Clase Colecistopatías - Patología Humana PDF

COLECISTOPATÍAS MORFOFISIOPATOLOGIA II DR. LEOANRDO GUTIERREZ ANATOMÍA VESICULA Y VIAS BILIARES Es un órgano pequeño con forma ovoide o de pera situado en la cara inferior del hígado entre los lóbulos derecho y cuadrado; por lo general es extrahepática aunque hay casos de vesículas intraparenquimale...

COLECISTOPATÍAS MORFOFISIOPATOLOGIA II DR. LEOANRDO GUTIERREZ ANATOMÍA VESICULA Y VIAS BILIARES Es un órgano pequeño con forma ovoide o de pera situado en la cara inferior del hígado entre los lóbulos derecho y cuadrado; por lo general es extrahepática aunque hay casos de vesículas intraparenquimales. Tiene aproximadamente 8–10 cm. de longitud y 3-4 cm de ancho y consta de tres partes: FONDO CUERPO CUELLO Sirve como reservorio de la bilis formada en el hígado con una capacidad promedio de 45 cm3 y está conectada a la vía biliar principal mediante el conducto cístico (válvulas de Heiter) que se une al conducto hepático común para formar el colédoco (conducto biliar común). consta de 3 capas: mucosa, muscular y serosa es irrigada por la art cística, que proviene de la rama derecha de la art hepática su medio de fijación es el peritoneo COMPOSICIÓN Y SECRECIÓN BILIAR El hígado produce diariamente entre 500-600 mL de bilis, un fluido amarillo verdoso compuesto por agua, ácidos biliares (cólico, quenodesoxicólico), electrolitos, colesterol, fosfolípidos (lecitina), pigmentos biliares (bilirrubina) y productos de desecho hepáticos, que fluye desde los finos conductos colectores hasta el conducto hepático común y conducto biliar común. COLELITIASIS (CÁLCULOS BILIARES) Los cálculos afectan a un 10-20% de los adultos en los países desarrollados. hemisferio norte de 20-40% un 90% de los cálculos son de colesterol (>50% monohidrato de colesterol) y el resto son pigmentarios (sales de bilirrubinato cálcico). La inmensa mayoría de los cálculos permanecen asintomáticos durante décadas. Dx: por presencia de cálculos biliares en el ano la mayoría de los px requieren intervención quirúrgica P P FACTORES DE RIESGOS PATOGENIA CALCULOS DE COLESTEROL el colesterol se hace soluble mediante la agregación de sales biliares y lecitina cuando las concentraciones de colesterol supera la capacidad de solución en la bilis hay una super saturación y el colesterol ya no puede permanecer disperso  La bilis debe estar sobresaturada de colesterol.  Una hipomotilidad de la vesícula fomenta la nucleación de los cristales.  La nucleación del colesterol en la bilis se acelera por microprecipitados de sales de calcio (sales inorgánicas o de bilirrubina).  La hipersecreción de moco en la vesícula atrapa los cristales y permite su agregación en cálculos P la formación de la bilis es la única vía significativa de eliminación del exceso de colesterol del cuerpo MORFOLOGIA CALCULOS DE COLESTEROL P  Aparecen de forma exclusiva en la vesícula y son típicamente duros y amarillo pálido.  las sales de bilirrubina pueden darles un color negro.  Cuando están constituidos principalmente por colesterol, son radiotransparentes; el depósito de carbonato cálcico alcanza intensidad suficiente como para hacerlos radiopacos en un 10-20% de los cálculos.  Los cálculos solitarios son ovoideos, mientras que los múltiples suelen ser facetados. PATOGENIA CALCULOS DE PIGMENTARIOS P  Los cálculos pigmentarios se forman en presencia de bilirrubina no conjugada (sobre todo en relación con trastornos hemolíticos crónicos) y precipitación de las sales de bilirrubinato cálcico.  En los países en vías de desarrollo, los cálculos pigmentarios se forman a menudo porque las infecciones biliares (p. ej., Escherichia coli, Ascaris lumbricoides) fomentan la desconjugación del glucurónido de bilirrubina. MORFOLOGIA CALCULOS DE PIGMENTARIOS P  Los cálculos pigmentarios pueden ser negros (bilis vesicular estéril)  Pardos (si existe infección);  Ambos son blandos y en general múltiples  50-75% de los cálculos pigmentarios son radiopacos. CARACTERISTICAS CLINICAS 2 1 70-80% de los pacientes con cálculos siguen asintomáticos. DOLOR TIPICO ESPASMODICO La inflamación asociada en la vesícula ( colecistitis) origina dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. 3 Las secreciones mucinosas fluidas de una vesícula obstruida la distienden (mucocele). 5 Las complicaciones más graves son empiema, perforación, fístulas, inflamación de la vía biliar (colangitis), colestasis obstructiva o pancreatitis y erosión de un cálculo hacia el intestino adyacente ( íleo por cálculos). 4 También aumenta el riesgo de carcinoma de vesícula biliar P COLECISTITIS AGUDA Inflamación vesicular aguda precipitada sobre todo por la obstrucción por cálculos. El 10% de casos que no se asocia a cálculos se corresponde con pacientes gravemente enfermos. P COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA PATOGENIA inflamación aguda de la vesícula biliar que contiene cálculos. el 90% de los casos se presenta por una obstrucción en el cuello de la vesícula biliar o en el conducto cístico. es la complicación mas frecuento por cálculos biliares e indicación mas frecuente para colecistectomía urgente COLECISTITIS LITIÁSICA AGUDA La se debe a una irritación química e inflamación de la pared de la vesícula biliar debidas a la obstrucción a la salida de la bilis. OBSTRUCION BILIAR ORIGEN las fosfolipasas derivadas de la mucosa hidrolizan la lecitina biliar en lisolecitina, que es tóxica para la mucosa LIBERACION DE MEDIADORES inflamatorios (lisolecitina, prostaglandinas) las prostaglandinas liberadas dentro de la pared de la vesícula biliar distendida potencian la inflamación mucosa y parietal; y la distensión y mayor presión intraluminal pueden reducir el flujo sanguíneo de la mucosa. todo esto conlleva a la obstrucción del cuello de la vesícula biliar o al conducto cístico P COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA PATOGENIA inflamación aguda de la vesícula biliar que NO contiene cálculos 3 ISQUEMIA por reducción del flujo en la circulación terminal de la arteria cística; 1 2 4 SE PRODUCE en pacientes con sepsis que tienen hipotensión y fracaso multiorgánico, inmunodepresión, traumatismos graves o quemaduras, diabetes mellitus o infecciones. 3 4 5 P 1 El 5 y el 12% de las vesículas biliares extirpadas por una colecistítis aguda no contienen cálculos biliares. 2 Algunas de las lesiones predisponentes más frecuentes son las siguientes: Operación quirúrgica importante. Traumatismo graves. Quemaduras graves. Septicemia. 1 VESICULA GRANDE COLECISTITIS AGUDA MORFOLOGIA 2 El contenido luminal oscila de turbio a purulento. 4 Paredes engrosadas de color rojo brillante a negro-verdoso con exudado fibrinoso en la serosa. 3 En los casos leves solo aparece edema e hiperemia vesícula 5 En los casos graves, la vesícula se transforma en un órgano necrótico negro verdoso ( colecistitis gangrenosa) con múltiples perforaciones. P COLECISTITIS CARACTERISTICAS CLINICAS 1 La colecistitis aguda puede ser leve e intermitente o constituir una emergencia quirúrgica. 4 Dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico 2 Fiebre, anorexia, taquicardia, diaforesis, y náuseas y vómitos. 3 La presencia de ictericia sugiere obstrucción del colédoco. 5 Un 25% de los pacientes 6 Pacientes graves con colecistitis sufren síntomas más graves y deben ser operados. alitiásica puede que los síntomas no resulten evidentes por los procesos patológicos asociados y la mortalidad es elevada, el dolor característicos es intenso, estable con una duración mayor a 6 horas, se ubica en la parte superior del abdomen y puede irradiar hacia hombro derecho P COLECISTITIS CRONICA Aunque suelen existir cálculos (90% ), pueden no tener un papel directo en la aparición de inflamación. La colecistitis crónica puede ser consecuencia de brotes repetidos de colecistitis aguda, pero a menudo se desarrolla sin antecedentes de ataques previos. Parece más bien que la sobresaturación de la bilis con colesterol de forma crónica permite la sufusión de colesterol a la pared vesicular y el inicio de la inflamación y la dismotilidad vesicular. Las poblaciones de pacientes y los síntomas son iguales que en la colecistitis aguda COLECISTITIS CRONICA La vesícula puede estar retraída (por fibrosis), tamaño normal o estar aumentada de tamaño (por obstrucción). La pared muestra un engrosamiento variable y es blanco-grisáceo. La mucosa está conservada en general, pero puede estar atrófica. En raras ocasiones se encuentra calcificación distrofia de la pared (vesícula de porcelana) o una vesícula fibrosada nodular con marcada reacción inflamatoria histiocítica (colecistitis xantogranulomatosa) Es frecuente encontrar macrófagos cargados de colesterol en la lámina propia (colesterolosis) y también cálculos. El grado de inflamación es variable con ocasionales evaginaciones mucosas (senos de Rokitansky-Aschoff). COLECISTITIS CRONICA CARACTERISTICAS CLINICAS Crisis repetidas de dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho sordo o cólico. Las complicaciones son iguales que en la colecistitis aguda, Venus Saturn incluida la sobreinfección bacteriana, la perforación de la Mars is actually Venus has a It’s a gas giant vesícula y la formación de abscesos o peritonitis, y la aparición a cold place beautiful name and has rings de fístulas bilioentéricas. CARCINOMA DE VESICULA BILIAR Los carcinomas de vesícula biliar son ligeramente más frecuentes en las mujeres y típicamente debutan pasados los 70 años de edad. Coexisten cálculos en un 95% de los pacientes de EE. UU.; la inflamación crónica vesicular ( asociada o no a cálculos) representa un factor de riesgo clave. Los cálculos son precursores menos frecuentes en la población asiática, mientras que las enfermedades piógenas y parasitarias predominan corno causas. Los cánceres de vesícula contienen alteraciones moleculares repetidas: se sobreexpresa ERBB2 (Her-2/neu) en un 30-60% de los casos y existen mutaciones de los genes remnodeladores de la cromatina (PBRMI y MLL3) en un 25% de los mismos. Infiltrantes Con engrosamiento difuso e induración de la vesícula biliar. Exofíticos, que crecen hacia la luz en forma de masas irregulares parecidas a una coliflor. La mayor parte de los carcinomas de vesícula son adenocarcinornas. Su aspecto histológico varía desde lesiones papilares a infiltrantes y pueden ser de moderadamente diferenciados a indiferenciados. Son raras las variantes escamosa, adenoescamosa, carcinoide o mesenquimatosa. Los tumores infiltran de forma local el hígado y alcanzan el conducto cístico y los ganglios portales, y pueden determinar una siembra metastásica del peritoneo, las vísceras y los pulmones. (A) La vesícula biliar abierta contiene un gran tumor exofítico que llena prácticamente la luz. Adenocarcinoma de vesícula biliar. CARCINOMA MORFOLOGIA (B) Microscópicamente: El tumor tiene el mismo aspecto que un colangiocarcinoma intrahepático. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES VESICULA BILIAR DISTENDIDA ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA PARED VESICULAR P