utilizzati soprattutto in pazienti che sviluppano ADR nei confronti dei corticosteroidi topici, oppure possono essere utilizzati per il trattamento delle aree speciale oppure ancora nelle terapie a lungo termine dove i cortisonici non possono essere utilizzati per più di un mese (dopo questo mese i cortisonici vanno scalati, prima a giorni alterni e poi 2 somministrazioni a settimana). dermatite atopica fase I, asintomatica → usare emollienti (combattono la secchezza) dermatite atopica fase IIa, localizzata, lieve → usare corticosteroidi locali dermatite atopica fase IIb, grave, resistente → usare corticosteroidi locali + antibiotici (per diminuire la carica stafilococcica), antistaminici, indagine allergeni, diete di eliminazione. dermatite atopica fase III, diffusa, moderata → antistaminici, UVB a banda stretta, cortisonici locali dermatite atopica fase IV, grave, resistente → ricovero ospedaliero, impacchi, antibiotici, PUVA, cortisonici sistemici, psicoterapia etc. I linfociti attivi nella dermatite atopica sono TH2 (reazione atopica), nella psoriasi TH1 e TH17. Idratazione del corneo: molto importante, fornisce alla pelle le sostanze deficitarie nella malattia. - Emollienti passivi: ianolina, vaselina, oli minerali e vegetali, silicone - Emollienti attivi: azione igroscopica (glicerina, sorbitolo), interazione tra acqua e proteine - Emollienti attivi di nuova generazione: ceramidi + colesterolo + acidi grassi liberi PRINCIPI DELLA TERAPIA: 1) Diminuire il prurito: antistaminici (antiH1), impacchi (soluzione fisiologica), bagni (preparati oleosi in acqua tiepida, non calda che farebbe seccare ulteriormente la cute). In realtà le linee guida non dicono che gli anti-H1 sono molto efficaci nel diminuire il prurito nel pz atopico, ciò perché il prurito non è imputabile al solo rilascio di istamina, ma origina da una tempesta citochinica che determina un aumento di IL-31 (citochina del prurito). Utilizzare inoltre detergenti delicati, poco schiumogeni oltre che creme emollienti o idraatanti per ripristinare la qualità della cute del paziente atopico e la funzionalità di barriera. 2) Ridurre la carica stafilococcica: detersione (soprattutto zone essudanti), disinfettanti, antibiotici.  Nelle forme franche di impetiginizzazione (sovrainfezione batterica, dunque si parla di eczema impetiginizzato) si utilizzano antibiotici topici, di cui uno dei più utilizzati è l’acido fusidico oppure la mupirocina. 3) Combattere la secchezza: emollienti, idratanti 4) Allontanare i fattori scatenanti: dipende dall’anamnesi, possono essere T, sudorazione, stress. A tal proposito bisogna istruire i genitori. Il bambino va vestito con capi leggeri, possibilmente in fibre naturali (lino, cotone e non fibre sintetiche come la lana). Bisogna inoltre preferire i colori chiari o pastello ed evitare quelli scuri perché l’eluizione del colore sulla pelle può scatenare una reazione. Mantenere l’ambiente casalingo pulito, evitare peluche, mochette, tende, tappeti che possono trattenere polvere (l’acaro della polvere è un fattore scatenante). Attenzione anche agli alimenti. Cercare di umidifcare l’aria 5) Ridurre l’infiammazione: cortisonici → usare il preparato meno potente ma efficace (idrocortisone), in casi difficili usare quello più potente (clobetasolo) per 1-2 settimane, poi quello meno potente. In alcuni casi il clobetasolo è consigliato in occlusiva, ossia si deve avvolgere la medicazione con il cellofan o col cerotto. Così la pelle non respira e l’assorbimento è forzato. I cortisonici si devono applicare una volta al giorno, di sera, in modo alternato con emollienti ed idratanti. Importante non applicarne troppa e massaggiare affinchè sia favorito assorbimento. Eff. collaterali: atrofia cutanea, striae distensae (smagliature), infezioni, acne da steroidi, dermatite periorale, ipertricosi, teleangectasie, ecc). I corticosteroidi topici: - sopprimono i sintomi, ma non li curano - devono essere di potenza più bassa possibile - devono condurre a miglioramento netto, non necessariamente a guarigione. - quelli potenti si possono impiegare solo in casi particolari e per periodi brevi - l’assorbimento percutaneo può essere elevato con manifestazioni estese - con l’uso dei corticosteroidi c’è maggiore possibilità di sovrainfezione, come quella da HSV-1 (herpes virus), e in quel caso si ha un eruzione varicelliforme di Kaposi. Scelta della preparazione topica dipende dalla zona da trattare Forme essudanti: - Soluzioni acquose, impacchi; - Polveri; Forme non essudanti - creme (preparazione olio in acqua, ossia poco olio in grande quantità di acqua), gel (vanno bene solo le preparazioni moderne senza alcool che è causa di bruciore) → in forma poco essudante e in fase di regressione asciutta - unguenti (preparazione acqua in olio ossia un po’ di acqua in una parte prevalente di olio) → in fase secca/desquamante o lichenificazione Nelle forme gravi spesso la terapia topica non basta l’estensione può essere troppo elevata per l’utilizzo di una crema e quindi si passa ad una terapia sistemica con prednisone. Ugualmente nelle sovrainfezioni gravi si iniziano ad utilizzare cefalosporine o eritromicina. Si può anche utilizzare la fototerapia: PUVA (psoraleni per os + UVA 320-400nm), UVA1 (340-400nm), UVB a banda stretta (311nm). La fototerapia diminuisce l’azione del sistema immunitario, diminuisce le cellule di Langerhans coinvolte nella patogenesi, diminuisce il prurito ed è sedativa. Nelle forme gravi dove la terapia sistemica non può essere effettuata (es. pz diabetico che non può assumere corticosteroidi) sono utilizzati gli immunomodulanti come la Ciclosporina (3-5mg/kg al giorno) che ci consentono percorsi terapeutici anche di 6-7 mesi a dosaggio massimo, poi va gradualmente sospeso. Nell’ambito della Target Therapy c’è il DUPILUMAB che va ad agire contro IL-4 e IL-13, interleuchine fondamentali nel processo patogenetico della DA. Può essere dato ai pazienti adulti (18+) dove la ciclosporina non ha effetto o ha dato eventi avversi.  PATOLOGIE DERMATOLOGICHE DI NATURA ALLERGOLOGICA - Dermatite Allergica da Contatto (DAC) - Orticaria - Reazioni avverse da farmaco Sono malattie borderline tra allergoimmunologia e dermatologia. DERMATITI ALLERGICHE DA CONTATTO (DAC) Si tratta di una reazione cutanea infiammatoria legata al contatto diretto con agenti esterni: ciò vuol dire che la manifestazione infiammatoria si presenza solo ed esclusivamente nella zona cutanea che ha subito il contatto. Questi agenti possono essere sostanze che tocchiamo (indumenti) o che ingeriamo. Si divide in due branche: - DC Allergica (DAC) se l’agente che tocchiamo è una sostanza allergizzante; - DC Irritativa (DIC) se l’agente è irritante. Vi sono meccanismi patologici differenti, alcuni sintomi son diversi e permettono di discriminare tra le due malattie, ma la cosa più importante è il test diagnostico. Il test diagnostico si chiama ‘patch test’ (o ‘test epicutaneo’): nella DIC il Patch test è negativo; nella DAC il Patch test è positivo. Con il termine ‘eczema’ (dal greco) o con quello di ‘dermatite da contatto’, oggi più largamente usato, si indicano processi infiammatori della cute a morfologia clinica varia, causati da noxae esogene chimiche, fisiche o biologiche, presenti nell’ambiente da lavoro e non. Incidenza: - Prevalenza variabile dall’1,7% al 6,3% della popolazione generale - Nel 90% dei casi si tratta di una patologia professionale, quindi connessa con l’attività lavorativa del soggetto affetto. Dunque nella popolazione generale, le dermatiti da contatto hanno un’incidenza del 5% circa, ma la percentuale sale prendendo in esame la sola categoria dei lavoratori: ad esempio i lavoratori delle concerie soffrono spesso di queste malattie a causa delle sostanze con cui sono a contatto sul posto di lavoro. La prevalenza della dermatite da contatto professionale è nettamente inferiore a quella della dermatite da contatto extraprofessionale; ciò nonostante, quest’ultima rappresenta la seconda malattia professionale per incidenza, dopo le ipoacusie. Fisiopatologia E’ una reazione di ipersensibilità di tipo IV (cioè mediata da linfociti T) di tipo ritardato nei confronti dell’allergene, in cui si prevede una fase di sensibilizzazione ed una di elicitazione. NB. Non è dovuta alla formazione di IgE infatti c’è bisogno di più tempo affinchè possa avvenire la reazione, mentre se fosse stata IgE mediata la reazione sarebbe immediata. Riconosciamo dunque 2 fasi: - Fase di sensibilizzazione: dura 5-7gg a livello della cute e delle vie afferenti linfatiche; corrisponde al contatto che determina la sensibilizzazione, ovvero la preparazione dei linfociti T. In questa fase, l’aptene si lega ad un carrier che lo porta alle cellule di Langerhans: l’aptene è trasformato in antigene ed è presentato, dalle cellule di Langerhans, ai linfociti T naive: infatti tale cellula migra al linfonodo regionale e mette in contatto l’aptene con il linfocita (presentazione dell’antigene). Si ha proliferazione e trasformazione dei linfociti in linfociti T effettori o sensibilizzati, che presentano sulla loro superficie un recettore specifico per l’antigene, di natura immunoglobulinica; In seguito, il clone linfocitario si espande e si è pronti per la fase di elicitazione. - Fase di elicitazione: è quella che, una volta che il sistema immunitario è pronto, causa una reazione immunitaria in seguito ad un nuovo contatto con l’agente. Inizia con la reintroduzione dell’aptene e si manifesta in 24-48h o anche più tardi. Si verifica che i linfociti T sensibilizzati vanno in circolo e fuoriescono dai piccoli vasi per raggiungere e popolare il derma. Una successiva introduzione dell’aptene/allergene nell’organismo sensibilizzato determina l’afflusso di linfociti T antigene- specifici Th1 nella zona di penetrazione, in grado di innescare la reazione infiammatoria. Clinica: La lesione elementare è l’eczema: ci sono dunque vescicole raggruppate, eritema ed essudato. Tuttavia: - Rispetto ad un eczema atopico, esso si sviluppa sulle aree cutanee direttamente a contatto con l’allergene. - Alcuni eczemi hanno però una ‘localizzazione paradossa’: unghie - palpebre. Ciò mi indica che il paziente può essre sensibilizzato agli acrilati, sostanze contenute negli smalti. Infatti lo smalto delle unghie è in grado di propagarsi dalle unghie agli occhi a causa dello sfregamento. - Una DAC si può estendere anche oltre l’area di applicazione diretta della sostanza allergizzante; - Nella DAC possono però anche essere presenti manifestazioni a distanza, mentre nella DIC no: quest’ultima, infatti, non prevede un meccanismo immunologico, ma dà un’irritazione diretta, che può avvenire anche al primo contatto con una sostanza; la risposta infiammatoria è a carico delle cellule dell’immunità innata. Le manifestazioni cutanee sono strettamente circoscritte al sito di contatto con l’agente (sapone troppo aggressivo ad esempio). In ogni caso le DAC a distanza sono casi rari e complessi da diagnosticare. In questa due immagini si vede l’eczema, la vescicolazione sierosa, si nota inoltre una perfetta simmetricità, vescicolazione, essudazione, erosione e la localizzazione dell’affezione (non va oltre i polsi, segno che un guanto o un bracciale possono avere causato). La DAC ha aspetto clinico polimorfo: si tratta di un polimorfismo evolutivo, caratterizzato dalla comparsa, in tempi successivi, di lesioni di vario tipo che rappresentano stadi evolutivi delle precedenti. Bisogna distinguere ciò dal polimorfismo eruttivo, in cui invece più lesioni elementari di natura diversa sono contemporaneamente presenti al momento dell’esordio di una sintomatologia. Il quadro clinico inizia generalmente con: - Chiazze eritemato-edematose, pruriginose a superficie inizialmente liscia e poi granulosa per la comparsa di similpapule (fase rubra) - Queste similpapule assumono in fretta aspetto vescicoloso + accentuazione del prurito (fase papulo-vescicolare) - Le vescicole eczematose son puntiformi, tetto sottile e contenuto sieroso limpido, raggruppate ma non confluenti, vanno facilmente incontro a rottura spontanea in seguito a grattamento (fase madidans o essudativa) - Le lesioni si ricoprono di squamo-croste giallastre, che in seguito di distaccano, lasciando superficie liscia e rosata (fase squamo-crostosa) Se non si riesce ad identificare e pertanto allontanare l’allergene, la cute va incontro a lichenificazione, ossia assume tonalità bruno-grigiastra, si ispessisce, diviene meno elastica, aspetto acciottolato per via dei solchi cutanei superficiali (dermatite allergica da contatto cronica o lichenificata!) A seconda della sede interessata la causa può essere variabile: - Cuoio capelluto: tinture (parafenilendiammina), prodotti per capelli; - Volto: cosmetici (le creme antirughe spesso contengono sostanze allergizzanti o fotoallergizzanti) o farmaci topici; - Labbra: cosmetici, farmaci topici, alimenti e bevande, tabacco, dentifrici, strumenti musicali; - Ascelle: profumi, deodoranti, farmaci topici, coloranti tessili. Può andare in d.d. con psoriasi inversa; - Piedi: calzature e farmaci topici (la DAC ai piedi è la più frequente nei bambini)  - Regione perianale: carta igienica umida, farmaci topici - Orecchie: prodotti per capelli, orecchini, protesi auricolari - Regioni orbitarie: colliri, cosmetici, liquido, lenti a contatto. - Mani: es. guanti. Il tipo di reazione cambia in base alla localizzazione: - Sul cuoio capelluto prevale aspetto secco ed eritemato-desquamativo; - Alle palpebre, oltre ad eritema e desquamazione, si ha edema; - Sul dorso delle mani le reazioni cutanee son accompagnate da alterazioni trofiche ungueali (c’è un danno a carico di lunula, matrice e cute periungueale). Si osservano bande trasversali e importante ipercheratosi oltre che onicolisi distale Nelle calzature, cromatidi e nichel causano dermatiti sul dorso del piede, mentre le resine e le gomme le causano sulla pianta del piede. È importante chiedere se la dermatite è comparsa contemporaneamente su entrambi i piedi o prima su uno solo. Nel primo caso sarà probabile il contatto con un agente esogeno (oppure una forma di eczema microvescicolare o una psoriasi), mentre si potrà escludere una forma infettiva di origine micotica. È bene effettuare anche altre indagini, come l’osservazione al microscopio del tessuto affetto dalla dermatite e non fermarsi alla sola risposta del pz. - Per escludere l’eczema microvescicolare, si cercano le caratteristiche bollicine sui lati delle dita dei piedi, che se rotte cacciano una sostanza acquosa. Si chiede al pz se è la prima volta che si manifestano i sintomi o se si sono presentati anche in passato, magari regolarmente ai cambi di stagione, altra caratteristica dell’eczema microvescicolare! Poi, invece, si può chiedere se la comparsa dei sintomi è avvenuta in seguito ad un cambio di scarpe (e dunque allergia!). - Per escludere la psoriasi, si cercano sul corpo altri segni di psoriasi (onicodistrofia, ipercheratosi di gomiti e ginocchia, forfora), chiedendo se in famiglia ci siano altri casi di psoriasi. - Altra cosa da chiedere è se la dermatite passa in determinate condizioni, ad esempio al mare. Se sì, capire se è dovuto al mare di per sé, alla minore sudorazione del piede che si trova più all’aperto Dermatiti da contatto aero-trasmesse: le regioni del corpo esposte all’aria son le più colpite. Sono difficili da diagnosticare, ma sono molto frequenti e colpiscono generalmente le parti del corpo esposte all’aria. Gli agenti ‘aerotrasportati’ possono colpire anche parti del corpo generalmente non esposte all’aria, ad esempio quando ci si arrotola momentaneamente le maniche della camicia (in quel caso fare DD con dermatiti da contatto fotoallergiche). Sono spesso di tipo professionale. Clinica: è quella di un classico eczema da contatto. Tutto il volto appare eritematoso ed edematoso, con qualche vescicola e la reazione riproduce esattamente lo scollo della maglietta. Bisogna stare attenti alle reazioni fotoallergiche, che si manifestano sempre sulle zone colpite dalla sostanza e dalla luce: si riconoscono osservando i coni d’ombra, cioè dove il sole non va perpendicolarmente (sotto le narici, sotto il collo e palpebre superiori): lì non può esserci una reazione fotoallergica. Principali allergeni che causano dermatiti da contatto: - Profumi e cosmetici - Nichel: si trova quasi ovunque (in Europa però c’è una legislazione precisa sulla quantità di nichel presente negli oggetti, fuori dall’Europa tuttavia manca) - Potassio bicromato: si trova in sostanze usate nell’edilizia - Parafenilendiammina (nelle tinture per capelli); - Balsamo dal Perù: si trova nei profumi e nella coca cola - Alcool della lanolina, si trova in molti ammorbidenti - Neomicina: oggi poco comune, era un antibiotico usato nei vaccini, che poi è stato sostituito da altre sostanze. Ci possono essere reazioni allergiche incrociate, ad esempio cromati, nichel e cobalto hanno strutture molto simili ed è molto probabile che un individuo allergico ad una di queste sostanze sia allergico anche alle altre. I Tiurami, derivanti dalla vulcanizzazione della gomma, possono essere responsabili di dermatiti sia nei gommisti che nei soggetti che indossano scarpe da ginnastica con gomma nera. Diagnosi: - Patch test o Test Epicutaneo Test che ci consente di accertare la sostanza a cui il paziente è stato sensibilizzato. In caso di positività ciò conferma il nostro sospetto di DAC e soprattutto identifica la sostanza a cui il paziente è sensibilizzato. Le sostanze allergizzanti da testare sono disperse in dischetti (detti finn chamber) contenenti vaselina bianca e vengono applicate con un dispositivo in perfetta occlusione sulla cute (cerotti) sul dorso del paziente formando quello che è detto “apparato testante”. A questo poi si aggiunge un altro cerotto per rinforzare il tutto. Si dividono in diverse serie. La rimozione avviene dopo circa 24-48h dopo le quali si rimuove il dispositivo e si crea una griglia che aiuta per identificare i vari punti di contatte della cute con i dischetti e poi il giorno dopo si fa una lettura → quindi dopo 72h in effetti farò la lettura proprio perché una reazione ritardata In alcuni casi specifici il pz deve tornare anche dopo 96h, in altri casi ancora si fa passare anche una settimana, ad esempio se si è in trattamento con corticosteroidi. Il patch test si legge andando a individuare nella griglia disegnata le sostanze che hanno elicitato una reazione eczematosa che va valutata con un sistema di positività che va da 0 a 4+ (valuto edema, eritema e vescicolazione). Si può cominciare a fare una lettura del test se si hanno eritema ed edema, ma per una lettura più precisa ci devono essere eritema ed edema accompagnati da papule. L’eritema deve essere palpabile, altrimenti potrebbe essere dovuto ad una semplice irritazione e non ad una reazione allergica. Se ci sono edema, eritema palpabile, papule e vescicole, la lettura del test diventa molto positiva. 0= nessuna reazione 1+= eritema 2+= eritema ed edema 3+= eritema ed edema e papule 4+= eritema, edema, papule e vescicole “Angry back” è una schiena da ritestare, perché le reazioni ai vari apteni si sono confuse tra di loro. Vie collaterali: - Cross-reazioni: alcune molecole sono chimicamente affini e possono predisporre il pz ad essere sensibilizzato anche ad altre sostanze; - Sensibilizzazioni concomitanti: la persona si sensibilità a due sostanze chimicante diverse. Oltre alla corretta valutazione della reazione al patch test, è indispensabile saperne valutare la rilevanza. Il concetto di rilevanza è molto importante: ad esempio, testando la serie standard, un individuo può risultare allergico al PFDA, ma presentare una reazione ai piedi: in questo caso l’allergia al PFDA non è rilevante, perché è una sostanza per capelli! Viceversa, se un soggetto con una dermatite periombelicale risulta allergico al nichel, allora la rilevanza sarà certa perché il nichel è contenuto nei bottoni dei jeans che toccano la zona periombelicale. La rilevanza è un concetto in base al quale viene messa in relazione la risposta al patch test con le manifestazioni cliniche del paziente. La DAC NEL BAMBINO: la dermatite nel bambino non è così ben studiata come nell’adulto ed i dati non sono del tutto comparabili, ma in studi recenti è stato osservato che le dermatiti nei bambini stanno assumendo sempre di più le caratteristiche di quelle negli adulti (probabilmente perché oggi, nell’igiene del bambino, si usano prodotti più aggressivi). Tuttavia, nell’adulto rimane più frequente perché ha una maggiore storia di contatti. _____ FARMACI responsabili della dermatite da contatto: i più comuni farmaci che possono causare dermatite da contatto sono contenuti nella serie standard del patch test. Le dermatiti dovute ai cortisonici, invece, son problematiche, perché i cortisonici sono proprio alcuni dei farmaci usati per far passare le dermatiti; in questo caso bisogna scegliere accuratamente un farmaco che contenga un cortisonico diverso da quello a cui il pz è allergico. Tra i farmaci ricordiamo: - mercuriali: topici antisettici, vaccini (questi farmaci non son da testare con Finn chamber!) - corticosteroidi: idrocortisone-17-butirrato, budesonide. Qua si ha l’aggravamento di dermatosi croniche; alternative: betametasone! - storici: neomicina, etilendiamina Le persone che vengono sensibilizzate per via topica possono sviluppare poi reazioni sistemiche se esposte nuovamente alla stessa sostanza. Ad esempio ai bambini vien dato spesso il Gentalyn beta: tuttavia, la gentamicina sarebbe utile in caso di nefrite, quindi sarebbe accurato usare altri farmaci, quando possibile, per evitare la sensibilizzazione di un paziente (in questo caso non può più assumere quel farmaco o altri chimicamente correlati)! Come antibiotico topico nei bambini sarebbe meglio l’acido fusidico (Fucidin). COMPLICANZE della DAC (libro): - nella DAC acuta, specie in fase madidans, si può osservare una piodermizzazione dovuta all’azione dei germi della flora microbica cutanea presenti sulle aree coinvolte. Vi è la comparsa di pustole follicolari. - Il più facile assorbimento di allergeni a livello della cute in flogosi può favorire la comparsa di una ‘eczematizzazione’ sia di natura medicamentosa sia a causa di una sensibilizzazione crociata. La ‘polisensibilizzazione’ è un’allergia a due o più sostanze con struttura chimica diversa. - Con il termine di sensibilizzazione o allergia crociata, invece, si indica la sensibilizzazione a 2 o più sostanze immunochimicamente correlate o con struttura chimica diversa ma con un metabolita in comune. - Tra le allergie crociate bisogna ricordare quelle tra penicilline semisintetiche (amoxicillina..), quelle tra penicilline semisintetiche e cefalosporine di I generazione (cefazolina), quelle tra antibiotici aminoglicosidici (gentamicina, neomicina). - Tra le complicanze, poi, ricordiamo l’eritrodermia eczematosa, una dermatite più o meno lichenificata, diffusa a tutto l’ambito cutaneo, difficile da distinguere dalla sindrome di Sèzary, una forma aggressiva di linfoma cutaneo T-cellulare. DERMATITE DA CONTATTO IRRITATIVA: consegue all’applicazione di una o diverse sostanze irritanti, ossia esercitanti effetti dannosi di varie intensità sulla cute. Non ha componenti immunologiche. È tipico di chi fa un uso smodato di saponi e/o detergenti o svolgono attività lavorative umide (casalinghe, baristi). Clinica: le lesioni compaiono nelle prime ore che seguono al contatto con la sostanza responsabile (questo perché non c’è bisogno delle fasi di sensibilizzazione ed elicitazione). Manifestazioni a distanza → assenti. Test epicutanei → negativi. Clinica: lesioni secche, eritemato-desquamative; molto raramente vescicolati o essudanti. No diffusione delle lesioni, no prurito. In generale ci sono tre forme (libro): - DIC cheratosico psoriasiforme (cause lavorative: muratori, pavimentisti) - DIC eritemato-xerotico-desquamativa (causata spesso da detergenti) - DIC eritemato-vescico-bollosa (causata dal contatto con piante e vegetali) TERAPIA (sia DIC che DAC): è inutile se non si individua la sostanza irritante, perché se non si elimina il contatto con questa, le irritazioni tornerebbero non appena si sospende la terapia. - sintomatici: corticoterapia (generale e topica). - In fase subacuta o cronica, ridurre l’uso di corticosteroidi e sostituirlo con l’uso di emollienti ed idratanti per cercare di ripristinare e ricostruire la barriera cutanea. - eziologico: evitare il contatto con la sostanza irritante - prevenzione: guanti - In fase madidans uso di blandi antisettici per prevenire le possibili sovrainfezioni. ORTICARIA L’orticaria è un’eruzione più o meno diffusa e monomorfa di pomfi e, cioè, rilievi solidi, circoscritti, fugaci, subentranti, che si risolvono con completa restitutio ad integrum, dovuti ad un edema circoscritto del derma superficiale. ‘Subentranti’ significa che scompaiono e ricompaiono a brevi intervalli, e questa è un’informazione che bisogna farsi dare dal paziente. Si tratta, dunque, di una patologia infiammatoria cutanea nella quale la flogosi è in gran parte superficiale e si manifesta clinicamente come pomfo. Libro: Si distingue in acuta se dura meno di 6 settimane, cronica se dura di più. Inoltre, l’orticaria cronica è distinta in SPONTANEA ed INDUCIBILE (il libro inserisce le orticarie fisiche tra le forme inducibili). La European Dermatology Forum, società che rilascia linee guida per i dermatologi europei, divide l’orticaria in tre gruppi (sbobine): - Orticaria spontanea: è la più frequente, costituisce 2/3 delle orticarie e, nella maggior parte dei casi, non si riesce a risalire alla causa. Un’orticaria è acuta se dura meno di 6 settimane, cronica se dura di più. - Orticaria fisica: sono quelle inducibili da stimoli fisici (freddo, pressione, caldo, luce solare, dermografismo, orticaria vibratoria, angioedema etc). L’orticaria vibratoria colpisce individui sottoposti a vibrazioni, come l’operatore di un martello pneumatico. - Forme inducibili di orticaria: sono l’orticaria acquagenica, l’orticaria da contatto (come la pianta dell’ortica), l’orticaria colinergica (data da esercizio fisico). All’esame istologico si evidenziano edema ed infiltrato perivascolare con neutrofili, eosinofili, linfociti e macrofagi. Rivestono particolare importanza i mastociti. Differenze tra orticaria ed angioedema: - Orticaria: pomfo, coinvolge tutta la cute, è di color rosa-porcellana, vi è prurito intenso, riguarda il derma superficiale. Il pomfo può avere forma rotondeggiante o irregolare, talora a cartina geografica. - Angioedema: può presentarsi isolato o associato ad orticaria. Vi è edema circoscritto, coinvolge volto, estremità e genitali, il colore è uguale alla cute normale, vi è assenza di prurito, riguarda il derma profondo e l’ipoderma. ANGIOEDEMA: è l’edema del derma profondo e dell’ipoderma; è una delle situazioni dermatologiche che possono risultare mortali, come l’angioedema della glottide che può ostruire le vie aeree. Può accompagnarsi ad orticaria! È più frequente in donne e giovani adulti, è comunemente associato ad orticaria, non vi è prurito, coinvolge palpebre, labbra, genitali ed estremità distali, dura 8-72h (possibile dermatocalasi: cutis laxa secondaria nelle forme ricorrenti per perdita di elasticità cutanea). Rischio: - Edema di: lingua, laringe e/o faringe con ostruzione delle vie aeree - In angioedema ereditario, si ha frequente interessamento intestinale, anche grave. Per riuscire a capire la causa dell’orticaria, bisogna effettuare un’indagine approfondita col paziente, cercando di fargli dare delle risposte il più attendibili possibile. Le sostanze che più facilmente possono provocare orticaria sono quelle che inducono vasodilatazione e rilascio di istamine da parte dei mastociti. Cause di orticaria acuta: medicamenti (penicilline, ASA, enzimi, cefalosporine, sulfamidci, barbiturici, carbamazepina), estratti allergenici, derivati ematici, ormoni (insuline, ACTH), proteine eterologhe (vaccini), vitamine, profumi e polveri, alimenti (pesce, crostacei, formaggi, fragole, noci, ribes, agrumi, arachidi, fagioli, piselli, pomodori, sedano, cacao, cioccolato), antigeni di insetti (tossine di api, vespe), infezioni e infestazioni (mononucleosi infettiva, epatite B, scabbia). FARMACI: i farmaci son la causa del 70% delle orticarie acute e causa principale di shock anafilattico. Inoltre possono dare orticaria da contatto e orticaria dermografica. ASA (acido acetilsalicilico) e FANS rappresentano circa il 90% dei farmaci responsabili di orticaria. Qui la patogenesi è extra-immunologica, infatti si sviluppano per inibizione della cicloossigenasi, che provoca un aumento della produzione dei leucotrieni e abbassamento della reattività ai mastociti! Nel 20-40% dei pz con OC (non dovuta all’assunzione di ASA), l’ASA può provocare una riacutizzazione del quadro clinico. Cross reazione in 15-20% dei pz intolleranti all’ASA con additivi alimentari (coloranti come la tartrazina, conservanti) e alimenti (piselli, banane, mela, uva, vino, birra). La gran parte delle orticarie da farmaci o alimenti son forme acute di orticaria, nelle quali è spesso possibile svelare una correlazione temporale tra esposizione all’agente causale e insorgenza della dermatosi. L’orticaria da farmaci, dopo l’esantema maculo-papulare, è la seconda eruzione da farmaci più frequente; è frequente negli anziani ed è più comune nei paesi industrializzati. L’orticaria dovuta a farmaci ha una patogenesi non immunologica, a differenza delle altre. ALIMENTI: possono essere causa di orticaria, shock anafilattico, orticaria da contatto, anafilassi indotta dallo sforzo, sindrome orale allergica. Orticaria allergica da alimenti: uovo, latte, crostacei (una delle più comuni!), fragole, pesche, cioccolato, noci e nocciole. Si tratta di un’orticaria a patogenesi immunologica da IgE da complessi immuni-autoimmuni! PATOGENESI: i mastociti sono i mediatori dell’orticaria! Essi possono essere attivati da una serie di meccanismi che causano una modificazione della cellula, tra cui il mimetismo, ossia il legarsi di particelle simili alle IgE ai siti di legame per le IgE sulla superficie del mastocita. In altre parole, si ritiene che vi siano anticorpi IgG capaci di provocare degranulazione dei mastociti legandosi alla subunità alfa del recettore ad alta affinità per le IgE, presente sui mastociti. Si può avere attivazione diretta dei mastociti cutanei attraverso vari meccanismi: - Per una modificazione dei fosfolipidi di membrana - Per una digestione enzimatica delle proteine della membrana - Per la presenza su certe molecole di sequenze aminoacidiche sovrapponibili a quelle presenti sul frammento Fc delle IgE. In generale (libro), il pomfo è il risultato di una reazione da aumentata permeabilità vascolare, indotta da diversi meccanismi e mediatori, fra i quali l’istamina è la più responsabile, ma anche proteasi, leucotrieni e prostaglandine, citochine e bradichinina. L’edema del pomfo è il risultato dello stravaso di liquido ricco in proteine dai piccoli vasi superficiali. Il riassorbimento è lento a causa della pressione osmotica anomala nello spazio extra-vascolare. SOSTANZE ad attività mastocitolitica diretta: enzimi proteolitici (tripsina, papaina, fosfatasi), sali biliari, bianco d’uovo, antibiotici ed agenti chemioterapici, apomorfina, codeina, miorilassanti, anafilotossine (C3a, C5a), alimenti (aragoste, cozze, gamberi, agrumi, fragole). Le sostanze che possono causare una reazione dei mastociti sono molte, il fatto di non trovarne una in un elenco ufficiale o in un libro non significa che quella sostanza non possa causare una reazione dei mastociti e l’orticaria. Orticaria a patogenesi non immunologica: - Da attivazione diretta dei mastociti cutanei: vedi sopra. - Da attivazione del complemento: significa che c’è formazione di C3a e C5a, che interagiscono con uno specifico recettore del mastocita e hanno attività vasodilatante e vadopermeabilizzante; in alcuni casi di orticaria si va a dosare la complementemia nel sangue. - Da alterazione del metabolismo dell’acido arachidonico: sarebbe il blocco della cicloossigenasi e l’aumento della produzione dei leucotrieni. - Da inibizione di enzimi capaci di degradare la bradichinina: la bradichinina è un neurotrasmettitore: un’orticaria può nascere anche in seguito a disfunzioni neurovegetative. Il motivo per cui alcune orticarie spontanee, di cui non si riesce a scoprirne le cause, scompaiono da sole è perché magari  col tempo si riequilibra uno scompenso temporaneo che si era creato (anche nel sistema di trasmissione neuronale). I pz con orticaria cronica devono evitare: ASA, FANS, codeina, vasodilatatori, ACE-inibitori. Devono stare attenti anche alla dieta (evitare uova, formaggi fermentati, insaccati, fegato di maiale, crostacei, molluschi, salmone, pomodoro, cetriolo, lenticchie, frutta fresca e secca……). Come antipiretico possono assumere paracetamolo. Valutazione clinica e diagnosi dell’orticaria cronica: - Storia personale dettagliata del pz (viaggi, infezioni, esposizione occupazionale, farmaci, alimentazione) - Esame obiettivo - Test diagnostici possono includere: emocromo con formula, VES, gastroscopia, IgE specifiche, dieta di eliminazione, test cutaneo con siero autologo. Questo test cutaneo con siero autologo è poco diffuso e non del tutto diagnostico; è usato per lo più all’ospedale della Charitè a Berlino, principale centro europeo per le orticarie, e consiste nell’iniezione intradermica di siero ricavato da sangue prelevato dal pz stesso: se si forma un pomfo, allora nel sangue è presente una sostanza che induce manifestazione dell’orticaria. TERAPIA: Nel caso in cui si riesca a risalire alla causa dell’orticaria cronica, l’obiettivo della terapia sarà quello di rendere la patologia il meno influente possibile sulla vita del paziente. I farmaci usati sono sintomatici e a base di anti-istaminici (si deve ridurre la degranulazione dei mastociti o l’effetto dei mediatori rilasciati…), li si somministra in dosaggi via via maggiori nel caso non dovessero essere efficaci, fino ad arrivare ad un dosaggio 4 volte superiore a quello minimo. Se non dovesse bastare, si aggiunge un altro farmaco anti-istaminico o anti-leucotrieni. Se non dovesse bastare ancora, si aggiunge un cortisonico, ciclosporina o Omalizumab (anticorpo monoclonale umanizzato contro il recettore per le IgE dei mastociti). Nel caso di shock anafilattico (possibile con orticaria acuta), il trattamento prevede (libro): - Iniezione immediata di adrenalina 1:1000 (o,25-0,50mh) per IM o SC - Iniezione di un corticosteroide solubile - In caso di edema della glottide, usare spray simpaticomimetico - Infusione EV di liquidi Le ORTICARIE FISICHE sono: - Orticaria dermografica (OD): consiste nella possibilità di ‘scrivere’ sulla pelle, ad esempio passandovi una punta smussa. È la forma più frequente. Si ha la comparsa di lesioni pomfoidi nelle aree sottoposte a confricazione (significa pressione unita a sfregamento). Si distingue dal dermografismo semplice per la costante presenza di prurito che solitamente precede la comparsa di pomfi. Il 75% dei pz mostra uno stato psicologico particolare (ipersensibilità, emozionalità). Rara la comparsa di sintomatologia generale. Oggi per il test per la dermografica si usa il dermografometro, una penna smussa con all’interno una molla per misurare la pressione necessaria per causare l’orticaria. Il “Frick test” consiste in una guida in cui vengono fatte scorrere più punte smusse, ognuna di diversa lunghezza e che quindi esercita una pressione diversa. - Orticaria da freddo o da caldo: lo stimolo che causa tale orticaria può essere sia il contatto con un oggetto freddo/caldo, sia l’esposizione al freddo/caldo. L’orticaria da freddi familiare: è autosomica dominante; le manifestazioni cliniche sono secondarie all’esposizione ad aria fredda, non ad oggetti o acqua fredda. Vi è lunga durata dei pomfi (24-48h); frequente sintomatologia sistemica (cefalea, artralgie, brividi e febbre). L’orticaria da freddo è problematica perché può portare a shock anafilattico. È spesso correlata ad anomalie del complemento. → “Test con ghiaccio”, un test che consiste nell’applicazione di un oggetto freddo sulla pelle per qualche minuto.  → Per l’orticaria da calore localizzato, il test è uguale a quello per l’orticaria da freddo, con l’uso, logicamente, di un oggetto caldo. → Il “TempTest” è un test costituito da una scatola in cui sono presenti elettrodi che sviluppano temperature diverse. Orticarie da incremento della temperatura cutanea: orticaria da caldo localizzata, orticaria colinergica (RICORDA, è INDUCIBILE, NON FISICA!) e anafilassi indotta da sforzo. - Orticaria/angioedema da pressione (OAP): si testa applicando sulla coscia un peso per 15-20 min. Il segno lasciato dal peso non indica la comparsa di orticaria → il test è positivo solo se dopo qualche ora compare anche un pomfo duro. Si hanno manifestazioni eritemato-edematose a localizzazione prevalentemente dermica. Età di insorgenza 20-44aa, sesso maschile; raramente dà prurito, più frequentemente dà bruciore, dolore, sensazione puntoria e di tensione. - Orticaria solare: per testare l’orticaria solare, si usa un simulatore di luce solare, anche se questo test non funziona sempre, per cui sarebbe meglio chiedere al pz di rimanere per qualche minuto esposto alla luce vera e propria - Angioedema vibratori: l’orticaria vibratoria si testa facendo toccare al pz il Vortex, apparecchio capace di generare vibrazioni abbastanza forti. Spesso un’orticaria fisica o inducibile si presenta mentre è già presente un’orticaria cronica! Colpiti principalmente giovani adulti; insorge di norma senza causa apparente e persiste anche per anni o decenni (durata media di 6 anni). Scompare spesso spontaneamente. Elevata prevalenza anche in associazione ad altre forme di orticaria o altre patologie; raro coinvolgimento sistemico (cefalea, dispnea, nausea, diarrea). Il grattamento, durante un’orticaria cronica, può portare all’insorgenza di orticaria dermografica. L’orticaria da pressione, invece, può essere causata dalla pressione delle spalline di uno zaino molto pesante. Le orticarie fisiche nascono perché gli stimoli fisici provocano l’aumento di alcuni mediatori e di molecole che causano vasodilatazione. Tra di esse: - Aumento di IL-3, TNF-alfa - Aumento di ICAM e VCAM ed ELAM (aumentano dunque i livelli sierici di molecole di adesione) Differenze tra orticaria inducibile e spontanea (quindi non legata ad orticaria cronica): INDUCIBILE SPONTANEA DISTRIBUZIONE Area di esposizione esantematica POMFI FIGURATI mai spesso ERUZIONE NOTTURNA Quasi mai spesso PROVOCAZIONE SPERIMENTALE Sempre possibile rara RISPOSTA AI CORTISONICI mai Praticamente sempre L’orticaria inducibile è difficile da curare perché il pz spesso è scoraggiato a causa della difficoltà nel trovare il trattamento efficace, oppure non è disposto a cambiare le sue abitudini se necessario. La fugacità delle manifestazioni, la cronicità ed il disagio per il prurito fanno sì che i pz siano particolarmente intrattabili e sfiduciati. L’Urticaria Activity Score (UAS7) è il punteggio usato per misurare l’orticaria. - Day score: 0-6 punti; - Week score: 0-42 punti). ORTICARIE INDUCIBILI: - L’orticaria colinergica rappresenta il 5% di tutte le orticarie e colpisce principalmente adolescenti di sesso maschile. Vi è la comparsa di pomfi di piccole dimensioni, diffusi, dopo incremento della temperatura corporea >0,7°C (sforzo, emozione, bagno caldo, cibi piccanti). Possibile anafilassi e  frequente l’associazione con OD e OFA. Si testa facendo pedalare il pz su una cyclette: lo sforzo fisico fa aumentare la temperatura corporea e ciò causa orticaria. - L’orticaria acquagenica si manifesta dopo contatto con acqua di qualunque temperatura e indipendentemente dalle caratteristiche fisico-chimiche. Test: compressa di garza bagnata a 37°C applicata sul dorso per 30’. Fattore scatenante: antigene idrosolubile di origine epidermica che determina il rilascio di istamina da mastociti sensibilizzanti da IgE specifiche. L’orticaria acquagenica è molto grave perché causata dal semplice contatto con acqua a prescindere dalla temperatura. Malattia rara e invalidante, anche per bere è necessario usare una cannuccia per evitare il contatto dell’acqua con le labbra. Terapia: anti-H1, idrorepellenti. Esiste anche la sindrome orticaria da contatto (libro): la causa è spesso evidente ed unica, son rare le forme ad eziologia multipla. I pomfi compaiono dopo minuti o ore dal contatto, generalmente solo nella sede in cui il contatto è avvenuto. Il corteo sintomatologico è classificato in 4 stadi in base alla gravità: - Sintomi aspecifici (prurito, bruciore), orticaria localizzata; dermatite simil-eczematosa - Orticaria generalizzata - Asma, rinite, congiuntivite, sintomi GI e orofaringei - Anafilassi Le cause possono essere diverse: vegetali, animali (meduse, anemoni di mare), farmaci, sostanze chimiche, alimenti. In generale, si ritiene necessario e utile effettuare i test per le orticarie fisiche nel caso di orticaria cronica per la quale non si riesce a capire la causa. Libro: ORTICARIA-VASCULITE È una condizione a decorso cronico, in cui possono manifestarsi complicanze renali o polmonari. Clinica: i pomfi hanno durata superiore a 24h, possono essere accompagnati da bruciore e dolore più che da prurito e danno luogo a macule purpuriche o iperpigmentate. Eziopatogenesi: le macule iperpigmentate dei pomfi son provocate dalla deposizione di immunocomplessi nella parete delle venule post-capillari, essendo la patogenesi generalmente da attribuire ad un’immunoreazione patogena di tipo III. Il danno vasale che ne consegue consente la fuoriuscita di eritrociti che, permanendo per qualche tempo nel derma, danno origine alle lievi macule residue. L’orticaria-vasculite può essere idiopatica o può accompagnarsi a connettiviti (lupus eritematoso), infezioni (epatiti croniche), reazioni cutanee da farmaci. Terapia: se son presenti solo lesioni cutanee, il trattamento sintomatico si effettua con antistaminici o FANS. In caso di insuccesso: corticosteroidi o immunosoppressori per via sistemica. ANGIOEDEMA EREDITARIO Oltre alle forme di angioedema allergiche e non, associate ad orticaria o isolate, esistono anche forme ereditarie ed acquisite, dovute ad anomalie dell’inibitore di C1-esterasi. L’angioedema ereditario è una rara malattia provocata da un deficit genetico di questa esterasi e può essere mortale in caso di edema laringeo. Clinica: attacchi di angioedema localizzati a mani, piedi, viso, genitali, organi addominali (stomaco, intestino e vescica) o prime vie respiratorie (laringe). In caso di dolori intensi addominali e vomito, o edema laringeo, presentarsi immediatamente al pronto soccorso. Terapia: negl