BMCP UE3-CM5-Item 280- Ascite et autres liquides de ponction PDF

UE 3 – BMCP – Jonathan Lopez Item 280 : Ascite et autres liquides de ponctions Le chapitre a été repris cette année par le Pr. Lopez. On s’intéresse particulièrement à un item typique de l’EDN : l’ascite, à connaître ++ et on explore également l...

UE 3 – BMCP – Jonathan Lopez Item 280 : Ascite et autres liquides de ponctions Le chapitre a été repris cette année par le Pr. Lopez. On s’intéresse particulièrement à un item typique de l’EDN : l’ascite, à connaître ++ et on explore également les autres types de liquides de ponctions. Les détails ne sont pas à savoir, mais les différences et les étiologies sont importantes à connaître pour la pratique. Objectifs d’enseignements (rangs A et B) : Connaître les caractéristiques du liquide d’ascite ⚠️Une ascite (féminin) - Connaître la définition de l’ascite - Connaître les deux causes les plus fréquentes d’ascite en France - Connaître les examens d’imagerie de première intention devant une ascite Connaître les étapes de la démarche diagnostique et paraclinique I / Introduction 1) Différents liquides de ponction Autour des viscères digestives, se trouve le péritoine qui contient des membranes. Lorsque du liquide se trouve dans cette poche, on appelle cela un épanchement péritonéal ou une ascite. Cela se traduit par une augmentation du périmètre abdominal et un ombilic déplissé. Pour soulager une ascite, on pose un drain péritonéal pour enlever le liquide d’ascite. Tant que la cause de cette ascite n’est pas résolue, cet épanchement se reformera et il faudra drainer à nouveau, plusieurs fois par semaine. De même, on pourra retrouver des épanchements pleuraux dans la plèvre autour des poumons. Sur l’imagerie aux rayons X, on observe une opacité (blanche) autour du poumon droit surtout, ce qui montre la présence de liquide. Les autres épanchements que l’on peut retrouver sont ceux autour du cœur (péricardique) que l’on peut voir en échographie (zone noire = liquide) et puis le LCR. Le liquide céphalo-rachidien se trouve autour de la moelle épinière, autour du cerveau et dans les ventricules cérébraux que l’on va pouvoir ponctionner. Enfin, nous avons le liquide synovial dont on va pouvoir faire des ponctions articulaires (revu largement en rhumatologie). 2) Ce que l’on recherche En laboratoire, on va vouloir faire de la biochimie et notamment doser les protéines et le glucose (qui sera consommé par les bactéries / GB et sera diminué en cas d’infection). On va chercher la composition en cellules normales (leucocytes -> infection, GR -> hémorragie) et anormales (tumorales), notamment dans les épanchements péritonéaux mais également les agents infectieux comme les bactéries. II / Ascite 1) Mécanismes et étiologies des ascites Le premier mécanisme à l’origine d’une ascite est de loin le plus fréquent : l’hypertension portale, associée à une insuffisance hépatocellulaire lors d’une cirrhose. En France, 75% des ascites sont liées à des cirrhoses hépatiques. Cette hypertension en amont du foie va créer ce passage liquidien dans le péritoine. FGSM2 Lyon-Est Liquides de ponctions Page 1 sur 6  UE 3 – BMCP – Jonathan Lopez Les pathologies péritonéales inflammatoires, infectieuses mais surtout cancéreuses sont la deuxième cause d’ascite (notamment les cancers ovariens et digestifs). La troisième qui est plus rare est l’hypoalbuminémie ou rupture du conduit liquidien, biliaire ou urinaire. Il faut surtout retenir qu’en premier, on cherche s’il y a présence d’une cirrhose (75% des cas) et en deuxième s’il y a un cancer, atteintes malignes primitives ou secondes (12% des cas). Minoritairement, on retrouvera des insuffisances cardiaques (5%) et la tuberculose péritonéale (2%). 2) Exploration biologique d’une ascite Lorsque l’on est face à une ascite, on peut demander l’ionogramme pour voir le bilan hépatique et puis doser l’albumine dans l’ascite et dans le sang afin de calculer le GASA. Le GASA correspond au calcul du gradient d’albumine entre le sérum et l’ascite (en g/L). FGSM2 Lyon-Est Liquides de ponctions Page 2 sur 6  UE 3 – BMCP – Jonathan Lopez S’il y a plus d’albumine dans l’ascite que dans le sang, le score de GASA va être positif (supérieur à 11 g/L) et l’ascite est donc associée à une hypertension portale (cirrhose ++). Si le score est négatif, on recherchera d’autres causes. Systématiquement sur chaque ponction, on va vouloir demander de doser l’albumine à l’aide du GASA et les protéines totales. Cela nous permet de différencier l’exsudat (riche en protéines ≥ 25 g/L) du transsudat (pauvre en protéines < 25 g/L). On va également réaliser de la bactériologie en mettant notre ascite dans des flacons d’hémoculture pour voir s’il y a une cause infectieuse et on va compter les hématies, polynucléaires et lymphocytes pour déterminer le caractère hémorragique, purulent... Ainsi, à chaque fois que l’on a affaire à une ponction d’ascite, il faudra demander : (mots en rouges = mots clés pour l’EDN ++). l’albuminémie ; la protidémie totale ; la cytologie ; la bactériologie. En fonction du contexte clinique et du GASA, on pourra rechercher d’autres paramètres, il faut surtout retenir que le glucose va diminuer dans les causes infectieuses (pas retenir les autres). Ainsi, le glucose est maintenu dans les valeurs de la glycémie lors d’une cirrhose. Cependant, lors d’une péritonite (infection du péritoine), le glucose va chuter en étant consommé par les GB. On dosera également le BNP (dans le sérum) qui si il augmente sera un marqueur d’une insuffisance cardiaque, 3ème cause des ascites (5%). 3) Approche diagnostique pratique On a vu que la première cause d’ascite en France était la cirrhose liée à une hypertension portale (HTP) lorsque le GASA est élevé. La deuxième cause est la carcinose péritonéale sans HTP, avec des causes plus inflammatoires. Et puis, on retrouve l’insuffisance cardiaque congestive et enfin la tuberculose péritonéale (pas retenir les détails de la diapo mais plutôt l’ordre d’importance des causes). Remarque - Retenir que lorsque le GASA ≥ 11 g/L = HTP FGSM2 Lyon-Est Liquides de ponctions Page 3 sur 6  UE 3 – BMCP – Jonathan Lopez II / Autres liquides de ponction 1) Pleural Un épanchement pleural, dans la plèvre, peut être ponctionné par une pleurésie avec une aiguille (assez douloureux). On va ensuite doser les protéines et l’enzyme LDH (lactase déshydrogénase). En fonction de la hausse des protéines ou de la LDH, on va pouvoir conclure sur la nature du liquide pleural : exsudat ou transsudat. L’exsudat correspond à une augmentation des protéines. Ici, la cause majeures des épanchements pleuraux est : L’insuffisance cardiaque sous forme de transsudat : LDH et protéines basses Les cancers et infection sous forme d’exsudat : LDH et protéines élevées 2) Articulaire On va d’abord regarder à quoi le liquide ressemble (qui normalement ressemble à du citrin = jaune pâle). Les différentes causes de ces épanchements articulaires peuvent être : mécanique, inflammatoire, infectieuse/purulent, hémorragique/traumatique. On s’intéresse à la couleur, la viscosité, aux éléments nucléés dont les PNN (polynucléaires neutrophiles), le glucose et les protéines. - Normalement : c’est jaune pâle et visqueux, on a pas d’éléments nucléés, le glucose est normal (glycémie du sang) et les protéines sont basses ; - Cause mécanique : on commence à avoir des éléments mais pas de PNN donc non infectieux, et beaucoup de protéines ; - Inflammation : il y a plus d’éléments nucléés, le liquide devient trouble du fait des cellules, glucose consommé par bactéries et GB, plus de protéines ; - Purulent : du pus donc beaucoup d’éléments, peu de glucose et beaucoup de protéines FGSM2 Lyon-Est Liquides de ponctions Page 4 sur 6  UE 3 – BMCP – Jonathan Lopez Remarque - La difficulté en rhumato est qu’il n’y a pas qu’une seule étiologie par liquide. Les maladies associées sont diverses : - Mécanique : arthrose surtout ; - Inflammatoire : arthrite septique, la maladie de « la Goutte » retrouvée dans le syndrôme de Lesch-Nyhan (accumulation d’acide urique qui peut former des cristaux visibles au microscope et particulièrement à la lumière polarisée, ils donnent le diagnostic ferme d’une crise de Goutte), polyarthrite rhumatoïde (inflammation de l’articulation et accumulation de liquide) ; - Purulent : « la Goutte » aussi, très souvent infections bactériennes ; - Hémorragique : ruptures ligamentaires ou ostéoarticulaires, hémophilie qui est liée à l’X dû au fait d’un déficit en facteur VIII (le diagnostic est posé par des grosses articulations et des bleus de partout au moindre choc car il n’y a pas de coagulation). 3) LCR Le liquide céphalo-rachidien (LCR) présent autour des méninges peut être ponctionné en intervertébral. ⚠️Pas de ponction lombaire tant que l’on a pas éliminé l’hypertension intracrânienne Le LCR est comme de « l’eau de roche », très clair et il n’y a rien dedans, aucunes cellules et pas beaucoup de protéines. On fait le ratio entre la glycorachie (glucose dans le LCR) et la glycémie (glucose dans le sang) : on est à peu près à 2/3 dans le liquide normal. Il peut être : Purulent avec beaucoup de GB (essentiellement des PNN), la protéinorachie va augmenter tandis que le rapport glycorachie / glycémie va diminuer => caractéristique des méningites bactériennes purulentes Lymphocytaire : éléments dans le liquide (essentiellement des lymphocytes) qui peut avoir 2 causes : - Glucose et protéinorachie normales : méningite virale - Protéinorachie augmentée et glucose bas : méningite tuberculeuse Hémorragique : Ponction lombaire traumatique ou hémorragie méningée FGSM2 Lyon-Est Liquides de ponctions Page 5 sur 6  UE 3 – BMCP – Jonathan Lopez En urgences, on détermine le type de Gram des bactéries : on compte les éléments (PNN, lymphocytes), on dose protéines et glucose puis on étudie la forme des bactéries au microscope. Cela nous permet de différencier très vite les méningocoques et pneumocoques par exemple. FGSM2 Lyon-Est Liquides de ponctions Page 6 sur 6