Cuadernos Psiquiatría Comunitaria, Vol. 1, Núm. 2, 2001 PDF

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria, Vol.1, N.º 2, pp. 90 - 90, 2001 Consejo de redacción: Víctor Aparicio Basauri, José Filgueira Lois, Juan José Martínez Jambrina, Alberto Durán Rivas © Copyright 2001: Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental- Profesionales de la Salud Mental (Asociació...

Cuad. Vol.1, N.º 2, pp. 90 - 90, 2001 Consejo de redacción: Víctor Aparicio Martínez Jambrina, Alberto Durán Rivas © Copyright 2001: Asociación Asturiana Profesionales de la Salud Mental (Asociación Camino de Rubín s/n. Edificio Teatinos e-mail: [email protected] de Hegel.Magritte (1958). Colección privada parte de esta publicación puede ser reproducida, alguno, electrónico o mecánico, incluyendo sistema de recuperación de almacenaje de por escrito del titular del Copyright. - Padre Suárez, 2 - Oviedo opinión que libremente exponen en sus artículos Cuad. Psiquiatr. Comunitaria, Vol.1, N.º 2, pp. 91 - 91, 2001 Vol. 1 - Núm. 2 - 2001 ................................... 93 de salud mental ........................... 94 española Basauri............................. 100 de seguridad ........................... 107 mental ............... 113 atención psiquiátrica ......................... 122 hospital central de Asturias R. Álvarez Suárez y M. O. Alcelay Laso..... 140 .................... 146 148 ...................... 150 Comunitaria recoge los manuscritos de de “Ley y Etica en salud mental”, que se cele- y salud mental y que organizó la Asociación Mental” (AEN) a finales de 1999 , en el (SESPA).El número anterior recogía el informado en la Fernández Estudios mental.Asturias prefieren llamar los bioeticistas en la rela- ción clínica (Gracia, 1998). consenti- CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ESPAÑA Formalmente se introduce en el año 1986 con la promulgación de la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril de 1986). En su artículo 10 se señalan los dere- chos y las obligaciones de los usuarios de los servicios públicos. Entre estos derechos está el respeto a la dignidad e intimidad, la confi- dencialidad, el consentimiento informado, etc. Los requisitos que plantea el consenti- miento informado son, en primer lugar, la necesidad de información, entendida como un proceso continuo. En el art. 10, apart. 5, la citada Ley dice que el paciente tiene dere- cho "a que se le dé en términos compren- sibles, a él y a sus familiares allegados, in- formación completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo dia- gnóstico y alternativas de tratamiento". En segundo lugar, la Ley establece que es el paciente el depositario de la capacidad de decisión. El apartado sexto indica que el pa- ciente tiene derecho "a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excep- informado en la práctica de salud mental 95 Se enfatiza la información al paciente en ese momento. El modelo de proceso se basa en la idea de la participación activa del paciente en la toma de decisiones, y consiste básicamen- te en un diálogo e intercambio continuo de in- formación relevante entre el clínico y el pa- ciente mientras dure la atención sanitaria. El modelo puntual se apoya sobre todo en los formularios de consentimiento, en los que se señalan todos los riesgos posibles ante un procedimiento diagnóstico o terapéutico. Cuando, en realidad, la mayoría de los riesgos están en función del estado de salud del pa- ciente. No son, ni siquiera, documentos adap- tados a su situación. Este modelo puede tener sentido en especialidades como la radiología o anestesia, en las que el contacto con el pa- ciente es escaso, pero no en el resto de las es- pecialidades médicas. Especialmente en salud mental, donde es fundamental la rela- ción entre el terapeuta y el paciente. En resumen, el consentimiento informado aplicado de esta forma tiene, en mi opinión, un impacto negativo sobre el paciente, le crea más ansiedad y genera una mayor descon- fianza en la relación clínica. Este modelo sirve únicamente como instrumento de defen- sa para los profesionales sanitarios. ju- EL CONSENTIMIENTO INFORMA- DO EN SALUD MENTAL se imprime La salud mental, como cualquier otra prác- tica clínica no puede estar, en principio, al margen de este modelo de relación que impli- ca el consentimiento informado. Su aplicación en salud mental plantea problemas añadidos ya que el paciente con un trastorno mental no siempre está en condiciones de decidir de forma competente respecto al cuidado de su propia salud o del cuidado de sí mismo. Esto plantea el problema de la valoración de la competencia del paciente. Su valoración no puede hacerse en términos dicotómicos: com- petente/ incompetente. Es una cuestión de M. Eugenia Díez Fernández contraproducente darle información sobre el mismo, aunque la práctica demuestre lo contrario (Espinosa, 1996). Este hecho se explica porque la cuestión del consentimiento informado no surge de la propia cultura de la práctica psiquiátrica sino que proviene, como señalaba antes, del movimiento de reivindicación de los dere- chos civiles. son las EL CONSENTIMIENTO INFOR- MADO EN EL COLECTIVO DE PACIENTES CRÓNICOS En la práctica psiquiátrica, el consenti- miento informado tiene un menor cumpli- miento en el colectivo de pacientes crónicos. Una de las razones es que este colectivo, a diferencia de otros usuarios que vemos en los servicios de salud mental, tienen un escaso poder a la hora de ejercer sus dere- chos como usuarios, por su alta vulnerabili- dad psicosocial. En este tipo de pacientes, con frecuencia, la aplicación de tratamientos psicofarma- cológicos, las medicaciones depot, las intervenciones de tipo psicosocial o las propuestas de participación en programas de rehabilitación se realizan con escasa partici- pación del paciente, sin tener en cuenta la propia opinión y el consentimiento del pa- ciente. Son intervenciones que no están en- marcadas en una especificación de objeti- vos, donde no hay una información amplia y suficiente sobre el sentido y las razones de las intervenciones propuestas. En muchos casos, informaciones tan ele- mentales como información sobre los efec- tos secundarios de la medicación, o por qué unos tratamientos y no otros son conve- nientes en su caso, no se suelen realizar. Muchas de estas intervenciones, sobre todo aquellas de tipo psicosocial, ni siquiera se recogen en la historia clínica del paciente. Estas propuestas e intervenciones, plan- informado en la práctica de salud mental 97 En algunos servicios, el acuerdo es solamen- te verbal, mientras que en otros, los pa- cientes al ingresar deben firmar un docu- mento para dejar constancia de la voluntariedad del ingreso. Algunos autores estiman que ciertos ingre- sos considerados voluntarios no deberían considerarse como tales, ya que los pacientes pueden ser incompetentes para prestar su consentimiento (Roda, 1994). Esto es espe- cialmente preocupante en el caso de clínicas privadas. Este tema fue analizado en el Estudio del Defensor del Pueblo sobre la situación jurí- dica y asistencial del enfermo mental, en el que se "alude a la ausencia de criterios ge- nerales e instrucciones por parte de las ad- ministraciones sanitarias sobre las cautelas o garantías en relación a los ingresos volunta- rios en las unidades de hospitalización psi- quiátrica". En los internamientos voluntarios, la apli- cación del consentimiento informado de- bería ser una práctica habitual, teniendo en cuenta que se precisa, en determinados casos, la valoración de la competencia para el consentimiento. En estos internamientos, ante las propues- tas terapéuticas o procedimientos diagnósti- cos, el paciente puede aceptarlo, o incluso tiene el derecho a rechazar el tratamiento que se le quiere aplicar, sin que ello suponga, como dice la Ley General de Sanidad, que se le dé el alta inmediatamente. También tiene el derecho a que se le oferten otras alternativa, si es que las hay. Puede plantearse la situación de que en un ingreso voluntario se produzca un agrava- miento psicopatológico que haga preciso continuar la hospitalización y, ante el recha- zo del paciente, sea necesario reconvertir el internamiento en involuntario, necesitando para ello la autorización judicial. En el caso de los internamientos involun- tarios, el consentimiento informado es más complejo porque de entrada ya hay una in- M. Eugenia Díez Fernández petentes, quién da la autorización?. Anteriormente señalaba que en nuestro país no tenemos una normativa específica sobre los tratamientos forzosos. Al contra- rio, que en otros paises que sí cuentan con una regulación amplia aunque, en algunos casos muy controvertida como en los EE.UU. En este país, desde la década de los años se- tenta, la legislación recoge el derecho de los pacientes, bajo determinadas circunstancias, a rechazar el tratamiento (Filgueira, 1990). En uno de los casos que se conoce popular- mente como la "Decisión de Rogers", el Tribunal Supremo de Massachusetts (1983), llega a las siguientes conclusiones: psicosis Un paciente mental ingresado de manera forzosa está capacitado y tiene derecho a tomar decisiones de cara al tratamiento, in- cluso rechazarlo, hasta que o a menos que dicho paciente sea declarado incapaz por un Juez. Si un paciente es declarado incapaz, el Juez tomará la decisión con los criterios de juicio sustitutorio, esto es, si el paciente, caso de estar capacitado, habría consentido a la admi- nistración de fármacos antipsicóticos. El uso de fármacos antipsicóticos sin regla- mentación judicial está permitido sólo en casos muy concretos de emergencia y para la prevención del "deterioro inmediato" sus- tancial e irreversible por una enfermedad mental grave. Si no se trata de un caso urgente, donde esté permitido el tratamiento forzoso a corto plazo, el personal del hospital debe llevar al Tribunal a todo paciente que sospeche inca- paz. Aunque la cuestión se plantea cuando un pa- ciente rechaza el tratamiento, incluso un pa- ciente que lo consienta, si es incapaz, re- quiere la decisión judicial. para poder Esta sentencia, como puede deducirse fá- cilmente, fue muy controvertida porque, informado en la práctica de salud mental 99 Primer congreso de la asociación gallega de salud mental. Orense. GRACIA, D. (1998). Prólogo. En: J. Sánchez Caro y J. Sánchez Caro. Consentimiento informado y psi- quiatría. Madrid: Mapfre. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO (1986). Ley General de Sanidad. Madrid. ROBLES, A. (1994). Consentimiento informado en salud mental. Ponencia presentada en las Jornadas sobre responsabilidad, derechos y protección en salud mental en el ámbito europeo, organizadas por el Comité Europeo de Derecho, Etica y Psiquiatría, en Madrid. RODA GARCÍA, L. (1994). El internamiento for- zoso del artículo 211 del Código Civil: entre la in- eficacia y las oportunidades perdidas. En: M.E. Diez Fernández (Comp.). Legislación, Derechos y Salud Mental. Oviedo: Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias. ROIG SALAS, A. (1983). Dossier: legislación psi- quiátrica. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 8, 133-144. ROIG SALAS, A. (1985). Coacción y privación de libertad en la asistencia psiquiátrica. Jornadas Asturianas sobre "Enfermedad Mental y Ley". Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias. mental. En SÁNCHEZ-CARO, J. Y SÁNCHEZ-CARO, J. (1998). Consentimiento informado y psiquiatría. Madrid: Mapfre. SIMÓN, D. SIMÓN, P. RODRIGUEZ, A. Y CONCHEIRO, L. (1992). El consentimiento infor- mado en psiquiatría. Anales de Psiquiatría, 8, 245- 252. SIMÓN P. Y CONCHEIRO, L. (1993). El consenti- miento informado: teoría y práctica (I). Medicina Clínica, 100, 659-663. psiquiátrica Servicio Mental. Asturias Centro Colaborador OMS Mental.Asturias La frontera entre ambas disciplinas, sus objetos de estudio y sus instrumentos opera- tivos se irán modificando, unas veces convergiendo y otras distanciándose, según los esquemas de pensamiento y la dinámica social del momento histórico dado. La reflexión sobre la evolución en la le- gislación asistencial es una reflexión sobre los mismos conceptos de nuestra disciplina y a la vez sobre la dirección en la manera de interpretar fenómenos de la realidad social desde la salud. que ya DERECHO Y PSIQUIATRÍA De manera genérica se entiende por Derecho el conjunto de principios, precep- tos, normas y reglas dotadas de sanción coercitiva que regulan de una parte las rela- ciones de los individuos que viven y se de- senvuelven en sociedad, y de otra la organi- zación de la sociedad misma con la finalidad de asegurar así la convivencia y armonía tanto del bien individual como del bien común o social. Podemos decir que el Derecho constituye el gran depósito de jui- asistencial psiquiátrica española 101 su ejercicio están presentes no solo conoci- mientos médicos, también valores sociales sobre lo que es normal y legislación sobre la conducta. Cada concepto de ella va a ser fruto de la confrontación con la realidad médica, social y jurídica. La enfermedad mental ha ido modificando su definición (sin que aún hoy se disponga de una satis- factoria) y sus límites han ido variando en función de la imagen social sobre la locura y de la valoración que sobre ella ha hecho la ley. Podemos cuando menos decir, parafra- seando a Ortega y Gasset 5 que es una “cien- cia problemática”. La práctica de la psiquiatría irá modi- ficándose por todo ello. Para cada cambio en su praxis influyen o se dan tres cues- tiones: a-. Nacimiento, desarrollo y confron- tación de ideologías. b-. Conjunción, madu- ración e inscripción en la práctica y c-. Reconocimiento y sanción legal de ello. La acción de reglamentar una ley consti- tuye una técnica universal de derecho públi- co que supone concretar una cuestión gené- rica por medio de normas objetivas, e implica ordenar y sistematizar ciertas pautas. Con tal fin, se emiten instrucciones o reglamentos que conforman el derecho complementario de la ley, con su misma fuerza imperativa y decisivas para su inter- pretación. Tal como ha sido señalado por la OPS-OMS, en el caso de la atención psi- quiátrica estas instrucciones son sumamente importantes para la eficacia de la norma san- cionada. De todo ello se desprende que el estudio de las normas jurídicas positivas (por su carácter a la vez de reflejo y modelo) tanto en su funcionamiento como en su aplicación, no es patrimonio de los profesionales del de- recho sino de toda persona interesada en la evolución jurídica y social de su comunidad. El derecho va constatando lo que la psiquia- tría va siendo desde el punto de vista ideoló- gico y de ahí la importancia del estudio de las legislaciones. Sánchez Gutiérrez. V. Aparicio Basauri el anterior trabajo citado de la OPS-OMS 9 con su función instrumental y su función substancial. En España, en estos momentos no existe una legislación especifica psiquiátrica y el internamiento psiquiátrico se regula por las leyes ordinarias. Sin embargo, para entender esta opción ( que se aleja de la situación de otros países europeos con legislaciones espe- cificas) deberemos ver el contexto en que surge y seguiremos como método una serie de indicadores que fueron sugeridos por la OMS 10 para evaluar el estatus de las legisla- ciones de salud mental de un país. Esta me- todología considera que el derecho positivo nace de la vida social y por lo tanto no puede ser comprendido desconectado de ella; su es- tudio debe ser a la vez dogmático, sistemáti- co e histórico. Para acercarnos en ese estudio “contex- tualizado” de las normas analizaremos: 1-Contexto Socio-Político (año de promulga- ción, momento social, etc.) 2-Contexto Asistencial 3-Grupos de Presión 4-Análisis texto legal (procedimientos para la hospitalización, voluntariedad, etc.) 5-Valoración Global Comprende 1- CONTEXTO SOCIO-POLÍTICO Tras la dictadura en España se promulga la Constitución de 1978 en el periodo cono- cido como de “Transición Democrática”. A partir de ella ningún ciudadano puede ser privado de su libertad, ni obligado a ningún tratamiento médico salvo por disposición legal y en este caso respetando las garantías establecidas. (Art. 17.1). De igual manera se reconoce el derecho a la salud (Art.43.1) y el enfermo mental es en primer lugar sujeto o titular de derechos ( Art. 49). En 1982 con la llegada del Partido Socialista al gobierno de la nación, se inician una serie de cambios legislativos de los asistencial psiquiátrica española 103 con movimientos europeos similares, pero sobre todo una influencia determinante del movimiento italiano de “Psiquiatría Alternativa” que lideraba Franco Basaglia. Lo que había comenzado como un movi- miento crítico fue madurando, primero con ideas de la psiquiatría comunitaria y poste- riormente con una formulación mas sólida de un modelo desinstitucionalizador y experien- cias de cambio asistencial en distintos lu- gares del país. Al iniciarse la década de los ochenta existía una conciencia social sobre la necesidad del cambio en materia de asis- tencia psiquiátrica y un movimiento que rei- vindicaba un modelo asistencial desinstitu- cionalizador e integrado en la red sanitaria general; sólo faltaba un gobierno que in- cluyera este tema en su pólitica sanitaria y un parlamento que modificara las leyes en esta materia. Esta serie de cambios legislativos se produjeron en lo que se ha llamado la “Reforma Psiquiátrica de 1985” 12. En 1985 aparece el “Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica” (creada por Orden Ministerial el 27-Julio de 1983) donde se explícita el modelo asistencial a seguir en política de salud mental. En 1986 aparece la “Ley General de Sanidad” que dará estatuto legal a estos prin- cipios y otorga a las Comunidades Autónomas la responsabilidad en su regula- ción e implementación. La ley general de Sanidad tan sólo dedica el artículo 20 al tema de la salud mental, señalando la integración de la hospitalización psiquiátrica dentro de los hospitales generales y la importancia del tratamiento ambulatorio. Asimismo, se apun- taba el papel a jugar por la atención primaria en salud mental y la necesidad del desarrollo de programas de rehabilitación y reinserción social. Ese mismo año en Asturias, primera Comunidad cuyo gobierno regional inicia la reforma administrativa, se normativiza a través del “Decreto sobre Organización y Sánchez Gutiérrez. V. Aparicio Basauri país y la confluencia con el movimiento crí- tico de reforma en la justicia 16 posibilitarían el nuevo marco legislativo en la unanimidad de modificar la legislación psiquiátrica. Muchos profesionales de estos movimien- tos asociativos de la salud mental y de la jus- ticia accederían a puestos de responsabilidad en los gobiernos autonómicos y estatal y harían política en este sentido. El nuevo gobierno de la nación formó un grupo de trabajo encargado de ofrecer una propuesta legislativa que regulara la situa- ción creada por la derogación del decreto. que se va a 4-ANÁLISIS DEL TEXTO LEGAL de una Como comentábamos al principio, no existe una legislación específica en España. ¿Por qué esta situación?. Frente los que opi- naban que el vacío legal debía de ser cubier- to con una ley orgánica de internamiento, otros consideraban que el marco legislativo establecido por el nuevo Código Penal en su art. 211 era suficiente para regular los po- sibles internamientos y las consecuencias de- rivadas de las mismas. Añadían que una le- gislación específica conduciría a una nueva marginación del enfermo mental y que la dis- criminación positiva no contribuiría a favore- cer su integración social por introducir ele- mentos discriminatorios, en la medida que conculcarían el principio de igualdad ante la ley de todos los ciudadanos. Los numerosos debates, la influencia del movimiento psiquiátrico italiano y la impor- tante movilización desde la AEN hizo que predominará esta última posición de no-es- pecificidad, que además se adecuaba mejor a la concepción integradora de la salud mental en el sistema sanitario general que se expre- saba en la Ley general de Sanidad. Las distintas leyes que afectan a la asis- tencia y al enfermo mental son: la situación Constitución de 1978: *Art.17.1: Toda persona tiene derecho a la asistencial psiquiátrica española 105 orden judicial, involuntario, sin consenti- miento del paciente cuando éste haya come- tido un delito y sea declarado exento de res- ponsabilidad criminal o esté incurso en un procedimiento penal. 5-VALORACIÓN GLOBAL: ·Adecuación al marco constitucional. El enfermo mental es ante todo sujeto de dere- chos como cualquier otro ciudadano. ·Se trata de conciliar la protección de la libertad y el derecho a la salud. ·Respecto a la anterior legislación se mo- difica la tutela y la incapacitación ( se regu- lan las condiciones, límites y el procedi- miento). ·La legislación está inspirada en el Principio de Pluralidad de la Guarda Legal introduciendo junto a la tutela, la institución de la curatela y la figura del defensor judi- cial, para proteger no sólo los bienes patri- moniales sino al propio incapacitado. ·Basado en el Principio de Tutela de Autoridad, existe un control judicial de los ingresos involuntarios que violan el derecho constitucional. ·Se potencian los ingresos voluntarios y las formas de atención integradas en el siste- ma sanitario general y la atención comunita- ria. ·Debe existir una indicación médica para los ingresos. Aún en el caso de los ingresos involuntarios, el juez no “ordena” sino que “autoriza”. Prima la medida terapéutica. ·En los internamientos regulados por el Código Penal, éste no podrá prolongarse mas allá del tiempo considerado como condena. Se prevé la posibilidad de tratamientos am- bulatorios como medida sustitutiva al inter- namiento. ·Se potencian los derechos de las personas enfermas mentales, como personas tienen todos los derechos de cualquier ciudadano y como enfermo mental el derecho al trata- miento. Sánchez Gutiérrez. V. Aparicio Basauri 9 Opus cit nº6. La función instrumental tendría dos aspec- tos: A. Como medio idoneo e indispensable para la eficaz ejecución de políticas, progra- mas, y acciones de salud colectiva y B. Como mecanismo de regulación de las acti- vidades en la materia. La función substancial compete al Derecho en el plano de los va- lores y principio éticos que deben enmarcar las acciones de prevención, tratamiento y re- habilitacion que tengan lugar en el sistema de atención. 10 CurranWJ y Harding TW. (edits.) 1978 The Law and Mental Health. WHO. Geneve. 11Sánchez Gutiérrez AE. 2000 “Responsabilidad y Ley”. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiqu.; 20 (73); 109-126 12Aparicio Basauri V. 1993. “La Reforma Psiquiátrica de 1985” en Evaluación de Servicios de Salud Mental, Aparicio Basauri V. edit. AEN, Madrid. 13Aparicio Basauri V. 1989. “La generación de 1972 ante el homenaje”. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq; IX, (28): 99-100. una ciencia 14González de Chavez M compil. 1980 La tranformación de la Asistencia Psiquiátrica. Mayoria. Madrid. 15Bercovitz R. 1976 La marginación de los locos y el derecho. Taurus. Madrid 16González Alvarez O 1995 “Los Derechos del enfermo mental en el fin de siglo”. Maristan, IV,(9) p. 71-77. Basauri V 17Defensor del Pueblo 1992 Informe sobre la situacion jurídica y asisten- cial del enfermo mental en España. Publicaciones. Madrid y medidas de formulados a fines del siglo XVIII por E.F. Klein y recogidos en el Código General Prusiano de 1879, época en la que nace la psiquiatría moderna en los manicomios que a finales del siglo XIX se orienta hacia la búsqueda de causas orgánicas de la enfer- medad mental, de modo tal que si los movi- mientos de Defensa social en boga en estas fechas encuentran complemento en las tesis de antropología criminal de Lombroso, en el ámbito del Derecho Penal Carl Stross conjuga como funciones del mismo las ori- ginarias de retribución y de prevención ge- neral con la de prevención especial del sujeto en el Anteproyecto de Código Penal Suizo de 1.893, apoyada ~ en un concepto de peligrosidad indeterminado, predelictual y orientado hacia la situación social del sujeto, y mientras la asistencia social del momento se asienta en la asociación de en- fermedad mental con los términos de peli- grosidad e incurabilidad se define un siste- ma penal "Dualista" o "Binarista" cimentado sobre las nociones de culpabili- dad del sujeto, cuya respuesta es la pena con funciones retributiva y ejemplarizante, y de peligrosidad del sujeto, cuya respuesta es la medida de seguridad con función de preven- ción especial, sistema Dualista asumido por Alemania es sus sucesivos sistemas políti- cos (Weimar, Nacional Socialista, República Federal), y por las legislaciones occidentales continentales de primera mitad del siglo XX, sistema progresivamente ma- J.A. Soto-Jove Fernández que no cabe la adopción de medidas limi- tadoras del derecho de libertad si no es en el marco de un proceso con plenas ga- rantías incoado por hecho determinado, generadora del conculcando a la vez las medidas predelic- tuales el principio "non bis in idem" di- bujado como una de las manifestaciones de la legalidad, doctrina recogida por el legislador en el vigente Código Penal, Ley Orgánica lO/1.995 de 23 de Noviembre, que deroga la antedicha Ley de 1.970 e in- troduce un sistema vicarial sobre los si- guientes principios: Legalidad, ar tículos 1-2,2-1,3-2 en sus ver tientes de garantía criminal, penal y de ejecución, siendo impo- nibles las medidas en los supuestos nor mativamente previstos, dentro del elenco preestablecido y bajo el régimen de ejecución pref ijado. Jurisdiccionalidad, artículo 3-1, siendo imponibles únicamente en sentencia. Postdelictualidad, artículos 6-1 y 95-1. Limitación a inimputables y semi impu- tables. Proporcionalidad, artículos 6 y 95, atendiendo para f ijar la medida al hecho ya la pena con que se sanciona de forma general. Aplicación vicarial de concurrir pena y medida de seguridad, artículo 99. Finalidad curativa, artículos 97, 99 y 105. la MEDIDAS CONCRETAS EN EL VIGENTE DERECHO PENAL Como apunte inicial del legislador cabe señalar que las medidas de seguri- dad privativas de libertad sólo son apli- cables a los sujetos autores de un delito sancionado con pena privativa de libertad, o dicho de otra manera, a los autores de estos delitos tenidos por peligrosos cri- sustitutorio y medidas de seguridad 109 dentro de las Unidades Psiquiátricas Penitenciarias entre unidades de detenidos y preventivos sujetos a examen por la auto- ridad judicial, unidades de personas some- tidas a medidas de seguridad y unidades de penados que sufren la aparición de enfer- medad mental, revelando la práctica diaria que es a las penúltimas unidades a donde se reconduce el cumplimiento de los inter- namientos (Sevilla y Foncalent), interna- mientos cuya ejecución corresponde al Juez o Tribunal sentenciador colaborando en su control el Juez de Vigilancia Penitenciaria (artículo 97 del Código Penal), que al menos anualmente ha de proponer al sentenciador el mantenimien- to de la medida, su sustitución por alguna de las medidas no privativas de los artícu- los 96 y 105 o su alzamiento o suspensión, supeditado a que no delinca durante el plazo aún pendiente o a que no se detecte durante el mismo reincidencia en estado de peligrosidad, propuestas resueltas por el Órgano Sentenciador a través de oportuno procedimiento contradictorio. B) Eximente del artículo 20-2: a los au- tores de un delito sancionado con pena pri- vativa en que se aprecie inimputabilidad plena derivada del consumo de bebidas al- cohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes ó sustancias psicotrópicas se les podrá inter- nar en un centro de deshabituación público o privado homologado bajo las anteriores consideraciones expuestas de límite tempo- ral y control. C) Eximente del artículo 20-3: el autor de un delito sancionado con pena privativa de libertad y exento de responsabilidad cri- minal por sufrir alteraciones en la percep- ción desde el nacimiento o la infancia podrá ser internado bajo el límite temporal ante- dicho en centro educativo especial con la particularidad de que la propuesta que ha de efectuar el Juez de Vigilancia al Juez J.A. Soto-Jove Fernández no residente legalmente en España el Juez o Tribunal podrá, previa audiencia de aquel, sustituir la medida por expulsión del territorio nacional e impedimento de regresar por plazo a señalar no superior a diez años. MEDIDAS NO PRIVATIVAS DE LIBERTAD Vienen detalladas bajo defectuosa concordancia de redacción en los artícu- los 96-3 y 105 del Código Penal: Prohibición de estancia y residencia en determinados lugares. Privación del derecho a conducir vehí- culos a motor y ciclomotores. Privación de licencia o permiso de armas. Inhabilitación profesional. Expulsión del territorio nacional de extranjeros no residentes legalmente. Sumisión a tratamiento externo en cen- tros médicos o establecimientos de carácter socio-sanitario. Obligación de residir en lugar determi- nado. Prohibición de acudir a determinados lugares o visitar establecimientos de bebidas alcohólicas. Custodia familiar. Sometimiento a programas de tipo formativo, cultural, educativo, profe- sional, de educación sexual y similares. Estas medidas responden a la búsqueda de circunstancias que dif iculten la comi- sión delictiva, el denominado "diseño ambiental específ ico", si su naturaleza coincide con la de la pena abstracta para el delito su límite temporal será el de ésta y si no coinciden las naturalezas de ambas el límite temporal será el preve- nido en el artículo 105 del Código Penal sustitutorio y medidas de seguridad 111 sión anomalías o alteraciones psíquicas uno de los aspectos de la decisión judi- cial será la valoración de la imputabilidad y de la peligrosidad criminal de aquel, por el contrario, si la alteración se pre- senta después de la dinámica delictiva, pero antes del juicio su celebración se suspende hasta que el acusado recobre la salud mientras que si un sujeto penado como responsable de un delito sufre, tras la comisión de éste y tras el dictado de sentencia f irme un estado duradero de trastorno mental grave se suspenderá en su caso la ejecución de la pena privativa de libertad con imposición de asistencia médica precisa, y en el supuesto de que la salud mental se restablezca antes de la prescripción de la pena el artículo 60 del vigente Código Penal permite al Juez o Tribunal por razones de equidad sustituir el cumplimiento de la pena pendiente por su extinción o por una duración de su re- ducción. CONSIDERACIONES FINALES La imposición judicial de medidas de seguridad a autores de hechos delictivos en los que se aprecia de modo pleno o in- completo alguna de las sobredichas cir- cunstancias eximentes del artículo 20-1, 2 y 3 del Código Penal no es directa o au- tomática, requiere una apreciación judi- cial de peligrosidad criminal en el sujeto justif icante de la medida, sea el autor inimputable o semi-imputable, señalando Varela Castro que el hecho de- lictivo es un síntoma de personalidad y a ella ha de acomodarse la consecuencia jurídica del delito, ahora bien, las af ir- maciones que se hacen sobre peligrosi- dad Criminal, concebida como posibili- dad de que el sujeto reincida en sentido vulgar, no se basan en metodologías científ icas, médicas o psiquiátricas, se J.A. Soto-Jove Fernández Juez que responda, sin parámetros le- gales expresos, a tal pregunta, preten- diéndose, con más frecuencia de lo de- seable, que el Juez o el propio perito tengan virtudes adivinatorias y repro- chándose a aquel que permita espacios de libertad a alguien de quien, "a posterio- ri", se dice que era evidente que iba a de- linquir, entrando en un determinismo opuesto a todo el sistema penal, exigien- do la enfermedad del autor de un delito la adopción de restrictiva medida de se- guridad sólo si se af irma como necesa- ria para conjugar una peligrosidad crimi- nal a establecer en cada caso, juicio pronóstico el de peligrosidad en el que la psiquiatría puede ofrecer al Derecho ins- trumentos para comprender mejor al indi- viduo y las dinámicas que le han conduci- do al delito. BIBLIOGRAFÍA ANCEL, "Penas y medidas de seguridad en el Derecho comparado", 1.956. BERISTAIN IPIÑA, "Medidas penales en Derecho contemporáneo", Madrid 1.974. MUÑOZ CONDE, F. GARCÍA ARAN, "Derecho Penal Parte General y Monismo y dualismo en el Derecho Penal Español", en Estudios penales y cri- minológicos, 1.983. ORTS BERENGUER, "La medida de internamien- to para determinadas eximentes incompletas", Madrid 1.985. ROMEO CASANOVA, "Peligrosidad y Derecho Penal preventivo", Barcelona 1.986. SANCHEZ YLLERA, I. "Medidas de seguridad" en Comentarios al Código Penal, 1.995. VIVES ANTÓN, "Constitución y medidas de segu- ridad'”, Poder Judicial 1.986. humanos y mental.Barcelona Psiquiátricas y Penitenciarias, así como, tener parte activa en los cambios y Reformas Legislativas que felizmente se dieron en la Democracia con una Constitución progresis- ta, que permitió enterrar leyes como el ‘Decreto de 1931’, que conculcaban los dere- chos fundamentales de la persona con trastor- no mental. LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA DE 1978 Insta a los Poderes Públicos a adoptar me- didas preventivas, prestaciones y servicios ne- cesarios, en su Artículo 43, para que el “Derecho a la protección de la salud” sea una realidad. Así mismo los poderes públicos de- berán centrarse en la atención al enfermo psí- quico, dotándole de Protección Asistencial y Jurídica (Art. 49). El Derecho a la Libertad y a la Seguridad del Artículo 17 de la Constitución, marcará sin lugar a dudas la desaparición del Decreto de 1931. entre los “SOBRE LA ASISTENCIA A LOS ENFERMOS MENTALES”: BREVE HISTORIA PREVIA AL DECRETO DE 1931 derechos del Anterior a dicho Decreto, la Legislación que afectó a los enfermos mentales en España A.Roig Salas LA REFORMA DEL CÓDIGO CIVIL DE 1983 (ARTÍCULO 211) Menciono como relevante este artículo, no solo por ser el único que regula el Internamiento psiquiátrico, pero sino por su importancia en cuanto a la garantía judicial que protegerá los derechos y la libertad de la persona afecta de trastorno mental. Propone un marco legal avanzado y consi- dera al enfermo mental sujeto de derechos. Su derecho a la salud y a la libertad, derechos constitucionales, no podrán ya ser conculca- dos. Los enfermos Institucionalizados en Hospitales Psiquiátricos serán a partir de en- tonces, pacientes voluntarios y su estancia “indefinida” deberá ser revisada y garantiza- dos sus derechos, situación familiar, posibili- dad de vivir en la comunidad… “SOBRE EL INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO”. ESTUDIO DE LA COMISIÓN DE LEGISLACIÓN DE LA AEN (1986) La Comisión de Legislación de la A.E.N. se planteó este studio en 1986. Tras una en- cuesta general a 100 Centros Psiquiátricos Españoles sobre: Situación Jurídica, informa- ción a los pacientes, cambio de sus ingresos involuntarios a voluntarios, etc… De los 100 Centros, nos respondieron 30 Centros. Sobre su Situación Jurídica, 21 dependían de las Diputaciones, 5 de Órdenes religiosas y 1 era de carácter privado. En 24 Centros el principio de “voluntarie- dad” no estaba garantizado. En la mayoría de los Centros el paciente debía firmar un im- preso, solicitando el ingreso y “comprome- tiéndose a aceptar las condiciones de hospita- lización”. En algunos impresos las condiciones podían ser coactivas y no respe- taban la voluntariedad. derechos humanos y trastorno mental 115 Finalmente constatar que a nuestra pregun- ta sobre “la información dada a los pacientes sobre su nueva situación legal”. Sólo en 10, de los 30 centros, se informaba a los pa- cientes. En 5 centros, no se daba información alguna. En 12 centros, no se respondió a esta cues- tión. Veíamos pues, en este interesante estudio, como algo tan esencial en una Democracia, como el que las personas internadas conozcan sus derechos y su status legal (especialmente en aquellos casos donde ha habido interna- mientos involuntarios) no se estaba realizan- do en la práctica. La historia previa del Decreto de 1931, jamás se planteó tales cues- tiones. En nuestras recomendaciones, pedimos una agilización en la coordinación con los Jueces y la Fiscalía. La presencia del juez en las instituciones, la escucha del paciente y la urgente necesidad de regular la situación jurí- dica de los internados durante largos años en centros psiquiátricos. Todo ello debía darse paralelamente a la inmediata creación de redes asistenciales in- termedias, rehabilitadoras en la comunidad: residencias asistidas, pisos terapéuticos, hos- pitales de día, centros de día y de reinserción social y laboral, etc… De no ser así, la ley quedaba en vía muerta sin crearse los recur- sos para ponerla en práctica. La aplicación del Artículo 211 fue dificul- tosa en los años iniciales. El Control Judicial que debía autorizar un ingreso involuntario y garantizar los derechos de la persona se convirtió en muchas oca- siones en “Ordenes Judiciales” que producían el consiguiente estupor o confusión en los médicos de los centros. Una vez más la distancia enorme entre Justicia y Psiquiatría, constataba la necesidad de diálogo y puesta en común de las nuevas reformas legales. En el año 1983-84 el Ministerio de Justicia A.Roig Salas De aquel periodo guardo un bello e intenso recuerdo. Sin duda, a partir de entonces nues- tra breve normativa legal pasó a la historia como una norma avanzada en relación a otros países europeos, donde conceptos como “la peligrosidad para si o para los demás del en- fermo mental” continua vigente en sus leyes, discriminando y resaltando una inexistente peligrosidad, que felizmente en nuestras re- formas legales ha desaparecido. Como brillantemente escribe Carlos Castilla del Pino en su prólogo al libro que marcó historia de Bercovitz “La marginación de los locos y el Derecho” (1976): “… En cualquier caso, la consideración de la peligrosidad del psicótico es un subproduc- to de una ideología sobre el loco, heredera de la consideración del mismo, como totalmente “enajenado” y alimentada por la angustia que el (presunto) sano, experimenta ante el propio psicótico…” La peligrosidad social del enfermo mental desaparece en nuestras leyes, y ello es lo que la hace de las más avanzadas de Europa. El internamiento sea voluntario o involun- tario se producirá, tan sólo, por el beneficio terapéutico de la persona y ningún criterio de defensa social asociada a la locura aparecerá en las leyes. El volver a una Ley específica hubiera hecho resucitar de nuevo el fantasma de la pe- ligrosidad o defensa social, al discriminar al enfermo mental de los otros enfermos. (AEN) que del país, CIRCULAR 1984 – COMISIÓN DE LEGISLACIÓN una Ley La Comisión de Legislación de la A.E.N. ante la inadmisible falta de información de los Ministerios de Justicia y Sanidad, sobre la nueva normativa, realizó una circular en 1984 que fue enviada a todos los Hospitales, con el fin de cla- rificar las pautas a seguir respecto al Artículo 211, así como en los ingresos voluntarios. Estos derechos humanos y trastorno mental 117 cioné se decretaban “Órdenes de Internamiento” en lugar de Autorizaciones, como si de un preso se tratara). Pese a todo, día a día la confusión fue dis- minuyendo, y se dieron pasos importantes como la creación de la Fiscalía de Internamientos Tutelas e Incapacidades en Barcelona. Pionera como servicio, en su in- forme anual hizo un lúcido análisis sobre las dificultades de revisar las 6.000 personas en- tonces ingresadas en Barcelona. Constatando en sus visitas, “la enorme ca- rencia asistencial”. Así mismo se revelaba la situación de indefensión legal y desatención de los ancianos ingresados en centros (la mayoría de ellos). Posteriormente la creación de juzgados en Madrid y Barcelona destinados a hacer re- spetar los derechos de la persona ante su in- ternamiento hicieron posible (pese a su esca- sez; 2 en Madrid y 1 en Barcelona), que las visitas a los centros psiquiátricos y la escu- cha por el juez de la persona internada fuera una realidad, y no un texto legal vacío de contenido. EN TORNO A LA INCAPACIDAD

Cuadernos Psiquiatría Comunitaria, Vol. 1, Núm. 2, 2001 PDF

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