Cap 68 Trastornos electrolitos acido básico 389 a 398 antes de potasio PDF

NIÑO SANO   PEDIATRÍA  TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS Y ACIDOBÁSICOS NIÑO SANO PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB ¿De qué se compon...

NIÑO SANO   PEDIATRÍA  TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS Y ACIDOBÁSICOS NIÑO SANO PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB ¿De qué se compone la solución utilizada para los líquidos de 7 ) 1 mantenimiento en pediatría? B 201 (RM a Agua, calcio, magnesio y fósforo b Solo sodio y potasio c Calcio, magnesio y fósforo d Solo magnesio y potasio e Agua, glucosa, sodio y potasio COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES al 50%). Lo que hace que estos tengan un volumen de LIC mayor que el delas chicas. AGUA CORPORAL TOTAL COMPARTIMENTOS LÍQUIDOS El ACT se distribuye en dos compartimentos principales: el líquido intracelular (LIC) y el líquido extracelular (LEC). En el feto y el recién nacido, el volumen del LEC es mayor que el del LIC (fig. 68.1). Con la diuresis posnatal normal el volumen del LEC desciende y aumenta el LIC (por el crecimiento celular) Hacia el año de vida, el cociente LIC / LEC se aproxima a los niveles del adulto. El volumen del LEC es el 20-25% del peso corporal y el del LIC es del 30-40% (fig. 68.2). El agua corporal total (ACT) como porcentaje del peso corporal varía en función de la edad (fig. 68.1). El feto tiene un ACT muy elevada, que disminuye hasta el 75% del peso en el momento del nacimiento para un lactante a término. Los niños prematuros tienen un contenido de ACT mayor que el de los nacidos a término. Durante el primer año de vida, el ACT disminuye hasta el 60% del peso corporal , mantenido hasta la pubertad. (Donde el contenido en grasa de las chicas y el contenido de masa muscular en los chicos aumenta. Como la grasa tiene un contenido en agua muy bajo y el músculo muy alto, al final de la pubertad el ACT en los niños es del 60%, pero en las niñas disminuye Ref.: Nelson: TRATADO DE PEDIATRIA: 21a. Edición. Editorial Elsevier 1  TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS Y ACIDOBÁSICOS NIÑO SANO Compartimentos del agua corporal total, expresados como porcentajes del La misma que está determinada por la presencia de moléculas peso corporal, en el niño mayor o en el adulto. intracelulares que no atraviesan la membrana celular, la barrera que separa el LEC del LIC. El LEC se divide, a su vez, en el agua del plasma y el líquido intersticial (v. fig. 68.2). El líquido plasmático: El volumen sanguíneo con Hto del 40%, supone el 8% del peso corporal ( 10% en los recién nacidos prematuros) El volumen del agua plasmática se altera en: deshidratación, anemia, policitemia, insuficiencia cardíaca, osmolalidad plasmática anormal e hipoalbuminemia. El líquido intersticial, Aumenta en enfermedades asociadas con edema (insuficiencia cardíaca, enteropatía con pérdida de proteínas, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico y sepsis; ascitis o derrames pleurales) El balance entre las fuerzas hidrostáticas y oncóticas regula el volumen intravascular, el cual resulta crítico para una adecuada perfusión tisular (Estas fuerzas favorecen el movimiento hacia el espacio intersticial en el extremo arterial de los capilares). El líquido intravascular tiene una mayor concentración de albúmina (con limitada permeabilidad a través de los capilares) que el intersticial, y la fuerza oncótica resultante atrae agua. La diferencia en la distribución de los cationes Na+ y K+ es resultado de la La presión hidrostática del espacio intravascular, que es debida a la actividad de la bomba Na+,K-adenosintrifosfatasa (ATPasa) y de los acción de bombeo del corazón, arrastra líquido hacia el espacio canales iónicos de la membrana. intracelular. Las concentraciones séricas de electrólitos ([Na+], [K+] y [Cl-]), no El descenso de las fuerzas hidrostáticas y el aumento de las fuerzas siempre reflejan el contenido corporal. (Un desplazamiento de K+ desde el oncóticas, desplaza el líquido hacia el interior de los capilares espacio intracelular (EIC) puede mantener una [K+] normal o elevada, a pesar de las pérdidas masivas de K+ EIC. Ej:cetoacidosis diabética) Existe un movimiento neto de líquido fuera del espacio intersticial que retorna a la circulación a través de los vasos linfáticos. OSMOLALIDAD Un desequilibrio de estas fuerzas puede causar expansión del volumen intersticial a expensas del volumen intravascular. El LIC y el LEC están en equilibrio osmótico porque la membrana celular En niños con hipoalbuminemia, el descenso de la presión oncótica del es permeable al agua La osmolalidad del LEC puede calcularse y suele ser líquido intravascular contribuye a la aparición de edema. Ej igual a la del LIC enfermedades con fuga capilar, por la pérdida de albúmina hacia el Una disminución en la osmolalidad del LEC, con un movimiento de agua espacio intersticial hacia el LIC o viceversa si aumenta la osmolalidad del LEC. La pérdida de líquido del espacio intravascular supone sufrir un flujo La osmolalidad normal del plasma es de 285-295 mOsm/kg, y puede inadecuado de sangre a sus órganos vitales. calcularse según la siguiente ecuación: En la insuficiencia cardíaca hay un aumento de la presión hidrostática venosa debido a la expansión del volumen intravascular, lo que permite Osmolalidad=2×(Na)+(glucosa)/18+(BUN)/2,8 el paso de líquido del espacio intravascular al intersticial. (Parecido a lo que sucede en la glomerulonefritis aguda.) La glucosa y el nitrógeno ureico en sangre (BUN) se miden en mg/dl. La división entre 18 y 2,8, respectivamente, convierte estas unidades en COMPOSICIÓN ELECTROLÍTICA mmol/l. La multiplicación de la [Na+] por 2 obedece a sus aniones acompañantes La composición de los solutos del LIC y el LEC es muy diferente (fig. 68.3). Ref.: Nelson: TRATADO DE PEDIATRIA: 21a. Edición. Editorial Elsevier 2  TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS Y ACIDOBÁSICOS NIÑO SANO (Cl– y bicarbonato). “La osmolalidad calculada suele ser ligeramente inferior La seudohiponatremia se diagnostica encontrando una osmolalidad a la osmolalidad medida.” plasmática medida normal a pesar de la hiponatremia. Esto no ocurre si se mide de manera directa (gasometría arterial). La concentración de urea intracelular iguala su concentración extracelular. (Con la uremia no hay gradiente osmolar entre los dos compartimentos Se puede observar seudohipernatremia en pacientes con niveles muy Excepto en la hemodiálisis, cuando el descenso de la urea extracelular es bajos de proteínas séricas tan rápido que la urea intracelular La osmolalidad plasmática alta no siempre equivale a deshidratación. Ej No tiene tiempo para equilibrar dando lugar al “síndrome de intoxicación por sal o uremia desequilibrio”, en el cual el agua se desplaza al interior de las células cerebrales REGULACIÓN DE LA OSMOLALIDAD Y EL VOLUMEN El etanol, al cruzar libremente las membranas celulares, es otro osmol inefectivo. REGULACIÓN DE LA OSMOLALIDAD En el caso de la glucosa, la osmolalidad efectiva puede calcularse de la siguiente manera: Los osmorreceptores del hipotálamo detectan la osmolalidad plasmática: Una osmolalidad efectiva elevada (variaciones de la osmolalidad del Osmolalidad efectiva=2×(Na)+(glucosa)/18 1%.)estimula la secreción de hormona antidiurética (ADH) por las neuronas de los núcleos supraóptico y paraventricular en el hipotálamo. La osmolalidad efectiva (tonicidad) determina la fuerza osmótica que condiciona el desplazamiento de agua entre el LEC y el LIC. Los axones de estas neuronas terminan en la hipófisis posterior. La ADH circulante se une a sus receptores V2 en las células del tubo colector del La hiperglucemia incrementa la osmolalidad plasmática ,y se produce un riñón y da lugar a la inserción de canales de agua (acuaporina-2) en las desplazamiento de agua desde el EIC al EEC, dando lugar a una células de los tubos colectores del riñón. Esto produce un aumento de la hiponatremia a pesar de una elevada osmolalidad plasmática. La magnitud permeabilidad al agua, que permite la reabsorción de esta hacia la de este efecto se calcula asi: médula renal hipertónica. La sensación de sed requiere una depleción de volumen moderada, (Na)corregida=(Na)medida+1,6×((glucosa)−100mg/dl)/100 pero solo un cambio del 1-2% en la osmolalidad del plasma. En el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética [Na]medida = de Na+ medida por el laboratorio (SIADH), la ADH continúa siendo producida a pesar de la baja osmolalidad [Na]corregida = concentración de sodio si la concentración de glucosa plasmática. fuese normal y si el agua acompañante regresara al interior de la célula). La mínima osmolalidad de la orina ( 30-50 mOsm/kg). Es el indicador más fiable del índice verdadero del Na+ corporal total del paciente en relación con el ACT Establece un límite superior de la capacidad del riñón para excretar agua; La intoxicación masiva por agua puede exceder este límite,. Esto La osmolalidad medida y la calculada difieren en 10 mOsm/kg. La puede producir hiponatremia grave en niños que reciben poca sal y presencia de osmoles no medidos (etanol, el etilenglicol, el metanol, la tienen una producción de urea mínima como resultado de una sacarosa, el sorbitol y el manitol ) hace que la osmolalidad medida esté inadecuada ingesta de proteínas. significativamente elevada en comparación con la calculada La máxima osmolalidad de la orina (1.200 mOsm/kg). La pérdida El hiato osmolal está presente cuando la diferencia entre la osmolalidad obligatoria de solutos establece el volumen mínimo de orina que debe medida supera en más de 10 mOsm/kg a la calculada y es útil en el producirse, incluso con la máxima concentración. diagnóstico de intoxicación con metanol o etilenglicol. La seudohiponatremia: REGULACIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR En la elevación de los lípidos o las proteínas séricas, el contenido en agua del suero disminuye porque el agua se ve desplazada por la mayor El riñón determina el balance de sodio porque hay poco control cantidad de sólidos. Dando lugar a un descenso en la [Na+] por litro de homeostático de la ingesta de sodio. El riñón regula el balance del Na+ suero, a pesar de la [Na+] normal en base a la cantidad de Na+ por litro modificando el porcentaje de Na+ filtrado que se reabsorbe a lo largo de la de agua sérica. Es la concentración de Na+ en el agua sérica la que tiene nefrona. (Normalmente, el riñón excreta menos del 1% del Na+ filtrado) El relevancia fisiológica. Un problema similar se produce al utilizar el riñón tiene la capacidad de adaptarse a grandes variaciones en la instrumentos que requieren la dilución de la muestra antes de la ingesta de sodio. medición del Na+ (potenciometría indirecta). El determinante principal de la excreción renal de Na+ es el estado de Ref.: Nelson: TRATADO DE PEDIATRIA: 21a. Edición. Editorial Elsevier 3  TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS Y ACIDOBÁSICOS NIÑO SANO volumen intravascular efectivo (estado de volumen percibido por los EXCRECIÓN DE SODIO mecanismos reguladores del organismo. Tiene lugar a través de las heces y el sudor (5-40 mEq/l). El riñón regula el El sistema renina-angiotensina es un regulador importante de la balance del Na+ y es el principal lugar deexcreción. excreción renal de Na+ que ayuda a mantener una adecuada presión arterial en presencia de depleción de volumen. Las mayores pérdidas por el sudor pueden contribuir a la depleción de Na+. La expansión de volumen estimula la síntesis del péptido natriurético auricular (PNA), que se produce por las aurículas en respuesta a la La excreción renal de Na+ no está regulada por la osmolalidad distensión de su pared. Este aumenta el FG, inhibe la reabsorción de Na+ plasmática.El volumen plasmático efectivo del paciente determina la en la porción medular del tubo colector cantidad de sodio en la orina La sobrecarga de volumen ocurre cuando la ingesta de Na+ excede las pérdidas. Ej insuficiencia renal , RN (El FG es bajo al nacer) , pérdida de la HIPERNATREMIA regulación de la excreción renal de Na+. ( hiperaldosteronismo primario, estenosis de la arteria renal con excesiva producción de renina ) Es una [Na+] mayor de 145 -150 mEq/l, ,glomerulonefritis aguda (los mecanismos intrarrenales normales que Causas de hipernatremia leve: lactantes con gastroenteritis, iatrogénica regulan la excreción de Na+ funcionan de manera defectuosa, causando (causada por una inadecuada administración de agua o excesiva una excesiva retención renal de Na+) La detención renal de Na+ ocurre administración de Na+). durante la depleción de volumen, dando lugar a la excesiva cantidad de Na+ corporal ( insuficiencia cardíaca, la insuficiencia hepática, el síndrome La hipernatremia grave o moderada tiene una morbilidad significativa por la nefrótico y otras causas de hipoalbuminemia, donde el volumen enfermedad de base, los efectos de la hipernatremia sobre el cerebro y los intravascular efectivo está disminuido) riesgos de una corrección excesivamente rápida. La depleción de volumen suele producirse cuando las pérdidas de Na+ ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA exceden a los aportes. (gastroenteritis, como 1ra causa , quemaduras, Hay tres mecanismos básicos de hipernatremia (tabla 68.1). fibrosis quística, ejercicio vigoroso). La ausencia de aldosterona, causada por el déficit de 21-hidroxilas (hiperplasia suprarrenal congénita) Pérdidas aisladas de agua, (diabetes insípida) , el impacto es mayor en el EIC debido a que su volumen es más grande que el del EEC. En la deshidratación hipernatrémica la mayor parte de la pérdida de líquido proviene del EIC. Pero, una pérdida significativa de agua puede afectar finalmente al volumen intravascular y estimular la retención renal de Na+ La intoxicación aguda de agua o SIADH hay un exceso de ACT, pero la mayor parte se encuentra en el EIC. Sin embargo, existe cierto efecto sobre el volumen intravascular, y ello da lugar a la excreción renal de Na+. SODIO METABOLISMO DEL SODIO CONTENIDO CORPORAL Y FUNCIÓN FISIOLÓGICA Menos del 3% se encuentra en el espacio intracelular. Más del 40% del Na+ corporal total está en el hueso; el restante se ubica en los espacios intersticial e intravascular. La [Na+] intracelular baja, ( 10 mEq/l), se mantiene por la Na+,K+-ATPasa, APORTE DE SODIO Los lactantes reciben sodio de la leche materna ( 7 mEq/l) y de leches artificiales (7-13 mEq/l ) Ref.: Nelson: TRATADO DE PEDIATRIA: 21a. Edición. Editorial Elsevier 4  TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS Y ACIDOBÁSICOS NIÑO SANO MANIFESTACIONES CLÍNICAS permite diferenciar las causas renales de las extrarrenales. Cuando las pérdidas son extrarrenales, el riñón responde a la depleción de volumen La mayoría de los niños sufren deshidratación hipernatrémica con un volumen urinario bajo, una orina concentrada y retención de Na+ Los lactantes alimentados con leche materna e hipernatremia están ([Na+] urinaria menor de 20 mEq/l, excreción fraccionada de Na+ menor deshidratados y malnutridos. (el pellizco de la piel del abdomen de un del 1%). En las causas renales, el volumen de orina no es apropiadamente lactante deshidratado e hipernatrémico presenta una consistencia bajo, la orina no está concentrada al máximo y la [Na+] en orina puede «pastosa».) estar inapropiadamente alta. Síntomas del sistema nervioso central (SNC), que tienden a ir en paralelo al TRATAMIENTO grado de elevación del Na+ y a la rapidez del aumento: Los pacientes se muestran irritables, inquietos, débiles y letárgicos, llanto agudo e A medida que aparece la hipernatremia, el cerebro produce idioosmoles hiperpnea. Los pacientes conscientes están muy sedientos, aun para incrementar la osmolalidad intracelular y evitar la pérdida de agua cuando presentan náuseas. cerebral. Si la [Na+] sérica de desciende con rapidez, hay movimiento de agua desde el suero al interior de las neuronas para igualar la osmolalidad Fiebre, hiperglucemia e hipocalcemia leve en los dos compartimento con hinchazón resultante del cerebro. La hemorragia cerebral (hemorragia subdural, subaracnoidea y Debido a los peligros asociados, la hipernatremia crónica no debe parenquimatosa ) es la consecuencia más devastadora de la corregirse con rapidez. El objetivo es disminuir la [Na+] sérica en menos hipernatremia no tratada. de 10 mEq/l cada 24 horas. Mielinólisis pontina central asociada a una corrección demasiado rápida Si un niño desarrolla convulsiones por edema cerebral secundario a una de una hiponatremia ( la extrapontina se ha relacionado con hipernatremia) corrección demasiado rápida, la administración de líquido hipotónico debe Las complicaciones trombóticas (ictus, trombosis del seno dural, trombosis interrumpirse y administrar infusión de suero salino al 3%, revirtiendo el periférica y trombosis de la vena renal) aparecen en la deshidratación edema cerebral. hipernatrémica grave. La hipernatremia aguda grave, puede ser corregida con mayor rapidez con DIAGNÓSTICO suero glucosado al 5%, porque los idioosmoles no han tenido tiempo de acumularse. Historia clínica. Diabetes insípida central: acetato de desmopresina y evitar una ingesta Los niños con una excesiva ingesta de sal no presentan signos de excesiva de agua para impedir tanto una corrección demasiado rápida de deshidratación, a no ser que otro proceso esté presente. la hipernatremia como la aparición de hiponatremia. La intoxicación grave por Na+ causa signos de sobrecarga de volumen Un descenso a largo plazo de la ingesta de sodio y algunos fármacos (edema pulmonar y ganancia de peso), elevación de la excreción pueden disminuir las pérdidas de agua en la diabetes insípida nefrogénica fraccionada de Na+ (la deshidratación hipernatrémica provoca una Diarrea: suplementos de electrólitos y agua disminución de la excreción fraccionada de Na+) Concentraciones gástricas de sodio elevadas. HIPONATREMIA En el hiperaldosteronismo, la hipernatremia suele ser leve o está ausente y se asocia a edema, hipertensión, hipopotasemia y alcalosis metabólica. Muy común en pacientes hospitalizados Cuando hay pérdida aislada de agua, los signos de depleción de volumen Sodio sérico < 135 mEq/l. suelen ser menos graves al principio y cuando causa deshidratación, la hipernatremia y el déficit de agua son graves. Esta alteración puede ocurrir con niveles de Na+ corporal bajos, normales o altos. De forma similar, el agua corporal puede ser baja, normal o alta. En el niño con diabetes insípida, la orina no está bien diluida y el volumen de orina no es bajo. Se debe medir la ADH y realizar una prueba de ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA privación de agua, incluida una prueba con acetato de desmopresina (análogo sintético de la ADH) para diferenciar la diabetes insípida SEUDOHIPONATREMIA nefrogénica de la central. La hipercalcemia o la hipocalcemia pueden desencadenar un síndrome de diabetes nefrogénica parecido a la diabetes Hiperlipidemia insípida. Hiperproteinemia La orina está concentrada al máximo (>1.000 mOsm/kg) y su volumen es HIPEROSMOLALIDAD bajo si las pérdidas son extrarrenales o debidas a una ingesta inadecuada. Hiperglucemia En los casos de déficit combinado de agua y Na+, el análisis de la orina Iatrogénica (manitol, sacarosa, glicina) Ref.: Nelson: TRATADO DE PEDIATRIA: 21a. Edición. Editorial Elsevier 5  TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS Y ACIDOBÁSICOS NIÑO SANO HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA Fórmulas diluidas Potomanía de cerveza Pérdidas extrarrenales Hiponatremia inducida por ejercicio Gastrointestinales (vómitos, diarrea) HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA Piel (sudor o quemaduras) Pérdidas por tercer espacio (obstrucción intestinal, peritonitis, sepsis) Insuficiencia cardíaca Cirrosis PÉRDIDAS RENALES Síndrome nefrótico Lesión renal aguda, crónica Fuga capilar por sepsis Diuréticos tiazídicos o de asa Hipoalbuminemia secundaria a enfermedades Diuresis osmótica gastrointestinales (enteropatía con pérdida de proteínas) Diuresis postobstructiva Fase poliúrica de la necrosis tubular aguda En la hiponatremia verdadera, la osmolalidad medida es baja, mientras Nefronoptisis juvenil (OMIM que en la seudohiponatremia es normal. 256100/606966/602088/604387/611498) Enfermedad poliquística renal autosómica recesiva (OMIM La hiperosmolalidad ( la hiperglucemia, manitol o la sacarosa), da lugar a 263200) una [Na+] sérica baja porque el agua se mueve siguiendo el gradiente Nefritis tubulointersticial osmótico del EIC al EEC, diluyendo la [Na+]. Uropatía obstructiva En la hiponatremia hipovolémica, ha habido una pérdida de Na+ mayor Pérdida cerebral de sal que la de agua ( retención de agua) Ej en la Diarrea vírica la depleción del Acidosis tubular renal proximal (tipo II) (OMIM 604278) * volumen intravascular interfiere con la excreción renal de agua, que es el Falta de efecto de la aldosterona (potasio sérico alto) mecanismo habitual del organismo para prevenir la hiponatremia. La Ausencia de aldosterona (p. ej., déficit de 21-hidroxilasa depleción de volumen estimula la síntesis de la ADH, dando lugar a la [OMIM 201910]) retención de agua. Además, la depleción de volumen disminuye el FG y Seudohipoaldosteronismo tipo I (OMIM 264350 /177735) aumenta la reabsorción de agua en el túbulo proximal, lo que reduce el Obstrucción y/o infección del tracto urinario aporte de agua al tubo colector. ( la gastroenteritis es la causa más común Enfermedad de Addison de hiponatremia hipovolémica infantil. ) La pérdida renal de sal ocurre en enfermedades renales hereditarias, uropatía obstructiva (puede causar hipo o hipernatremia, déficit de HIPONATREMIA EUVOLÉMICA respuesta a la ADH ) , nefritis tubulointersticial adquirida, , daño del SNC (pérdida cerebral de sal, por el péptido natriurético cerebral liberado), Síndrome de secreción inadecuada de hormona acidosis tubular renal (ATR) tipo II, síndrome de Fanconi (con glucosuria, antidiurética aminoaciduria e hipofosfatemia) , hiperplasia suprarrenal congénita Síndrome nefrogénico de antidiuresis inapropiada (OMIM (bloqueo de la producción de aldosterona) , enfermedad de Addison , 304800) seudohipoaldosteronismo, (no hay respuesta a la ADH) Acetato de desmopresina En la hiponatremia hipervolémica, el incremento del agua es mayor que Déficit de glucocorticoides el del Na+. Hay un descenso del volumen sanguíneo efectivo, por Hipotiroidismo existencia de pérdida de líquido a un tercer espacio, vasodilatación o un Medicación antidepresiva bajo gasto cardíaco. Los sistemas reguladores del cuerpo detectan este Intoxicación por agua descenso e intentan retener agua y Na+ La concentración de sodio del Iatrogénica (exceso de líquidos intravenosos hipotónicos) paciente disminuye porque la ingesta de agua excede a la de sodio La Alimentación de los lactantes con productos acuosos [Na+] urinaria es baja (