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ATENCIÓN DEL PARTO 467 466 11. EL PA...

ATENCIÓN DEL PARTO 467 466 11. EL PARTO NORMAL Cuadro 11-4. Diagnóstico diferencial.entre tumor serosangulneo, cefalohematoma y meningoencefalocele ecuador cefálico con el canal qel parto. En esta situa- que minimiza la deformación del cnineo. Si las mem- ción la cabeza puede empezar a deformarse. Si la bol- branas se rompen, se eleva la presión sobre la cabeza Iniciación 51/iode Limites Consistencia Duración Evolución Tratamiento sa de las aguas aún permanece¡ integra, actúa sobre las fetal, en particular a nivel del ecuador cefálico, donde radicación partes bajas de la cabeza ejerci~ndo una contrapresión alcanza valores 2 a 3 veces superiores que en el resto del cuerpo [Lindgren, 1955, 1960, 1981; Schwarcz, 1969); la deformación cefálica es entonces máxima y Tumor sera- El niño nace En el tejido Es difuso Piando y Pocos dias Benigna Expectanle se producen o se incrementan la bolsa serosanguinea y sanguíneo con eil celular pastoso (se cura el desalinea miento entre los huesos del cráneo. la inci- subculáneo; solo); la es una inlil· punción es dencia de bolsa serosanguinea cefálica es 3 veces ma- tración excepcional ·.....__. yor en los recién nacidos de partos con rotura temprana de las membranas que en los nacidos de par- tos en los que las membranas estuvieron integras has- serosan- guinea -.../ ta la dilatación completa (fig. 11-64). Entre el Flucluanle; Uno o dos Celalohema- Aparece en Se dellene Benigna Expeclanle Formación de la bolsa serosangulnea. El efecto pro- toma las primeras perioslio y el en el con un meses (se cura tector de las membranas Integras contra su formación horas hueso; es reborde del reborde solo) se explica por el mecanismo hidrodinámico. Durante una bolsa hueso óseo hacia hemátlca los primeros cada contracción la presión del contenido uterino au- d!as menta entre 30 y 50 mm Hg. Este aumento se trasmi- te a la sangre circulante, incluida la de los vasos del Fig. 11-63. Desalineamicnto óseo entre los huesos parietales, cuero cabelludo fetal. Cuando las membranas están El niño nace Piando, Permanente, Pronósllco Quinirgico Meningoen· Mediano Entre frontal y occipital. la deformación de' la cabeza está representada cefalocele con él suturas y pulsálil, salvo reservado intactas, el incremento de la presión de las aguas an- por la linea de puntos. [Adaptado de Borell y Fernstriím, 1970.) lontanelas reductible terapéuilca teriores (liquido amniótico contenido entre la bolsa de oportuna las aguas y la parte de la cabeza fetal que se.Presen- ta) comprime el cuero cabelludo y con ello aumenta la %100.presión áel tejido intersticial, que compensa el aumen- PORCIENTO to de la presión intravasal. De esta manera se previene moderado desalineamiento entre los huesos y protru- correspondiente, sin sobrepasar las adherencias margi- 80 DE N>L 1 ®l@j@Í@1 - f --11-..¡...;;:;;..¡_1 viaciones que se puedan presentar, impidiendo la apa- fase de relajación. De este modo se auscultará o re- gistrarán 140 lat/min, mientras que en (b) y {e) se aus- 120 1 ! ¡ f rición de distocias de contracción y la repercusión de gistrani la frecuencia cardíaca fetal basal (contada cultarán aproximadamente 112 lat/min, en descenso 100 durante los intervalos entre contracciones) y las 3 va- mmHg40~ las mismas sobre la marcha del trabajo de parto y la primero y en ascenso después. Si se suman todos los vitalidad fetal. riaciones clásicas asociadas a las contracciones: los latidos auscultados durante el minuto, la FCF seria de ! El cuadro 11-8 muestra la ·variabilidad de. los pará- dips tipo 1o desaceleraciones precoces (la desacelera- 126 lat/min;lo que no permitida detectar el tipo de 20 1 metros de la contractilidad :uterina medidos por la ción máxima coincide en espejo con la acme de la calda de la frecuencia que se presentó durante la con- CCNTRIICClÓN UTERINA presión intrauterina y por la palpación clínica. contracción); Jos dips tipo 11 o desaceleraciones tardías tracción uterina. Con esta metodología se pretende o Dolor. los autores clásicos aceptan el dolor como (el valle de la calda ocurre durante el periodo de rela- que quien ausculta los latidos fetales tenga una idea Fig. 11-68. fl!i:todo para detectar caídas de la FCFdurante las con- una propiedad inherente a la contracción del útero jación, con un décalage respecto de la acme de la con- lo más aproximada posible para hacer el diagnóstico tracciones por medio de la auscultación cllnica. Se deben contar durante el trabajo de parto. Existen una serie de con- tracción de 20-40 seg) y Jos dips funiculares o del tipo de caída de la FCF, aunque no pueda llegar a periodos de 15 seg y multiplicar por 4. En a se contarían 35 lati- diciones anatomofuncionales (dilatación del cuello, desaceleraciones variables por compresión del cordón contar con exactitud el número de latidos de cada uno dos: 35 x 4a 140; en b, 28 latidos, de frecuencia descendente: 28 distensión del peritoneo uterino y ligamentos, vaso- (de dificil diferenciación clínica con los dips tipo 11, de ios periodos de 15 segundos señalados. x 4~ 112; en e, aproximadamente 28 latidos, de frecuencia aseen- constricción, modificaciones del quimismo tisular, etc.) aunque, en general, la perdida de latidos es mayor que El control intermitente de· la FCF se facilita si se dente: 28 x 4= 112, y en d, 35 latidos: 35 x 4= 140. Si se sumaran que intervienen en mayor o menor grado en la sensa- la de los dips 1o 11 y su magnitud y relación temporal cuenta con un instrumento manual portátil que apli- todos los latidos del minuto (a+b+c+d), la frecuencia seria de ción dolorosa durante el trabajo de parto. El dolor no con las contracciones son variables), ca el efecto Doppler. aproximadamente 126 latlmin. __..... ,  47G 11. El PARTO NORMAL ATENCIÓN DEL PARTO 471 En los partos calificados de bajo riesgo no se justi- da de internación neonatal en cuidados intensivos y ni Progreso del parto. Se sabe que hay tres factores para con las membranas íntegras hasta los 10 cm fica el uso de rutina del registro o monitoreo electró- -tampoco lo hubo en la mortalidad perinatal (cuadro 11- que determinan la velocidad del progreso del parto. [Schwarcz, 1976) (cuadro 11-7). Basado en este efec- nico continuo de la frecuencia cardfaca fetal (MECFEF} 9). En esta revisión cuando al MECFCF se le sumó la op- Estos son la paridad de la mujer, el estado de integri- to, conocido empíricamente desde hace mucho tiem- y de las contracciones uterinas. Aunque la informa- ción a realizar simultáneamente el examen del pH de la dad de las membranas ovulares y ía posición que po, se introdujo la amniotomia en la práctica ción es más objetiva con este metodo que con la aus- sangre fetal (método de Saling), se encontró en este gru- adopta la madre durante el periodo de dilatación (pri- obstétrica con el argumento de que era un método cultación clínica intermitente, la interpretación de los po un riesgo disminuido en la aparición dé convulsiones mer período). En el cuadro 11-7 se muestra la duración efectivo para prevenir el parto prolongado (Kreis, trazados no siempre es clara y uniforme. Puede ser dis- neonat.'lles transitorias. Por último, casi todos los ensa- del período de dilatación medida desde los 4 cm has- 1928). Con ese mismo propósito se recomendó la am- tinta entre diferentes observadores y aun con el mis- yos clínicos coinciden en que el MECFCF se asocia con un ta los 10 cm (dilatación completa). Este dato fue ob- niotomia de rutina, realizada lo más precozmente po- mo observador en distintos momentos. Por lo tanto, aumento significativo en la tasa de operación cesárea y tenido en un estudio longitudinal prospectivo de una sible, una vez iniciado el parto (O"Driscoll, 1984). Sin existe un alto porcentaje de falsos positivos con un de partos vaginales operatorios. cohorte de 1413 partos de bajo riesgo y sin uso de embargo, se ha demostrado que con esta maniobra número elevado de intervenciones innecesarias, sobre En conclusión el MECFCF aplicado a los partos con drogas analgésicas, anestésicas o estimulantes de la artificial se suprimen los efectos protectores de las todo si se usa en partos de bajo riesgo perinatal [Cur- bajo riesgo no mejora los resultados perinatales, limita contractilidad uterina (Schwarcz, 1976). membranas sobre el feto y aumenta la compresión de zen, 1984; Cohen, 1982; Van Geigjin, 1987; Nielsen, fa movilidad de la madre, eleva los costos de atención El período más largo es el de borramiento. Una vez la cabeza fetal durante las contracciones producién- 1987). Parecería que la sensibilidad de este método y aumenta significativamente las intervenciones iatro- comenzada la dilatación cervical, la duración necesaria dose una iatrogenia negativa (Schwarcz, 1969; Borell, para detectar alteraciones de la salud fetal es alta, pe- génicas negativas. A pesar de ello en estos partos con para alcanzar los 5 cm es aproximadamente el doble de 1970) (figs. 11-71 y 11-72) (véase Fenómenos plásti- ro su especificidad es baja (Grant, 1989). bajo riesgo perinatal, la mujer debidamente informada la necesaria para llegar de 5 cm a 10 cm. Es decir, la pri- cos de la cabeza fetal, modelado cefálico). Además la la pr~ctica del MECFCF cuenta con una aceptación y su obstetra son en definitiva los que acuerden qué mera mitad del perlado de dilatación toma dos tercios rotura de membranas facilita y aumenta significativa- bastante generalizada por parte de los equipos de sa- método se utilizará para la vigilancia de la salud fetal. del tiempo total y la segunda mitad sólo un tercio (fig. mente la aparición de dips de tipo 1 o desaceleracio- lud y de las mujeres embarazadas. Muchos obstetras En los embarazos de alto riesgo maternoperinatal y 11-42). Se evalúa por el grado de dilatación del cuello nes precoces y la de dipsvariables o umbilicales (Han, creen que el mismo, asociado con otros métodos y sig- en la inducción del parto es recomendable, si se cuenta uterino y por el descenso y rotación de la presentación. 1958; Althabe, 1969; Schwarcz, 1969, 1973; Caldeyro nos de alerta, es litil para valorar la salud fetal y que con el equipo, registrJr en forma cóntinua y simultánea En una embarazada sin patología, con proporción ce- Barda, 1974). Cuando las membranas están Integras, puede ser ventajoso en caso de problemas mcdicolc- hasta el nacimiento la frecuencia cardiaca fetal y la falopélvica y contractilidad uterina dentro de los pa- estas alteraciones de la FCF provocadas por las con- gales. También del lado del usuario se observa, en mu- contractilidad uterina [WHO, 1996) (véase fig. 5-49). trones normales, generalmente son suficientes dos a tracciones uterinas del parto, o no están presentes o chas sociedades, que las embarazadas creen que el uso tres tactos por vla vaginal durante todo el período de son mfnimas. Luego de la amniotomia se dificulta la de tecnologla más sofisticada siempre asegura mejores Oximetria de pulso felal. De la misma manera que el dis- dilatación [uno c/4 hs). En cada tacto se estimará el bo- auscultación y se altera el trazado del registro de la resultados pcrinatalcs. positivo utilizado en el adulto, se ha desarrollado, para el fe- rra miento y la dilatación del orificio interno (en cm), el FCF. Esto puede complicar el diagnóstico para déscar- Sii1 embargo, en este tema son muchos los ensayos to durante el trabajo de parto, un dispositivo similar para estado de las membranas ovulares, si estas están rotas, tar un posible sufrimiento fetal agudo, ya que, como clínicos controlados que demuestran que el MECFCF, evaluar el porcentaje de saturación de oxihcmoglobima Fe- las características del liquido amniótico (aspecto, can- se dijo más arriba, no siempre es sencillo diferenciar aplis_ado de rutina en los partos con bajo riesgo perina- tal. Esta técnica invasiva, que aun no ha completado su eta- tidad y olor). Además se diagnosticará el plano de Hod- clínicamente a los dips 11 (desaceleraciones tardías) tal, _no proporciona ventajas diagnósticas sobre el con- pa de evaluación, consiste en colocar a lravcs del cuello ge y la variedad de posición de la presentación. de los dipsvariables (umbilicales) de poca duración. Al trol clínico intermitente por auscultación (Renou, 1976; uterino contra la cara fetal la almohadilla censora. Requiere En el formulario de la historia dlnica perinatal ba- comienzo estos últimos no indican sufrimiento fetal, Haverkamp, 1979; Kelso, 1978; ~umley, 1983; MacDo- que las membranas ovulares esten rotas y que haya un cier- se deberán registrarse los datos obtenidos en cada pero pueden llevar a tomar conductas inadecuadas nald, 1983; Wood, 1981; Neldam, 1986). Una amplia re- to grado de dilatación cervical. Con este dispositivo se en- examen. Esto permite, junto con el partograma (fig. contró que la saturación de oxigeno fetal normal durante el que complican el proceso del parto (Schwarcz, 1976, visión posterior (Thacker, 2001, 2004) muestra que entre parto varia entre el JO% y el 700/o. Parecería que el limite in- 11-69), valorar la evolución de la fase activa del parto. 1995). Algunos ensayos cllnicos controlados posterio- ambos grupos (MECFCF vs. monitoreo clínico intermi- ferior de la saturación de oxígeno fetal está alrededor del la duración del periodo de dilatación varía mucho res no se asociaron con efectos adversos en la condi- tente por auscultación) no hubo diferencias estadística- JOOfo. Los estudios con asignación al azar realizados hasta el de un autor a otro. Ello se debe a la dificultad para de- ción del neonato atribuidos a la amniotomia precoz, mente significativas en: el puntaje de Apgar menor de 4 momento son pocos y no se asociaron con beneficios para el terminar el momento del comienzo del parto, las ca- pero sí se encontró en más de la mitad de estos una al1 er. minuto; el riesgo de parálisis cerebral; la frecuen- neo11ato (Bloom, t999; Yam, 2000; Garite, 2000). racterlsticas de la población estudiada y los factores tendencia importante, aunque estadísticamente no interfercntcs. fue significativa, al aumento en el número de cesá- Cuadro 11-9. Monitoreo electrónico de la frecuencia cardiaca fetal 'r.i. auscult1ción clfnica intermitente. Membranas ovulares. Su rotura se produce en for- reas en el grupo con amniotomia (OR común = 1,26 Motaanálisissobre 18.927 partos de 10 ensayos clfnicos controlados ma espontánea en algún momento del parto. Se de- [IC950fo 0,96-1 ,66)) (Barrett, 1992; Fraser 1991, 2003). nomina amniotomía a la rotura artificial de las En las mujeres infectadas por VIH el riesgo de tras- Resultados N' de estudios NrJde casos Método esladlstico Magnitud del electo membranas ovulares, esté o no formada la bolsa de misión perinatal (vertical) aumenta por hora de dura- las aguas (fig. 11-77). Se ha demostrado que cuando ción de la ruptura de membranas, si otros factores de Parto por cesárea 10 18.792 Riesgo relallvo [IC 95%1 1,41 11,23. 1,611 las embarazadas de término inician su parto con las riesgo están controlados. El parto producido más allá membranas ovulares integras y el mismo trascurre sin de 4 horas de la ruptura de membranas ovulares pue- Parto vaginal operalorlo 18.546 Riesgo relalivo [IC 95%] 1.20 11,11,1.30) interferencias del equipo de ?alud, el 750fo llegan al de llevar al doble el riesgo de trasmisión del VIH, pro- Apgar ji ~~ ~ Í f. cuencia cardiaca fetal (señal electrocardiognifica 11 f j¡; 1 otd (seJoq ~;~a} Vlti31V 30 S\111\JOO SV130 NQI:JOntllSNOO Vl Vt!Vd 53\JO'l\fll 111; 1 ~ ~ ~~~~ ~J!,¡¡ 12 !i! al id= ~J}H IE8-s" Rg. 11-69. Modelo de parto grama para graficar durante el trabajo de parto la mayorla de las variables útiles para evaJuar la evolución del parto y las condiciones maternas y fetales. El extremo superior izquierdo del partograma presenta una tabla de valores correspondientes al percentilo 10 del tiempo en que. en cada una de las cinco situaciones maternas y obstétricas, se incrementa la dilatación cervical des-.S V 1 O N 3 ti 3 ; de 4,5 a Gcm, de 6 cm a 7 cm, de 7 cm a Bcm, y así sucesivamente hasta el final del parto. (Según Schwarcz et al. 1987.)......._/  480 11. EL PARTO NORMAL ATENCIÓN DEL PARTO 481 po. Hay consenso en que el uso de algún partograma la multípara. Estas cifras promedio no representan El partograma con curvas de alerta constituye un haya alcanzado o superado los 4,5 cm de dilatación que tenga "límites de alerta" facilita el seguimiento y exactamente la velocidad de la dilatación cervical a lo recurso práctico para evaluar el progreso del parto de cervical (linea de base). mejora los resultados del parto (WHO, 1996). Para ello largo del parto debido a que su comportamiento en un caso Individual. Marca un límite extremo (percen- En el extremo superior izquierdo del partograma se se pueden utilizar dos modelos. Uno cuenta con u'na ·función del tiempo es exponencial (fig. 11-42). Esto tílo 10) de la evolución de la dilatación cervical en presenta una tabla con valores correspondientes al "recta de alerta" (percentilo 10) única para todos los significa que la velocidad con que el cuello se dilata es función del tiempo. Permite el alerta precoz en casos percentilo 10 del tiempo en el que cada uno de los 5 casos, sencillo pero poco sensible (Philpott, 1971; cada vez mayor a medida que el parto avanza (Hen- que, al traspasar ese límite, estén insinuando un en- subgrupos anteriormente mencionados incrementan Studd, 1975; WHO, 1994) y el otro, más versátil que el dricks, 1970). lentecimiento y requieran mayor vigilancia para des- la dilatación de 4-5 cm a 6 cm, de 6 cm a 7 cm, de 7 primero, resulta más apropiado para las diferentes si- Estas motivos fundamentan la necesidad de evaluar cartar alguna posible distocia. Brindan, por lo tanto, cm a 8 cm, de 8 cm a 9 cm, de 9 cm a 10 cm y de 10 tuaciones que presentan las parturientas al momento desde el comienzo el progreso de la dilatación cervical tiempo suficiente para permitir la corrección de la cm al parto (fig. 11-69). de ingresar a la maternidad (Schwarcz, 1987, 1995) por medio del partograma que cuenta con "curvas de anomalía en el propio lugar o para la referencia del la curva de alerta se comienza a trazar cuando la (véanse figs. 11-73 a 11-76). Este último ofrece diver- alerta" (plO) (figs. 11-69, 11-74, 11-75 y 11-76). Estas caso. curva de dilatación del caso que está siendo vigilado sas "curvas de alerta" [percentilo 10) para ser aplicadas curvas fueron obtenidas de los datos recopilados pros- Desde el inicio se dibujará la curva de alerta que cruza la línea de base. Este punto de intersección entre según sea la madre nulipara o multipara, o que sus pectivamente de una población de 1188 partos únicos mejor se corresponda con el caso. Luego de cada tac- ambas curvas será el punto de partida de la curva ele membranas estén íntegras o rotas, o que permanezca de bajo riesgo, en presentación cefálica, de inicio y ter- to se 1Úarcará en el partograma la curva de dilatación alerta. El observador, a partir de ese momento, puede en cama o preferentemente en posición erecta (deam- minación espontánea, sin medicación y con la evolución cervical, la altura de la presentación y la variedad de elegir de la tabla impresa en el partograma los valores bulando-sentada) durante el período de dilatación normal de sus recién nacidos (Schwarcz, 1976-1995). posición, entre otras variables que este partograma correspondientes a las situaciones obstétrfcas arriba se- {primer periodo del parto) Corno se mencionó, las curvas de alerta del partograma considera (fig. 11-69). ñaladas. Una vez seleccionada la alternativa que mejor Una vez iniciado el trabajo de parto, clásicamente consideran en su percentilo 10 la evolución de la dila- se asemeja al caso individual, desde la línea de base, en se aceptaba que éste se encontraba detenido cuando tación cervical para diferentes condiciones maternas y el punto en que ésta es cruzada por la curva de dilata- luego de 1 hora en las multíparas y de 3 horas en las obstétricas. Entre ellas está la paridad, con dos grupos, Instrucciones y ejemplos para construir en el ción del caso, se marcarán los valores del patrón elegido. nuliparas, con contractilidad normal y sin despropor- nuliparas {ningún parto previo) y multíparas {uno o más partograma las curvas de alerta ción cefalopélvica,la cabeza fetal no había descendido partos previos), la posición materna vertical (sentada, ni rotado y la dilatación cervical permanecía estacio- parada o caminando) y la horizontal (en cama), y el es- Los datos para construir las curvas patrón de alerta Ingreso temprano naria. El concepto actual tiene en cuenta el proceso tado de integridad de las membranas ovulares. De la fueron obtenidos desde los 4-5 cm de dilatación cer- dinámico del parto, que lo considera enlentecido combinación de estas variables el partograma cuenta vical (primer punto confiable de partida para la medi- En el ejemplo de la figura 11-74, a las 14.30 hora · cuando la velocidad promedio de la dilatación es me- con cinco diferentes curvas de alerta que parten de los da por el tacto). Por ello, la curva que se elija para cada real, se comenzó el registro de los datos de una null~ nor~ de 1,2 cm por hora en la nulípara y de 1,5 cm en 4-5 cm de dilatación (fig. ·11-73). trabajo de parto se trazará a partir de que el mismo para con membranas ovulares integras y eri posición. Parto Posición materna Paridad Membranas ovulares ® @ / ® , / Parto o Pro reso d la dila ción - ¡¡- j A ZONA DEAL ATA @ Horizontal Multlparas Rolas 307. / CBf\ cal 10 @Vertical @ Horizontal Todas Mullfparas Íntegras lnlegras 230 253 1 1 / 9 IL /!,V /- ,..o @ Horlzonlal Nulfparas Rolas 240 1 @ Horizonlal Nulfparas lnlegras 156 Total1166 / 1 1 a \ J............. ¡;"' § e: