Retina - Oftalmología PDF

Oftalmología Oftalmología CAPÍTULO 12 RETINA enfermedad pueden afectar la calidad visual de forma irreversible, generando disminución de la AV, metamorfopsias y escotomas centrales. Dr. René Moya, Dr. Mauricio Lopez, Dr.Alejandro Salinas, Dr.Daniel Vara, Dr. Felipe Morera S., Dr.Tomás Gonzale...

Oftalmología Oftalmología CAPÍTULO 12 RETINA enfermedad pueden afectar la calidad visual de forma irreversible, generando disminución de la AV, metamorfopsias y escotomas centrales. Dr. René Moya, Dr. Mauricio Lopez, Dr.Alejandro Salinas, Dr.Daniel Vara, Dr. Felipe Morera S., Dr.Tomás Gonzalez Rodrigo Candia Ch. Dr. Nathan Dukes Tratamiento: Actualmente no existe un tratamiento específico para esta enfermedad. Consumir dietas saludables, no fumar y evitar el sedentarismo son parte importante de las recomendaciones a estos pacientes. Multivitamínicos en dosis específicas han logrado demostrar una discreta disminución de la progresión de esta enfermedad. Los antiangiogénicos han demostrado gran utilidad en los pacientes con DMRE húmeda, cambiando el pronóstico visual de estos pacientes. Anatomía de la Retina La retina es una estructura trasparente y delgada que se origina embriológicamente desde la capa externa e interna de la copa óptica, generando, entre los 25 a 35 días post fecundación, 2 estructuras bien definidas; la retina neurosensorial (RN), la cual contiene 9 capas internas, y el epitelio pigmentario de la retina (EPR), siendo esta la capa más externa. Los principales elementos topográficos de la retina y cavidad vítrea son: 1. Mácula Se ubica dentro de las arcadas vasculares temporales con un tamaño aproximado de 5 a 6 mm, constituida principalmente por conos y escasos bastones. En la región central se encuentra la fóvea con un tamaño aproximado de 1,5 mm, con una concentración mucho mayor de conos, lo que genera una visión de alta definición. 2. Retina periférica Se extiende por fuera de las arcadas vasculares hasta la ora serrata. Este segmento contiene poca densidad de conos y una mayor densidad de bastones. 3. Vítreo El espacio vítreo se genera por dentro de la cavidad del globo ocular, presenta un volumen aproximado de 4 ml y representa los 4/5 del volumen ocular. Es una sustancia gelatinosa conformada casi en un 99% por agua, ácido hialurónico y colágeno tipo II. El vítreo se encuentra firmemente adherido a la ora serrata (base vítrea), disco óptico y vasos retinales. Cumple una importante función en el metabolismo de tejidos oculares, ya que es la vía de distribución de metabolitos usados por el cristalino, cuerpo ciliar y retina. Drusas maculares en DMRE Desprendimiento de Retina Se define como la separación entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina (EPR) subyacente. La incidencia del desprendimiento de retina es de 0,03-0,1%. Su frecuencia es mayor entre varones alrededor de la tercera edad debido a que existe una mayor frecuencia de desprendimiento de vítreo posterior (DVP). La incidencia en pacientes miopes es superior; se sitúa entre 0,7-6%. La irrigación retinal tiene dos orígenes, siendo el tercio externo dependiente de la coroides, y los 2/3 internos de los vasos retinales que se originan de la arteria central de la retina. Aproximadamente un 15% de los pacientes que han experimentado un desprendimiento de retina en un ojo, pueden desarrollarlo también en el ojo contralateral. Principales Patologías Retinales: Aproximadamente, el 50% de los pacientes refieren sintomatología previa que puede ir de días a horas antes de presentar el desprendimiento de retina. Dentro de los principales síntomas destacan: Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE) Dentro de los cambios que podemos encontrar a nivel retinal por el envejecimiento se encuentran la disminución de los fotoreceptores, alteraciones del EPR, acumulación de cuerpos residuales en la membrana basal, entre otros. Cuando los cambios se acompañan de una atrofia del EPR (presencia de drusas), y/o la presencia de membranas neovasculares (MNV), nos encontramos frente a una DMRE. La mayoría de los pacientes presentan enfermedades leves o moderadas (DMRE seca), las cuales evidencian una distribución de drusas (depósito de lípidos y fosfolípidos) en el polo posterior sin mayor compromiso macular central. Sin embargo, en formas más avanzadas, evidenciamos compromiso de la región foveolar (DMRE seca severa) o la presencia de una MNV (DMRE húmeda). Estas últimas presentaciones de la • • • • Fotopsias (visión de luces brillantes, como flash) Miodesopsias o entopsias (moscas volantes) Compromiso de campo visual Disminución de visión Debemos recordar que el desprendimiento de retina es indoloro y no presenta ojo rojo en sus etapas iniciales. 55 Oftalmología La derivación, diagnóstico y tratamiento precoz mejora de forma considerable el pronóstico visual del paciente. En caso de no ser manejado de forma perentoria, las células gliales, EPR y fibroblastos, generan un proceso conocido como proliferación vitreoretinal, empeorando de forma importante el pronóstico visual y anatómico. Desprendimiento exudativo o seroso Es el menos frecuente. La retina se desprende por procesos proliferativos de los vasos coroídeos. Dichos vasos pueden filtrar en diversas patologías oculares, tales como coriorretinopatía serosa central y vasculitis, entre otras. El líquido filtrado se ubica entre el EPR y la retina neurosensorial, generando el DR. Con frecuencia el tratamiento indicado en estos casos es el de la enfermedad de base. Tipos de desprendimiento retiniano Dependiendo del mecanismo causal, existen 3 tipos básicos de desprendimiento de retina, los cuales se presentan a continuación en orden de mayor a menor frecuencia: El tratamiento va orientado a tratar la causa y la eliminación del líquido subretinal. El tiempo óptimo de manejo es entre los 15 a 20 días desde que se produce el DR. El tratamiento tiene éxito anatómico (retina re-aplicada) en el 90% de los casos, y una agudeza visual final de 20/20 a 20/50 en más del 50% de ellos. Desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) Como lo indica su nombre (rhegma significa desgarro), se origina por un desgarro o rotura que afecta a todas las capas de la retina. Este permite la entrada y acúmulo de líquido subretinal (LSR), el cual genera una separación del EPR y la retina neurosensorial. Tipos de cirugías en DR: Explante escleral o cirugía clásica Consiste en colocar un explante, generalmente de silicona, en el sector de la esclera donde se ubica el desgarro, o en 360º (cerclaje o banda), cuya finalidad es crear una indentación de la esclera bajo el desgarro o agujero. Posteriormente, se debe utilizar láser o crioterapia para crear una cicatríz en la zona del desgarro. Su tasa de éxito es de alrededor del 90%. Retinopexia Pneumática Consiste en la inyección con aguja pequeña (26 o 30 G) de una burbuja de gas expansible asociado habitualmente a crioterapia para sellar la rotura. Su mayor ventaja, es que es mínimamente invasivo. Se utiliza principalmente con DRR con desgarros superiores. El éxito de esta cirugía es de 80% con sólo un procedimiento y se eleva al 98% si se repite. Vitrectomía Esta técnica consiste en entrar a la cavidad vítrea y sacar la mayor cantidad de vítreo de manera de liberar la tracción que produce sobre la retina. Esta técnica ha desplazado a la cirugía clásica en la mayoría de los casos. Se utiliza habitualmente para casos complejos. Se reaplica la retina durante el intraoperatorio y se realiza láser o crioterapia para sellar la o las lesiones. Su porcentaje de éxito es, al igual que las técnicas anteriores, de alrededor del 90%. Su principal complicación es la aparición de catarata en el postoperatorio y el aumento de la presión intraocular. Mecanismo de desprendimiento de retina regmatógeno Desprendimiento traccional Se produce por la tracción del humor vítreo o por una proliferación vítreo retinal sobre la retina. A diferencia del DRR, no es necesario la presencia de roturas retinales. Los pacientes con retinopatía diabética proliferativa están especialmente predispuestos a este tipo de DR. Fondo de Ojo (FO) Es la visualización directa de la retina, sus vasos y nervio óptico que se puede realizar por visión monocular directa o binocular indirecta. En el examen es importante de definir la presencia y características del rojo pupilar, la que indica, entre otros, la ausencia de opacidades de medios (hemovítreo, catarata, etc.). Con el oftalmoscopio directo (monocular) se puede observar el polo posterior, el cual incluye el nervio óptico, las arcadas vasculares y la región macular. Se puede realizar sin necesidad de dilatar la pupila del paciente. Desprendimiento de Retina Traccional El oftalmoscopio binocular indirecto se utiliza para la revisión de la retina periférica hasta la ora serrata. Requiere dilatar la pupila del paciente y un examinador experimentado. 56