CAPÍTULO 48_ Psoriasis.pdf

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Universidad Juarez del Estado de Durango Access Provided by: Dermatología. Atlas, Diagnóstico y Tratamiento, 8e CAPÍTULO 48: Psoriasis DEFINICIÓN Enfermedad sistémica inflamatoria crónica, inmunomediada, que exhibe rasgos de enfermedad autoinmune y autoinflamatoria. Es de origen multifactorial, en la que intervienen la predisposición genética y la autoinmunidad por ciertos desencadenantes ambientales. En la piel, se caracteriza por placas eritematoescamosas bien definidas, que se sitúan principalmente en los codos, las rodillas, la región sacra y la piel cabelluda, aunque puede afectar toda la superficie cutánea, las articulaciones y las uñas. Hay hiperplasia epidérmica y queratopoyesis acelerada. Se desconoce la causa, pero influyen factores inmunitarios, genéticos, psicosomáticos y ambientales. Actualmente se considera una enfermedad sistémica relacionada con síndrome metabólico, alteraciones psicológicas y riesgo de enfermedad cardiovascular. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Es frecuente en todo el mundo, con una incidencia mayor en adultos (30.3 a 321 por cada 10 mil personas/año) que en niños (13.5 a 53.1 por cada 10 mil personas/año). Es más prevalente en las regiones de Australasia, oeste de Europa y en Norteamérica, en cambio es menor en el este de Asia. Los países con mayor prevalencia son Australia (0.59% a 6.1%), Noruega (0.94% a 3.97%), Israel (0.83% a 4.44%), Dinamarca (0.91% a 3.61%) y Estados Unidos (2.6% a 3.4%); mientras que Taiwán tiene la menor prevalencia (0.02% a 0.16%). En México se estima que afecta a 2.8% de la población. Afecta a ambos sexos y ocurre a cualquier edad, con cierto predominio entre el segundo y cuarto decenios de la vida. Del total de los casos, 10% a 15% ocurre en niños, principalmente mujeres; en 33% de los enfermos aparece antes de los 20 años de edad. Se observan formas leves en 77%, el resto son moderadas a graves; la forma artropática se presenta de 1% a 15%. En portadores de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) la frecuencia varía de 1.3% a 2.5%. ETIOPATOGENIA Es autoinmunitaria y multifactorial, con fuerte influencia genética, y variabilidad fenotípica. Se postulan muchas teorías, entre ellas: Genética. Hay antecedentes familiares en 33% de los enfermos; 71% de los pacientes con psoriasis infantil tiene historia familiar de psoriasis; se cree que la transmisión es autosómica dominante o multifactorial (poligénica). Se la ha relacionado con los antígenos HLA­Cw6 más fuertemente, HLA­B13 y HLA­Bw57. La presencia de HLA­Cw*0602 está relacionada con psoriasis de inicio más temprano y más grave, y se ha encontrado en 100% de los pacientes con psoriasis guttata. También se encuentra una frecuencia alta de HLA­Cw*0602 en pacientes con artritis psoriásica, junto con HLA­B27, HLA­B38 y HLA­B39, en comparación con controles. El gen de mayor susceptibilidad a la psoriasis, PSORS1, se encuentra en el complejo mayor de histocompatibilidad (cromosoma 6p21.3) y el gen PSORS2 en el brazo largo del cromosoma 17 (17q24­q25). En otros loci se encuentran los genes PSORS3 (4q), PSORS4 (1cen­q21), PSORS5 (3q21), PSORS6 (19p), PSORS7 (1p) y PSORS9 (4q31). En las placas de psoriasis se ha identificado la expresión genómica de 1 400 genes distintos. Otros genes, como IL­36RN y CARD14, pueden presentar mutaciones, mismas que se han involucrado en el desarrollo de las formas pustulosas de psoriasis. Regulación de queratinocitos. Se observa gran actividad mitótica y bioquímica; se ha demostrado aumento de la capacidad de reproducción epidérmica, con disminución de la duración del ciclo celular, de tres semanas a solo tres días. El fenómeno fundamental consiste en el aumento de la proliferación de queratinocitos epidérmicos, y en la alteración de su diferenciación; en el compartimiento suprabasal, se presenta menor expresión de queratinas K1 y K10, que quedan reemplazadas por K6 y K16; esta última expresa maduración alterada del queratinocito. En estudios experimentales, se ha postulado una posible interrelación en la expresión de interleucina (IL)­1 y moléculas de adherencia intercelular­1 (intercellular adhesion molecule­1 [ICAM­1]) en queratinocitos. También participan células presentadoras de antígenos y otras citocinas como el interferón­γ (IFN­γ). Alteraciones inmunitarias. La activación de los genes desencadena mecanismos de inmunidad innata y adquirida. Se han identificado diversos autoantígenos en algunos pacientes con psoriasis y artritis psoriásica: la catelicidina (LL­37), ADAMTSL5, PLA2G4D, queratina 17 y la ribonucleoproteina (RNP) heterogénea nuclear A1 (hnRNP­A1); también se ha descrito el papel de los linfocitos T autorreactivos y autoanticuerpos, que incluyen anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos de unión a LL­37, integrinas, RNP nuclear y RNP citoplásmica; se desconoce aún su papel exacto en la fisiopatogenia. El autoantígeno más estudiado es LL­37, por la pérdida de inmunotolerancia. La LL­37 se libera por estímulos ambientales (infección, trauma) en queratinocitos dañados y se agrega al DNA propio en redes extracelulares de neutrófilos (NET), dichos agregados son consumidos por células dendríticas plasmocitoides, y en respuesta producen interferón­α, que a su vez activa las células dendríticas convencionales. La participación de estas últimas favorece una autoinmunidad sostenida a través de la expresión de factor de necrosis tumoral α (TNF­ α), IL­12 y IL­23, induciendo la formación de subpoblaciones de linfocitos Th1, Th17 y Th22, los cuales producen citocinas proinflamatorias, como IL­17, IL­22, IFN­γ y TNF, que actúan promoviendo la hiperproliferación del queratinocito. Adicionalmente, ADAMTSL5 es secretado por melanocitos; su reconocimiento por linfocitos T citotóxicos CD8+ intraepidérmicos dispara la expresión de IFN­γ y IL­17A por un mecanismo aun no conocido. Los mastocitos son la principal fuente de PLA2G4D, que genera neolípidos, reconocidos como antígenos por las células de Langerhans, que en respuesta activan linfocitos T específicos de lípidos. Por último, los linfocitos T citotóxicos reactivos a la proteína M de la superficie de los estreptococos pueden reconocer erróneamente a la queratina 17, debido a mimetismo molecular, resultando en la producción de IFN­γ. Por otra parte, en las formas pustulosas de psoriasis se ha encontrado que las mutaciones en el gen IL­36RN provocan un déficit del antagonista del receptor de IL­36, codificado por el mismo gen y cuya función es la inhibición de los efectos proinflamatorios de IL­36. Como resultado de la hiperactivación de la inmunidad innata, IL­36 activa a su receptor, el cual, a su vez, activa el factor nuclear κB y la proteincinasa, activada por mitógeno, induciendo así la disminución de las vías responsables de la producción de citocinas proinflamatorias Actualmente, se señala al microbioma cutáneo e intestinal con un papel fundamental en la fisiopatología de la autoinmunidad. Alteraciones neurógenas. Un aumento de la concentración de neuropéptidos (β­endorfinas) puede afectar la sustancia P, y causar alteraciones de la respuesta eritematosa neurógena y de la transmisión de estímulos, a través de fibras nerviosas sensoriales. En pacientes susceptibles, la psoriasis puede ser inducida o empeorada (fenómeno de Koebner) por: traumatismos que probablemente liberen citocinas inflamatorias, que desenmascaran autoantígenos; reacciones fototóxicas a la luz solar o PUVA (psoralenos más luz ultravioleta A); alergenos por contacto; infecciones cutáneas; fármacos como glucocorticoides, litio, antipalúdicos, bloquea­dores β, antiinflamatorios no esteroideos y bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina, y, en Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 la forma en gotas, especialmente en jóvenes, infecciones faríngeas estreptocócicas. La enfermedad es más grave en obesos, fumadores y en sujetos con infección por VIH. No se ha demostrado CAPÍTULO que 48: Psoriasis, sea una enfermedad Page 1 / 22 psicosomática, si bien aparecen trastornos de este tipo como consecuencia del aspecto antiestético de las lesiones con sus repercusiones sociales, económicas y ©2024 McGraw psicológicas. Hill. eritrodérmicas, En las formas All Rights Reserved. Terms of Usemetabólicas, puede haber complicaciones PrivacydePolicy Notice Accessibility la termorregulación y hematológicas; cambios hemodinámicos; pérdida de proteínas, así como alteraciones de líquidos y electrólitos. factor nuclear κB y la proteincinasa, activada por mitógeno, induciendo así la disminución de las vías responsables de la producción de citocinas proinflamatorias Universidad Juarez del Estado de Durango Actualmente, se señala al microbioma cutáneo e intestinal con un papel fundamental en la fisiopatología de la autoinmunidad. Access Provided by: Alteraciones neurógenas. Un aumento de la concentración de neuropéptidos (β­endorfinas) puede afectar la sustancia P, y causar alteraciones de la respuesta eritematosa neurógena y de la transmisión de estímulos, a través de fibras nerviosas sensoriales. En pacientes susceptibles, la psoriasis puede ser inducida o empeorada (fenómeno de Koebner) por: traumatismos que probablemente liberen citocinas inflamatorias, que desenmascaran autoantígenos; reacciones fototóxicas a la luz solar o PUVA (psoralenos más luz ultravioleta A); alergenos por contacto; infecciones cutáneas; fármacos como glucocorticoides, litio, antipalúdicos, bloquea­dores β, antiinflamatorios no esteroideos y bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina, y, en la forma en gotas, especialmente en jóvenes, infecciones faríngeas estreptocócicas. La enfermedad es más grave en obesos, fumadores y en sujetos con infección por VIH. No se ha demostrado que sea una enfermedad psicosomática, si bien aparecen trastornos de este tipo como consecuencia del aspecto antiestético de las lesiones con sus repercusiones sociales, económicas y psicológicas. En las formas eritrodérmicas, puede haber complicaciones metabólicas, de la termorregulación y hematológicas; cambios hemodinámicos; pérdida de proteínas, así como alteraciones de líquidos y electrólitos. El tabaquismo, el alcoholismo y el estrés se han relacionado con la presentación de la psoriasis, con mayor severidad y con mala respuesta terapéutica. CLASIFICACIÓN Según la edad de presentación, la evolución clínica y los antecedentes genéticos, se clasifica en tipos I, juvenil, y II, del adulto. Por su localización en: piel cabelluda a. De la piel cabelluda. facial b. De la zona del pañal. bucolingual laríngea y ocular c. De uñas. de uñas d. Facial. palmoplantar invertida e. Palmo­plantar. de la zona del pañal f. Invertida (de pliegues). de glande y prepucio universal g. De glande y prepucio. h. Laríngea y ocular. i. Bucolingual. j. Universal. Por su morfología: a. Gotas. b. Placas. c. Anular. d. Gyrata. e. Numular. f. Ostrácea. g. Circinada. h. Lineal. i. Rupioide. j. Folicular. k. Eritrodérmica. l. Pustulosa. Esta última tiene tres formas: pustulosis generalizada de von Zumbusch, pustulosis palmo­plantar y acrodermatitis continua supurativa de Hallopeau. El tipo I (juvenil), que es el más temprano, se caracteriza por su aparición antes de los 40 años de edad; en promedio, a los 20 años. Hay antecedentes familiares y relación con HLA (definitiva con HLA­Cw6 [85%] y posible con HLAB13, HLA­B17). El trastorno tiende a ser más generalizado, resistente al tratamiento y grave. El tipo II (del adulto) es de aparición tardía, después de los 40 años de edad; por lo general, alrededor de los 60 años. En ocasiones, se observan antecedentes familiares. La evolución clínica es benigna. CUADRO CLÍNICO La dermatosis es bilateral, con tendencia a la simetría. Predomina en piel cabelluda, salientes óseas, como codos y rodillas, región sacra y caras de extensión de las extremidades (esquema 48–1; figs. 48–1, 48–2 y 48–3). En ocasiones afecta el ombligo, las palmas de las manos, las plantas de los pies, los genitales y la mucosa bucal, así como los pliegues de flexión (psoriasis invertida) (figs. 48–4, 48–5, 48–6 y 48–7). Las lesiones a veces son únicas, pero también pueden ser generalizadas (figs. 48–8, 48–9 y 48–10). Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 CAPÍTULO 48: Psoriasis, Esquema 48–1. Page 2 / 22 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Topografía de la psoriasis. benigna. Universidad Juarez del Estado de Durango CUADRO CLÍNICO Access Provided by: La dermatosis es bilateral, con tendencia a la simetría. Predomina en piel cabelluda, salientes óseas, como codos y rodillas, región sacra y caras de extensión de las extremidades (esquema 48–1; figs. 48–1, 48–2 y 48–3). En ocasiones afecta el ombligo, las palmas de las manos, las plantas de los pies, los genitales y la mucosa bucal, así como los pliegues de flexión (psoriasis invertida) (figs. 48–4, 48–5, 48–6 y 48–7). Las lesiones a veces son únicas, pero también pueden ser generalizadas (figs. 48–8, 48–9 y 48–10). Esquema 48–1. Topografía de la psoriasis. Figura 48–1. Psoriasis en salientes óseas. Figura 48–2. Psoriasis en placas. Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 CAPÍTULO 48: Psoriasis, Page 3 / 22 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility  Universidad Juarez del Estado de Durango Access Provided by: Figura 48–2. Psoriasis en placas. Figura 48–3. A y B. Psoriasis en la piel cabelluda. Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 CAPÍTULO 48: Psoriasis, Page 4 / 22 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility  Universidad Juarez del Estado de Durango Access Provided by: Figura 48–3. A y B. Psoriasis en la piel cabelluda. Figura 48–4. Psoriasis palmar. Figura 48–5. Psoriasis del dorso de las manos. Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 CAPÍTULO 48: Psoriasis, Page 5 / 22 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility  Universidad Juarez del Estado de Durango Access Provided by: Figura 48–5. Psoriasis del dorso de las manos. Figura 48–6. Psoriasis invertida, región submamaria. Figura 48–7. Psoriasis vulvar. Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 CAPÍTULO 48: Psoriasis, Page 6 / 22 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility  Universidad Juarez del Estado de Durango Access Provided by: Figura 48–7. Psoriasis vulvar. Figura 48–8. A y B. Psoriasis ostrácea. Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 CAPÍTULO 48: Psoriasis, Page 7 / 22 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility  Universidad Juarez del Estado de Durango Access Provided by: Figura 48–8. A y B. Psoriasis ostrácea. Figura 48–9. A y B. Psoriasis de grandes placas. Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 CAPÍTULO 48: Psoriasis, Page 8 / 22 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility  Universidad Juarez del Estado de Durango Access Provided by: Figura 48–9. A y B. Psoriasis de grandes placas. Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 Figura 48–10. CAPÍTULO 48: Psoriasis, Page 9 / 22 Eritrodermia psoriásica. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility  Universidad Juarez del Estado de Durango Access Provided by: Figura 48–10. Eritrodermia psoriásica. En la psoriasis en placas, la dermatosis está constituida por eritema y escamas, que se agrupan en placas de bordes netos, de forma y tamaño muy variables; la descamación es blanca, nacarada, de aspecto yesoso, o micácea; puede cubrir toda la placa o parte de ella (fig. 48–11). En la psoriasis en gotas o guttata, las lesiones predominan durante la niñez, son pequeñas (0.5 cm a 1.5 cm), se presentan en forma eruptiva y se relacionan con infecciones faringoamigdalinas estreptocócicas (figs. 48–12 y 48–13). Cuando hay afección de los pliegues, se habla de psoriasis invertida; en los lactantes, se presenta una forma que afecta la zona del pañal y la cara. Son variantes morfológicas raras la forma rupioide, con placas queratósicas muy pequeñas, que semejan las valvas de una concha, y la ostrácea, que se manifiesta por placas con escamas superpuestas, que recuerdan la concha de una ostra (fig. 48–8). En la folicular existen escamas en los orificios foliculares. Figura 48–11. Psoriasis arciforme. Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 CAPÍTULO 48: Psoriasis, Page 10 / 22 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Figura 48–12. Psoriasis en niños. A. Rostro; B. En brazo. que semejan las valvas de una concha, y la ostrácea, que se manifiesta por placas con escamas superpuestas, que recuerdan la concha de una ostra (fig. 48–8). En la folicular existen escamas en los orificios foliculares. Universidad Juarez del Estado de Durango Access Provided by: Figura 48–11. Psoriasis arciforme. Figura 48–12. Psoriasis en niños. A. Rostro; B. En brazo. Figura 48–13. Psoriasis en gotas. Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 Figura 48–14. CAPÍTULO 48: Psoriasis, Page 11 / 22 ©2024 palmar Psoriasis McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility crónica.  Universidad Juarez del Estado de Durango Access Provided by: Figura 48–14. Psoriasis palmar crónica. En la piel cabelluda tiende a presentarse hasta el límite de implantación del pelo; las lesiones adoptan forma de casquete, o aparecen en zonas aisladas, casi sin afectar la cara, aunque esto sucede con regularidad en los niños (fig. 48–3). En lesiones palmoplantares y generalizadas puede haber fisuras, pústulas y limitación de los movimientos (figs. 48–4, 48–5, 48–14 y 48–15). La relación con dermatitis seborreica se denomina sebopsoriasis, y la vinculación con una dermatitis crónica, eccema­psoriasis (fig. 48–16). Figura 48–15. A y B. Psoriasis plantar. Figura 48–16. Eccema­psoriasis. Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 CAPÍTULO 48: Psoriasis, Page 12 / 22 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility  Universidad Juarez del Estado de Durango Access Provided by: Figura 48–16. Eccema­psoriasis. En un alto porcentaje de los enfermos puede afectar las uñas (40%); se observan erosiones puntiformes u hoyuelos (signo del dedal), hiperqueratosis subungueal, onicólisis (mancha de aceite), eritroniquia (mancha salmón) y leuconiquia (figs. 48–17 y 48–18); es rara la afección exclusivamente ungueal. En algunos casos, se acompaña de lengua fisurada, y principalmente geográfica o glositis migratoria (fig. 48–19). Los genitales de hombres y mujeres pueden ser las únicas áreas afectadas, o ser parte de una forma diseminada o generalizada. Figura 48–17. Psoriasis ungueal: signo del dedal. Figura 48–18. Psoriasis ungueal: distrofia total. Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 CAPÍTULO 48: Psoriasis, Page 13 / 22 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility  Universidad Juarez del Estado de Durango Access Provided by: Figura 48–18. Psoriasis ungueal: distrofia total. Figura 48–19. Psoriasis: glositis migratoria. La evolución es crónica por brotes; puede desaparecer sola o empeorar, pero es raro que ponga en riesgo la vida; la forma en gotas es la de mejor pronóstico. Al remitir, las lesiones no dejan cicatriz, pero pueden dejar manchas hiperpigmentadas o hipopigmentadas. En general, es asintomática, pero puede haber prurito después de exposición a la luz solar, o en lesiones de la piel cabelluda. El estado general es bueno; en formas graves, puede haber anorexia, náuseas y fiebre. Se presenta el fenómeno de Koebner (cap. 113) o la inducción isomórfica de lesiones traumáticas (fig. 48–20). Permiten la identificación rápida el signo de la bujía, o parafina, o la membrana de Duncan (desprendimiento de las escamas al raspar las lesiones), y el de Auzpitz o del rocío sangrante (pequeños puntos hemorrágicos en el sitio, raspado con un instrumento romo o una cureta de Brocq). La aparición de un halo claro alrededor de las placas eritematosas, más frecuente después de radiación UV o aplicación de corticosteroides, se conoce como signo de Woronoff. Figura 48–20. Downloaded Psoriasis en gotas2024­8­27 1:5 y fenómeno de A Your IP is 189.155.27.107 Koebner. CAPÍTULO 48: Psoriasis, Page 14 / 22 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility cabelluda. El estado general es bueno; en formas graves, puede haber anorexia, náuseas y fiebre. Se presenta el fenómeno de Koebner (cap. 113) o la inducción isomórfica de lesiones Universidad traumáticas (fig. 48–20). Permiten la identificación rápida el signo de la bujía, o parafina, o la membrana de Duncan (desprendimiento de las escamas alJuarez raspar lasdel Estado lesiones), y elde Durango de Auzpitz o del rocío sangrante (pequeños puntos hemorrágicos en el sitio, raspado con un instrumento romo o una cureta de Brocq). La aparición de un halo Access claroby: Provided alrededor de las placas eritematosas, más frecuente después de radiación UV o aplicación de corticosteroides, se conoce como signo de Woronoff. Figura 48–20. Psoriasis en gotas y fenómeno de Koebner. La eritrodermia se caracteriza por afectar más de 90% de la superficie corporal (figs. 15–1 y 48–10), con prurito intenso, fiebre de 39 °C a 40 °C y afección del estado general. Puede ser espontánea o desencadenarse por sustancias tópicas, como creosota (compuesto químico derivado de los alquitranes), y sobre todo por glucocorticoides locales o sistémicos. Otra variante es la forma generalizada aguda de von Zumbusch, que es precedida por otra forma clínica; es difícil de controlar y se caracteriza por fiebre y lesiones pustulares sobre una base eritematosa (fig. 48–21); por lo general, se precipita por supresión esteroidea; se consideran variantes la anular y localizada palmoplantar (fig. 48–22). Figura 48–21. Psoriasis generalizada aguda de von Zumbusch. Figura 48–22. Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 CAPÍTULO Psoriasis palmar48: Psoriasis, pustulosa. Page 15 / 22 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility  Universidad Juarez del Estado de Durango Access Provided by: Figura 48–22. Psoriasis palmar pustulosa. Además de pústulas, la psoriasis palmo­plantar puede producir queratodermia y, en ocasiones, es altamente incapacitante, aunque su extensión sea limitada. La frecuencia de la artritis psoriásica varía mundialmente, en la población general de 0.4% a 0.6%, y, en personas con psoriasis, se sitúa entre 6% y 41%; y en México se ha observado hasta en 53%. Afecta por igual a ambos sexos, con gran variabilidad en su prevalencia en relación con la situación geográfica. No hay diferencias notables en su fisiopatogenia respecto a la psoriasis. Por lo general, se presenta después de iniciada la dermatosis y, con menor frecuencia, antes o al mismo tiempo. Es inflamatoria y progresiva, y varía desde leve o moderada no destructiva, hasta grave y rápidamente destructiva. Se puede manifestar en diferentes dominios clínicos, incluyendo artritis periférica, dactilitis, entesitis, enfermedad axial y ungueal. Actualmente se utilizan los criterios de CASPAR (Criterios de Clasificación de Artritis Psoriásica) como referencia mundial para clasificar a los pacientes con artropatía. Incluyen los siguientes: a) psoriasis actual, antecedente personal de psoriasis o antecedente familiar de psoriasis; b) distrofia psoriásica de uñas (onicólisis, hoyuelos o hiperqueratosis); c) dactilitis, ya sea actual o antecedente registrado por un reumatólogo; d) factor reumatoide negativo (por nefelometría o ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas); e) evidencia radiográfica de formación de nuevo hueso yuxtaarticular (excluyendo formación de osteofitos), en radiografías simples de manos o pies. El diagnóstico de artritis psoriásica se establece en un paciente con artropatía (entendiendo como tal la inflamación articular periférica, axial o de las entesis) y tres puntos de alguna de las manifestaciones clínicas, serológicas o radiológicas de la enfermedad. COMPLICACIONES Dermatitis por contacto (eccematización), impétigo secundario, candidiasis, eritrodermia y artropatía. Se relaciona con obesidad, diabetes, hígado graso, apnea obstructiva del sueño, alteraciones de los lípidos y riesgo cardiovascular, por lo que se considera parte del síndrome metabólico, insuficiencia arterial periférica e insuficiencia renal crónica. Los varones tienen riesgo tres veces mayor de infarto del miocardio. Por lo anterior, todos los pacientes tienen riesgo incrementado de mortalidad, principalmente los que presentan psoriasis grave. También se relaciona con otras enfermedades inmunitarias, como artritis reumatoide, esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico, vitiligo, tiroiditis autoinmunitaria, glomerulonefritis crónica y enfermedad de Crohn. Incluso se ha relacionado con neoplasias (linfoma de Hodgkin y linfoma cutáneo de células T). Alrededor de 24% de los pacientes sufre depresión. DATOS HISTOPATOLÓGICOS Hiperqueratosis con paraqueratosis; acantosis de las crestas interpapilares, con engrosamiento de su parte inferior y adelgazamiento de la porción suprapapilar; falta de granulosa; en la capa córnea, se observa formación de microabscesos de Munro­Sabouraud con neutrófilos picnóticos; en la capa espinosa, formación ocasional de la pústula espongiforme de Kogoj. En la dermis superficial, se observan vasodilatación e infiltrados inflamatorios moderados, constituidos primordialmente por mononucleares (fig. 48–23). La microscopia electrónica revela queratinocitos inmaduros y reducción del número de tonofilamentos y desmosomas; los gránulos de queratohialina están disminuidos de tamaño y número, o no los hay; la adherencia celular está limitada a los desmosomas, por disminución neta de glucoproteínas en la superficie celular. Figura 48–23. Biopsia en psoriasis. Hay papilomatosis y exocitosis (HE, 40×). Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 CAPÍTULO 48: Psoriasis, Page 16 / 22 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility queratinocitos inmaduros y reducción del número de tonofilamentos y desmosomas; los gránulos de queratohialina están disminuidos de tamaño y número, o no los hay; la adherencia celular está limitada a los desmosomas, por disminución neta de glucoproteínas en la superficie celular. Universidad Juarez del Estado de Durango Access Provided by: Figura 48–23. Biopsia en psoriasis. Hay papilomatosis y exocitosis (HE, 40×). DATOS DE LABORATORIO En adultos, se aconsejan biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos, perfil de lípidos, ácido úrico y electrocardiograma; se encuentran las alteraciones propias de las enfermedades acompañantes. Cuando se complica con candidiasis, se encuentra C. albicans; y, en la psoriasis de piel cabelluda, suele aislarse Malassezia spp. Si hay artritis, las radiografías muestran un proceso destructivo osteoarticular, con erosiones marginales de falanges, y periostitis osificante; el factor reumatoide resulta positivo en 3% a 13 por ciento. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Secundarismo sifilítico (figs. 51–6 y 51–11), parapsoriasis (fig. 157–1), pitiriasis liquenoide (fig. 166–1), pitiriasis rosada (figs. 45–1 y 45–2), pitiriasis rubra pilar (fig. 46–1), liquen plano (fig. 49–1), micosis fungoide (fig. 157–2), erupciones por fármacos (fig. 11–5), tiña de la cabeza (fig. 94–4), dermatitis seborreica (figs. 8–3 y 8–6), dermatitis de la zona del pañal (fig. 7–1), tofos gotosos (fig. 118–1), síndrome de Fissinger­Leroy­Reiter, eritroplasia de Queyrat, artritis reumatoide y espondiloartritis anquilosante. EVALUACIÓN DEL PACIENTE Es imprescindible en todos los pacientes con psoriasis que el médico evalúe y defina su estado metabólico y cardiovascular. Deben realizarse biometría hemática, química sanguínea, perfil lipídico e índice de masa corporal. La biopsia de piel es útil para descartar otros diagnósticos cuando este no es claro. Se recomienda determinar los electrólitos séricos y calcio en los pacientes con psoriasis pustular. Es necesario el monitoreo periódico que cada medicamento sistémico requiere. En la evaluación clínica, la clinimetría es esencial para determinar extensión, severidad y clasificación de la enfermedad. Para determinar la extensión, se utiliza el área de superficie corporal afectada o BSA (del inglés Body Surface Area), en el que se calcula el porcentaje de piel afectada con psoriasis (de 0 a 100%), considerando que una palma de la mano del paciente equivale a 1% de superficie corporal. Su principal limitación es en psoriasis en gotas o lesiones dispersas. El índice de severidad del área de psoriasis o PASI (del inglés Psoriasis Area and Severity Index) es útil para clasificar el grado de severidad de la psoriasis de forma objetiva. Se realiza a través de la evaluación del grado de eritema, infiltración y descamación de las lesiones en relación con la superficie afectada por segmentos corporales. Otorga un puntaje de 0 a 72. Se realiza a través de la siguiente fórmula: á á á á 0.1 (E+I+Es)×área afectada de la cabeza +0.3 (E+I+Es)×área afectada del tronco+0.2 (E+I+Es)×área afectada de las extremidadessuperiores+0.4(E+I+Es)×área afectada de las extremidadesinferiores; Downloaded donde 2024­8­27 el área afectada recibe un1:5 AdeYour valor IP is 1 a 6, con 189.155.27.107 base en las proporciones que siguen: CAPÍTULO 48: Psoriasis, Page 17 / 22 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility 1% a 9%=110% a 29%=230% a 49% =350% a 69%=470% a 89%=590% a 100%=6 y donde E = eritema, I = infiltración y Es = escama, a los cuales se asigna una puntuación de 0 a 4, como sigue: la evaluación del grado de eritema, infiltración y descamación de las lesiones en relación con la superficie afectada por segmentos corporales. Otorga un puntaje de 0 a 72. Universidad Juarez del Estado de Durango Se realiza a través de la siguiente fórmula: Access Provided by: á á á á 0.1 (E+I+Es)×área afectada de la cabeza +0.3 (E+I+Es)×área afectada del tronco+0.2 (E+I+Es)×área afectada de las extremidadessuperiores+0.4(E+I+Es)×área afectada de las extremidadesinferiores; donde el área afectada recibe un valor de 1 a 6, con base en las proporciones que siguen: 1% a 9%=110% a 29%=230% a 49% =350% a 69%=470% a 89%=590% a 100%=6 y donde E = eritema, I = infiltración y Es = escama, a los cuales se asigna una puntuación de 0 a 4, como sigue: 0=Ausente1=Leve2=Moderado3=Grave4=Muy grave Se han incorporado modificaciones de este instrumento para evaluar la gravedad de la psoriasis de la piel cabelluda, psoriasis palmopantar y psoriasis ungueal. La evaluación global por el médico o PGA (del inglés Physician’s Global Assesment) permite clasificar al paciente de forma rápida de acuerdo con su gravedad, aunque puede ser subjetiva. Se califica en función del aspecto predominante de las lesiones del paciente, considerando el siguiente puntaje: í 0=nula (puede haber manchas residuales)1=mínima2=leve3=moderada4=severa El índice de calidad de vida dermatológico o DLQI (del inglés Dermatology Life Quality Index) se evalúa a través de un cuestionario autoadministrado; valora aspectos, como síntomas de la enfermedad, actividades cotidianas, ocio, trabajo, relaciones personales y respuesta al tratamiento. Otorga un puntaje que va de 0 a 30. Aunque no existe un consenso general, se considera que un paciente tiene psoriasis moderada a severa, si obtiene un puntaje igual o mayor de BSA de 10, PASI de 10 y DLQI de 10. Se debe considerar también la afección de sitios especiales, como piel cabelluda, cara, genitales y uñas, que son factores para clasificarse como moderada a severa, aun cuando no cumpla la regla anterior. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento será la de controlar las manifestaciones clínicas, de una forma prolongada y segura. Se sugiere individualizar cada caso para seleccionar el tratamiento más eficaz y con menor potencial de daño para cada paciente. Como medidas generales se recomienda una explicación amplia y psicoterapia de apoyo, debido a las repercusiones sociales. No parece haber una personalidad psoriásica; en caso necesario, se administran sedantes y antidepresivos. Muchos enfermos mejoran con el reposo y la recreación. En algunos países, como en México, existen fundaciones y grupos de ayuda mutua que orientan a los enfermos y sus familias. En cuanto a tratamiento farmacológico, deben usarse de manera primaria los tratamientos más simples y seguros; en formas localizadas con una afección menor a 10% de la superficie corporal, se prefieren los tópicos; no así en formas extensas, donde deben valorarse la localización, la severidad de acuerdo con la clinimetría, afección a la calidad de vida, la edad, comorbilidades, cantidades de la medicación, costo e inconvenientes. Como tratamiento local, se recomiendan queratolíticos, como crema o vaselina salicilada a 3% a 6% durante el día, cremas con urea de 5% a 20%, y pomadas con reductores, como alquitrán de hulla a 1% a 5% por las noches, que se retira antes de la aplicación siguiente; o bien esta última sustancia pura, en aplicaciones diarias, que se retira cada semana con mantequilla; en 4 a 6 semanas, se observa una respuesta muy favorable. Durante la aplicación de alquitrán de hulla debe evitarse la exposición a la luz solar, por el riesgo de fototoxicosis; sin embargo, algunos recomiendan la combinación de esta sustancia y luz ultravioleta tipo B, administrados en momentos diferentes (técnica de Goeckerman). Es útil la antralina a 0.4% y 2%, en aplicaciones de 10 a 30 min/día, luego de lo cual se retira; sin embargo, debe protegerse la piel vecina, por sus importantes efectos adversos de irritación y pigmentación cutáneas; la combinación con luz ultravioleta B constituye el método de Ingram. También se usa el calcipotriol (calcipotrieno) a 0.005%, un análogo de la vitamina D3, que se aplica localmente 2 veces al día, durante un mínimo de 3 meses (véase cap. 169); su acción es inhibida por el ácido salicílico, puede generar irritación en pliegues y cara; en estas localizaciones puede ser útil la solución de piritionato de cinc; el tacalcitol, otro análogo de la vitamina D3, provee mejor tolerancia en la cara (véase cap. 169). En la piel cabelluda son útiles las lociones capilares, champús, emulsiones o cremas con ácido salicílico. En esta ubicación también pueden usarse vaselina líquida (sola o con ácido salicílico a 3% a 5%), aceite mineral con ictiol a 5%, o alquitrán de hulla (coaltar) en loción o champú a 5%; se aplican por la noche y se lavan por la mañana. Tacrolimus en ungüento y pimecrolimus en crema han demostrado utilidad en las lesiones de la cara y los pliegues, que son áreas susceptibles de los efectos secundarios de los corticosteroides, tazaroteno y calcipotriol (véase cap. 169); se aplican 2 veces al día por 8 semanas. Es útil el tazaroteno en crema a 0.05% y 0.1%, aplicado 2 veces al día por 12 semanas; aunque ligeramente menos efectivo, son mejor tolerados que en gel. Los glucocorticoides por vía tópica solo han de usarse cuando resulten indispensables, como monoterapia en formas localizadas, o como adyuvante con otros tratamientos sistémicos (véase cap. 169). No deben usarse durante tiempo prolongado y siempre hay que recordar sus efectos secundarios (cap. 16), incluyendo la taquifilaxia. Aunque pueden producir mejoría rápida e importante, se acompañan de rebote, si no se reduce su aplicación de manera gradual. Se utilizan en diferentes potencias y se observan en múltiples vehículos. Su combinación con análogos de la vitamina D3 ha demostrado ser eficaz (véase cap. 169). En las formas generalizadas pueden usarse glucocorticoides sistémicos (véase cap. 169), pero la recaída es la regla, y su suspensión puede causar eritrodermia y pustulosis generalizada, por lo que no se recomiendan. En las formas extensas (moderada a severa) se prefiere el tratamiento sistémico. En la psoriasis eritrodérmica y pustular se recomiendan reposo y hospitalización y corrección de trastornos metabólicos. Las infecciones estreptocócicas se tratan con penicilina V, 50 000 a 100 000 UI/kg/día, o eritromicina, 30 mg/kg/día, durante 10 a 14 días. La penicilina también puede ser útil en la psoriasis en gotas, aun sin infección demostrada. En diferentes formas clínicas ha dado buen resultado la sulfasalazina, en uso fuera de indicación por la FDA (Food and Drug Administration), 500 mg/día, durante 3 días; si se presenta tolerancia, se aumenta a 1 a 3 g/día, cuando menos durante 8 semanas, aunque no se ha demostrado que sea útil en todos los pacientes. Se considera tratamiento de tercera línea. Se recomiendan los retinoides aromáticos por vía oral (véase cap. 169), como acitretina (muy efectiva, pero ahora fuera del mercado), 0.25 a 0.75 mg/kg/día, o en su defecto, isotretinoína, 1 a 2 mg/kg/día, durante 4 a 6 semanas, con disminución posterior de la dosis; casi siempre hay efectos secundarios, como resequedad de mucosas, efluvio telógeno, sed y sudoración. Son útiles en la psoriasis ungueal a dosis bajas. Los retinoides (véase cap. 169) aumentan el colesterol y los triglicéridos, y es necesario tener presente su teratogenicidad (cap. 2). Se ha evaluado el tazaroteno por vía oral, 4.5 mg al día, para la psoriasis moderada a grave, con menos efectos sobre las pruebas de función hepática y los lípidos. Downloaded 2024­8­27 1:5 A Your IP is 189.155.27.107 El metotrexato inhibe la dihidrofolatorreductasa (véase cap. 169), y puede utilizarse en pacientes con psoriasis muy extensa, eritrodermia, pustulosis aguda, artritis y formas pustulares CAPÍTULO 48: Psoriasis, Page 18 / 22 localizadas o recalcitrantes; está contraindicado en enfermedad hepática o renal, alteraciones hematopoyéticas, úlcera péptica, infecciones y embarazo. El esquema más aceptado consiste en ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility 2.5 mg a 5 mg, 3 dosis a intervalos de 12 h, una vez por semana (7.5 a 15 mg/semana); se puede agregar una tableta de 2.5 mg por semana, según la respuesta; existe mejoría en 6 a 8 semanas. La dosis acumulativa es de 260 a 400 mg/año; la dosis permitida total es de 4 g. Deben solicitarse pruebas de la función hepática cada 3 a 4 meses, biometría hemática cada 4 semanas, biopsia hepática en caso de dosis acumulativas de 1.5 g, y radiografía de tórax, cuando se sospeche neumonitis por metotrexato (véase cap. 169). Suplen a la biopsia hepática la gama glutamil En diferentes formas clínicas ha dado buen resultado la sulfasalazina, en uso fuera de indicación por la FDA (Food and Drug Administration), 500 mg/día, durante 3 días; si se presenta Universidad Juarez del Estado de Durango tolerancia, se aumenta a 1 a 3 g/día, cuando menos durante 8 semanas, aunque no se ha demostrado que sea útil en todos los pacientes. Se considera tratamiento de tercera línea. Access Provided by: Se recomiendan los retinoides aromáticos por vía oral (véase cap. 169), como acitretina (muy efectiva, pero ahora fuera del mercado), 0.25 a 0.75 mg/kg/día, o en su defecto, isotretinoína, 1 a 2 mg/kg/día, durante 4 a 6 semanas, con disminución posterior de la dosis; casi siempre hay efectos secundarios, como resequedad de mucosas, efluvio telógeno, sed y sudoración. Son útiles en la psoriasis ungueal a dosis bajas. Los retinoides (véase cap. 169) aumentan el colesterol y los triglicéridos, y es necesario tener presente su teratogenicidad (cap. 2). Se ha evaluado el tazaroteno por vía oral, 4.5 mg al día, para la psoriasis moderada a grave, con menos efectos sobre las pruebas de función hepática y los lípidos. El metotrexato inhibe la dihidrofolatorreductasa (véase cap. 169), y puede utilizarse en pacientes con psoriasis muy extensa, eritrodermia, pustulosis aguda, artritis y formas pustulares localizadas o recalcitrantes; está contraindicado en enfermedad hepática o renal, alteraciones hematopoyéticas, úlcera péptica, infecciones y embarazo. El esquema más aceptado consiste en 2.5 mg a 5 mg, 3 dosis a intervalos de 12 h, una vez por semana (7.5 a 15 mg/semana); se puede agregar una tableta de 2.5 mg por semana, según la respuesta; existe mejoría en 6 a 8 semanas. La dosis acumulativa es de 260 a 400 mg/año; la dosis permitida total es de 4 g. Deben solicitarse pruebas de la función hepática cada 3 a 4 meses, biometría hemática cada 4 semanas, biopsia hepática en caso de dosis acumulativas de 1.5 g, y radiografía de tórax, cuando se sospeche neumonitis por metotrexato (véase cap. 169). Suplen a la biopsia hepática la gama glutamil transpeptidasa y el amino terminal de la protocolágena III. Su administración se complementa con ácido fólico, 5 mg, 3 a 5 veces por semana, que evita las náuseas y la anemia megaloblástica secundarias. En pacientes seleccionados puede utilizarse ciclosporina A (véase cap. 169), que es menos tóxica que el metotrexato (véase cap. 169), pero es costosa y está contraindicada en presencia de hipertensión, cefalea, nefropatía, infecciones y embarazo, pues pertenece a la clase C. Inhibe la calcineurina y la producción de IL­2 por los linfocitos T CD4+, la proliferación de queratinocitos y la producción de otras citocinas proinflamatorias activadas en la psoriasis. Se administran 3 a 5 mg/kg/día; se dispone de cápsulas de 25 mg y 100 mg; se recomienda su administración intermitente y durante periodos no mayores a un año. Los efectos adversos dependen de la dosis, y consisten en fatiga, náuseas, cefalea, hipertricosis, hiperuricemia, hipertensión y daño renal, el cual se manifiesta por el aumento de la creatinina y el nitrógeno ureico. En todos los pacientes deben vigilarse la creatinina sérica y la presión arterial. Las exacerbaciones son muy frecuentes cuando se suspende su administración. Un tratamiento sistémico novedoso es el apremilast, el cual es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, cuya función principal es la regulación de la actividad del factor nuclear κβ, lo que disminuye los mediadores inflamatorios, como TNFα, IL­17 e IFNγ, involucrados en la fisiopatogenia de la psoriasis. No es propiamente un fármaco inmunosupresor. Se cataloga como molécula pequeña (véase cap. 169). Está indicado tanto en el manejo de psoriasis en placas de moderada a severa como en la artritis psoriásica. Su perfil de seguridad y vía de administración (oral) lo convierten en una alternativa viable; sin embargo, no le favorece su eficacia limitada, posibles eventos adversos gastrointestinales o psiquiátricos y, por último, su costo elevado. Se han utilizado con resultados variables: dapsona o diaminodifenilsulfona (DDS) (véase cap. 169), el alopurinol y meclofenamato de sodio. Nuevamente se usa la hidroxiurea, 1.5 a 2 g/día, o los ésteres del ácido fumárico, pero tienen sus limitaciones. Ante la afección de 5% o más de la superficie corporal, puede usarse fototerapia con radiación ultravioleta tipo B de banda ancha (UVB) o de banda angosta (NB­UVB a 311 nm), o fotoquimioterapia con radiación ultravioleta A, con psoralenos, tópicos o sistémicos (PUVA). Se utiliza UVB más alquitrán de hulla (método de Goeckerman), o más antralina (método de Ingram). En placas localizadas, el láser excimer (UVB a 308 nm), consigue rápido control en 4 a 8 semanas. Es útil en niños, embarazadas y durante el periodo de lactancia, así como cuando hay falla en el tratamiento tópico. En general, la psoriasis es una enfermedad difícil de tratar, sobre todo en casos extensos y graves; en ocasiones, se recurre a un tratamiento de rotación, secuencial o combinado de las diferentes modalidades sistémicas, para aumentar la efectividad del tratamiento y disminuir los efectos secundarios. En presencia de artritis, se administran antiinflamatorios no esteroideos, metotrexato (véase cap. 169) y ciclosporina A (véase cap. 169); hay controversia en cuanto al uso de sales de oro (crisoterapia), glucocorticoides (véase cap. 169) y retinoides (véase cap. 169). En la actualidad se dispone de fármacos biológicos, que han demostrado seguridad y eficacia en psoriasis, y algunos también en artritis psoriásica (véase cap. 169). Son moléculas grandes sintetizadas mediante biotecnología. Son superiores en cuanto a eficacia, comparados con los tratamientos sistémicos convencionales. La terapia biológica modifica la actividad de los linfocitos T, sus funciones efectoras y las citocinas, de las cuales depende la naturaleza inflamatoria de la enfermedad. Se clasifican según su diana terapéutica: Anti TNFα: infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab pegol, golimumab. Anti IL­12/IL­23: ustekinumab. Anti IL­17: ixekizumab, secukinumab. Anti IL­23: guselkumab, tildrakizumab, risankizumab. La indicación de estos fármacos se reserva para pacientes con psoriasis moderada a severa, en quienes los tratamientos sistémicos convencionales han presentado falla terapéutica (primaria o secundaria), están contraindicados o no sean tolerados. De estos, se encuentran aprobados para su uso y disponibles en México los siguientes: Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico (proteína humana con porciones de proteína murina), que se administra por vía intravenosa lenta; se usa en dosis de inducción de 5 mg/kg, en las semanas 0, 2 y 6; posteriormente la dosis de mantenimiento es cada 8 semanas. Es eficaz en psoriasis y artritis psoriásica; puede inducir la formación de anticuerpos anti infliximab, por lo que debe usarse con cautela. El etanercept, que se administra por vía subcutánea, es una proteína de fusión que actúa contra el receptor de TNF­α, se utiliza en dosis de inducción de 50 mg, 2 veces por semana, durante 12 semanas, posteriormente en dosis de mantenimiento de 50 mg semanales. En niños se dosifica 0.8 mg/kg/semana, hasta un máximo de 50 mg/semana. Es eficaz en psoriasis y artritis psoriásica; es útil en poblaciones especiales, como niños mayores de 6 años. El adalimumab es un anticuerpo monoclonal recombinante por completo humanizado, el cual se administra por vía subcutánea cada 2 semanas; su dosis de inducción es de 80 mg en la semana 0 y posteriormente 40 mg como mantenimiento; es eficaz en psoriasis en placas y artritis psoriásica. Certolizumab pegol es un anti­TNFα humano de aplicación subcutánea; su principal ventaja es la ausencia de fracción cristalizable, por lo que su transferencia es mínima a través de la placenta. Se debe evitar el embarazo durante el uso de fármacos biológicos, sin embargo, de ser necesario, certolizumab pegol sería el fármaco de primera línea. Su dosis de inducción es de 400 mg en semana 0, 2 y 4, y posteriormente 200 mg cada 2 semanas. El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humano anti­P40, proteína que comparten IL­12 e IL­23. Inhibe la acción de IL­12 e IL­23, e induce una desviación inmune de las citocinas Th1 a las Th2 en la psoriasis. Evita que los linfocitos indiferenciados se diferencien a Th1 y Th­17, que producen citocinas proinflamatorias y, en el caso de IL­17, estimula la Downloaded proliferación 2024­8­27 Plantea de queratinocitos. 1:5 A las Your IP isde189.155.27.107 ventajas que no disminuye las cuentas de linfocitos, y se aplica por vía subcutánea durante cada cuatrimestre. Su dosis de inducción es de 45 mg a CAPÍTULO 90 48:0 yPsoriasis, mg en semanas 4. Es eficaz en psoriasis y en artritis psoriásica, se puede usar en niños mayores de 12 años. Page 19 / 22 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility El secukinumab es un anticuerpo monoclonal recombinante, antagonista de los receptores de IL­17A, que induce una rápida reversión de la expresión genética de la psoriasis. Se aplica vía subcutánea. Es eficaz en psoriasis en placas. Su dosis de inducción es de 300 mg en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4; posteriormente, 300 mg cada 4 semanas. 0 y posteriormente 40 mg como mantenimiento; es eficaz en psoriasis en placas y artritis psoriásica. Universidad Juarez del Estado de Durango Certolizumab pegol es un anti­TNFα humano de aplicación subcutánea; su principal ventaja es la ausencia de fracción cristalizable, por lo que su transferencia es mínima a través de la placenta. Se debe evitar el embarazo durante el uso de fármacos biológicos, sin embargo, de ser necesario, certolizumab pegol sería el fármaco deAccess Provided primera línea.by: Su dosis de inducción es de 400 mg en semana 0, 2 y 4, y posteriormente 200 mg cada 2 semanas. El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humano anti­P40, proteína que comparten IL­12 e IL­23. Inhibe la acción de IL­12 e IL­23, e induce una desviación inmune de las citocinas Th1 a las Th2 en la psoriasis. Evita que los linfocitos indiferenciados se diferencien a Th1 y Th­17, que producen citocinas proinflamatorias y, en el caso de IL­17, estimula la proliferación de queratinocitos. Plantea las ventajas de que no disminuye las cuentas de linfocitos, y se aplica por vía subcutánea durante cada cuatrimestre. Su dosis de inducción es de 45 mg a 90 mg en semanas 0 y 4. Es eficaz en psoriasis y en artritis psoriásica, se puede usar en niños mayores de 12 años. El secukinumab es un anticuerpo monoclonal recombinante, antagonista de los receptores de IL­17A, que induce una rápida reversión de la expresión genética de la psoriasis. Se aplica vía subcutánea. Es eficaz en psoriasis en placas. Su dosis de inducción es de 300 mg en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4; posteriormente, 300 mg cada 4 semanas. Ixekizumab es un anticuerpo anti­IL­17A humanizado, de aplicación subcutánea, con buen perfil de seguridad. Es eficaz en psoriasis en placas, artritis psoriásica y afección ungueal. Su dosis de inducción es de 160 mg en semana 0, luego 80 mg en semanas 2, 4, 6, 8, 10 y 12; la dosis de mantenimiento es de 80 mg cada 4 semanas. El guselkumab es un anticuerpo humanizado, que inhibe la subunidad beta P19 de la IL­23. Se aplica vía subcutánea. Está indicado para psoriasis en placas. Su dosis de inducción es de 100 mg, en semanas 0 y 4; posteriormente el mantenimiento es de 100 mg cada 8 semanas. Risankizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado selectivo contra la subunidad P19 de la IL­23, de alta afinidad. Está indicado en psoriasis en placas y artritis psoriásica. Su dosis de inducción es de 150 mg, en las semanas 0 y 4; posteriormente 150 mg cada 12 semanas. Los agentes biológicos son de costo alto (véase cap. 169); se han relacionado con carcinomas epidermoides, reactivación de tuberculosis e inducción de otras infecciones; están contraindicados en presencia de enfermedades desmielinizantes, como la esclerosis múltiple; los inhibidores del TNF­α, especialmente en ancianos, se han relacionado con leucoencefalopatía, y en todos los pacientes pueden producir eritema en el sitio de la inyección. La actividad de estas sustancias varía de una persona a otra, y quizá depende del polimorfismo genético. Antes de su administración, se deben realizar radiografías de tórax y PPD; si este último resulta positivo, se administra el tratamiento antituberculoso profiláctico; es necesario vigilar el recuento de linfocitos. La mayoría está contraindicado en presencia de neoplasias. Sin embargo, su eficacia es notoria, siendo evidente su efecto tan pronto como a las 16 semanas de iniciado el tratamiento, y particularmente los más novedosos logran disminuir la severidad hasta en 90% (PASI­90) e incluso aclarando las lesiones por completo (PASI­100). Actualmente se trabaja con moléculas sintéticas más pequeñas, que bloquean las señales de transducción en las células blanco e interfieren con sistemas enzimáticos intracelulares para la síntesis de proteínas, como las denominadas Janus, que se fosforilan cuando la citocina se une al receptor. Las proteínas fosforiladas (JAK) tienen funciones de tirosincinasas, que activan la transcripción de determinadas porciones de ADN (STATS, signal transducers and activators of transcription). El tofacitinib inhibe selectivamente a JAK1 y JAK 3. Sotrastaurin es un inhibidor de la proteincinasa. El spesolimab es un fármaco de particular utilidad en las formas pustulosas, se trata de un anticuerpo monoclonal, que actúa sobre el receptor de IL­36 –aún se encuentra en estudio–. Se encuentran en desarrollo otros inhibidores de citocinas IL­12 e IL­23 por las células dendríticas. El vaclosporin es un nuevo inhibidor de la calcineurina. Se ensayan derivados de ascomicinas, maxacalcitol, metotrexato por vía tópica y terapia fotodinámica, así como inhibidores de calcineurina, como tacrolimus, y micofenolato de mofetilo por vía sistémica. Con el conocimiento del microbioma, se propone el consumo de probióticos e incluso el trasplante fecal, en enfermedades de componente inmunológico. BIBLIOGRAFÍA Armstrong AW, Mehta MD, Schupp CW, Gondo GC, Bell SJ, Griffiths CEM. Psoriasis Prevalence in Adults in the United States. JAMA Dermatol. 2021;157(8):940–946. 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