CANCER DE CERVIX PDF

CAPÍTULO 47 Neoplasia y carcinoma del cuello del útero Este capítulo trata principalmente el siguiente tema educativo de la Association of Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO): TEMA 52 NEOPLASIA Y CARCINOMA DEL CUELLO DEL ÚTERO Los estudiantes deben ser capaces de desc...

CAPÍTULO 47 Neoplasia y carcinoma del cuello del útero Este capítulo trata principalmente el siguiente tema educativo de la Association of Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO): TEMA 52 NEOPLASIA Y CARCINOMA DEL CUELLO DEL ÚTERO Los estudiantes deben ser capaces de describir el cribado apropiado de la neoplasia del cuello del útero, así como el tratamiento de las pacientes con cribado anormal. Deben ser capaces de discutir la patogénesis del cáncer del cuello del útero e identificar los factores de riesgo, los síntomas y signos habituales al inicio de la enfermedad y los hallazgos de la exploración física. CASO CLÍNICO Una mujer de 27 años de edad acude a la consulta porque su citología del cuello uterino muestra células atípicas. Su médico de atención primaria le mencionó que necesitaría una intervención y que el hallazgo podía ser cáncer del cuello del útero. Ella está francamente preocupada. INTRODUCCIÓN Aunque la incidencia y la mortalidad del cáncer del cuello del útero han disminuido considerablemente en las últimas décadas entre las mujeres en Estados Unidos, sigue siendo el tercer cáncer ginecológico más frecuente. En los países en los que el cribado mediante citología no está disponible de manera generalizada, el cáncer del cuello del útero sigue siendo habitual. A escala mundial, es el cuarto cáncer más frecuente entre las mujeres (después del cáncer de mama, colon y pulmón) y la causa más común de mortalidad por cáncer ginecológico, pues provoca más de 250 000 muertes por año. El cáncer del cuello del útero puede considerarse un cáncer “controlable”. Va precedido de una lesión precursora identificable (neoplasia intraepitelial cervicouterina, NIC, cervical intraepithelial neoplasia) que puede evolucionar (pero no siempre lo hace) a cáncer invasor. La NIC puede detectarse fácilmente mediante una prueba barata e incruenta (citología del cuello uterino) que puede aumentarse con otras pruebas complementarias como el tipado de ADN del virus del papiloma humano (VPH) y una técnica diagnóstica posterior (colposcopia). La NIC puede tratarse con métodos simples y eficaces, entre ellos crioterapia, ablación con láser, escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, loop electrosurgical excision procedure) y conización quirúrgica con bisturí frío, que tienen altos índices de curación. También es uno de los pocos cánceres para los cuales existe una vacuna que puede tener repercusiones importantes en la reducción del riesgo de la paciente. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICOUTERINA Etiología El cáncer del cuello del útero y la NIC están causados por el VPH. De los aproximadamente 170 tipos de VPH, alrededor de 30 infectan el conducto anogenital. Aproximadamente 15 de estos 30 tipos (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82) están asociados con cáncer y se conocen como tipos de VPH de alto riesgo. La mayoría de los cánceres del cuello del útero están causados por VPH 16 y 18. Los tipos de VPH de bajo riesgo no están asociados con cáncer. No obstante, los tipos de bajo riesgo 6 y 11 están relacionados con verrugas genitales (condilomas acuminados) y a lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIEBG). El VPH infecta las células del cuello del útero. El tamaño y la forma del cuello del útero varían con la edad, el estado hormonal y el número de hijos. La parte superior del cuello del útero que da a la cavidad endometrial se denomina orificio cervical interno; la parte inferior que da a la vagina se denomina orificio cervical externo. La porción exterior del conducto del cuello del útero se denomina exocérvix y la porción interior, conducto endocervical. Las paredes del conducto endocervical contienen numerosos pliegues y rebordes. La histología del cuello del útero es compleja (fig. 47.1A y B). El estroma fibroso del cuello del útero está revestido por el epitelio cervical, que es una malla de células. El epitelio es de dos tipos distintos: cilíndrico (glandular) y pavimentoso estratificado no queratinizante. El epitelio cilíndrico está formado por una capa simple de células secretoras de moco que están dispuestas en pliegues profundos o criptas. La zona donde convergen los dos tipos de epitelio se denomina unión pavimentosocilíndrica (UPC). La UPC tiene importancia clínica, ya que es el lugar donde se origina más de 90% de las neoplasias del aparato genital inferior. Durante la infancia, la UPC está situada justo dentro del orificio externo del útero. Con la influencia de las hormonas y la acidificación del medio vaginal durante la pubertad, las células de reserva subyacentes experimentan metaplasia, un proceso de transformación. La metaplasia de estas células hace que la UPC “se vuelva hacia fuera” (o experimente una eversión) desde su posición prepuberal dentro del orificio externo y se sitúe en la superficie cervical agrandada. El epitelio cilíndrico también se vuelve hacia la superficie cervical, donde queda expuesto a las secreciones vaginales, los irritantes y a un medio hormonal cambiante. La zona entre la UPC original (en el ectocérvix) y la UPC activa (variable durante la vida reproductiva) se denomina zona de transformación (ZT). Mientras la metaplasia continúa, el epitelio metaplásico cubre el epitelio pavimentoso original y con el tiempo es imposible diferenciarlos. Las glándulas situadas en el epitelio cilíndrico pueden verse atrapadas durante esta actividad metaplásica por el epitelio pavimentoso, lo que da lugar a quistes de Naboth. Estos quistes no se consideran patológicos, sino una consecuencia normal de la histología dinámica del cuello del útero. FIGURA 47.1. Anatomía del cuello del útero. A) Cuello del utero y zona de transformación. B) Vista anterior del cuello del útero y el exocérvix. C) Diferentes ubicaciones de la zona de transformación y la unión pavimentosocilíndrica durante la vida de una mujer. Las flechas senalan la zona de transformación activa. (Basada en Berek JS. Berek and Novak’s Gynecology. 15th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011). Las células metaplásicas de la ZT representan las células más recientes y menos maduras del cuello del útero, y se cree que son las más vulnerables a las alteraciones oncógenas. El ritmo de metaplasia es mayor durante la adolescencia y el comienzo del embarazo. Durante la perimenopausia, la nueva UPC retrocede hacia el conducto endocervical, y con frecuencia queda fuera del campo de visión directa (fig. 47.1C). La infección por VPH de las células del cuello del útero puede traducirse o no en alteraciones neoplásicas. La mayoría de las infecciones por VPH es transitoria, lo que indica que el sistema inmunitario del huésped puede erradicar el virus antes de que cause alteraciones neoplasicas en las células del cuello del útero. Es probable que varios factores todavía no identificados relacionados con el huésped o ambientales actúen como cofactores. Si el ADN del VPH no se integra en el genoma del huésped, se producen viriones encapsulados que se expresan histológicamente como “coilocitos”, que son células con núcleos encogidos o marchitos que parecen rodeadas de un halo perinuclear. Si el ADN del VPH se integra en el ADN del huésped, la expresión de los genes reguladores de la célula puede verse alterada, lo que da lugar a la transformación de las células en lesiones o cáncer intraepiteliales. Factores de riesgo Se han identificado varios factores que pueden aumentar el riesgo de neoplasia del cuello del útero (cuadro 47.1). Se observa una mayor incidencia de infección por VPH y evolución de la neoplasia intraepitelial en las pacientes inmunodeprimidas, entre ellas las infectadas por el VIH, además de las trasplantadas, las que tienen insuficiencia renal crónica o antecedentes de linfoma de Hodgkin, o las que han recibido tratamiento inmunodepresor por otros motivos. Otro factor es el tabaquismo. El riesgo de cáncer del cuello del útero es 3.5 veces mayor entre las fumadoras que entre las no fumadoras. Se han detectado carcinógenos del humo de cigarrillo en altas concentraciones en el moco cervical de mujeres fumadoras, lo que deja entrever una explicación biológica verosímil para esta asociación. Tener la primera relación sexual a una edad temprana puede aumentar el riesgo de padecer neoplasia del cuello del útero, debido al alto ritmo de metaplasia que se da en la ZT durante la adolescencia y al mayor porcentaje de células nuevas o inmaduras en esta región. Sin embargo, la edad a la que inicia el cribado no se ve afectada por la edad del primer coito y continúa siendo a los 21 años. CUADRO 47.1 Factores de riesgo de neoplasia del cuello del útero Más de una pareja sexual o tener una pareja sexual masculina que ha mantenido relaciones sexuales con más de una persona Primera relación sexual a una edad temprana (antes de los 18 años) Pareja sexual masculina que ha tenido una pareja sexual con cáncer del cuello del útero Tabaquismo Contagio por el virus de la inmunodeficiencia humana Trasplante de órgano (especialmente riñón) Infección por infecciones de transmisión sexual Exposición al dietilestilbestrol Antecedentes de cáncer del cuello del útero o lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado Citologías vaginales de detección infrecuentes o inexistentes La infección persistente por VPH aumenta el riesgo de displasia cervical persistente o progresiva. La infección por el VPH 16 es más probable que sea persistente que las infecciones provocadas por otros tipos oncógenos de VPH. Las mujeres pueden tener una predisposición genética al cáncer del cuello del útero, pero los riesgos relativos son bajos. Clasificación El objetivo de todos los sistemas de clasificación del cáncer del cuello del útero consiste en establecer directrices de tratamiento que reduzcan la probabilidad de evolución de las lesiones precursoras a lesiones más avanzadas. El sistema de Bethesda de 2001 es el más utilizado en Estados Unidos para notificar y clasificar los estudios citotológicos del cuello del útero. Creada en 1988 y actualizada en 1991, 2001 y 2014, la clasificación de Bethesda resume los distintos resultados posibles de la citología del cuello uterino, especifica los métodos aceptados para la notificación de los resultados de la citología del cuello uterino y proporciona la información necesaria para la interpretación de los hallazgos. Esta clasificación tiene en cuenta opciones de tratamiento definidas respecto a los resultados iniciales de la citología del cuello uterino (cuadro 47.2). Además, la conferencia de consenso de la Lower Anogenital Tract Squamous Terminology utiliza terminología similar al sistema Bethesda y puede proporcionar cierta claridad en torno a los hallazgos patológicos más equívocos. Los detalles sobre la realización de la citología del cuello uterino figuran en el capítulo 1. Las directrices para el cribado del cáncer del cuello del útero se exponen en el capítulo 2. La clasificación utilizada por el sistema de Bethesda divide las lesiones epiteliales en dos categorías: lesiones escamosas y lesiones glandulares. En ambas categorías, las lesiones son precancerosas o cancerosas. Las lesiones escamosas precursoras se describen como CEA, LIEBG o LIEAG, mientras que las lesiones cancerosas se denominan carcinoma escamoso invasivo. A su vez, la CEA se subdivide CEA-SI y CEA-H. Las lesiones glandulares precancerosas se clasifican como células glandulares atípicas (CGA); atípicas, sugestivas de neoplasias y AIS endocervical. Las lesiones glandulares cancerosas se clasifican como adenocarcinoma. Las CGA también se clasifican como endocervical, endometrial o NOS. Antes de que se creara la terminología de las lesiones intraepiteliales, se utilizaba el término neoplasia intraepitelial cervicouterina (NIC), y las lesiones se clasificaban como NIC 1, NIC 2 o NIC 3. El sistema de clasificación NIC sustituyó un sistema de clasificación todavía más antiguo que utilizaba el término displasia y clasificaba las lesiones precancerosas como leves, moderadas o graves. Con cada revisión, la terminología de los resultados del cáncer del cuello del útero se ha vuelto más precisa y refleja la comprensión científica actual de la evolución del cáncer del cuello del útero. No obstante, la terminología NIC todavía se utiliza con la del sistema de Bethesda actual. El término LIEBG engloba la infección por VPH, la displasia leve o la NIC 1. El término LIEAG engloba la NIC 2 y NIC 3. La NIC 3 también se denomina carcinoma in situ CIS (ver tabla 47.1). CUADRO 47.2 Sistema de Bethesda de 2001 Tipo de muestra Indicar citología tradicional (citología del cuello uterino) o citología en medio líquido u otras Idoneidad de la muestra Satisfactoria para la evaluación (describir la presencia o ausencia del componente endocervical/de la zona de transformación y cualquier otro indicador de calidad, p. ej., sangre que dificulta la visualización, inflamación, etc.) Insatisfactoria para la evaluación (especificar el motivo) Muestra rechazada/no procesada (especificar el motivo) Muestra procesada y analizada, pero insatisfactoria para la evaluación de la anomalía epitelial debido a (especificar el motivo) Clasificación general (opcional) Sin lesiones intraepiteliales ni indicios citológicos de malignidad Anomalía de las células epiteliales: véase Interpretación/ resultado (especificar “escamosa” o “glandular” según corresponda) Otras: véase Interpretación/resultado (p. ej., células endometriales en una mujer de 40 años) Interpretación/resultado Sin lesiones intraepiteliales ni indicios citológicos de malignidad Microorganismos Trichomonas vaginalis Microorganismos fúngicos morfológicamente compatibles con el género Candida Cambio en la flora indicativo de vaginosis bacteriana Bacterias morfológicamente compatibles con el género Actinomyces Alteraciones celulares compatibles con virus del herpes simple Otros hallazgos no neoplásicos (declaración opcional; no se incluyen todos): Alteraciones celulares reactivas asociadas con: Inflamación (incluye reparación típica) Radiación Dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU) Estado de las células glandulares después de una histerectomía Atrofia Otras  Células endometriales (en una mujer de 40 años) (Especificar si “sin lesiones intraepiteliales escamosas”) Anomalías de las células epiteliales Célula escamosa Células escamosas atípicas De significado indeterminado (CEASI) No puede excluirse LIEAG (CEA-LIEAG) Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG) que comprende: VPH/displasia leve/NIC 1 Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIEAG) que comprende: displasia moderada y grave, CIS/NIC 2 y NIC 3 Con características que hacen sospechar invasión (si se piensa en una posible invasión) Carcinoma escamoso Célula glandular Atípica Células endocervicales Células endometriales Células glandulares Atípica Celulas endocervicales, indicativas de neoplasia Células glandulares, indicativas de neoplasia Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS) Adenocarcinoma Endocervical Endometrial Extrauterino Sin especificar Otras neoplasias malignas: (especificar) Pruebas adyuvantes Interpretación de la citología del cuello uterino asistida por computadora Notas instructivas y sugerencias (opcional) Las sugerencias deben ser concisas y acordes con las directrices de seguimiento clínico publicadas por organizaciones profesionales (pueden incluirse referencias a las publicaciones pertinentes) Modificado de 2014 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology. Journal of the American Medical Association (2002;287:2114-2119).  Pese a décadas de estudio, la evolución natural de las lesiones intraepiteliales cervicales todavía no se comprende del todo. Se ha puesto en entredicho el concepto antiguamente generalizado de que las lesiones bien diferenciadas son precursoras necesarias de las lesiones anaplásicas que, a su vez, pueden evolucionar a cáncer invasor, como la única patogenia posible. Por ejemplo, se ha observado que muchas mujeres acuden con NIC 2 o NIC 3 sin lesiones NIC 1 previas. Aunque múltiples estudios longitudinales han intentado verificar los índices de “evolución” y “regresión” de la NIC, los resultados de estos estudios deben interpretarse con precaución debido a la variabilidad de los criterios diagnósticos, las poblaciones y la duración del seguimiento. Evaluación de los resultados anómalos de la citología del cuello uterino Un hallazgo anómalo en la citología del cuello uterino debe ir seguido de una inspección visual de la vagina y una exploración bimanual. El primer objetivo es excluir la presencia de un carcinoma invasor. Una vez que se ha conseguido esto, el objetivo es determinar el grado y la distribución de la lesión intraepitelial. Las opciones para realizar la evaluación comprenden la repetición de la citología, pruebas de VPH de alto riesgo, una colposcopia con biopsias dirigidas (ver cap. 34) y una evaluación endocervical. Colposcopia y legrado endocervical La colposcopia con biopsia dirigida ha sido el método de referencia para la detección de la enfermedad y es la técnica de elección para la toma de decisiones terapéuticas. Un colposcopio es un estereomicroscopio binocular con ampliación variable (normalmente de 7 a 15 aumentos) y una fuente de luz con un filtro verde para ayudar a identificar los vasos sanguíneos de aspecto anómalo que pueden estar asociados con neoplasia intraepitelial. Con la colposcopia se identifican las zonas que presentan alteraciones compatibles con displasia, lo que permite realizar una biopsia dirigida (esto es, una biopsia de la zona donde es más probable que haya displasia). Los criterios colposcópicos como un epitelio blanco, patrones vasculares anómalos y lesiones puntiformes ayudan a identificar esas zonas (fig. 47.2). Para facilitar la exploración, se lava el cuello del útero con una solución de ácido acético de 3 a 4% que deshidrata las células y provoca que aquellas con núcleo grande (p. ej., las que presentan metaplasia, displasia o infección por VPH) se tornen blancas. En general, las lesiones aparecen con bordes relativamente diferenciados cerca de la UPC al cabo de 10 a 90 s de la aplicación del ácido acético. Pueden tomarse muestras de tejido para biopsia; el número de muestras obtenidas variará según el número y la gravedad de las zonas anómalas observadas. Es necesario visualizar completamente la UPC para que la colposcopia se considere satisfactoria. Si la UPC no se visualiza en su totalidad o si los márgenes de las zonas anómalas no se aprecian por completo, la evaluación colposcópica se califica de insatisfactoria y lo indicado es realizar otros estudios, como una conización del cuello del útero o un legrado endocervical (LEC). En esta intervención se utiliza una legra pequeña para obtener células del conducto endocervical. Puede emplearse un cepillo endocervical para recoger células adicionales que se han quedado en la legra. Esta muestra endocervical se toma para poder detectar una posible enfermedad en el fondo del conducto del cuello del útero, que no se visualiza con el colposcopio. Las biopsias del cuello del útero y el LEC se envían por separado al laboratorio para el estudio anatomopatológico. FIGURA 47.2. Imagen colposcópica del cuello del útero. El epitelio blanco y el patrón en mosaico grueso de los capilares subyacentes en esta colpofotografía son indicativos de neoplasia intraepitelial del cuello del útero. (Estudios de casos en colpocopia Caso #53— March 2007. Kevin J. Mitchell, MD, Chair, with pathology courtesy of Mary Chacho MD, Department of Pathology, Danbury Hospital, Danbury, CT, 2006-08 Section on the Cervix. Consultado el 7-21- 08 de http://www.asccp.org/edu/case_studies.shtml#. (De Berek, J.S. (2007). Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.) Pruebas de ADN del virus del papiloma humano Actualmente, las pruebas para determinar la presencia de ADN del VPH de alto riesgo se utilizan como instrumento de detección complementario para la neoplasia del cuello del útero en las mujeres mayores de 30 años. También se utilizan como instrumento de clasificación en las mujeres cuyos resultados de la citología vaginal se describen como células escamosas atípicas de significado indeterminado (CEASI) y en el tratamiento de las mujeres no adolescentes con LIEBG. El ADN del VPH puede identificar a mujeres cuyos resultados de la citología vaginal están causados por otros fenómenos no asociados con el VPH, como una infección, evitando así la realización de evaluaciones colposcópicas innecesarias. Puesto que el VPH es más prevalente en las mujeres jóvenes y el índice de NIC 2 y NIC 3 aumenta con la edad, las pruebas de ADN del VPH son más útiles como instrumento de clasificación en las mujeres mayores. Las pruebas de ADN del VPH también se utilizan en el estudio diagnóstico inicial de las mujeres con CGA. Directrices de tratamiento para las anomalías de las células epiteliales del cuello del útero La American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) publica directrices y protocolos para el tratamiento apropiado de las mujeres con anomalías histológicas o citológicas del cuello del útero. La actualización más reciente de estas recomendaciones tuvo lugar en 2012 y se publicó poco después. Estas directrices, incluidos los algoritmos de práctica, pueden consultarse en www.asccp.org/consensus/cytological.shtml. En los siguientes apartados se resumen estas directrices. Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado y células escamosas atípicas de significado indeterminado Una paciente cuyo resultado de la citología vaginal es de CEASI debe someterse a una prueba refleja de ADN del VPH (en la muestra de base líquida obtenida previamente) o a una nueva citología con una prueba conjunta, es decir, realizar la prueba de VPH al mismo tiempo, 12 meses después de obtener un resultado anormal en la citología del cuello uterino. El motivo de la realización de la prueba de ADN del VPH es que un resultado negativo hace innecesaria la colposcopia; las pacientes con CEASI que dan negativo en la prueba de ADN del VPH de alto riesgo necesitan repetir la prueba conjunta en 3 años. Las mujeres que dan positivo en la prueba de ADN del VPH y tienen un resultado de CEASI en la citología del cuello uterino deben recibir el mismo tratamiento que las mujeres con LIEBG que aún no tienen resultados de la prueba de VPH o cuyo resultado ha sido positivo; ambos grupos deben referirse a una colposcopia. Las pacientes con un resultado CEASI que originalmente no se sometieron a la prueba de VPH y que tienen otro resultado CEASI (o de mayor grado) en la citología de cribado a los 12 meses, deben ser referidas a colposcopia; si la citología es negativa a los 12 meses, entonces la paciente puede continuar con el cribado habitual (fig. 47.3). De los resultados, 3% de la citología del cuello uterino pueden clasificarse de manera reproducible como LIEBG. La colposcopia se recomienda en la LIEBG sin prueba de VPH, LIEBG con VPH positivo y CEASI con VPH positivo como se comentó previamente. El tratamiento y el seguimiento después de una colposcopia son iguales para estas mujeres. Si esta paciente tiene LIEBG y una prueba de VPH negativa, debe vigilarse estrechamente repitiendo la prueba conjunta en 12 meses. Si el resutado de la prueba conjunta subsecuente es negativo, entonces puede tener su siguiente prueba conjunta en 3 años (fig. 47.4). Los protocolos de tratamiento son distintos en mujeres jóvenes (de 21 a 24 años) y las mujeres embarazadas. Las CEA y las LIEBG son más frecuentes en mujeres jóvenes, y la probabilidad de que tenga lugar una regresión espontánea es mayor. Puesto que la positividad del ADN del VPH también es mayor en esta población, el uso del cribado del ADN del VPH como método de clasificación no resulta útil. Las mujeres jóvenes (21 a 24 años) con LIEBG o CEASI sin resultados de VPH pueden someterse a una nueva citología vaginal a los 12 meses. Aquellas cuyos nuevos resultados revelan LIEAG se derivan para someterse a una colposcopia; de otra forma, pueden repetir la citología del cuello uterino en otros 12 meses (fig. 47.5). Las mujeres embarazadas con LIEBG no deben someterse a LEC ni a más de una colposcopia durante el embarazo. Realizar una biopsia por colposcopia durante el embarazo debe reservarse para situaciones donde hay una fuerte sospecha clínica de cáncer. Debe inspeccionarse detalladamente el cuello del útero mediante la colposcopia para evaluar las lesiones sospechosas. La colposcopia para la evaluación puede aplazarse hasta como mínimo 6 sem después del parto. FIGURA 47.3. Tratamiento de la mujer con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCCP). (Reimpresa de The Journal of Lower Genital Tract Disease Volume 17, Number 5, con permiso de la ASCCP © American Society for Colposcopy and Cervical Pathology 2013. No se pueden hacer reproducciones de la obra, en su totalidad o en parte, sin consentimiento previo de la ASCCP). FIGURA 47.4. Tratamiento de la mujer de 21 a 24 años con células escamosas atípicas de significado incierto (CEASI) o con una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LIEBG). CGA, células glandulares atípicas. CEA, células escamosas atípicas; VPH, virus del papilloma humano; LEIAG, lesión escamosa intraepitelial de alto grado. (Reimpresa de The Journal of Lower Genital Tract Disease Volume 17, Number 5, con permiso de ASCCP © American Society for Colposcopy and Cervical Pathology 2013. No se pueden hacer reproducciones de la obra, en su totalidad o en parte, sin consentimiento previo de la ASCCP). Las directrices anteriores para las mujeres posmenopáusicas con un resultado de LIEBG en la citología del cuello uterino recomendaron la repetición del cribado citológico tras el tratamiento con crema vaginal de estrógenos como opción de clasificación, en la medida que la atrofia de la mucosa vaginal puede contribuir a la aparición del resultado anómalo. No obstante, las directrices actuales recomiendan que las mujeres posmenopáusicas con resultados de LIEBG y CEASI reciban el mismo tratamiento que la población general. A los 65 años se debe interrumpir el cribado en cualquier mujer con resultados cervicales normales bien documentados y sin antecedentes de NIC 2 o más. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado y células escamosas atípicas: no puede excluirse una lesión intraepitelial escamosa de alto grado En Estados Unidos, 0.5% de todos los resultados de las citologías del cuello uterino se describen como LIEAG. El índice de LIEAG disminuye con la edad. En 84 a 97% de las mujeres cuyo resultado de la citología del cuello uterino es de LIEAG se detecta NIC 2 o NIC 3, y se identifica cáncer invasor en 2%. Puesto que el índice de NIC 2 o NIC 3 es tan alto en las mujeres adultas con un resultado citológico de LIEAG, una estrategia terapéutica aceptable es el tratamiento inmediato mediante escisión electroquirúrgica con asa (LEEP; ver a continuación). La otra estrategia terapéutica es la exploración colposcópica seguida de tratamiento y seguimiento apropiados (fig. 47.6). Un resultado de CEAH se evalúa mediante colposcopia porque, al igual que la LIEAG, acarrea un mayor riesgo de lesiones subyacentes de NIC 2 a NIC 3. El tratamiento adicional depende de los resultados de la colposcopia y la presencia de NIC 2 o NIC 3 (fig. 47.7). Células glandulares atípicas y otras anomalías glandulares Las anomalías de las células glandulares representan 0.4% de las anomalías de las células epiteliales. El riesgo asociado con las CGA es muchísimo más alto que el observado con las CEA y aumenta a medida que la descripción en el sistema de clasificación de Bethesda pasa de CGA sin especificar (CGA-SE) a CGA indicativas de neoplasia (CGA- IN) y, finalmente, a adenocarcinoma in situ (AIS). Las mujeres con CGA de cualquier tipo excepto las células endometriales atípicas deben someterse a una colposcopia, una prueba de ADN del VPH y un LEC. Si la mujer tiene 35 años o más o riesgo de neoplasia endometrial (presenta hemorragia vaginal idiopática o afecciones indicativas de anovulación crónica), también hay que obtener una muestra endometrial. Las mujeres con células endometriales atípicas deben someterse a una biopsia endometrial y un LEC (fig. 47.8). En las mujeres con CGA que no tienen NIC 2, NIC 3 ni neoplasia glandular permiten la clasificación inmediata. Estas mujeres deben someterse a la prueba conjunta a los 12 meses. Las pacientes con una prueba de VPH positiva o una citología anormal del cuello uterino debe ser referida para una colposcopia; las mujeres con resultados negativos en ambos exámenes pueden someterse a una prueba conjunta repetida a los 12 o 24 meses de la citología original. Tratamiento Para tratar la NIC se emplean tanto técnicas de escisión como de ablación. El concepto subyacente al tratamiento de la NIC es que la escisión o ablación de la lesión precursora impide la evolución a carcinoma. FIGURA 47.5. Tratamiento de las mujeres con LIEBG (ASCCP). CEA, células escamosas atípicas; NIC, neoplasia intraepitelial cervical; VPH, virus del papiloma humano. (Reimpresa de The Journal of Lower Genital Tract Disease Volume 17, Number 5, with the permission of ASCCP © American Society for Colposcopy and Cervical Pathology 2013. No se pueden hacer reproducciones de la obra, en su totalidad o en parte, sin consentimiento previo de la ASCCP.) FIGURA 47.6. Tratamiento de las mujeres con LIEAG (ASCCP). NIC, neoplasia intraepitelial cervical. (Reimpresa de The Journal of Lower Genital Tract Disease Volume 17, Number 5, with the permission of ASCCP © American Society for Colposcopy and Cervical Pathology 2013. No se pueden hacer reproducciones de la obra, en su totalidad o en parte, sin consentimiento previo de la ASCCP). Métodos de ablación Los métodos de ablación destruyen el tejido cervical afectado y comprenden la crioterapia, la ablación con láser, la electrofulguración y la coagulación fría, todas ellas intervenciones ambulatorias que pueden llevarse a cabo con anestesia regional. Los métodos de ablación deben utilizarse únicamente con una colposcopia adecuada y una correlación apropiada entre los resultados de la citología del cuello uterino y la biopsia dirigida mediante colposcopia. Ahora el tratamiento con láser se utiliza sólo raramente en Estados Unidos. La crioterapia es una técnica ambulatoria que se utiliza con frecuencia para el tratamiento de la NIC 1 persistente. La intervención implica cubrir la UPC y todas las lesiones identificadas con una sonda de acero inoxidable, que luego se somete a superrefrigeración con nitrógeno líquido o gas comprimido (dióxido de carbono u óxido nitroso). El tamaño y la forma de la sonda dependen del tamaño y la forma del cuello del útero y la lesión que hay que tratar. La técnica más frecuente implica un periodo de 3 min de congelación seguido de un periodo de 5 min de descongelación, más un nuevo periodo de 3 min de congelación. El periodo de descongelación entre los dos episodios de congelación permite que el tejido dañado por la primera congelación se vuelva edematoso y se hinche con líquido intracelular. Con la segunda congelación, la arquitectura celular edematosa vuelve a congelarse y amplía la zona dañada a una profundidad de tejido ligeramente mayor. La cicatrización después de la crioterapia puede tardar hasta 4 o 5 sem, porque el tejido dañado se esfacela y es sustituido lentamente por nuevo epitelio cervical. Este proceso está asociado con una secreción acuosa abundante que con frecuencia es mezclada con restos celulares necróticos. El proceso de cicatrización termina en 2 meses. Suele realizarse una citología del cuello uterino complementaria a las 12 sem de la congelación para determinar la eficacia de la intervención. El índice de curación de la NIC 1 con esta técnica se acerca a 90 a 95%. FIGURA 47.7. Tratamiento de las mujeres con CEAH. VPH, virus del papiloma humano; CEA, células escamosas atípicas; NIC, neoplasia intraepitelial cervical. (Reimpresa de The Journal of Lower Genital Tract Disease Volume 17, Number 5, with the permission of ASCCP © American Society for Colposcopy and Cervical Pathology 2013. No se pueden hacer reproducciones de la obra, en su totalidad o en parte, sin consentimiento previo de la ASCCP). FIGURA 47.8. Abordaje inicial para las mujeres con CGA. (Reimpresa de The Journal of Lower Genital Tract Disease Volume 17, Number 5, with the permission of ASCCP © American Society for Colposcopy and Cervical Pathology 2013. No se pueden hacer reproducciones de la obra, en su totalidad o en parte, sin consentimiento previo de la ASCCP). Métodos de escisión Los métodos de escisión eliminan el tejido afectado y proporcionan una muestra para el estudio anatomopatológico. Estos métodos comprenden la conización con bisturí frío (CBF), las técnicas de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP o escisión con asa grande de la zona de transformación [LLETZ, large loop excision of the transformation zone]), la conización con láser y la conización con aguja electroquirúrgica. Estas intervenciones se realizan con anestesia regional o general. Se extirpa una muestra cónica del cuello del útero, que abarca la UPC, todas las lesiones detectadas en el exocérvix y una porción del conducto endocervical, cuya extensión depende de si el LEC fue positivo o negativo. Puesto que la LEEP utiliza energía electroquirúrgica, pueden producirse lesiones térmicas en los márgenes de la muestra, lo que impide ver claramente la histología. Las lesiones térmicas no suelen considerarse un problema en la evaluación de las anomalías epiteliales escamosas, pero pueden ser un problema considerable en la evaluación de las lesiones epiteliales glandulares, en que las células anómalas del fondo de las criptas glandulares pueden estar alteradas. En los casos de anomalías glandulares puede ser más apropiada la CBF. Si los márgenes de la biopsia están afectados, la paciente debe someterse a una nueva conización o a un seguimiento estrecho debido a la posibilidad de que quede patología. Si los márgenes están afectados por una lesión epitelial de alto grado o un carcinoma in situ, el tratamiento más apropiado puede ser la histerectomía si la paciente no quiere tener hijos en el futuro. Si la paciente quiere conservar la fertilidad, un protocolo de tratamiento aceptable es la realización de una colposcopia con un LEC y pruebas de ADN del VPH. Las técnicas de escisión también están indicadas cuando el LEC es positivo, así como en las siguientes situaciones: Colposcopia insatisfactoria: si la UPC no se visualiza en su totalidad o si los márgenes de las zonas anómalas no se aprecian en su totalidad durante la colposcopia, la evaluación colposcópica se califica de insatisfactoria y lo indicado es realizar otra evaluación, como una conización del cuello del útero o un LEC. Si se observa una discrepancia considerable entre la citología del cuello uterino de detección y los datos histológicos de la biopsia y el LEC (esto es, la biopsia no explica la fuente de la citología del cuello uterino anómala). En esta situación, que se da en 10% de las colposcopias con biopsias dirigidas y LEC, hay que obtener más tejido mediante una técnica de escisión para realizar más pruebas. La CBF, la LEEP y la LLETZ se asocian con un aumento en el riesgo de pérdida de embarazo durante el segundo trimestre, secundario a insuficiencia del cuello uterino, parto prematuro, ruptura prematura de la membrana amniótica y estenosis cervical. Ambos tipos de técnicas de escisión también están asociados con los riesgos habituales de cualquier intervención quirúrgica (hemorragia, infección y riesgos anestésicos). Seguimiento Tras el tratamiento de las anomalías no invasoras de las células epiteliales, específicamente, NIC 2 o NIC 3, ya sea por ablación o escisión, se recomienda un periodo de seguimiento con la prueba conjunta (citología del cuello uterino con prueba de VPH) a los 12 y 24 meses después del tratamiento. Si la prueba de seguimiento es normal, se repite la prueba conjunta 3 años después del tratamiento y luego las pacientes pueden regresar para el cribado rutinario durante al menos 20 años. Si alguna de las pruebas de seguimiento es anormal, entonces se realiza una colposcopia con evaluación endocervical. Hay que recalcar la importancia del seguimiento a la paciente, debido al mayor riesgo de anomalías recurrentes. CARCINOMA DEL CUELLO DEL ÚTERO Entre 1950 y 1992, la mortalidad por cáncer del cuello del útero disminuyó 74%. El principal motivo de este pronunciado descenso fue el uso creciente de la citología del cuello uterino para el cribado del cáncer del cuello del útero. La mortalidad sigue disminuyendo 4% al año. Pese a los avances realizados en la detección y el tratamiento tempranos, aproximadamente cada año se diagnostican 11 000 nuevos casos de carcinoma invasor del cuello del útero, con 3 870 muertes. La media de edad en el momento del diagnóstico del cáncer invasor del cuello del útero es de alrededor de 50 años, aunque la enfermedad puede darse en mujeres muy jóvenes además de demasiado mayores. En los estudios que realizan el seguimiento de pacientes con NIC avanzada, se observa que esta lesión precursora precede al carcinoma invasor en alrededor de 10 años. No obstante, en algunas pacientes este periodo de evolución puede ser mucho más corto. La etiología del cáncer del cuello del útero es el VPH en más de 90% de los casos. Los dos principales tipos histológicos de carcinoma invasor del cuello del útero son el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma. El carcinoma escamoso representa 80% de los casos y el adenocarcinoma o carcinoma adenoescamoso representa 15%. El resto de casos consisten en distintas histologías raras que se comportan de manera diferente al cáncer escamoso y al adenocarcinoma. Evaluación clínica Los signos y síntomas del carcinoma temprano del cuello del útero son variables e inespecíficos, y comprenden secreción vaginal acuosa, oligometrorragia intermitente y hemorragia poscoital. Con frecuencia, la paciente no reconoce los síntomas. Debido a la accesibilidad del cuello del útero, a menudo el diagnóstico exacto puede realizarse mediante cribado citológico, biopsia dirigida mediante colposcopia o biopsia de una lesión macroscópica o palpable. En los casos de presunta microinvasión y carcinoma del cuello del útero en estadio inicial, está indicada la conización del cuello del útero para valorar la posibilidad de invasión o para definir la profundidad y la extensión de la microinvasión. La CBF es la técnica que proporciona la evaluación más exacta de los márgenes. La estadificación se basa en la clasificación de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (tabla 47.2). Esta clasificación se basa tanto en el estudio histológico de la muestra tumoral como en la exploración física y las pruebas analíticas para determinar la extensión de la enfermedad. Resulta útil por la manera previsible en que el carcinoma del cuello del útero se propaga mediante invasión directa y metástasis linfáticas (fig. 47.9). Hay que realizar una exploración clínica minuciosa en todas las pacientes. Las exploraciones deben llevarlas a cabo examinadores experimentados y pueden realizarse con anestesia. Con frecuencia, la evaluación de la paciente con carcinoma del cuello del útero antes del tratamiento puede ser útil si la realiza un ginecólogo con formación quirúrgica avanzada, experiencia y competencia demostradas, como un ginecólogo oncólogo. Varias exploraciones opcionales, como la ecografía, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la linfoangiografía, la laparoscopia y la aspiración con aguja fina, son útiles para la planificación del tratamiento y para ayudar a definir la extensión del crecimiento tumoral, sobre todo en las pacientes con enfermedad localmente avanzada (esto es, estadio IIB o más avanzado). Los hallazgos quirúrgicos proporcionan información sumamente exacta sobre la extensión de la enfermedad y guiarán los planes de tratamiento, pero no modificarán los resultados de la estadificación clínica. El cáncer del cuello del útero se considera una entidad con estadificación clínica. TABLA 47.2 ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DEL CUELLO DEL ÚTERO DE LA  FIGO Estadio Descripción Estadio I: Carcinoma estrictamente confinado al cuello del útero; no hay que tener en cuenta la extensión al cuerpo del útero IA Cáncer invasor sólo detectable con microscopio, con una profundidad de invasión ≤ 5 mm y en su mayor extensión ≥ 7 mm IA1 Invasión del estroma ≤ 3 mm de profundidad y ≤ 7 mm en extensión horizontal IA2 Invasión del estroma > 3 mm, pero > 5 mm de profundidad y > 7 mm en extensión horizontal IB Lesiones clínicamente visibles limitadas al cuello del útero o cáncer preclínico que supera el estadio IAa IB1 Lesión clínicamente visible ≤ 4 cm en su mayor dimensión IB2 Lesión clínicamente visible > 4 cm en su mayor dimensión Estadio II: El carcinoma del cuello uterino invade más allá del útero, pero respeta la pared pélvica o el tercio inferior de la vagina IIA No invade parametrio IIA1 Lesión clínicamente visible ≤ 4 cm en su dimensión más grande IIA2 Lesión clínicamente visible > 4 cm en su dimensión más grande IIB Con invasión obvia a parametrio Estadio III: El tumor se extiende a la pared pélvica o compromete el tercio inferior de la vagina o causa hidronefrosis o disfunción renalb IIIA El tumor compromete al tercio inferior de la vagina sin extenderse a la pared pélvica IIIB Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o disfunción renal Estadio IV: El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha afectado (corroborado con biopsia) a la mucosa vesical o rectal. Como tal, el edema ampolloso no permite que un caso se asigne en el estadio IV IVA Crecimiento diseminado a órganos adyacentes IVB Diseminación a órganos distantes a Todas las lesiones visibles a simple vista, incluso con invasión superficial, se asignan como carcinomas en estadio IB. La invasión se limita a una profundidad máxima de 5.00 mm y a una extensión horizontal no > 7.00 mm cuando se mide en el estroma. La profundidad de la invasión no debe ser > 5.00 mm desde la base del epitelio del tejido original, superficial o glandular. La profundidad de la invasión siempre debe indicarse en mm, incluso en los casos con “invasión temprana (mínima) del estroma” (~ 1 mm). No se debe cambiar la asignación del estadio aunque estén comprometidos los espacios vasculares/linfáticos. b En la exploración rectal no existe un espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared pélvica. Todos los casos con hidronefrosis o disfunción renal están incluidos, a menos que se sepa que se deben a otra causa. Modificada de FIGO COMMITTEE ON GYNECOLOGIC ONCOLOGY. Revisado FIGO Staging for Carcinoma of the Vulva, Cervix, and Endometrium. Publicado originalmente en Int J Gynecol Obstet. 2009;105:103–104. Tratamiento El clínico debe estar familiarizado con las opciones de tratamiento para las mujeres que tienen cáncer del cuello del útero tanto temprano como avanzado y debe facilitar la derivación de las pacientes para someterse a este procedimiento. La cirugía o la radioterapia pueden ser opciones de tratamiento, según el estadio y el tamaño de la lesión: Las pacientes con cáncer escamoso y las que tienen adenocarcinoma deben tratarse de modo parecido, excepto las que tienen enfermedad microinvasora. No se han establecido criterios para el adenocarcinoma microinvasor. Para el estadio IA1, carcinoma escamoso microinvasor del cuello del útero, puede sopesarse el tratamiento mediante la conización del cuello del útero o la simple histerectomía extrafascial. El estadio IA2, carcinoma escamoso invasor del cuello del útero, debe tratarse mediante histerectomía radical con linfadenectomía o radioterapia, según las circunstancias clínicas. El carcinoma del cuello del útero en estadio IB1 debe diferenciarse del estadio IB2, porque la distinción predice la afectación ganglionar y la supervivencia global y, por lo tanto, puede afectar al tratamiento y al resultado. Para el carcinoma voluminoso del cuello del útero en estadio IB y determinados carcinomas en estadio IIA, debe sopesarse la histerectomía radical con linfadenectomía o la radioterapia con quimioterapia con cisplatino. Puede ser necesaria radioterapia adyuvante en las pacientes tratadas mediante cirugía, basándose en los factores de riesgo patológicos, especialmente en las pacientes con carcinoma en estadio IB2. Los estadios IIB y superiores deben tratarse mediante radioterapia  externa y braquiterapia, y quimioterapia con cisplatino concomitante. FIGURA 47.9. Patrones de propagacion del carcinoma del cuello del útero. La braquiterapia libera radiación cerca del órgano o la estructura afectada. Para tratar el cáncer del cuello del útero se utiliza tanto braquiterapia a altas dosis como a bajas dosis. La radiación se libera mediante aparatos especiales denominados tándem y colpostatos, que se introducen a través del cuello del útero en el útero y en los vértices de la vagina. La radioterapia externa se aplica principalmente a lo largo de las vías de extensión linfática del carcinoma del cuello del útero en la pelvis. Las estructuras cercanas al cuello del útero, como la vejiga y la porción distal del colon, toleran la radiación relativamente bien. Las dosis de radioterapia se calculan según las necesidades de cada paciente para aumentar al máximo la radiación a las localizaciones tumorales y las posibles zonas de propagación, pero reduciendo al mínimo la cantidad de radiación a los tejidos adyacentes no afectados. Las complicaciones de la radioterapia comprenden la cistitis y proctitis por radiación, que suelen ser relativamente fáciles de controlar. Otras complicaciones más inusuales comprenden las fístulas intestinales o vaginales, la obstrucción del intestino delgado y la proctitis o cistitis hemorrágicas difíciles de controlar. Las lesiones hísticas y las fibrosis provocadas por la radioterapia evolucionan durante muchos años, y estos efectos pueden complicar el tratamiento a largo plazo. Tras el tratamiento de un carcinoma del cuello del útero, hay que vigilar con regularidad a las pacientes, por ejemplo, mediante exploraciones de seguimiento cada 4 meses durante los primeros 2 años y consultas cada 6 meses después de los 5 años, seguido de citología del cuello uterino cada año y de por vida, así como radiografía de tórax anual hasta por 5 años. Los índices de supervivencia a los 5 años del cáncer del cuello del útero se muestran en la tabla 47.3. El tratamiento de la enfermedad recurrente está asociado con índices bajos de curación. La mayoría de los protocolos de quimioterapia tienen tan sólo una utilidad reducida y se reservan para los cuidados paliativos. Asimismo, la radiación dirigida a zonas “puntuales” específicas de recidiva también proporciona tan sólo un efecto beneficioso reducido. Algunas pacientes esporádicas con recidiva central (esto es, recidiva de la enfermedad en la parte superior de la vagina, o el cuello del útero y el útero residuales en las pacientes sometidas a radioterapia) pueden beneficiarse de la cirugía ultrarradical con exenteracion pélvica parcial o total. Las candidatas a este tipo de cirugía son pocas, pero cuando se seleccionan correctamente, pueden beneficiarse de este tratamiento agresivo. PREVENCIÓN Las estrategias preventivas del cáncer del cuello del útero comprenden la abstinencia sexual, la vacunación con la vacuna de VPH, el uso de métodos de protección de barrera con o sin espermicidas, y las exploraciones ginecológicas y el cribado citológico habituales con el tratamiento de las lesiones precancerosas según los protocolos establecidos. Se calcula que la exploración ginecológica y citología del cuello uterino realizadas según las directrices actuales pueden reducir la incidencia y la mortalidad del cáncer en 40%. La reducción del número de parejas sexuales también puede disminuir el riesgo de una mujer de padecer ITS, entre ellas la infección por VPH. La vacuna contra el VPH evita la transmisión y el contagio de tipos específicos de VPH a través del contacto sexual y no sexual. En la actualidad, existen tres vacunas en el mercado (bivalente, tetravalente y nonavalente). Una posee actividad sólo contra los tipos oncógenos de VPH 16 y 18, una es activa contra 5 tipos de VPH 16, 18 y dos tipos que causan verrugas genitales, el VPH tipo 6 y 11. La otra vacuna es activa contra los tipos de VPH oncogénicos 16 y 18, con alguna posible protección contra otros siete genotipos, incluidos 45 y 31. Estas dos vacunas contienen partículas parecidas a virus que están compuestas por la principal proteína estructural del VPH, la L1, pero carecen de material genético del virus y, por lo tanto, no son infecciosas. Estas vacunas estimulan la producción de anticuerpos específicos del tipo IgG para evitar la infección con el tipo específico de VPH en las zonas vulvar y genital. Se ha demostrado que la vacuna tetravalente evita 91% de las nuevas infecciones y 100% de las infecciones persistentes. TABLA 47.3 ÍNDICES DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS DEL CÁNCER DEL CUELLO DEL ÚTERO Estadio Índice de supervivencia a los 5 años (%) 0 93 IA 93 IB 80 IIA 63 IIB 58 IIIA 35 IIIB  32 IVA 16 IVB 15 Cancer.org (2013) http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/overviewguide/cervical-cancer- overview-survival-rates. Consultado el 10/22/12. CUADRO 47.3 Directrices actuales para la administración de la vacuna contra el virus del papiloma humano Actualmente, existen al menos tres vacunas aprobadas por la FDA para prevenir la infección por VPH y protegen contra distintos serotipos La vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) se administra en dos o tres dosis separadas dependiendo de la edad de la primera dosis. La primera dosis se administra antes de los 15 años, después se requieren sólo dos dosis, a los 6 y a los 12 meses. Si, por algún motivo, la segunda dosis se administra con una diferencia menor a 5 meses, entonces se requiere una tercera dosis Si la primera dosis se administra a los 15 años o posteriormente, entonces serán necesarias tres dosis. La seguna dosis debe administrarse de 1 a 2 meses después de la primera dosis, y la tercera dosis a los 6 meses de la primera Se recomienda como vacuna habitual para todas las niñas y niños de 11-12 años. No obstante, puede administrarse a niñas de tan sólo 9 años La exposición previa al VPH no es una contraindicación para la vacunación. Actualmente, no se recomienda realizar pruebas de VPH antes de la vacunación La vacuna no se recomienda en las mujeres embarazadas, pero es segura en las madres lactantes Las recomendaciones actuales sobre el cribado mediante citología cervical no han variado y deben seguirse, esté vacunada o no la paciente Usado con permiso de American College of Obstetricians and Gynecologists. Human Papillomavirus Vaccination. ACOG Committee Opinion 704, Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, June 2017;129:e173-8. Actualmente, las vacunas contra el VPH tan sólo están indicadas para la profilaxis (cuadro 47.3). No obstante, se prevé que las directrices sobre su uso seguirán cambiando con relación al grupo de edad, el sexo y las indicaciones terapéuticas. El diseño de nuevas vacunas también puede ampliar el horizonte del tratamiento del VPH. SEGUIMIENTO CLÍNICO Usted le explica que la colposcopia es un procedimiento diagnóstico que le proporcionará más información. En dicha exploración observa la zona de transformación completa y, en el radio de las 3, encuentra una pequeña área acetoblanca de la cual toma una biopsia. Los resultados de la biopsia muestran que no hay evidencia de displasia o cáncer. Usted comparte esta información con la paciente y planifica el seguimiento con citología del cuello uterino. http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann8e