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Tema 3: cefalea Fisiopatología Fuente del dolor: estimulación de receptores nociceptivos y transmisión al SNC. Cefaleas primarias Existe una alteración en la modulación central del dolor que comprende conexiones con: Hipotálamo Nucle...

Tema 3: cefalea Fisiopatología Fuente del dolor: estimulación de receptores nociceptivos y transmisión al SNC. Cefaleas primarias Existe una alteración en la modulación central del dolor que comprende conexiones con: Hipotálamo Nucleos de rafe y locus coeruleus Neuronas adrenérgicas y serotoninérgicas Moléculas involucradas: Óxido nítrico Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) Migraña y cefalea en racimos Hay activación del sistema trigémino vascular con la intervención de receptores serotoninérgico → responsable del dolor Clasificación Cefaleas primarias Cefaleas secundarias Otras cefaleas 1. Migraña 5. Asociada a TEC 13. Neuralgias craneales y 2. Cefalea tipo 6. Atribuida a trastornos vasculares otros dolores faciales tensión y/o cervicales 14. Otros trastornos por 3. Cefalea en racimos 7. Trastorno intracraneal no vascular cefalea - trigémino 8. Atribuida a sustancias autonómicas 9. Atribuida a infección 4. Otras cefaleas 10. Trastorno de la homeostasis primarias 11. Atribuidas a dolor de cráneo, cuello, nariz, ojos 12. Asociada a trastornos psiquiátricos  Características Tipo Localización Cualidad Intensidad Horario Duración Migraña Hemicraneal, frontal Pulsátil y Moderada o Aparece desde 4-72 horas (unilateral) occipital, holocraneal continuo intensa la mañana Tensional Cómo casco en Agresivo o Leve o Aparece en las Episódica y crónica vertex u occipital quemante moderada tardes En Dolor parietal Pulsátil y Intenso Horario de Episódicos racimos taladrante sueño, despierta 4-8 semanas (unilateral) al paciente Cefaleas primarias Migraña Es un trastorno neurológico complejo y crónico, a menudo hereditario. Están acompañadas de trastornos afectivos y cognitivos y de síntomas vegetativos: náuseas, vómitos e hipersensibilidad a los estímulos físicos, psíquicos o sensoriales (fotofobia y sonofobia), pueden ir precedidas o acompañadas de síntomas de origen cortical: aura. El aura es visual o sensitiva y de corta duración. No se presenta en todos los pacientes ni en todos los episodios: Migraña con aura Migraña sin aura Pasada la fase del dolor pueden presentar síntomas prodrómicos: Malestar general Mareo Cansancio Hipersensibilidad de la cabeza Postración Resaca Decaimiento del humor Dificultades cognitivas Migraña sin aura La migraña sin aura es más frecuente Su acompañante hereditario-familiar no es tan acusado como en la migraña con aura  Un mismo paciente puede tener crisis con y sin aura También se inicia en la corteza cerebral, a pesar de la ausencia sintomatología neurológica La cefalea y el cortejo vegetativo general son similares a la migraña con aura La frecuencia suele ser más elevada No se da aura porque el disturbio neuroquímico no alcanza un umbral suficiente como para expresarse clínicamente. Migraña con aura Etiopatogenia Historia familiar importante Factores desencadenantes o precipitantes de la crisis: ○ Estrés ○ Cambios hormonales o alimenticios ○ Oscilaciones del clima ○ Alteraciones del sueño ○ Estímulos físicos (olores, luces, humo o calor) Síndromes de base genética que se asocian a migraña: CADASIL y MELAS Epidemiología El pico de incidencia es entre los 15-30 años. A partir de los 45-50 empieza la reducción en el número de crisis, pudiendo desaparecer entre los 55-60 años Se asocian procesos variados como la ansiedad y depresión, es probable que estos procesos se acentúan conforme se acerque la crisis de migraña La migraña con aura se asocia a: ○ Permeabilidad del foramen oval ○ Prolapso de la válvula mitral ○ Ictus cerebral ○ Epilepsia Fisiopatología Problema de hiperexcitabilidad neuronal, que incluye: Pródromos: ocurren horas previas a la crisis, se caracterizan por ser bostezos, cambios de humor, caprichos alimentarios, somnolencia. Podría ser de base dopaminérgica. Estos se asocian a una disfunción hipotalámica desconocida.  Aura: se atribuye a una depresión funcional neuronal propagada por la corteza cerebral. Los sistemas noradrenérgicos y serotoninérgicos están implicados en la génesis de las crisis de migraña. ○ TC: muestra incremento focal del metabolismo, tronco cerebral lateralizado al lado del dolor. Dolor: existen 3 elementos involucrados en la FP del dolor: ○ Núcleo caudal del trigémino (V PC), y los núcleos aminérgicos del locus coeruleus y del Rafe ○ Corteza cerebral ○ Vasos meníngeos Depresión propagada de la corteza: se da con la liberación de potasio, ácido araquidónico, hidrógeno y ON, que activan las terminales del sistema trigeminovascular. Activación del sistema trigeminovascular → liberación CGRP, neurocinina A y sustancia P Las terminales eferentes del nervio facial → liberación VIP o PACAP-38 → inflamación vascular Clínica Síntomas prodrómicos (migraña con aura) → fatiga, ansiedad, irritabilidad, bostezo Cefalea: pulsátil, intensa, hemicraeana o holocraneal, duración de 24-72 horas, matutina ○ Dolor incrementa con cualquier movimiento ○ Prefieren oscuridad y silencio Síntomas asociados → sonofobia, fotofobia, osmofobia, náuseas, vómitos, diarreas, frialdad, sudoración, calambres abdominales, midriasis del lado de la migraña Aura: precede 10-30 minutos de la cefalea. Fotopsias, escotomas, alucinaciones virtuales. Hormigueo y adormecimiento de la boca, lengua, mano y antebrazo. Diagnóstico Diagnóstico diferencial  Tratamiento 1. No farmacológcio a. Mantener un patrón de sueño regular b. Ejercicio físico moderado c. Abandono del tabaco d. Evitar el abuso de alcohol e. Dieta equilibrada → evitar desencadenantes 2. Farmacológico Tratamiento sintomático Iniciar con el fármaco que tenga menos contraindicaciones para el paciente: Específicos ○ Triptanos (agonistas 5HT - 1B/D): primera linea en px con incapacidad moderada o grave que no responde a otra medicación No se combina con ergóticos No se utiliza en px con cardiopatía isquémica o HTA no controlada EA: rubefacción, calor, mareo, opresión torácica, debilidad, mialgias No se usan más de 10 días por mes Triptanos Fármaco Características Dosis Sumatriptan EA: opresión torácica 50-100 mg VO 10 mg SC 20 mg nasal Zolmitriptan Atraviesa BHE y actúa sobre receptores 2.5-5 mg VO o nasal del núcleo trigeminal Rizatriptan Actividad periférica y central 10 mg VO Eletriptan Casos rebeldes, produce muchos 40-80 mg VO efectos secundarios  ○ Ergóticos: EA: más frecuentes son los vómitos y su absorción irregular, la administración por vía oral puede ser ineficaz. Mecanismo de acción: agonistas serotoninérgicos no selectivos, potentes vasoconstrictores, y tienen propiedades bloqueantes α adrenérgicas, además de inhibir in vitro la síntesis de prostaglandinas. Contraindicaciones: embarazo, enfermedad coronaria, HTA, enfermedad oclusiva arterial, hepatopatía-nefropatía grave Ergotaminicos Fármaco Dosis Tartrato de ergotamina 1-2 mg VO o rectal Dihidroergotamina mesilato 1-2 mg VO o nasal No específicos ○ AINES Son útiles para crisis leves o moderadas. Es conveniente utilizarlos con fcos antieméticos para mejorar su absorción digestiva. Evitar combinación con barbitúricos, codeína o cafeína Se utiliza para tratar la cefalea cuando hay abuso de ergóticos y otros analgésicos Uso máx: 15 días al mes AINES Fármaco Dosis Paracetamol 1000 mg VO Ácido acetilsalicílico 500-1000 mg VO Ibuprofeno 300-600 mg VO ○ Antieméticos Se recomiendan para prevenir los vómitos y náuseas y para mejorar la motilidad intestinal. Se debe combinar con el tratamiento analgésico Antieméticos Fármaco Dosis Metoclopramida 10 mg VO o parenteral Domperidona 10-30 mg VO Tratamiento preventivos Dos migrañas a la semana se consideran diagnóstico para iniciar tratamiento preventivo por el riesgo de adicciones a los analgésicos. Objetivo: disminuir la frecuencia y/o la intensidad de las crisis Fármacos más utilizados: antihipertensivos, antagonistas de calcio y antiepilépticos. Fármaco Dosis Antihipertensivos Propranolol 40-160 mg/día Metoprolol 200 mg/día Nadolol 40-120 mg/día Antagonistas del calcio Flunarizina (más eficaz) 2.5-5 mg/día Verapamilo 80-380 mg/día Antiepilépticos Topiramato (mayor eficacia) 25-100 mg/día EA: disminución de peso, litiasis renal, glaucoma Valproato 300-1100 mg/día EA: caída del pelo, temblor, aumento de peso Pacientes que no responden o toleran estos fármacos se les administra: melatonina (3-6 mg/día) y riboflavina (400 mg/día) Migraña crónica Es una situación en la que el paciente tiene dolor de 15 días o más del mes durante 3 meses. Como mínimo 8 días al mes el dolor ha de cumplir los criterios de migraña. Tratamiento (se dan juntos) Naxopreno 500 mg c/8h Prednisona 1 mg/kg Topiramato, amitriptilina o b-bloqueador Estado de mal migrañoso Se define como la crisis de migraña cuya fase dolorosa dura más de 72 horas a pesar del tratamiento: Si existen intervalos de dolor, pero son menor a 4 horas → estado de mal Cefalea intensa acompañada de náuseas, vómitos, deshidratación, alteración hidroelectrolítica Tratamiento Rehidratación: SSN 0.9% 500-1000 mL Antiemético: metoclopramida 10 mg o ondansetron 4-9 mg Cefaleas trigémino autonómicas Cefalea en racimos Cefalea poco frecuente que se presenta en crisis intensas agrupadas durante periodos de semanas. Edad: 25-35 años Tabaquismo es un factor predisponente Fisiopatología Disfunción del SNC Disfunción del sistema trigeminovascular: secreción de neuropéptidos (CGRP) que inducen inflamación vascular Disfunción de las conexiones parasimpáticas y simpáticas Clínica Crisis ocurre en series Los períodos de dolor duran semanas o meses (4-8 semanas) Dolor pulsátil, muy intenso, taladrante, unilateral Localización: región orbitaria, temporal, supraorbitaria irradiado al maxilar superior Síntomas vegetativos: lagrimeo, inyección conjuntival. Sd de horner, bloqueo nasal, rubefacción facial No presenta aura Cefalea dura 15-60 minutos Diagnóstico Tratamiento Objetivo: aliviar cada cefalea y acortar el racimo Tratamiento de la crisis Sumatriptan SC 6 mg: siempre y cuando no hayan contraindicaciones y se encuentre dentro del límite de edad (65 años) Inhalación de oxígeno al 100%: 7-15 L/m, 15-20 minutos Exposición a medios físicos fríos Tratamiento preventivo Prednisona en pauta: 60 mg/día x 4 días → 40 mg/día x 4 días → 20 mg/día x 4 días → 10 mg/día x 4 días Verapamilo: 240-960 mg/día → se puede iniciar simultáneamente con prednisona Si falla se procede a administrar antiepilépticos: ○ Topiramato ○ Valproato sódico Cefalea tensional Es la cefalea más frecuente. Fisiopatología La localización del dolor dio lugar a la teoría que se atribuye a la tensión mantenida de los músculos pericraneales. También es probable que tengan una alteración bioquímica de las estructuras que controlan el dolor craneal: núcleo espinal del trigémino o el asta dorsal de la médula Clínica Se instaura de forma insidiosa, es opresivo, no pulsátil, de intensidad moderada y bilateral Localización holocraneal Exploración neurológica normal Tratamiento Sintomático Analgésicos simples ○ Paracetamol: 0.5-1g VO ○ Acido acetil salicilico: 0.5-1 g VO ○ Naproxeno: 0.5-1 g VO Preventivo: indicado en px con más de 8 días de dolor Amitriptilina 20-50 mg, en dosis nocturnas, 3-6 meses ISRS y benzodiacepinas