Bras et Coude Codex PDF

Chapitre 4 : Membres supérieurs BRAS ET COUDE Cette troisième unité fonctionnelle est formée des régions du bras et du coude [N-400] [M-731], et est principalement responsable du mouvement de l’avant-bras. En harmonie avec l’épaule, le bras et le coude ont pour fonction de positionner la main dans...

Chapitre 4 : Membres supérieurs BRAS ET COUDE Cette troisième unité fonctionnelle est formée des régions du bras et du coude [N-400] [M-731], et est principalement responsable du mouvement de l’avant-bras. En harmonie avec l’épaule, le bras et le coude ont pour fonction de positionner la main dans l’espace dans le but d’effectuer un effort, un geste de motricité fine, ou une mise en charge. En anatomie, le bras est le segment du membre supérieur compris entre l’épaule et le coude. Il est limité en haut par une ligne circulaire passant à la partie inférieure des tendons du grand pectoral et du grand dorsal, et en bas par une ligne circulaire passant à deux travers de doigt au-dessus du pli du coude. Le bras est formé d’un seul os, l’humérus, qui le sépare en deux régions, la région antérieure du bras, ou loge antérieure, et la région postérieure du bras (ou loge postérieure). Ces régions comportent les muscles et structures anatomiques suivantes : A. Région antérieure du bras Muscle biceps brachial, Muscle coraco-brachial, Muscle brachial, Pédicule vasculo-nerveux brachial, formé de l’artère brachiale (humérale), des veines brachiales (humérales), du nerf médian, du nerf radial, du nerf ulnaire et du nerf musculo-cutané. B. Région postérieure du bras Muscle triceps brachial, Nerf radial au tiers moyen, Nerf ulnaire au tiers inférieur. Page 253 Chapitre 4 : Membres supérieurs Le coude est le segment du membre supérieur comprenant les structures qui répondent aux trois articulations reliant les os du bras et de l’avant-bras. Ces trois articulations divisent le coude en deux régions, la fosse cubitale en antérieur et la région olécrânienne en postérieur. Le coude est limité par deux travers de doigt au-dessus et deux travers de doigt en dessous du pli du coude. Chacune des régions du coude comprend les structures suivantes : A. Fosse cubitale (région antérieure du coude) Tendon du muscle biceps brachial, Artère brachiale et ses divisions terminales, les artères radiales et ulnaire, Nerf radial et ses divisions terminales, les branches superficielles et profondes, Nerf médian. B. Région olécrânienne (région postérieure du coude) Plusieurs insertions musculaires, Nerf ulnaire (dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne). Page 254 Chapitre 4 : Membres supérieurs Objectifs Au terme de cette unité, l’étudiant devra être capable de : Décrire les os impliqués dans l’articulation du coude; Décrire les articulations du coude avec sa biomécanique; Décrire les muscles fléchisseurs et extenseurs du coude; Décrire la région de la fosse cubitale en insistant sur son importance clinique; Discuter de l’importance des sillons bicipitaux en fonction de leur contenu; Discuter des veines et artères superficielles du coude; Discuter de l’anatomie fonctionnelle du coude comprenant les mouvements possibles avec les muscles moteurs; Définir et donner les éléments anatomiques impliqués dans le syndrome du « Tennis Elbow »; Décrire le canal brachial avec son contenu; Résoudre certains cas cliniques impliquant les éléments anatomiques de la région; Donner les rapports des nerfs périphériques traversant cette unité; Définir et nommer les muscles épicondyliens latéraux et médiaux; Discuter de la pronosupination (articulations en cause et muscles moteurs avec innervation). Page 255 Chapitre 4 : Membres supérieurs Articulations du coude Le coude est composé de trois articulations réunissant trois os (l’humérus et les deux os de l’avant-bras, le radius et l’ulna) et comprises dans la même capsule articulaire [N-426] [M-800] (cette situation rend plus difficile la guérison lors de fractures* des trois os.) : L’articulation huméro-radiale, de type condylaire, L’articulation huméro-ulnaire, de type trochléen, L’articulation radio-ulnaire proximale, de type trochoïde. L’articulation huméro-radiale est formée par la jonction du capitulum du condyle de l’humérus et de la face supérieure concave (cupule) de la tête du radius. L’articulation huméro-ulnaire est formée par la jonction de la trochlée du condyle huméral et de l’incisure trochléaire (grande cavité sigmoïde) de l’ulna, délimitée sur cet os par le processus coronoïde en antérieur et l’olécrâne en postérieur. Ces deux structures viennent quant à elles s’insérer respectivement dans la fosse coronoïde et la fosse olécrânienne de l’humérus. Comme toutes les diarthroses, le coude est muni d’une capsule articulaire commune aux trois articulations qui est renforcée par de puissants ligaments collatéraux latéraux et médiaux ainsi que le ligament annulaire qui entoure littéralement le col et la tête radiale. Les mouvements du coude impliquant de manière conjointe le mouvement des articulations huméro-radiale et huméro-ulnaire, on considère habituellement celles-ci comme une seule et même articulation, nommée l’articulation du coude. Cette articulation est responsable des mouvements de flexion et d’extension de l’avant-bras. L’olécrâne ulnaire limite cette extension à un angle d’environ 170° de l’avant-bras avec le bras. La luxation* de l’articulation du coude, très fréquente chez l’enfant, se produit lors d’un choc ou d’une hyperextension qui place le radius et l’ulna postérieurement à l’humérus. Le nerf ulnaire peut être lésé. Page 256 Chapitre 4 : Membres supérieurs La troisième articulation, l’articulation radio-ulnaire proximale, est formée par l’insertion du pourtour de la tête du radius dans l’incisure radiale (petite cavité sigmoïde) de l’ulna. Le ligament annulaire s’insère sur les bords antérieur et postérieur de cette incisure, et entoure complètement la tête du radius, la maintenant en place, tel qu’illustré en a sur la Figure 12. L’articulation radio- ulnaire proximale est responsable de la rotation du radius sur l’ulna, la pronosupination. Pour que ce mouvement soit complet, la radio-ulnaire proximale fonctionne toujours de manière synchrone avec l’articulation radio-ulnaire distale, qui appartient à la région du poignet [p. 155] : la pronosupination implique donc un mouvement simultané du coude et du poignet. Le mouvement combiné des trois articulations du coude permet la pronosupination tant en extension qu’en flexion. Notez bien que la subluxation* du ligament annulaire, fréquente chez l’enfant à cause de la laxité ligamentaire, a lieu lorsque le ligament annulaire s’étire au niveau de son insertion sur la tête du radius. Elles sont souvent dues au soulèvement subit de l’enfant (par le parent, par exemple) par le membre supérieur lorsque l’avant-bras est en pronation. La pronosupination rassemble les mouvements de pronation et de supination. La pronation, en c sur la figure, est un mouvement de rotation médiale du radius sur lui-même, qui ramène la paume de la main en postérieur et le dos de la main en antérieur. La supination, en b sur la figure, est quant à elle un mouvement de rotation latérale du radius sur lui-même, qui ramène la paume de la main en antérieur et le dos de la main en postérieur. Les mouvements des muscles impliqués dans la pronosupination sont montrés en d sur la figure 11. Nous aborderons plus loin dans cette section les muscles participant aux différents mouvements des articulations du coude. Page 257 Chapitre 4 : Membres supérieurs a d b c Figure 11 Pronosupination Page 258 Chapitre 4 : Membres supérieurs Anatomie du bras A. Région antérieure La région antérieure du bras comprend les parties molles situées en avant de l’humérus et de ses septa (cloisons) intermusculaires latéral et médial. Elle présente trois muscles disposés en deux plans : Le muscle biceps brachial, Le muscle coraco-brachial, Le muscle brachial. Le muscle biceps brachial fait partie du plan superficiel. Il s’agit d’un muscle digastrique à ventres juxtaposés. Ses chefs long et court originent à deux endroits différents de la scapula : un tendon relie le chef court au processus coracoïde, alors que le chef long se fixe au tubercule supra-glénoïdien par un second tendon. Les deux chefs se rejoignent un peu après la moitié du bras, et s’insèrent sur la tubérosité bicipitale à la région proximale du radius par un tendon unique et une expansion aponévrotique sur l’aponévrose brachiale. Bien qu’il fasse partie de la région brachiale, le biceps brachial ne s’insère pas sur l’humérus. Ce muscle est dit bi-articulaire, car il croise et permet le mouvement de deux articulations, celle du coude ainsi que la radio-ulnaire proximale. Le biceps brachial agit principalement comme un fléchisseur et un supinateur de l’avant-bras. Il permet aussi l’antépulsion du bras (qui correspond ici à la flexion du bras) par son chef court. Il est également un fixateur de l’articulation gléno-humérale par son chef long. Le biceps brachial est innervé par le nerf musculo-cutané. Le tendon du chef long du biceps traverse le sillon intertuberculaire de l’humérus [N- 410] [M-731], glissant entre les tendons du muscle grand pectoral, qui s’insère en latéral sur la lèvre latérale du sillon intertuberculaire, du muscle grand rond, qui s’insère en médial sur la lèvre du sillon intertuberculaire, ainsi que le muscle grand dorsal. Cette rupture mène à la « déformation de Popeye », où le chef détaché forme une boule près de la partie distale du muscle, au niveau de la face antérieure du bras. Page 259 Chapitre 4 : Membres supérieurs Les deux autres muscles de la région antérieure, le coraco-brachial et le brachial font partie du plan profond. Le muscle coraco-brachial est un muscle allongé et fusiforme. Il est tendu du processus coracoïde de la scapula jusqu’au tiers moyen de la face médiale de l’humérus. Il agit comme adducteur et antépulseur du bras. Il est lui aussi innervé par le nerf musculo- cutané, qui traverse d’ailleurs ses fibres pour passer dans le plan superficiel. Le muscle brachial est quant à lui un muscle large et aplati qui origine du tiers moyen de l’humérus pour s’insérer sur la tubérosité et le processus coronoïde de l’ulna, recouvrant une grande partie de la face antérieure de l’articulation du coude. Par sa position, le muscle brachial est le plus important fléchisseur de l’avant-bras. Il est innervé par le nerf musculo-cutané. La région antérieure du bras présente également le pédicule vasculo-nerveux brachial, qui chemine pour la majeure partie de sa longueur dans le canal brachial, un défilé musculaire qui s’étend de l’aisselle au coude. Le canal brachial est limité par : Le muscle coraco-brachial et le muscle biceps brachial en latéral; Le fascia brachial en médial; La face antérieure du muscle brachial et le septum intermusculaire médial, qui sépare les régions brachiales antérieure et postérieure en postérieur; Le muscle biceps brachial en antérieur. Page 260 Chapitre 4 : Membres supérieurs Plusieurs structures forment le pédicule vasculo-nerveux brachial, et celles-ci entrent et sortent du canal brachial à des endroits divers. Il s’agit : De l’artère brachiale (humérale), qui prolonge l’artère axillaire à la hauteur du muscle grand rond, et se divise au niveau de la fosse cubitale; Des veines brachiales (humérales), paires, de chaque côté de l’artère brachiale; Du nerf médian, qui suit l’artère brachiale sur son côté latéral puis croisant l’artère à la moitié du bras, sur son côté médial, pour se prolonger dans l’avant-bras; Du nerf radial, dont le trajet particulier le long du bras est mis en évidence dans la Figure 12 : Figure 12 Coupes transversales du bras mettant en évidence le trajet du nerf radial Page 261 Chapitre 4 : Membres supérieurs Il est d’abord postérieur à l’artère brachiale dans le canal brachial; Puis il suit inféro-latéralement l’artère profonde du bras (humérale profonde), une des branches de l’artère brachiale, pour passer au niveau du sillon du nerf radial de l’humérus dans la loge postérieure et innerver le muscle triceps brachial, une fracture* du tiers moyen de l’humérus peut entrainer une paralysie du nerf radial par compression par le cal osseux* du contenu du sillon du nerf radial. La paralysie mène à une main tombante; Pour enfin traverser le septum intermusculaire latéral et revenir dans la loge antérieure, entre le muscle brachial et le muscle brachio-radial, qui appartient aux muscles de la région antébrachiale antérieure, et se diviser au niveau de la fosse cubitale; du nerf ulnaire, qui longe l’artère brachiale du côté médial pour perforer le septum intermusculaire médial et passer dans la région postérieure du bras, devant le chef médial du triceps brachial, et se prolonger dans l’avant-bras; du nerf musculo-cutané, qui perfore le coraco-brachial pour innerver les trois muscles de la région antérieure et devenir sous-cutané au tiers inférieur du bras, au bord latéral du biceps, sous le nom de nerf cutané latéral de l’avant-bras. Page 262 Chapitre 4 : Membres supérieurs B. Région postérieure La région postérieure du bras comprend les parties molles situées en arrière de l’humérus et de ses septa (cloisons) intermusculaires latéral et médial. Elle ne présente qu’un seul muscle, le triceps brachial. Le muscle triceps brachial est un muscle polygastrique à ventres juxtaposés : son chef long (longue portion du m. triceps brachial) origine du tubercule infra- glénoïdien de la scapula, alors que ses chefs latéral (m. vaste externe) et médial (m. vaste interne) se fixent sur la face postérieure de l’humérus, respectivement au-dessus et en dessous du sillon du nerf radial. Les trois chefs s’insèrent sur l’olécrâne de l’ulna par l’intermédiaire du tendon du triceps brachial. Ce muscle étant l’un des deux seuls et le plus important des extenseurs de l’avant-bras (l’autre étant l’anconé, un muscle peu important), il est épais et très puissant. Outre son action sur l’articulation du coude, il permet, par son chef long, le mouvement de l’articulation gléno-humérale, jouant ainsi le rôle d’adducteur et de rétropulseur du bras (on le considère donc comme un extenseur du bras). Il est aussi un fixateur de cette articulation. Parce qu’il traverse deux articulations, l’articulation gléno-humérale et celle du coude, le muscle triceps brachial est dit bi- articulaire. Il est innervé par le nerf radial. Rappelons également le passage dans la région postérieure du bras du nerf radial, qui croise les faisceaux du muscle triceps brachial, et du nerf ulnaire, qui longe le chef médial du triceps au niveau de son tiers inférieur. Le bras présente donc quatre muscles : trois (biceps brachial, coraco-brachial et brachial) sont fléchisseurs de l’avant-bras, situés dans la région antérieure et innervés par le nerf musculo-cutané, qui passe dans le canal brachial; un seul (le triceps brachial) est extenseur de l’avant-bras, situé dans la région postérieure et innervé par le nerf radial. Page 263 Chapitre 4 : Membres supérieurs Anatomie du coude A. Fosse cubitale (région du pli du coude) La fosse cubitale comprend les structures situées en avant des articulations du coude. En anatomie de surface, elle se présente comme une dépression située sur la face antérieure du coude. De forme triangulaire, elle est limitée par : Une ligne imaginaire réunissant épicondyles latéral et médial en haut; Une saillie musculaire formée des muscles épicondyliens latéraux recouverts par le muscle brachio-radial et le muscle long extenseur radial du carpe en latéral; Une seconde saillie musculaire formée des muscles épicondyliens médiaux en médial; Le muscle brachial et le muscle supinateur en postérieur. Au centre de la fosse cubitale, on retrouve le tendon du biceps brachial, qui s’insère sur le radius. Ce tendon et les saillies musculaires latérale et médiale délimitent deux sillons (gouttières), de part et d’autre de celui-ci. Le sillon bicipital latéral est limité latéralement par la saillie musculaire latérale et médialement par le tendon. Il comprend la partie terminale du nerf radial, située dans le plan profond, entre les muscles brachial et brachio-radial, où celui-ci se divise en branches superficielle et profonde. On y retrouve aussi la branche antérieure de l’artère profonde du bras. Le sillon bicipital médial est limité latéralement par le tendon et médialement par la saillie musculaire médiale. Il comprend la partie terminale de l’artère brachiale, où celle-ci se divise en ses deux branches terminales, l’artère radiale et l’artère ulnaire, ainsi que les veines homologues de ces artères. On y retrouve aussi le nerf médian, médial à l’artère brachiale, qui forme à ce niveau une branche collatérale, le nerf interosseux antérieur. Page 264 Chapitre 4 : Membres supérieurs Au niveau de la fosse cubitale, les veines superficielles du membre supérieur, la veine céphalique en latéral et la veine basilique en médial, sont particulièrement saillantes [N- 403] [M-691]. Ces deux veines sont jointes au niveau du coude par la veine médiane du coude, qui traverse transversalement la région. Ces deux veines sont un site privilégié de ponctions*, de canulations*, d’injections* ou de transfusions veineuses. Dans 5% des cas, on retrouve également une artère radiale ou ulnaire superficielle au niveau du tissu sous-cutané de la fosse cubitale. Cette situation constitue un danger d’injection intra- artérielle de substances qui ne doivent pas être administrées par cette voie, par exemple un produit sclérosant. Page 265 Chapitre 4 : Membres supérieurs B. Région olécrânienne La région olécrânienne comprend les structures situées en arrière des articulations du coude. En anatomie de surface, elle présente trois repères osseux : l’olécrâne de l’ulna, ainsi que les épicondyles latéral et médial de l’humérus. Lorsque l’avant- bras est en extension, ces trois repères sont alignés sur une ligne imaginaire transversale au bras. Cette région est principalement un site d’insertion musculaire. On y retrouve : Le tendon du triceps brachial au centre; En latéral, quatre muscles du plan superficiel de la région postérieure de l’avant- bras, soit l’extenseur des doigts, l’extenseur du petit doigt, l’extenseur ulnaire du carpe, ainsi que l’anconé; Le muscle fléchisseur ulnaire du carpe en médial; Le nerf ulnaire traverse également la région, passant derrière l’épicondyle médial, dans le sillon du nerf ulnaire (gouttière épitrochléo-olécrânienne) [N-420] [M-739], entre l’olécrâne de l’ulna et l’insertion du fléchisseur ulnaire du carpe. Il entre ensuite dans la région antérieure de l’avant-bras. Par sa position relativement superficielle lors de son passage dans ce sillon, le nerf ulnaire est facilement traumatisé, provoquant un engourdissement de l’avant-bras et de la main. C’est le phénomène du « funny bone ». Il peut se déplacer aussi en antérieur lors des mouvements de flexion du coude (subluxation du nerf ulnaire); La région est recouverte de la bourse séreuse sous-cutanée de l’olécrâne (rétro-olécrânienne), située dans le tissu conjonctif sous-cutané. Une inflammation de la bourse séreuse subcutanée de l’olécrâne mène à la bursite* du coude. Relativement fréquente, elle est principalement due à de petits traumatismes répétés. Page 266 Chapitre 4 : Membres supérieurs Anatomie fonctionnelle du bras et du coude Les muscles du bras sont principalement associés à la flexion-extension et à la prosupination de l’avant-bras, qu’ils permettent en agissant au niveau de l’articulation du coude, de concert avec certains muscles appartenant à la région antébrachiale. Étudions maintenant les muscles qui participent aux différents mouvements de ces articulations. 1. Mouvements de l’avant-bras par l’articulation du coude (articulations huméro-radiale et huméro-ulnaire) Muscles fléchisseurs Muscles extenseurs Biceps brachial (principal) Triceps brachial (principal) Brachial (principal) Anconé (accessoire) Brachio-radial (accessoire) Rond pronateur (accessoire) Les fléchisseurs accessoires agissent surtout lorsque l’avant-bras est en pronation. Ils peuvent suppléer partiellement en cas de paralysie du biceps brachial ou du brachial. Comme les muscles qui en sont responsables sont innervés par le nerf musculo-cutané, et, secondairement, par les nerfs médian et radial, la flexion du coude est elle aussi tributaire de ce nerf, qui origine de la 6 e racine cervicale (C6). L’extension du coude, quant à elle, dépend uniquement du nerf radial, donc de la 7 e racine cervicale (C7). Page 267  Chapitre 4 : Membres supérieurs 2. Mouvement de l’avant-bras par l’articulation radio-ulnaire proximale Muscles pronateurs Muscles supinateurs Rond pronateur Supinateur Carré pronateur, le plus puissant Biceps brachial Les pronateurs sont moins puissants que les supinateurs. De ce fait, l’amplitude de la pronation est moins grande, et elle s’accompagne souvent de l’abduction de l’épaule. Le biceps brachial ajoute force et vitesse à la supination, surtout lorsque le coude est fléchi. La pronation dépend surtout du nerf médian, alors que la supination est tributaire des nerfs radial et musculo-cutané. Rappelons que certains des muscles du bras agissent également au niveau de l’articulation gléno-humérale, où ils jouent un rôle accessoire comme antépulseurs ou rétropulseurs. Page 268