Examens Préliminaires: Biomicroscopie avant adaptation PDF

# Examens préliminaires: Biomicroscopie avant adaptation ## Partie 4: Biomicroscopie avant adaptation = Lampe à fente ### Licence des Métiers de l'Optique 2024-2025 ESOL Montpellier **Catherine Haligon** ## A- Description du biomicroscope - Fonctionnement - Eclairages - Zones d'observations ##...

# Examens préliminaires: Biomicroscopie avant adaptation ## Partie 4: Biomicroscopie avant adaptation = Lampe à fente ### Licence des Métiers de l'Optique 2024-2025 ESOL Montpellier **Catherine Haligon** ## A- Description du biomicroscope - Fonctionnement - Eclairages - Zones d'observations ## 1. Généralités ### 1) Structure générale : - Support mécanique: réglage de la hauteur de l'appareil - Système d'observation - Système d'éclairage ### a) Système d'observation : - Il peut se déplacer par rotation - Il est binoculaire: **OBSERVATION EN 3D** - Régler les écarts pupillaires - Régler l'amétropie - Différents grossissements: - Faibles: 7X ou 10X ou X16 - Moyens: 20X ou 25X - Forts: 30X ou 40X ### b) Système d'éclairage: - Il peut se déplacer par rotation: - Du système entier: angle d'éclairage variable - De la tête de l'éclairage seulement (défocalisé) - Intensité lumineuse variable - Hauteur et largeur variables (diaphragme): - Spot - Fente - Orientation de la fente variable de 0 à 180° ## II. Utilisation du biomicroscope ### 1) Grossissements : - Le grossissement dépend toujours de la structure à observer - Lors d'une observation classique, si jamais le praticien a un doute sur ce qu'il observe (pb ?? Moindre doute...) alors le premier réflexe est d'augmenter le grossissement pour observer de + près. - Donc si doute → on grossit pour voir plus précisément - Il est recommandé de démarrer l'observation avec un grossissement << modeste >> afin de ne pas << sur-grader ou sur-évaluer >> certaines observations (ex hyperémie conjonctivale). - Certaines techniques par contre nécessitent impérativement un fort grossissement (il faudra savoir lesquelles par cœur.) ### a) À faible grossissements: X6 ou X10 - Cils - Paupières - Conjonctives bulbaire - Régularité de la rivière lacrymale - Rebondissement cornéen (observation Cornée complète) ### b) à grossissements moyens: X20 ou X25 - Orifices des glandes de Méibomius - Conjonctives péri-limbiques - Réflexion spéculaire - Fente parallélépipédique sur la cornée - Diffus sur les larmes - Surface des lentilles (mouillabilité) ### c) à forts grossissements: X30 ou X40 - **Réglage des oculaires avec la barre test** - Mesure du prisme lacrymal - **Spéculaire sur endothélium (blebs, cornea guttata, évaluation approximative du polymorphisme et polymégatisme)** - Fente parallélépipédique sur cornée (si une anomalie suspectée) ## 2) Techniques d'éclairage: ### a) Eclairage diffus: - Filtre diffus - Ouverture de fente maximale - Angle d'éclairage à 30 à 45° - Intensité lumineuse faible à moyenne - Grossissements faibles, moyens ou forts - Donné un éclairage homogène d'une zone large ### b) Fente parallélépipédique: - **= OBSERVATION EN 3D** - Fente moyenne: 2 à 3 mm - Intensité faible à moyenne - Grossissement moyen à fort (si doute) - Angles d'éclairage variables - Le grossissement dépend toujours de la structure à observer. - En biomicroscopie, on observe la cornée en fente parallélépipédique: ceci permet alors l'observation d'un volume (3D) de la cornée: **VOIR S'IL Y A UNE ANOMALIE OU PAS.** ### c) Coupe optique: - **= OBSERVATION EN 2D** - Fente très fine - Intensité maximale - Grossissement ≥ 20X - Angle de 10 à 45° - **= PERMET DE:** - **JUGER SI UNE STRUCTURE EST EN RELIEF ou en CREUX (excavation ou bosse)** - **LOCALISER AVEC PRECISION où se situe l'ATTEINTE OBSERVEE (dans quelle couche de la cornée se situe l'atteinte: épithélium ? Stroma? Endothélium?)** ### d) Eclairage conique (non pratiqué lors examen cette année): - Fente large mais petits diaphragme - Intensité faible à moyenne - Grossissement moyen - Non utilisé en contactologie (mais en ophtalmologie oui) - Visualisation du volume de la chambre antérieure: recherche de débris cellulaires et anomalies - Localisation d'anomalies dans le cristallin ## 3) Fonctions: - Le biomicroscope ou lampe à fente permet l'observation in vivo depuis des siècles des tissus oculaires. - La vision stéréoscopique du clinicien (d'où l'appareil binoculaire) permet une analyse précise et un diagnostic localisé si des lésions sont présentes. - La lampe à fente permet d'avoir une étude non invasive sans risque pour le sujet. - Elle est utilisée dans les examens de routine pour: - l'évaluation de la santé oculaire de base (<< état des lieux >>) - l'adaptation de lentilles de contact (<< voir la mécanique des Idc >») - le suivi d'adaptation (<< voir s'il y a eu une modif de l'état des lieux >>) - La lampe à fente peut être équipée de différentes annexes pour permettre de faire diverses mesures et différentes observations: - Tonomètre à aplanation: mesure de la PIO - Lentilles de Volk: observation du FO - Gonioscope: observation de l'angle irido-cornéen - lasers diverses: photocoagulation rétinienne - Systèmes numériques d'enregistrement: archivage photo et vidéo. ## B- ROUTINE D'EXAMEN: DESCRIPTION DE LA BIOMICROSCOPIE PRE-ADAPTATION ## But: établir un « état des lieux » pour avoir un point de comparaison avec les contrôles faits par la suite ## 1. PREPARATION: ### 1) Désinfection de l'appareil: l'hygiène est primordiale !!!!! - Avant chaque rendez-vous, vous devez désinfecter: - la mentonnière - l'appui frontal - les oculaires - les leviers de manipulations - la barre-test - le réglets - le Wratten 12 (filtre jaune). - Puis vous vous lavez les mains. ### 2) Réglage des oculaires: - Mettre la barre-test dans le centre de rotation du biomicroscope - Allumer l'appareil. Dévisser de 2-3 tours les oculaires. - A fort grossissement (X40) et en FENTE LARGE: revisser chaque oculaire jusqu'à la première netteté du grain de la barre test (1 oeil à la fois - Tout doit être aligné (pas de parallaxe!!!): oculaire + observation + barre test (bien perpendiculaire, ne pas être de biais !!!!!) - Quand les 2 yeux sont nets séparément: régler l'écart binoculaire en rapprochant ou écartant les oculaires. - Si jamais vous n'avez pas de barre-test, le réglage peut être fait sur l'arrête nasale du sujet ou sur la paupière supérieure fermée. ### 3) Mise en place du sujet: - Votre sujet doit se sentir à l'aise (régler la hauteur du fauteuil). - S'il n'est pas bien installé: il va bouger pendant l'examen et vos observations seront de mauvaises qualités. - Vous lui demandez de poser le menton sur la mentonnière et d'apposer le front sur la barre frontale. - Les canthi doivent être à la hauteur des traits repères noirs situés sur les colonnes verticales. ### 4) Choisir l'échelle de gradation utilisée: - Gradation Nathan Efron ou CCLRU ## II. ETAPES DE L'EXAMEN: ### 1) Film lacrymal: ### a) Mesure du prisme lacrymal et comparaison en nasal et temporal: - Mesure quantitative de la hauteur de la rivière lacrymale = méthode du carré. - Norme: [0,2; 0,4 mm] - La hauteur du ménisque de larmes est très variable d'un individu à l'autre. - Hauteur moyenne observée tout sexe et tout âge confondu = 0,22 mm (allant de 0,1 à 0,8 mm) - **Hauteur optimale pour adaptation LSH ≥ 0,3 mm** - **Hauteur minimale pour adaptation LSH sans pb ≥ 0,2 mm** - **Si hauteur ≤ 0,2 mm alors orientation vers adaptation LRPG** ### b) Evaluation de la régularité de la rivière lacrymale: - Le système d'observation reste lui sans bouger droit devant. - On place le filtre diffus: on tourne l'éclairage de gauche à droite pour voir courir le reflet de la lumière le long de la rivière lacrymale. - Grossissement moyen (donc on diminue le grossissement par rapport à la mesure du prisme): X15/20 - L'éclairage diffus permet d'évaluer facilement la régularité de la rivière en faisant courir le système d'éclairage le long du bord libre. - On regarde alors si le filet de lumière est continue ou discontinu. - **Ménisque normal: volume constant et continu de la rivière lacrymale** - **Ménisque anormal: faible volume ou discontinuité = défiscience de la phase aqueuse et/ou de la phase lipidique.** ### c) Evaluation des lipides: diffus focalisé - Observation de la couche lipidique - Diffus focalisé - Rhéostat (intensité lumineuse) diminué - Grossissement moyen X20/X25 - **Observations possibles:** - Presque invisible: très difficile à voir: film lipidique trop fin pour permettre une adaptation LSH et rend même une adaptation LRPG délicate. - Aspect granuleux et fluide: adaptations en LSH et LRPG possibles - Aspect irrégulier, brun-jaune: dépôts lipidiques possibles. - Aspect très coloré (huileux) allant vers le bleu: dépôts lipidiques importants qui déstabiliseront le film pré-lentille. ### d) Evaluation de la charge lacrymale (débris, inclusions, protéines): réflexion spéculaire sur les larmes - observation de la couche aqueuse = 1ère image de Purkinje - Angle entre l'observation et l'éclairage = 45° - Grossissement moyen X20 ou X25 - Fente parallélépipédique - Intensité lumineuse faible (minimale) - **Observation de la première image de Purkinje qui est très lumineuse: là où il y a le reflet.** ### 2) Spéculaire sur endothélium: - Après avoir trouvé le spéculaire sur les larmes à grossissement moyen (X20 ou X25) alors: - On écarte légèrement le système d'éclairage pour faire apparaître séparément la 2nd image de Purkinje bien plus sombre. - On augmente le grossissement au maximum X40 pour peaufiner la mise au point sur l'endothélium. - Ainsi on permet l'observation de blebs, cornéa guttata (Fuchs). - Le grossissement est trop faible pour évaluer précisément le polymorphisme et le polymégatisme mais permet d'évaluer la régularité de la mosaïque endothéliale. - **Donc pour trouver le spéculaire sur endothélium on part du spéculaire sur les larmes et on grossit à x40** ### 3) Observations des annexes externes: - = paupières, cils, bords libres (Meibomius/méats) #### a) Paupières - X6/10: - présence de naevus, kystes... - Cils: X6/10 - Implantation des cils - Anomalie: trichiasis - Pathologie: blépharite, orgelet... - Les cils sont un risque potentiel de contamination du film lacrymal. - Des cils squameux, gras associés à des problèmes cutanés sont relativement fréquents. - Il faut absolument faire une hygiène palpébrale avant de commencer à faire toute adaptation en lentilles de contact. #### b) Bords libres: - Orifices des glandes de Méibomius: - Des sécrétions anormales des glandes de Méibomius vont avoir tendance à se solidifier à température normale du bord libre. - Des bouchons (cônes blanchâtres) vont ainsi se former et bloquer l'évacuation régulière des lipides. - Si l'origine n'est pas l'obstruction par maquillage: une hygiène des paupières quotidienne sera nécessaire pour débloquer ces orifices bouchés. - La présence de gouttelettes le long du bord libre montre une tendance à la << sur-production » de lipides favorise les dépôts lipidiques sur les lentilles. - La présence de « mousse » dans la rivière lacrymale au niveau des canthi et encore pire le long du bord libre sera source de problème en adaptation (blépharite): il faut identifier pourquoi le film lacrymal est dans cet état. Il faut soigner tout ça avant d'adapter. ### 4) Observations des annexes internes: - Conjonctives palpébrales - Eclairage diffus ou fente moyenne - Grossissement faible à moyen - Observation de: - Rugosité - Vascularisation - Hyperhémie - Gradation selon Echelle CCLRU ou Nathan Efron: - Il est important que le praticien spécifie bien sur quelle échelle il base ses gradations !!!! - Paupière inférieure: 2 zones = 1 nasale et 1 temporale - Paupière supérieure: 5 zones = N, T, 1, 2, 3. ### 5) Observation des conjonctives bulbaires : - Observation en diffus ou en fente moyenne de: - vascularisation - hyperhémie - piquetés - anomalies: pingueculae, ptérygion, chémosis - Gradation dans les 4 zones: sup, inf, nasale, temporale. - Grossissement faible X10/15 - On grade la conjonctive bulbaire: - dans les 4 zones (sup, inf, nasal, temporal) - en faible grossissement (x10/16) - en faisant regarder à l'opposé pour voir le maximum de conjonctives possible. - Regard vers le haut pour voir toute la conj. Bulb inf (et on tire la paup inf pour laisser apparaître le max de conj. Bulb) - Regard vers le bas pour voir toute la conj. Bulb sup (et on tient la paup sup pour laisser apparaître le max de conj. Bulb) - Regard vers la droite pour voir toute la conj. Bulb gauche - Regard vers le gauche pour voir toute la conj. Bulb droite ### 6) Observation des conjonctives bulbaires péri-limbiques: - Observation en diffus ou en fente moyenne de l'hyperhémie - Gradation dans les 4 zones : - supérieur, inférieur, nasale, temporale. - Grossissement moyen X20/25 - Une hyperhémie limbique importante est signe d'une souffrance. ### 7) Cornée: #### a) rebondissement cornéen focalisé = dispersion sclérale - Eclairage de la pièce réduit. - Faible grossissement X10/15 - Fente fine mais avec intensité maximale. - Angle d'éclairage de 60° minimum - Eclairer le limbe temporal: vérifier l'apparition d'un anneau lumineux tout autour du limbe. - Observation: - Observer la cornée à l'œil nu à faible grossissement (X6 ou X10). #### b) Rebondissement cornéen défocalisé: - Si un œdème ou une taie sont soupçonnés lors du rebondissement cornéen focalisé, il faut alors faire le rebondissement cornéen défocalisé : - Mettre la fente nette sur la zone de la cornée suspecte puis augmenter le grossissement. - Verrouiller le système d'observation ET le système d'éclairage. - Défocaliser le système d'éclairage (dévisser uniquement la tête d'éclairage) pour avoir simultanément l'observation à fort grossissement de la zone concernée et le rayon lumineux qui entoure la cornée en orientant de nouveau l'éclairage (la tête ou il y a la fente lumineuse) sur le limbe cornéen. #### c) Fente parallélépipédique de la cornée: - Fente moyenne (1 à 2mm) Intensité moyenne - L'éclairage est du même coté que l'observation. - Grossissement moyen X20/25 - Elle permet de situer en 3D les éléments cornéens - **= OBSERVATION DE LA CORNEE EN VOLUME** | GRADATIONS | OBSERVATIONS DANS LES 5 ZONES (Supérieur, Inférieur, Nasal, Temporal et Central) | |---|---| | EPITHELIUM | Microkystes: rétro-illumination directe (hypoxie) | | | Vacuoles rétro-illumination indirecte (hypoxie) | | | Infiltrats | | | Anomalies: Dellens, Stries de Vogt | | STROMA | Transparence (Taies) | | | Stries (hypoxie) | | | Plis | | | Infiltrats | - Les différentes zones de la cornée: - Il faut grader dans les 5 zones !!!! ### 8) Observation vascularisation limbique: rétro-illumination directe et indirecte du limbe: - Recherche de la néovascularisation en rétro-illumination directe (détail des terminaisons) et indirecte (trajet des vaisseaux) en fente moyenne en grossissement X20/25. - Le praticien doit faire le tour de la cornée en position l'éclairage à l'opposé de la zone observée. (Si on observe la néovascularisation en nasal alors l'éclairage doit être en temporal Si on observe la néovascularisation en temporal alors l'éclairage doit être en nasal.) ### 9) Examen fluo de la cornée et des conjonctives: - Instillation d'une goutte de fluorescéine afin d'observer les conjonctives et la cornée. - Lumière bleu + filtre Wratten 12 - Large spot (fente maximale) - Lumière maximale (éclairage direct) - Peou ou pas d'angle - Mesure du FBUT - Recherche de stainings (piquetés) cornéens et bulbaires.