Blok 1 Kennis NLe Gezondheidszorg PDF

lOMoARcPSD|8942940 Blok 1 Kennis NLe gezondheidszorg De Nederlandse Gezondheidszorg (Erasmus Universiteit Rotterdam) Scannen om te openen op Studeersnel Studeersnel wordt niet gesponsord of ondersteund door een hogeschool of universiteit...

lOMoARcPSD|8942940 Blok 1 Kennis NLe gezondheidszorg De Nederlandse Gezondheidszorg (Erasmus Universiteit Rotterdam) Scannen om te openen op Studeersnel Studeersnel wordt niet gesponsord of ondersteund door een hogeschool of universiteit Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 7-11-2018 De Nederlandse Gezondheidszorg Beleid en Management van de Gezondheidszorg Joyce Rommens ERASMUS UNIVERSITEIT ROTTERDAM Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Inhoud Week 1: Gezondheid, gezondheidszorg en solidariteit Samenvatting week 7 pagina’s p. 3 Artikelen 3 pagina’s p. 10 Week 2: Het recht op gezondheidszorg en overheidsverantwoordelijkheid Samenvatting week 12 pagina’s p. 15 Artikelen 2 pagina’s p. 27 Week 3: Overheidsingrijpen vanwege een falende zorgmarkt Samenvatting week 10 pagina’s p. 30 Artikelen 4 pagina’s p. 40 Week 4: Gezondheidsrecht, financiering van curatieve zorg en besluitvorming op nationaal niveau Samenvatting week 16 pagina’s p. 45 Artikelen 2 pagina’s p. 61 Week 5: Nederlandse zorgwetten, financiering van langdurige zorg en beleidsevaluatie Samenvatting week 11 pagina’s p. 64 Artikelen 3 pagina’s p. 75 Week 6: Historische ontwikkelingen I: hoe zijn we tot het huidige Nederlandse zorgstelsel gekomen? Samenvatting week 13 pagina’s p.79 Artikelen 3 pagina’s p. 92 Week 7: Historische ontwikkelingen II: hoe zijn we tot het huidige Nederlandse zorgstelsel gekomen? Samenvatting week 12 pagina’s p. 96 Artikelen 1 pagina p. 108 Week 8: Health care on an international level Samenvatting week 8 pagina’s p. 110 Artikelen 1 pagina p. 117 Week 9: De ontwikkeling van de Nederlandse gezondheidszorg in internationale en maatschappelijke context Samenvatting week 6 pagina’s p. 119 Artikelen 0 pagina’s Totaal aantal pagina’s samenvatting week: 95 Inclusief artikelen: 114 Pagina 1 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Week 1: Gezondheid, gezondheidszorg en solidariteit 1.1.3 Tutor groep: Frameworks voor gezondheid en gezondheidszorg 1) In een wetenschappelijke publicatie hoofd en bijzaken onderscheiden; 2) Een wetenschappelijk artikel lezen en daar de kernboodschap en redeneringen van de auteur uit destilleren. 1.1.4 College: Gezondheid en zorg 1) Uitleggen dat de vraag naar gezondheidszorg voorkomt uit een behoefte aan gezondheid; 2) Uitleggen waarom de gezondheid van mensen niet alleen samenhangt met gezondheidszorg, maar minstens zoveel met (sociale) omgeving; 3) Enkele gangbare indelingen van gezondheidszorg benoemen. 1.1.5 College + 1.6 Tutor groep: Solidariteit, collectieve financiering en schaarste in de zorg De student kan na afloop van deze bijeenkomst: 1) Het onderscheid tussen collectieve en private financiering van gezondheidszorg uitleggen en relateren aan het begrip solidariteit; 2) De omvang en ontwikkeling van de gezondheidszorg in termen van collectief gefinancierde uitgaven aan de hand van cijfers beschrijven en relateren aan de omvang en ontwikkeling van andere overheidsuitgaven; 3) De oorzaken en economische gevolgen van stijgende collectief gefinancierde uitgaven aan gezondheidszorg uitleggen; 4) Mogelijke beleidsopties noemen om de collectief gefinancierde uitgaven aan gezondheidszorg te beheersen; 5) In verschillende situaties van schaarste een eenvoudig keuzeprobleem economisch rationeel oplossen. Pagina 2 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens 1.1.4 College: Gezondheid en zorg Dr. Igna Bonfrer VTV EEN GEZOND VOORUITZICHT – RIVM (JUNI 2018) H2 ECONOMIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG – SCHUT & VARKEVISSER (SV) Gezondheid wordt beïnvloed door meerdere inputfactoren, hieronder valt gezondheidszorg. Andere factoren: zoals voeding, hygiëne, scholing, inkomen en arbeidsomstandigheden (Arah). De gezondheidsproductiefunctie beschrijft de relatie tussen gezondheidsniveau en de inputfactoren. Ceteris paribus = overige omstandigheden gelijkblijvend Hier is een productiefunctie met als input: gezondheidszorg. Marginaal product = bijdrage van 1 extra eenheid M aan H Afnemend marginaal product = elke extra eenheid M geeft een steeds kleinere bijdrage aan H 𝐻 𝑔𝑒𝑧𝑜𝑛𝑑ℎ𝑒𝑖𝑑 Gemiddelde bijdrage (productiviteit) = 𝑀 = 𝑔𝑒𝑧𝑜𝑛𝑑ℎ𝑒𝑖𝑑𝑠𝑧𝑜𝑟𝑔 De gezondheid van de bevolking kan zelfs afnemen bij onnodig veel zorg (bijv. iedereen een blinde darm operatie geven). “Flat-of-the-curve medicine”, is punt M6 bereikt in ontwikkelde landen? 3 problemen bij empirisch onderzoek naar marginale bijdrage in de zorg: - Het is onduidelijk wat gezondheid precies inhoudt Qaly’s = aantal levensjaren, waarin je nog een goede kwaliteit van leven ondervindt - Het is moeilijk om alleen het effect van gezondheidszorg te meten, zonder andere inputfactoren - Omgekeerde causaliteit? Medische zorg ↔ hogere levensverwachting Angus Deaton beschreef in the great escape hoe de sterfte lager is geworden in 3 fasen: 1. Verbeterde voeding en huisvesting (1750-1850) 2. Verbeterde openbare volksgezondheidsvoorzieningen, riolering/hygiëne (1850-1900) 3. Medisch-technologische innovaties, vaccins/antibiotica (1900-2000) Thomas McKeown deed een onderzoek naar de ontwikkeling in sterftecijfers in Wales/Engeland. Voor 1950 was er de grootste sterftedaling, maar pas na 1950 kwamen er meer effectieve medische interventies → afname van sterfte komt door toegenomen welvaart. Samuel H. Preston heeft verschillende landen met elkaar vergeleken obv inkomen tegenover levensverwachting. Inkomen heeft een afnemend marginaal effect op de gezondheid. Binnen NL is er een aanzienlijk verschil in levensverwachting obv opleidingsniveau. “Mensen die roken moeten meer premie betalen.” - Roken is een grote risicofactor voor het krijgen van ziektes Pagina 3 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens - Het is een stimulans om te stoppen met roken - Roken heeft een negatieve invloed op de mensen om de roker heen “Mensen die roken hoeven niet meer premie te betalen.” - Het is moeilijk controleerbaar of mensen roken - Rokers gaan relatief eerder dood en lijden minder aan chronische ziektes die veel geld kosten VTV, RIVM, 2018 Roken heeft de hoogste ziektelast, maar ongezonde voeding en weinig beweging geven de hoogste zorguitgaven. Gezondheidszorg = ‘’het geheel van zorgverleners (en ondersteunend personeel), instellingen, middelen en activiteiten dat direct gericht is op instandhouding en verbetering van de gezondheidstoestand en/of zelfredzaamheid en op het reduceren, opheffen, compenseren en voorkomen van tekorten daarin’’ (Nationaal Kompas 2014). De overheid wil graag dat burgers hun netwerk gebruiken om problemen met gezondheid op te lossen (mantelzorg, klusjes doen). Zorg is in te delen naar: type zorg, zorgbehoefte, plaats van behandeling, behandelingsniveau of doelgroep. Indeling: type zorg - Langdurige zorg (24/7 gegeven, waarbij toezicht nodig is) - Curatieve zorg, om beter te worden (ziekenhuiszorg, huisartsgeneeskunde) - Maatschappelijke ondersteuning, WMO, voornamelijk uitgevoerd door gemeentes (hulp die nodig is om mensen zelfstandig te kunnen laten leven; dagbesteding, opvang) - Jeugdzorg aan jonge kinderen, maar ook ouders met kinderen (vaak psychisch) Intramuraal = zorg waarbij een patiënt >24h wordt opgenomen in een instelling. Extramuraal = zorg zonder opname, vaak in de directie omgeving van patiënt (huisarts, poli). Nuldelijnszorg = zorg zonder hulpvraag, preventieve gezondheidszorg Eerstelijnszorg = algemene zorg voor hulpvraag (huisarts, tandarts) Tweedelijnszorg = verwijzing vanuit eerste lijn (ziekenhuiszorg, geestelijke gezondheidszorg) Derdelijnszorg = hoog specialistische zorg (academische ziekenhuizen) Er zijn nog veel patiënten in het academische ziekenhuis, die eigenlijk ‘maar’ tweedelijnszorg nodig hebben. Erasmus MC biedt meerdere lijnen van zorg aan. Privéklinieken willen graag winst maken, maar dit mag niet bij (algemene) ziekenhuizen en gespecialiseerde klinieken. Pagina 4 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens De grootste 4 partijen van zorgverzekeraars hebben 88% van het marktaandeel in handen. Wet Langdurige Zorg (WLZ) wordt geregeld door de zorgkantoren, waarbij door hun de kwaliteit wordt gemeten. Zorgverzekeraars hebben hier niets mee te maken. Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) - Gemeente doet een indicatie voor de behoefte aan zorg en overleggen met zorgaanbieders - Dmv aanbestedingen worden afspraken gemaakt over prijzen en wie deze zorg in een bepaald gebied gaat aanbieden Economie van de gezondheidszorg: H2 productie van gezondheid en sociale ongelijkheid (samengevat uit druk 1) 1.1.4 C OLLEGE : GEZONDHEID EN ZORG Een productiefunctie voor gezondheid De productiefunctie beschrijft enkel die combinaties, die de maximaal bereikbare output weergeven, die met bepaalde combinaties kunnen worden bereikt. Wet van het afnemend marginale of grens-product: op het begin wordt een grotere toename van gezondheid bereikt met een toename van de gezondheidszorg, dan op het einde. Een productiefunctie met een concaaf verloop heeft op een bepaald punt een marginale bijdrage van 0 of een negatieve bijdrage. Determinanten van gezondheidszorg in een historisch perspectief Volgens McKeowns theorie komt de sterftedaling sinds vorige eeuw vooral doordat er minder sterfte is door infectieziekten (vooral ziekten waarbij de overdracht via de lucht plaatsvindt). Kritiek: na de introductie van antibiotica was de sterftedaling meer dan 2x zo groot. Ook heeft de toename van de welvaart een grote rol gespeeld, door eerdere diagnose. Pagina 5 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Effecten van gezondheidszorg en welvaart op zorg 3 problemen bij verbeteren gezondheidszorg: meting van gezondheid, schatting van alleen gezondheidszorg naast de andere factoren en omgekeerde causaliteit (door langere levensduur komen niet-fatale ouderdomsziekten vaker voor). Quality-Adjusted Life Years (QALY’s), Disability- (DALY’s), Healthy Life Expectancy (HLE) en Disability- Adjusted Life Expectancy (DALE) zijn varianten van het aanpassen van overlevingsduur voor levenskwaliteit of gezondheid. Een samenleving met een kleinere inkomensongelijkheid heeft altijd een betere gemiddelde gezondheid, vanwege het concave verloop van de productiefunctie voor gezondheid. 1.1.5 College: Solidariteit Dr. Marco Varkevisser H3 ECONOMIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG – SCHUT & VARKEVISSER (SV) TRENDS IN DE GEZONDHEIDSZORG – HORST, CENTRAAL PLANBUREAU (NOVEMBER 2011) ANALYSE STIJGING ZORGUITGAVEN – TRIENEKENS (SEPTEMBER 2012) H1 MICROECONOMICS AND BEHAVIOUR – FRANK & CARTWRIGHT Nederland is in sterkere mate dan andere landen gebouwd op solidariteit. Solidariteit zorgt ervoor dat iedereen toegang heeft tot de gezondheidszorg. Gezondheidszorg is geen privaat goed, maar een collectieve voorziening. Er is geen keuzevrijheid en je hebt er niet altijd baat bij. Bij private goederen vallen de kosten en baten (bijv vakantie) helemaal bij jezelf. Er is geen belasting betaalde gezondheidszorg, want het overgrote deel wordt betaald door premies. Premies zijn geoormerkt en worden alleen aan zorg uitgegeven; belastingen komen in 1 pot. Zorguitgaven stijgen eigenlijk alleen maar, maar er moet rekening gehouden worden met inflatie. Het CBS meet zowel de privaat als collectief gefinancierde uitgaven aan gezondheidszorg. VWS meet alleen de collectief gefinancierde uitgaven aan de gezondheidszorg. Internationale vergelijkingen worden gemaakt door het OECD middels de zorgquote. Zorgquote = % van het BBP dat wordt uitgegeven aan zorg BBP = totale inkomen van een bepaald land De Verenigde Staten is het land met de hoogste zorgquote en zorguitgaven per hoofd vd bevolking. In de VS is geen hoge solidariteit of levensverwachting. Meer geld in zorg ≠ meer gezondheid. Nominale premie = premie die je betaalt aan de verzekeraar (bankafschrift) IAB = inkomensafhankelijke bijdrage (zichtbaar op loonstrook) Belastingen voor de zorg worden voornamelijk gebruikt voor de WMO en jeugdzorg. Vergrijzing zorgt slechts voor een klein deel voor de toename van de zorgkosten. Oudere mensen hebben meer chronische ziekten, waar vaak gedrag aan te koppelen is. Pagina 6 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Andere redenen voor hogere zorguitgaven: - Steeds meer aandoeningen kunnen behandeld worden - Bij hogere welvaart lijkt zorg hetgeen te zijn waar we meer geld aan uit willen geven - Zorg heeft een kleine prijselasticiteit (ook vanwege de premie die je betaalt) Stijging van de zorguitgaven vanuit de aanbodzijde: - Voortgang medische wetenschap en techniek - Informatievoorsprong aanbieders: aanbod geïnduceerde vraag (meer zorg leveren dan nodig) - Machtspositie bij tarief onderhandelingen - Apt ontwikkeling lager in de zorg dan in andere sectoren (Baumol) Kostenziekte van Baumol: De apt stijgt in andere sectoren (machines) sneller dan in de gezondheidszorg (mensenwerk), maar de lonen stijgen gelijkmatig (anders zou niemand meer in de zorg willen werken) → zorg wordt verhoudingsgewijs steeds duurder ! Het is moeilijk om de apt in de zorgsector te meten en er wordt geen rekening gehouden met kwaliteitsverbetering Hogere verplichte zorgpremies (hoger beroep op solidariteit) - Hogere premie → minder geld voor leuke dingen → lonen worden hoger → producten worden duurder om lonen te betalen → NLe concurrentiepositie verslechterd → minder economische groei - Hogere premie → hogere collectieve lasten → werken minder lonend → minder arbeidsaanbod → minder economische groei Beproefde beheersing zorguitgaven: budgettering en beperken van capaciteit (wachtlijsten hoog). Directe beheersing collectieve zorguitgaven: - Minder zorg collectief financieren, kleiner basispakket - Meer private financiering, hoger eigen risico Indirecte beheersing collectieve zorguitgaven: - Gereguleerde concurrentie, marktwerking is geen garantie voor lage zorguitgaven - Innovatieve bekostigingsmethoden - Hoofdlijnenakkoorden (onderhandelingen overheid en zorgpartijen) De meeste schaarse middelen zijn alternatief aanwendbaar. Opportuniteitskosten = gemiste opbrengsten van het beste niet-gekozen alternatief = waarde van alles dat opgeofferd moet worden Bekende valkuilen bij oplossen van keuzeprobleem: - Opportuniteitskosten onterecht buiten beschouwing laten - Verzonken kosten niet meerekenen (kosten die al zijn gemaakt) - Kosten en opbrengsten relatief zien ipv absoluut - Verschil tussen gemiddeld en marginaal niet begrijpen Pagina 7 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Economie van de gezondheidszorg: H3 gezondheidszorg en openbare financiën 1.1.5 C OLLEGE : SOLIDARITEIT , COLLECTIEVE FINANCIERING EN SCHAARSTE IN DE ZORG §3.2 Sector gezondheidszorg en zorguitgaven De zorgquote kan oplopen door: - Prijzen van de zorg stijgen sneller dan het bbp - De hoeveelheid zorg (volume) groeit sneller dan de economie (bbp-volume) 5 factoren aan de vraagkant van de zorg die een rol spelen: - Wanneer mensen meer geld te besteden hebben, geven zij dit het liefst uit aan zorg - Aandeel ouderen neemt toe door toegenomen levensverwachting en een daling van het geboortecijfer - Steeds meer klachten en problemen worden gezien als een aanleiding voor een bezoek aan de dokter - Consumenten stellen steeds hogere eisen aan het zorgaanbod - Vraag in Nederland relatief minder afgeremd door eigen bijdragen dan in andere landen 4 factoren aan de aanbodkant die een rol spelen: - Er zijn steeds meer mogelijkheden om kwaliteit van leven te verbeteren, maar de prijs is hoog - Zorgaanbieders beschikken over de meeste informatie, daarmee kunnen zij hun eigen omzet bepalen - Aanbieders hadden in het verleden een sterke positie bij tarief onderhandelingen met de overheid en de zorgverzekeraars - Zorg wordt steeds duurder (kostenziekte van Baumol) §3.5 Overheidsfinanciën en zorguitgaven, 1960-2017 Prijzen zijn de directe tegenprestatie voor goederen of diensten die de afnemer vrijwillig heeft aangeschaft. Of de werkgeverslasten stijgen of de werknemerspremies worden verhoogd, in beide gevallen komt de rekening van de hogere premies voor een deel bij de werkgevers te liggen. Door de duurder geworden arbeid vermindert de productie, omdat de internationale concurrentiepositie verslechtert. §3.7 Beheersing van de zorguitgaven: beleidsopties Beleidsopties om verwachte stijging van collectief gefinancierde zorguitgaven te remmen: - Prijsmaatregelen (bijv bij medicijnen) - Een kleiner verzekerd pakket - Een grotere rol voor eigen betalingen - Toewerken naar een situatie met meer (gereguleerde) concurrentie Pagina 8 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens 1.1.6 Tutor groep: Solidariteit, collectieve financiering en schaarste in de zorg REGEERAKKOORD VERTROUWEN IN DE TOEKOMST STARTNOTA RUTTE-3 VAAR NIET OP DEERNIS VOOR ENKELEN BIJ DUUR MEDICIJN RIVM: ZORGKOSTEN STIJGEN NAAR 174 MILJARD IN 2040 De zorgsector wordt als een koekoeksjong getypeerd, omdat de zorgsector geld wegneemt van de overheid en zo andere sectoren verdringt. Het geld zou ook aan hen uitgegeven kunnen worden. De sterke groei van de zorguitgaven baart zorgen omdat: - Het is onduidelijk waar het geld vandaan gaat komen, omdat de economische groei minder sterk gaat zijn als gevolg (geld komt uit eigen pot → minder geld voor leuke dingen → hogere lonen worden geëist → producten worden duurder om lonen te betalen → internationale concurrentiepositie verslechterd) - Er gaat meer geld naar de zorg, waardoor er minder geld over blijft voor de andere sectoren (koekoeksjong) Een bevriezing van het eigen risico leidt tot een toename van de collectief gefinancierde zorguitgaven, omdat: - Burgers minder hoeven bij te leggen voor de zorg; het moet uit de collectieve pot komen - De drempel is minder hoog om zorg aan te vragen, omdat het eigen risico lager is 2 beleidsopties van de overheid om collectief gefinancierde zorguitgaven in directe zin te beheersen: - Minder collectieve zorg financieren, dus een kleiner basispakket - Burgers meer zelf te laten betalen, dus een hoger eigen risico Pagina 9 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Arah – A conceptual framework for the OECD Health Care Quality Indicators Project 1.1.3 TUTOR GROEP: FRAMEWORKS Er zijn problemen met de gezondheid, dus er zijn landen die de prestaties willen meten van het systeem van de gezondheidzorg. Hierbij zijn steeds meer indicatoren om de kwaliteit te meten, omdat veel landen hiermee bezig zijn. Een basis kader is hiervoor nodig, die de verschillende indicatoren structureert. In dit artikel wordt een conceptkader voor het HCQI project behandeld. Verschillende landen zijn betrokken bij het onderzoek, om te kijken hoe zij het hebben ingericht. Health system: ‘all the activities whose primary purpose is to promote, restore or maintain health’. Gezondheid wordt bepaald door veel verschillende onafhankelijke factoren, één daarvan is de gezondheidzorg. Andere factoren kunnen onderverdeeld worden in 3 groepen: omgeving, levensstijl en DNA. De gezondheidszorg kan invloed hebben op deze andere factoren. Health care performance richt zich volledig op de invloed van gezondheidszorg op gezondheid. Bij health performance worden ook andere factoren betrokken. Equality = iedereen krijgt hetzelfde (maar niet iedereen heeft hetzelfde nodig) Equity = iedereen krijgt de zorg op maat Dimensies van gezondheidszorg: effectiviteit, bereikbaarheid, veiligheid en efficiëntie. Er zitten gaten en overlap binnen deze dimensies. Het doel van het project is om een basiskader te maken dat zich focust op de kwaliteit van de gezondheidszorg, rekening houdend met de andere 3 factoren. 1 Gezondheid 2 Niet-gezondheidszorg factoren 3 Health care system performance 4 Health system design and context VTV – een gezond vooruitzicht – RIVM 1.1.4 COLLEGE: GEZONDHEID EN ZORG Steeds ouder → stijging chronische aandoeningen en sociale problemen. Pagina 10 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens 24h economie, flexibilisering → stress. Lange termijn effect VR en 3D printing onduidelijk. In krimpregio’s meeste vergrijzing en meeste druk op (zorg) voorzieningen. Nauwelijks ziektevrije jaren, maar wel aantal jaren in goede gezondheid. Bij mensen met migratieachtergrond lijken sommige psychische problemen vaker voor te komen. Urgent: dreiging antibioticaresistentie Minder: ontwikkeling o.g.v. leefstijl en technologie Trends in de gezondheidszorg – Horst (2011) 1.1.5 COLLEGE: SOLIDARITEIT, COLLECTIEVE FINANCIERING EN SCHAARSTE IN DE ZORG De zorglasten voor een gezin met modaal inkomen nemen toe, zowel door vergrijzing als door grotere zorgconsumptie per persoon. Van de stijging van de levensverwachting sinds 1950 kan volgens Mackenbach (2010) ongeveer de helft worden toegeschreven aan een verbeterde gezondheidszorg. Meer dan de helft van de zorguitgaven wordt besteed aan curatieve zorg. Een stijging van het reële inkomen in Nederland gaat gepaard met een stijging van het zorgvolume. Een groot deel van de zorguitgaven vindt plaats in het laatste levensjaar → een stijging van de levensverwachting gaat gepaard met uitstel van een deel van de kosten van zorg. Er wordt hierbij wel meer uitgegeven aan chronische zorg. De prijs van zorg steeg om 2 redenen: - Behandelingen zijn ook duurder geworden - Kostenziekte van Baumol Bij een lage kosten scenario stijgen de zorguitgaven door de vergrijzing sterker dan het inkomen. Er is meer zorg nodig als wij ouderen in de toekomst dezelfde zorg willen geven als nu. Een kleiner pakket betekent niet primair dat de zorgkosten afnemen, ze worden alleen dat minder collectief worden verzekerd. Analyse stijging zorguitgaven – Trienekens (2012) 1.1.5 COLLEGE: SOLIDARITEIT, COLLECTIEVE FINANCIERING EN SCHAARSTE IN DE ZORG Sterke stijging van zorguitgaven wordt gekenmerkt door 2 ontwikkelingen: - De productiviteit in met name curatieve zorg is toegenomen, maar dit leidt niet tot lagere uitgaven Pagina 11 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens - De curatieve en langdurige zorg wordt meer gericht op ‘lichtere’ patiëntgroepen Deels kan de toegenomen productiviteit een gevolg zijn van een betere bezettingsgraad, wat ook samenhangt met de versnelling in de volumegroei. Indien zorginkopers zo scherp onderhandelen dat zij behaalde productiviteitswinsten verzilveren in de vorm van lagere tarieven, terwijl tegelijkertijd het volume wordt beheerst, zal de uitgavengroei dalen. De productiviteitsstijging heeft vooral tot meer zorgvolume geleid en niet tot lagere zorguitgaven. Lichtere zorg: - Hoe meer extramurale zorg, hoe lichter - Verschuivingen in bepaalde relevante indicatoren - Verschillen in stijging in verschillende kostencategorieën - Concentratie van zorgkosten geeft een inzicht in de verdeling Tussen 2000 en 2010 is de stijging van de opnamekans voor jongere cohorten toegenomen tov oudere cohorten. De verdeling van de zorguitgaven is hierdoor minder scheef geworden. Voor een volgend kabinet ligt er nu de keuze hoe om te gaan met de trend naar steeds lichtere zorg en hoe de productiviteitswinsten in de zorg te verzilveren. Het collectieve pakket wordt in lijn gebracht met ons omringende landen en daar aangescherpt waar de groei het grootst is: bij de lichtere zorg. Regeerakkoord – Rutte-III 1.1.6 TUTOR GROEP: SOLIDARITEIT, COLLECTIEVE FINANCIERING EN SCHAARSTE IN DE ZORG 2 bezuinigingen tav de zorg: - Maatregelen om de kosten van geneesmiddelen te beheersen leveren een besparing van 460 miljoen euro per jaar op. De patiënt moet hierdoor meer zelf betalen. - Er worden opnieuw hoofdlijnakkoorden gesloten over medisch-specialistische zorg, geestelijke gezondheidszorg, …. Opbrengst van 1,9 miljard euro per jaar. Startnota – Rutte III 1.1.6 TUTOR GROEP: SOLIDARITEIT, COLLECTIEVE FINANCIERING EN SCHAARSTE IN DE ZORG De zorguitgaven zullen in 2021 naar verwachting 82,1 miljard euro bedragen; een stijging van 19% vanaf 2017. De zorguitgaven stijgen sneller dan de kosten voor sociale zekerheid en de rijksbegroting, maar zijn absoluut kleiner. Pagina 12 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Vaar niet op de deernis voor enkelen bij duur medicijn – Matthijs Versteegh (NRC) 1.1.6 TUTOR GROEP: SOLIDARITEIT, COLLECTIEVE FINANCIERING EN SCHAARSTE IN DE ZORG Als Orkambi wel wordt vergoed, schaadt het andere mensen die ook zorg nodig hebben. Als het niet wordt vergoed, schaadt het mensen met taaislijmziekte. Opportuniteitskosten = gemiste opbrengsten van het beste niet-gekozen alternatief. “Er is een grens aan het kunnen en willen betalen van zorgpremie.” Mensen zijn solidair, maar tot op een bepaald punt. Uiteindelijk zit het medicijn wel in het basispakket. Er is een deal geweest met de fabrikant om een prijs af te spreken. Helaas is deze deal geheim en is de prijs niet bekend. RIVM: Zorgkosten stijgen naar 174 miljard in 2040 (zorgvisie, juni 2018) 1.1.6 TUTOR GROEP: SOLIDARITEIT, COLLECTIEVE FINANCIERING EN SCHAARSTE IN DE ZORG 1/3 van de verwachte toename van de zorguitgaven is toe te schrijven aan demografische factoren. Technologische innovaties hebben een ‘dubbel gezicht’ omdat het duur is om technologische verbeteringen in te voeren, maar uiteindelijk kan het kosten besparen. Baumol’s cost disease: Andere sectoren stijgen sneller met hun apt dan de zorgsector, omdat gezondheidszorg vooral mensenwerk is. De lonen stijgen wel even veel, omdat er anders niemand in de zorg meer wil werken. In de verpleeghuiszorg speelt de Baumol kostenziekte een grotere rol dan in de medisch specialistische zorg, omdat verpleeghuiszorg meer mensenwerk is. Prijsstijgingen in de zorg leiden altijd tot hogere uitgaven van de zorg, omdat de vraag naar zorg niet prijs-afhankelijk is (prijs in-elastisch), omdat de zorg vergoed wordt door verzekeraars. Pagina 13 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Week 2: Het recht op gezondheidszorg en overheidsverantwoordelijkheid 1.2.1 College: Gezondheidszorg als mensenrecht 1) Je bent in staat Rechtsgeleerdheid te situeren binnen het geheel van wetenschappelijke disciplines; 2) Je bent in staat Gezondheidsrecht te situeren binnen het geheel van juridische deeldisciplines; 3) Je kunt uitleggen wat mensenrechten zijn; 4) Je kunt uitleggen op welke wijze het mensenrechtenrecht de behoefte aan gezondheidszorg beschermt. 1.2.2 College: Gezondheid als publiek probleem 1) Uitleggen waarom gezondheid een publieke verantwoordelijkheid is geworden. 2) Uitleggen hoe gezondheidsproblemen op de agenda van de overheid komen. 3) Benoemen wat de rol is van maatschappelijke en wetenschappelijke actoren in de agendavorming van gezondheidsproblemen. 1.2.3 Tutor groep: Close reading 1) Uitleggen waarom gezondheid een publieke verantwoordelijkheid is geworden; 2) Uitleggen hoe gezondheidsproblemen op de agenda van de overheid komen; 3) benoemen wat de rol is van maatschappelijke en wetenschappelijke actoren in de agendavorming van gezondheidsproblemen; 4) In een wetenschappelijke publicatie de hoofd- en bijzaken onderscheiden; 5) Een wetenschappelijk artikel lezen en daar de kernboodschap en redeneringen van de auteur uit destilleren; 6) Een tekst van een internationaal mensenrechtenverdrag lezen en begrijpen; 7) Uitleggen uit welke elementen een mensenrechtenverdrag is opgebouwd; 8) Uitleggen op welke onderwerpen het Biogeneeskundeverdrag betrekking heeft; 9) Onderscheiden van verschillende soorten van mensenrechten in het Biogeneeskundeverdrag; 10) Uitleggen hoe het Explanatory report zich verhoudt tot de verdragstekst. 1.2.4 College + 2.6 Tutor groep: Marktfalen en overheidsingrijpen vanwege tekortkomingen bij de vraag naar gezondheid en zorg De student kan na afloop van de bijeenkomst: 1) De werking van het prijsmechanisme op een perfect competitieve markt analyseren; 2) Het economisch elasticiteitsbegrip uitleggen en 3 typen elasticiteiten uitrekenen en interpreteren; 3) Analyseren hoe bij de vraag naar gezondheid en zorg niet wordt voldaan aan de voorwaarden voor perfecte marktwerking en beschrijven welke gevolgen dit kan hebben voor de toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid van de zorg; 4) Instrumenten die de overheid heeft om bij de vraag naar gezondheid en zorg corrigerend op te treden vanuit economisch perspectief uitleggen. Pagina 14 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens 1.2.1 College: Gezondheidszorg als mensenrecht Martin Buijsen INLEIDING (GEZONDHEIDS)RECHT – MARTIN BUIJSEN (PAG. 23-57) DEAD MUMS DON’T CRY – BBC (2015) Bij handelingen die te maken hebben met individuele gezondheid of volksgezondheid, kunnen we spreken over gezondheidsrecht. Gezondheidsrecht = het geheel van rechtsbeginselen en –regels die betrekking hebben op: patiënt, zorgaanbieder en zorgfinancier. = zorgverleningsrecht + zorgfinancieringsrecht + zorgverzekeringsrecht. Leenen: het gezondheidsrecht heeft beginselen van individuele zelfbeschikking en gelijke toegang tot gezondheidszorg. Sluijters: “ van privaatrecht, strafrecht en bestuursrecht Gezondheidsrecht en gezondheidsethiek zijn uiteindelijk beide gericht op iets wat van zichzelf (intrinsiek) goed is. 1.2.2 College: Gezondheid als publiek probleem (sociologie) Roland Bal H4 ZORG EN STAAT – ABRAHAM DE SWAAN Waarom bemoeit de overheid zich met gezondheid? - Economische verklaring: de markt is niet in staat gezondheid te leveren (marktfalen) - Juridische verklaring: gezondheid als grondrecht (dus moet overheid hiermee bezig zijn) Waarom is gezondheid een publiek belang? Dus waarom wordt het door de overheid geregeld? Gezondheid is lang niet overal een overheidstaak. Wat maakt iets tot een publiek belang? - Eigenaarschap (van wie is gezondheid?) - Causaal verhaal (zijn er mogelijkheden om gezondheid te bevorderen?) - Mogelijkheid (wie heeft de middelen om gezondheid te bevorderen?) Voor al deze condities moet er een collectief belang zijn om overheidsingrijpen te rechtvaardigen! Industrialisatie: steeds meer arbeid nodig op geconcentreerde plekken. Urbanisatie: de steden raken overvol. Interdependentie = binnen een stad is iedereen min/meer afhankelijk van elkaar In de loop 19e eeuw ontwikkeling van statistiek, gaat samen met statenvorming (statistiek = statenkunde). De rijken hebben belang bij het niet ziek worden van armen, omdat ook zij kunnen sterven van een cholera uitbraak. ↗Ziekte verspreidt zich van organisme tot organisme Contagionisme = ziekte door immoreel gedrag – gericht op isoleren van ziekte Miasma-theorie = ziekte door kwalijke dampen – gericht op terugdringen stankbronnen Pagina 15 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Opkomst overheidsingrijpen 19e eeuw → Meer kennis over gezondheidsproblemen en oorzaken → ontwikkeling causaal verhaal → Interdependentie in stad en infectieziekten creëert publiek belang Mogelijkheden voor ingrijpen: - Langzaam ontstaan stads- en landelijk bestuur - Belastingheffing - Toename technische en medische kennis - Wetgeving (publieke gezondheid; arbeid; milieu) Van volksgezondheid naar gezondheidszorg In 19e eeuw geen apart departement volksgezondheid (onderdeel Binnenlandse Zaken) 1918 – gezondheid onderdeel Departement Arbeid (vanaf 1933 Sociale Zaken) 1951 – Departement Sociale zaken en Volksgezondheid 1971 – Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1.2.3 Tutor groep: Close reading ZORG EN STAAT – ABRAM DE SWAAN (P. 127-151) BIOGENEESKUNDEVERDRAG De raad van Europa zorgt voor meer eenheid van 48 deelnemende landen. Deze stelt verdragen op. Ze willen de uitvoering van het mensenrechtenverdrag bewaken. Er zijn meer landen lid van de raad van Europa (48) dan van de Europese unie (28). De Europese raad (alleen EU landen) is iets anders dan de raad van Europa. De regeringsleiders van de landen gaan naar de Europese raad. Een preambule is een voorwoord. Hierin staat de aanleiding voor het verdrag. Biogeneeskunde-verdrag 1. De volledige naam van dit verdrag: Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine (Tweede titel, maar mag ook officieel hiervoor gebruikt worden) 2. De raad van Europa heeft dit verdrag tot stand gebracht. 3. Nederland is lid van de raad van Europa. 4. Aantal mensenrechten tot stand gebracht: 224 Het biogeneeskundeverdrag is nummer 164 5. Nederland heeft dit verdrag wel getekend, maar nog niet geratificeerd. Nederland is dus geen partij. Dit kan zijn omdat het niet aansluit bij de wetten die Nederland op dit moment zelf heeft. Pagina 16 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens 6. Het verdrag telt 14 hoofdstukken en 38 artikelen. 7. Volgens de preambule wil het verdrag de menselijke waardigheid beschermen. 8. Onderwerpen van het verdrag: algemene bepalingen, toestemming, privéleven en recht op info, genen, wetenschappelijk onderzoek, verwijderen organen/weefsel van levende donoren voor transplantatiedoeleinden, verbod op financiële winst en verkoop delen menselijk lichaam, relaties deze conventie en andere bepalingen, publiek debat, interpretatie en gevolgen op conventie, protocollen, wijzigingen conventie en definitieve clausules. 9. Doel van het verdrag: Maatregelen te treffen die nodig zijn om menselijke waardigheid en de fundamentele rechten en vrijheden van het individu mbt de toepassing van biologie en de geneeskunde veilig te stellen 10. In artikel 3 van hoofdstuk 1 is het recht op toegang tot gezondheidszorg te vinden. 11. ‘Equitable’ mbt het recht op gezondheidszorg houdt in dat iedereen de zorg verdient die hij/zij nodig heeft; zorg op maat. Er mag niet gediscrimineerd worden obv groepen. Er moet gelijke toegang zijn. 12. Toestemming in het algemeen: niemand mag gedwongen worden een interventie te ondergaan als hij/zij geen toestemming heeft gegeven. - Als je zelf geen toestemming kan geven (minderjarig, mentaal incapabel) kan een geautoriseerd persoon alsnog toestemming geven. - Er kan ook zonder toestemming behandeld worden, als die mensen zonder behandeling ernstige complicaties kunnen krijgen. - Als bij een noodgeval niet snel toestemming kan worden verkregen, mag de behandeling uitgevoerd worden (indien het echt nodig is) Toestemming meedoen medisch-wetenschappelijk onderzoek: de mensen die meedoen aan het onderzoek moeten beschermd worden, dus deze voorwaarden (artikel 16): - De risico’s moeten kleiner zijn dan de voordelen - Er is niet een alternatief met dezelfde effectiviteit - De patiënten moeten goed geinformeerd zijn over hun rechten en veiligheid - Het consent uit artikel 5 moet gedocumenteerd gegeven zijn en mag op elk moment ingetrokken worden Toestemming levende orgaandonatie: Artikel 19 - Er is geen alternatief beschikbaar en mag alleen voor therapeutisch gebruik gebruikt worden - Het consent uit artikel 5 moet expres gegeven zijn Als er geen toestemming kan worden gegeven: - Er is geen compitabele donor beschikbaar die toestemming kan geven - Het moet een broer/zus zijn - De donatie moet levensreddend zijn - De potentiële donor ‘does not object’ - the authorization provided for under paragraphs 2 and 3 of Article 6 has been given specifically and in writing, in accordance with the law and with the approval of the competent body Pagina 17 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens 13. Informatie waar mensen in het algemeen recht op hebben: alles over hun gezondheid, waaronder diagnoses, prognoses of andere relevante feiten. Als iemand iets juist niet wil weten, moet dat ook mogelijk zijn (maar soms moet het wel). 14. Bepaling over het creëren van menselijke embryo’s voor onderzoeksdoeleinden: het is verboden (artikel 18, clausule 2). De embryo’s die over zijn van IVF, mogen wel gebruikt worden voor onderzoeksdoeleinden. 15. Nee, het verdrag regelt niet de post mortem-orgaandonatie (alleen levend, er wordt niets over gezegd) 16. Op grond van het biogeneeskundeverdrag is het niet toegestaan om een nier te verkopen. 17. Het is wel toegestaan om als staat partij (ratificatie) te worden bij het verdrag en niet met alle bepalingen in de stemmen (artikel 36.1), bijvoorbeeld als het tegen de wet van een bepaald land in gaat 18. Een staat partij kan het verdrag ook opzeggen (artikel 37.1), door het te laten weten aan het secretariaat van de raad van Europa Zorg en staat – de Swaan (H4) 1. Het inwonersaantal in de steden liep op in de 19e eeuw door de commercialisering van het boerenbedrijf en de komst van financiële, commerciële en bestuurlijke centra in de hoofdsteden. Ook was het leven in de stad veel spannender en aantrekkelijker (culturele aantrekkingskracht). 2. Nu nog te herkennen? Ja, in de steden zijn nog de meeste centra en industrieën te vinden, wat arbeiders aantrekt, maar er zijn nog mensen die buiten de stad wonen voor de rust. Overal zie je het patroon van urbanisatie, omdat de steden blijven groeien. 3. De immigranten werden als buitenstaanders gezien, voor wie binnen de stad geen plek was. De stedelingen vonden de mensen van het platteland grof, er waren culturele verschillen. Ook concurrentie op de arbeidsmarkt. 4. De nieuwkomers werden letterlijk en figuurlijk buitengesloten door de stadsbewoners. Hierdoor werd het moeilijker voor de immigranten om erbij te horen. De kloof tussen arm en rijk werd steeds groter. 5. Tijdens de betrekking van immigranten in de stad kwamen er veel opstanden, straatrellen, misdaden en besmettelijke ziektes (apocalyps). Voor 3 van deze 4 problemen kon de politie een oplossing bieden, daarnaast zorgden ze ook voor preventie maatregelen. 6. Er kwam een verandering in afbakening en gebruik van openbare en particuliere ruimte van straten en woningen door individuele beslissingen om ergens anders te wonen. In de rijke buurten waren de collectieve voorzieningen beter, door belastingen. Slechte wijken werden alleen maar slechter door weinig onderhouding. De sloppenwijken werden niet verbonden aan de wijken van de rijken. Pagina 18 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens 7. Stedelijke interdependentie betekent dat de mensen binnen de stad afhankelijk van elkaar zijn. Dit kwam tot uiting dmv epidemieën, waardoor er paniek uitbrak. Er is wederzijdse afhankelijkheid: de rijken waren afhankelijk van de hygiëne van de armen, omdat het anders geen zin had. De armen hadden de rijken ook nodig voor voorzieningen. 8. Contagionisme (besmetting via overdracht via levende organismen) en de miasma theorie (besmetting via stank) stonden tegenover elkaar. Doordat het vuil opgeruimd werd (om de stank weg te halen) raakten minder mensen geïnfecteerd; publieke gezondheid. Zo werden de goede maatregelen genomen. 9. Het was moeilijk om een rioleringsstelsel in te voeren in de steden, omdat mensen hun poep in het algemeen oppotten en gebruikten als mest of verkochten aan de boeren. Er moest daarbij ook betaald worden voor het rioleringsstelsel. 10. Bij sommige netwerken besloten bewoners er niet aan deel te nemen, waardoor buurtbewoners hier last van kregen (afval, infecties). Er moest druk uitgeoefend worden om wel mee te doen. 1.2.4 College: Marktfalen en overheidsingrijpen vanwege tekortkomingen bij de vraag naar gezondheid en zorg Marco Varkevisser MICROECONOMICS AND BEHAVIOUR – FRANK & CARTWRIGHT (SV) ALGEMENE ECONOMIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG – SCHUT & VARKEVISSER (SV) ECONOMISCHE INZICHTEN (..) – ATTEMA (SV) 4 ONLINE VIDEO’S De gereguleerde marktwerking is ingevoerd door kabinet-Balkenende II (2003) Vrije marktwerking = omvang en samenstelling van de productie zijn afhankelijk van de beslissingen van individuele consumenten en producenten. Prijzen zorgen voor de afstemming van een markt, het evenwicht tussen vraag en aanbod. Hierdoor is er geen overheidsbemoeienis nodig. Veranderingen in vraag en aanbod leiden tot prijsveranderingen. Bij aanbodoverschot zal de prijs dalen en bij een vraagoverschot stijgt de prijs. Bij schaarste hebben prijzen de neiging om omhoog te gaan. Dit gebeurt alleen bij een goed werkende markt! Disbalans kan komen door ingrijpen in het mechanisme (door de overheid bijvoorbeeld). Verschuiving langs de vraagcurve: verandering van de gevraagde hoeveelheid. Verschuiving van de vraagcurve: verandering van de vraag. Verschuiving langs de aanbodcurve: verandering van de aangeboden hoeveelheid. Verschuiving van de aanbodcurve: verandering van het aanbod (meer/minder bij dezelfde prijs). Pagina 19 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Adam Smith: als de overheid zich er niet mee bemoeit, is er een onzichtbare hand die ervoor zorgt dat de markt goed werkt. De onzichtbare hand werkt alleen als er aan deze 4 voorwaarden is voldaan: 1. Aanbieders verkopen allemaal hetzelfde product 2. Aanbieders zijn prijsnemers (er zijn zoveel aanbieders, dat een individuele aanbieder geen invloed heeft op de marktprijs) 3. Vrije toe- en uittreding (concurrentie nieuwe aanbieders mogelijk) 4. Aanbieders en vragers beschikken over perfecte informatie Er is geen enkele markt die 100% aan elk van de 4 voorwaarden voldoet. Er is dus op elke markt wel een rol voor de overheid weggelegd. De overheid heeft een voedsel en warenwet om ervoor de zorgen dat de kwaliteit van producten in de supermarkt goed is. Er is namelijk geen perfecte informatie bij supermarkten. Marktfalen = markt is vanuit maatschappelijk oogpunt suboptimaal = gevaar van publieke belangen. Marktfalen betekent het schaden van 1 van de publieke belangen: toegankelijkheid, kwaliteit, betaalbaarheid. Belangrijkste oorzaken: aanwezigheid van machtsposities en informatieproblemen. Consumptiegoed: kosten en baten ervaar je op hetzelfde moment (avondje bioscoop) Investeringsgoed: opbrengsten komen op langere termijn na de kosten Directe kosten = uitgaven aan gezondheidszorg Indirecte kosten = bijv. extra ziekteverzuim Er is geen vrije marktwerking mogelijk bij de gezondheidszorg, omdat er sprake is van informatie- asymmetrie. Hierdoor kan er een principaal-agent probleem ontstaan (bij ongelijke doelstellingen). Mogelijke tegenkrachten vraaginductie bij artsen: - Doelinkomen ipv zo hoog mogelijk inkomen - Hoger inkomen v. minder vrije tijd - Beroepsethiek → Eed van Hippocrates Elasticiteit op een bepaald punt berekenen 𝑃 1 Elasticiteit = 𝑄 * ℎ𝑒𝑙𝑙𝑖𝑛𝑔𝑠ℎ𝑜𝑒𝑘 𝑣𝑎𝑛 𝑑𝑒 𝑣𝑟𝑎𝑎𝑔𝑐𝑢𝑟𝑣𝑒 De hellingshoek van de vraagcurve kan je alleen halen uit P = f(Q). Als Q = f(p) → p/Q * slope Elasticiteit = gevolg / oorzaak Rekenvoorbeeld: als p = 32 – Q en p = 24, wat is dan de prijselasticiteit? P = 24 → Q = 8 → (24/8) * (1/-1) = -3 Prijs elastisch = ε < -1 als p 1% stijgt, daalt Qv met meer dan 1% Pagina 20 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Prijsstijging = afname totale uitgaven Prijs inelastisch = ε tussen 0 en -1 als p 1% stijgt, daalt Qv met minder dan 1% Prijsstijging = toename totale uitgaven Prijselasticiteit = -1 → omzet maximaal. Kruislinkse elasticiteit QX Q X  XZ =. PZ PZ Complementaire goederen: XZ < 0 Substituten: XZ > 0 Bij vraagoverschot daalt de p van complementair product, omdat de vraag hiervoor afneemt. Inkomenselasticiteit Q Q =. Y Y Normale goederen: η > 0 Noodzakelijke goederen: η tussen 0 en 1 Inferieure goederen: η < 0 Microeconomics and behaviour – Frank & Cartwright 1.2.4 COLLEGE: MARKTFALEN EN OVERHEIDSINGRIJPEN H2 Supply and demand De vraagfunctie vertelt hoeveel kopers van een product willen kopen bij elke mogelijke prijs. Law of demand: iemand koopt meer van een product als de prijs lager is. p A (Supply) 50 20 V (Demand) q P = 50 → aanbodoverschot → p omlaag. P = 20 → vraagoverschot → p omhoog. Markt is Pareto efficiënt als bij verandering van het marktevenwicht tenminste 1 persoon slechter af is (zegt niets over rechtvaardigheid) De overheid kan een ‘price ceilling’ instellen, dit is de maximum prijs die de aanbieder mag vragen. Pagina 21 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Bij een ‘price floor’ koopt de overheid het aanbodoverschot van de aanbieders. Rationing function of price: the process whereby price directs existing supplies of a product to the users who value it most highly. Allocative function of price: the process whereby price acts as a signal that guides resources away from the production of goods whose prices lie below cost toward the production of goods whose prices exceed cost. Verschuiving van de vraaglijn naar rechts (meer vraag bij dezelfde prijs): - Prijs van complement zakt - Het inkomen stijgt en het is een normaal goed - Populatie wordt groter - Een verwachte prijsstijging - Verandering van favoriet product Verschuiving van de vraaglijn naar links (minder vraag bij dezelfde prijs): - Prijs van substituut zakt - Het inkomen stijgt en het is een inferior goed - Het inkomen daalt verwacht Verschuiving van de aanbodlijn naar rechts (meer aanbod bij dezelfde prijs): - Verbeterde technologie - Verlaagde interesse in het product - Meer aanbieders - Goed weer Verschuiving van de aanbodlijn naar links (minder aanbod bij dezelfde prijs) - Hogere lonen (hogere kostprijs) - Hogere prijzen voor grondstoffen - Verwachting van hogere prijzen - Slecht weer Stijging aanbod → daling in de evenwichtsprijs en stijging in de hoeveelheid Daling aanbod → stijging in de evenwichtsprijs en daling in de hoeveelheid Stijging vraag → stijging in de evenwichtsprijs en de hoeveelheid Daling vraag → daling in de evenwichtsprijs en de hoeveelheid Price elasticity of demand (p. 127) = the % change in the quantity of a good demanded that results from a 1 cent per change in its price. Op elk punt van de vraaglijn, is de prijs elasticiteit anders. Using price elasticity of demand (p. 158) …. Pagina 22 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Externalities and market efficiency Private benefit and cost of activity X: the maximum monetary amount a person would be willing to pay to do the activity X and the cost of doing that activity X. Social benefit and cost of activity X: the combined monetary amount people would be willing to pay for activity X and the combined cost of activity X. Negative externality and positive externality: if an activity imposes costs on other or creates benefits for others that are not captured in private costs and benefits. Algemene economie van de gezondheidszorg – Schut en Varkevisser 1.2.4 COLLEGE: MARKTFALEN EN OVERHEIDSINGRIJPEN §6.1 Inleiding vraag naar gezondheidszorg De vraag naar gezondheidszorg is een afgeleide van de achterliggende vraag naar gezondheid. Hierbij wordt de vraag gedeeltelijk bepaald door de zorgaanbieder (meer kennis). Zorg is niet goed te plannen. §6.3.1 Agentschapsrelatie en aanbod geïnduceerde vraag (vraaginductie) Typen gebruik van medische hulp: - Type 1: op initiatief van de patiënt zelf - Type 2: verstrekt door andere aanbieders dan de voorschrijver van die zorg - Type 3: voorgeschreven en verstrekt door dezelfde aanbieder Vraaginductie treedt op als de arts handelt als imperfecte agent die uit eigenbelang de vraag naar zorg probeert te beïnvloeden. Dit brengt wel ‘psychische kosten’ voor de arts mee. §6.3.2 Empirisch onderzoek naar aanbod geïnduceerde vraag Empirische studies richten zich niet op de absolute maar de relatieve mate van vraaginductie. Wanneer een stijgend aanbod gepaard gaat met stijgende prijzen, is er ondubbelzinnig sprake van aanbod geïnduceerde vraag. Leidt een grotere artsendichtheid in een regio tot hogere prijzen of trekken regio’s met hoge prijzen meer artsen aan? De conclusie van de onderzoekers is dat artsen de gevolgen van toenemende artsendichtheid deels compenseren door extra consulten en deels door extra zorg te verlenen bij consult. §6.3.3 Conclusie Artsen zijn tot op zekere hoogte gevoelig voor financiële prikkels en zijn bereid extra vraag naar hun diensten te induceren. §9.1 Inleiding honorering van zorgaanbieders Wanneer het tarief (de marginale opbrengst) hoger is dan de marginale kosten van een extra verrichting, geeft dit zorgaanbieders een prikkel om de hoeveelheid geleverde zorg te verhogen. Pagina 23 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens §9.2 De agentschapstheorie Bij markten in de gezondheidszorg zijn de vragers en aanbieders niet beide goed geïnformeerd over de prijs-kwaliteitverhouding van de verhandelde producten en diensten. Principaal = relatief slecht geïnformeerde partij Agent = relatief goed geïnformeerde partij aan wie de principaal beslissingsmacht delegeert Het is onwaarschijnlijk dat beide partijen altijd hetzelfde doel nastreven. 2 typen principaal-agentproblemen (bij tegengestelde belangen): - Antiselectie (de principaal zou de transactie nooit zijn aangegaan bij dezelfde informatie) - De principaal heeft geen garantie dat de agent de meest optimale uitkomst kiest Alleen als het inkomenseffect het substitutie-effect overtreft, zal een prijsverlaging leiden tot meer vraaginductie. Kanttekeningen bij het gebruik van financiële prikkels ter voorkoming van principaal-agentprobleem: - Financiële motieven moeten niet een te grote rol gaan spelen - De ervaren intensiteit van de financiële prikkels wordt niet alleen bepaald door de hoogte en aard, maar ook door persoonlijke kenmerken van de zorgaanbieders - Het is vaak maar beperkt mogelijk, omdat prestaties in de zorg niet altijd goed gemeten kunnen worden 1.2.6 Tutor groep: Marktfalen en overheidsingrijpen ECONOMISCHE INZICHTEN (..) – ATTEMA (SV) EXTRA OEFENEN: PRACTICE QUIZ Opgave 1 – elasticiteiten en de vraag naar gezondheidszorg a. De vraag naar vakantie vliegreizen is elastisch, omdat het luxe is (en er kan ook een andere vliegtijd voor gekozen worden: substitutie-effect) en de vraag naar zakelijke vliegreizen is inelastisch, omdat het noodzakelijk is (ook wordt het betaald door de werkgever) Inkomenseffect: je koopkracht verandert omdat je door een duurdere vliegreis minder geld hebt voor andere dingen. Dit is niet van toepassing als de werkgever betaald) 𝑝𝑟𝑜𝑐𝑒𝑛𝑡𝑢𝑒𝑙𝑒 𝑣𝑒𝑟𝑎𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑛𝑔 𝑣𝑟𝑎𝑎𝑔 (𝑔𝑒𝑣𝑜𝑙𝑔) %∆𝑄𝑣 b. Ev = = 𝑝𝑟𝑜𝑐𝑒𝑛𝑡𝑢𝑒𝑙𝑒 𝑣𝑒𝑟𝑎𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑛𝑔 𝑝𝑟𝑖𝑗𝑠 (𝑜𝑜𝑟𝑧𝑎𝑎𝑘) %∆𝑃 %ΔQv = Ev x %ΔP = -0,14 * 4 = -0.56 Totale zorguitgaven = prijs * hoeveelheid Groeifactor prijs: 1,04 Groeifactor hoeveelheid = 1-0,0056 = 0,9944 Totale zorguitgaven = 1,04 * 0,9944 = 3,42% c. De vraag naar gezondheidszorg is prijsinelastisch in NL omdat: - Mensen premie betalen voor hun zorg, ze hoeven het niet direct zelf te betalen - Zorg een zeer noodzakelijk goed is, je kan niet zelf beslissen of je het nodig hebt Pagina 24 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens d. De vraag naar huisartsenzorg en fysiotherapie reageert sterker op prijsveranderingen dan bij receptgeneesmiddelen en ziekenhuiszorg, omdat de eerste 2 niet in het basispakket vallen. Bij ziekenhuiszorg wordt er ook doorverwezen vanaf de huisarts, dus dan gaan mensen wel. e. Eigen betalingen zorgen ervoor dat de vraag naar een bepaald product wordt geremd f. Hoe hoger de prijselasticiteit, hoe hoger het remeffect g. Huisartsenzorg en ziekenhuiszorg zijn complementair aan elkaar als na het invoeren van een eigen bijdrage voor huisartsenzorg het aantal ziekenhuisbezoeken afneemt. Voor een ziekenhuisbezoek is een doorverwijzing van de huisarts nodig. h. De inkomenselasticiteit voor zorguitgaven is volgens het CPB 0,6. Dit betekent dat gezondheidzorg een noodzakelijk goed is (tussen 0 en 1). 𝑝𝑟𝑜𝑐𝑒𝑛𝑡𝑢𝑒𝑙𝑒 𝑣𝑒𝑟𝑎𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑛𝑔 𝑣𝑟𝑎𝑎𝑔 (𝑔𝑒𝑣𝑜𝑙𝑔) %∆𝑄𝑣 i. Ei = = 𝑝𝑟𝑜𝑐𝑒𝑛𝑡𝑢𝑒𝑙𝑒 𝑣𝑒𝑟𝑎𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑛𝑔 𝑖𝑛𝑘𝑜𝑚𝑒𝑛 (𝑜𝑜𝑟𝑧𝑎𝑎𝑘) %∆𝑖 %ΔQv = Ei x %Δi = 0,6 x 2,5 = 1,5 Opgave 2 – de kennisvoorsprong van artsen a. Vraaginductie treedt op als de arts handelt als imperfecte agent die uit eigenbelang de vraag naar zorg probeert te beïnvloeden. Doordat de artsendichtheid hoog is, kan er per arts minder zorg geleverd worden. Hierdoor kan het inkomen van de arts dalen. Uit eigenbelang laat de arts de vraag naar zorg toenemen. b. De kans op vraaginductie is groter bij staar dan bij een heupbreuk, omdat mensen (soms) niet weten dat ze staar hebben. Een heupbreuk is vrij duidelijk. c. Vraaginductie kan ook een negatief effect hebben op de vraag naar gezondheidszorg. Bijvoorbeeld als artsen in loondienst zijn en het niet uitmaakt hoeveel zorg zij leveren voor dezelfde hoeveelheid loon. Ze kunnen dan minder zorg leveren, zodat ze minder werk hebben en meer vrije tijd. d. 3 typen maatregelen om vraaginductie te voorkomen: - Informatie-asymmetrie verkleinen, zodat de patiënt meer weet - De financiële prikkel van vraaginductie weghalen (stimuleren loondienst) - Maatregel die onethisch gedrag tegengaat (meer aandacht voor ethische gedragsregels) Opgave 3 – het terugdringen van de suikerconsumptie a. Qv = 60 – 0,5p Qa = P – 30 Qv = Qa → p = 60 P invullen → Q = 30 Elasticiteit = (p/Q) * helling vd vraagcurve Voor de invoering van suiktertaks! Pagina 25 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Elasticiteit = (60/30) * 0,5 = -1 b. Suikertaks ingevoerd van 100%, verdubbeling van de prijs voor een blikje. Omschrijven: p = 120 – 2Qv Qa moet omgeschreven en verdubbeld worden: p = 2*(30 + Qa) = 60 + 2Qa 120 – 2Q = 60 + 2Q → Q = 15 Met hoeveel blikjes neemt de consumptie af na suikertaks? 30 – 15 = 15 c. Hoeveel procent van de suikertaks wordt betaald door de consumenten? Voor suikertaks: Qa = p – 30 → 15 = p – 30 → p = 45 (als er 15 verkocht zouden worden) Na suikertaks: p = 60 + 2Qa → 60 + 2*15 = 90 Totale belasting = 90-45 = 45 cent Hoeveel betaalt de consument van deze 45 cent? Voor de taks was een blikje 60 cent (vraag a) Na de taks is een blikje 90 cent 90-60 = 30 cent 0,30 / 0,45 * 100% = 66% d. 3 bezwaren tegen financieel belonen van gezond gedrag uit Economische inzichten (..): - Eigen verantwoordelijkheid (in hoeverre is het gewenst gezond gedrag te belonen, zijn er negatieve externe effecten van ongezond gedrag?) - Kosten (zorgpremies omhoog/belastingen omhoog/bezuinigen) - Ethische implicaties (strategisch gedrag of oneerlijkheid, geen kans op beloningen) e. Nudging = individuen krijgen duwtjes, die een bepaald gedrag faciliteren zonder daarbij ander gedrag te verbieden of financiële prikkels te implementeren f. Nudge voor reductie van suikerhoudende frisdrank: blikjes op de grond en gezonde dingen op ooghoogte. Opgave 4 – het rijksvaccinatieprogramma a. Marktfalen = vrije marktwerking werkt tot een uitkomst die niet optimaal is voor de maatschappij. De overheid bekostigt de vaccinaties, omdat ze niet willen dat mensen de vaccinatie niet nemen, omdat vaccinaties positieve externe effecten hebben (ziektes breken minder uit). b. De prijs heeft geen invloed op de vraag naar vaccinaties (prijs inelastisch), omdat de vaccinaties collectief vergoed worden. Pagina 26 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Inleiding gezondheidsrecht – Martin Buijssen (p. 23-57) 1.2.1 COLLEGE: GEZONDHEIDSZORG ALS MENSENRECHT Positief recht = alle regels die op dit moment in Nederland gelden Wetsbronnen: de wet, volkenrechtelijke verdragen en besluiten, de jurisprudentie en de gewoonte. Recht en wet zijn weliswaar niet synoniemen, maar alle rechtstelsels kennen wet- en regelgevers. En voor zover recht uit wet- en regelgeving bestaat, is het recht voor moderne samenlevingen een geschikter middel tot sturing van gedrag. Er zijn 2 vormen van staatssoevereiniteit: extern (internationaal) en intern (binnenlands). Regels van materieel recht zijn de regels die aan personen rechten verlenen en/of plichten opleggen. De regels die betrekking hebben op de handhaving van dat materiële recht door geschilbeslechting, worden regels van formeel recht of procesrecht genoemd. Het complex van wetgeving, rechtspraak en bestuur wordt staat of overheid genoemd. Er is een onderverdeling mogelijk in recht: publiekrecht en privaatrecht/burgerrecht (niet op de staat van toepassing). Belangrijke onderdelen van publiekrecht: staatsrecht, bestuursrecht en strafrecht. Het privaatrecht bestaat grotendeels uit vermogensrecht (goederen, verbintenissen, erfrecht). Rijkswetten = wetten die van toepassing zijn op het gehele koninkrijk. Het strafrecht kent slechts 1 bron (de wet), omdat het strafbaar stellen van gedragingen iets is wat op bijzondere zorgvuldige wijze dient te geschieden. Gezondheidsrecht Hiervan wordt gezegd dat het geen eigen rechtsbeginselen kent, maar slechts de beginselen van privaatrecht, strafrecht en bestuursrecht. Een rechtstheorie maakt interpretatie en daarmee het doen van eenduidige uitspraken mogelijk. Deze is goed wanneer haar verklarende kracht en voorspellende waarde groot zijn. Een rechtstheorie maakt school als: het in de ogen van vakgenoten beter is dan andere en het steeds weer door rechtsvorming wordt bevestigd. (..) blz. 38 Economische inzichten in stimulatie van gezond gedrag – Arthur Attema 1.2.4 COLLEGE + TUTORGROEP: MARKTFALEN EN OVERHEIDSINGRIJPEN In studie werd gevonden dat patiënten met een psychotische stoornis vaker hun medicijnen innemen als ze hier financieel voor beloond worden. Pagina 27 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Voordelen Een hoger medicijngebruik kan maatschappelijke baten hebben waar de patiënt zelf geen rekening mee houdt, zoals een hogere productiviteit of lagere ziektekosten, nu en in de toekomst. Mensen vertonen juist gedrag dat op lange termijn niet in hun eigen voordeel is (roken). Aanbevelingen - Boete (mensen reageren doorgaans sterker op verliezen dan winsten, verliesafkeer) - Loterij (mensen overschatten vaak kleine kansen op succes) → slechts een deel van de patiënten belonen voor goed gedrag - Gewoonte (tijdelijke prikkel kan leiden tot andere gewoonten op lange termijn) - Nudging (individuen krijgen duwtjes, die een bepaald gedrag faciliteren zonder daarbij ander gedrag te verbieden of financiële prikkels te implementeren) - Sociaal referentiekader, gevoelig voor groepsdruk → ‘normaal’ gezond leven - Feedback, waarbij gedrag wordt vergeleken met gedrag in de omgeving - Meerdere kleine vergoedingen over tijd ipv één grote vergoeding Bezwaren - Eigen verantwoordelijkheid (in hoeverre is het gewenst gezond gedrag te belonen, zijn er negatieve externe effecten van ongezond gedrag?) - Kosten (zorgpremies omhoog/belastingen omhoog/bezuinigingen) - Ethische implicaties (strategisch gedrag of oneerlijkheid) Pagina 28 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Week 3: Overheidsingrijpen vanwege een falende zorgmarkt 1.3.1 College: Marktfalen en overheidsingrijpen vanwege dominante marktposities, ‘adverse selection’ en ‘moral hazard’ 1) Analyseren hoe aan de aanbodzijde van zorgmarkten niet wordt voldaan aan de voorwaarden voor perfecte marktwerking en beschrijven welke gevolgen dit kan hebben voor de toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid van de zorg; 2) Uitleggen waarom er een vraag naar zorgverzekeringen is; 3) Analyseren hoe op de zorgverzekeringsmarkt niet wordt voldaan aan de voorwaarden voor perfecte marktwerking en beschrijven welke gevolgen dit kan hebben; 4) Instrumenten die de overheid heeft om in de zorg dominante marktposities, adverse selection en moral hazard tegen te gaan vanuit economisch perspectief uitleggen; 5) De oorzaken van overheidsfalen uitleggen. 1.3.2 College: Wat is gezondheidszorgbeleid? De student kan na afloop van deze bijeenkomst: 1) Verschillende theorieën van agendavorming begrijpen en toepassen; 2) Beschrijven wat er met het begrip ‘beleid’ wordt bedoeld en dit analyseren aan de hand van de beleidscyclus; 3) Centrale elementen uit de bestuurswetenschappen benoemen en sturingsrelaties beschrijven; 4) Het verschil tussen rationeel en incrementeel perspectief uitleggen. 1.3.3 Tutor groep: Marktfalen, overheidsingrijpen & de bestuurlijke kaart van de Nederlandse gezondheidszorg De student kan na afloop van deze bijeenkomst: 1) De functie van verschillende toezichthouders in de zorg uitleggen; 2) De positie, rolverdeling en interactie van maatschappelijke en wetenschappelijke actoren in de gezondheidzorg uitleggen. 1.3.4 College: Het grondrecht op gezondheidszorg 1) Je kunt uitleggen wat mensenrechten zijn en welke soorten je hebt; 2) Je kunt de verschillen tussen de klassieke en sociale grondrechten uitleggen; 3) Je weet wat het (sociale) grondrecht op gezondheidszorg behelst. 1.3.5 Tutor groep: Bronnen van het recht 1 1) Je kunt uitleggen wat een rechtsbron is en welke er zijn; 2) Je leert werken met de voor het internationale recht belangrijkste kenbronnen. Pagina 29 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens 1.3.1 HC Marktfalen en overheidsingrijpen vanwege dominante marktposities Marco Varkevisser WHAT MAKES THE MARKET FOR HEALTH CARE DIFFERENT – OLSEN TOEKOMST VOOR ZORG – BIJL (§7.1 T/M 7.4.2) SCHUT & VARKEVISSER (§11.3) ONLINE VIDEO Perfecte marktwerking Zorgmarkten Volledige informatie Onzekerheid en informatienadelen Onpersoonlijke transacties Vertrouwensrelaties Private goederen Positieve/negatieve externe effecten Egoïstische motivatie Altruïsme en beroepsethiek Veel aanbieders en vragers Dominante marktposities Vrije toetreding en uittreding Toetredingsdrempels Homogene producten Productdifferentiatie Soms zijn de sociale baten groter dan de private baten, bijvoorbeeld bij vaccinaties/verslavingszorg/stoppen-met-roken (positieve externe effecten). Resultaat = onderconsumptie bij vrije marktwerking (= te weinig vraag) → overheidsbemoeienis Interpersonele relaties (H=health, U=use): - Egoïstische motivatie (Hb → Ha → Ua) - Paternalistisch altruïsme (Hb → Ua), je hebt zelf ook nog een mening over welk niveau van gezondheid B zou moeten hebben - Algemeen altruïsme (Hb → Ub → Ua) Paternalistisch = als een ouder iemand goede raad gevend Altruïstisch = het belang van de ander voorop stellend Het ACM houdt in de zorg toezicht op ‘eerlijke mededinging’. Uitvoering mededingingswet: - Verbod op kartels (art. 6) - Verbod op misbruik EMP (art. 24) - Concentratietoezicht (art. 26 ev) ACM is een zelfstandig bestuursorgaan en is een instrument voor de uitvoering mededingingsbeleid, maar het beleid zelf is de verantwoordelijkheid van het kabinet. Risicopremie = kans op schade x omvang van schade Risicoafkeer: betalingsbereidheid > risicopremie Adverse selection = alleen slechte risico’s verzekeren zich. Het bestaan van de verzekering komt hierdoor onder druk te staan. Ex-ante moral hazard (=gedragseffect) - Informatienadeel verzekeraar over preventie-activiteiten - Door zorgverzekeringen: meer risicovol gedrag en minder preventie Pagina 30 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Ex-post moral hazard (=prijseffect) - Informatienadeel verzekeraar over nut en noodzaak van een behandeling - Door zorgverzekeringen: meer (of duurdere) zorg dan medisch noodzakelijk - Vraaggeïnduceerd of aanbodgeïnduceerd De bank ziet erop toe dat verzekeraars genoeg geld in kas hebben. Overheidsingrijpen kan gewenst zijn om marktfalen te voorkomen of te corrigeren, maar het kan ook leiden tot uitkomst die vanuit maatschappelijk oogpunt suboptimaal is = overheidsfalen. Marktwerking is een instrument en geen doel op zich. Economie van de gezondheidszorg – Schut & Varkevisser 1.3.1 COLLEGE: MARKTFALEN EN OVERHEIDSINGRIJPEN VANWEGE DOMINANTE MARKTPOSITIES Onvolledige contracten: het is niet vaak mogelijk zorgprestaties goed te meten en na te gaan in hoeverre behaalde resultaten daadwerkelijk toe te schrijven zijn aan bepaalde handelingen. §11.3 Principaal-agentproblemen in de gezondheidszorg Overheid kan probleem tegengaan via aanbod- en prijsreguleringen: - Wettelijke maximumprijzen - Numerus fixus voor medische opleidingen - Beperkt aantal vergunningen voor ziekenhuizen die bepaalde operaties mogen uitvoeren Toelatingseisen voor zorgaanbieders kunnen leiden tot meer marktmacht voor bestaande aanbieders en daardoor hogere prijzen tot gevolg hebben. Pagina 31 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Een verbod op winstuitkering kan het management van een zorginstelling lui maken, omdat het niet door aandeelhouders op zijn prestaties worden afgerekend. Aanbod- en prijsreguleringen kunnen leiden tot een gebrek aan prikkels voor doelmatigheid en innovatie. 1.3.2 College: Wat is gezondheidszorgbeleid? OVERHEIDSBELEID – HOOGERWERF ONLINE MODULE Hoge werkdruk (en sluiting) door personeelstekort Oorzaken: - Arbeidsmarkt: mensen willen niet in deze sector werken, grote uittreding - Er ligt een grote verantwoordelijkheid bij de verpleegkundigen - Er is een grote regeldruk Oplossingen: - Hogere lonen, sector aantrekkelijk maken - Mantelzorg inzetten Beleid = het streven naar het bereiken van bepaalde doeleinden met bepaalde middelen en bepaalde tijdskeuzes Science of policy = het beleid beter begrijpen (terugkijken) Science for policy = beter beleid ontwikkelen (vooruit kijken) Rationeel beleid (1 actor heeft de macht) Incrementeel (actoren zijn afhankelijk van elkaar) Belangen en strategieën van actoren zijn bekend Belangen en strategieën van actoren zijn geheim Alle benodigde informatie over het probleem en de Informatie is beperkt beschikbaar of er is veel oplossing is beschikbaar discussie over Kosten en baten kunnen precies worden afgewogen Beleid is niet goed te vertalen in kosten en baten De omgeving is stabiel De omgeving is dynamisch en onvoorspelbaar Mooie cyclus Geen mooie cyclus Voorbeelden: Getemd: al vrijwel opgelost Ontembaar: veel medisch-ethische vraagstukken Tembaar kennis: antibiotica-resistentie Tembaar normatief: kostenstijgingen medische zorg Waarom een probleem wel/niet op de beleidsagenda komt, is afhankelijk van: - De ernst van het probleem - De ernst van het probleem in vgl. met andere problemen - Externe omstandigheden (waaronder toeval) - De mate waarin een probleem gedurende langere tijd is verwaarloosd Pagina 32 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Hulpmiddelen die een deelverklaring geven: 4 modellen, die de werkelijkheid beschrijven, verklaren en voorspellen. Model 1: het kloofmodel De ernst van het probleem staat centraal: - Afstand tussen wens en werkelijkheid - Het probleem ‘doet zelf het werk’ - Reactie overeenkomstig de ernst van het probleem - Onderzoek kan in kaart brengen welke problemen burgers belangrijk vinden Model 2: het barrièremodel Verklaart waarom voor ernstige problemen soms geen of (te) laat beleid komt (er zijn verschillende barrières die een issue moet overwinnen om op de agenda te komen. De barrières: - Probleem doet zich voor - Bewustwording van het probleem - Omzetting naar eisen - Plaatsing op publieke agenda - Plaatsing op beleidsagenda - Plaatsing op besluitvormingsagenda - Plaatsing op uitvoeringsagenda Model 3: het stromenmodel Stromen: problemen, beschikbare oplossingen (beleidsstroom) en politieke gebeurtenissen. - Nadruk op onverwachte gebeurtenissen en toeval - Policy entrepreneurs zien wanner de drie stromen samenkomen en creëren een policy window. Model 4: het relatieve aandachtsmodel - Verandering van het beleidsperspectief in de tijd staat centraal: aandacht voor problemen is een dynamisch proces - Middelen zijn schaars: fasering is noodzakelijk - Slingerbeweging: veel aandacht en veronachtzaming wisselen elkaar af Voor meer uitleg van de modellen zie blz. 52-60 van Overheidsbeleid – Hoogerwerf. Overheidsbeleid – Hoogerwerf (pag. 29-45, 49-64) 1.3.2 COLLEGE: WAT IS GEZONDHEIDSZORGBELEID? Overheidsoptreden brengt voor de burgers kosten met zich mee, in de vorm van belasting en vrijheidsbeperking. Baten zijn de door de overheid gegarandeerde rechten, vrijheden en geproduceerde voorzieningen. Argumenten voor instellen van overheden: - Zonder krachtige overheid, geen openbare orde - Zonder regulering verdwijnen eindige hulpbronnen - Zonder verplichte belasting, zijn er ontoereikende voorzieningen Pagina 33 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens - Zonder inkomensherverdeling, is er geen sociale orde 4 soorten collectieve goederen: Producent kan burger niet van Producent kan burger wel van gebruik uitsluiten gebruik uitsluiten Burger kan zich niet Strikt collectieve goederen (defensie, Hulpverlening door aan gebruik onttrekken preventie criminaliteit, handhaving brandweer, ambulance of openbare orde) politie Burger kan zich wel aan Wetenschappelijke kennis, Tolgoederen: bruggen, wegen, gebruik onttrekken vuurtorens, weersverwachting telefoonnet, kabelnet Hobbes: veiligheid is een essentiële voorwaarde voor de welvaart Hardin: behoud van natuurlijke hulpbronnen is van groot belang voor overleven menselijke soort Rawls: in geïndividualiseerde marktsamenleving grote behoefte aan sociale zekerheid Samuelson: goede infrastructuur is van veel betekenis voor ontwikkeling van welvaart Pagina 52-60 beschrijven de modellen van de agenda. 1.3.3 Tutor groep: Marktfalen, overheidsingrijpen & de bestuurlijke kaart van de Nederlandse gezondheidszorg BESTUURLIJKE KAART VAN NL – BREEMAN (P. 11-54) Opgave 1 – Marktfalen in de mondzorg a. 4 voorwaarden voor perfecte concurrentie: - Homogene producten (niet voldaan, behandeling wordt afgestemd op de patiënt) - Aanbieders zijn prijsnemers (niet aan voldaan bij mondzorg, want ze mochten zelf hun prijzen bepalen omdat er een tekort is aan tandartsen) - Toe en uittreding is vrij (niet aan voldaan, tandartsen moeten een opleiding gevolgd hebben) - Perfecte informatie beschikbaar voor iedereen (tandarts kan de patiënt alles wijs maken, informatie asymmetrie) b. Nadelige effecten van misbruik van “ijzersterke machtspositie” bij tandartsen: - Doelmatigheid: tandartsen kunnen vaker uit eigen belang handelen; ze kunnen belachelijk veel geld vragen voor iets wat niet van zulke goede kwaliteit is - Toegankelijkheid: tandartsen kunnen de wachtlijsten laten oplopen hoeveel ze willen (om zelf meer vrije tijd te hebben) omdat de patiënten niet snel overstappen - Kwaliteit: tandartsen zijn niet geneigd om te innoveren Doelmatigheid in de zorg: zorgvuldig omgaan met de patiënt en de middelen die je hebt. c. Hoe kan de overheid deze risico’s voorkomen? - Lid zijn van een vereniging voor nascholing verplicht stellen - Genoeg tandartsen beschikbaar voor de bevolking - Duidelijke kwaliteitscriteria opstellen - Bevolking beter inlichten - Toezicht houden op misbruik van machtsposities Pagina 34 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens d. Er was bij het mislukte experiment met vrije prijsvorming niet alleen sprake van marktfalen (tandartsen hebben een dominante positie), maar ook van overheidsfalen, omdat de overheid een poging heeft gedaan om het te verbeteren (meer vrijheid), maar dit heeft het erger gemaakt; ze hadden betere eisen moeten stellen. e. 2 verklaringen voor het overheidsfalen uit krantenartikel van Trouw - Ze waren de realiteit uit het oog verloren (vrije marktwerking werkt niet), ze hadden teveel vertrouwen in de ongereguleerde markt - Belangenbehartigers van tandartsen (tandartsenlobby) speelden in op de ministers f. Actoren die in deze beleidscasus een rol spelen: - Ministerie volksgezondheid: beleid maken en uitvoeren - NZa: houdt toezicht op de markt van de zorg - Tweede Kamer: motie aannemen voor beëindiging van het experiment Opgave 2 – Dominante marktpositie in de geneesmiddelenmarkt a. Patent (octrooi) = rechtsbescherming op een uitvinding, de uitvinder is de enige die het product op de markt mag brengen. Patenten staan op gespannen voet met vrije marktwerking in de markt voor geneesmiddelen, omdat er geen concurrentie is, waardoor ze een machtspositie krijgen. b. Een patent is gerechtvaardigd als het voldoet aan de criteria: er is veel geld in het vele onderzoek gestoken. Als er geen patenten zouden zijn, zou er minder onderzoek gedaan worden, omdat het minder goed terug verdiend kan worden. c. Het ACM zou kunnen optreden tegen farmaceutische bedrijven die hun geneesmiddelen “onevenredig duur” maken op grond van de Wet van mededinging. Hierin staat een verbod op misbruik van machtspositie beschreven. d. Het ACM heeft een problemen wanneer ze willen optreden tegen dergelijke farmaceutische bedrijven, omdat je niet kan vergelijken met andere prijzen. Misschien is de hoge prijs wel terecht, omdat bijvoorbeeld de onderzoekskosten hoog zijn. Opgave 3 – Marktfalen bij zorgverzekeringen a. Bij Obama care is het voor de jonge gezonden onaantrekkelijk om zich te laten verzekeren, omdat de prijs voor hen relatief hoog is. Als gevolg hiervan gaan de premies juist omhoog. → Adverse selection (in NL is dit niet, omdat iedereen zich moet verzekeren. b. De toegankelijkheid daalt, doordat er steeds meer mensen zich niet gaan verzekeren, omdat de premie voor hen relatief te hoog is. Dit is een neerwaartse spiraal. c. De overheid kan dit proberen te voorkomen door het verplicht stellen van een verzekering. d. Andere vorm van marktfalen op de zorgverzekeringsmarkt: moral hazard. Pagina 35 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Als je verzekerd bent, ben je geneigd om minder goed op te letten. Mensen gaan doen alsof de zorg ‘gratis’ is, omdat je toch al premie betaalt. e. De overheid kan via eigen betalingen deze vorm van marktfalen tegengaan, omdat er minder gedeclareerd wordt door mensen, als ze zelf ook moeten bijbetalen (remeffect). Bestuurlijke kaart van Nederland – Breeman (pag. 11-54); luchtig samengevat 1.3.3 TUTOR GROEP: MARKTFALEN EN OVERHEIDSINGRIJPEN VANWEGE DOMINANTE MARKTPOSITIES Kenmerken Nederlands openbaar bestuur - Constitutionele monarchie (handeling van koning is gebonden aan grondwet) - Rechtsstaat (overheid mag alleen handelen op grond van wettelijke bevoegdheden en burgers hebben grondrechten) - Scheiding der machten (wetgevend, uitvoerend, rechtsprekend) - Scheiding van kerk en staat - Parlementair stelsel (bevolking kiest rechtstreeks het hoogste besluitvormende orgaan) - Ministeriële verantwoordelijkheid - Vertrouwensregel: ministers worden geacht af te treden zodra ze het vertrouwen van de volksvertegenwoordiging verloren hebben - Dualistisch parlementair stelsel - Nederlandse bevolking kiest geen bestuurders - Stelsel van evenredige vertegenwoordiging (zetels) - Gedecentraliseerde eenheidsstaat - Geen constitutioneel hof - Geen juryrechtspraak - Functioneel bestuur Kenmerken van een staat - Er is een specifiek grondgebied - Er is een bevolking (bij Antarctica bijvoorbeeld niet) - Er is wettelijke ordening en er is een bestuurlijke organisatie die gezaghebbend de wet- en regelgeving kan handhaven - Een staat is erkend door andere staten 2 principes van het parlementair stelsel - Ministeriële verantwoordelijkheid, de koning is onschendbaar - Vertrouwensregel, het kabinet moet het vertrouwen hebben van een meerderheid van de Tweede Kamer Kenmerken rechtsstaat - Overheidshandelen moet gebaseerd zijn op bevoegdheden uit wetten - Machtenscheiding in de staat (trias politica) - Vrije en geheime verkiezingen - Vrije en onafhankelijke media (persvrijheid) Pagina 36 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens 1.3.4 College: het grondrecht op gezondheidszorg Martin Buijsen MENSENRECHTEN (8 PAGINA’S) STAND UP FOR HUMAN RIGHTS (3MIN) A SHORT HISTORY OF HUMAN RIGHTS (30MIN) Rechtstheorie: waarom zijn de regels zoals ze zijn? Interpreteren van recht kan alleen met een theorie. Leenen heeft beweerd dat het allemaal om zelfbeschikking gaat. Dit is in de praktijk niet zo. Het gezondheidsrecht gaat vooral over de toegang tot gezondheidszorg. Aan het gezondheidsrecht liggen mensenrechten ten grondslag. Wat zijn mensenrechten? ‘Human rights are fundamental and inalienable claims or entitlements which are essential for life.’ ‘Human rights are fundamental, inalienable and universal entitlements belonging to individuals and , under certain circumstances, groups of individuals and communities. Human rights are fundamental as they are inherent to the human person.’ (CESCR 2006) Menselijke waardigheid is het beginsel van mensenrechten. Welke mensenrechten zijn er? Mensenrechten zijn onderverdeeld in 3 generaties: 1. Burgerlijke en politieke rechten Worden gezien als ‘negatieve rechten’, vaak geboden om iets niet te doen als staat 2. Sociale en culturele rechten Positieve rechten 3. Solidariteit (recht op ontwikkeling en zelfbeschikking van volkeren) Nog niet door iedereen gepositiveerd (‘emerging’) Alle mensenrechten horen bij elkaar, ze zijn van elkaar afhankelijk. Er zijn ook nadelen aan bepaalde mensenrechten. Er is geen rangorde tussen deze mensenrechten. Mensenrechten worden grondrechten genoemd wanneer zij gepositiveerd zijn, dus erkend in en beschermd door het positieve recht. Grondrechten zijn alleen te vinden in: verdragen en de grondwet. Het verdrag is de belangrijkste rechtsbron van het volkenrecht. Volkenrecht = recht dat betrekking heeft op het verkeer tussen staten onderling en tussen staten en volkenrechtelijke organisaties, maar zich ook rechtstreeks kan richten tot individuele personen. Verdragen (overeenkomsten tussen staten) - De Minister van Buitenlandse Zaken tekent namens NL de definitieve verdragstekst - Een verdrag is pas bindend nadat het door het parlement is goedgekeurd en geratificeerd - Wordt gepubliceerd in Tractatenblad en treedt in werking op de afgesproken datum - In NL maken verdragen na ratificatie meteen deel uit van de rechtsorde Pagina 37 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Verdragen kunnen: - Bilateraal en multilateraal zijn - Tal van onderwerpen hebben - Mensenrechten tot onderwerp hebben - De oprichting van een volkenrechtelijke organisatie tot onderwerp hebben (EU, VN, RvE) Mensenrechtenverdragen zijn multilaterale verdragen die mensenrechten tot onderwerp hebben en gewoonlijk tot stand komen onder auspiciën van een volkenrechtelijke organisatie (VN, EU, OAS, etc.) De arts moet een patiënt altijd helpen volgens het recht op gezondheidszorg. Ook al kan deze persoon zich niet verzekeren of het uit eigen zak betalen. Alleen als een verdragsbepaling een ieder verbindend is, kan de burger zich er bij de rechter op beroepen. Of een bepaling een ieder verbindend is, bepaalt de rechter. De Nederlandse rechter acht tot op heden alleen burgerlijke rechten een ieder verbindend, maar langzaam is dat aan het veranderen. Grondrechten bestaan uit klassieke grondrechten (vrijheid, politiek, gelijkheid) en sociale grondrechten (werkgelegenheid, woongelegenheid, onderwijs, sociale zekerheid). Vrijheidsrechten: godsdienst, meningsuiting, vereniging/vergadering/betoging, huisrecht, ontastbaarheid menselijk lichaam, privacy, etc. Politieke rechten: actief/passief kiesrecht, petitie Gelijkheidsrechten: discriminatieverbod Art. 1 Gw: Allen die zich in Nederland bevinden, worden in gelijke gevallen gelijk behandeld. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezondheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook is niet toegestaan. (Nondiscriminatie) Art. 10 lid 1 Gw: Ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer. (Privacy) Art. 11 Gw: Ieder heft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op onaantastbaarheid van zijn lichaam. (Lichamelijke integriteit) Art. 22 lid 1 Gw: De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid Art. 3 Biogeneeskundeverdrag: De Partijen nemen, rekening houdend met de behoefte aan gezondheidszorg en met de beschikbare middelen, de nodige maatregelen teneinde, binnen hun jurisdictie, zorg te dragen voor gelijke toegangsmogelijkheden tot gezondheidszorg van passende kwaliteit. 1.3.5 Tutor groep: Bronnen van het recht 1 RECHT, VAARDIG EN ZEKER – HAGE Het EVRM kun je vinden op wetten.overheid.nl en nr.5 bij de council of Europe. Het verschil tussen klassieke vrijheidsrechten en economisch, sociaal, culturele rechten is dat er bij de eerst direct rechten aan kunnen worden ontleend. Biogeneeskundeverdrag Eigenlijk is alles een klassiek vrijheidsrecht, behalve artikel 3 (sociaal recht), omdat het gegeven is als een soort opdracht aan de partijen. Pagina 38 van 124 Gedownload door Tess Bax ([email protected])  lOMoARcPSD|8942940 De Nederlandse Gezondheidszorg | Joyce Rommens Het verschil tussen IVBPR en IVESCR is dat de eerste van de eerste generatie rechten is en de tweede van de tweede generatie rechten. Het zijn beide volkenrechtelijke organisaties. Het mensenrecht van gezondheidszorg is te vinden in artikel 12 van IVESCR. Regering Staten Generaal Rechtspraak Koning 75 leden Eerste Kamer Hoge Raad Ministerraad 150 leden Tweede Kamer Gerechtshof -Uitvoering wetgeving en rijksoverheidstaken -Regering controleren Rechtbank -Beleid maken en uitvoeren -Wetten maken Decentrale overheid Koninkrijk der Nederlanden Waterschappen Ministerie van VWS Nederland Provincies Minister: Hugo de Jonge Aruba Gemeenten Minister: Bruno Bruins Curaçao