Williams Obstetricia PDF 26ª Edición

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 Williams OBSTETRICIA  Williams OBSTETRICIA 26ª EDICIÓN F. Gary Cunningham, MD Beatrice & Miguel Elias Distinguished Chair in Obstetrics and Gynecology Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Kenneth J. Leveno, MD Jack A. Pritchard Chair in Obstetrics and Gynecology Vice Chair for Maternal-Fetal Medicine Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Steven L. Bloom, MD Mary Dees McDermott Hicks Chair in Medical Science Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Chief of Obstetrics and Gynecology Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas John C. Hauth, MD Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham Chief of Obstetrics and Gynecology University of Alabama Birmingham Hospital Birmingham, Alabama Dwight J. Rouse, MD Director of UAB Center for Women’s Reproductive Health Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham University of Alabama Birmingham Hospital Birmingham, Alabama Catherine Y. Spong, MD Bethesda, Maryland Traducción: Ana María Pérez Tamayo Ruiz Martha Elena Araiza Martínez José Luis González Hernández Gabriela Enríquez Cotera Félix García Roig MÉXICO BOGOTÁ BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILÁN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO Director editorial: Javier de León Fraga Editor de desarrollo: Norma Leticia García Carbajal Corrección de estilo: Elia Olvera Martínez, Alma Rosa Higuera Murillo, Juan Carlos Muñoz Gómez Supervisor de producción: José Luis González Huerta NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamen- tosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuen- tes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales. WILLIAMS OBSTETRICIA Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 2011, 2006 respecto a la segunda edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Núm. 736 ISBN: 978607151826 Translated from the twenty-third English edition of: Williams Obstetrics Copyright © 2022, 2005, 2001 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved Copyright © 1997, 1993, 1989 By Appleton & Lange Copyright © 1985 by Appleton-Century-Crofts Copyright © 1971 by Meredith Corporation Copyright © 1961, 1956, 1950 by Appleton-Century-Crofts, Inc. Copyright © 1946, 1941, 1936 by D. Appleton-Century-Co., Inc. Copyright © 1930, 1923, 1917, 1912, 1909, 1907, 1904, 1903, 1902 by D. Appleton and Company Copyright © 1964 by Florence C. Stander Copyright © 1951 by Anne W. Niles Copyright © 1935, 1940 by Caroline W. Williams Copyright © 1930, 1931, 1932 by J. Whitridge Williams ISBN 13: 978-0-07-149701-5 1234567890 109876543210 Impreso en México Printed in Mexico  EDITORES ASOCIADOS Diane M. Twickler, MD George D. Wendel, Jr., MD Dr. Fred Bonte Professorship in Radiology Alvin “Bud” Brekken Professor of Obstetrics and Gynecology Residency Director, Department of Radiology Vice Chair for Education and Residency Director for Professor, Department of Radiology and Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Medical Director of Obstetrics and Gynecology Parkland Health and Hospital System Ultrasonography Dallas, Texas Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas EDITORES COLABORADORES Jodi S. Dashe, MD James M. Alexander, MD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Medical Director of Prenatal Diagnosis and Genetics Service Chief of Obstetrics Parkland Health and Hospital System Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Dallas, Texas Barbara L. Hoffman, MD Jeanne S. Sheffield, MD. Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology Fellowship Director, Maternal-Fetal Medicine University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology Parkland Health and Hospital System University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Dallas, Texas Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Mala S. Mahendroo, PhD Associate Professor, Department of Obstetrics and Brian M. Casey, MD Gynecology Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Dallas, Texas Medical Director of Prenatal Clinics Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas  ILUSTRADORES Marie Sena Erin Frederikson Ilustradora independiente Ilustrador independiente Graduada del Biomedical Communications Graduate Program Graduado del Biomedical Communications Graduate Program University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas  DEDICATORIA Estos son los tiempos que prueban las almas de los hombres. —Thomas Paine, The American Crisis, 1776-1783 Esta 23ª edición de la “Williams Obstetricia” aparece en una época de incertidumbre econó- mica para nuestro país, en realidad para el mundo. Existe una particular ansiedad provocada por la masiva reorganización anticipada de nuestro sistema de salud. Dedicamos este libro a aquellos que tienen un pensamiento abierto y luchan porque estos cambios se realicen con ecuanimidad. Incluimos a todos aquellos que trabajan para construir un sistema que sea el mejor para todos, incluso quienes están en desventaja, pero que no por ello disminuyen la calidad en el cuidado de la salud de los que en última instancia financian dicho sistema, en rea- lidad a toda la estructura. Nos hacemos eco de la filosofía del American College of Obstetricians and Gynecologist, el cual considera que todas las mujeres y sus niños por nacer deben tener acceso a la atención obstétrica y los servicios de planificación familiar.  CONTENIDO SECCIÓN 1 PERSPECTIVA GENERAL 1. Revisión general de la obstetricia..... 2 SECCIÓN 2 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA MATERNAS Y FETALES 2. Anatomía materna............. 14 5. Fisiología materna........... 107 3. Implantación, embriogénesis 6. Parto................... 136 y desarrollo placentario.......... 36 4. Crecimiento y desarrollo fetales..... 78 SECCIÓN 3 PREPARTO 7. Asesoría previa a la concepción..... 174 13. Diagnóstico prenatal 8. Atención prenatal............ 189 y tratamiento fetal............ 287 9. Aborto.................. 215 14. Teratología y fármacos que afectan al feto.............. 312 10. Embarazo ectópico............ 238 15. Valoración prenatal........... 334 11. Enfermedad trofoblástica gestacional.. 257 16. Imágenes fetales............. 349 12. Genética................. 266 ix x Contenido SECCIÓN 4 TRABAJO DE PARTO Y PARTO 17. Trabajo de parto y parto normales... 374 23. Parto con fórceps 18. Valoración durante el parto....... 410 y extracción por vacío.......... 511 19. Anestesia obstétrica........... 444 24. Presentación y parto pélvicos...... 527 20. Trabajo de parto anómalo........ 464 25. Operación cesárea e histerectomía periparto................. 544 21. Trastornos del volumen del líquido amniótico.......... 490 26. Operación cesárea previa........ 565 22. Inducción del trabajo de parto..... 500 27. Anomalías de la placenta, el cordón umbilical y las membranas....... 577 SECCIÓN 5 EL FETO Y EL RECIÉN NACIDO 28. El recién nacido.............. 590 29. Enfermedades y lesiones del feto y el recién nacido....... 605 SECCIÓN 6 PUERPERIO 30. Puerperio................. 646 32. Anticoncepción.............. 673 31. Infección puerperal............ 661 33. Esterilización............... 698 SECCIÓN 7 COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS 34. Hipertensión en el embarazo...... 706 38. Trastornos del crecimiento fetal..... 842 35. Hemorragia obstétrica.......... 757 39. Embarazo múltiple............ 859 36. Parto prematuro............. 804 40. Anomalías del aparato reproductor... 890 37. Embarazo postérmino.......... 832  Contenido xi SECCIÓN 8 COMPLICACIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS 41. Generalidades y valoración materna.. 912 51. Trastornos hematológicos....... 1079 42. Cuidados intensivos y traumatismo... 926 52. Diabetes................. 1104 43. Obesidad................. 946 53. Enfermedades tiroideas y otras 44. Enfermedades cardiovasculares..... 958 endocrinopatías............ 1126 45. Hipertensión crónica........... 983 54. Trastornos del tejido conjuntivo.... 1145 46. Trastornos pulmonares.......... 996 55. Trastornos neurológicos y psiquiátricos............. 1164 47. Tromboembolias............ 1013 56. Trastornos dermatológicos....... 1185 48. Trastornos renales y de las vías urinarias......... 1033 57. Neoplasias............... 1193 49. Trastornos del tubo digestivo..... 1049 58. Enfermedades infecciosas....... 1210 50. Trastornos hepáticos, vesiculares 59. Enfermedades de transmisión y pancreáticos............. 1063 sexual.................. 1235 APÉNDICE Cuadros de referencia de valores de laboratorio normales en embarazos no complicados.................................... 1259 Índice alfabético............................................ 1267  PREFACIO En esta 23ª edición de la “Williams Obstetricia”, seguimos enfa- valoramos sus contribuciones. Para ocupar su lugar, dos editores tizando los fundamentos basados en la ciencia y la práctica sus- asociados han asumido sus funciones, el doctor Dwight Rouse de tentada en la evidencia de nuestra especialidad. La mayoría de la University of Alabama at Birmingham continúa prestando su las organizaciones académicas y profesionales adopta estos prin- amplia experiencia en muchas áreas de obstetricia, medicina ma- cipios, y mientras que algunos difunden sus lineamientos y re- ternofetal y epidemiología; además tiene muchos años de expe- comendaciones, otros proporcionan financiamiento para dichas riencia como investigador principal en la Maternal-Fetal Medicine investigaciones. La política de los autores es citar éstas siempre Units Nerwork. que sea posible. Un impulso principal para tales estudios provie- La doctora Catherine Spong continúa con sus siempre crecientes ne del Eunice Shriver Kennedy National Institute of Child Health responsabilidades como Jefa del Pregnancy and Perinatology Branch and Human Development, también llamado el NICHD. Por mu- of the Eunice Shriver Kennedy National Institute of Child Health and chos decenios este Instituto ha respaldado la investigación básica Human Development; Cathy, además, atiende el programa cien- y clínica con el propósito de mejorar el cuidado de la salud de tífico, de vital importancia, de la Maternal-Fetal Medicine Units mujeres y niños. En especial confiamos en las investigaciones lle- Network, antes citada. Una tercera vacante en el equipo de edito- vadas a cabo a través de las Maternal-Fetal Medicine Units y las res asociados es la del doctor William Rainey, quien dejó la UT Neonatal Units Networks patrocinadas por el NICHD. Además, Southwestern y ahora es un Profesor Regente del Medical College se cuenta con apoyo fiscal para los jóvenes investigadores en obs- of Georgia. Bill realizó un fantástico trabajo para la 22ª edición al tetricia y otras especialidades relacionadas que provienen de varias diseccionar los principios de las ciencias básicas de la reproducción Asociaciones y Organizaciones, entre otras, la American College en seres humanos en un libro de texto escrito, sobre todo, para of Obstetricians and Gynecologists, la American Gynecological and clínicos. Obstetrical Society, la Society for Maternal-Fetal Medicine, la Socie- El doctor George Wendel permanece en el equipo como editor ty for Gynecological Investigation y la American Board of Obstetrics asociado. Es reconocido a escala internacional por ser un experto and Gynecology. en infecciones obstétricas, perinatales y de transmisión sexual; Uno de los principales objetivos de esta obra consiste en pro- tiene muchas publicaciones en estos campos y ha auspiciado a porcionar una fuente de consulta conveniente que ayudará al ata- numerosos colegas que han seguido sus pasos. Además, se nos reado clínico (aquel que se encuentra “en las trincheras”). Con ha unido como editora asociada la doctora Diane Twickler, esta finalidad, se resumen nuevos datos que tienen influencia en proveniente del UT Southwestern Medical Center, Profesora de la atención basada en evidencias para mejorar el resultado de los Radiología y de Obstetricia y Ginecología. Su increíble riqueza embarazos. Y mientras citamos numerosas fuentes para cumplir de conocimientos y experiencia clínica y de investigación, junto con ello, nuevamente mencionamos algunas advertencias al res- con una variedad de técnicas de imagen utilizadas durante el em- pecto. Por ejemplo, al tiempo que tratamos de evitar, o al menos barazo, han hecho contribuciones no reconocidas en muchas edi- suavizar, el dogmatismo que pulula en la práctica de la obste- ciones previas de este libro. tricia, con frecuencia apelamos a nuestras experiencias clínicas Reflejando los conocimientos rápidamente adquiridos en obs- combinadas, extraídas de una larga trayectoria de servicios de tetricia clínica, está la posterior adición de seis editores colabo- enseñanza. Aún estamos convencidos de que se trata de estric- radores en extremo talentosos, todos ellos provenientes de la UT tos ejemplos de obstetricia basada en la evidencia. Es importante Southwestern Medical Center. La doctora Jodi Dashe emplea su anotar que no afirmamos que éstos constituyan el único método extensa experiencia e increíbles habilidades en sonografía obsté- de tratamiento. trica, diagnóstico fetal y genética prenatal para proveer una apor- Para alcanzar el éxito en estas misiones autoimpuestas, hemos tación en esta 23ª edición, como lo ha hecho de manera anónima agregado una vez más a nuevos editores con particular experien- y en muchas ediciones previas. La doctora Barbara Hoffman ha cia en áreas importantes con el objeto de asegurar la exacta in- proporcionado de manera amplia su experiencia clínica en los terpretación de los recientes avances científicos y clínicos. Para temas de anticoncepción y esterilización, embriología y anato- hacer esto posible, dos editores que han colaborado con distin- mía, y un especial interés en anomalías congénitas y adquiridas ción en varias ediciones del presente libro han proporcionado del aparato urogenital. Con similar importancia, ella ha partici- sus plumas a otros. El doctor Larry Gilstrap ha cedido la pre- pado como editora de producción en la empresa para las 22ª y sidencia de Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences en 23ª ediciones y ha pasado incontables tardes y fines de semana la University of Texas-Houston Medical School para ocupar el aplicando sus considerables talentos editoriales y de creatividad sitio de Director ejecutivo del American Board of Obstetrics and en la generación de ilustraciones. La doctora Mala Mahendroo Gynecology; la doctora Kathy Wenstrom dejó la University of es una científica en áreas básicas que realiza un magnífico trabajo Alabama at Birmingham para ocupar la Jefatura de la Maternal- para proporcionar una versión de traducción clínica coherente de Fetal Medicine at Brown University. Los extrañaremos a ambos y los aspectos de ciencias básicas de la reproducción humana. Para xiii xiv Prefacio hacer esto, ella dibujó de su propia experiencia en investigación Faye-Peterson y Michael Conner del Departamento de Patología sobre la remodelación cervical durante el embarazo y el inicio del generosamente contribuyeron con imágenes y microfotografías trabajo de parto en seres humanos. El doctor Jim Alexander co- de patología placentaria. Desde Bethesda, la doctora Rosemary labora con su experiencia en conducción del trabajo de parto y el Higgins de la Neonatal Units Network proveyó su experta contri- parto tanto normal como anómalo, el parto por cesárea, la conduc- bución a los trastornos del feto y el recién nacido. ción de la analgesia, la preeclampsia y la hemorragia obstétrica. Gracias a los generosos fondos de McGraw-Hill Companies, El doctor Brian Casey nos hace partícipes de su profunda práctica esta 23ª edición tiene fotografías e ilustraciones a todo color. clínica y de investigación en diabetes, trastornos del crecimiento Muchas fueron sustituidas, o bien, dibujadas de nuevo para fetal y fisiología de la tiroides. La doctora Jeanne Sheffield, como mantener el estilo. Más de 200 de las nuevas ilustraciones a color un miembro vital, nos pone en contacto con el grupo de enfer- fueron creadas por dos talentosos ilustradores médicos. La señora medades infecciosas obstétricas. Además de su rica experiencia Marie Sena fue una de las principales artistas colaboradoras de clínica y de investigación en infecciones maternas, perinatales la edición inaugural de la Williams Gynecology. Aún más que sus y de transmisión sexual, también posee amplia experiencia en experiencias en este libro, ella dedicó incontables horas al trabajo el tratamiento de la farmacodependencia, así como de quienes de parto y el parto, al laboratorio de anatomía y al modelo de padecen otros trastornos médicos y quirúrgicos que complican simulación. La señora Erin Frederikson, además de ser una ve- el embarazo. terana de nuestro grupo de arte, agregó imágenes representativas Seguimos dependiendo en gran medida de algunos colegas por del parto por cesárea, la histerectomía en el periparto y del desa- su aporte intelectual y clínico, así como por el uso de fotografías rrollo fetal. El trabajo artístico adicional fue generosamente pro- y otras ilustraciones que mejoran de manera inmensa la legibili- porcionado por el señor Jordan Pietz y la señora Jennifer Hulsey. dad de esta 23ª edición. Aunque estos colegas son muy numerosos Todos estos talentosos artistas fueron entrenados en este campo como para mencionarlos de modo individual, intentaremos agra- bajo el estimulante liderazgo del señor Lewis Calver, Presidente decer a quienes han efectuado contribuciones especiales. Del UT del Biomedical Communications Graduate Program. Más apoyo Southwestern y el Parkland Hospital, hacemos un reconocimiento artístico provino del señor Joseph Varghese, y su equipo de la a toda la Facultad de la División de Medicina Materno-Fetal, empresa Thomson Digital, quien proporcionó las gráficas y los quienes, además de proporcionar el contenido especializado, gen- dibujos de línea a todo color que completan este programa de tilmente nos ayudaron a completar los temas clínicos cuando la edición artística. Para el contenido médico, ellos recibieron redacción y la edición consumen sobre todo el tiempo. Aquéllos ayuda del experto doctor Anuradha Majumdar, quien tradujo incluyen a los doctores Oscar Andujo, Morris Bryant, Susan Cox, con precisión nuestra visión académica en cada imagen. Ambos Jennifer Hernandez, Robyn Horsager, Julie Lo, Mark Peters, coordinaron sin descanso los esfuerzos entre nuestros autores y Scott Roberts, Vanessa Rogers, Patricia Santiago-Munoz, Steve su equipo artístico y gentilmente dieron acomodo a nuestros nu- Shivvers, Ed Wells, Kevin Worley y Mike Zaretsky. Asimismo, merosos cambios y ajustes. Además de dichos artistas, estamos en la división, va nuestro especial agradecimiento al doctor Don agradecidos por la contribución fotográfica de gigantes académi- McIntire, quien recopiló y organizó en cuadros (tablas) los datos cos en sus campos. Nos vanagloriamos de contar con imágenes almacenados electrónicamente de los antecedentes obstétricos del de implantación placentaria generosamente donadas por un que- Parkland Hospital que se muestran en numerosos cuadros y figu- rido amigo, el doctor Kurt Benirschke, imágenes laparoscópicas ras a través del presente libro. El doctor Barry Schwarz compartió de embarazos ectópicos del doctor Togas Tolandi e imágenes de su extenso conocimiento acerca del tratamiento anticonceptivo cirugía fetal del doctor Timothy Crombleholme. para la preparación de dicho capítulo. El doctor Kelly Carrick La elaboración del manuscrito de 5 000 páginas mecano- del Departamento de Patología contribuyó con numerosas fo- grafiadas sería imposible sin un grupo dedicado a ofrecer estos tografías con el objeto de ilustrar las características tanto norma- esfuerzos en conjunto. Una vez más, nuestro profundo agrade- les como alteradas del aparato reproductor femenino. El doctor cimiento a la señora Connie Utterback por sus incansables esfuer- Gerda Zeeman, de la University of Groningen, en los Países Bajos, zos como coordinadora de producción para Dallas, Birmingham aunque permanece en espíritu en Dallas, gentilmente propor- y Washington, D.C. Ella recibió la capaz asistencia en la genera- cionó imágenes por resonancia magnética de mujeres con eclamp- ción del manuscrito del grupo de Dallas, que incluye a las seño- sia. Agradecemos también a los colegas de nuestra Maternal-Fetal ras Minnie Tregaskis, Melinda Epstein, Mary Kay McDonald, Medicine Division y a nuestros numerosos residentes en obstetri- Dina Trujillano y Ellen Watkins. De Birmingham, la coordinación cia y ginecología, su estricta investigación de ejemplos perfectos de producción y preparación del manuscrito fue proporcionada de de datos normales y anormales que ha conducido a la obtención manera eficiente por las señoras Belinda Rials y Sue Capps. La se- de muchas de las fotografías en esta edición. De manera especí- ñora Cherry Neely coordinó el análisis y la presentación de la base fica, damos las gracias a las doctoras Mina Abbassi-Ghanavati de datos con la ayuda de las investigadoras de enfermería, señoras y Laura Greer por sus esfuerzos y tiempo dedicados a elaborar Allison Northen y Rachel Copper. La ilustración gráfica para el el primer apéndice en su tipo de valores normales de pruebas grupo de Birmingham fue proporcionada por la señora Jo Taylor. de laboratorio habituales y poco comunes durante el embarazo. De nuevo ha sido un privilegio y un placer trabajar con el per- Predecimos que será una fuente invaluable para los profesionales sonal dedicado de McGraw-Hill. Varios miembros de éste fueron en su práctica. cruciales para el éxito de esta 23ª edición. La doctora Anne Sydor Proveniente de la University of Alabama at Birmingham, la nos ayudó a concebir el proyecto, y ella proporcionó la inspiración señora Suzanne Cliver aportó material para los cuadros y las y obtuvo el apoyo financiero para presentar esta edición a todo figuras de la base de datos perinatal. Los doctores Ona Marie color. La señora Marsha Loeb fungió como Editora encargada  Prefacio xv durante el grueso de su producción, y fue una eficiente y firme estilo. Finalmente, a McGraw-Hill, incluida Aptara Inc., por la defensora, quien con frecuencia pasó por encima y más allá para composición. Agradecemos al señor Satvinder Kaur por su ta- acomodarse a nuestras necesidades. Sus responsabilidades fueron lento en la coordinación y la supervisión de la composición. Su asumidas en la “recta final” por la señora Alyssa Fried, quien tuvo atención a los detalles y sus habilidades de organización fueron la habilidad de conducirnos hasta la culminación. Apreciamos vitales para la conclusión de nuestro proyecto. sus esfuerzos y les agradecemos por su ayuda y su paciencia. La Nuestro objetivo para dar inicio a esta 23ª edición fue crear un integración a un proyecto con este enfoque y complejidad signi- punto de referencia visual equivalente al contenido escrito. Con fica atención al detalle. Esta 23ª edición pudo no haber visto la esta finalidad, casi el 90% de las imágenes en esta edición se ha luz del día nunca sin los considerables talentos de los señores Phil mejorado o revisado. De éstas, 220 fueron prestadas por nuestros Galea, John Williams y Armen Ovsepan. Ellos han sido miem- ilustradores médicos antes citados. Se notará que casi todas las an- bros de larga estadía en el equipo Williams y han prestado sus teriores fotografías en blanco y negro han sido sustituidas por otras considerables talentos para varias ediciones. Extendemos una gra- en vívidos colores. El contenido se ha sustituido tras un escrutinio titud especialmente cálida a una antigua colega, la señora Karen exhaustivo de la literatura con los esfuerzos explícitos de poner én- Davis, quien ha coordinado la producción de esta edición. Karen ha fasis en el tratamiento basado en la evidencia. Para lograrlo, se han sido una incansable y comprometida integrante de nuestra “fa- agregado casi 2 000 nuevas referencias de revistas y libros de texto, milia Williams”. Durante los muchos años que hemos trabajado y más de 400 de ellas se publicaron en 2009. Todo este talento y con ella, siempre ha manejado de manera expedita y experta los duro trabajo ha llegado a buen término, en la que esperamos sea problemas tan pronto como éstos surgen. Su dedicación para la la mejor edición de todas las Williams Obstetricia. Asimismo, con- creación del mejor libro de texto posible equivale a sus esfuerzos, fiamos en que el lector disfrutará al estudiar su contenido tanto y estamos impresionados por su imperturbable, afable y eficaz como nosotros nos hemos deleitado al trasmitirlo.  Williams OBSTETRICIA  SECCIÓN 1 PERSPECTIVA GENERAL 2 CAPÍTULO 1 Revisión general de la obstetricia ESTADÍSTICAS VITALES........................... 2 sición de que la atención médica de toda la población es deficiente. Con esas ideas, hoy se proporciona una sinopsis del estado actual de EMBARAZOS EN ESTADOS UNIDOS................. 4 la salud materna y del neonato en Estados Unidos en cuanto a su PARÁMETROS DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA.......... 4 relación con la obstetricia. TEMAS ACTUALES EN OBSTETRICIA................. 7 ESTADÍSTICAS VITALES El National Vital Statistics System de Estados Unidos es el ejemplo más antiguo y exitoso del acto de compartir datos interguberna- De acuerdo con el Oxford English Dictionary, la palabra obstetricia se mentales acerca de la salud pública. En el National Center for Health define como “aquella rama de la medicina que se dedica a la atención Statistics (NCHS) se recolectan y distribuyen estadísticas oficiales a y el tratamiento de la madre antes, durante y después del nacimien- través de acuerdos contractuales con sistemas de registro vitales, los to”. El término se deriva del latín obstetrix, que significa partera, de cuales son operados en varias jurisdicciones legalmente encargadas “mid”, con, y “wif ”, mujer. Petraglia (2008) informó acerca de evi- del registro de nacimientos, óbitos fetales, muertes, matrimonios y dencias de la actividad de las parteras desde los registros encontrados divorcios. La autoridad legal reside de modo individual en los 50 es- en el antiguo Egipto y el Imperio Romano. En el Papiro de Ebers tados de la Unión Americana: dos regiones: el Distrito de Columbia egipcio (1900 a 1550 a.C.) se reconocía la actividad de la partera y la ciudad de Nueva York; y cinco territorios: Samoa Americana, como ocupación femenina dedicada a la obstetricia y la ginecología y, Guam, las Islas Marianas del Norte, Puerto Rico e Islas Vírgenes. de manera específica, a la aceleración del parto y el proceso del naci- Schoendorf y Branum (2006) han efectuado una revisión exhaustiva miento. Petraglia señaló además que los servicios de las parteras fue- de la utilización de estas estadísticas para realizar investigación obs- ron descritos durante la Edad Media y hasta el siglo xviii, momento tétrica y perinatal. en que la participación del cirujano superó la de dichas parteras. Fue Los certificados estándar para el registro de los nacimientos de en esa época cuando la medicina empezó a aseverar que su moderno productos vivos y muertos fueron perfeccionados por primera vez en proceso científico era mejor para las madres y sus hijos que el método 1900. Una ley del Congreso estableció en 1902 el Bureau of the Cen- tradicional de las parteras. sus para perfeccionar un sistema de recolección anual de estadísticas En la noción contemporánea, la obstetricia se encarga de la repro- vitales. Este comité conservó su autoridad hasta 1946, cuando sus ducción humana. La especialidad se dedica a promover la salud y el funciones fueron transferidas al servicio de salud pública de Estados bienestar de la embarazada y su feto mediante una atención prenatal Unidos. Hoy en día, esa función ha sido asignada a la división de de calidad, que incluye el reconocimiento apropiado y el tratamien- estadísticas vitales del NCHS, que es una división de los Centers for to de las complicaciones, la supervisión del trabajo de parto y el Disease Control and Prevention (CDC). El certificado de nacimiento parto, así como el asegurar los cuidados del recién nacido y el trata- estándar se revisó ampliamente en 1989 para incluir más informa- miento del puerperio, el cual abarca los cuidados de seguimiento en ción respecto de factores de riesgo del estilo de vida y médicos, así los que se promueve la salud y se proveen alternativas de planifi- como de las prácticas de atención obstétrica. cación familiar. Se iniciaron revisiones adicionales en algunos estados en el 2003, La importancia de la obstetricia es respaldada por el uso de los pero no se concluirá su implementación en todos los estados durante resultados maternos y neonatales como índice de calidad de la salud varios años más. La revisión de 2003 se centra en los cambios fun- y la vida en la sociedad humana. De manera “intuitiva”, las tasas que damentales de la recolección de datos y pretende mejorar la eficacia. reflejan malos resultados obstétricos y perinatales llevarían a la supo- Los cambios también incluyen un formato que lleva al procesamien-  Revisión general de la obstetricia 3 to electrónico, la recolección de datos demográficos más explícitos de Tasa de óbitos o muertes fetales. Número de recién nacidos muer- los padres y a mejorar la selección de información vinculada con las tos por 1 000 nacimientos, incluidos los que están vivos y los que complicaciones previas al parto y durante el mismo. Algunos ejem- no lo están. plos de los nuevos datos que deben reunirse incluyen los relacionados Tasa de mortalidad neonatal. Cantidad de muertes neonatales por CAPÍTULO 1 con rotura uterina, transfusión sanguínea y embarazo resultante del 1 000 nacidos vivos. tratamiento de la infecundidad. Tasa de mortalidad perinatal. Número de óbitos más los falleci- mientos neonatales por 1 000 nacimientos totales. Muerte infantil. Todos los decesos de recién nacidos vivos desde el Definiciones nacimiento hasta los 12 meses de vida. El uso uniforme de definiciones estándar es recomendada por la Orga- Tasa de mortalidad infantil. Número de menores de un año muer- nización Mundial de la Salud así como por la American Academy of Pe- tos por 1 000 nacidos vivos. diatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2007). Peso bajo al nacer. Recién nacido con peso ,2 500 g. Tal uniformidad permite la comparación de datos no sólo entre esta- Peso muy bajo al nacer. Recién nacido con peso ,1 500 g. dos o regiones de Estados Unidos sino también entre países. Sin em- Peso extremadamente bajo al nacer. Recién nacido con peso bargo, no todas esas definiciones pueden aplicarse de manera unifor- ,1 000 g. me, como por ejemplo aquellas que incluyen los pesos fetales al nacer. Recién nacido a término. Un sujeto nacido en cualquier momento Estas organizaciones recomiendan que el informe incluya a todos los después de cumplir 37 semanas de gestación y hasta las 42 sema- fetos y neonatos que pesen al menos 500 g al nacer, vivos o muertos. nas (260 a 294 días). Sin embargo, no en todos los 50 estados se siguen esas sugerencias. Por Recién nacido prematuro. Un neonato nacido después de cumplir ejemplo, en 28 entidades estatales se estipula que los fallecimientos 37 semanas de gestación (el día 259). fetales a partir de las 20 semanas de gestación deberían registrarse como Recién nacido postérmino. Es el recién nacido en cualquier mo- tales; en ocho estados, se comunican todos los productos de la concep- mento ulterior al concluir la semana 42, con inicio a partir del ción como muertes fetales; y todavía en otros se usa un peso mínimo día 295. de 350 a 400 g o 500 g al nacer para definir los fallecimientos fetales. Aborto. Un feto o embrión retirado o expulsado del útero duran- Para aumentar la confusión en los National Vital Statistics Reports se te la primera mitad del embarazo, de 20 semanas o menos, o tabula la muerte fetal como aquella que ocurre a las 20 semanas de bien en ausencia de criterios de fechado precisos, aquel que pesa gestación o más (Centers for Disease Control and Prevention, 2009). No , 500 g al nacer. obstante, el percentil 50 para el peso fetal a las 20 semanas se aproxima Terminación del embarazo inducida. La interrupción voluntaria a los 325 a 350 g, cifra considerablemente menor que la definición de de un embarazo intrauterino con el intento diferente al de tener 500 g. De hecho, un peso al nacer de 500 g corresponde estrechamente un neonato vivo y que no culmina con éste. Esta definición ex- al percentil 50 para las 22 semanas. cluye la retención del producto de la concepción después de la Las definiciones recomendadas por el NCHS y los CDC son las muerte fetal. siguientes: Muerte materna directa. La muerte de la madre que resulta de Periodo perinatal. Lapso posterior al nacimiento de un feto después complicaciones obstétricas del embarazo, el trabajo de parto o el de 20 semanas de gestación y que concluye a los 28 días de edad puerperio así como de intervenciones, omisiones, tratamiento in- posnatal. Cuando las tasas perinatales se basan en el peso al nacer correcto o una cadena de sucesos resultantes de cualquiera de esos más que en la edad gestacional, se recomienda definir al periodo factores. Un ejemplo es la muerte materna por exanguinación lue- perinatal como de inicio a los 500 g. go de la rotura uterina. Nacimiento. Expulsión o extracción completa de un feto de la ma- Muerte materna indirecta. Un deceso materno que no se debe de dre después de las 20 semanas de gestación. Como se describió manera directa a una causa obstétrica. El fallecimiento que es re- antes, en ausencia de criterios de datos precisos, los fetos que pe- sultado de una enfermedad previa o de una que se presentó du- san ,500 g no suelen considerarse nacimientos, sino más bien rante el embarazo, el trabajo de parto o el puerperio, la cual se abortos, para fines de estadísticas vitales. agravó por la adaptación fisiológica materna a la gestación. Un Peso al nacer. Peso de un neonato determinado inmediatamente ejemplo es la muerte materna por complicaciones de la estenosis después de nacer o tan pronto como sea factible. Tal peso debería de válvula mitral. expresarse hasta la cifra en gramos más cercana. Muerte no obstétrica. Fallecimiento de la madre que es producto de Tasa de nacimientos. Número de nacidos vivos por 1 000 habitantes. causas accidentales o incidentales no vinculadas con el embarazo. Tasa de fecundidad. Número de nacidos vivos por 1 000 mujeres en Un ejemplo es la muerte por un accidente automovilístico o un la edad entre 15 y 44 años. cáncer concomitante. Nacido vivo. Denominación usada para registrar un nacimiento Tasa de mortalidad materna. Número de decesos maternos generados siempre que el neonato en algún momento después de llegar al por el proceso reproductivo por 100 000 nacidos vivos. De uso más mundo respire de manera espontánea o muestre cualquier otro frecuente pero menos preciso son las denominaciones tasa de mor- signo de vida, como el latido cardiaco o un movimiento definido talidad materna o tasa de muertes maternas. El término tasa es más espontáneo de los músculos voluntarios. Los latidos cardiacos han preciso, porque incluye en el numerador la cifra de muertes inde- de distinguirse de las contracciones cardiacas transitorias y las res- pendientemente del resultado del embarazo, por ejemplo, nacidos piraciones de los esfuerzos respiratorios o las boqueadas fugaces. vivos, óbitos fetales y embarazos ectópicos, en tanto el denomina- Óbito o muerte fetal. Ausencia de signos de vida al nacer o después. dor incluye el número de nacidos vivos. Muerte neonatal temprana. Muerte de un neonato vivo durante los Muerte relacionada con el embarazo. El deceso de una mujer por primeros siete días de vida. cualquier causa durante la gestación o en el primer año calendá- Muerte neonatal tardía. Aquélla posterior de los siete días, pero an- rico después de la conclusión de ésta, independientemente de la tes de los 29. duración y el sitio del embarazo.  4 Perspectiva general Muerte obstétrica. Una muerte vinculada con el embarazo que es después de las cardiopatías (Hall y DeFrances, 2003). La duración producto de: (1) complicaciones del embarazo mismo; (2) la ca- promedio de la estancia hospitalaria para todos los partos fue de 2.5 dena de acontecimientos que se inicia con el embarazo y lleva al días. Los cuidados prenatales constituyeron el cuarto motivo princi- fallecimiento, o (3) el agravamiento de un trastorno no relaciona- pal de consulta a los médicos y correspondieron a casi 20 millones SECCIÓN 1 do por los efectos fisiológicos o farmacológicos de la gestación y en el 2001 (Cherry et al., 2003). Las hospitalizaciones sin conclu- que después causó la muerte. sión del embarazo han disminuido de modo sustancial desde fines de 1980 debido a los esfuerzos por llevar al mínimo los gastos. La principal indicación de hospitalización no relacionada con el parto EMBARAZOS EN ESTADOS UNIDOS es el trabajo de parto prematuro. Nicholson et al. (2000) calcularon Se han usado datos de diversas fuentes para proveer la siguiente re- que el costo nacional total de hospitalizaciones por trabajo de parto visión de los embarazos en dicho país durante el primer decenio del prematuro que no culminaron en el parto fue de 360 millones de dó- siglo xxi. lares en 1996. Esta suma aumentó a 820 millones cuando se sumaron las mujeres con trabajo de parto prematuro que realmente parieron. Tasas de embarazos De acuerdo con los CDC (2009) y como se muestra en el cuadro PARÁMETROS DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA 1-1, la tasa de fecundidad de las mujeres de 15 a 44 años en el 2006 Hay cierto número de índices, varios de ellos entre las definiciones fue de 68.5 nacidos vivos por 1 000 mujeres. Esa tasa empezó a des- de estadísticas vitales antes descritas, que se usan como criterio de cender en 1990 y lo hizo todavía más que la de los nacimientos de los resultados obstétricos y perinatales para valorar la calidad de la reposición, lo cual indica una disminución de la población (Hamil- atención. ton, 2004). Sin embargo, esto fue contrarrestado por la considerable migración neta a Estados Unidos, que se analiza de manera adicional en la página 10. Por ejemplo, hubo más de 1 millón de inmigrantes Healthy People 2010 y 2020 cada año del 2000 al 2002. Los objetivos de la atención de la salud materna y de menores de un Se presentaron casi 4.3 millones de nacimientos en el 2006 y esto año de edad durante el decenio que ahora concluye, fueron publi- dio lugar a una tasa de natalidad de 14.2 por 1 000 habitantes de Esta- cados por los CDC y la Health Resources and Service Administration dos Unidos, cifra superior a la de 2002, que fue la más baja alguna vez (2000), que incluyeron las metas nacionales denominadas Healthy registrada, de 13.9 por 1 000 habitantes. Las mujeres latinas contribu- People 2010. El progreso hacia algunas de esas metas ha sido desalen- yeron con más de uno de cada cinco partos. La mujer estadounidense tador. De manera notoria, un objetivo principal era disminuir el nú- promedio tuvo 3.2 embarazos en su vida y 1.8 de ellos se consideraron mero de partos prematuros, pero éstos en realidad aumentaron desde deseados (Ventura et al., 1999). Después de excluir las pérdidas fetales el año 2000. También ha persistido la disparidad en los resultados y las interrupciones del embarazo inducidas, las mujeres estadouni- de la gestación entre personas de raza blanca y aquellas de minorías denses en promedio paren 2.0 nacidos vivos en su vida. A manera de raciales o étnicas, y la tasa de mortalidad de menores de un año de ejemplo, en el cuadro 1-1 se incluyen más de 5.1 millones de emba- vida hijos de mujeres afroamericanas es hoy casi del doble que la co- razos en Estados Unidos que se clasificaron como con nacidos vivos o rrespondiente a las mujeres de raza blanca. Otros objetivos se dirigían abortos inducidos. Si se asume otro 15% de abortos espontáneos, hay a la disminución de las tasas de morbilidad y mortalidad materna, casi 6 millones de embarazos en dicho país cada año. perinatal y de menores de un año de edad. La planeación para Healthy People 2020 empezó en el 2008 bajo la guía de la Office of Disease Prevention and Health Promotion (2009). Cuidados relacionados con el embarazo Las metas se determinaron mediante la utilización de datos basados Éstos constituyen un componente importante de la atención de la en la ciencia que se han acumulado durante el decenio actual, cuyo salud. En el 2001, el parto fue la segunda causa de hospitalización inicio se espera en el 2010. Mortalidad perinatal CUADRO 1-1. Algunos datos estadísticos relacionados con los Como antes se definió, la tasa de mortalidad perinatal incluye el nú- resultados reproductivos de Estados Unidos mero de nacidos muertos y los fallecimientos neonatales por 1 000 en el 2005 o el 2006 nacimientos totales. De acuerdo con los National Vital Statistics Re- Dato estadístico Cifra o tasa ports de MacDorman y Kirmeyer (2009), en el 2005 hubo 25 894 Nacimientos muertes fetales a las 20 semanas de gestación o más. Como se mues- Totales 4 265 555 tra en la figura 1-1, la tasa de mortalidad fetal declinó de manera Tasa de nacimientos 14.2 por 1 000 de habitantes gradual desde 1999, pero se estabilizó en el 2003. La mayor parte de Tasa de fecundidad 68.5 por 1 000 mujeres de la mejoría correspondió a un decremento en las muertes fetales entre 15 a 44 años de edad 20 y 27 semanas de gestación. Abortos Las muertes fetales después de las 20 semanas son un importante Totales 820 151 asunto de salud pública. Aunque hay preocupación apropiada que se Tasa de nacimientos 223 por 1 000 nacidos vivos concentra en la mortalidad en el primer año de vida, el enfocarse en Tasa de fecundidad 15 por 1 000 mujeres de la mortalidad fetal quizá proporcione mayores oportunidades de pre- 15 a 44 años de edad vención. Por ejemplo, la disparidad racial y étnica vinculada con la muerte fetal es obvia, como se muestra en la figura 1-2. En el 2004, Datos obtenidos de los Centers for Disease Control and Prevention casi 25% de las 18 593 muertes neonatales se debió al parto prema- (2008, 2009). turo y aproximadamente 20% fue producto de una malformación  Revisión general de la obstetricia 5 15 un año de edad vinculadas con el nacimiento prematuro aumentó de Mortalidad perinatal 34.6 en el 2000 a 36.5% en el 2005. Cuando se analizaron los datos Mortalidad fetal respecto del peso al nacer, 66% de las muertes de menores de un año Tasa por 1 000 nacimientos de edad correspondió a los neonatos de bajo peso. De particular inte- CAPÍTULO 1 10 rés son aquellos fetos con pesos menores de 500 g, para los cuales hoy Mortalidad neonatal es posible ofrecer cuidados intensivos neonatales. En el 2001, hubo 6 450 nacidos vivos con peso ,500 g, pero 86% de ellos murió en los primeros 28 días de vida. De los 1 044 que sobrevivieron ese 5 periodo, 934 vivieron durante al menos un año. Así, sólo 11% de Mortalidad fetal los neonatos con peso ,500 g sobrevivió el periodo de lactancia. Es importante señalar que las secuelas del desarrollo y neurológicas son frecuentes en los sobrevivientes (cap. 36, pág. 807). St. John et al. (2000) calcularon que el costo total de la atención 1990 2005 inicial en Estados Unidos para todos los recién nacidos es de 10 200 Año millones de dólares al año. Casi 60% de ese gasto se atribuye a los partos prematuros, antes de las 37 semanas, y el 12% se gasta en FIGURA 1-1 Las tasas de mortalidad fetal de 1990 a 2005 en los neonatos entre las 24 y las 26 semanas. Estados Unidos se señalan con la línea azul. Las tasas de mortalidad fetal (zona gris) y mortalidad neonatal (zona amarilla) se combinan para reflejar la tasa de mortalidad perinatal total, la cual se ilustra con una línea roja. (Puntos de datos calculados a partir de los Mortalidad materna National Vital Statistics Reports por MacDorman y Kirmeyer, 2009.) El embarazo y el parto nunca han sido antes más seguros para las mujeres en Estados Unidos. De hecho, los fallecimientos relacio- congénita (Heron, 2007). En todo el mundo, casi 4 millones de fetos nados con el embarazo son tan inusuales que se miden por cada nacen muertos cada año y otros 4 millones fallecen en las primeras 100 000 nacimientos. Sin embargo, algunas mujeres mueren por cuatro semanas de vida (Lawn et al., 2005). complicaciones tempranas de la gestación vinculadas con embarazo ectópico, abortos y aborto inducido, así como por complicaciones posteriores, como trastornos hipertensivos, hemorragias e infeccio- Muertes de lactantes nes. Kung et al. (2008) comunicaron al National Vital Statistics Sys- Hubo 28 384 muertes de menores de un año de vida en el 2005, tem que hubo 623 muertes relacionadas con el embarazo en Estados una tasa de 6.9 por 1 000 nacidos vivos en comparación con 6.8 en Unidos en el 2005. Algunas de las causas más frecuentes de decesos el 2001 (Mathews y MacDorman, 2008). Las tres principales causas maternos vinculados con la gestación se listan en el cuadro 1-2. La de muerte de menores de un año de edad fueron malformaciones hemorragia y la infección generan 50% de las muertes relacionadas congénitas y bajo peso al nacer, así como el síndrome de muerte sú- con el embarazo ectópico y el aborto. En conjunto, embolia, he- bita, las cuales contribuyeron con 44% de los decesos. Los menores morragia, hipertensión e infección contribuyeron con 65% de los de un año nacidos a las edades gestacionales más reducidas y con los fallecimientos maternos después de la mitad de la gestación. Tam- pesos más bajos tuvieron un gran efecto en esas tasas de mortalidad. bién es importante considerar la participación que la tasa de cesáreas Por ejemplo, 55% de todos los fallecimientos de menores de un año creciente tiene sobre los riesgos de mortalidad materna (Clark et al., ocurrieron en el 2005 en 2% de aquellos nacidos antes de las 32 se- 2008; Deneux-Tharaux et al., 2006; Lang y King, 2008). manas de gestación. Además, el porcentaje de muertes de menores de Hay varios otros factores importantes para el análisis de la mor- talidad materna. En primer término, las muertes de las madres son 12 motivo de un notorio subinforme, tal vez de hasta 50% (Koonin et 11.2 al., 1997). Sin embargo, no hay duda de que un mayor logro de la atención obstétrica es el riesgo de muerte evidentemente disminui- 10 do por complicaciones del embarazo. Como se muestra en la figura 1-3, las tasas de mortalidad materna se redujeron dos órdenes de Tasas por 1 000 nacimientos magnitud, casi 99%, en Estados Unidos en el curso del siglo xx. No 8 obstante, es desafortunado que las tasas de mortalidad se estabilizasen 6.22 desde 1982 (Lang y King, 2008). Esto tal vez se deba en parte a un 6 5.47 aumento artificial originado por un cambio en el sistema de clasifica- 4.86 ción. Por ejemplo, en 1999 se implementaron los códigos de la nueva International Statistical Classification of Diseases and Related Health 4 Problems, 10th Revision (ICD-10). Una segunda consideración importante es la obvia disparidad de las tasas de mortalidad aumentadas en mujeres indigentes y de gru- 2 pos minoritarios, como se muestra en la figura 1-4. La disparidad relativa a las mujeres indigentes se ejemplifica por medio del estudio de las muertes maternas en personas atendidas en un sistema de pago Todos De raza blanca Latinos De raza negra por terceros, la Hospital Corporation of America. En ese estudio de FIGURA 1-2 Tasa de muertes fetales de diversas poblaciones en casi 1.5 millones de embarazadas, Clark et al. (2008) comunicaron Estados Unidos en el 2005. (Datos obtenidos de los National Vital una tasa de mortalidad materna impresionantemente baja, de 6.5 Statistics Reports por MacDorman y Kirmeyer, 2009.) por 100 000.  6 Perspectiva general CUADRO 1-2. Causas de muertes maternas relacionadas con el embarazo en Estados Unidosa en comparación con datos acumulados de países desarrolladosb Estados Unidos Datos acumulados de 1991–1999c países desarrollados SECCIÓN 1 (n 5 4 200) después de 1990d (n 5 2 047) Causa de la muerte Porcentaje Porcentaje Embolia 19.6 20.5 Hemorragia 17.2 18.5 Hipertensión gestacional 15.7 22.2 Infección 12.6 2.8 Otras relacionadas con el embarazo 34.1 29.4 Miocardiopatía 8.3 Apoplejía 5.0 Anestesia 1.6 Otrase 19.2 Se desconoce 0.7 6.6 a Datos obtenidos de los Centers for Disease Control and Prevention publicados por Chang et al. (2003). b Datos de la Organización Mundial de la Salud informados por Khan et al. (2006). c Incluye abortos y embarazos ectópicos. d No abarca abortos ni embarazos ectópicos. e Incluye trastornos cardiovasculares, pulmonares, neurológicos y otros de tipo médico. La tercera consideración importante es que muchos de los falle- y se denomina UK Obstetric Surveillance System (UKOSS) (Knight et cimientos maternos de que se informa se consideran prevenibles. al., 2005, 2008). De acuerdo con Berg et al. (2005), esto quizá constituya hasta 33% Se han comunicado estudios ex profeso de la mortalidad materna de las muertes relacionadas con el embarazo de las mujeres de raza grave en Estados Unidos. Callaghan et al. (2008) de los CDC, anali- blanca y hasta 50% en aquellas de raza negra. Incluso en las mujeres zaron casi 425 000 registros del National Hospital Discharge Summary aseguradas descritas antes y comunicadas por Clark et al. (2008), (NHDS) de 1991 a 2003. Se usaron códigos de la Selected Interna- 28% de los 98 decesos maternos se juzgó como prevenible. De esta tional Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification manera, si bien ha habido un progreso de importancia, son imperati- (ICD-9-CM) para tabular varios trastornos patológicos graves y, en el vas las medidas para prevenir más muertes obstétricas en el siglo xxi. cuadro 1-3, se listan algunos de los padecimientos encontrados con más frecuencia. Estos investigadores registraron que cinco por 1 000 de los 50.6 millones de embarazadas tuvieron al menos un indica- Morbilidad materna grave dor de morbilidad grave. Dicho de otra manera, por cada muerte El concepto de “casi pérdida” en la mortalidad materna ha llevado al materna, casi 50 mujeres experimentan morbilidad grave. perfeccionamiento de sistemas de datos estadísticos que miden indi- Recientemente, Kuklina et al. (2009) publicaron un estudio si- cadores de la morbilidad materna grave. Este avance fue consecutivo a milar de los National Institutes of Child Health and Human Develop- las imprecisiones en la codificación de hospitalizaciones para reflejar ment y los CDC. Ellos hicieron un estudio transversal de varias com- la gravedad de las complicaciones maternas. Así, se usan indicadores plicaciones obstétricas identificadas de 1998 a 2005 en el National o modificadores de codificación para permitir el análisis de las “casi Inpatient Sample of the Healthcare Cost and Utilization Project, que pérdidas” clínicas. Tal sistema se ha implementado en Gran Bretaña incluyó más de 32 millones de altas hospitalarias. Se identificaron 1 000 Muertes por 100 000 nacidos vivos Muertes por 100 000 nacimientos 180 160 140 De raza blanca 100 120 De raza negra 100 80 10 60 40 20 0 0 ≤19 20–24 25–29 30–34 35–39 ≥40 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Grupo de edad (años) Año FIGURA 1-4 Razón de mortalidad materna (muertes por 100 000 FIGURA 1-3 Tasas de mortalidad materna para Estados Unidos nacidos vivos) por edad y de acuerdo con la raza para Estados de 1915 a 2003. (Datos obtenidos del National Center for Health Unidos, de 1991 a 1999. (Datos obtenidos de los Centers for Disease Statistics por Hoyert, 2007.) Control and Prevention según los publicaron Chang et al., 2003.)  Revisión general de la obstetricia 7 1. Como se describe en el capítulo 20, la principal indicación para CUADRO 1-3. Entidades patológicas obstétricas identificadasa la cesárea es la distocia, y hay datos de que ese diagnóstico se ha durante hospitalizaciones en Estados Unidos, incrementado. 1991-2003 2. Como se analiza en el capítulo 26, la reducción súbita de los par- CAPÍTULO 1 Categoría Porcentaje de entidades patológicasb tos vaginales después de una cesárea (VBAC, vaginal births after Transfusiones 48 cesarean), posiblemente se relacione con el riesgo concomitante de Eclampsia 14 rotura uterina. Histerectomía 12 3. Como se describe en el capítulo 25 (pág. 548) un nuevo y con- Episodios cardiacos 7.6 trovertido factor participante es la cesárea a solicitud materna Insuficiencia respiratoria 6.7 (CDMR, cesarean delivery on maternal request). Se define así una Complicaciones de la anestesia 4.6 cesárea a término de un embarazo único cuando la madre la so- Ventilación mecánica 4.2 licita, en ausencia de indicaciones médicas u obstétricas (Reddy Septicemia 4.2 y Spong, 2006). La magnitud del fenómeno de la CDMR en Insuficiencia renal 2.5 la obstetricia estadounidense ha sido muy difícil de cuantificar. Apoplejía 2.5 Meikle et al. (2005) calcularon que la tasa de esos procedimien- Vigilancia penetrante 1.8 tos electivos aumentó de 20% para la totalidad de las primeras Choque hemorrágico 1.5 cesáreas en 1994 a 28% en el 2001. Así, dichas cesáreas electivas Embolia pulmonar 0.8 constituyen entre 3 y 7% de los nacimientos correspondientes a a Identificadas por códigos de la International Classification of mujeres con cesárea previa (Menacker et al., 2006). Para atender Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM). este tema, en el National Institute of Child Health and Human b El porcentaje rebasa 100 porque algunas pacientes tuvieron Development (NICHD) se convino una conferencia acerca del múltiples diagnósticos. “Estado de la Ciencia en el 2006”, para proporcionar una valora- Datos obtenidos de los Centers for Disease Control and Prevention ción profunda de las pruebas, valorar el conocimiento creciente publicados por Callaghan et al. (2008). del público, identificar metas de investigación y guiar a los médi- cos en el análisis de los riesgos y los beneficios. De acuerdo con el doctor James Scott, editor de Obstetrics and Gynecology, más de 500 personas asistieron y se hizo aparente que había numerosos complicaciones graves similares a las que se muestran en el cuadro grupos reivindicadores preocupados y que se oponían a la direc- 1-3, con una tasa de 6.4 por 1 000 en 1998-1999 y 8.1 por 1 000 ción que había tomado la CDMR. En un resumen de la reunión, en 2004-2005. NIH State of the Science Conference Statement on Cesarean Deli- Estas tasas de cinco a ocho por 1 000 partos se han publicado en very on Maternal Request (2006), se concluyó que había pruebas otros países desarrollados. En Canadá, Wen et al. (2005) llevaron insuficientes para valorar por completo los beneficios y los ries- a cabo encuestas de cerca de 2.54 millones de partos entre 1991 y gos de la CDMR en comparación con el parto vaginal planeado. 2000, e informaron una tasa global de morbilidad grave de 4.6 por Es importante que no se recomendó la CDMR para las mujeres 1 000 partos. En Holanda, Zwart et al. (2008) estudiaron casi 325 000 que deseaban tener varios hijos, por los riesgos de placenta previa nacimientos y registraron una tasa global de morbilidad grave de 7.1 y acreta que aumentan con cada cesárea. Es más, se concluyó por 1 000 partos. Como ocurre con las muertes maternas, esa mor- que la CDMR no debería llevarse a cabo antes de concluir las 39 bilidad se puede estudiar para descubrir y corregir errores sistémicos semanas de gestación o de verificar el estado de madurez fetal. y mejorar aquella atención que se encuentra por debajo del estándar Se espera que pronto se cuente con algunos criterios basados en (Pearlman, 2006). pruebas. TEMAS ACTUALES EN OBSTETRICIA Valoración de los resultados Muchos temas se han ubicado en primera fila para los proveedores de la atención de la salud obstétricos en los cuatro años que siguieron a la última edición de Hubo mucha publicidad después del informe del Institute of Medici- este libro de texto. El propósito de los autores fue revisar algunos ne titulado To Err Is Human (Kohn et al., 2000). Dicho informe au- de esos temas seleccionados debido a su posible influencia sobre la mentó mucho el interés por la valoración de los resultados de la aten- especialidad en los años que vienen. ción de la salud y los acontecimientos adversos (Grobman, 2006). Incluso el Congreso estadounidense determinó que los reembolsos por Medicare y Medicaid deberían indexarse de acuerdo con resulta- Aumento constante de la tasa de cesáreas dos seleccionados de la atención de la salud. De manera específica, se En la edición previa de esta obra, se señaló que en el 2002 la tasa de han propuesto métodos amplios y a menudo acelerados de puntos de cesáreas aumentó a la más alta cifra alguna vez publicada en Estados referencia para la medición de la calidad y la seguridad de la atención Unidos: 26.1%. Desde entonces, el registro se ha superado cada obstétrica. Pearlman (2006) revisó el estado actual de los parámetros año, llegando al más reciente de 31.1% en el 2006 (Martin et al., de calidad en obstetricia y proporcionó una agenda para el futuro. 2009). Ese aumento en la tasa total es resultado de las tendencias Desde el punto de vista de los autores, el máximo impedimento para crecientes en la tasa de cesáreas primarias y repetidas. De hecho, obtener parámetros de importancia de la atención obstétrica es la más de 90% de las mujeres con antecedente de cesárea es objeto de utilización continua de datos administrativos y económicos, en lugar una nueva. Las fuerzas involucradas en estos cambios en las tasas de la información clínica, para establecer puntos de referencia de los de cesáreas son multifactoriales y complejas. Se citan unos cuantos resultados, como las tasas de muertes perinatales, cesáreas o desgarros ejemplos: perineales de tercero o cuarto grados.  8 Perspectiva general CUADRO 1-4. Ajustes recomendados a las pautas actuales para residentes del Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) en cuanto a horas laborales Criterios del ACGME del 2003 Recomendaciones de IOM del 2008 SECCIÓN 1 Horas máximas de trabajo por 80 h, en promedio durante cuatro Sin cambio semana semanas Máxima duración de la jornada 30 h (con ingreso de pacientes hasta 30 h (ingreso de pacientes hasta por 16 h, más 24 h y después 6 adicionales para 5 h de sueño protegido entre las 10 p.m. y las 8 actividades transicionales y de a.m. con las horas restantes para actividades de instrucción) transición e instrucción) 16 h sin periodo de sueño protegido Máxima frecuencia de guardia Cada tercer noche, en promedio Cada tercer noche, sin promedio nocturna Tiempo mínimo de descanso 10 h después de concluir el turno 10 h después del turno matutino entre turnos programados 12 h después del turno nocturno 14 h luego de cualquier periodo de obligación ampliado de 30 h y sin retorno hasta las 6 a.m. del siguiente día Máxima frecuencia de guardias No se comunicó 4 noches como máximo; 48 h de descanso después nocturnas intrahospitalarias de 3 o 4 noches de trabajo consecutivas Descanso obligatorio 4 días de descanso por mes 5 días de descanso por mes 1 día (24 h) de descanso por semana, 1 día (24 h) de descanso por semana, sin promedio en promedio durante 4 semanas Un periodo de 48 h de descanso por mes Empleos múltiples Se cuentan los empleos múltiples Se cuentan los empleos múltiples internos y exter- internos con respecto al límite nos con respecto al límite de 80 h por semana semanal de 80 h El resto de los otros límites de horas laborables se aplican para los empleos múltiples en combi- nación con el trabajo programado Límite en horas para 88 h para programas seleccionados con Sin cambio excepciones un motivo sólido de instrucción Límites en salas de urgencias Límite de 12 h de turno, al menos un Sin cambio periodo equivalente de descanso entre turnos; semana laboral de 60 h con 12 h adicionales para instrucción IOM, Institute of Medicine. Datos obtenidos del Institute of Medicine (2008). Horas laborales del entrenamiento entrenamiento de los residentes, Blanchard et al. (2009) solicitaron en la residencia estudios para determinar los efectos reales antes de la implementa- ción. De hecho, hay pruebas de que las pautas posiblemente afecten En el 2003, el Accreditation Council for Graduate Medical Education de manera adversa el entrenamiento de residencia en neurocirugía (ACGME) estableció un estándar nacional de reestructuración de la (Grady et al., 2009; Jagannathan et al., 2009). semana laboral del médico residente hasta un máximo de 80 h en Al menos en el 2009, el plan era que el ACGME Duty Hours Con- promedio durante cuatro semanas y limitó el periodo más prolonga- gress revisara los datos disponibles, así como las respuestas de diversas do de trabajo consecutivo a 30 h. Estas y otras pautas del 2003 del sociedades y comités profesionales. En el 2010, el ACGME planea ACGME se muestran en el cuadro 1-4. Después de ello, el Institute analizar los Common Program Requirements (requerimientos de los of Medicine (IOM) (2008) comisionó un estudio para determinar los programas comunes). Después de esto, el Residency Review Commit- factores de la seguridad del paciente en relación con las horas del tra- tees analizará éstos respecto de sus propias necesidades específicas de bajo del residente. Dicho instituto recomendó cambios que también la especialidad que posiblemente se implementen en julio del 2011. se describen en el cuadro 1-4. Esos investigadores concluyeron que los costos en que se incurría variarían anualmente de 1 100 a 2 500 millones de dólares en el 2006, pero con eficacia desconocida. Expedientes médicos electrónicos Como era de esperar, algunos autores están en desacuerdo con las Los costos crecientes y la calidad inconstante son retos muy impor- recomendaciones del IOM para la implementación de los cambios de tantes en el suministro de cuidados de la salud en Estados Unidos. turnos. Al momento de citar la falta de eficacia basada en evidencia, Los expedientes médicos electrónicos han sido identificados como la inflexibilidad de las pautas y los posibles efectos adversos sobre el medio para mejorar la eficacia y la efectividad de los proveedores de  Revisión general de la obstetricia 9 atención de la salud (Jha et al., 2009). Los métodos para acelerar de los obtenidos en aquellas naciones que gastan mucho menos. Un la adopción de recursos tecnológicos de información en la salud ha factor importante para esa disparidad es lo que se piensa en una so- recibido el apoyo bipartita en el Congreso, y el American Recovery breutilización, un uso por debajo de lo deseable y la mala aplicación and Reinvestment Act de 2009 hizo de tal sistema una prioridad na- de los recursos, impulsados por diversos motivos, en lugar de hacerlo CAPÍTULO 1 cional. Jha et al. (2009) indagaron en hospitales de todo el país y con base en la atención de la salud sustentada en evidencias. Con encontraron que sólo 1.5% tenía un amplio sistema de expedientes ese propósito, los National Institutes of Health empezaron un pro- electrónicos. Sólo 17% de los médicos llevó a cabo informes además grama de investigación nacional sobre los Clinical and Translational de usar algún tipo de sistema de registro electrónico (DesRoches et Science Awards (CTSA) para impulsar la atención médica basada en al., 2008). Es evidente que la implementación de un sistema nacional evidencia (National Center for Research Resources, 2009). La pre- interconectado es una tarea intimidante que requerirá muchos años. misa imparcial de ese programa fue que las intervenciones exitosas en los cuidados de la salud requieren la interpretación sistemática de los perfeccionamientos provenientes de las ciencias básicas. Los auto- Conflictos de interés res celebran esta decisión. De acuerdo con Brennan et al. (2006), el compromiso de los médicos con el altruismo, que pone en primer término el interés de los pa- cientes, la integridad científica y la ausencia de tendencias en la toma Responsabilidad médica de decisiones médicas, casi siempre está en conflicto con los intereses El American College of Obstetricians and Gynecologists efectúa encues- económicos. Aunque los grupos de médicos han instituido una au- tas periódicas de sus socios acerca del efecto de la responsabilidad torregulación, hoy se percibe de manera amplia que es indispensable profesional sobre su práctica. La Encuesta de 2006 sobre responsabi- alguna regulación más estricta. Con este propósito, el American Co- lidad profesional es la novena de ellas desde 1981 (Wilson y Strunk, llege of Obstetricians and Gynecologists (2008b) publicó una Commit- 2007) y refleja las experiencias de más de 10 500 miembros y algunos tee Opinion que detalla las recomendaciones para las relaciones entre de sus datos se listan en el cuadro 1-5. Es importante que 70% de los médicos y la industria. los socios respondiese que varios aspectos de la responsabilidad han cambiado su ejercicio profesional desde la última encuesta del 2003. De esos cambios, sin duda, algunos no fueron positivos. Investigación De esta manera, por todos los recuentos, persiste una “crisis de res- Se ha reconocido cada vez más que aunque los gastos per capita de ponsabilidad” que es compleja. Debido a que ésta es en gran parte im- los cuidados de la salud en Estados Unidos son los más altos en el pulsada por el dinero y la política, parece poco probable un consenso. mundo, los resultados de dichos cuidados no rara vez quedan detrás Aunque algunos intereses son diametralmente opuestos, otros facto- CUADRO 1-5. Encuesta de 2006 de los socios del American College of Obstetricians and Gynecologists respecto de la responsabilidad profesional Desde la encuesta de 2003 Respuestasa Cambios en la práctica 70% en total con uno o más cambios