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ASMA Y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA C A P Í T U LO 34 Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica Stacey L. Poznanski Aunque la mayoría de los ataques de asma son leves y reversibles, los ataques intensos pueden ser fatales y muchos pacientes desarrollan limitación crónica de flu...

ASMA Y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA C A P Í T U LO 34 Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica Stacey L. Poznanski Aunque la mayoría de los ataques de asma son leves y reversibles, los ataques intensos pueden ser fatales y muchos pacientes desarrollan limitación crónica de flujo de aire, de forma permanente, a través de las vías aéreas. El asma es la enfermedad crónica más común de la infancia, mientras que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) es una de las principales causas de muerte en el mundo. La COPD es la única causa principal de muerte que está aumentando en frecuencia, un fenómeno atribuido al abuso del tabaco. La prevalencia ha sido estable en los hombres, mientras que la prevalencia en mujeres se duplicó en las últimas décadas y ahora las mujeres representan >50% de muertes relacionadas con COPD. ■ CUADRO CLÍNICO El asma es un trastorno inflamatorio crónico asociado con hiperreactividad del árbol traqueobronquial y un continuo y agudo broncoespasmo y la inflamación de las vías respiratorias. La COPD tiene dos formas dominantes: a) enfisema pulmonar, definido en términos de anatomía patológica, caracterizado por la destrucción de bronquiolos y alveolos y, b) bronquitis crónica, definida en términos clínicos como una condición de exceso de secreción mucosa en el árbol bronquial, con una tos crónica productiva durante tres meses en cada uno de los dos años consecutivos. El Instituto Global de la Organización Mundial de la Salud para las enfermedades obstructivas del pulmón abarca ambos formas para la definición de COPD, así como las bronquiectasias y el asma, y reconoce que la mayoría de los pacientes tienen una combinación. Las exacerbaciones agudas de asma y COPD generalmente se asocian con desencadenantes tales como fumar, infecciones respiratorias, exposición a estímulos nocivos (p. ej., contaminantes, frío, estrés, antígenos o ejercicios), respuesta adversa a medicamentos (p. ej., descongestionantes, β-bloqueadores, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos), reacciones alérgicas, cambios hormonales durante el ciclo de la menstruación normal o embarazo, y el incumplimiento de las terapias prescritas. A pesar de que las exacerbaciones del asma se deben a limitaciones del flujo de aire espirado, exacerbaciones agudas de COPD se deben principalmente a la falta de coincidencia ventilación-perfusión. Clásicamente, los pacientes con exacerbaciones de asma o COPD se presentan con quejas de disnea, opresión en el pecho, sibilancias y tos. Los factores de riesgo para la muerte por asma, incluyen antecedentes de la agudización de exacerbación grave, ≥2 hospitalizaciones o >3 visitas a la unidad de emergencias por asma en el último año, consumo >2 recipientes de inhaladores de acción lenta de agonista β2 (SABA, short-acting β2 agonist), bajo nivel socioeconómico, estado o historial de uso de drogas ilícitas o enfermedad psiquiátrica. El examen físico muestra sibilancias con espiración prolongada. Las sibilancias no se correlacionan con el grado de obstrucción del flujo de aire; un “pecho silencioso” puede indicar una restricción extensa del flujo de aire. Los pacientes con ataques intensos pueden estar sentados o de pie, con postura hacia adelante, con exhalación de labio fruncido, uso muscular accesorio, respiraciones paradójicas y diaforesis. Se puede ver pulso paradójico de 20 mm Hg o superior. La obstrucción severa del flujo de aire y el desequilibrio de ventilación/perfusión pueden causar hipoxia e hipercapnia. La hipoxia se caracteriza por taquipnea, cianosis, agitación, aprensión, taquicardia e hipertensión. Los signos de hipercapnia incluyen confusión, temblor, plétora, estupor, 214 SECCIÓN 5 Emergencias pulmonares hipopnea y apnea. La falla respiratoria inminente puede ser señalada por una alteración en el estado mental, letargo, ausencia total o mínima de los ruidos respiratorios, acidosis, empeoramiento de la hipoxia e hipercapnia. ■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico de asma o COPD en la unidad de emergencias generalmente se realiza clínicamente, aunque los signos y los síntomas no siempre se correlacionan bien con la gravedad de la obstrucción del flujo de aire. La gravedad se puede medir de manera más objetiva por el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1, forced expiratory volume in 1) y máxima velocidad espiratoria de flujo (PEFR, peak expiratory flow rate) en pacientes cooperativos. Un FEV1 o una PEFR <40% de los pacientes pronosticados como asmáticos indica una exacerbación grave. La pulsioximetría es un medio rápido, fácil y no invasivo para evaluar y controlar la saturación de oxígeno durante el tratamiento, pero no ayuda a predecir resultados clínicos y no puede predecir hipercapnia o acidosis. El gas en sangre arterial (ABG, arterial blood gas) no es necesario en la mayoría de los pacientes con leves a moderadas exacerbaciones y deben reservarse para la evaluación de hipercapnia y acidosis en casos graves. La hipercapnia compensada y la hipoxia son comunes en pacientes con COPD; la comparación con los valores ABG previos es útil. Normal o presión arterial de CO2 elevada en el contexto de un ataque asmático agudo y grave es un hallazgo ominoso ya que indica fatiga respiratoria. El asma y la COPD pueden coexistir o confundirse la una con la otra; esto es especialmente cierto en las mujeres. El desafío diagnóstico inmediato es separar estos diagnósticos de otras emergencias respiratorias graves. Los imitadores importantes de la COPD y el asma incluyen insuficiencia cardiaca aguda, obstrucción de la vía aérea superior, embolia pulmonar, aspiración, obstrucción/masa endobronquial, enfermedad pulmonar intersticial y disfunción de las cuerdas vocales. La insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive heart failure) comúnmente coexiste o imita la COPD y también puede causar sibilancias. Radiografía de tórax, péptido natriurético cerebral (BNP, brain natriuretic peptide) y signos de sobrecarga de líquidos (distensión venosa yugular o reflujo hepatoyugular) ayudan a diferenciar la COPD de CHF. La radiografía de tórax se puede utilizar para diagnosticar complicaciones como la neumonía y neumotórax, pero no está indicada de rutina en exacerbaciones de leves a moderadas del asma. Los electrocardiogramas son útiles para identificar disritmias o sospecha de lesión isquémica en la población de pacientes apropiados. Un alto índice de sospecha es necesario para descartar una embolia pulmonar. ■ CUIDADO Y DISPOSICIÓN EN LA UNIDAD DE EMERGENCIAS El tratamiento puede coincidir con o adelantarse a la historia en pacientes con forma aguda disneica, ya que los pacientes pueden descompensarse rápidamente. 1. Administre oxígeno suplementario para mantener saturación de oxígeno por encima de 90%. Se recomienda precaución, ya que el oxígeno puede exacerbar la hipercapnia en el contexto de una COPD. Controle de cerca la saturación de oxígeno y CO2 al final de la espiración y monitoreo de gases sanguíneos venosos, como está indicado. 2. Los agonistas β-adrenérgicos de acción corta (SABA, Short-acting β-adrenergic agonists) son agentes de primera línea utilizados para tratar el broncoespasmo agudo en la COPD y el asma. Son preferidos en formas de aerosol (por nebulizador o inhalador de dosis medida con un espaciador) para minimizar la toxicidad sistémica. Sulfato de albuterol 2.5 a 5 mg es el agente más común usado. Administrar una dosis cada 20 minutos para tres dosis, luego de 2.5 a 10 mg cada 1 a 4 horas según sea necesario, o CAPÍTULO 34 Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica 215 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. de forma de nebulización continua (10 a 15 mg/h), ajuste del tratamiento a la respuesta clínica y signos de toxicidad (taquicardia, hipertensión y palpitaciones). Terbutalina 0.25 mg o epinefrina 1:1 000 0.3 a 0.5 mg) cada 20 minutos en tres dosis subcutáneas, puede administrarse a pacientes que no toleran terapia aerosolizada. La epinefrina debe usarse con precaución en presencia de enfermedad cardiovascular subyacente. Los anticolinérgicos son adyuvantes útiles para el efecto en las grandes vías respiratorias. Ipratropio nebulizado (0.5 mg = 2.5 mL) agregado a SABA cada 20 minutos por tres dosis, luego, según sea necesario, puede mejorar la broncodilatación y disminuir la necesidad de hospitalización. Administre corticoesteroides en el servicio de urgencias a pacientes con exacerbaciones de asma y COPD. La dosis inicial es equivalente a 40 a 60 mg de prednisona. Ni la elección del esteroide ni la vía de administración es algo crítico. Si el paciente no puede tomar medicamentos orales, por vía intravenosa se puede usar metilprednisolona 1 mg/kg. Dosis adicionales pueden ser administradas cada 4 a 6 horas. Los esteroides inhalados no están indicados para el tratamiento de síntomas agudos. Administre antibióticos dirigidos a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis a pacientes con exacerbación de la COPD que tienen un cambio en el volumen o la purulencia del esputo. Comúnmente los agentes usados incluyen doxiciclina, los macrólidos (azitromicina), o amoxicilina con o sin ácido clavulánico. El uso de antibióticos en el asma debe reservarse para infecciones bacterianas concurrentes tales como neumonía. Administrar sulfato de magnesio intravenoso (1 a 2 g durante 30 minutos) a pacientes con exacerbaciones intensas de asma (FEV1 <25% pronosticado). El sulfato de magnesio no se recomienda para exacerbaciones del asma leve o moderada y no deben ser sustituidas por regímenes estándares. La evidencia actual no respalda su uso en las exacerbaciones de la COPD. La ventilación mecánica es necesaria en pacientes con fatiga de los músculos respiratorios, acidosis respiratoria, estado mental alterado o hipoxia refractaria a terapias estándar. La ventilación de presión parcial no invasiva (NPPV, noninvasive partial pressure ventilation) se ha convertido en una alternativa útil a la intubación y ventilación invasiva. La NPPV reduce las tasas de intubación, mortalidad a corto plazo y duración de la hospitalización en la COPD. La NPPV puede darse de forma continua. Presión positiva de la vía aérea (CPAP, continuous positive airway pressure) o presión positiva en la vía aérea en dos niveles (BiPAP, bilevel positive airway pressure). La BiPAP tiene la ventaja de reducir el trabajo de la respiración. La CPAP se titula hasta 15 cm H2O, mientras que la configuración BiPAP se encuentra entre 8 y 20 cm H2O para inspiración y 4 y 15 cm H2O para espiración. Es probable que la ventilación de presión parcial no invasiva (NPPV) falle cuando el ajuste de la máscara es deficiente o cuando el paciente no puede cooperar con (o tolera) la ventilación de presión parcial no invasiva (NPPV), está obnubilado, no puede despejar las secreciones de las vías respiratorias, o es hemodinámicamente inestable. Cuando la ventilación de presión parcial no invasiva no es una opción viable, está indicada la intubación oral. Caudales rápidos inspiratorios a una frecuencia respiratoria reducida (12 a 14 respiraciones/min), más una fase espiratoria adecuada, pueden ayudar a reducir el atrapamiento de aire y el trauma de presión subsecuente. La terapia es guiada por pulsioximetría, capnografía y resultados de ABG. Continuar la sedación y la terapia para broncoespasmo después de que el paciente haya sido sometido a ventilación mecánica, el propósito de la ventilación mecánica es eliminar el trabajo de respirar y habilitar el descanso. La ventilación mecánica en sí misma no alivia la obstrucción del flujo de aire. La ketamina ha sido reportada como terapia para el asma refractaria, pero faltan estudios controlados. Una dosis en bulbo IV de 0.2 mg/kg seguida por una infusión de 216 SECCIÓN 5 Emergencias pulmonares 10. 11. 12. 13. 14. 0.5 mg/kg/h es usada a veces; la ketamina es también un buen agente si la intubación es necesaria. Los criterios de ingreso para los pacientes con asma incluyen el fracaso de tratamiento en pacientes ambulatorios, disnea persistente o que empeora, PEFR o FEV1 <40% de predicción, hipoxia, hipercapnia y estado mental alterado; la presencia de las comorbilidades aumenta la probabilidad de necesidad de ingreso. Comparado con los asmáticos, los pacientes con exacerbaciones agudas de COPD tienen más probabilidades de requerir ingreso. Las indicaciones para la admisión de COPD incluyen falla terapéutica, exacerbaciones frecuentes o recaída después del tratamiento de emergencia, disnea grave, comorbilidades significativas, arritmias, mayores de edad, apoyo domiciliario insuficiente, empeoramiento de la hipoxia y la hipercapnia con acidosis y deterioro del estado mental. Agentes de beneficio incierto o sin beneficio: En ausencia de intubación, los sedantes, hipnóticos así como otros medicamentos que deprimen el impulso respiratorio generalmente están contraindicados. Los datos que respaldan las metilxantinas en el asma aguda o la COPD son conflictivos; estos medicamentos tienen importantes efectos secundarios, y deberían ser una opción de tercera línea en el mejor de los casos. Los betabloqueadores pueden exacerbar el broncoespasmo. Los antihistamínicos y descongestionantes deben ser evitados ya que disminuyen el aclaramiento de las vías respiratorias y las secreciones. Los mucolíticos también deben ser retenidos; ellos pueden exacerbar broncoespasmo. Los modificadores de mastocitos y leucotrienos no tienen ningún rol en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de asma o COPD. Una mezcla a 80%: 20% de helio y oxígeno (Heliox) puede reducir la resistencia de las vías respiratorias y ayudar en el suministro de medicamentos en el paciente con exacerbación intensa del asma; sin embargo, no evita la intubación de forma confiable, cambiar las tasas de admisión o disminuir la mortalidad. Se debe tener cuidado en el paciente dependiente de oxígeno desde la administración de Heliox ya que puede implicar una FiO2 menor a 21%. Administre un ciclo de 5 a 10 días de esteroides orales (prednisona 40 a 60 mg/dosis) a pacientes que mejoran lo suficiente como para ser dados de alta en el hogar. Considere agregar corticoesteroides inhalados para pacientes asmáticos con síntomas crónicos. Se debe organizar una atención de seguimiento cercana para el alta a fin de garantizar la resolución de la exacerbación y revisión del manejo del plan. A pesar de la terapia apropiada, estos pacientes tienen altas tasas de recaída. La educación del paciente con asma y COPD antes del alta (es decir, revisión de medicamentos, técnicas de inhalación, uso de mediciones de PEFR, evitación de estímulos nocivos y necesidad de seguimiento) debe ser una parte integral de la atención de urgencias. ■ LECTURAS ADICIONALES Para mayor información: Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study. Guide, 8th ed., véase capítulo 69: “Acute Asthma”, por Rita K. Cydulka; capítulo 70: “Chronic Obstructive Pulmonary Disease”, por Rita K. Cydulka y Craig G. Bates.