CAPÍTULO 187_ Rickettsiosis PDF

Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 187: Rickettsiosis David H. Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantal P. BleekerRovers INTRODUCCIÓN Las rickettsias constituyen un grupo heterogéneo de cocobacilos y bacilos gramnegativos cortos pequeños, intracelulares obligados, y de ellos muchos son transmitidos por vectores como garrapatas, ácaros, pulgas o piojos. Salvo el tifus transmitido por piojos, los seres humanos son hospedadores accidentales. Las rickettsias, Coxiella burnetii, Rickettsia prowazekii y R. typhi tienen la capacidad perfectamente corroborada de vivir largo tiempo fuera del reservorio o del vector y ser en extremo infectantes: basta inhalar una sola Coxiella para originar neumonía. Entre las amenazas del bioterrorismo están la posibilidad de ocasionar enfermedades graves y muy infecciosas después de inhalar microorganismos como R. prowazekii, R. rickettsii, R. typhi, R. conorii y C. burnetii (cap. S 3). Las infecciones clínicas con rickettsias pueden clasificarse por 1) la taxonomía y diversas características microbianas de los agentes, que pertenecen a siete géneros (Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, Neorickettsia, “Candidatus Neoehrlichia”, y Coxiella); 2) epidemiología, o 3) manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas de todas las presentaciones agudas son similares en los primeros cinco días: fiebre, cefalea y mialgias con o sin náusea, vómito y tos. Al evolucionar el trastorno, las manifestaciones varían de una enfermedad a otra e incluyen la aparición de máculas, maculopápulas o vesículas, escaras, neumonitis y meningoencefalitis. Dados los múltiples agentes etiológicos con distintos mecanismos de transmisión, distribuciones geográficas y manifestaciones de la enfermedad, la consideración de las rickettsiosis como una sola entidad presenta dificultades complejas (cuadro 187–1). CUADRO 187–1 Características de algunas rickettsiosis ENFERMEDAD Fiebre MICROORGANISMO Rickettsia rickettsii TRANSMISIÓN Picadura de exantemática de garrapata: las Montañas Dermacentor Rocosas andersoni D. LOCALIZACIÓN GEOGRÁFICA Estados Unidos PERIODO DE DURACIÓN ERUPCIÓN ESCARA (DÍAS) (%) (%) 2–14 10–20 90 70 años). Por razones desconocidas, la tasa de letalidad por fiebre exantemática de las montañas rocosas en México y Brasil se acerca a 50%. Patogenia Rickettsia rickettsii es inoculada en la dermis junto con las secreciones de las glándulas salivales de la garrapata, después de 6 h o más de succionar sangre. Las rickettsias se diseminan por vía linfohematógena a todo el cuerpo e infectan innumerables focos de células endoteliales contiguas. El periodo de incubación, que depende del inóculo, es de cerca de una semana (límites, dos a 14 días). Las lesiones fundamentales de tejidos y órganos no son la trombosis oclusiva ni la necrosis isquémica. Más bien se incrementa la permeabilidad vascular y, como consecuencia, ocurren edema, hipovolemia e isquemia. El consumo de plaquetas origina trombocitopenia en 32% a 52% de los pacientes, pero rara vez aparece coagulación intravascular diseminada (DIC, disseminated intravascular coagulation) con hipofibrinogenemia. La activación de las plaquetas, la generación de trombina y la activación del sistema fibrinolítico parecen ser respuestas fisiológicas homeostáticas a la lesión endotelial mediante tapones hemostáticos no oclusivos. Manifestaciones clínicas Al inicio de la enfermedad, cuando la persona acude por primera vez al médico, es difícil diferenciar RMSF de muchas enfermedades virales que se resuelven en forma espontánea. Los síntomas más comunes en los primeros tres días son fiebre, cefalea, malestar general, mialgias, náusea, vómito y anorexia. El estado del individuo se agrava cada vez más a medida que avanza la infección y el daño vascular. En una serie grande, solo se estableció un diagnóstico de presunción de RMSF en una fase temprana de la evolución clínica en una tercera parte de los pacientes, que recibieron tratamiento ambulatorio apropiado. En el tercer nivel de atención muy a menudo se identifica la RMSF solo cuando han aparecido manifestaciones tardías graves, al final de la primera semana o en la segunda semana en individuos que no recibieron tratamiento apropiado, no retornaron de inmediato al médico o al hospital o no ingresaron a una unidad de cuidados intensivos. La naturaleza progresiva de la infección se manifiesta claramente en la piel. Las erupciones se identifican solo en 14% de los pacientes en el primer día de la enfermedad y solo en 49% en las primeras 72 h. Las máculas (1 a 5 mm) aparecen primero en las muñecas y los tobillos, y luego abarcan el resto de las extremidades y el tronco. Más adelante, el daño más grave en los vasos origina hemorragia franca en el centro de la maculopápula y así surge una petequia que no desaparece al ser comprimida (fig. 187–1). A veces esta secuencia de fenómenos se retrasa o se interrumpe con el tratamiento eficaz. Sin embargo, la erupción es una manifestación variable y surge en el sexto día o después en 20% de los casos, o no aparece en lo absoluto en 9% a 16% de los enfermos. Las petequias se identifican en 41% a 59% de los pacientes y aparecen en el sexto día o después de él en 74% de los casos que incluyen erupción. La afectación de las palmas de las manos y las plantas de los pies, a menudo considerada como signo de importancia diagnóstica, por lo general surge en una fecha relativamente ulterior (después del quinto día en 43% de los casos) o no surge en 18% a 64% de los pacientes. FIGURA 187–1 A : lesiones petequiales de la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas en piernas y plantas de los pies de un paciente joven y antes sano. B: acercamiento de lesiones del mismo paciente. (Fotografías por cortesía de la Dra. Lindsey Baden; con autorización.) Downloaded 202427 11:59 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David H. Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantal P. BleekerRovers ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 5 / 22 Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: La hipovolemia origina hiperazoemia prerrenal y, en 17% de los casos, hipotensión. La infección de la microcirculación pulmonar ocasiona edema pulmonar no cardiógeno; 12% de los enfermos tiene afectación grave de vías respiratorias, y 8% necesita respiración mecánica. La afectación del corazón que se manifiesta en la forma de arritmias se observa en 7% a 16% de los casos. Además de la insuficiencia respiratoria, el ataque al sistema nervioso central (SNC) es el otro factor determinante del desenlace de la RMSF. La encefalitis, cuyas manifestaciones iniciales son confusión o letargo, se observa en 26% a 28% de los enfermos. La encefalitis progresivamente grave, que se manifiesta por estupor o delirio, se identifica en 21 a 26% de los casos, en la forma de ataxia en 18%, coma en 10% y convulsiones en 8% de los enfermos. Se han señalado innumerables deficiencias neurológicas focales. La meningoencefalitis origina pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR) en 34% a 38% de los individuos; por lo general se observan entre 10 y 100 células/μL con predominio de mononucleares, aunque en algunas ocasiones hay > 100 células/μL con predominio de polimorfonucleares. La concentración de proteínas en el LCR aumenta en 30% a 35% de los casos, pero la concentración de glucosa suele ser normal. La insuficiencia renal, que suele ser reversible con la rehidratación, es causada por necrosis tubular aguda en casos graves con choque. El daño hepático en que hay incremento de las concentraciones séricas de aminotransferasa (38% de los casos) se debe a la necrosis focal de hepatocitos individuales, sin insuficiencia hepática. La ictericia se reconoce en 9% de los casos y la mayor concentración de bilirrubina sérica en 18% a 30% de los pacientes. La hemorragia letal es rara. Aparece anemia en 30% de los pacientes y es grave en 11% de ellos, como para realizar transfusiones. La sangre se detecta en las heces o el vómito de 10% de los pacientes y algunas personas mueren después de una hemorragia masiva de tubo digestivo alto. Otros datos característicos en estudios de laboratorio clínico son concentraciones plasmáticas más altas de proteínas de la respuesta de fase aguda (proteína C reactiva, fibrinógeno, ferritina y otras), hipoalbuminemia e hiponatremia (en 56% de los casos), por la secreción apropiada de hormona antidiurética en reacción al estado hipovolémico. La miositis se observa solo ocasionalmente, acompañada de aumentos pronunciados de las concentraciones de creatina cinasa sérica, con rabdomionecrosis multifocal. La afectación de los ojos consiste en conjuntivitis en 30% de los casos e ingurgitación de vena retiniana, hemorragias en llama, oclusión arterial y papiledema con presión normal de LCR en otros más. Los enfermos no tratados suelen fallecer ocho a 15 días después del inicio de su enfermedad. Una variante infrecuente, la RMSF fulminante, induce la muerte en el transcurso de cinco días de su inicio. Este cuadro fulminante se observa con más frecuencia en varones de raza negra con deficiencia de glucosa6fosfato deshidrogenasa (G6PD, glucose6phosphate dehydrogenase) y se puede vincular con un efecto indefinido de la hemólisis sobre la infección causada por la rickettsia. Si bien las personas que sobreviven a la RMSF por lo general recuperan el estado de salud previo, después de un cuadro grave pueden quedar secuelas permanentes, como deficiencias neurológicas y gangrena que obliga a amputar alguna extremidad. Diagnóstico El diagnóstico de RMSF en su fase aguda es más difícil de lo que se piensa. El factor epidemiológico más importante es el antecedente de exposición a un entorno que puede estar infestado de garrapatas, en un término de 14 días antes de que comenzara la enfermedad y en una estación en que haya posible actividad de los artrópodos. Sin embargo, solo 60% de los enfermos recuerda haber sido mordido por una garrapata en el periodo de incubación. El diagnóstico diferencial en las primeras manifestaciones clínicas de RMSF (fiebre, cefalea y mialgia sin erupción), incluye gripe, infección por enterovirus, mononucleosis infecciosa, hepatitis viral, leptospirosis, fiebre tifoidea, septicemia bacteriana por gramnegativos o grampositivos, HME, HGA, tifus murino, tifus selvático causado por ardillas voladoras y rickettsiosis exantémica. La náusea, vómito y dolor abdominal pueden sugerir enterocolitis; la hipersensibilidad abdominal como signo sobresaliente, a veces ha hecho que se practique laparotomía exploradora. La afectación del SNC puede confundirse con Downloaded 202427 11:59 A Your IP is 200.3.145.12 meningoencefalitis bacteriana o viral. LaH. tos, los signos pulmonares y las opacidades en las radiografías tórax pueden hacer que el médico piense en 6 / 22 Page CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantal P.deBleekerRovers bronquitis o neumonía como entidades diagnósticas. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Durante los primeros tres días de la enfermedad, solo 3% de los enfermos presenta la triada clásica de fiebre, erupción y el antecedente de exposición a entorno que puede estar infestado de garrapatas, en un término de 14 días antes de que comenzara la enfermedad y en una estación en que haya posible actividad de los artrópodos. Sin embargo, solo 60% de los enfermos recuerda haber sido mordido por una garrapata en elUniversidad periodo de incubación. Pontificia Bolivariana by: El diagnóstico diferencial en las primeras manifestaciones clínicas de RMSF (fiebre, cefalea y mialgia sin erupción), incluye Access gripe,Provided infección por enterovirus, mononucleosis infecciosa, hepatitis viral, leptospirosis, fiebre tifoidea, septicemia bacteriana por gramnegativos o grampositivos, HME, HGA, tifus murino, tifus selvático causado por ardillas voladoras y rickettsiosis exantémica. La náusea, vómito y dolor abdominal pueden sugerir enterocolitis; la hipersensibilidad abdominal como signo sobresaliente, a veces ha hecho que se practique laparotomía exploradora. La afectación del SNC puede confundirse con meningoencefalitis bacteriana o viral. La tos, los signos pulmonares y las opacidades en las radiografías de tórax pueden hacer que el médico piense en bronquitis o neumonía como entidades diagnósticas. Durante los primeros tres días de la enfermedad, solo 3% de los enfermos presenta la triada clásica de fiebre, erupción y el antecedente de exposición a garrapatas. Cuando aparece la erupción hay que pensar en la posibilidad de RMSF como diagnóstico. Sin embargo, muchas enfermedades consideradas en el diagnóstico diferencial también se manifiestan al principio con exantema, como rubeola, sarampión, meningococcemia, infección gonocócica diseminada, sífilis secundaria, síndrome de choque tóxico, hipersensibilidad a fármacos, la púrpura trombocitopénica idiopática o trombótica, el síndrome de Kawasaki y la vasculitis por complejos inmunitarios. Por lo contrario, cualquier persona en un área endémica con diagnóstico provisional de alguna de estas enfermedades puede tener en realidad RMSF. Por eso, si se sospecha una infección viral durante la estación en que prevalece la RMSF en un área endémica, no se olvidará jamás que la RMSF puede simular esa enfermedad al inicio de su evolución; si la enfermedad empeora en las siguientes 48 h del inicio, es necesario que el médico valore de nuevo al paciente. El procedimiento serológico más común para confirmar el diagnóstico en la clínica es la inmunofluorescencia indirecta. Solo después de siete a 10 días desde el comienzo, se detecta la cuantificación diagnóstica ≥ 64. La sensibilidad y la especificidad de la inmunofluorescencia indirecta para IgG son de 89% a 100% y 99% a 100%, respectivamente. La detección de IgM no es más sensible en la enfermedad temprana y está sujeta a reactividad cruzada inespecífica. Es importante saber que los estudios serológicos para identificar RMSF suelen ser negativos cuando la persona acude por primera vez al médico y que el tratamiento no debe diferirse mientras se aguardan los resultados serológicos positivos. El único estudio diagnóstico que es útil en la fase aguda es el estudio inmunohistológico de una muestra de piel obtenida de una lesión eruptiva por R. rickettsii. El estudio de un fragmento de 3 mm de piel obtenida por técnica de sacabocado, de la lesión, muestra sensibilidad de 70% y especificidad de 100% y reacción en cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) en una biopsia de las lesiones cutáneas probablemente tendrá mayor sensibilidad. La amplificación por PCR del DNA de R. rickettsii en sangre periférica no tiene la sensibilidad suficiente. Si bien las rickettsias están en grandes cantidades en los focos muy infectados de células endoteliales, hay relativamente pocas en la circulación. El cultivo de las rickettsias por técnicas celulares es factible pero rara vez se realiza por problemas de bioseguridad. El incremento drástico reciente de la incidencia notificada de RMSF guarda relación con el uso de serología de cuantificación única mediante el enzimoinmunoanálisis con reacción cruzada para el grupo de la fiebre exantemática. Solo en pocos casos es posible identificar la relación causal específica de R. rickettsii. En la actualidad, muchas personas con fiebre pero sin RMSF tienen anticuerpos con reacciones cruzadas, quizá por el contacto previo con R. amblyommatis, rickettsia del grupo que causa fiebre exantemática y que es muy dominante. TRATAMIENTO Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas El fármaco de elección para tratar a niños y adultos con RMSF es doxiciclina. Ante la gravedad de la enfermedad, se considera la administración empírica inmediata de este antibiótico en toda persona con un cuadro clínico congruente con el entorno epidemiológico apropiado. La doxiciclina se administra VO (o en presencia de coma o vómito, por vía IV), en dosis de 100 mg/día cada 12 h. Si se sospecha RMSF en niños, se pueden administrar incluso cinco ciclos de doxiciclina con riesgo mínimo de que deje manchas en los dientes. En pacientes alérgicos a la doxiciclina, debe considerarse la desensibilización. El cloranfenicol, que en algún tiempo fue considerado como fármaco alternativo durante el embarazo, no está fácilmente disponible en Estados Unidos. Aunque está disponible en gran parte del mundo, es menos eficaz que la doxiciclina. Existe poca evidencia que apoye la presencia de fenómenos adversos relacionados con la tetraciclina en madres (hepatotoxicidad) y fetos (tinción de los dientes temporales y teratogenia) que reciben doxiciclina. El fármaco contra las rickettsias debe administrarse hasta la desaparición de la fiebre y la mejora clínica, casi siempre tres a cinco días después de la defervescencia. Los antibióticos betalactámicos, eritromicina y aminoglucósidos carecen de actividad en el tratamiento de RMSF y los fármacos que contienen sulfas se asocian a más desenlaces adversos que la ausencia absoluta de tratamiento. Es escasa la experiencia clínica con fluoroquinolonas, claritromicina y azitromicina y por ello no son recomendables. Las personas con la forma muy grave de la enfermedad deben ser tratadas en unidades de cuidados intensivos y se administrarán con cuidado los líquidos para lograr perfusión hística óptima sin desencadenar edema pulmonar no cardiógeno. En algunos individuos muy graves, la hipoxemia obliga a la intubación y la respiración mecánica; la insuficiencia renal aguda oligúrica o anúrica exige el uso de hemodiálisis; en las convulsiones son necesarios los anticonvulsivos; la anemia o la hemorragia grave se tratan de inmediato con transfusiones de concentrado de eritrocitos o en el caso de la hemorragia con trombocitopenia profunda, habrá que transfundir plaquetas. Prevención Evitar la mordedura de garrapatas es la única estrategia preventiva. El riesgo de infección disminuye con el uso de ropas protectoras y con repelentes de garrapatas, con la revisión del cuerpo una o dos veces al día y con el retiro de los artrópodos antes de que inoculen rickettsias. La doxiciclina profiláctica para la mordedura de garrapata no ayuda a evitar Downloaded 202427 11:59 A Your IP isRMSF. 200.3.145.12 CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David H. Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantal P. BleekerRovers Page 7 / 22 FIEBRE EXANTEMÁTICA DEL MEDITERRÁNEO (FIEBRE BOUTONNEUSE), FIEBRE POR MORDEDURA DE GARRAPATA ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility AFRICANA Y OTRAS FIEBRES EXANTEMÁTICAS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS Universidad Pontificia Bolivariana Prevención Access Provided by: Evitar la mordedura de garrapatas es la única estrategia preventiva. El riesgo de infección disminuye con el uso de ropas protectoras y con repelentes de garrapatas, con la revisión del cuerpo una o dos veces al día y con el retiro de los artrópodos antes de que inoculen rickettsias. La doxiciclina profiláctica para la mordedura de garrapata no ayuda a evitar RMSF. FIEBRE EXANTEMÁTICA DEL MEDITERRÁNEO (FIEBRE BOUTONNEUSE), FIEBRE POR MORDEDURA DE GARRAPATA AFRICANA Y OTRAS FIEBRES EXANTEMÁTICAS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS Epidemiología y manifestaciones clínicas Rickettsia conorii prevalece en el sur de Europa, en África y la zona sur occidental y sur central de Asia. El trastorno se caracteriza por fiebre alta, erupción y, en muchos sitios geográficos, por una escara en el sitio de inoculación (tâche noire) en que la garrapata succionó sangre, la cual aparece antes del inicio de la fiebre. Se observa una variante grave de la enfermedad (con mortalidad de 50%) en diabéticos, alcohólicos o personas con insuficiencia cardiaca. La fiebre por picadura de garrapata africana causada por R. africae se observa en zonas rurales de países subsaharianos y en islas del Caribe y es transmitida por las garrapatas Amblyomma hebraeum y A. variegatum. El periodo promedio de incubación es de cuatro a 10 días. La enfermedad leve consiste en cefalea, fiebre, una escara y linfadenopatía regional. Las garrapatas del género Amblyomma (una alta proporción está infectada con R. africae) suelen alimentarse en grupos y como consecuencia surgen múltiples escaras. La erupción puede ser vesiculosa, escasa o definitivamente no aparecer. Durante los viajes turísticos a países subsaharianos de África, la fiebre por garrapata africana es la rickettsiosis importada más a menudo a Europa y América del Norte. La enfermedad maculosa, un trastorno similar causado por la especie relacionada R. parkeri, es transmitida por A. maculatum y se encuentra en un porcentaje bajo de las garrapatas A. americanum en Estados Unidos. También se transmite mediante A. triste en Sudamérica y Arizona, así como por A. tigrinum en Sudamérica. R. japonica origina la fiebre exantemática japonesa que también aparece en Corea y China. Los microorganismos R. sibirica y R. heilongjiangensis producen enfermedades similares en el norte de Asia. El tifus por garrapata de Queensland, causado por R. australis, es transmitido por Ixodes holocyclus. La fiebre exantemática de la Isla Flinders, que toma su nombre de este sitio geográfico, aparece también en otras partes de Tasmania, en Australia continental y en Asia; es causada por R. honei. En Europa, los enfermos infectados por R. slovaca después de la picadura invernal de Dermacentor muestran una enfermedad afebril con una escara (por lo general en la piel cabelluda) y linfadenopatía regional dolorosa. Diagnóstico El diagnóstico de las fiebres exantemáticas transmitidas por garrapatas se basa en signos clínicos y epidemiológicos, y se confirma con los datos serológicos y de inmunohistoquímica de la presencia de rickettsias en muestras de piel (para biopsia), aislamiento de los microorganismos en cultivo celular, o PCR del fragmento de piel para biopsia o de muestra de sangre. El diagnóstico serológico detecta anticuerpos contra antígenos que comparten la mayor parte de las rickettsias del grupo de la fiebre exantemática, lo que retrasa la identificación de la especie causal. En un área endémica, se pensará en un posible diagnóstico de fiebres exantemáticas por rickettsias en pacientes con fiebre, erupción o alguna lesión cutánea que consista en un área necrótica oscura o una costra rodeada de eritema. TRATAMIENTO Fiebres exantemáticas transmitidas por garrapatas Al igual que con la RMSF, los casos graves deben recibir tratamiento con doxiciclina (100 mg cada 12 h por VO) por tres a cinco días después de la defervescencia. Fármacos alternativos para enfermedad más leve incluyen doxiciclina (100 mg dos veces al día por VO durante uno a cinco días), cloranfenicol (500 mg VO cada 6 h por siete a 10 días) y ciprofloxacina (750 mg cada 12 h por VO por siete días). Las mujeres embarazadas pueden recibir josamicina (3 g/día VO por cinco días) donde este disponible. Es importante no extrapolar los datos de la eficacia del tratamiento con claritromicina o azitromicina de niños con enfermedad leve a adultos o a pacientes con la forma moderada o grave de la enfermedad. RICKETTSIOSIS EXANTEMÁTICA R. akari infecta a ratones y sus ácaros (Liponyssoides sanguineus), lo que perpetúa los microorganismos por transmisión transovárica. Epidemiología La rickettsiosis exantemática se identifica sobre todo en la ciudad de Nueva York, pero se han localizado casos en otras urbes y zonas rurales de Estados Unidos y Ucrania, Croacia, México y Turquía. La investigación de escaras en las que se sospecha la presencia de carbunco cutáneo producido por actos de bioterrorismo que11:59 la rickettsiosis aparece con mayor frecuencia de la que se pensaba. Downloaded reveló 202427 A Your exantemática IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David H. Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantal P. BleekerRovers Page 8 / 22 Manifestaciones clínicas ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Se forma una pápula en el sitio de la picadura y succión del ácaro, surge una vesícula central y después se transforma en una escara de una costra negra e Epidemiología Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: La rickettsiosis exantemática se identifica sobre todo en la ciudad de Nueva York, pero se han localizado casos en otras urbes y zonas rurales de Estados Unidos y Ucrania, Croacia, México y Turquía. La investigación de escaras en las que se sospecha la presencia de carbunco cutáneo producido por actos de bioterrorismo reveló que la rickettsiosis exantemática aparece con mayor frecuencia de la que se pensaba. Manifestaciones clínicas Se forma una pápula en el sitio de la picadura y succión del ácaro, surge una vesícula central y después se transforma en una escara de una costra negra e indolora de 1 a 2.5 cm de diámetro, rodeada de un eritema (fig. 187–2). El crecimiento de los ganglios regionales en los que drena la escara sugiere propagación linfógena inicial. Después de un periodo de incubación de 10 a 17 días en el cual no se percibe la escara ni la linfadenopatía regional, el inicio se caracteriza por malestar general, escalofrío, fiebre, cefalea y mialgia. Entre dos a seis días después del comienzo, surgen máculas que evolucionan en forma seriada y se transforman en pápulas, vesículas y costras que curan sin dejar cicatriz (fig. 187–3). En algunos casos, el exantema sigue siendo maculoso o maculopapuloso. Algunos enfermos presentan náusea, vómito, dolor abdominal, tos, conjuntivitis o fotofobia. Sin tratamiento, la fiebre dura entre seis y 10 días. FIGURA 187–2 Escara en el sitio de mordedura del ácaro en una persona con rickettsiosis exantemática. (Reproducida con autorización de A Krusell et al.: Emerg Infect Dis 8:727,2002. Fotografía utilizada con permiso del Dr. Kenneth Kaye.) FIGURA 187–3 A : lesiones papulovesiculosas en el tronco del paciente de rickettsiosis exantemática de la figura 187–2. B: acercamiento de lesiones del mismo paciente. (Con autorización de A Krusell et al.: Emerg Infect Dis 8:727, 2002. Fotografías utilizadas con autorización del Dr. Kenneth Kaye.) Downloaded 202427 11:59 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David H. Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantal P. BleekerRovers ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 9 / 22 FIGURA 187–3 Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: A : lesiones papulovesiculosas en el tronco del paciente de rickettsiosis exantemática de la figura 187–2. B: acercamiento de lesiones del mismo paciente. (Con autorización de A Krusell et al.: Emerg Infect Dis 8:727, 2002. Fotografías utilizadas con autorización del Dr. Kenneth Kaye.) Diagnóstico y tratamiento Los datos clínicos, epidemiológicos, y serológicos en la convalecencia establecen el diagnóstico de una rickettsiosis SFG que pocas veces se investiga más. La doxiciclina es el fármaco de elección. FIEBRE EXANTEMÁTICA TRANSMITIDA POR PULGAS Existe una rickettsiosis de aparición reciente en todo el mundo que es causada por R. felis. Es perpetuada por mecanismos transováricos dentro del territorio geográfico de la pulga felina Ctenocephalides felis y se ha dicho que la infección muestra gravedad moderada, con fiebre, exantema, cefalea y síntomas del SNC, gastrointestinales y pulmonares con base en la PCR, que a menudo detecta microorganismos en personas sanas. Se carecen de aislados de pacientes y de apoyo serológico. TIFUS EPIDÉMICO (TRANSMITIDO POR PIOJOS) Epidemiología El piojo del cuerpo humano (Pediculus humanus corporis) reside en ropas de personas desaseadas y por lo general en zonas frías pobres. Los piojos se contagian de R. prowazekii cuando ingieren sangre de un individuo rickettsiémico. Las rickettsias se multiplican en las células epiteliales del intestino medio del piojo y son expulsadas con las heces del vector. El piojo infectado deja a la persona febril y deposita sus heces infectadas en el siguiente hospedador, en el momento en que succiona sangre, el individuo se autoinocula los microorganismos por rascado. El artrópodo termina por morir a causa de las rickettsias y por ello no transmite R. prowazekii a sus descendientes. Downloaded 202427 11:59 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David H. Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantal P. BleekerRovers ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 10 / 22 El tifus endémico asola regiones azotadas por guerras y desastres. En 1997 en Burundi un brote afectó a 100 000 personas en campamentos de refugiados. En 1998 se produjo un pequeño foco en Rusia; se han señalado casos esporádicos en Argelia y han surgido brotes frecuentes en Perú y Ruanda. Las ardillas Universidad Pontificia Bolivariana El piojo del cuerpo humano (Pediculus humanus corporis) reside en ropas de personas desaseadas y por lo general en zonas frías pobres. Los piojos se Access Provided by: contagian de R. prowazekii cuando ingieren sangre de un individuo rickettsiémico. Las rickettsias se multiplican en las células epiteliales del intestino medio del piojo y son expulsadas con las heces del vector. El piojo infectado deja a la persona febril y deposita sus heces infectadas en el siguiente hospedador, en el momento en que succiona sangre, el individuo se autoinocula los microorganismos por rascado. El artrópodo termina por morir a causa de las rickettsias y por ello no transmite R. prowazekii a sus descendientes. El tifus endémico asola regiones azotadas por guerras y desastres. En 1997 en Burundi un brote afectó a 100 000 personas en campamentos de refugiados. En 1998 se produjo un pequeño foco en Rusia; se han señalado casos esporádicos en Argelia y han surgido brotes frecuentes en Perú y Ruanda. Las ardillas voladoras de la zona oriental (Glaucomys volans) y sus piojos y pulgas perpetúan R. prowazekii en un ciclo zoonótico y transmite la infección a los seres humanos. La enfermedad de BrillZinsser es un padecimiento recrudescente que surge años después del tifus epidémico agudo, quizá como consecuencia de deterioro de la inmunidad. R. prowazekii permanece latente durante años; su reactivación origina casos esporádicos de la enfermedad en poblaciones sin piojos o epidemias en poblaciones infestadas por estos parásitos. Está documentada la recrudescencia después del tifo relacionado con la ardilla voladora. Las rickettsias podrían ser microorganismos que se usen en ataques de bioterrorismo (cap. C3). La infección por las especies R. prowazekii y R. rickettsii origina índices altos de letalidad. Los dos microorganismos ocasionan enfermedades difíciles de diagnosticar y son altamente infectantes cuando se inhalan en aerosoles. En el laboratorio se han creado microorganismos resistentes a tetraciclinas o cloranfenicol. Manifestaciones clínicas Después de un periodo de incubación de una o dos semanas, la enfermedad comienza en forma repentina, con signos como postración, cefalea intensa y fiebre que rápidamente llega a 38.8 o 40.0 °C. La tos es notable y afecta a 70% de los pacientes. Las mialgias suelen ser intensas. La erupción comienza en la mitad superior del tronco, por lo general al quinto día para después generalizarse y abarcar todo el cuerpo, excepto la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Al inicio, el exantema es maculoso; sin tratamiento se torna maculopapuloso, petequial y confluyente. La erupción a menudo no se identifica en la piel de personas de raza negra; 60% de sujetos africanos tiene tifus epidémico sin exantema. Es frecuente que haya fotofobia con hiperemia conjuntival y dolor ocular importantes. La lengua puede estar seca, parda y saburral. A menudo hay confusión y coma. En casos graves a veces aparecen necrosis cutánea y gangrena de los dedos de la mano, así como neumonía intersticial. Sin tratamiento, la enfermedad culmina en la muerte entre 7% a 40% de los casos y el desenlace depende en forma predominante del estado del hospedador. Los individuos con infecciones no tratadas presentan insuficiencia renal y afectación de múltiples órganos, en que suelen destacar las manifestaciones neurológicas. En general, 12% de los individuos con tifus epidémico tiene afectación neurológica. La infección que se asocia con las ardillas voladoras de Estados Unidos es más leve; no se sabe si esta enfermedad menos grave se explica por factores del hospedador (mejor salud) o virulencia atenuada. Diagnóstico y tratamiento El tifus epidémico a veces es diagnosticado en forma errónea y se le designa como fiebre tifoidea en países tropicales (cap. 165). En los sitios donde prevalece el tifus transmitido por piojos casi nunca se cuenta con los medios ni siquiera para practicar estudios serológicos. Las epidemias se identifican por diagnóstico serológico o inmunohistoquímico de un solo caso o por detección de R. prowazekii en un piojo de algún paciente. La doxiciclina (100 mg cada 12 h) se administra VO, si el paciente está en coma o tiene vómito, por vía IV, y se continúa hasta tres a cinco días después de la defervescencia. En condiciones epidémicas, puede intentarse una dosis única por VO de 200 mg, aunque en algunos casos falla. Es necesario valorar de manera individual a todas las embarazadas y tratarlas con cloranfenicol al inicio de la gestación, o si es necesario, con doxiciclina en fase tardía del embarazo. Prevención La prevención del tifus epidémico consiste en erradicar los piojos del cuerpo. La ropa debe cambiarse con regularidad y lavarse con agua caliente; los insecticidas pueden usarse cada seis semanas para controlar la población de piojos. TIFUS MURINO ENDÉMICO Epidemiología R. typhi es perpetuada en ciclos de mamíferos hospedadores/pulgas y el nicho zoonótico clásico son las ratas (Rattus rattus y R. norvegicus) y la pulga de la rata oriental (Xenopsylla cheopis). Las pulgas se contagian con R. typhi de ratas rickettsiémicas y transportan el microorganismo durante toda su vida. Las ratas y los seres humanos no inmunes se infectan cuando las heces de ratas con abundantes rickettsias contaminan las lesiones pruriginosas de las picaduras; con menor frecuencia, la picadura de pulga transmite los microorganismos. La transmisión también puede ocurrir por la inhalación de rickettsias en aerosol, provenientes de heces de pulgas. Las ratas infectadas parecen sanas, aunque muestran rickettsemia durante cerca de dos semanas. El tifus murino aparece sobre todo en Texas y el sur de California, donde no se observa el ciclo clásico de rata/pulga y es notable el ciclo de pulgas de zarigüeyas/gatos (C. felis). En forma global, el tifus endémico aparece todo el año y lo hace principalmente en zonas cálidas (a menudo costas) en los trópicos y Downloaded 202427 11:59 A Your IP is 200.3.145.12 los subtrópicos, en los que tiene una prevalencia alta, aunque con frecuencia no se le identifica. La incidencia es máxima de abril a julio en el sur de Texas y Page 11 / 22 CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David H. Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantal P. BleekerRovers durante los mesesHill. cálidos del verano y comienzos del of otoño otros sitios geográficos. personas rara vez recuerdan haber estado expuestas a las pulgas, ©2024 McGraw All Rights Reserved. Terms Useen Privacy Policy Notice Las Accessibility aunque se ha notificado en cerca del 40% de los casos la exposición a animales como gatos, zarigüeyas y ratas. oriental (Xenopsylla cheopis). Las pulgas se contagian con R. typhi de ratas rickettsiémicas y transportan el microorganismo durante toda su vida. Las ratas y los seres humanos no inmunes se infectan cuando las heces de ratas con abundantes rickettsias contaminan las lesiones pruriginosas las picaduras; con UniversidaddePontificia Bolivariana menor frecuencia, la picadura de pulga transmite los microorganismos. La transmisión también puede ocurrir por la inhalación de rickettsias en aerosol, Access Provided by: provenientes de heces de pulgas. Las ratas infectadas parecen sanas, aunque muestran rickettsemia durante cerca de dos semanas. El tifus murino aparece sobre todo en Texas y el sur de California, donde no se observa el ciclo clásico de rata/pulga y es notable el ciclo de pulgas de zarigüeyas/gatos (C. felis). En forma global, el tifus endémico aparece todo el año y lo hace principalmente en zonas cálidas (a menudo costas) en los trópicos y los subtrópicos, en los que tiene una prevalencia alta, aunque con frecuencia no se le identifica. La incidencia es máxima de abril a julio en el sur de Texas y durante los meses cálidos del verano y comienzos del otoño en otros sitios geográficos. Las personas rara vez recuerdan haber estado expuestas a las pulgas, aunque se ha notificado en cerca del 40% de los casos la exposición a animales como gatos, zarigüeyas y ratas. Manifestaciones clínicas El periodo de incubación del tifus murino experimental es de 11 días, en promedio (límites, ocho a 16 días). Entre uno y tres días antes de que comiencen el escalofrío y la fiebre, se manifiestan cefalea, mialgias, artralgias, náusea y malestar general. Casi todos los enfermos tienen náusea y vómito al inicio de la enfermedad. Sin tratamiento, la enfermedad dura aproximadamente 12 días (límites, nueve a 18 días). El exantema aparece solo en 13% de los individuos que acude por primera vez al médico (por lo general unos cuatro días después de comenzar la fiebre), aparece casi dos días después en el 50% de los enfermos restantes y nunca se manifiesta en los demás. Para detectar las primeras máculas se revisan con cuidado las axilas o la cara interna del brazo. Después, el exantema se torna maculopapuloso y abarca el tronco con más frecuencia que las extremidades, rara vez es petequial y solo en contadas ocasiones afecta cara, palmas de las manos o plantas de los pies. Se identifica una erupción solo en 20% de individuos con piel muy pigmentada. La afectación pulmonar suele ser un signo sobresaliente; 35% de los enfermos tiene tos no productiva y 23% de los sujetos a quienes se practica radiografía de tórax tiene densidades pulmonares por neumonía intersticial, edema pulmonar y derrames pleurales. El signo pulmonar más frecuente es el de estertores en ambas bases. Algunas manifestaciones menos comunes son dolor abdominal, confusión, estupor, convulsiones, ataxia, estado de coma e ictericia. En los estudios de laboratorio clínico a menudo se identifica anemia y leucopenia al inicio de la enfermedad, leucocitosis en etapas posteriores, trombocitopenia, hiponatremia, hipoalbuminemia, incremento mínimo de las aminotransferasas hepáticas en suero e hiperazoemia prerrenal. Las complicaciones pueden abarcar insuficiencia respiratoria, hematemesis, hemorragia cerebral y hemólisis. La enfermedad grave obliga a internar en la unidad de cuidados intensivos a 10% de enfermos hospitalizados. El agravamiento del trastorno suele asociarse con factores como vejez, un episodio primario y administración de alguna sulfonamida; la tasa de letalidad es de 1%. Diagnóstico y tratamiento Los estudios serológicos de suero de las fases aguda y convaleciente proporcionan el diagnóstico y se ha elaborado un método inmunohistoquímico que identifica antígenos específicos para el grupo del tifus en muestras de biopsias. El cultivo se utiliza muy poco y no se consigue con facilidad. La PCR de la sangre no tiene sensibilidad suficiente. Cuando se sospecha tifo endémico, los pacientes deben recibir tratamiento empírico con doxiciclina (100 mg cada 12 h VO por siete a 15 días). El cloranfenicol, la ciprofloxacina y azitromicina son alternativas menos efectivas. FIEBRE DE TSUTSUGAMUSHI Epidemiología O. tsutsugamushi difiere de manera sustancial de las especies de Rickettsia en su constitución genética y su composición de la pared celular (p. ej., no posee lipopolisacáridos ni peptidoglucanos). Este microorganismo es perpetuado por transmisión transovárica de insectos trombicúlidos. Después de poner sus huevecillos, las larvas infectadas (las larvas rojas de los ácaros trombicúlidos son las únicas que se alimentan del hospedador) inoculan microorganismos en la piel. Las larvas rojas infectadas se encuentran particularmente en zonas donde hay vegetación espesa de matorrales, durante la temporada de lluvias en que los ácaros ponen sus huevecillos. La fiebre de tsutsugamushi (fiebre fluvial japonesa) es endémica en las zonas oriental y meridional de Asia, norte de Australia e islas de los océanos Pacífico en su región occidental e Índico. Las infecciones son prevalentes en estas regiones; en algunas zonas, > 3% de la población tiene la infección o se reinfecta cada mes. La inmunidad desaparece después de uno a tres años y el microorganismo muestra una notable diversidad antigénica con pérdida de la inmunidad protectora cruzada en un periodo breve, de hasta un mes. Los casos emergentes en Chile y África ponen en duda la epidemiología típica del tifo de la maleza (tsutsugamushi). Manifestaciones clínicas La enfermedad va de leve y de resolución espontánea hasta la forma letal. Después de un periodo de incubación de seis a 21 días, el comienzo se caracteriza por fiebre, cefalea, mialgias, tos y síntomas gastrointestinales. Algunos individuos se recuperan de manera espontánea después de unos días. La descripción de un caso clásico incluye una escara en el sitio donde se alimentó el trombicúlido, linfadenopatía regional y maculopápulas, signos que rara vez aparecen en pacientes nativos. Menos de 50% de personas del hemisferio occidental muestra una escara y < 40% presenta una erupción (entre el cuarto y el sexto días de la enfermedad). general,11:59 los casos gravesIPincluyen encefalitis y neumonía intersticial por daño vascular. La tasa de mortalidad en casos clásicos no tratados es Downloaded En 202427 A Your is 200.3.145.12 de 6%, pero quizá menor si seDavid diagnostican todosJ.los casos leves. Page 12 / 22 CAPÍTULO 187: sea Rickettsiosis, H. Walker; Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantal P. BleekerRovers ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Diagnóstico y tratamiento Manifestaciones clínicas Universidad Pontificia Bolivariana La enfermedad va de leve y de resolución espontánea hasta la forma letal. Después de un periodo de incubación de seis a 21 días, el comienzo se caracteriza Access Provided by: por fiebre, cefalea, mialgias, tos y síntomas gastrointestinales. Algunos individuos se recuperan de manera espontánea después de unos días. La descripción de un caso clásico incluye una escara en el sitio donde se alimentó el trombicúlido, linfadenopatía regional y maculopápulas, signos que rara vez aparecen en pacientes nativos. Menos de 50% de personas del hemisferio occidental muestra una escara y < 40% presenta una erupción (entre el cuarto y el sexto días de la enfermedad). En general, los casos graves incluyen encefalitis y neumonía intersticial por daño vascular. La tasa de mortalidad en casos clásicos no tratados es de 6%, pero quizá sea menor si se diagnostican todos los casos leves. Diagnóstico y tratamiento Los elementos esenciales del diagnóstico de laboratorio son los métodos serológicos (anticuerpo fluorescente indirecto, inmunoperoxidasa indirecta y enzimoinmunoanálisis). La amplificación PCR de los genes de Orientia de las escaras es una estrategia efectiva, pero es menor para la sangre. Los pacientes se tratan con doxiciclina VO (100 mg cada12 h por siete a 15 días), azitromicina (500 mg por tres días) o cloranfenicol (500 mg cada 6 h por siete a 15 días). Algunos casos de tifo de la maleza en Tailandia responden poco a la doxiciclina o al cloranfenicol, pero sí a la azitromicina y la rifampicina. EHRLICHIOSIS Y ANAPLASMOSIS Las erliquiosis son infecciones febriles agudas causadas por miembros de la familia Anaplasmataceae, conformada por organismos intracelulares obligados de cinco géneros: Ehrlichia, Anaplasma, Wolbachia, “Candidatus Neoehrlichia” y Neorickettsia. Las bacterias residen en reservorios vertebrados y actúan en vacuolas de células hematopoyéticas y, para algunas especies, células endoteliales (fig. 187–4). Cuatro especies de Ehrlichia, dos de Anaplasma y una de Neoehrlichia se transmiten a través de garrapatas a los humanos y causan infección que puede ser grave y prevalente. E. chaffeensis, el agente de la HME, y E. muris eauclairensis infectan sobre todo fagocitos mononucleares; E. ewingii y A. phagocytophilum infectan a los neutrófilos. Las infecciones con “Candidatus Neoehrlichia mikurensis” y con A. capra están menos caracterizadas, pero se sospecha que infectan neutrófilos y monocitos sanguíneos humanos, respectivamente. FIGURA 187–4 Frotis de sangre periférica de una persona con anaplasmosis granulocitotrópica humana. Un neutrófilo contiene dos mórulas (vacuolas llenas de A. phagocytophilum). (Por cortesía del Dr. J. Stephen Dumler.) Ehrlichia, “Candidatus Neoehrlichia” y Anaplasma se mantienen por transmisión horizontal garrapatamamíferogarrapata, y los humanos solo se infectan de manera inadvertida. Wolbachiae origina enfermedades humanas causadas por filariosis, porque son importantes para la viabilidad y patogenia de estas últimas; una estrategia para controlar la filariosis es que los antibióticos actúen predominantemente contra wolbachiae. Las neorrickettsias parasitan duelas que a su vez parasitan caracoles acuáticos, peces e insectos. Se ha descrito solo una forma humana de neorrickettsiosis: la fiebre sennetsu, una infección similar a la mononucleosis, identificada por primera vez en 1953, y que quizá se deba a la ingestión de carne cruda de peces que portan duelas infectadas por N. sennetsu. EHRLICHIOSIS MONOCITOTRÓPICA HUMANA Epidemiología Downloaded 202427 11:59 A Your IP is 200.3.145.12 Page 13 / 22la CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David H.>Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantalfor P.Disease BleekerRovers Hasta enero de 2020, se habían notificado 20 732 casos de infección por E. chaffeensis a los Centers Control and Prevention (CDC). Sin embargo, ©2024 McGraw Hill. activa All Rights Reserved.una Terms of Useincluso Privacy Policy Accessibility vigilancia prospectiva ha demostrado incidencia de 414 casos Notice por 100 000 personas en algunas regiones de ese país. Muchas de las infecciones por E. chaffeensis son identificadas en estados de las zonas surcentral, suroriental y de la mitad de la costa atlántica, pero también se ha sabido de casos en California, Nueva York, Nueva Inglaterra y estados del medio oeste. La garrapata texana (A. americanum) es el vector que durante todas las fases de su que a su vez parasitan caracoles acuáticos, peces e insectos. Se ha descrito solo una forma humana de neorrickettsiosis: la fiebre sennetsu, una infección similar a la mononucleosis, identificada por primera vez en 1953, y que quizá se deba a la ingestión de carne cruda de peces que portan duelas infectadas por Universidad Pontificia Bolivariana N. sennetsu. Access Provided by: EHRLICHIOSIS MONOCITOTRÓPICA HUMANA Epidemiología Hasta enero de 2020, se habían notificado > 20 732 casos de infección por E. chaffeensis a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sin embargo, la vigilancia prospectiva activa ha demostrado una incidencia incluso de 414 casos por 100 000 personas en algunas regiones de ese país. Muchas de las infecciones por E. chaffeensis son identificadas en estados de las zonas surcentral, suroriental y de la mitad de la costa atlántica, pero también se ha sabido de casos en California, Nueva York, Nueva Inglaterra y estados del medio oeste. La garrapata texana (A. americanum) es el vector que durante todas las fases de su vida se alimenta del venado cola blanca, que es el principal reservorio. Los perros y los coyotes también fungen como reservorios y suelen carecer de manifestaciones clínicas. Las mordeduras de garrapata y las exposiciones a menudo son informadas por pacientes en áreas rurales, 64% de las infecciones ocurre entre mayo y julio. La mediana de edad de los pacientes con HME es de 55 años; sin embargo, 11% de las infecciones ocurre en niños ≤ 19 años e incluye infecciones graves y letales. De los pacientes con HME, el 59% son varones. E. chaffeensis se ha detectado en Centroamérica, Sudamérica, África y Asia. Manifestaciones clínicas E. chaffeensis se disemina por vía hematógena desde el depósito de sangre de la piel, creado por la garrapata al alimentarse. Después de un periodo de incubación con una mediana de ocho días aparece la enfermedad. Las manifestaciones clínicas son indiferenciadas y comprenden fiebre (97% de los casos), cefalea (70%), mialgias (68%) y malestar general (77%). Algunos signos observados con menor frecuencia son náusea, vómito y diarrea (28% a 57%); tos (30%); eritemas (29% en forma global y 6% como sintomatología inicial), y confusión (20%). La HME puede ser grave: 77% de individuos con la enfermedad corroborada necesita hospitalización y cerca de 2% fallece. Las complicaciones que ponen en peligro la vida incluyen insuficiencia renal, meningoencefalitis, síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, un síndrome semejante a la DIC, neumonía, un síndrome semejante al choque séptico, insuficiencia cardiaca, hepatitis, hemorragia y en pacientes inmunodeprimidos, ehrlichiosis abrumadora; los pacientes con diabetes, cáncer, trasplante de órganos, asplenia, hepatitis C o infección por VIH tienen un riesgo relativo de 2.3 de morir. Los datos de estudios de laboratorio son útiles para el diagnóstico diferencial de HME; 66% de los enfermos tiene leucopenia (en un inicio linfopenia y luego neutropenia); 86% tiene trombocitopenia, y 89%, concentraciones en suero elevadas de aminotransferasas hepáticas. A pesar de los recuentos bajos en las biometrías hemáticas, la médula ósea es hipercelular y puede haber granulomas no caseosos. La vasculitis no es componente de ehrlichiosis monocitotrópica humana. Diagnóstico La HME puede ser letal. Si no se administra tratamiento empírico con doxiciclina, 39% y 40% de los pacientes con HME requiere ingreso a la unidad de cuidados intensivos y ventilación mecánica, respectivamente; estas medidas no son necesarias en ningún paciente que recibe tratamiento empírico. Además, la estancia en el hospital y la duración de la enfermedad se prolongan en ocho y 12 días, respectivamente, en pacientes no tratados. Los elementos que sugieren el diagnóstico son fiebre con la exposición sabida a garrapatas en las 3 semanas anteriores, trombocitopenia, leucopenia y mayor actividad de aminotransferasas séricas. En < 10% de los frotis de sangre periférica se identifican mórulas. La HME se confirma durante la infección activa por medio de amplificación con PCR de ácidos nucleicos de E. chaffeensis en sangre obtenida antes de iniciar el tratamiento con doxiciclina. El serodiagnóstico en retrospectiva necesita que el cuadro clínico sea congruente y constante y que haya un incremento de las concentraciones de anticuerpos de E. chaffeensis de cuatro tantos, hasta ≥ 128 en pares de sueros obtenidos con una diferencia de casi tres semanas. Las pruebas diagnósticas específicas para HME y HGA se presentan más adelante. EHRLICHIOSIS EWINGII E INFECCIÓN POR ERLICHIA MURIS EUCLAIRENSIS Ehrlichia ewingii se asemeja a E. chaffeensis en su garrapata vectora (A. americanum) y en lo referente a vertebrados que actúan como reservorios (venado cola blanca y perros). E. muris eauclairensis causa infecciones humanas después de la exposición a la garrapata Ixodes scapularis en Wisconsin y Minnesota. Las infecciones por E. ewingii y E. muris se asemejan, pero son menos graves que la HME. Muchos casos se observan en personas inmunodeprimidas. Se han documentado infecciones humanas con E. canis como erliquemia subclínica. No hay pruebas diagnósticas serológicas específicas accesibles con facilidad para estas otras erliquias y las pruebas serológicas para E. chaffeensis pueden ser positivas cuando el agente infectante en realidad es una especie distinta de Ehrlichia. INFECCIÓN POR CANDIDATUS NEOEHRLICHIA MIKURENSIS Candidatus Neoehrlichia mikurensis, bacteria con clado filogenético entre Ehrlichia y Anaplasma, se identificó por primera vez en la garrapata Ixodes ricinus en los Países Bajos y en ratones y garrapatas Ixodes ovatus en Japón. Por medio de la amplificación génica amplia de 16S rRNA y análisis de secuencias, se identificó que este microorganismo era la causa de una enfermedad febril grave y en ocasiones prolongada en individuos inmunodeprimidos europeos que habían sufrido la mordedura de garrapatas o en pacientes chinos con una enfermedad febril leve después de haber sido mordidos por garrapatas Ixodes Downloaded 202427 11:59 A Your IP is 200.3.145.12 persulcatus y Haemaphysalis concinna. El cuadro clínico es similar al de HME y HGA. Se han elaborado algunos métodos diagnósticos específicos, pero no se Page 14 / 22 CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David H. Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantal P. BleekerRovers consiguen con facilidad. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility TRATAMIENTO Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Candidatus Neoehrlichia mikurensis, bacteria con clado filogenético entre Ehrlichia y Anaplasma, se identificó por primera vez en la garrapata Ixodes ricinus en los Países Bajos y en ratones y garrapatas Ixodes ovatus en Japón. Por medio de la amplificación génica amplia de 16S rRNA y análisis de secuencias, se identificó que este microorganismo era la causa de una enfermedad febril grave y en ocasiones prolongada en individuos inmunodeprimidos europeos que habían sufrido la mordedura de garrapatas o en pacientes chinos con una enfermedad febril leve después de haber sido mordidos por garrapatas Ixodes persulcatus y Haemaphysalis concinna. El cuadro clínico es similar al de HME y HGA. Se han elaborado algunos métodos diagnósticos específicos, pero no se consiguen con facilidad. TRATAMIENTO Ehrlichiosis La doxiciclina es efectiva para HME, así como para ehrlichiosis; este fármaco también induce la resolución de la infección por Candidatus N. mikurensis. La administración de este antibiótico (100 mg por VO o IV cada 12 h) o tetraciclina (250 a 500 mg por VO cada 6 h) disminuye las tasas de hospitalización y acorta la duración de la fiebre. E. chaffeensis no es susceptible al cloranfenicol in vitro y el empleo de este antibiótico ha generado controversias. Si bien algunos informes confirman la persistencia de E. chaffeensis en seres humanos, este dato es raro; muchas infecciones se curan con ciclos breves de doxiciclina (continuar su administración tres a cinco días después de la defervescencia). La rifampicina, a pesar de no haber sido estudiada lo suficiente, puede ser un fármaco útil en casos en que esté contraindicada la doxiciclina. Prevención Para evitar HME, E. ewingii y E. muris e infección por Candidatus N. mikurensis, hay que evitar las garrapatas en las regiones endémicas. El empleo de ropas protectoras y repelentes contra los ácaros, la búsqueda cuidadosa de su presencia en el cuerpo después de exposiciones y la eliminación inmediata de las garrapatas adheridas pueden disminuir el riesgo de infección. ANAPLASMOSIS GRANULOCITOTRÓPICA DE SERES HUMANOS Epidemiología Hasta enero de 2021, en Estados Unidos, se habían notificado 45 186 casos de HGA a los CDC, muchos de ellos provenientes de estados del medio oeste y el noreste; la distribución geográfica es similar a la de la enfermedad de Lyme, porque comparten la misma garrapata vectora Ixodes. En Estados Unidos, los ratones de patas blancas, las ardillas y el venado cola blanca, y en Europa, el venado rojo, son reservorios naturales de A. phagocytophilum. La incidencia de HGA alcanza su máximo de mayo a julio, pero la enfermedad puede surgir en cualquier mes del año, después de exposición a las garrapatas Ixodes. La HGA suele afectar a varones (59%) y adultos mayores (mediana de edad, 51 años). Manifestaciones clínicas La frecuencia serológica es importante en regiones endémicas y por ello es posible que muchos sujetos presenten infecciones subclínicas. El periodo de incubación de la HGA es de cuatro a ocho días y después la enfermedad se manifiesta en forma de fiebre (75% a 100% de los casos), mialgias (73%), cefalea (82%) y malestar general (97%). Pocos pacientes presentan náusea, vómito o diarrea (20% a 40%); tos (27%), o confusión (17%). Casi invariablemente el exantema (5%) es eritema migratorio confluente atribuible a enfermedad de Lyme. Muchas personas presentan trombocitopenia (80%) o leucopenia (63%), con aumento de la actividad de aminotransferasa hepática en suero (80%). Las complicaciones que ponen en peligro la vida se presentan con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, e incluyen insuficiencia renal, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, un síndrome semejante a choque tóxico, neumonía y un síndrome semejante a DIC o septicemia. Rara vez se observa meningoencefalitis en la HGA, pero se han publicado casos de plexopatía braquial, lesión de nervios craneales y polineuropatía desmielinizante. La infección de pacientes con un trastorno inmunodepresor preexistente (diabetes, fármacos inmunosupresores, asplenia, artritis) se asocia con un riesgo relativo de 3.0 de complicaciones que ponen en peligro la vida. De los enfermos con HGA, 31% se hospitaliza y 7% requiere cuidados intensivos. La tasa de letalidad por casos es del 0.3%, pero el riesgo relativo de muerte es de 16 si la infección ocurre en presencia de un trastorno inmunosupresor. La vasculitis y los granulomas no son componentes de HGA. Aunque los pacientes pueden infectarse al mismo tiempo con Borrelia burgdorferi y Babesia microti (transmitidas por la misma garrapata vector), hay poca evidencia de que la gravedad de estas infecciones aumente o de la persistencia de HGA. La HGA transmitida por transfusión (incluida la transfusión de sangre reducida en leucocitos o de plaquetas) ya se documentó en nueve casos. Diagnóstico Es importante incluir en el diagnóstico diferencial padecimientos similares a gripe, durante estaciones en que está activa la garrapata Ixodes (mayo a diciembre), en especial después de picadura o exposición a garrapatas. La trombocitopenia, la leucopenia o el incremento de los valores séricos de aminotransferasa de alanina o aspartato, ellas coincidentes, incrementan la posibilidad de HGA. Muchos individuos con HGA generan anticuerpos contra Downloaded 202427 11:59 A Your IPtodas is 200.3.145.12 15 / 22 CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David Walker; J. presenten Stephen Dumler; Lucascompatibles S. Blanton; con Chantal P. BleekerRovers el microorganismo de la enfermedad de H. Lyme, sin que signos clínicos esta entidad. Por eso, se debe incluir HGA en el Page diagnóstico ©2024 McGraw Hill.sintomatología All Rights Reserved. of Usegrave Privacy Policy Notice Accessibility diferencial de alguna atípica deTerms enfermedad de Lyme. En 20% a 75% de las infecciones el diagnóstico se puede confirmar con los datos del estudio de un frotis de sangre periférica en busca de mórulas y neutrófilos. La práctica de PCR en la sangre de individuos con enfermedad activa antes de recibir doxiciclina es una técnica sensible y específica. El diagnóstico serológico tiene carácter retrospectivo y necesita que se demuestre un incremento garrapata vector), hay poca evidencia de que la gravedad de estas infecciones aumente o de la persistencia de HGA. La HGA transmitida por transfusión (incluida la transfusión de sangre reducida en leucocitos o de plaquetas) ya se documentó en nueve casos. Diagnóstico Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Es importante incluir en el diagnóstico diferencial padecimientos similares a gripe, durante estaciones en que está activa la garrapata Ixodes (mayo a diciembre), en especial después de picadura o exposición a garrapatas. La trombocitopenia, la leucopenia o el incremento de los valores séricos de aminotransferasa de alanina o aspartato, todas ellas coincidentes, incrementan la posibilidad de HGA. Muchos individuos con HGA generan anticuerpos contra el microorganismo de la enfermedad de Lyme, sin que presenten signos clínicos compatibles con esta entidad. Por eso, se debe incluir HGA en el diagnóstico diferencial de alguna sintomatología atípica de enfermedad grave de Lyme. En 20% a 75% de las infecciones el diagnóstico se puede confirmar con los datos del estudio de un frotis de sangre periférica en busca de mórulas y neutrófilos. La práctica de PCR en la sangre de individuos con enfermedad activa antes de recibir doxiciclina es una técnica sensible y específica. El diagnóstico serológico tiene carácter retrospectivo y necesita que se demuestre un incremento cuádruple en la cuantificación de anticuerpos contra A. phagocytophilum (hasta ≥ 128) en pares de muestras de suero obtenidas con una diferencia de 1 mes. Puesto que la seroprevalencia es alta en ciertas regiones, no debe utilizarse una sola cuantificación durante la fase aguda para establecer el diagnóstico. Infección por Anaplasma capra La infección humana por A. capra, aislada por primera vez en la sangre de cabra, se identificó en 28 pacientes del noreste de China. Los enfermos presentaban fiebre, cefalea, malestar, mareo, mialgia y escalofrío, pero estas manifestaciones eran menos intensas que en la HGA. Se registró hospitalización del 18% de los pacientes y 14% tenía trastornos subyacentes, como hiperglucemia, hipertensión, cardiopatía coronaria, diabetes y cáncer. Cinco enfermos tuvieron manifestaciones graves, incluido uno con signos de encefalitis y presencia de DNA de A. capra en el líquido cefalorraquídeo. A. capra se encuentra más a menudo en garrapatas I. persulcatus en esa región. Todos los pacientes respondieron al tratamiento con doxiciclina y sobrevivieron. TRATAMIENTO Anaplasmosis granulocitotrópica humana No se han realizado estudios prospectivos de tratamiento de la HGA. Sin embargo, es eficaz la doxiciclina (100 mg, VO dos veces al día). El uso de la rifampicina se acompaña de mejora de la HGA en embarazadas y niños. La defervescencia se observa en término de 24 a 48 h en muchos pacientes tratados. Prevención La prevención de HGA exige evitar el contacto con garrapatas. La transmisión puede confirmarse incluso apenas 4 h después de la picadura del insecto. FIEBRE Q La causa de la fiebre Q es Coxiella burnetii, un cocobacilo pleomórfico con una pared celular gramnegativa, se aisló por primera vez en 1935 y se denominó rickettsia por su presencia en las garrapatas, por la replicación intracelular, su tamaño pequeño y características de la tinción, pero hoy se sabe que son bastante diferentes desde el punto de vista genético del género Rickettsiaceae y tienen varias características singulares. Sobrevive en ambientes adversos; escapa de la eliminación intracelular en los macrófagos al inhibir el paso final de la maduración del fagosoma y se adapta al medio ácido interno de ese organelo. Epidemiología La fiebre Q es una zoonosis: la transmisión de C. burnetii a seres humanos típicamente ocurre por inhalación después de la diseminación por animales. Las principales fuentes de infección en los seres humanos son el ganado vacuno, ovino y caprino infectado. Al momento del parto, cuando grandes cantidades de C. burnetii están presentes en el feto, placenta, membranas y líquidos corporales, la bacteria fácilmente contamina el medio ambiente. Pueden diseminarse pequeñas cantidades en la leche, orina y heces. Una vez que se disemina, C. burnetii puede permanecer viable en el ganado, heno, tierra, etc. por varios años después de lo cual puede formar aerosoles e instalarse, incluso después de haber viajado a ellas desde el sitio de origen por acción del viento. Diversos animales vertebrados pueden ser hospedadores de C. burnetii, lo que incluye aves, los gatos, perros, conejos, zorrillos, mapaches, venados, osos, palomas, perezosos, canguros y animales marinos. C. burnetii también se ha encontrado en varias especies de garrapatas, lo que puede ser importante para el mantenimiento del microorganismo en poblaciones veterinarias, pero la mayor parte de los casos de fiebre Q en seres humanos se asocian con la transmisión de aerosoles a partir de ganado infectado. Las infecciones en animales suelen cursar asintomáticas, pero se han observado abortos y mortinatos en cabras y ovejas embarazadas. Puesto que se dispersa con facilidad en forma de aerosol y por la dosis infecciosa extremadamente baja para que ocurra la infección en seres humanos (probablemente entre una y 10 bacterias viables), C. burnetii tiene la posibilidad de utilizarse en ataques de bioterrorismo (cap. C3), con una elevada tasa de infección y la neumonía como su principal manifestación. Los individuos en riesgo de contagiarse de fiebre Q son los que trabajan en rastros, veterinarios, ganaderos y otras personas en contacto con animales infectados (particularmente los neonatos) o con productos de la concepción. En Canadá y en los Países Bajos, 65% y 72%, respectivamente, de las personas que viven o trabajan en granjas lecheras fueron seropositivos y en Estados Unidos, 22% de los veterinarios fueron seropositivos, en comparación con casi 3% Downloaded 202427 11:59 A Your IP is 200.3.145.12 de la población general. La hembra expulsa el microorganismo la leche, semanas a meses Chantal después P. delBleekerRovers parto. Un brote de fiebre Q asociado con la 16 / 22 Page CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David H. Walker; J. Stephenpor Dumler; Lucas S. Blanton; ingestión de lecheHill. sin pasteurizar confirmó la vía de transmisión oral, aunque vía es infrecuente. En casos raros, se da la transmisión entre seres humanos ©2024 McGraw All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policyesta Notice Accessibility luego que la mujer infectada da a luz a su hijo, después de la autopsia de un sujeto infectado o por transfusión de sangre. En el pasado se han informado múltiples brotes epidémicos que afectan personal de laboratorio. Algunos datos sugieren que C. burnetii también puede transmitirse por contacto sexual. ovejas embarazadas. Puesto que se dispersa con facilidad en forma de aerosol y por la dosis infecciosa extremadamente baja para que ocurra la infección en seres humanos (probablemente entre una y 10 bacterias viables), C. burnetii tiene la posibilidad de utilizarse en ataques deUniversidad bioterrorismo (cap. C3),Bolivariana con una Pontificia elevada tasa de infección y la neumonía como su principal manifestación. Access Provided by: Los individuos en riesgo de contagiarse de fiebre Q son los que trabajan en rastros, veterinarios, ganaderos y otras personas en contacto con animales infectados (particularmente los neonatos) o con productos de la concepción. En Canadá y en los Países Bajos, 65% y 72%, respectivamente, de las personas que viven o trabajan en granjas lecheras fueron seropositivos y en Estados Unidos, 22% de los veterinarios fueron seropositivos, en comparación con casi 3% de la población general. La hembra expulsa el microorganismo por la leche, semanas a meses después del parto. Un brote de fiebre Q asociado con la ingestión de leche sin pasteurizar confirmó la vía de transmisión oral, aunque esta vía es infrecuente. En casos raros, se da la transmisión entre seres humanos luego que la mujer infectada da a luz a su hijo, después de la autopsia de un sujeto infectado o por transfusión de sangre. En el pasado se han informado múltiples brotes epidémicos que afectan personal de laboratorio. Algunos datos sugieren que C. burnetii también puede transmitirse por contacto sexual. Aplastar una garrapata infectada con los dedos ocasiona la transmisión de la fiebre Q; la conclusión es que puede presentarse inoculación por vía percutánea. Algunos modos inusuales de transmisión de C. burnetii a los humanos incluyen tratamiento con células vivas de oveja fetal en Alemania, causante de seis casos. Las infecciones por C. burnetii aparecen en casi todos los sitios geográficos, excepto en Nueva Zelanda y la Antártida. Varios factores influyen en la epidemiología: condiciones ambientales como elevadas concentraciones de animales, altas tasas de embarazos en animales, clima seco y la fuerza y dirección del viento. Además de las diferencias entre las cepas de C. burnetii, la variabilidad inherente en la susceptibilidad de los seres humanos a C. burnetii pueden influir en la transmisión y en el desarrollo de la enfermedad. Algunas personas enfermas después de la exposición, mientras que otras presentan solo síntomas leves que no son suficientes para llevarlos a buscar atención médica y en casi 60% de los casos ocurre seroconversión asintomática. La fiebre Q es endémica en Australia y Francia. La fiebre Q es hiperendémica en Cayena, la capital de la Guyana Francesa, donde causa 40% de todos los casos de neumonía. En Nueva Zelanda tuvo inicio un brote de fiebre Q en 2007, y para agosto de 2010 se habían comunicado más de 4 000 casos y se infectaron más de 40 000 personas. El brote se debió a una combinación de cría de una gran cantidad de cabras en regiones cercanas a grandes poblaciones urbanas y factores ambientales. Las granjas donde no se propagó tenían una densidad de vegetación muy alta y una menor concentración de aguas freáticas. La edad corta parece proteger contra la infección por C. burnetii. En un gran brote en Suiza, la frecuencia de infección sintomática fue cinco veces mayor en sujetos > 15 años de edad, que entre quienes tenían menos de esa edad. En muchos brotes, hay un mayor ataque de varones que de mujeres. Manifestaciones clínicas FIEBRE Q AGUDA El periodo de incubación de tres a 30 días. Durante la epidemia en los Países Bajos, Canadá y Croacia la neumonía fue la presentación más común. En algunos países donde la fiebre Q es endémica, como Francia e Israel, es más común la hepatitis. Estas diferencias podrían reflejar la vía de infección (p. ej., ingestión de leche contaminada en casos de hepatitis y la inhalación de aerosoles contaminados en casos de neumonía) o diferencias entre las cepas. En la epidemia en los Países Bajos fueron poco frecuentes las secuelas de infecciones durante el embarazo; esto no fue el caso en mujeres embarazadas en otros sitios. Otras manifestaciones menos comunes son colecistitis alitiásica, pancreatitis, linfadenopatía, rotura esplénica espontánea, anemia hipoplásica transitoria, necrosis de la médula ósea, anemia hemolítica, hemofagocitosis histiocítica, neuritis óptica y eritema nodoso. Los síntomas de la fiebre Q aguda son inespecíficos y los más frecuentes son fiebre, fatiga extrema, fotofobia y cefalea muy intensa, con frecuencia retroorbitaria. Otros más incluyen escalofrío, sudor, náusea, vómito y diarrea. La tos afecta a cerca del 50% de los individuos, con neumonía por fiebre Q. Puede haber un exantema inespecífico en 4% a 18% de los pacientes, algunos tienen urticaria. El recuento de leucocitos suele ser normal. La trombocitopenia aparece en cerca del 25% de los pacientes, y a menudo durante la etapa de recuperación hay trombocitosis reactiva. Los marcadores bioquímicos de autoinmunidad, como los anticuerpos contra el citoplasma (ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibodies), anticuerpos antinucleares (ANA, antinuclear antibodies), anticuerpos contra músculo liso o anticuerpos contra fosfolípidos a menudo están presentes en pacientes con fiebre Q aguda. En la radiografía de tórax se advierten a veces opacidades similares a las que se identifican en la neumonía por otras causas. En ocasiones la fiebre Q aguda complica el embarazo. En una serie originó parto prematuro en 35% de las mujeres, y aborto o muerte neonatal en 43%. La muerte neonatal (previa o reciente) y el peso bajo al nacer son tres veces más frecuentes en mujeres con seropositividad para C. burnetii. SÍNDROME DE FATIGA POSTERIOR A FIEBRE Q Es posible que se presente fatiga durante un periodo largo tras la fiebre Q en un 20% de los casos, y puede acompañarse de una constelación sintomática que incluye cefalea, sudoración, artralgia y mialgia. Existen varias hipótesis con respecto a la causa, lo que incluye causas biopsicosociales con la participación de C. burnetii como desencadenante para el desarrollo de fatiga, factores genéticos y del hospedador y trastornos en la regulación de citocinas. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo que incluyó a 155 pacientes con síndrome de fatiga por fiebre Q con diagnóstico estricto demostraron que el tratamiento a largo plazo con doxiciclina no reducía la gravedad de la fatiga en comparación con el placebo, de forma que estos pacientes no deben recibir antibióticos. El tratamiento cognitivo y conductual dirigida a la identificación y comportamiento relacionado con la fatiga que parece perpetuar los síntomas fue eficaz para reducir la gravedad de la fatiga a corto plazo. Sin embargo, los efectos beneficiosos de este tratamiento no se mantuvieron después de un año. FIEBRE Q CRÓNICA Downloaded 202427 A Your IP is 200.3.145.12 Aunque en fecha reciente11:59 se propuso renombrar esta entidad como fiebre Q persistente, los autores prefieren el término fiebre Q crónica. Después de la CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David H. Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantal P. BleekerRovers ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 17 / 22 infección primaria, 1% a 5% de todos los pacientes desarrolló fiebre Q crónica. Más a menudo se observa endocarditis crónica por fiebre Q, aneurismas infectados o infección de prótesis vasculares. La infección primaria a menudo no se reconoce o cursa asintomática y la duración entre la infección primaria y las manifestaciones de infección crónica pueden aparecer varios años más tarde. El intervalo más largo observado entre una infección aguda y el diagnóstico a largo plazo con doxiciclina no reducía la gravedad de la fatiga en comparación con el placebo, de forma que estos pacientes no deben recibir antibióticos. El Universidad Pontificia Bolivariana tratamiento cognitivo y conductual dirigida a la identificación y comportamiento relacionado con la fatiga que parece perpetuar los síntomas fue eficaz para Access Provided by: reducir la gravedad de la fatiga a corto plazo. Sin embargo, los efectos beneficiosos de este tratamiento no se mantuvieron después de un año. FIEBRE Q CRÓNICA Aunque en fecha reciente se propuso renombrar esta entidad como fiebre Q persistente, los autores prefieren el término fiebre Q crónica. Después de la infección primaria, 1% a 5% de todos los pacientes desarrolló fiebre Q crónica. Más a menudo se observa endocarditis crónica por fiebre Q, aneurismas infectados o infección de prótesis vasculares. La infección primaria a menudo no se reconoce o cursa asintomática y la duración entre la infección primaria y las manifestaciones de infección crónica pueden aparecer varios años más tarde. El intervalo más largo observado entre una infección aguda y el diagnóstico de fiebre Q crónica fue > 9 años. Los factores de riesgo para el desarrollo de fiebre Q crónica incluyen valvulopatía o antecedente de cirugía valvular, aneurismas, prótesis vasculares, insuficiencia renal, edad avanzada, estados de inmunodepresión y cáncer. El diagnóstico de fiebre Q crónica es difícil, porque los pacientes a menudo se presentan con síntomas inespecíficos como fiebre, diaforesis nocturna, pérdida de peso, fatiga y malestar general. La fiebre puede estar ausente y con frecuencia es de baja intensidad. La proteína C reactiva a menudo es baja o se encuentra incluso normal. La endocarditis crónica por fiebre Q difiere de la endocarditis causada por otras bacterias y se manifiesta como nódulos cubiertos de endotelio sobre las válvulas, abscesos de las raíces aórticas o insuficiencia valvular de aparición reciente o que se incrementa con rapidez. Se necesita un alto índice de sospecha para establecer un diagnóstico oportuno. Los pacientes con fiebre Q crónica muchas veces padecen la infección por > 1 año, antes de establecer el diagnóstico. Es importante suponer que existe la enfermedad en toda persona con endocarditis y negatividad de cultivos. Además, todos los pacientes con valvulopatía cardiaca, aneurisma, prótesis vascular y pérdida de peso inexplicada, fiebre, accidente cerebrovascular, crecimiento inesperado de aneurismas o insuficiencia cardiaca progresiva deben ser sometidos a pruebas para detectar infección por C. burnetii. Otras manifestaciones de fiebre Q crónica incluyen linfadenitis e infección ósea, lo que incluye osteomielitis vertebral infección de articulaciones protésicas. De los 249 pacientes con fiebre Q crónica demostrada en los Países Bajos, 61% desarrolló complicaciones. Las complicaciones observadas más a menudo fueron aneurismas agudos, insuficiencia cardiaca y abscesos no cardiacos. Uno de cada seis pacientes con fiebre Q crónica vascular desarrolló fístulas arteriales, lo que incluyó fístula aortoentérica, fístula aortocava, fístula aorto bronquial y fístula arterial cutánea. Los resultados positivos en la PCR en cualquier momento durante la enfermedad, la presencia de material protésico o la edad avanzada se asocian con complicaciones. La tasa de mortalidad relacionada con fiebre Q fue de 25% en pacientes diagnosticados con fiebre Q crónica después del brote epidémico en los Países Bajos. La mortalidad relacionada con fiebre Q crónica fue más elevada en pacientes con endocarditis e infección vascular (33%), seguida de pacientes con infección vascular (25%) y fue más baja en pacientes con endocarditis (12%). Diagnóstico El aislamiento de C. burnetii a partir de la capa de leucocitos de muestras de sangre o de muestras hísticas mediante la técnica de centrifugación y cultivo es sencillo, pero se necesita un laboratorio con nivel 3 de bioseguridad. La PCR permite la detección de DNA de C. burnetii en muestras hísticas, incluidas las muestras incorporadas en parafina. Los estudios serológicos son el recurso diagnóstico más utilizado. Los análisis serológicos disponibles incluyen el análisis de anticuerpos fluorescentes indirectos (IFA, indirect fluorescence antibody), análisis de inmunosorbencia enzimática (ELISA, enzymelinked immunoassay) y prueba de fijación del complemento (CFT, complement fixation test), con IFA como el método ideal. La prueba de IFA es útil para la detección y discriminación entre infección crónica y aguda y tiene excelente sensibilidad y especificidad. El diagnóstico de fiebre Q aguda depende de la seroconversión, definida como un incremento de cuatro veces en los títulos de IgG para antígenos de fase II entre las muestras de fase aguda y de convalecencia. En la primera a segunda semana de la enfermedad, la PCR en muestras de sangre suero puede ser positiva. Títulos elevados de IgG de fase I (p. ej., > 512) sugieren fiebre Q crónica, pero como único resultado no es suficiente para establecer un diagnóstico definitivo. Una PCR positiva para C. burnetii en muestras de sangre o tejidos en ausencia de infección aguda confirmar el diagnóstico, pero la PCR en sangre es negativa en la mayor parte de los pacientes y a menudo es muy difícil obtener muestras de tejidos. El diagnóstico de fiebre Q crónica debe basarse en la combinación de criterios clínicos, de laboratorio y estudios de imagen. Ha existido debate sobre el conjunto óptimo de criterios, pero las guías de consenso basadas en publicaciones médicas elaboradas en los Países Bajos parecen ser las más sensibles y fáciles de utilizar (cuadro 187–2). CUADRO 187–2 Criterios diagnósticos para la fiebre Q crónica según la definición del Dutch Q Fever Consensus Group FIEBRE Q CRÓNICA COMPROBADA PROBABLE FIEBRE Q CRÓNICA POSIBLE FIEBRE Q CRÓNICA 1. Coxiella burnetii positiva en PCR en IFA ≥ 1:800 o 1:1024 para C. burnetii IgG fase I IFA ≥ 1:800 o 1:1024 para C. burnetii IgG fase I sangre o tejidosa Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES: sin manifestaciones que cumplan los criterios O Valvulopatía que no cumple los criterios mayores de los criterios de de fiebre Q crónica confirmada o probable 2. IFA ≥ 1:800 o 1:1024 para C. burnetii Duke modificados IgG fase I Aneurisma conocido y/o prótesis valvular vascular o cardiaca sin signos Y de infección mediante ecocardiografía transtorácica o transesofágica, Endocarditis definitiva según los PET con 18 fluorodesoxiglucosa, TC, resonancia magnética o AUS criterios de Duke modificados Sospecha de osteomielitis o hepatitis como manifestación de fiebre Q O crónica Infección202427 demostrada11:59 en grandes Downloaded A Your IP Embarazo is 200.3.145.12 Síntomas y signos de infección crónica, como pérdida de peso, CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David H. Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. fiebre, Blanton; Chantal P. BleekerRovers vasos o prótesis mediante estudios de ©2024 McGraw Hill.18All Rights Reserved.diaforesis Termsnocturna, of Use hepatoesplenomegalia Privacy Policy Notice Accessibility y ESR y CRP imagen (PET con AUS) FDG, CT, MRI o persistentemente elevados Inflamación del tejido granulomatoso, comprobada por examen Page 18 / 22 único resultado no es suficiente para establecer un diagnóstico definitivo. Una PCR positiva para C. burnetii en muestras de sangre o tejidos en ausencia de infección aguda confirmar el diagnóstico, pero la PCR en sangre es negativa en la mayor parte de los pacientes y a menudoUniversidad es muy difícil Pontificia obtener muestras de Bolivariana tejidos. El diagnóstico de fiebre Q crónica debe basarse en la combinación de criterios clínicos, de laboratorio y estudios deAccess imagen. Ha existido debate sobre el Provided by: conjunto óptimo de criterios, pero las guías de consenso basadas en publicaciones médicas elaboradas en los Países Bajos parecen ser las más sensibles y fáciles de utilizar (cuadro 187–2). CUADRO 187–2 Criterios diagnósticos para la fiebre Q crónica según la definición del Dutch Q Fever Consensus Group FIEBRE Q CRÓNICA COMPROBADA PROBABLE FIEBRE Q CRÓNICA POSIBLE FIEBRE Q CRÓNICA 1. Coxiella burnetii positiva en PCR en IFA ≥ 1:800 o 1:1024 para C. burnetii IgG fase I IFA ≥ 1:800 o 1:1024 para C. burnetii IgG fase I sangre o tejidosa Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES: sin manifestaciones que cumplan los criterios O Valvulopatía que no cumple los criterios mayores de los criterios de de fiebre Q crónica confirmada o probable 2. IFA ≥ 1:800 o 1:1024 para C. burnetii Duke modificados IgG fase I Aneurisma conocido y/o prótesis valvular vascular o cardiaca sin signos Y de infección mediante ecocardiografía transtorácica o transesofágica, Endocarditis definitiva según los PET con 18 fluorodesoxiglucosa, TC, resonancia magnética o AUS criterios de Duke modificados Sospecha de osteomielitis o hepatitis como manifestación de fiebre Q O crónica Infección demostrada en grandes Embarazo vasos o prótesis mediante estudios de Síntomas y signos de infección crónica, como fiebre, pérdida de peso, imagen (PET con 18FDG, CT, MRI o diaforesis nocturna, hepatoesplenomegalia y ESR y CRP AUS) persistentemente elevados Inflamación del tejido granulomatoso, comprobada por examen histológico Estado de inmunodepresión aEn ausencia de infección aguda. Abreviaturas: AUS, ecografía abdominal; PCR, proteína C reactiva; PET con 18FDG, tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa; VSG: tasa de eritrosedimentación; IFA, análisis de anticuerpos fluorescentes indirectos; PCR, reacción en cadena de la polimerasa. Las vegetaciones valvulares se detectan en solo 12% de los pacientes con endocarditis por fiebre Q por ecocardiografía transtorácica, pero la tasa de detección es más elevada (21% a 50%) con la ecocardiografía transesofágica. La CT por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa combinada con CT (FDGPET/CT) es útil para localizar el sitio de infección en la fiebre Q crónica porque puede detectar no solo la infección valvular, también la infección intravascular en otra región, la osteomielitis y la linfadenitis. En la endocarditis de válvulas originales, la especificidad es muy alta pero la sensibilidad es baja, de forma que una PET/CT con fluorodesoxiglucosa no puede descartar endocarditis de las válvulas originales. Un estudio que incluyó pruebas de PET/CT con fluorodesoxiglucosa en 273 pacientes realizadas al momento del diagnóstico en individuos con sospecha de fiebre Q crónica encontró que, aunque se hubieran realizado estudios serológicos, PCR y ecografía o CT, la PET/CT con fluorodesoxiglucosa llevó a modificar el diagnóstico o el tratamiento en 20% de los pacientes. La adición de la captación de fluorodesoxiglucosa en la válvula cardiaca como criterio mayor en los criterios de Duke llegó a un incremento de 1.9 veces en el diagnóstico definitivo de endocarditis. De los 218 estudios realizados durante el periodo de vigilancia, 57% llevaron a ajustes en el tratamiento. En el caso de sospecha de fiebre Q crónica, debe considerarse la realización de PET/CT con fluorodesoxiglucosa. TRATAMIENTO Fiebre Q ANTIBIÓTICOS In vitro, C. burnetii es susceptible a doxiciclina, trimetoprimsulfametoxazol (TMPSMX), quinolonas, macrólidos y rifampicina. Aunque no se realizan de forma sistemática pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos, la resistencia a la doxiciclina no parece ser un problema común en la práctica clínica, si bien existen aislados resistentes a doxiciclina. Por lo general se obtienen buenos resultados con la administración de 100 mg de doxiciclina dos veces al día durante 14 días, en la fiebre Q aguda. Las quinolonas también son eficaces. Cuando la fiebre Q se diagnostica durante el embarazo, se recomienda el tratamiento con trimetoprimsulfametoxazol (TMPSMX) durante todo el embarazo. El tratamiento con doxiciclina e hidroxicloroquina por seis a 12 meses después de la infección aguda debe considerarse en pacientes con anomalías valvulares, válvula protésica cardiaca, aneurisma o prótesis vascular. Esto parece ser eficaz para prevenir la progresión de la fiebre Q crónica en pacientes Downloaded 202427 11:59 A Your IP is 200.3.145.12 con valvulopatía. Las indicaciones y duración exacta de la profilaxis deben basarse en la consideración cuidadosa de los posibles beneficios y efectos Page 19 / 22 CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David H. Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantal P. BleekerRovers secundarios. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Las decisiones sobre el tratamiento de la fiebre Q crónica son difíciles, de forma que se recomienda la valoración por un experto en enfermedades fluorodesoxiglucosa en 273 pacientes realizadas al momento del diagnóstico en individuos con sospecha de fiebre Q crónica encontró que, aunque se hubieran realizado estudios serológicos, PCR y ecografía o CT, la PET/CT con fluorodesoxiglucosa llevó a modificar el diagnóstico o el tratamiento en 20% de Universidad Pontificia Bolivariana los pacientes. La adición de la captación de fluorodesoxiglucosa en la válvula cardiaca como criterio mayor en los criterios de Duke llegó a un incremento de 1.9 Access Provided by: veces en el diagnóstico definitivo de endocarditis. De los 218 estudios realizados durante el periodo de vigilancia, 57% llevaron a ajustes en el tratamiento. En el caso de sospecha de fiebre Q crónica, debe considerarse la realización de PET/CT con fluorodesoxiglucosa. TRATAMIENTO Fiebre Q ANTIBIÓTICOS In vitro, C. burnetii es susceptible a doxiciclina, trimetoprimsulfametoxazol (TMPSMX), quinolonas, macrólidos y rifampicina. Aunque no se realizan de forma sistemática pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos, la resistencia a la doxiciclina no parece ser un problema común en la práctica clínica, si bien existen aislados resistentes a doxiciclina. Por lo general se obtienen buenos resultados con la administración de 100 mg de doxiciclina dos veces al día durante 14 días, en la fiebre Q aguda. Las quinolonas también son eficaces. Cuando la fiebre Q se diagnostica durante el embarazo, se recomienda el tratamiento con trimetoprimsulfametoxazol (TMPSMX) durante todo el embarazo. El tratamiento con doxiciclina e hidroxicloroquina por seis a 12 meses después de la infección aguda debe considerarse en pacientes con anomalías valvulares, válvula protésica cardiaca, aneurisma o prótesis vascular. Esto parece ser eficaz para prevenir la progresión de la fiebre Q crónica en pacientes con valvulopatía. Las indicaciones y duración exacta de la profilaxis deben basarse en la consideración cuidadosa de los posibles beneficios y efectos secundarios. Las decisiones sobre el tratamiento de la fiebre Q crónica son difíciles, de forma que se recomienda la valoración por un experto en enfermedades infecciosas. No hay indicación para la antibioticoterapia en pacientes con posible fiebre Q crónica (solo con elevación de IgG de fase I sin síntomas o un foco infeccioso). La adición de hidroxicloroquina (para alcalinizar el fagolisosoma) hace que la doxiciclina adquiera capacidad bactericida contra C. burnetii y en la actualidad esta combinación es el régimen preferido. La combinación de doxiciclina (100 mg cada 12 h) e hidroxicloroquina (200 mg cada 8 h). Se recomienda cuantificar las concentraciones séricas de doxiciclina para mantenerlas entre 5 y 10 mg/L. Los pacientes tratados con este régimen deben ser informados sobre los riesgos de fotosensibilidad y toxicidad retiniana; sin embargo, los efectos secundarios no llevan a la interrupción del tratamiento con demasiada facilidad porque parece que es el método más eficaz para esta infección grave con una elevada tasa de mortalidad a pesar del tratamiento. Los pacientes tratados con hidroxicloroquina se encuentran en riesgo de desarrollar retinopatía, de forma que deben ser valorados por un oftalmólogo antes de iniciar el tratamiento y cada seis a 12 meses durante el tratamiento. Si no puede utilizarse el régimen con doxiciclinahidroxicloroquina, el tratamiento elegido debe incluir al menos dos antibióticos que tengan actividad contra C. burnetii en un estudio que incluyó a 322 pacientes con fiebre Q crónica, el tratamiento con doxiciclina combinado con una quinolona pareció ser una alternativa eficaz. La duración mínima del tratamiento es de 18 meses para la endocarditis de válvulas naturales y otras manifestaciones sin material protésico y 24 meses para pacientes con endocarditis con válvulas protésicas o prótesis vasculares infectadas. Muchos pacientes con infección vascular requieren tratamiento prolongado antes de que la infección se resuelva y a menudo es necesaria la intervención quirúrgica para extraer el material injertado si el paciente no responde a la antibioticoterapia. Los abscesos requieren drenaje para que la antibioticoterapia tenga éxito. Una disminución de cuatro veces en la IgG de fase I y la desaparición de IgM de fase II fue un indicador pronóstico favorable para pacientes con endocarditis por fiebre Q, pero la definición de la duración mínima del tratamiento debe basarse en la combinación de los estudios de imagen (si son anormales al momento del diagnóstico), la disminución de los títulos en los estudios serológicos, la negatividad de la PCR en sangre o suero y la mejora de los síntomas. VIGILANCIA Después de un episodio agudo de fiebre Q, los pacientes sin factores de riesgo para desarrollar fiebre Q crónica deben ser valorados clínicamente y con estudios serológicos después de seis meses. Cuando la IgG de fase I es < 1 024 y los síntomas clínicos sugieren infección crónica, debe interrumpirse la vigilancia. Para pacientes con muy alto riesgo de desarrollar fiebre cónica que han recibido antibióticos por seis a 12 meses o pacientes con inmunodepresión o con otros factores de riesgo que no recibieron tratamiento con antibióticos por un periodo prolongado, se recomienda la vigilancia con estudios serológicos y PCR cada tres a seis meses durante dos años y seguido durante el tratamiento de la fiebre Q crónica, los pacientes deben ser vigilados cada tres meses para valorar los síntomas, efectos secundarios, para la realización de estudios serológicos y PCR. Cuando se sospecha la aparición de nuevas complicaciones deben repetirse los estudios de imagen. Después de la finalización del tratamiento, se ha descrito la recaída hasta cinco años más tarde. Por tanto, se recomienda continuar la vigilancia con estudios serológicos y PCR hasta un mínimo de cinco años después de concluido el tratamiento. Prevención La vacuna con microorganismos completos (QVax) autorizada y distribuida en Australia previene en forma eficaz la fiebre Q en trabajadores de rastros. Antes de aplicarla, se practica una prueba cutánea intradérmica con vacuna diluida de C. burnetii, se hacen estudios serológicos y se busca el antecedente de posible fiebre Q. Los casos en trabajadores de rastros en Australia disminuyeron notablemente como consecuencia de los programas de vacunación. Downloaded 202427 11:59 A Your IP is 200.3.145.12 Las prácticas adecuadas en la cría de animales son importantes para prevenir la contaminación generalizada del entorno con C. burnetii. Entre ellas están Page 20 / 22 CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David H. Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantal P. BleekerRovers aislar a las hembras que hasta 14 días;Terms elevar of la Use altura de los comederos para que las excretas no contaminen el alimento; destruir materiales ©2024 McGraw Hill. Allabortan, Rights Reserved. Privacy Policy Notice Accessibility abortados (p. ej., quemar y enterrar membranas fetales y animales mortinatos) y utilizar mascarillas y guantes al manipular los materiales de un aborto. En el brote de los Países Bajos, fue eficaz la vacuna de ovejas y cabras y un programa para sacrificar a los animales. Prevención Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: La vacuna con microorganismos completos (QVax) autorizada y distribuida en Australia previene en forma eficaz la fiebre Q en trabajadores de rastros. Antes de aplicarla, se practica una prueba cutánea intradérmica con vacuna diluida de C. burnetii, se hacen estudios serológicos y se busca el antecedente de posible fiebre Q. Los casos en trabajadores de rastros en Australia disminuyeron notablemente como consecuencia de los programas de vacunación. Las prácticas adecuadas en la cría de animales son importantes para prevenir la contaminación generalizada del entorno con C. burnetii. Entre ellas están aislar a las hembras que abortan, hasta 14 días; elevar la altura de los comederos para que las excretas no contaminen el alimento; destruir materiales abortados (p. ej., quemar y enterrar membranas fetales y animales mortinatos) y utilizar mascarillas y guantes al manipular los materiales de un aborto. En el brote de los Países Bajos, fue eficaz la vacuna de ovejas y cabras y un programa para sacrificar a los animales. Durante un brote de fiebre Q y hasta 4 semanas después de controlarlo, no deben aceptarse donaciones de sangre de las personas que habitan en el área afectada. RECONOCIMIENTO Los autores agradecen a Thomas Marrie, MD, por su contribución significativa a este capítulo en ediciones previas. LECTURAS ADICIONALES BIGGS HM et al: Diagnosis and management of tickborne rickettsial diseases: Rocky Mountain spotted fever and other spotted fever group rickettsioses, ehrlichioses, and anaplasmosis—United States. MMWR 65:1, 2016. [PubMed: 27172113] ELDIN C et al: From Q fever to Coxiella burnetii infection: A paradigm change. Clin Microbiol Rev 30:115, 2017. [PubMed: 27856520] ISMAIL N, MCBRIDE JW: Tickborne emerging infections: Ehrlichiosis and anaplasmosis. Clin Lab Med 37:317, 2017. [PubMed: 28457353] STRAILY A et al: Antibody titers reactive with Rickettsia rickettsii in blood donors and implications for surveillance of spotted fever rickettsiosis in the United States. J Infect Dis 221:1371, 2020. [PubMed: 31267128] WEITZEL T et al: Scrub typhus in continental Chile, 2016–2018. Emerg Infect Dis 25:1214, 2019. [PubMed: 30835200] Downloaded 202427 11:59 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David H. Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantal P. BleekerRovers ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 21 / 22 Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Downloaded 202427 11:59 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 187: Rickettsiosis, David H. Walker; J. Stephen Dumler; Lucas S. Blanton; Chantal P. BleekerRovers ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 22 / 22

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