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Access Provided by: Williams. Obstetricia, 24e CAPÍTULO 44: Trastornos del crecimiento fetal INTRODUCCIÓN Cerca del 20% de los casi cuatro millones de lactantes que nacen en Estados Unidos está en los extremos bajo y alto del crecimiento fetal. En 2010, el 8.2% de los lactantes pesó <2 500 g al nacer, mientras que 7.6% pesó >4 000 g. Aunque la mayoría de los lactantes con peso bajo al nacer es prematura, cerca del 3% es de término. La proporción de lactantes con peso al nacer <2 500 g ha aumentado más del 20% desde 1984, y al mismo tiempo, la incidencia de peso al nacer >4 000 g continúa en descenso (Martin, 2012). Este desplazamiento lejos del extremo superior es difícil de explicar porque coincide con la prevalencia epidémica de obesidad (Morisaki, 2013). CRECIMIENTO FETAL El crecimiento fetal humano se caracteriza por patrones secuenciales de crecimiento, diferenciación y maduración de tejidos y órganos. Sin embargo, el “dilema obstétrico” postula un conflicto entre la necesidad de caminar erguido (que necesita una pelvis estrecha) y la necesidad de pensar, que requiere un cerebro grande y, por tanto, una cabeza grande. Algunos especulan que quizá haya una presión evolutiva para restringir el crecimiento al final del embarazo (Dunsworth, 2012; Espinoza, 2012). Por tanto, la capacidad para restringir el crecimiento podría ser adaptativa, no patológica. El crecimiento fetal se divide en tres fases. La fase inicial de hiperplasia ocurre en las primeras 16 semanas y se caracteriza por un aumento rápido en el número de células. La segunda fase, que se extiende hasta las 32 semanas de gestación, incluye hiperplasia e hipertrofia celulares. Después de las 32 semanas, el crecimiento fetal se produce por hipertrofia celular, y es durante esta fase que el feto acumula grasa y glucógeno. Los ritmos de crecimiento fetal correspondientes a estas tres fases son 5 g/día a las 15 semanas de gestación, 15 a 20 g/día a las 24 semanas y 30 a 35 g/día a las 34 semanas (Williams, 1982). Como se muestra en la figura 44­1, existe una variación biológica considerable en el ritmo de crecimiento fetal. FIGURA 44­1. Incrementos en la ganancia ponderal fetal en gramos por día desde las 24 a las 42 semanas de gestación. La línea negra representa la media y las líneas azules externas representan ±2 desviaciones estándar. Datos de embarazos tratados en el Parkland Hospital. (Imagen por cortesía del Dr. Don McIntire.) Downloaded 2023­4­23 4:24 P Your IP is 201.141.123.108 Page 1 / 36 CAPÍTULO 44: Trastornos del crecimiento fetal, El desarrollo fetal depende de la provisión materna de sustrato, de la transferencia placentaria de estos sustratos y del potencial de crecimiento fetal ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility determinado por el genoma. Sin embargo, no se comprenden del todo los mecanismos celulares y moleculares precisos por los que se produce el crecimiento fetal normal. Por otra parte, existe evidencia considerable de que la insulina y los factores de crecimiento semejantes a la insulina, en FIGURA 44­1. Access Provided by: Incrementos en la ganancia ponderal fetal en gramos por día desde las 24 a las 42 semanas de gestación. La línea negra representa la media y las líneas azules externas representan ±2 desviaciones estándar. Datos de embarazos tratados en el Parkland Hospital. (Imagen por cortesía del Dr. Don McIntire.) El desarrollo fetal depende de la provisión materna de sustrato, de la transferencia placentaria de estos sustratos y del potencial de crecimiento fetal determinado por el genoma. Sin embargo, no se comprenden del todo los mecanismos celulares y moleculares precisos por los que se produce el crecimiento fetal normal. Por otra parte, existe evidencia considerable de que la insulina y los factores de crecimiento semejantes a la insulina, en especial el factor de crecimiento similar a la insulina I (IGF­I, insulin­like growth factor­I) tienen una función importante en la regulación del crecimiento y aumento de peso fetales (Luo, 2012; Murray, 2013). Estos factores de crecimiento se producen en todos los órganos fetales y son potentes estimuladores de la división y diferenciación celulares. En años recientes se han identificado otras hormonas implicadas en el crecimiento fetal, en particular las hormonas derivadas del tejido adiposo. En conjunto, a estas hormonas se las conoce como adipocinas e incluyen a la leptina, el producto proteínico del gen de la obesidad. Las concentraciones fetales de leptina aumentan durante la gestación y se relacionan con el peso al nacer (Forhead, 2009; Karakosta, 2011). Sin embargo, esta relación es controversial en los fetos con restricción del crecimiento (Kyriakakou, 2008; Mise, 2007). Otras adipocinas que están en investigación son la adiponectina, ghrelina, folistatina, resistina, visfatina, vaspina, omentina­1, apelina y quemerina. Los datos acerca de estas adipocinas a menudo resultan contradictorios y sus funciones en el crecimiento fetal normal y alterado continúan en estudio (cap. 48, pág. 961). El crecimiento fetal también depende de un suministro adecuado de nutrimentos. Como se explica en el capítulo 4 (pág. 53), se ha estudiado mucho la transferencia de glucosa durante el embarazo. El exceso y la reducción de la disponibilidad materna de glucosa afectan el crecimiento fetal. El descenso de la concentración materna de glucosa podría derivar en un peso bajo al nacer. De cualquier forma, los recién nacidos con restricción de crecimiento no suelen tener concentraciones de glucosa bajas anormales en la sangre del cordón (Pardi, 2006). La restricción del crecimiento fetal como respuesta a la privación de glucosa casi siempre se produce sólo después de una privación calórica materna grave y prolongada (Lechtig, 1975). La hiperglucemia causa macrosomía. Las concentraciones variables de glucosa afectan el crecimiento fetal a través de la insulina y de los factores de crecimiento similares a la insulina mencionados antes. El estudio Hyperglucemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) del Cooperative Research Group (2008) encontró que las concentraciones altas de péptido C en el cordón, que reflejan la hiperinsulinemia fetal, se relacionan con aumento del peso al nacer. Esta relación se observó incluso en mujeres con cifras de glucosa menores al umbral diabético. El crecimiento excesivo ocurre en los fetos de mujeres con euglucemia. Por lo tanto, quizá su origen sea más complicado que un paradigma de metabolismo de la glucosa mal regulado que causa hiperinsulinemia fetal (Catalano, 2011). De igual forma, se sugirió que la transferencia excesiva de lípidos al feto causa crecimiento fetal excesivo (Higa, 2013). Los ácidos grasos libres o no esterificados en el plasma materno se transfieren al feto por difusión facilitada o después de la liberación de ácidos grasos de los triglicéridos por efecto de las lipasas trofoblásticas (Gil­Sánchez, 2012). En términos generales, la actividad lipolítica aumenta en el embarazo y hay informes de que los ácidos grasos aumentan en mujeres no obesas durante el tercer trimestre (Diderholm, 2005). En las mujeres obesas sin diabetes que recibieron una dieta controlada, la adiposidad neonatal tuvo una relación marcada con la concentración de triglicéridos en ayuno al inicio del embarazo y con la concentración de ácidos grasos libres entre las 26 y las 28 semanas de gestación (Harmon, 2011). Otros estudios relacionaron la concentración materna de triglicéridos al nacer, tanto en el embarazo inicial como en el avanzado (Di Cianni, 2005; Vrijkotte, 2011). Los lactantes con Downloaded 2023­4­23 con 4:24elPpeso Your IP is 201.141.123.108 Page 2 /de 36la crecimiento 44: excesivo tienendel concentraciones más altas de ciertos ácidos grasos, en especial omega­3, y esto se ha vinculado con mayor expresión CAPÍTULO Trastornos crecimiento fetal, ©2023 McGraw Hill.(Varastehpour, All Rights Reserved. of Use •laPrivacy Policy Notice • Accessibility lipasa trofoblástica 2006). PorTerms el contrario, restricción del•crecimiento en el tercer trimestre se relaciona con lipólisis materna reducida (Diderholm, 2006). Es posible que esto se relacione con la regulación anómala de la familia génica de la lipasa de triglicéridos, de la cual hay reportes de placentas de embarazos complicados por restricción del crecimiento fetal (Gauster, 2007). esterificados en el plasma materno se transfieren al feto por difusión facilitada o después de la liberación de ácidos grasos de los triglicéridos por Access Provided by: efecto de las lipasas trofoblásticas (Gil­Sánchez, 2012). En términos generales, la actividad lipolítica aumenta en el embarazo y hay informes de que los ácidos grasos aumentan en mujeres no obesas durante el tercer trimestre (Diderholm, 2005). En las mujeres obesas sin diabetes que recibieron una dieta controlada, la adiposidad neonatal tuvo una relación marcada con la concentración de triglicéridos en ayuno al inicio del embarazo y con la concentración de ácidos grasos libres entre las 26 y las 28 semanas de gestación (Harmon, 2011). Otros estudios relacionaron la concentración materna de triglicéridos con el peso al nacer, tanto en el embarazo inicial como en el avanzado (Di Cianni, 2005; Vrijkotte, 2011). Los lactantes con crecimiento excesivo tienen concentraciones más altas de ciertos ácidos grasos, en especial omega­3, y esto se ha vinculado con mayor expresión de la lipasa trofoblástica (Varastehpour, 2006). Por el contrario, la restricción del crecimiento en el tercer trimestre se relaciona con lipólisis materna reducida (Diderholm, 2006). Es posible que esto se relacione con la regulación anómala de la familia génica de la lipasa de triglicéridos, de la cual hay reportes de placentas de embarazos complicados por restricción del crecimiento fetal (Gauster, 2007). Los aminoácidos se trasladan mediante transporte activo desde la sangre materna al feto, lo que explica las concentraciones fetales normales más altas. Esta diferencia en la concentración se reduce en la restricción del crecimiento por las concentraciones de aminoácidos más altas en el feto y más altas en la madre (Cetin, 1996). Se desconoce la causa de este cociente alterado, pero existen múltiples puntos en los que puede ocurrir la regulación anormal. Los aminoácidos que llegan al feto deben cruzar primero la membrana de la microvellosidad en la interfase materna, atravesar la célula trofoblástica y por último cruzar la membrana basal hacia la sangre fetal (cap. 5, pág. 92). Este proceso no se conoce del todo, sobre todo respecto al metabolismo trofoblástico de aminoácidos y los mecanismos de exportación del trofoblasto al feto. Jansson et al. (2013) vincularon la expresión y actividad de transportadores de aminoácidos particulares en la membrana de la microvellosidad con cifras crecientes de peso al nacer y el índice de masa corporal materno (BMI, body mass index). La expresión de transportadores de salida de aminoácidos particulares tiene una relación positiva con múltiples parámetros del crecimiento fetal y neonatal (Cleal, 2011). Peso normal al nacer Los datos normativos para el crecimiento fetal basados en el peso al nacer varían según el grupo étnico y la región geográfica. Por ejemplo, los lactantes nacidos de mujeres que residen a grandes altitudes son más pequeños que aquellos nacidos al nivel del mar. El peso promedio de los lactantes de término al nivel del mar es de 3 400 g, a 1 500 m es de 3 200 g y a 3 000 m es de 2 900 g. Por consiguiente, los investigadores desarrollaron curvas de crecimiento fetal con base en varias poblaciones y regiones geográficas de Estados Unidos (Brenner, 1976; Ott, 1993; Overpeck, 1999; Williams, 1975). Como estas curvas se basan en grupos étnicos o regionales específicos, no son representativas de la población entera. Para considerar esto, los datos como los mostrados en el cuadro 44­1 se obtuvieron de una base nacional de Estados Unidos y Canadá (Alexander, 1996; Kramer, 2001). Alexander et al., usaron los datos de más de 3.1 millones de madres con lactantes únicos nacidos vivos en Estados Unidos durante 1991 para trazar la curva de crecimiento coloreada de rojo en la figura 44­2. También se muestran los datos de la curva de crecimiento fetal regional publicada antes para pesos al nacer subestimados comparados con los datos nacionales. Es importante señalar que existen variaciones étnicas y raciales en las tasas de mortalidad neonatal dentro de la tasa de mortalidad neonatal nacional y en las categorías de peso al nacer y edad gestacional nacionales (Alexander, 1999, 2003). CUADRO 44­1. Percentiles ajustados del peso al nacer (g) según la edad gestacional en Estados Unidos basados en 3 134 879 nacidos vivos únicos Percentil Edad (semanas) 5° 10° 50° 90° 95° 20 249 275 412 772 912 21 280 314 433 790 957 22 330 376 496 826 1 023 23 385 440 582 882 1 107 24 435 498 674 977 1 223 25 480 558 779 1 138 1 397 26 529 625 899 1 362 1 640 Downloaded 2023­4­23 4:24 P Your IP is 201.141.123.108 27 del crecimiento fetal, 591 702 1 035 CAPÍTULO 44: Trastornos ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility 1 635 1 927Page 3 / 36 1 977 2 237 28 670 798 1 196 24 435 498 674 977 1 223 Access Provided by: 25 480 558 779 1 138 1 397 26 529 625 899 1 362 1 640 27 591 702 1 035 1 635 1 927 28 670 798 1 196 1 977 2 237 29 772 925 1 394 2 361 2 553 30 910 1 085 1 637 2 710 2 847 31 1 088 1 278 1 918 2 986 3 108 32 1 294 1 495 2 203 3 200 3 338 33 1 513 1 725 2 458 3 370 3 536 34 1 735 1 950 2 667 3 502 3 697 35 1 950 2 159 2 831 3 596 3 812 36 2 156 2 354 2 974 3 668 3 888 37 2 357 2 541 3 117 3 755 3 956 38 2 543 2 714 3 263 3 867 4 027 39 2 685 2 852 3 400 3 980 4 107 40 2 761 2 929 3 495 4 060 4 185 41 2 777 2 948 3 527 4 094 4 217 42 2 764 2 935 3 522 4 098 4 213 43 2 741 2 907 3 505 4 096 4 178 44 2 724 2 885 3 491 4 096 4 122 Tomado con autorización a partir de Alexander, 1996. FIGURA 44­2. Comparación de las curvas de crecimiento fetal para lactantes nacidos en distintas regiones de Estados Unidos y comparadas con las del país en conjunto. (Modificada a partir de Alexander, 1996.) Downloaded 2023­4­23 4:24 P Your IP is 201.141.123.108 CAPÍTULO 44: Trastornos del crecimiento fetal, ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Page 4 / 36 FIGURA 44­2. Access Provided by: Comparación de las curvas de crecimiento fetal para lactantes nacidos en distintas regiones de Estados Unidos y comparadas con las del país en conjunto. (Modificada a partir de Alexander, 1996.) Es más exacto llamar referencia de población que estándar al trabajo de Alexander et al. (1996). Iams (2010) hace énfasis en los problemas derivados de la mezcla de una referencia de población para crecimiento fetal con un estándar de crecimiento fetal. Una referencia de población incorpora embarazos con diversos riesgos junto con los resultados, normales y anormales. En contraste, un estándar incorpora embarazos normales con resultados normales. Como las referencias de población incluyen a los nacimientos prematuros, que tienen mayor probabilidad de restricción del crecimiento, se argumenta que los datos de peso al nacer relacionados subestiman el crecimiento fetal deficiente (Mayer, 2013; Zhang, 2010). Por otro lado, no existe un estándar de aceptación general para Estados Unidos. Crecimiento fetal frente a peso al nacer La mayor parte de lo que se sabe sobre crecimiento fetal humano normal y anormal en realidad se basa en pesos al nacer que se reúnen como referencias del crecimiento fetal a edades gestacionales particulares. Sin embargo, lo anterior genera problemas porque el peso al nacer no define el ritmo de crecimiento fetal. En realidad, estas curvas de peso al nacer sólo señalan el crecimiento alterado en casos extremos. Por lo tanto, no pueden usarse para identificar al feto que no alcance el tamaño esperado, pero cuyo peso al nacer es mayor al percentil 10. Por ejemplo, es posible que un feto con peso al nacer en el percentil 40 no haya alcanzado su potencial genómico de crecimiento para un peso en el percentil 80. El ritmo o velocidad de crecimiento fetal puede calcularse mediante antropometría ecográfica en serie. Por ejemplo, Milovanovic (2012) demostró que el ritmo de crecimiento de los recién nacidos intrínsecamente pequeños para la edad gestacional se aproximaba al de los recién nacidos adecuados para la edad gestacional. La disminución en la velocidad de crecimiento se ha vinculado con morbilidad perinatal y con cambios metabólicos posnatales secundarios que son independientes del peso al nacer (Beltrand, 2008; Owen, 1997, 1998). Por el contrario, una velocidad de crecimiento excesiva, sobre todo del perímetro abdominal que puede relacionarse con aumento del flujo sanguíneo hepático, se vincula con un recién nacido demasiado grande. Esto es cierto sobre todo cuando se detecta en una etapa inicial del embarazo (Ebbing, 2011; Kessler, 2011; Mulder, 2010). RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL Definición A menudo se indica que los recién nacidos con peso bajo al nacer pequeños para su edad gestacional tienen restricción del crecimiento fetal. En 1963, Lubchenco et al., publicaron comparaciones detalladas de las edades gestacionales con los pesos al nacer para obtener el tamaño fetal esperado en una semana gestacional determinada. Después, Battaglia y Lubchenco (1967) clasificaron a los recién nacidos pequeños para la edad gestacional (SGA, small­for­gestational­age) como aquellos con peso inferior al percentil 10 para su edad gestacional. Se demostró que estos lactantes tenían mayor riesgo de muerte neonatal. Por ejemplo, la mortalidad neonatal de los lactantes SGA nacidos a las 38 semanas fue del 1%, comparado con el 0.2% de los que tenían peso adecuado al nacer. Sin embargo, muchos lactantes con percentil <10 no tienen restricción patológica del crecimiento, y son pequeños sólo por factores biológicos normales. Hasta 25 a 60% de los lactantes SGA se considera con crecimiento normal cuando se toman en cuenta el grupo étnico, paridad, peso y talla maternos (Gardosi, 1992; Manning, 1991). Estos lactantes pequeños, pero normales, tampoco tienen evidencia de los trastornos metabólicos Downloaded 2023­4­23 4:24 P Your IP is 201.141.123.108 posnatales a menudo con el crecimiento fetal deficiente. Además, los lactantes SGA por sí mismos permanecen mucho más pequeños Page 5 / 36 CAPÍTULOrelacionados 44: Trastornos del crecimiento fetal, durante la vigilancia hasta los dos años, que los recién nacidos con tamaño para la edad gestacional, pero no tienen diferencias en los ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy •apropiado Notice • Accessibility parámetros de riesgo metabólico (Milovanovic, 2012). mayor riesgo de muerte neonatal. Por ejemplo, la mortalidad neonatal de los lactantes SGA nacidos a las 38 semanas fue del 1%, comparado con el Access Provided by: 0.2% de los que tenían peso adecuado al nacer. Sin embargo, muchos lactantes con percentil <10 no tienen restricción patológica del crecimiento, y son pequeños sólo por factores biológicos normales. Hasta 25 a 60% de los lactantes SGA se considera con crecimiento normal cuando se toman en cuenta el grupo étnico, paridad, peso y talla maternos (Gardosi, 1992; Manning, 1991). Estos lactantes pequeños, pero normales, tampoco tienen evidencia de los trastornos metabólicos posnatales relacionados a menudo con el crecimiento fetal deficiente. Además, los lactantes SGA por sí mismos permanecen mucho más pequeños durante la vigilancia hasta los dos años, que los recién nacidos con tamaño apropiado para la edad gestacional, pero no tienen diferencias en los parámetros de riesgo metabólico (Milovanovic, 2012). Debido a estas disparidades, se desarrollaron otras clasificaciones. Seeds (1984) sugirió una definición basada en el peso al nacer percentil <5. Usher y McLean (1969) sugirieron que los estándares de crecimiento fetal deben basarse en los pesos medios para la edad, con los límites normales definidos mediante ±2 desviaciones estándar. Esta definición limitaría a los lactantes SGA al 3% de los nacimientos, en lugar del 10%. En un análisis poblacional de 122 754 nacimientos en el Parkland Hospital, McIntire et al. (1999) mostraron que esta definición tenía relevancia clínica. Además, como se muestra en la figura 44­3, la mayoría de los resultados secundarios se observan en lactantes percentil <3. FIGURA 44­3. Relación entre el percentil del peso al nacer y la mortalidad y morbilidad perinatales en 1 560 fetos pequeños para la edad gestacional. Se observa un aumento progresivo en las tasas de mortalidad y morbilidad conforme desciende el percentil del peso al nacer. (Datos de Manning, 1995.) En fecha más reciente, se propuso el potencial de crecimiento fetal individual o ajustado en lugar de un límite basado en la población. En este modelo, se considera que un feto que se desvía de su tamaño óptimo individual a determinada edad gestacional tiene crecimiento excesivo o restringido (Bukowski, 2008). Estas proyecciones óptimas se basan en la raza o grupo étnico materno. Sin embargo, no se ha establecido la superioridad de las curvas de crecimiento personalizadas (Hutcheon, 2011a,b; Larkin, 2012; Zhang, 2011). Restricción simétrica o asimétrica del crecimiento Campbell y Thoms (1977) describieron el uso del índice entre el perímetro cefálico y el abdominal (HC/AC, head circumference/abdomen circumference) obtenido en la ecografía para distinguir a los fetos con restricción del crecimiento. Aquellos fetos simétricos son proporcionalmente pequeños, mientras los asimétricos muestran un retraso desproporcionado del crecimiento abdominal. Además, se estableció una relación hipotética entre estos tipos de restricción del crecimiento y el inicio o causa de una agresión fetal particular. En el caso de la restricción simétrica del crecimiento, una alteración inicial daría lugar a un decremento relativo en el número y tamaño de las células. Por ejemplo, las agresiones generales como la exposición química, infección viral o defecto en el desarrollo celular con aneuploidía causarían una reducción proporcionada del tamaño de la cabeza Downloaded P Yourdel IPcrecimiento is 201.141.123.108 y el cuerpo. La2023­4­23 restricción4:24 asimétrica podría ser resultado de una agresión en el embarazo avanzado, como la insuficiencia placentaria Page 6 / 36 CAPÍTULO 44: Trastornos del crecimiento fetal, por hipertensión. La disminución en la transferencia almacenamiento hepático de •laAccessibility glucosa influiría en el tamaño de las células, no en su número, y ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms ofyUse • Privacy Policy • Notice se reduciría el perímetro abdominal del feto, reflejo del tamaño hepático. Se propuso que esta restricción del crecimiento somático se debe a la derivación preferencial del oxígeno y nutrimentos al cerebro. Esto permite el crecimiento normal del cerebro y la cabeza, o sea autorregulación Campbell y Thoms (1977) describieron el uso del índice entre el perímetro cefálico y el abdominal (HC/AC, head circumference/abdomen Access Provided by: circumference) obtenido en la ecografía para distinguir a los fetos con restricción del crecimiento. Aquellos fetos simétricos son proporcionalmente pequeños, mientras los asimétricos muestran un retraso desproporcionado del crecimiento abdominal. Además, se estableció una relación hipotética entre estos tipos de restricción del crecimiento y el inicio o causa de una agresión fetal particular. En el caso de la restricción simétrica del crecimiento, una alteración inicial daría lugar a un decremento relativo en el número y tamaño de las células. Por ejemplo, las agresiones generales como la exposición química, infección viral o defecto en el desarrollo celular con aneuploidía causarían una reducción proporcionada del tamaño de la cabeza y el cuerpo. La restricción asimétrica del crecimiento podría ser resultado de una agresión en el embarazo avanzado, como la insuficiencia placentaria por hipertensión. La disminución en la transferencia y almacenamiento hepático de la glucosa influiría en el tamaño de las células, no en su número, y se reduciría el perímetro abdominal del feto, reflejo del tamaño hepático. Se propuso que esta restricción del crecimiento somático se debe a la derivación preferencial del oxígeno y nutrimentos al cerebro. Esto permite el crecimiento normal del cerebro y la cabeza, o sea autorregulación cerebral. Por consiguiente, el índice entre el peso cerebral y el hepático durante las últimas 12 semanas (casi siempre 3:1) podría aumentar 5:1 o más en los fetos con restricción grave del crecimiento. Debido a los efectos de la autorregulación cerebral, se cree que los fetos asimétricos tienen protección preferencial contra los efectos completos de la restricción del crecimiento. Se ha reunido evidencia considerable de que los patrones de crecimiento fetal son mucho más complejos. Por ejemplo, Nicolaides et al. (1991) observaron que los fetos con aneuploidía casi siempre tienen un tamaño cefálico desproporcionadamente grande, por lo que tenían restricción asimétrica del crecimiento, lo cual es contrario a la idea contemporánea. Además, la mayoría de los lactantes prematuros con restricción del crecimiento por preeclampsia e insuficiencia uteroplacentaria relacionada tienen restricción asimétrica del crecimiento, lo que de nuevo se aleja de los principios aceptados (Salafia, 1995). Dashe et al. (2000) presentaron más evidencia de la complejidad de los patrones de crecimiento. Estos investigadores analizaron 8 722 lactantes vivos únicos consecutivos a los que se había practicado un examen ecográfico en las cuatro semanas previas al nacimiento. Aunque sólo 20% de los fetos con restricción de crecimiento mostró asimetría ecográfica entre la cabeza y el abdomen, estos fetos tenían un riesgo elevado de complicaciones durante y después del parto. Los fetos con restricción simétrica del crecimiento no tenían mayor riesgo de resultados secundarios que aquellos con crecimiento adecuado. Estos investigadores concluyeron que la restricción asimétrica del crecimiento representa un trastorno significativo del crecimiento, mientras que la restricción simétrica casi siempre a la talla baja normal, determinada por factores genéticos. Por último, los datos de Holland cuestionan más el concepto de “autorregulación cerebral”. Roza et al. (2008) vigilaron a 935 lactantes mayores originarios de Rotterdam y registrados entre 2003 y 2007 en el Generation R Study. Con base en la Child Behavior Checklist, a los 18 meses de edad, observaron que los lactantes con redistribución circulatoria (autorregulación cerebral) tenían mayor incidencia de problemas conductuales. En otro estudio, se encontró evidencia de autorregulación cerebral en la mitad de 62 fetos con crecimiento restringido y peso al nacer de percentil <10, y que habían tenido resultados anormales en el examen Doppler del flujo arterial umbilical (Figueras, 2011a). Comparados con los testigos, estos recién nacidos tenían calificaciones neuroconductuales significativamente menores en múltiples áreas, sugerentes de lesión cerebral profunda. Anomalías placentarias Brosens et al. (2011) incluyeron la restricción del crecimiento fetal como uno de los “grandes síndromes obstétricos” relacionados con defectos en la placentación precoz. Rogers et al. (1999) observaron que los trastornos en el sitio de placentación, como la invasión trofoblástica incompleta, se relacionan con restricción del crecimiento fetal y con trastornos hipertensivos. Concluyeron que los trastornos en el sitio de implantación pueden ser causa y consecuencia de la hipoperfusión del sitio placentario. Al final, estos trastornos ocasionaron complicaciones del embarazo, como restricción del crecimiento fetal con o sin hipertensión materna. Esto concuerda con la relación de ciertos factores angiogénicos placentarios con los trastornos hipertensivos del embarazo (cap. 40, pág. 735). Por lo tanto, es posible que las placentas de embarazos complicados por hipertensión produzcan estos factores angiogénicos como respuesta a la hipoperfusión del sitio placentario, lo que no ocurre en los embarazos complicados por restricción del crecimiento fetal pero sin hipertensión (Jeyabalan, 2008). Es probable que los mecanismos que conducen a la invasión trofoblástica anormal sean multifactoriales y se han propuesto etiologías vasculares e inmunitarias. En fecha reciente, se demostró que la enzima convertidora del péptido natriurético auricular, también conocida como corrina, tiene una función crucial en la invasión trofoblástica y remodelación de las arterias espirales uterinas. Estos procesos se alteran en ratones con deficiencia de corrina, que también desarrollan preeclampsia. Además, también se ha informado de mutaciones en el gen de la corrina en mujeres con preeclampsia (Cui, 2012). De manera notable, varias anormalidades inmunitarias se relacionan con restricción del crecimiento fetal. Esto eleva el prospecto del rechazo materno del “semialoinjerto paterno”. Rudziski et al. (2013) estudiaron el componente del complemento C4d, relacionado con el rechazo humoral de tejidos trasplantados. Encontraron que tiene una relación elevada con la villitis crónica (88% de los casos frente a sólo 5% en los testigos) y con un menor peso placentario. Greer et al. (2012) estudiaron 10 204 placentas e informaron que la villitis crónica se acompaña de hipoperfusión placentaria, acidemia fetal y restricción del crecimiento fetal con sus secuelas. Kovo et al. (2010) encontraron que la villitis crónica tiene una relación más notable con la restricción del crecimiento fetal que con la preeclampsia. Redline (2007) describió los signos de los linfocitos maternos activados entre el Downloaded 2023­4­23 4:24 Peste Your IP is 201.141.123.108 trofoblasto fetal. Sin embargo, autor señala la incertidumbre acerca de si estos cambios patológicos representan un rechazo inmunitario Page 7 / 36 CAPÍTULO 44: Trastornos del crecimiento fetal, materno. ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Morbilidad y mortalidad De manera notable, varias anormalidades inmunitarias se relacionan con restricción del crecimiento fetal. Esto eleva el prospecto del rechazo materno Access Provided by: del “semialoinjerto paterno”. Rudziski et al. (2013) estudiaron el componente del complemento C4d, relacionado con el rechazo humoral de tejidos trasplantados. Encontraron que tiene una relación elevada con la villitis crónica (88% de los casos frente a sólo 5% en los testigos) y con un menor peso placentario. Greer et al. (2012) estudiaron 10 204 placentas e informaron que la villitis crónica se acompaña de hipoperfusión placentaria, acidemia fetal y restricción del crecimiento fetal con sus secuelas. Kovo et al. (2010) encontraron que la villitis crónica tiene una relación más notable con la restricción del crecimiento fetal que con la preeclampsia. Redline (2007) describió los signos de los linfocitos maternos activados entre el trofoblasto fetal. Sin embargo, este autor señala la incertidumbre acerca de si estos cambios patológicos representan un rechazo inmunitario materno. Morbilidad y mortalidad Riesgo perinatal Como se muestra en la figura 44­3, la restricción del crecimiento fetal se relaciona con tasas sustanciales de morbilidad y mortalidad perinatales. Las tasas de mortinato, asfixia neonatal, aspiración de meconio, e hipoglucemia e hipotermia neonatales son más altas, al igual que la prevalencia de desarrollo neurológico anormal (Jacobsson, 2008; Paz, 1995). Esto se aplica a los lactantes con crecimiento restringido de término y prematuros (McIntire, 1999; Wu, 2006). Smulian et al. (2002) publicaron que los lactantes SGA tenían una tasa de mortalidad infantil a un año comparada con la de los lactantes con crecimiento normal. Boulet et al. (2006) demostraron que para un feto en el percentil 10, el riesgo de muerte neonatal es mayor, pero varía con la edad gestacional. El riesgo se eleva tres veces a las 26 semanas de gestación, comparado con un aumento de sólo 1.13 veces a las 40 semanas. En un análisis más reciente de 123 383 nacidos vivos únicos sin anomalías, Chen et al. (2011) publicaron que los lactantes SGA tenían un riesgo dos veces más alto de muerte neonatal precoz y tardía, pero no de muerte posterior al periodo neonatal. Secuelas de largo plazo Crecimiento fetal reducido. En su libro Fetal and Infant Origins of Adult Disease, Barker (1992) presentó la hipótesis de que la mortalidad y morbilidad de los adultos se relacionan con la salud fetal e infantil. Esto incluye el crecimiento insuficiente y el excesivo. En el contexto de la restricción del crecimiento fetal, existen muchos reportes de una relación entre la nutrición fetal inferior a la óptima y un mayor riesgo de hipertensión, ateroesclerosis, diabetes tipo 2 y trastorno metabólico en la vida adulta (Gluckman, 2008). El grado en el que el peso bajo al nacer media la enfermedad del adulto es tema de controversia. Por ejemplo, no está claro si la mala salud en la edad adulta está modulada sobre todo por el peso bajo al nacer, el crecimiento compensatorio posnatal o una interacción de ambos (Crowther, 2008; Kerkhof, 2012; Leunissen, 2008; Nobili, 2008; Ong, 2007). Cada vez hay más evidencia de que la restricción del crecimiento fetal afecta el desarrollo de órganos, en particular el del corazón. Las personas con peso bajo al nacer tienen cambios estructurales cardiacos y disfunción que persisten toda la infancia, adolescencia y edad adulta. Crispi et al. (2012) estudiaron 50 niños de tres a seis años de edad que habían sido pequeños para la edad gestacional >34 semanas y los compararon con 100 niños que habían tenido crecimiento normal. La forma del corazón estaba alterada en los niños SGA; tenían un ventrículo más globular que causaba disfunción sistólica y diastólica. Hietalampi et al. (2012) realizaron ecocardiografía en 418 adolescentes con edad media de 15 años y encontraron que el peso bajo al nacer se relacionaba con aumento en el grosor de la pared posterior del ventrículo izquierdo. Es importante señalar que el peso y la actividad física influían en las mediciones. En otro estudio, se obtuvieron imágenes por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) de 102 adultos que habían sido prematuros, con edad gestacional media de 30.3 semanas. Su masa ventricular era mayor que la de 132 adultos que habían nacido al término del embarazo (Lewandowski, 2013). Los adultos que nacieron antes del término también tenían remodelación estructural persistente y decremento en las funciones sistólica y diastólica. El crecimiento fetal deficiente también se relaciona con cambios renales estructurales y funcionales. Ritz et al. (2011) revisaron los numerosos estudios que vinculaban el peso bajo al nacer con nefrogénesis alterada, insuficiencia renal, nefropatía crónica e hipertensión. Encontraron que aunque la hipertensión en las personas caucásicas se relaciona con una cifra baja de nefrona, esto no es así en personas de raza negra. Crecimiento fetal excesivo. En el otro extremo del espectro, el crecimiento fetal excesivo, sobre todo en madres diabéticas y con cifras elevadas de IGF­I en sangre del cordón, se relaciona con aumento de la masa adiposa neonatal y cambios cardiacos morfológicos. Aman et al. (2011) informaron hipertrofia de la comunicación interventricular en los recién nacidos de madres con diabetes bien controlada durante el embarazo. Garcia­Flores (2011) también informó de un aumento en el grosor de la comunicación interventricular en la ecocardiografía fetal de mujeres con diabetes bien controlada. Los lactantes grandes para la edad gestacional nacidos de mujeres sin alteración de la tolerancia a la glucosa tienen concentraciones más altas de insulina en la infancia (Evagelidou, 2006). No es sorprendente que el crecimiento fetal excesivo se relacione con el desarrollo de síndrome metabólico, incluso en la infancia (Boney, 2005). Maduración pulmonar acelerada Muchos reportes describen la maduración fetal acelerada en embarazos complicados relacionados con restricción del crecimiento Downloaded 2023­4­23 4:24 P Your IP ispulmonar 201.141.123.108 Page 8 / 36 CAPÍTULO 44: Trastornos delexplicación crecimientoesfetal, (Perelman, 1985). Una posible que el feto responde al ambiente de estrés con aumento en la secreción suprarrenal de glucocorticoide, ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility lo cual acelera la maduración de los pulmones fetales (Laatikainen, 1988). Aunque este concepto está difundido en la medicina perinatal, la evidencia que lo apoya es insignificante. controlada. Los lactantes grandes para la edad gestacional nacidos de mujeres sin alteración de la tolerancia a la glucosa tienen concentraciones más altas de insulina en la infancia (Evagelidou, 2006). No es sorprendente que el crecimiento fetal excesivo se relacione con el desarrollo de síndrome Access Provided by: metabólico, incluso en la infancia (Boney, 2005). Maduración pulmonar acelerada Muchos reportes describen la maduración pulmonar fetal acelerada en embarazos complicados relacionados con restricción del crecimiento (Perelman, 1985). Una posible explicación es que el feto responde al ambiente de estrés con aumento en la secreción suprarrenal de glucocorticoide, lo cual acelera la maduración de los pulmones fetales (Laatikainen, 1988). Aunque este concepto está difundido en la medicina perinatal, la evidencia que lo apoya es insignificante. Para examinar esta hipótesis, Owen et al. (1990) analizaron los resultados perinatales en 178 mujeres que dieron a luz a causa de hipertensión. Compararon estos resultados con los de lactantes de 159 mujeres que dieron a luz por trabajo de parto o rotura de membranas antes del término. Concluyeron que el embarazo “estresado” no confiere una ventaja apreciable en la supervivencia. Friedman et al. (1995) publicaron datos muy similares en mujeres con preeclampsia grave. Dos estudios del Parkland Hospital también respaldan que el lactante prematuro no obtiene ventajas aparentes con la restricción del crecimiento fetal (McIntire, 1999; Tyson, 1995). Factores de riesgo y etiología Los factores de riesgo para el crecimiento fetal alterado incluyen posibles anormalidades de la madre, el feto y la placenta. La figura 44­4 muestra estos tres “compartimientos”. Algunos de estos factores son causas conocidas de restricción del crecimiento fetal y pueden afectar a más de un compartimiento. Por ejemplo, las causas infecciosas como el citomegalovirus pueden afectar de manera directa al feto. Por el contrario, las infecciones bacterianas como la tuberculosis tienen efectos maternos significativos que pueden derivar en crecimiento fetal deficiente. Es posible que el paludismo, una infección por protozoarios, cause disfunción placentaria (Umbers, 2011). Es importante señalar que muchas causas de crecimiento fetal disminuido se consideran factores de riesgo en una valoración prospectiva, ya que el compromiso del crecimiento fetal no es consistente en todas las mujeres afectadas. FIGURA 44­4. Factores de riesgo y causas de alteración del crecimiento fetal centradas en la madre, el feto y la placenta. Madres con constitución pequeña Es un axioma que las mujeres pequeñas casi siempre tienen recién nacidos más pequeños. Si una mujer comienza el embarazo con un peso menor de 45 kg, el riesgo de tener un lactante SGA aumenta al menos al doble (Simpson, 1975). Como se describe más adelante, tanto el peso previo al embarazo como el incremento ponderal durante la gestación modulan este riesgo. Durie et al. (2011) mostraron que el riesgo de dar a luz un recién nacido SGA era más alto entre mujeres con peso bajo que ganaban menos peso del recomendado por el Institute of Medicine (cap. 9, pág. 177). Además, el tamaño materno y el paterno influyen el peso En un estudio sueco de 137 538 unidades madre­padre­hijo con embarazo único de término, los Downloaded 2023­4­23 4:24 en P Your IPalisnacer. 201.141.123.108 Page 9 / 36 investigadores pesos al nacer CAPÍTULO 44:calcularon Trastornosque dellos crecimiento fetal,de la madre y el padre explicaban el 6 y 3% de la varianza en el peso del hijo al nacer, respectivamente ©2023 McGraw (Mattsson, 2013).Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Ganancia ponderal gestacional y nutrición Access Provided by: Es un axioma que las mujeres pequeñas casi siempre tienen recién nacidos más pequeños. Si una mujer comienza el embarazo con un peso menor de 45 kg, el riesgo de tener un lactante SGA aumenta al menos al doble (Simpson, 1975). Como se describe más adelante, tanto el peso previo al embarazo como el incremento ponderal durante la gestación modulan este riesgo. Durie et al. (2011) mostraron que el riesgo de dar a luz un recién nacido SGA era más alto entre mujeres con peso bajo que ganaban menos peso del recomendado por el Institute of Medicine (cap. 9, pág. 177). Además, el tamaño materno y el paterno influyen en el peso al nacer. En un estudio sueco de 137 538 unidades madre­padre­hijo con embarazo único de término, los investigadores calcularon que los pesos al nacer de la madre y el padre explicaban el 6 y 3% de la varianza en el peso del hijo al nacer, respectivamente (Mattsson, 2013). Ganancia ponderal gestacional y nutrición En la mujer con BMI promedio o bajo, la ganancia insuficiente de peso durante el embarazo puede acompañarse de restricción del crecimiento fetal (Rode, 2007). En el estudio de Durie citado antes, el aumento de peso durante el segundo y tercer trimestres menor al recomendado por el Institute of Medicine se relacionó con recién nacidos SGA en mujeres de todas las categorías de peso, salvo aquellas con obesidad clase II o III. Por el contrario, la ganancia ponderal excesiva se relacionó con crecimiento excesivo del recién nacido en todas las categorías de peso. Como quizá se anticipa, los trastornos de la alimentación se relacionan con aumentos significativos en los riesgos de peso bajo al nacer y nacimiento prematuro (Pasternak, 2012). Esto se describe en el capítulo 61 (pág. 1211). No debe alentarse la restricción significativa de la ganancia de peso en la segunda mitad del embarazo, ni siquiera en las mujeres obesas (cap. 9, pág. 177). No obstante, parece que la restricción alimentaria a <1 500 kcal/día tiene efecto mínimo en el crecimiento fetal (Lechtig, 1975). El efecto mejor documentado de la hambruna en el crecimiento fetal se observó en el Invierno del hambre en Holanda durante 1944. Durante seis meses, el ejército de ocupación alemán limitó la ingestión dietética de los civiles a 500 kcal al día, incluso en las mujeres embarazadas. Esto produjo un descenso en el peso al nacer promedio de sólo 250 g (Stein, 1975). No está claro si las mujeres desnutridas se benefician de los micronutrimentos suplementarios. En el estudio Supplementation with Multiple Micronutrients Intervention Trial (SUMMIT) Study Group (2008), casi 32 000 mujeres indonesias con una asignación al azar recibieron suplementos de micronutrimentos o sólo comprimidos de hierro y folato. Los lactantes de aquellas mujeres que recibieron el suplemento, tuvieron menores riesgos de mortalidad infantil precoz y peso bajo al nacer, y tuvieron mejores habilidades motoras y cognitivas infantiles (Prado, 2012). Por el contrario, Liu et al. (2013) distribuyeron al azar a 18 775 embarazadas nulíparas para recibir ácido fólico solo; ácido fólico y hierro; o ácido fólico, hierro y 13 micronutrimentos más. El ácido fólico y hierro con o sin los micronutrimentos adicionales redujeron en 30% el riesgo de anemia en el tercer trimestre. Sin embargo, no influyó en otros resultados maternos o prenatales. La importancia de las vitaminas y oligoelementos metálicos prenatales se describe en el capítulo 9 (pág. 179). Privación social El efecto de la privación social en el peso al nacer se relaciona con la influencia de los factores del estilo de vida asociados, como el tabaquismo, el consumo de alcohol u otras sustancias y una nutrición deficiente. Un dato relevante es que Coker et al. (2012) encontraron que las mujeres en las que se realizó detección de factores de riesgo psicosociales durante el embarazo tuvieron más intervenciones apropiadas. Estas mujeres tuvieron una probabilidad mucho más baja de dar a luz un lactante con peso bajo al nacer, parto prematuro y otras complicaciones del embarazo. Las mujeres inmigrantes tienen un riesgo particular durante el embarazo. Poeran et al. (2013) estudiaron 56 443 embarazos únicos en Rotterdam entre 2000 y 2007, y encontraron que la privación social se relaciona con resultados perinatales adversos que incluyen lactantes SGA. Sin embargo, esta relación no se observó en las mujeres de origen no occidental con privación social. Sin embargo, el efecto de la migración es complejo y depende de la población estudiada. Se ha descrito una relación paradójica entre los resultados del embarazo en mujeres latinas nacidas en el extranjero que dan a luz en Estados Unidos y las mujeres latinas nacidas en Estados Unidos (Flores, 2012). En particular, las mujeres latinas nacidas en el extranjero parecen tener menores riesgos de parto prematuro y recién nacidos SGA. Enfermedad vascular La enfermedad vascular crónica restringe el crecimiento fetal, sobre todo cuando se complica con preeclampsia (cap. 50, pág. 1004). La preeclampsia puede causar falta de crecimiento fetal, lo cual es un indicador de su gravedad (Backes 2011). En un estudio con más de 2 000 mujeres, la enfermedad vascular demostrada por velocimetría Doppler de la arteria uterina anormal en el embarazo inicial se acompañó de tasas más altas de preeclampsia, recién nacidos SGA y parto antes de las 34 semanas (Groom, 2009). Roos­Hesselink et al. (2013) describieron los resultados del embarazo en mujeres con cardiopatía y sólo 25 de las 1 321 tenían cardiopatía isquémica, lo que subraya su rareza. No obstante, estas mujeres tuvieron los peores resultados, con pesos al nacer mucho más bajos y tasas más altas de parto prematuro y mortalidad perinatal. Enfermedad renal La insuficiencia renal crónica frecuencia con hipertensión subyacente y enfermedad vascular. Las nefropatías a menudo se Downloaded 2023­4­23 4:24se P relaciona Your IP iscon 201.141.123.108 Page 10 36 CAPÍTULO Trastornos del acompañan 44: de crecimiento fetalcrecimiento restringido fetal, (Bramham, 2011; Cunningham, 1990; Vidaeff, 2008). Estas relaciones se consideran con más detalle en/ el ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility capítulo 53 (pág. 1059). Diabetes pregestacional con cardiopatía y sólo 25 de las 1 321 tenían cardiopatía isquémica, lo que subraya su rareza. No obstante, estas mujeres tuvieron los peores Access Provided by: resultados, con pesos al nacer mucho más bajos y tasas más altas de parto prematuro y mortalidad perinatal. Enfermedad renal La insuficiencia renal crónica se relaciona con frecuencia con hipertensión subyacente y enfermedad vascular. Las nefropatías a menudo se acompañan de crecimiento fetal restringido (Bramham, 2011; Cunningham, 1990; Vidaeff, 2008). Estas relaciones se consideran con más detalle en el capítulo 53 (pág. 1059). Diabetes pregestacional Es probable que la restricción del crecimiento fetal en mujeres con diabetes se relacione con malformaciones congénitas o sea consecuencia a la privación de sustrato causada por la enfermedad vascular materna avanzada (cap. 57, pág. 1128). Además, la probabilidad de crecimiento restringido aumenta con el desarrollo de la nefropatía y la retinopatía proliferativa, sobre todo cuando ambas están presentes (Haeri, 2008). No obstante, la prevalencia de enfermedad vascular grave causada por la diabetes durante el embarazo es baja y el principal efecto de la diabetes manifiesta, sobre todo la de tipo 1, es el crecimiento excesivo del feto. Por ejemplo, Murphy et al. (2011) realizaron un estudio prospectivo de 682 embarazos consecutivos complicados por diabetes. Las mujeres con diabetes tipo 1 tenían mucho menos de los factores de riesgo habituales para el crecimiento fetal excesivo, como edad avanzada, multiparidad y obesidad. Sin embargo, era mucho más probable que tuvieran un recién nacido con peso de percentiles >90 y 97.7 que las mujeres con diabetes tipo 2. Además, la probabilidad de tener un recién nacido SGA era mucho menor en las mujeres con diabetes tipo 1. Asimismo, en un estudio más pequeño realizado por Cyganek et al. (2011) la tasa de macrosomía fue más alta entre los embarazos complicados por diabetes tipo 1. Sin embargo, las tasas de peso bajo al nacer fueron similares para las mujeres con ambos tipos de diabetes. Hipoxia crónica Los trastornos que causan hipoxia uteroplacentaria crónica incluyen preeclampsia, hipertensión crónica, asma, tabaquismo y altitud elevada. Cuando se exponen de manera crónica a un ambiente hipóxico, algunos fetos tienen un peso al nacer muy reducido. Gonzales y Tapia (2009) formaron diagramas de crecimiento basados en 63 620 nacidos vivos con edad gestacional de 26 a 42 semanas. Informaron que el peso medio al nacer era mucho menor en grandes altitudes que en altitudes bajas (3 065 ± 475 g frente a 3 280 ± 525 g). En sitios a baja altura, la tasa de peso al nacer <2 500 g es 6.2%, pero es de 9.2% en sitios a gran altura. En contraste, la tasa de peso al nacer >4 000 g fue del 6.3% en alturas bajas y de 1.6% en grandes alturas. Como se explica en el capítulo 49 (pág. 985), la hipoxia grave por cardiopatía cianógena materna causa restricción grave del crecimiento fetal (Patton, 1990). Anemia En la mayoría de los casos, la anemia materna no restringe el crecimiento fetal. Las excepciones incluyen la enfermedad drepanocítica y algunas otras anemias hereditarias (Chakravarty, 2008; Tongsong, 2009). Por el contrario, la limitación del aumento en el volumen sanguíneo materno se vincula con restricción del crecimiento fetal (Duvekot, 1995; Scholten, 2011). Esto se describe con más detalle en el capítulo 40 (pág. 737). Síndrome por anticuerpos antifosfolípidos La restricción del crecimiento fetal, entre otros resultados obstétricos secundarios, tiene relación con tres especies de anticuerpos antifosfolípidos: anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante del lupus y anticuerpos contra la glucoproteína I β2. En cuanto al mecanismo, una hipótesis de “dos golpes” sugiere que el daño endotelial inicial va seguido de trombosis placentaria intervellosa. En particular, el daño oxidativo a ciertas proteínas de la membrana como la glucoproteína I β2 va seguido de unión de los anticuerpos antifosfolípidos, lo que induce la formación de complejos inmunitarios y al final causa trombosis (Giannakopoulos, 2013). Este síndrome se describe con detalle en los capítulos 52 (pág. 1033) y 59 (pág. 1173). Los resultados de los embarazos en mujeres con estos anticuerpos pueden ser malos e incluyen preeclampsia de inicio temprano y muerte fetal (Levine, 2002). Parece que el principal anticuerpo con valor predictivo del síndrome antifosfolipídico obstétrico es el anticoagulante del lupus (Lockshin, 2012). Trombofilias hereditarias Muchos investigadores han valorado la función de los polimorfismos genéticos en la madre o el feto y su relación con la restricción del crecimiento (Lockwood, 2002; Stonek, 2007). La mayoría sugiere que las trombofilias hereditarias no son factores significativos en la restricción del crecimiento fetal (Infante­Rivard, 2002; Rodger, 2008). Facco et al. (2009) atribuyen la relación positiva a un sesgo de publicación, sobre todo. Infertilidad Los embarazos en mujeres con infertilidad previa, con o sin tratamiento de la misma, tienen mayor riesgo de lactantes SGA (Zhu, 2007). Kondapalli y Downloaded 2023­4­23 4:24 P Your IP is 201.141.123.108 Perales­Puchalt (2013) revisaron recientemente Page 11 / 36 CAPÍTULO 44: Trastornos del crecimiento fetal,los posibles vínculos entre el peso bajo al nacer y la infertilidad, con las diversas intervenciones derivadas. Concluyeron aúnReserved. no existe una explicación esta Policy relación. ©2023 McGraw Hill. All que Rights Terms of Use •para Privacy • Notice • Accessibility Anomalías placentarias y del cordón (Lockwood, 2002; Stonek, 2007). La mayoría sugiere que las trombofilias hereditarias no son factores significativos en la restricción del crecimiento Access Provided by: fetal (Infante­Rivard, 2002; Rodger, 2008). Facco et al. (2009) atribuyen la relación positiva a un sesgo de publicación, sobre todo. Infertilidad Los embarazos en mujeres con infertilidad previa, con o sin tratamiento de la misma, tienen mayor riesgo de lactantes SGA (Zhu, 2007). Kondapalli y Perales­Puchalt (2013) revisaron recientemente los posibles vínculos entre el peso bajo al nacer y la infertilidad, con las diversas intervenciones derivadas. Concluyeron que aún no existe una explicación para esta relación. Anomalías placentarias y del cordón Varias anormalidades placentarias pueden causar crecimiento fetal deficiente. Éstas se describen con detalle en el capítulo 6 e incluyen desprendimiento placentario crónico, infarto extenso, corioangioma, inserción marginal o velamentosa del cordón, placenta previa y trombosis de la arteria umbilical. Se presume que la deficiencia de crecimiento en estos casos es secundaria a la insuficiencia uteroplacentaria. La implantación anormal de la placenta con disfunción endotelial también limita el crecimiento fetal (Brosens, 2011). Este trastorno se ha implicado en embarazos complicados por preeclampsia, como se explica en el capítulo 40 (pág. 732). Si la placenta se implanta fuera del útero, el feto casi siempre tiene crecimiento restringido (cap. 19, pág. 388). Además, algunas malformaciones uterinas se relacionan con crecimiento fetal alterado (cap. 3, pág. 40). Fetos múltiples Como se muestra en la figura 44­5, el embarazo con dos o más fetos tiene mayor probabilidad de complicarse por el crecimiento reducido de uno o más fetos en comparación con los fetos únicos sanos (cap. 45, pág. 899). FIGURA 44­5. Relaciones entre el peso al nacer y la edad gestacional en embarazos múltiples sin malformaciones con parto atendido en el Parkland Hospital. (Datos por cortesía del Dr. Don McIntire.) Fármacos con efectos teratógenos y fetales Varios fármacos y sustancias pueden limitar el crecimiento fetal. Algunos son teratógenos y afectan al feto antes que se complete la organogénesis. Algunos ejercen efectos continuos hasta después del final de la organogénesis en la semana ocho. Muchos de éstos se consideran con detalle en el capítulo 12; los ejemplos incluyen anticonvulsivos y antineoplásicos. Algunos fármacos inmunosupresores usados para el mantenimiento después del trasplante de órganos también están implicados en el crecimiento fetal deficiente (Mastrobattista, 2008). Además, el tabaquismo, los opiáceos y fármacos relacionados, alcohol y cocaína también restringen el crecimiento, ya sea por efecto primario o por ingestión materna reducida. Existe un posible vínculo entre el consumo de cafeína durante todo el embarazo y la restricción del crecimiento fetal (CARE Study Group, 2008). Sin embargo, según el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013c), esta relación se considera especulativa (cap. 9, pág. 187). Downloaded 2023­4­23 4:24 P Your IP is 201.141.123.108 Page 12 / 36 CAPÍTULO Trastornos del crecimiento fetal, Infecciones44: maternas y fetales ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Las infecciones virales, bacterianas, protozoarias y por espiroquetas se vinculan hasta con el 5% de los casos de crecimiento fetal restringido y se Algunos ejercen efectos continuos hasta después del final de la organogénesis en la semana ocho. Muchos de éstos se consideran con detalle en el Access Provided by: capítulo 12; los ejemplos incluyen anticonvulsivos y antineoplásicos. Algunos fármacos inmunosupresores usados para el mantenimiento después del trasplante de órganos también están implicados en el crecimiento fetal deficiente (Mastrobattista, 2008). Además, el tabaquismo, los opiáceos y fármacos relacionados, alcohol y cocaína también restringen el crecimiento, ya sea por efecto primario o por ingestión materna reducida. Existe un posible vínculo entre el consumo de cafeína durante todo el embarazo y la restricción del crecimiento fetal (CARE Study Group, 2008). Sin embargo, según el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013c), esta relación se considera especulativa (cap. 9, pág. 187). Infecciones maternas y fetales Las infecciones virales, bacterianas, protozoarias y por espiroquetas se vinculan hasta con el 5% de los casos de crecimiento fetal restringido y se describen en los capítulos 64 y 65. Los casos mejor conocidos son la rubeola y la infección por citomegalovirus. Ambas inducen calcificaciones en el feto que se relacionan con muerte fetal, y la infección al inicio del embarazo conlleva los peores resultados. Picone et al. (2013) describieron 238 infecciones primarias por citomegalovirus e informaron que no se observaron casos graves cuando la infección ocurría después de las 14 semanas de gestación. La tuberculosis y la sífilis causan crecimiento fetal insuficiente. Como se explica en el capítulo 51 (pág. 1020), la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar se vincula con peso bajo al nacer (Jana, 1994, 1999). Se desconoce la causa. Sin embargo, es importante el efecto secundario de la tuberculosis en la salud materna, complicado por los efectos de la nutrición deficiente y la pobreza (Jana, 2012). La tuberculosis congénita o transplacentaria es rara, pero la sífilis congénita es más frecuente. Un hecho paradójico es que en la sífilis, la placenta casi siempre es más grande y pesada debido al edema e inflamación perivascular. La sífilis congénita también tiene una relación notable con el parto prematuro y por tanto, con lactantes con peso bajo al nacer (Sheffield, 2002). Toxoplasma gondii también puede causar infección congénita, y Paquet y Yudin (2013) describen su relación típica con la restricción del crecimiento fetal. A pesar de esto, un análisis de 386 mujeres con seroconversión durante el embarazo, causada por infección con toxoplasma no encontró una relación con el peso bajo al nacer (Freeman, 2005). Tamb