Capítulo 5. Medicina Preventiva PDF

# Capítulo 5 ## Medicina Preventiva Gabriela del Carmen Nucamendi Cervantes, Cuitláhuac Ruiz Matus "La Salud Pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la...

# Capítulo 5 ## Medicina Preventiva Gabriela del Carmen Nucamendi Cervantes, Cuitláhuac Ruiz Matus "La Salud Pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones, educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud". Milton Terris ## INTRODUCCIÓN La medicina tiene dos vertientes: la **preventiva**, que incluye el conjunto de acciones y consejos que están dirigidos de forma específica a la prevención de las enfermedades, y la **curativa**, que comprende la serie de actuaciones médicas dirigidas a la resolución del padecimiento. De acuerdo con lo expuesto por Sigerist en 1945, la medicina preventiva tiene presente en su actuar las cuatro tareas esenciales de la medicina: promoción, prevención, atención y rehabilitación. Dentro del campo de la **Salud Pública**, posee como propósito prevenir las enfermedades y conservar la salud de la población, y surge en la humanidad a causa de la falta de adecuados hábitos higiénicos personales y comunitarios, por lo que sus funciones iniciales se limitaban al saneamiento ambiental y la aplicación de medidas generales de prevención (aislamiento, cuarentena y desinfección). Por ejemplo, en Roma se practicaba el baño diario como medida de prevención de enfermedades. En Tenochtitlan, los padres de familia se encargaban de la salud del grupo familiar; ellos tenían la obligación de almacenar agua limpia y pura para su consumo, que era guardada en recipientes tapados, ubicados en lugares pulcros de la vivienda. Ésta y otras prácticas hicieron que los españoles se maravillaran de encontrar una civilización limpia, pues tenían un adecuado sistema de distribución de agua para toda la ciudad, alejaban lo más posible los desechos del asentamiento humano, juntaban la basura y la quemaban en zonas apartadas de los hogares. Con posterioridad, a lo largo de la historia, se agregaron medidas de prevención específicas dirigidas al individuo, para evitar los trastornos infecciosos. Este hecho fue resultado de los descubrimientos de la bacteriología en la segunda mitad del siglo XIX y en el XX, en los que se estableció la relación e integración de la ciencia sanitaria con la medicina. A continuación se enumeran algunos de los principales descubrimientos realizados en este periodo que dieron pie al crecimiento de la medicina preventiva en las civilizaciones contemporáneas: - Dominique-Jean Larrey, cirujano que introdujo los principios de sanidad militar moderna desde el ejército napoleónico, descubrió a la infestación de piojos como la causa del desastre sufrido por la Gran Armada. - Pierre Fidèle Bretonneau efectuó la diferenciación y caracterización de la fiebre tifoidea, que hizo posible identificar con claridad su forma de propagación. - Ignaz Philipp Semmelweis, a través de estudios epidemiológico en Viena, demostró la contagiosidad de la fiebre puerperal a causa de la mala higiene de los médicos que atendían a las puérperas. - Robert Koch aisló el bacilo tuberculoso y formuló famosos postulados sobre la función de las bacterias en enfermedades transmisibles. - Joseph Lister fue un cirujano inglés que inició la técnica antiséptica en la cirugía, con la finalidad de reducir la elevada mortalidad de los pacientes posoperatorios. - Max Joseph Pettenkofer logró avances significativos en la higiene pública en la comunidad científica. En la actualidad existen dos conceptos de **Medicina Preventiva**, a los que se conoce como amplio y restringido. El concepto amplio comprende todas las actividades preventivas de los servicios de salud pública que inciden sobre el individuo, tanto si se realizan en una base individual o en una colectiva. Fue justo en el decenio de 1980-89 cuando la Medicina Preventiva abandonó el ámbito de la Salud Pública y se integró a las acciones diarias del médico, y por ello su concepto restringido se define como las actuaciones y consejos médicos efectuados por el médico o sus colaboradores más cercanos en pacientes individuales en el marco de servicios clínicos de salud asistenciales. ## DETERMINANTES DE LA SALUD A finales del siglo XVIII, Johann Peter Frank, en su obra denominada Política sanitaria, describió una serie de determinantes que llevarían a la conservación o la pérdida de la salud. Durante la década de 1970 aparecieron varios modelos que trataban de explicar los determinantes de la salud, de los cuales destacan el modelo holístico de Laframboise (1973), el ecológico de Austin y Werner (1973), y el de bienestar de Travis (1977). El esquema de Laframboise, uno de los más reconocidos internacionalmente, fue desarrollado por el ministro de sanidad canadiense, Marc Lalonde, en el documento titulado Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses. De acuerdo con este modelo, el grado de salud de una población está influido por cuatro grupos de determinantes: - **Biología humana** (carga genética, constitución, crecimiento, desarrollo y envejecimiento). - **Medio ambiente** (contaminación biológica, física, química, psicosocial y sociocultural). - **Estilos de vida y conductas de salud** (sedentarismo, alimentación, consumo de drogas, estrés y violencia, entre otros). - **Sistema de asistencia sanitaria** (beneficios de las intervenciones preventivas, intervenciones terapéuticas, cobertura de la asistencia y acceso a los servicios de salud, entre otros). El tercer grupo de Lalonde lo constituyen los hábitos de salud o estilos de vida. Éstos son comportamientos que inciden de forma negativa en la salud del individuo, pero a los que el hombre se expone en la mayoría de las ocasiones de forma voluntaria y sobre los que puede ejercer un mecanismo de control. Se destacan a continuación los que tienen mayores efectos en la salud poblacional: - Sedentarismo y falta de actividad física moderada. - Malos hábitos alimenticios, entre ellos consumo excesivo de azúcares refinados y grasas de origen animal. - Consumo de drogas legalizadas (alcohol, tabaco), ilegales (heroína, cocaína) y fármacos psicoactivos. - Situaciones psíquicas generadoras de morbilidad, como el estrés, violencia, conducta sexual insana y conducción peligrosa. Después, el mismo Lalonde analizó la adecuación entre el gasto sanitario y los diferentes determinantes de la salud. En ese análisis identificó que existía una inadecuada distribución de los recursos sanitarios; asimismo, hizo notar que más de 90% del presupuesto federal iba encaminado a los gastos del sector salud, cuando a éste sólo se le atribuía 11% de la mortalidad de la población, y tan sólo 1% del gasto federal se destinaba al mejoramiento de los estilos de vida, cuando era el que más representaba la mortalidad de los individuos (43%). Este análisis lo ratificó más adelante Dever en 1977. ## PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES Se entiende como prevención la definición adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998 y que se refiere a las “medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida". En este contexto, la prevención de la enfermedad se comprende como la acción que normalmente se realiza desde los servicios de salud y que considera a los individuos o a las poblaciones como expuestos a factores de riesgo identificables, que a menudo se relacionan con diferentes conductas de riesgo de los individuos, ya sean voluntarias o dependientes de su entorno. Por ello, la modificación de estas conductas de riesgo constituye una de las metas primordiales para la prevención de enfermedades. En 1965, Leavell y Clark, en su texto de medicina preventiva, consideraron a la enfermedad como un proceso que comienza con el estado de salud y termina con los desenlaces posibles de la evolución de un padecimiento. En este documento propusieron un modelo en el cual existen tres niveles de prevención con base en la evolución natural de la enfermedad y la salud depende del equilibrio de tres componentes, que en conjunto denominaron triada ecológica, integrada por el agente, el huésped y el ambiente. Después, Milton Terris adaptó en 1978 este modelo que recomienda la OMS y que a continuación se describe (cuadro 5-1). | Prevención | Objetivos | Actividades | Niveles de atención | |---|---|---|---| | Primaria: periodo prepatogénico | Disminuir la incidencia de enfermedades | Promoción de la salud Prevención específica | Primer nivel: es el más cercano a la población, denominado primer contacto| | Secundaria: periodo patogénico | Detección temprana de la enfermedad incipiente | Detección, diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado Limitación del daño| Segundo nivel: se ubica en los hospitales y establecimientos donde se prestan servicios relacionados con la atención en medicina interna, pediatría, ginecoobstetricia, cirugía general y psiquiatría | | Terciaria: periodo pospatogénico (cronicidad) | Recuperación máxima de funciones a través de la rehabilitación | Rehabilitación | Tercer nivel: se reserva para la atención de patologías complejas que requieren procedimientos especializados, con uso de alta tecnología y competencia subespecializada | 1. **Prevención primaria:** son medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud. Las estrategias para la prevención primaria pueden estar dirigidas a prohibir o disminuir la exposición del individuo al factor nocivo hasta niveles no dañinos para la salud. Asimismo, se encarga de generar medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud, mediante el control de los factores causales, predisponentes o condicionantes. Cabe resaltar que el principal objetivo de la prevención primaria es reducir la incidencia de enfermedades en la población, a través de la educación para la salud y la prevención específica. Ejemplos de acciones en prevención primaria son la ejecución de programas educativos que enseñan cómo se transmiten y previenen las arbovirosis (dengue, Zika y chikungunya) en las comunidades; promoción de uso de condones para prevenir el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual; campañas de prohibición de venta de cigarros a menores de edad, entre otros. 2. **Prevención secundaria:** tiene como objetivo principal realizar el diagnóstico o detección temprana de la enfermedad incipiente (que aún no presenta síntomas), a fin de otorgar un tratamiento oportuno. En la práctica conlleva realizar la búsqueda en personas aparentemente sanas a través de estudios médicos periódicos o pruebas de tamizaje. Por ello, en la prevención secundaria, el diagnóstico temprano, la captación oportuna y el tratamiento adecuado son esenciales para el control de la enfermedad. Ejemplo de acciones en prevención secundaria son la identificación de pacientes en etapa inicial de intolerancia a la glucosa, que permite recomendar cambios de hábitos alimenticios y actividad física, con la finalidad de prologar o interrumpir el desarrollo de diabetes a corto plazo. 3. **Prevención terciaria:** la prevención terciaria tiene como meta reducir el progreso o las complicaciones de una enfermedad ya establecida. Consiste en realizar medidas encaminadas a atenuar las secuelas y discapacidades, minimizar los sufrimientos causados por la pérdida de la salud y facilitar la adaptación de los pacientes a cuadros incurables. La prevención terciaria suele ser difícil de separar del tratamiento, ya que en las enfermedades crónicas uno de los principales objetivos terapéuticos es la prevención de las recidivas. Por ello, las acciones de este nivel de prevención comprenden la atención de quienes han perdido su estado de salud y requieren tratamiento curativo; incluyen la instancia de rehabilitación desde los puntos de vista biológico, psicológico, nutricional y cinésico, y su principal objetivo es la recuperación máxima de las funciones. Es un hecho que la prevención de enfermedades comprende más que las acciones en salud; es una práctica que exige el esfuerzo interinstitucional e interdisciplinario, que permita incidir en los factores de riesgo que contribuyen o determinan el estado de salud de la población. Esta interacción es dinámica, dado que gracias a la transición demográfica y epidemiológica, el comportamiento de las enfermedades en la población mundial es cambiante. Se advierte por lo tanto que la mortalidad por enfermedades infecciosas ha disminuido en muchos países desarrollados; sin embargo, al mismo tiempo la esperanza de vida aumenta y con ello las enfermedades crónicas no transmisibles adquieren cada vez mayor relevancia dentro de los problemas prioritarios de salud pública. Más aún, este incremento de enfermedades no transmisibles tiene lugar mucho antes de que la humanidad haya controlado por completo las enfermedades infecciosas y parasitarias. En consecuencia, en la actualidad se habla de otra modalidad de prevención, la llamada prevención primordial. La prevención primordial se define como cualquier intervención dirigida a evitar el incremento de la prevalencia de los hábitos nocivos o los factores de riesgo antes de que éstos se produzcan. Algunos ejemplos son evitar el inicio del consumo del tabaco o recomendar una dieta saludable antes de la aparición de la obesidad o la hipercolesterolemia. Algunos autores han acuñado este término para diferenciarlo de la prevención primaria, sobre todo en el campo de las enfermedades crónicas. El objetivo de este tipo de prevención es evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida social, económica y cultural que contribuyen a elevar el riesgo de enfermedad. Éste es el nivel de prevención reconocido en fecha más reciente gracias al conocimiento de la epidemiología de las enfermedades. ## PROMOCIÓN DE SALUD El concepto de promoción de la salud apareció en la segunda mitad del siglo XX, lo cual estuvo vinculado con la transición demográfica que permitió mayor esperanza de vida en la población y disminución de la mortalidad mundial. De acuerdo con la carta de Ottawa expuesta en Ginebra en 1986, la promoción de la salud "Es el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla". Ésta abarca una amplia gama de intervenciones sociales y ambientales destinadas a beneficiar y proteger la salud y la calidad individual de vida, a través de la prevención y solución de las causas primordiales de los problemas de salud. Cuenta con tres componentes esenciales: buena gobernanza sanitaria, educación sanitaria y ciudades saludables. - **La buena gobernanza sanitaria** se refiere a que los formuladores y tomadores de decisiones en políticas públicas hagan de la salud un aspecto central de su política; es decir, deben considerar las repercusiones sanitarias en todas sus decisiones, y a su vez deben dar prioridad a las políticas que evitan que la población se enferme o lesione. Estas políticas deben respaldarse con regulaciones o normativas que combinen la participación pública y privada; que promuevan la urbanización saludable mediante la facilitación de los desplazamientos de las personas dentro de la ciudad o entre ciudades; reducción de contaminantes (agua, aire, subsuelo), así como el cumplimiento de la obligatoriedad del uso de casco y cinturón de seguridad, entre otras. - **La educación sanitaria** tiene como objetivo promover y facilitar a la población en general la adquisición de conocimientos, aptitudes e información que permitan elegir de forma consciente opciones saludables respecto de su alimentación, la elección de los servicios de salud, hábitos, etc. Con ello, las personas de una comunidad o territorio podrán tomar decisiones basadas en el conocimiento y gracias a ello exigir medidas normativas que mejoren aún más su salud. - **Las ciudades saludables** juegan un papel muy importante en la promoción de la buena salud. Éstas se construyen con base en el liderazgo y compromiso de las autoridades municipales; en este liderazgo es una prioridad realizar planificaciones urbanas saludables, a fin de poner en práctica las medidas preventivas en las comunidades y centros de atención primaria. Las ciudades o comunidades saludables contribuyen a la creación de países saludables y, por ende, un mundo saludable. Uno de los mayores retos en la Salud Pública mundial es lograr el empoderamiento de la comunidad científica, política y de todos aquellos que toman las decisiones en materia de políticas públicas, legislación, generación de programas y proyectos de actuación; la finalidad es que la gobernanza sanitaria, la educación en salud y la generación de ciudades saludables sean los pilares que sienten las bases para la operación de un buen sistema sanitario. Hay que destacar que la promoción de la salud en su operación debe cumplir con tres principios básicos que no son fáciles de lograr si en su ejecución no se crean grupos de trabajo multidisciplinarios comprometidos con la comunidad. Así, es necesario que en la práctica de la promoción de la salud: 1. Se asegure que el ambiente que está _ _más allá del control de los individuos sea favorable a la salud. 2. Se combinen métodos o planteamientos diversos,_ _pero complementarios, incluidos comunicación, educación, legislación, medidas fiscales, cambio organizativo y desarrollo comunitario. 3. Se aspire a la participación efectiva de la población, se favorezca la autoayuda y se aliente a las personas a encontrar su manera de promocionar la salud de sus comunidades. Existen cinco funciones esenciales para la promoción de la salud, que se encuentran establecidas en la Carta de Ottawa para el fomento de la salud, emitidas en 1986, y que hoy en día se mantienen vigentes: 1. **Desarrollar aptitudes personales para la salud**. Mediante el aprendizaje y el desarrollo de aptitudes y conductas en la población también se puede realizar la promoción de la salud. Estas actividades se pueden ejecutar en escuelas, lugares de trabajo, centros de reunión y la familia. 2. **Desarrollar entornos favorables**. Los medios ambientes físicos y sociales influyen en la salud y por tanto es necesario crear ambientes que la favorezcan, ya que éstos pueden influir de forma directa (cuando hay químicos nocivos en el ambiente) o indirecta (cuando promueven ciertos hábitos de alimentación inadecuados). 3. **Reforzar la acción comunitaria**. La participación activa de la comunidad se puede incluir en la definición de prioridades, programas de acción, toma de decisiones y ejecución de los programas de promoción de la salud. Sin esta acción comunitaria se puede incurrir en programas asistencialistas o basados en necesidades patentes, que evidentemente no constituyen promoción de la salud que apoye las necesidades reales de la población. 4. **Reorientar los servicios de salud**. Se debe poner mayor énfasis en la atención médica preventiva y promotora, en lugar de utilizar la mayoría de los recursos en la atención médica curativa. Esto se puede ver en los presupuestos, en la distribución del personal y en otros indicadores. Es necesario que los servicios y los sistemas de salud se reorienten hacia la atención promotora de la salud y la atención primaria, que tienen menor costo y mayor efecto en la mejora de la salud poblacional.. 5. **Impulsar políticas públicas saludables**. La salud debe formar parte de la agenda política de los gobiernos y por ende se deben construir políticas públicas saludables. Para ello es indispensable que los sectores participantes en la generación de políticas estén conscientes de las implicaciones de sus decisiones sobre la salud. Por consiguiente, el activismo social es crucial. Muchos países miembros de la OMS han realizado grandes esfuerzos para lograr reorientar los servicios de salud, fomentar la participación social comunitaria, impulsar y generar políticas en favor de la salud de sus pobladores y reforzar a través de la educación las aptitudes personales para la salud. Gran parte de estos esfuerzos ha sido efecto de las conferencias organizadas por la OMS, que tienen como giro principal este tema de relevancia sanitaria. Hasta el momento se han celebrado nueve conferencias mundiales: Ottawa (1986), de la cual se desprendió la Carta de Ottawa para el Fomento de la Salud; Adelaida (1988), Sundsvall (1991); Yakarta (1997); Ciudad de México (2000); Bangkok (2005); Nairobi (2009); Helsinki (2013), y la última de ellas en Shanghái (2016). Promover la salud es promover el desarrollo sostenible y esto, de acuerdo con la Novena Conferencia Mundial de Promoción de la Salud, sólo si se concede prioridad a las necesidades de los pobres; hacer frente a las causas y consecuencias de todas las formas de nutrición; garantizar una vida sana al promover el bienestar para todas las personas de todas las edades; favorecer el acceso de todos a una educación de calidad para mejorar la salud y equidad sanitaria; luchar contra las desigualdades de género, incluida la violencia contra las mujeres; proporcionar agua potable y saneamiento para todos como prevención de las enfermedades; alentar el uso sostenible de los recursos energéticos para mantener condiciones saludables en los hogares y para la vida en general; promover el empleo en el ámbito de la salud como motor de un crecimiento económico integrador; beneficiar la capacidad nacional de la fabricación de productos sanitarios esenciales a precios asequibles; garantizar el acceso equitativo a los servicios de salud y brindar una cobertura sanitaria universal basada en la mejora de la atención primaria; fomentar la sostenibilidad de las ciudades a través de una planificación urbana que reduzca la contaminación del aire y ayude a llevar una vida más activa y más segura; alentar el consumo responsable de medicamentos para prevenir la resistencia a los antibióticos; proteger la salud frente a los riesgos climáticos y promover la salud mediante un desarrollo con bajo nivel de emisiones de carbono; ayudar a restablecer las poblaciones de peces para promover la alimentación saludable, variada e inocua; favorecer la salud y prevenir las enfermedades al fomentar los entornos naturales y saludables; capacitar y fortalecer las instituciones locales para desarrollar y aplicar las respuestas nacionales ambiciosas que promuevan los objetivos del desarrollo sustentable (ODS), y por último lograr el compromiso de los países miembros de la OMS, a fin de alcanzar los ODS relacionados con la salud. Debe tenerse en cuenta que la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades se desarrollan en escenarios complejos de la vida, en donde existen procesos multifactoriales sensibles inmersos en un contexto siempre heterogéneo y cambiante; y en donde de forma poco afortunada, la efectividad de las estrategias nacionales o regionales en muchas ocasiones es difícil de demostrar. Por ello, las estrategias para ganar salud y prevenir la enfermedad, que son tan necesarias en una sociedad que envejece, además de basarse en la efectividad, deben tener cinco características que permitan conseguir mejores resultados: 1. Deben aplicarse a lo largo del curso de la vida, ya que conseguir el máximo potencial de salud es un proceso que se desarrolla durante toda la vida y tiene que ver no sólo con un individuo en diferentes edades, características y etapas vitales, sino también con las condiciones en las que vive.. 2. La segunda característica es justo el abordaje en entornos, que es muy efectivo. Este abordaje lleva no sólo a cuidar los aspectos físicos que ponen en riesgo la salud, sino también los procesos internos que rigen la actividad en ese entorno en el que las personas desarrollan su vida diaria, para que genere salud, la proteja y posibilite la prevención de enfermedades. 3. Una de las características que marca una gran diferencia es el enfoque poblacional, dado que permite que se inicie un proceso de mejora de la salud y que cada persona avance en él, cualquiera que sea el grado de riesgo. Éste, a su vez, ofrece la oportunidad de dirigir intervenciones proporcionales según sean las diferentes necesidades. 4. En este punto se describe el enfoque positivo que, como su nombre lo señala, se refiere a potenciar los factores protectores y facilitadores del proceso de ganancia en salud, sin perder de vista las fortalezas y capacidades de las personas de la comunidad. 5. Por último hay que resaltar el enfoque integral, el cual considera a los componentes de la salud (biológico, mental y social), y hace posible así conseguir una mayor efectividad, penetración y continuidad de las intervenciones propuestas. La integralidad también se refiere a la consideración conjunta de los factores determinantes de la salud para la prevención de las enfermedades crónicas y la discapacidad. En la actualidad existe una infinidad de herramientas y estrategias que tienen mayor alcance para realizar de forma adecuada la promoción de la salud en la población. Una de ellas es el adecuado uso de redes sociales, que permiten llegar a millones de personas en todo el mundo. De igual forma, las estrategias empleadas a lo largo de décadas han sufrido modificaciones que han posibilitado mayor empoderamiento de las comunidades y con ello un incremento considerable de la participación social en la toma de decisiones para el bienestar común sanitario. ## PREVENCIÓN ESPECÍFICA Ésta es una estrategia que debe realizarse en el primer nivel de atención, en combinación con la promoción de la salud. Se trata de la aplicación de medidas específicas con la finalidad de evitar las enfermedades. Se le añade el calificativo "específica" porque su acción está dirigida a evitar en especial una enfermedad o un grupo de enfermedades en particular. La medida más conocida de prevención específica es la aplicación de inmunizaciones o vacunas. Para muchas personas, incluidos colaboradores en la rama de salud, el concepto y la proyección de la medicina preventiva se reducen a esta acción, lo cual es un error. La inmunización previene enfermedades, discapacidades y defunciones por enfermedades prevenibles mediante vacunación, tales como la influenza, cáncer cervical, difteria, hepatitis B, sarampión, parotiditis, tos ferina, neumonía, poliomielitis, enfermedades diarreicas por rotavirus, rubéola y tétanos, entre otras. Es indiscutible que la inmunización es la intervención sanitaria preventiva más rentable, la cual evita entre 2 y 3 millones de muertes anuales por difteria, tétanos, tos ferina y sarampión. Sin embargo, si se mejorara la cobertura vacunal mundial se podrían prevenir otros 1.5 millones. Existen dos tipos de inmunizaciones: pasivas y activas. La pasiva incluye anticuerpos que se producen en el cuerpo de otra persona, como en el caso de los lactantes, que poseen inmunidad pasiva, dado que nacen con los anticuerpos que les transfiere la madre a través de la placenta y que desaparecen entre los 6 y 12 meses de edad. Otra forma de obtener la inmunidad pasiva se basa en la gammaglobulina, suministrada médicamente y cuya protección es también temporal. En cambio, la inmunización activa se realiza a través de la aplicación de vacunas, preparados antigénicos atenuados, con el fin de generar una reacción inmunitaria por parte del organismo para generar una memoria inmunitaria consistente en la formación de anticuerpos protectores contra el antígeno al que están expuestos los menores. La aplicación de inmunizaciones tiene particular importancia en los primeros años de vida. En México se cuenta desde 1991 con un Programa de Vacunación Universal, que ha logrado la erradicación de la poliomielitis, la difteria y el sarampión, así como controlar la tos ferina y formas graves de tuberculosis. Hoy en día, el esquema básico de vacunación cubre 15 enfermedades prevenibles por vacunación de forma gratuita en todo el país. Es evidente que la inmunización cobra mayor relevancia en recién nacidos y niños, ya que durante el primer año de vida son protegidos contra la tuberculosis, hepatitis B, difteria, tos ferina, tétanos, poliomielitis, influenza, rotavirus, neumococo, sarampión, rubéola y parotiditis. Hay algunas otras que pueden aplicarse tanto a los niños como a los adultos, como el refuerzo de toxoide tetánico o la antitoxina tetánica, VPH, influenza, antirrábica y las usadas contra la picadura de animales ponzoñosos, entre otras. El desarrollo de estos productos inmunizantes se inició con los estudios bacteriológicos en el siglo pasado; su aplicación, junto con el empleo de los antibióticos, ha contribuido en gran medida al control o la erradicación de los padecimientos transmisibles (capítulo 16). Otros ejemplos de inmunizaciones específicas son la administración de las vitaminas A y D para evitar el raquitismo; la adición de yodo a la sal, que también es una medida de salud pública para la prevención del bocio; y las aplicaciones tópicas de flúor, que han demostrado eficacia en la prevención de la caries dentaria. Ciertas medidas de protección utilizadas en la industria para impedir intoxicaciones o enfermedades por la absorción de sustancias nocivas, o por productos irritantes de la piel, podrían considerarse, en cierta forma, como prevención específica. ## DETECCIÓN DE ENFERMEDADES En la práctica diaria de la medicina, y en particular de la salud pública, uno de sus principales retos es actuar antes de que aparezcan las enfermedades, para lo cual se deben realizar actividades de promoción de la salud y prevención específica de enfermedades. _Se ha demostrado a lo largo de décadas que el aplicar intervenciones preventivas, el efecto poblacional es mayor y por ende representa menor costo para el sistema sanitario, en comparación con las intervenciones curativas._ Cuando la prevención primaria y la promoción de la salud no son suficientes, es muy importante que las intervenciones de detección temprana de la enfermedad se consideren una segunda línea de defensa. Este capítulo pretende que el estudiante del área de la salud conozca los principios generales que rigen el uso de las pruebas de detección masiva, los alcances y los límites de dichas pruebas, así como la correcta interpretación de sus resultados. La detección es una búsqueda intencionada de padecimientos, antes de que aparezcan los síntomas correspondientes. Por esta razón, el procedimiento es de gran utilidad para descubrir enfermedades crónicas, de lenta evolución, en cuyas etapas iniciales no hay manifestaciones patológicas ostensibles. Detección no es lo mismo que diagnóstico oportuno. En éste ya hay síntomas advertibles que orientan sobre determinado trastorno. Por otra parte, la oportunidad del diagnóstico no siempre es posible, dado que las personas no acuden por lo regular al médico cuando presentan manifestaciones iniciales de un padecimiento. La detección se lleva a cabo casi siempre en grupos numerosos de personas; las instituciones de salud tienen por ello mayor facilidad de realizarla. Lo anterior no significa que no se puede efectuar de forma individual por el médico privado. Cuando el procedimiento se lleva a cabo en grandes grupos, deben tomarse en cuenta algunos aspectos técnicos y administrativos: 1. El padecimiento bajo investigación debe ser importante por su elevada frecuencia, la mortalidad que ocasiona o el alto costo que representa su atención médica. 2. La enfermedad(es) que se trata de detectar debe hallarse en etapas iniciales, sin síntomas ostensibles, es decir, que el procedimiento se aplica a personas sanas o al parecer sanas. 3. Se debe disponer de métodos sencillos y eficacia comprobada, por ejemplo la prueba de Papanicolaou, Mantoux y Dextrostix, entre otras, además de contar con equipo para el diagnóstico y tratamiento del padecimiento detectado. La detección es un procedimiento que conviene repetir de forma periódica; así se aumenta su utilidad. La periodicidad con que se practique depende del padecimiento a detectar, la edad de la persona, sus antecedentes, etc. En cuanto a la validez de los estudios de detección, hay que tener presente la posibilidad de obtener resultados falsos negativos y falsos positivos. El criterio clínico ayuda a proporcionar a las pruebas la más correcta interpretación. La detección se orienta por el interrogatorio y la exploración médica completa; se ayuda además con estudios de laboratorio o gabinete, que la complementan. Algunos ejemplos de detección aclaran lo señalado: - La sífilis puede detectarse por medio de pruebas serológicas específicas. La positividad de esas pruebas no asegura que se trate de un enfermo (es tan sólo un sospechoso de sufrir la enfermedad). Los antecedentes y los datos clínicos fundamentan el diagnóstico. - La prueba tuberculínica de Mantoux, de especial utilidad en pediatría, no permite asegurar, cuando es positiva, la existencia de tuberculosis en el niño; los datos clínicos, de laboratorio y de gabinete contribuyen al diagnóstico. - El uso de tirillas sensibles que revelan la presencia de azúcar en la sangre es útil para la detección de diabetes; empero, el diagnóstico requiere estudios especiales de laboratorio y su correlación con los datos clínicos existentes. - El catastro o censo torácico, que tuvo gran auge en años pasados, hace posible sospechar la existencia de tuberculosis pulmonar, cáncer broncogénico y ciertas cardiopatías. El procedimiento ha perdido importancia debido a los problemas técnicos y administrativos que su práctica implica: lectura de las placas radiográficas pequeñas por una o varias personas calificadas, necesidad de continuar en los casos sospechosos con otros estudios radiográficos con placas de tamaño normal, por ejemplo, lo que eleva considerablemente el costo del procedimiento, y retarda el diagnóstico y el tratamiento. - El estudio bacteriológico del esputo se utiliza en la actualidad en las campañas contra la tuberculosis en los individuos con tos crónica como detección de casos. El resultado de este estudio, si es negativo, descarta prácticamente la etiología tuberculosa del padecimiento, pero si es positivo ya no se trata de detección, sino de diagnóstico: el paciente es tuberculoso. - El estudio citológico de Papanicolaou para la detección de cáncer cervicouterino mediante el estudio de las células de descamación del cérvix es un excelente método que permite, si se establece el diagnóstico con estudios complementarios, tratar la enfermedad en estadios iniciales y conseguir su curación.. - La toma de la presión arterial, como parte del estudio médico sistemático, revela anomalías que eran desconocidas con frecuencia para el paciente y que exigen atención y tratamiento. Es recomendable que este estudio, así como el electrocardiográfico, se practiquen cada año con fines preventivos en personas mayores de 30 años.. Pueden resumirse las principales características de la detección de la siguiente forma: 1. Es una búsqueda intencionada de uno o varios padecimientos. 2. Se aplica en personas sanas o de apariencia sana. 3. Es útil en particular en enfermedades de evolución prolongada. 4. Se utilizan pruebas sencillas y económicas. 5. Se aplica por lo general en grupos numerosos. 6. Distingue sólo a los sanos de los “sospechosos" de padecer la enfermedad. 7. Debe repetirse de manera periódica. 8. Debe ir seguida del diagnóstico. 9. Puede realizarla personal auxiliar. 10. El médico la debe implementar en su práctica diaria. En relación con este último punto, el clínico puede participar además en la llamada "medicina predictiva", que consiste en considerar no sólo los riesgos que para la salud y la vida del individuo existen en el momento en que el estudio se practica, sino aquellos a los que estará expuesto en los próximos cinco años a partir de esa fecha, tomando en cuenta la edad, el sexo, la ocupación, etc., así como los datos clínicos y de laboratorio actuales. Este procedimiento constituye una magnífica oportunidad para orientar y educar al paciente sobre la manera de prevenir los riesgos a los que se expone. En la actualidad se practican estudios multifásicos, verdaderas formas de detección que se inician con el llenado, por el propio paciente, de un cuestionario cuyas respuestas se computarizan, y que se complementan con la aplicación de pruebas selectivas y automatizadas de laboratorio. De este modo, el estudio médico que siempre es necesario se orienta mejor. Por último, se debe destacar que las pruebas de detección distinguen a las personas en apariencia sanas, que quizá tienen una enfermedad, de aquellas que no la padecen. Una prueba de detección no intenta ser diagnóstica. Las personas con hallazgos positivos o sospechosos deben referirse para que se confirme el diagnóstico y se instituya el tratamiento pertinente. ## DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO El diagnóstico temprano es posible porque, en muchos casos, el proceso salud- enfermedad sigue un curso lento, en el que ya está presente cierto daño o desequilibrio, pero los síntomas o grado de avance son todavía pequeños. Por ello, muchos salubristas refieren que el conocimiento o los datos conocidos de las personas enfermas en realidad sólo demuestran la punta del iceberg y que debajo de estos datos se oculta una proporción considerable. El diagnóstico y tratamiento oportuno corresponden a la prevención secundaria. Son las que realiza por lo regular el médico. La mayoría de las veces no se piensa que esta acción es también preventiva y en realidad sí lo es. Si se trata de un padecimiento transmisible, el diagnóstico y el tratamiento oportunos impiden su diseminación; y, si se trata de un trastorno no transmisible, la prevención consiste en evitar sus complicaciones o secuelas. No parece necesario insistir en este punto. La oportunidad y sobre todo la seguridad del diagnóstico se basan en el conocimiento previo del médico, el estudio clínico completo, la interpretación correcta de los estudios de laboratorio y gabinete, así como la indicación terapéutica final basada en su diagnóstico presuntivo. Al realizar su labor habitual, el médico tiene una excelente oportunidad para reconocer otras situaciones patológicas diferentes de las que llevaron a la consulta, lo cual le permite actuar con oportunidad en muchas de las ocasiones. Asimismo, durante la consulta médica es adecuado promover e informar al paciente de las buenas prácticas sanitarias y los beneficios que le aportan los buenos hábitos higiénicos, alimenticios y de actividad física, todos ellos en torno del padecimiento del que se trata y de aspectos generales de salud. El conocimiento que el médico tenga de los trastornos más frecuentes de la región en donde se desempeña, sus manifestaciones clínicas y el tratamiento que debe indicar con los productos terapéuticos adecuados evitan la iatrogenia u otro tipo de errores que afectan el restablecimiento de la salud del individuo o población atendida. ## LIMITACIÓN DEL DAÑO La limitación del daño alude a la restricción de la incapacidad y para ello es necesario prevenir todas las posibles complicaciones y secuelas de una enfermedad o accidente, tras limitar al máximo la capacidad residual y evitar la muerte, a través de un diagnóstico oportuno y un tratamiento o atención terapéutica correctos. El retraso en la atención médica se debe casi siempre al escaso interés que el público tiene por su salud, o bien al desconocimiento de los signos o síntomas de alarma. Pueden existir otros factores: difícil acceso a los servicios de salud, limitaciones económicas, bajo nivel educativo, etc. Las instituciones de salud y las de seguridad social tratan de solucionarlos, pero siempre habrá necesidad de orientar y educar a la población para la mejor utilización de los servicios existentes, sean éstos públicos o privados. ## REHABILITACIÓN La rehabilitación es el conjunto de medidas físicas, mentales, sociales, vocacionales y económicas que tienden a hacer que un individuo deficitario, usando toda su capacidad restante, pueda por sí solo reubicarse en